UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
Erica dos Santos Carvalho
EFEITOS DA IRRADIAÇÃO COM LASER DE DIODO
EM DENTES DE RATOS REIMPLANTADOS
TARDIAMENTE:
análise histométrica
Taubaté - SP
2010
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
Erica dos Santos Carvalho
EFEITOS DA IRRADIAÇÃO COM LASER DE DIODO
EM DENTES DE RATOS REIMPLANTADOS
TARDIAMENTE:
análise histométrica
Dissertação apresentada para a obtenção
do Título de Mestre pelo Programa de Pós–graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté.
Área de concentração: Endodontia Orientador: Profa. Dra. DenisePontes Raldi
Taubaté - SP
2010
Ficha catalográfica elaborada pelo SIBi – Sistema Integrado de Bibliotecas / UNITAU
C331e Carvalho, Erica dos Santos
Efeitos da irradiação com laser de diodo em dentes de ratos reimplantados tardiamente: análise histométrica / Erica dos Santos Carvalho. - 2010.
90f.: il.
Dissertação (mestrado) - Universidade de Taubaté, Programa de Pós-graduação em Odontologia, 2010.
Orientação: Profa. Dra. Denise Pontes Raldi, Departamento de Odontologia.
ERICA DOS SANTOS CARVALHO
Data: ___________________ Resultado: _______________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.______________________ Universidade de Taubaté Assinatura____________________
Prof. Dr.______________________ Universidade _________ Assinatura____________________
Prof. Dr.______________________ Universidade _________ Assinatura____________________
Dedico este trabalho...
A Deus,
pelo dom da vida, por sempre me iluminar e
me colocar sob tua proteção. Obrigada por mais esta
conquista, Senhor!
Às pessoas a quem mais amo:
Minha mãe, Aldenildes, pelo amor incondicional, pela
“dedicação exclusiva” a mim e à família, por sempre
estar do meu lado em todos os momentos, me dando
força e carinho.
Meu pai, Antônio Sérgio, pela educação que me deu,
amor e torcida pelo meu sucesso e felicidade.
Minha irmã, Emanuelle, e também minha grande
amiga, pela cumplicidade, companheirismo e amor,
sempre presente na minha vida. Obrigada, também,
pela revisão gramatical deste trabalho!
AGRADECIMENTOS
À minha querida orientadora, Profa. Dra. Denise Pontes
Raldi, uma pessoa que contagia a todos, não só pela
sua
alegria,
como
pela
sua
prestatividade,
profissionalismo e determinação. Agradeço pelo seu
cuidado comigo, generosidade e dedicação. Espero
sempre poder retribuir-lhe todo o empenho e atenção,
que foram fundamentais para a realização deste
trabalho.
Ao Prof. Dr. João Marcelo Ferreira de Medeiros, um
excelente ser humano, exemplo de bondade e fé.
Obrigada por todo apoio, afeto e amizade. Suas
conversas e conselhos me ajudaram muito!
À Profa. Dra Sandra Márcia Habitante, pela acolhida
desde o primeiro momento. Uma pessoa muito doce e
atenciosa, além da sua grande competência em tudo o
que faz .
Ao Prof. Dr. José Luiz Lage-Marques, pelas sugestões e
direcionamentos ao longo desta caminhada.
À coordenadora geral da Pós-graduação em
Odontologia da Universidade de Taubaté, Prof. Dra
Ana Christina Claro Neves, extremamente atenciosa e
prestativa. Obrigada pela confiança e empenho em me
ter como aluna da Pós-graduação, agora no doutorado
também.
Aos meus queridos mestres da Universidade Federal da
Bahia, Maria de Fátima Malvar e Sílvio José Albergaria,
meus grandes exemplos, não só de competência e
profissionalismo, como de amizade e dedicação . Vocês
sempre me inspiraram e foram a minha base na
endodontia !!
A todos os professores da Pós-graduação em Odontologia
da
UNITAU,
pela
convivência
agradável
e
prestatividade. Admiro e tenho um carinho muito
grande por cada um de vocês, sem exceção!
Aos meus colegas do mestrado Alexandra, Fabíola,
Werington, Hilson, Varrone e Weber pela companhia,
amizade e apoio durante este período.
À Maria de Fátima Pacheco, pela imensa ajuda e
receptividade durante todo o período que trabalhei no
Laboratório de Histologia.
Às Profas Dras Ana Lia Anbinder e Lucilene Hernandes
Ricardo pelo apoio e contribuições científicas
valorosas
para o estudo com modelo animal.
Aos funcionários do Laboratório de Fisiologia, pela
prestatividade e colaboração na experimentação
animal.
Aos funcionários da Secretaria de Pós-Graduação em
Odontologia, em especial, à Adriana Peloggia, pelo
auxílio e orientação em todos os momentos que precisei.
À FAPESP, pelo auxílio financeiro concedido para a
realização deste experimento.
A todos os meus amigos e familiares , que sempre
estiveram ao meu lado, torcendo e acreditando em
mim.
“ Que os esforços superem as
impossibilidades, pois as grandes proezas
dos homens surgiram daquilo que parecia
ser impossível.”
Charles Chaplin
Carvalho ES. Efeitos da irradiação com Laser de Diodo em dentes de ratos reimplantados tardiamente: análise histométrica [Dissertação de mestrado]. Taubaté: Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, 2010. 90p.
RESUMO
Objetivo: Avaliar por meio da análise histométrica os efeitos da irradiação com laser
de diodo de alta potência em superfícies radiculares de dentes de ratos, reimplantados tardiamente. Método: Foram utilizados sessenta ratos Wistar, os quais, após a extração, permaneceram em meio ambiente a seco durante sessenta minutos. Por via retrógrada, foi realizada a remoção da papila dental, pulpectomia, preparo e preenchimento dos canais radiculares com pasta de hidróxido de cálcio. Em seguida, de acordo com o tratamento da superfície radicular realizado antes do reimplante, os espécimes foram divididos em quatro grupos (n=15): G1 (controle negativo)- sem tratamento da superfície radicular; G2 (controle positivo)- solução de fluoreto de sódio a 2%; G3 - irradiação com laser diodo de alta potência (810nm, modo contínuo, fibra óptica de 600µm, 1.5W input, 30s) e G4- irradiação com laser diodo nos mesmos parâmetros do grupo G3, mas no modo pulsado.Transcorridos os períodos de 15, trinta e sessenta dias do reimplante, os animais foram mortos, as peças obtidas e processadas em laboratório e, por meio da análise histométrica, foram calculadas para cada grupo a média em porcentagem das áreas de reabsorção radicular. Resultados: Em todos os períodos experimentais, as médias em porcentagem das áreas de reabsorção foram em ordem decrescente:G1>G2>G4>G3. Os grupos irradiados com laser de diodo (G3 eG4) obtiveram as menores médias e não diferiram estatisticamente entre si. As reabsorções substitutivas e anquilose só foram observadas nos períodos experimentais de trinta e sessenta dias. Tais eventos não foram notados no grupo G3. Conclusões: O condicionamento das superfícies radiculares com laser de diodo de alta potência, previamente ao reimplante tardio, nos parâmetros utilizados neste estudo, reduziu a prevalência de reabsorção radicular externa. No modo contínuo, inibiu o aparecimento de reabsorção substitutiva e anquilose.
Carvalho ES. Effects of Diode Laser irradiation in delayed replanted rat teeth: Histometric analysis [Dissertação de mestrado]. Taubaté: Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, 2010. 90p.
ABSTRACT
Aim: The aim of this study was to evaluate by histometric analysis, the effects of high
potency diode laser irradiation in root surfaces of delayed replanted rat teeth.
Methods: Sixty Wistar rats were extracted and left on the bench for sixty minutes.
Thereafter, the dental papilla was sectioned for pulp removal by a retrograde way, the root canal was prepared and filled with calcium hydroxide paste (Calen®). According to the root surface treatment before the replantation, the teeth were assigned to four groups(n=15): G1 (negative control) – no root surface treatment; G2 (positive control)- treated with 2% sodium fluoride solution; G3- irradiated with high potency diode laser(810nm), continuous mode, optic fiber 600µm, 1.5W input, 30s) and G4- - irradiated with high potency diode laser in the same parameters of G3, but in pulsed mode. The rats were killed by anesthetic overdose 15, thirty and sixty days after replantation and the specimens were processed in laboratory for histometric analysis. It was calculated the mean (%) of the root resorption areas for each group. Results: In all experimental periods, the root resorption percentage mean was in decreasing order: G1>G2>G4>G3.The diode laser irradiated groups (G3 and G4) presented the least means and there was no statistical difference between them. Replacement resorption and ankylosis were observed only at periods of thirty and sixty days, but in G3 such events were not observed. Conclusions: The root surface treatment with high potency diode laser irradiation before delayed replantation, in the parameters used in this study, reduced external root resorption prevalence. In continuous mode, it inhibited replacement resorption and ankylosis emergence.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Médias das áreas (%) de reabsorção radicular e desvio padrão 50 nos diferentes períodos experimentais do grupo controle (G1).
Ocorrência de anquilose em cada período experimental
Tabela 2- Médias das áreas (%) de reabsorção radicular e desvio padrão 51 nos diferentes períodos experimentais do grupo 2 (G2).
Ocorrência de anquilose em cada período experimental
Tabela 3- Médias das áreas (%) de reabsorção radicular e desvio padrão 51 nos diferentes períodos experimentais do grupo 3 (G3).
Ocorrência de anquilose em cada período experimental
Tabela 4- Médias das áreas (%) de reabsorção radicular e desvio padrão 52 nos diferentes períodos experimentais do grupo4 (G4).
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Procedimento de exodontia e reimplante dental 44
Figura 2 - Equipamento Laser de Diodo de Alta Potência (Tera Surgery) 46
Figura 3 – Cálculo das áreas de reabsorção externa, delimitação e 48 determinação da área total do corte e do canal radicular
com o programa Image- Pro Plus 7.0
Figura 4 - Comparação das médias (%) de reabsorção radicular entre 53 os grupos experimentais no período de 15 dias
Figura 5 - Cortes representativos das áreas de reabsorção inflamatória 53 nos grupos experimentais no período de 15 dias
Figura 6 - Comparação das médias (%) de reabsorção radicular entre 54 os grupos experimentais no período de trinta dias
Figura 7- Cortes representativos das áreas de reabsorção radicular 55 no período experimental de trinta dias
Figura 8 - Comparação das médias (%) de reabsorção radicular entre 56 os grupos experimentais no período de sessenta dias
Figura 9 - Cortes representativos das áreas reabsorção radicular dos grupos 56 experimentais no período de sessenta dias
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
13
2 REVISÃO DA LITERATURA 16
2.1 AVULSÃO E REIMPLANTE DENTÁRIO 16
2.1.1 Consequências do reimplante 18
2.1.2 Meios de conservação dos dentes avulsionados 20
2.1.3 Medicamentos de uso intracanal 24
2.2 TRATAMENTO DA SUPERFÍCIE RADICULAR 27
2.2.1 Tratamento químico da superfície radicular 27
2.2.2 Tratamento da superfície radicular com laser 34
3 PROPOSIÇÃO 41
4 METODOLOGIA 42
4.1 ANIMAIS 42
4.2 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA 42
4.3 PREPARO DOS DENTES 43
4.4 DIVISÃO DOS GRUPOS 44
4.5 REIMPLANTE DOS DENTES 46
4.6 OBTENÇÃO DAS PEÇAS E PROCESSAMENTO
HISTOLÓGICO 46
4.7 ANÁLISE HISTOMÉTRICA 47
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA 49
5 RESULTADOS 50
6 DISCUSSÃO 57
6.1 DA IMPORTÂNCIA DO TEMA 57
6.2 DA METODOLOGIA 59
6.3 DOS RESULTADOS OBTIDOS 63
7 CONCLUSÃO 68
REFERÊNCIAS 69
APÊNDICES 75
1 INTRODUÇÃO
As lesões traumáticas dentárias acometem considerável parcela da população, principalmente crianças na fase escolar e adolescentes. Geralmente, são decorrentes de traumatismos frontais principalmente nos dentes anteriores, causados por acidentes automobilísticos ou domésticos, esportes de contato e por agressões.
Em países onde o controle da incidência da cárie tornou-se efetivo, o traumatismo dental é o maior problema de saúde bucal em crianças e jovens (Robertson, 1998). Nestas situações, a manutenção do elemento dental é essencial até que o desenvolvimento ósseo se complete e os indivíduos possam receber um tratamento reabilitador definitivo, para o restabelecimento das suas funções normais.
Cerca de 16% (dezesseis por cento) de todas as lesões traumáticas dos dentes permanentes resultam em avulsão. O tratamento é o reposicionamento do dente no alvéolo, ou seja, a realização do reimplante dentário. Dentre as consequências da avulsão e seu posterior reimplante, está a reabsorção radicular (Andreasen & Andreasen, 2001). Seu aparecimento está relacionado a alguns fatores como tempo extra-alveolar, meio de conservação do dente avulsionado e contaminação microbiana.
Quando o período extra-alveolar é de até 15 minutos, o prognóstico do reimplante é favorável. A intervenção endodôntica e o uso de medicação intracanal (hidróxido de cálcio) devem ser instituídos e têm como objetivo eliminar as bactérias e seus produtos do interior dos canais radiculares, bem como prevenir ou estabilizar o processo de reabsorção externa (Andersson & Bodin, 1990). As estratégias de
tratamento devem ser direcionadas no sentido de evitar trauma adicional à superfície radicular, limitar a resposta inflamatória inicial, estimular o reparo do cemento, e retardar a substituição por tecido ósseo (Manfrin et al., 2008). A realização de contenção e antibioticoterapia também são imprescindíveis.
Infelizmente, devido à falta de esclarecimento e conscientização da população, a maioria dos dentes avulsionados permanece fora do alvéolo por um período superior aos 15 minutos. Além disso, são mantidos secos ou em meios incompatíveis com a sobrevivência das células do ligamento periodontal.
Quando o período extra alveolar for maior ou igual a sessenta minutos, e os dentes mantidos inadequadamente, as células do ligamento periodontal necrosam, tornando o prognóstico desfavorável, mesmo quando instituído o tratamento endodôntico adequado. Neste caso, a meta do tratamento será retardar o processo de reabsorção do tecido dental por tecido ósseo (anquilose), removendo as células do ligamento periodontal, evitando que sirvam de estímulo para a infecção e reabsorção inflamatória (Mcintyre et al., 2009).
O tratamento da superfície radicular, anteriormente aos reimplantes tardios, tem sido preconizado para hidratar o remanescente de tecido conjuntivo viável que se encontre aderido a ela, preservar a estrutura radicular, inibir as células reabsortivas, além de promover o reparo por meio da neoformação cementária.
Alguns métodos de tratamento têm sido propostos e estudados visando minimizar o processo reabsortivo na superfície radicular externa. Entretanto, os resultados destas terapêuticas, até o presente momento, são contraditórios,
impossibilitando a afirmativa de que estes são efetivos na prevenção das reabsorções radiculares externas, principalmente as substitutivas.
A partir da década de noventa, estudos na área da periodontia têm verificado os efeitos de diversos tipos de lasers de alta potência em superfícies radiculares comprometidas (Tewfik et al., 1994; Thomas et al., 1994; Haypek et al., 2006).
Além da ação antimicrobiana, o condicionamento da superfície radicular pelos lasers de alta potência tem sido apresentado como terapia coadjuvante do tratamento periodontal, objetivando promover alterações morfológicas nas superfícies irradiadas, o que pode favorecer a adesão de fibras e células do tecido conjuntivo e a neoformação de cemento. Estes fatores são fundamentais para que ocorra o processo de regeneração do ligamento periodontal.
A tecnologia dos semicondutores tornou-os práticos, portáteis para o uso na clínica diária e com o custo reduzido quando comparado aos demais lasers de alta potência.
Diante do exposto, e levando-se em consideração estudos in vitro, anteriormente realizados na nossa linha de pesquisa, nos quais a irradiação de superfícies cementárias com laser de diodo mostrou resultados promissores, é de grande valia a realização de novas investigações em animais, objetivando a busca de alternativas eficazes para o tratamento de superfícies radiculares comprometidas e, consequentemente, para prevenção das reabsorções radiculares externas, principalmente nas situações de reimplantes tardios.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de proporcionar uma melhor compreensão e clareza acerca do tema sob exame, a revisão de literatura será dividida nos seguintes tópicos: avulsão e reimplante dentário e tratamento da superfície radicular.
2.1 AVULSÃO E REIMPLANTE DENTÁRIO
A avulsão é um tipo de trauma cuja frequência varia entre 0,5 a 16% das lesões traumáticas na dentição permanente. Os principais fatores etiológicos nessa dentição são os acidentes, esportes de contato e agressões (Andreasen & Andreasen, 2001). Os incisivos centrais superiores são os dentes mais comumente atingidos, uma vez que a maxila apresenta-se mais facilmente afetada do que a mandíbula.
A idade mais frequente para ocorrência da avulsão é entre sete e nove anos de idade, coincidindo com a fase em que os incisivos permanentes estão erupcionando. Além disso, o ligamento periodontal está mais resiliente, oferecendo apenas uma pequena resistência a uma força extrusiva. Esta fase, entretanto, coincide justamente com a idade crucial para o crescimento facial e também para o desenvolvimento psicológico de uma criança (Andreasen et al.,1995; Petrovic et al., 2010).
O tratamento, nos casos de avulsão, é o reimplante dentário, fundamental para o restabelecimento do aparelho estomatognático. O reposicionamento do dente no
seu alvéolo é essencial até que o desenvolvimento ósseo se complete e os indivíduos possam receber um tratamento reabilitador definitivo, para o
restabelecimento das suas funções normais (Andreasen & Andreasen, 2001; Panzarini et al., 2008; Mcintyre et al., 2009).
O prognóstico do reimplante dental depende de fatores como a extensão do dano à superfície radicular, a contaminação microbiana e danos ao ligamento periodontal (Levin et al., 2001).
O tempo que o dente é mantido seco fora do alvéolo parece ser o fator mais crítico, pois afeta diretamente a viabilidade das células remanescentes do ligamento periodontal que estão sobre a superfície radicular (Lustosa-Pereira et al., 2006; Mori et al., 2010). Tais células não apresentam viabilidade após sessenta minutos em ambiente seco, uma vez que são danificadas e ressecadas, tornando-se cada vez mais inviáveis, reduzindo as chances de sucesso do reimplante. Entretanto, um reparo favorável com nova reposição de cemento pode ser esperado se o tempo extra alveolar for até 15 a vinte minutos, e a área radicular danificada for mínima (Andersson & Bodin, 1990; Andreasen et al., 1995; Kirakozova et al., 2009).
Petrovic et al. (2010) realizaram um estudo prospectivo com crianças que sofreram avulsão dentária e concluíram que a avulsão sempre apresenta trauma severo. Citaram, também, que uma das razões para o reimplante dentário ocorrer tardiamente deve-se às altas taxas deste tipo de injúria ser causada por acidentes de trânsito, tornando compreensível que o dente não seja o órgão de maior preocupação. Observaram, também, que nenhum reimplante foi realizado no local do acidente ou até mesmo nos serviços médicos de urgência. Isto sugere um desconhecimento e um preparo inadequado das pessoas que geralmente prestam os primeiros socorros.
2.1.1 Consequências do reimplante
A causa mais comum de insucesso após o reimplante dentário é a reabsorção radicular externa, podendo ser de natureza substitutiva ou inflamatória. A reabsorção por substituição progride lentamente, podendo manter o dente no alvéolo por vários anos. Por outro lado, a reabsorção inflamatória progride rapidamente, resultando frequentemente na perda do dente afetado dentro de poucos meses (Friedman et al., 1998; Manfrin et al., 2008).
Os estudos mais elucidativos referentes aos mecanismos, às causas, diagnóstico, tratamento e prognóstico das reabsorções vêm sendo apresentados há apenas duas décadas (Soares, 2002).
O mecanismo de reabsorção dos tecidos duros dentais é semelhante ao da reabsorção óssea, pois as células envolvidas neste processo assemelham-se tanto na forma como na função. As células que participam da reabsorção radicular são, especialmente, os clastos e os blastos. Os blastos são células que recobrem a superfície mineralizada, tanto do osso (osteoblastos) quanto da raiz dentária (cementoblastos). Quando a camada destas células é alterada, como ocorre no trauma de uma avulsão dentária, a superfície mineralizada é exposta, e as células clásticas são atraídas para esta área, onde iniciarão o processo reabsortivo (Consolaro, 2005).
O trauma ao periodonto e aos tecidos vizinhos leva ao surgimento contínuo de irritantes, antígenos ou produtos bacterianos tóxicos resultando em reações imunológicas que desencadearão a liberação de mediadores da inflamação. A
reabsorção também ocorre na tentativa de eliminar as bactérias e seus produtos do interior do canal radicular e túbulos dentinários (Barret & Kenny, 1997).
Tem-se atribuído um papel importante da resposta imune no processo de reabsorção radicular. As proteínas dentinárias estão, desde a odontogênese, escondidas e isoladas do sistema imunológico pelos cementoblastos. Quando ocorre uma lesão a essa camada protetora, estas proteínas surgem como antígenos sequestrados, podendo induzir fenômenos auto-imunes e participar da etiopatogenia das reabsorções dentárias. Entretanto, a exposição pura e simples da dentina não consegue manter o processo reabsortivo por si só, mas requer fonte de mediadores locais providenciada geralmente pelo estresse celular e inflamação (Consolaro, 2005).
Roskamp et al. (2009) verificaram o papel da resposta imune adquirida em pacientes que apresentaram dentes avulsionados e reimplantados. Cinquenta e sete dentes avulsionados foram acompanhados clinica e radiograficamente por três anos. Por meio da avaliação de um questionário sobre sinais e sintomas de alergia pessoal e familiar, além da resposta ao teste cutâneo para atopia (“Prick test”), pôde-se identificar a presença ou não de atopia. Os resultados demonstraram que os pacientes atópicos, por apresentarem uma tendência a produzir mais citocinas antiinflamatórias, tiveram um resultado mais favorável do ponto de vista clínico e radiográfico quanto à reabsorção do que os pacientes não atópicos.
A patogênese da reabsorção radicular externa ainda é obscura, complexa e influenciada por diversos fatores de risco, inclusive influência genética. Lages et al. (2009) utilizaram marcador genético para identificar sujeitos susceptíveis à reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico. Obtiveram o DNA de 61
pacientes através de coleta de células da mucosa bucal, e realizaram uma análise através da técnica PCR (Reação em Cadeia da Polimerase). Concluíram que o polimorfismo do gene da interleucina 1β (IL - 1β) esteve associado com a reabsorção radicular na população estudada.
2.1.2 Meios de conservação dos dentes avulsionados
Após uma avulsão, o ideal é que o dente seja reposicionado em seu alvéolo numa tentativa de se restabelecer a normalidade. Quando o reimplante imediato não for possível, o dente deve ser armazenado em meios compatíveis para sobrevivência das células remanescentes do ligamento periodontal.
A manutenção do dente num meio úmido tem por objetivo preservar a vitalidade das células presentes na superfície radicular por um longo período de tempo, e, até mesmo, estimular a sua proliferação.
Zanetta-Barbosa & Carvalho (1990) associaram o fato da solução de ATP aumentar a absorção de cálcio com a possibilidade de melhorar o reparo periodontal de dentes reimplantados. Para isso, foram utilizados oitenta ratos, que tiveram seus dentes extraídos, sem serem submetidos a nenhum tratamento endodôntico. Após exposição em ambiente seco por 25 minutos, foram mantidos em solução de ATP ou solução salina isotônica por cinco minutos, e, em seguida, reimplantados. Outros dentes foram apenas mantidos nas mesmas soluções e reimplantados sem terem sido expostos ao ar livre. A análise histométrica revelou que os dentes tratados com solução de ATP, antes do reimplante, mostraram um aumento significativo da
deposição de cemento sobre a superfície radicular, melhorando o reparo de dentes reimplantados.
Um dos meios mais recomendados para este fim é o leite. Sua efetividade em preservar a viabilidade celular está relacionada à sua osmolaridade, à presença de nutrientes e fatores de crescimento, e ao baixo conteúdo microbiano devido ao processo de pasteurização. Entretanto, o período de manutenção do dente no leite não deve exceder seis horas, considerando que, após este período, sua efetividade diminui substancialmente (Pearson et al., 2003).
Levin et al. (2001) buscaram avaliar a capacidade do alendronato inibir a reabsorção radicular externa de 82 pré molares de cães tratados endodonticamente, extraídos e reimplantados. Setenta dentes foram expostos ao meio seco por quarenta ou sessenta minutos, onde a primeira metade era mantida em solução de Hank (HBSS) por cinco minutos, a segunda metade mantida em uma solução com alendronato e Hank, e, então, reimplantados. Os outros 12 pré molares não foram expostos ao ambiente seco, mas foram realizados defeitos na superfície do cemento, mantidos em solução de Hank (n=6) ou solução de Hank e Alendronato (n=6) antes do reimplante. Os dentes mantidos nas soluções contendo alendronato apresentaram melhor reparo do que aqueles mantidos em solução de Hank (HBSS) sem o alendronato. A ação tópica do alendronato também diminuiu a perda de cemento (reabsorção) comparado àqueles mantidos apenas na solução de Hank.
Martin & Pileggi (2004) realizaram um estudo com setenta dentes humanos recém extraídos, para avaliarem a capacidade que alguns meios de armazenamentos podem revelar na manutenção da viabilidade das células do ligamento periodontal. Logo após a extração, os dentes foram deixados em ambiente seco por trinta minutos, e, em seguida, divididos em grupos de acordo com
o meio de armazenamento a serem imersos: Solução Salina Balanceada de Hank (HBSS), leite, soro fisiológico, própole 50%, e própole 100% por 45 minutos. Os grupos controles positivo e negativo corresponderam aos tempos de manutenção em ambiente seco de 0min e 8h, respectivamente. Para quantificar a viabilidade celular, utilizaram o teste de colagenase e dispase. Os resultados demonstraram que os grupos com Própole em ambas as concentrações apresentaram significativamente maior quantidade de células do ligamento periodontal viáveis. Não houve diferença significativa estatisticamente entre os grupos que utilizaram a Própole a 100% e a 50% quanto ao número de células viáveis.
Sigalas et al. (2004) testaram a capacidade de várias soluções aquosas manterem a viabilidade e o potencial proliferativo de células do ligamento periodontal humano em temperatura ambiente e no gelo (0°C). Para a contagem das células viáveis, foi utilizada a técnica por exclusão com azul de tripano, imediatamente após a exposição, 24h e 48h depois. Concluíram que o meio de armazenamento gelado fornece condições que capacitam um maior número de células a permanecerem viáveis, saudáveis, e, portanto, funcionais. A melhor solução para manter dentes avulsionados foi a solução salina balanceada de Hank (HBSS). Se mantido em geladeira, o leite com baixo teor de gordura pode ser uma alternativa apropriada à HBSS. As soluções para lentes de contatos (Opti free e Solo Care) e o Gatorade®, mantidos no gelo, só podem ser usados como meio temporário (máximo1h), se as outras soluções não estiverem disponíveis.
Mori et al. (2010) se propuseram a avaliar o efeito da própole como meio de conservação dos dentes avulsionados, bem como determinar o tempo ideal para seu armazenamento. Para tanto, foram utilizados sessenta incisivos superiores de ratos, que, após extração, foram divididos em cinco grupos. Nos grupos I e II, os dentes
foram mantidos em própole por sessenta minutos e seis horas, respectivamente. No grupo III, os dentes foram mantidos no leite por seis horas. No grupo IV, mantidos em ambiente seco por sessenta minutos. No grupo V, os dentes foram imediatamente reimplantados. Todos os dentes tiveram seus canais preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e, em seguida, reimplantados em seus respectivos alvéolos. Após 15 e sessenta dias, os animais foram sacrificados e as peças analisadas microscópica e morfometricamente. Os resultados demonstraram a eficiência da própole em manter o dente avulsionado por seis horas, havendo maior preservação tanto do cemento quanto da superfície radicular, sendo semelhante ao reimplante imediato e à manutenção no leite por seis horas. Entretanto, a manutenção na própole por sessenta minutos não permite que os seus princípios ativos sejam incorporados, interferindo nas suas ações antiinflamatórias, antimicrobianas, antifúngicas e reparadoras.
Sottovia et al. (2010) se interessaram em avaliar a solução Euro – Collins para a preservação hipotérmica de órgãos coletados para transplantes, como meio de conservação de dentes avulsionados, comparando-a com o leite bovino. Oito raízes de quatro cães foram preparadas e obturadas convencionalmente. Após duas semanas, os dentes foram extraídos e divididos em grupos: GI- os dentes foram reimplantados imediatamente; GII- mantidos a seco por duas horas antes do reimplante; GIII e GIV – imersos em 10mL de leite bovino e em solução Euro-Collins a 4°C, respectivamente, por oito horas, antes do reimplante. Após noventa dias, os animais foram sacrificados e realizadas as análises histológica e histométrica das peças. De acordo com os resultados, os dentes reimplantados imediatamente tiveram o melhor reparo. Os dentes mantidos na solução Euro – Collins apresentaram melhor reparo do que os mantidos no leite por um período de oito
horas. Os autores acrescentaram, também, que esta nova solução apresentava excelentes propriedades, semelhantes ao Viaspan, sem ocorrência de reabsorção, porém com um custo muito mais baixo e três anos de vida útil.
2.1.3 Medicamentos de uso intracanal
O tratamento das reabsorções radiculares externas está diretamente ligado à terapia endodôntica e ao uso da medicação intracanal, que tem como objetivo eliminar as bactérias e seus produtos do interior dos canais radiculares, bem como prevenir ou estabilizar o processo da reabsorção (Raldi et al., 2006).
O hidróxido de cálcio tem sido o medicamento de uso intracanal de escolha para os casos de reimplante, uma vez que, ao aumentar o pH do meio, possibilita a paralisação da reabsorção radicular externa pela inativação dos clastos, permitindo que o processo de reparo ocorra nestas estruturas afetadas (Tronstad et al., 1981).
A eficácia do hidróxido de cálcio está ligada ao veículo utilizado na sua manipulação e ao tempo de permanência deste no interior dos canais radiculares. Um veículo hidrossolúvel permite a maior penetração dos seus íons através dos túbulos dentinários, tornando a sua ação mais eficiente. A combinação do pó de hidróxido de cálcio com o veículo possibilita a obtenção de uma pasta que pode ser levada ao interior do canal. Mesmo com estas propriedades consagradas do hidróxido de cálcio, os casos de insucessos ainda são muitos, uma vez que os dentes acabam sendo perdidos pela reabsorção. Desta forma, continua-se a procura por novas substâncias que possam inibir ou minimizar os efeitos da reabsorção.
A calcitonina, um hormônio polipeptídico, tem sido proposta para controlar o processo de reabsorção, uma vez que inibe a atividade osteoclástica diretamente. Além disso, Camargo et al. (2004) demonstraram in vitro que a calcitonina, quando utilizada como medicação intracanal, pode se difundir até a superfície externa radicular, através dos túbulos dentinários.
A acetazolamida é um potente inibidor da anidrase carbônica, e, assim, atua como inibidora do ciclo reabsortivo. Por esse motivo, Mori et al. (2006) testaram a solução de acetazolamida como agente terapêutico intracanal em dentes de ratos reimplantados tardiamente. Trinta incisivos superiores de ratos foram extraídos e mantidos a seco por trinta minutos. Os canais foram preparados e a superfície radicular tratada com a solução de hipoclorito de sódio a 1% seguida com a solução de fluoreto de sódio a 2%. Os grupos foram divididos de acordo com a medicação intracanal utilizada: Grupo I – Solução de acetazolamida e Grupo II – Pasta de hidróxido de cálcio. Em seguida, os dentes foram reimplantados e os animais sacrificados nos períodos de 15, trinta e sessenta dias. Os resultados demonstraram que a pasta de hidróxido de cálcio limitou, mas não evitou a reabsorção radicular. Entretanto, no grupo da acetazolamida nenhuma reabsorção foi observada com sessenta dias, o que confirmou a eficácia desta substância em inibir o processo reabsortivo.
O Ledermix é um tipo de medicamento intracanal com propriedades antiinflamatórias que consiste numa pasta hidrossolúvel, contendo Triancinolona 1% (corticosteróide) e Demeclociclina 3% (tetraciclina). Chen et al. (2008) se propuseram a avaliar a capacidade do Ledermix em inibir a reabsorção radicular externa, bem como as propriedades antirreabsortivas dos seus componentes
individualmente, quando usadas como medicação intracanal após reimplantes dentários tardios. Para tanto, 69 pré- molares de cães foram instrumentados e preenchidos da seguinte maneira: G1 (controle negativo) – obturados com guta percha e cimento AH Plus, e reimplantados imediatamente; G2 (controle positivo)- obturados com guta percha e cimento AH Plus, e reimplantados depois de mantidos a seco por sessenta minutos; G3 – preenchidos com Ledermix e reimplantados após sessenta minutos a seco; G4 – preenchidos Triancinolona 1% e reimplantados após sessenta minutos; G5- preenchidos com Demeclociclina 3% e reimplantados após sessenta minutos. A análise histológica demonstrou que o Ledermix e o corticosteróide diminuíram a reabsorção inflamatória externa, além de promover maior reparo do que o grupo controle positivo. A tetraciclina, isoladamente, não favoreceu o reparo, além de provocar manchamento dental indesejável.
Kirakozova et al. (2009) investigaram o efeito de corticosteróides potentes no reparo periodontal de dentes reimplantados, bem como a absorção sistêmica desses medicamentos quando usados intracanal. Sessenta e sete pré-molares de cães foram extraídos e divididos aleatoriamente em sete grupos: Grupo 1 (controle negativo) as raízes foram preparadas, obturadas com guta percha e cimento e reimplantadas em cinco minutos; Grupos 2 e 3 (controles positivos) as raízes foram preparadas, obturadas e reimplantadas após período extra-oral de quarenta e sessenta minutos, respectivamente; Grupos 4 e 5 após a instrumentação, os canais foram preenchidos com creme de clobetasol a 0.05%, após período extra-oral de quarenta e sessenta minutos, respectivamente; Grupos 6 e 7 foram instrumentados, os canais preenchidos por fluocinonida a 0.05% e reimplantados após quarenta e sessenta minutos, respectivamente. A absorção sistêmica dos corticosteróides intracanal foi avaliada através de alterações da concentração de cortisol endógeno
no plasma. Os exames sanguíneos foram realizados imediatamente antes do procedimento, 24 horas e trinta dias pós operatórios. De acordo com os resultados, não houve mudanças na concentração de corticosteróide no sangue dos animais. O corticosteróide de alta potência clobetasol proporcionou um reparo mais favorável do que a fluocinonida (menos potente), quando o reimplante era realizado após sessenta minutos.
2.2 TRATAMENTO DA SUPERFÍCIE RADICULAR
Quando os dentes avulsionados são reimplantados tardiamente e mantidos em meios inadequados, pode-se presumir que o ligamento periodontal está necrosado. Muitas pesquisas têm sido desenvolvidas, na tentativa de obter um protocolo ideal para o tratamento da superfície radicular, com o fito de inibir a reabsorção radicular.
2.2.1 Tratamento químico da superfície radicular
Bjorvatn et al. (1989) testaram o efeito do fluoreto de estanho, da tetraciclina e da associação dessas duas substâncias no tratamento de dentes de cães avulsionados e reimplantados. Após quatro semanas, a frequência relativa de reabsorção radicular (superficial, inflamatória e substitutiva) foi aproximadamente de
27% da superfície radicular nos dentes que não receberam tratamento na superfície radicular, bem como nos tratados com tetraciclina, enquanto que nos demais dentes tratados com fluoreto de estanho associado ou não à tetraciclina, somente 1% da superfície apresentou-se reabsorvida. Entretanto, apresenta como desvantagens a possibilidade de manchamento da coroa, instabilidade ao ambiente e ser irritante ao tecido conjuntivo.
Zervas et al. (1991) avaliaram histologicamente o efeito da desmineralização da superfície radicular de dentes de cães reimplantados. Após a remoção do ligamento periodontal com curetas, um grupo foi mantido em solução salina e outro grupo em ácido cítrico por três minutos. A contenção foi removida após sete dias e os canais radiculares foram tratados e obturados, sem utilização prévia da pasta de hidróxido de cálcio. Os achados histológicos demonstraram que nos primeiros três dias este condicionamento favoreceu a união das fibras do osso alveolar ao cemento, mas, 56 dias após o reimplante, o reparo foi superior no grupo da solução salina, uma vez que no grupo do ácido cítrico apresentou severa reabsorção inflamatória e por substituição, com um reparo debilitado.
Na periodontia, Ricardo et al. (2006) investigaram se o uso de soluções condicionantes como o cloridrato de tetraciclina (TTC-HCl) ou o ácido cítrico poderiam melhorar o reparo após a terapia periodontal em ratos. Os resultados mostraram maturação da cicatrização de forma normal, sem regeneração nos sítios experimentais, e apresentavam uma área ocupada por tecido conjuntivo com inflamação mais estreita. Baseado nestes resultados, pode-se concluir que a irrigação da superfície radicular com soluções ácidas pode melhorar o reparo após a terapia periodontal.
Moreira Neto (2002) avaliou o efeito de duas substâncias antimicrobianas, timerosal incolor e a rifamida, no tratamento da superfície radicular de dentes de ratos com necrose do ligamento periodontal reimplantados. Para isso, 54 incisivos superiores direitos de ratos foram extraídos, permaneceram em meio ambiente por 45 minutos, sendo em seguida imersos por dez minutos em rifamida (Grupo I), timerosal incolor (Grupo II) ou soro fisiológico como Grupo controle (Grupo III). Os canais radiculares foram instrumentados e preenchidos por via retrógrada com pasta de Hidróxido de cálcio e reimplantados em seguida. Os animais foram sacrificados aos 15, trinta ou sessenta dias e as peças processadas para análise histológica. De acordo com os resultados, não se pôde identificar diferenças estatisticamente significativas entre os grupos experimentais, sendo que o processo predominante foi a anquilose.
O trauma da avulsão gera danos à superfície radicular, que podem estimular uma resposta inflamatória, resultando frequentemente numa reabsorção radicular externa mediada por osteoclastos. Drogas antiinflamatórias, como a dexametasona, possuem atividade inibidora dos osteoclastos. Assim, Keum et al. (2003) avaliaram o efeito da solução de dexametasona mantida por três minutos sobre a superfície radicular de dentes de ratos reimplantados tardiamente, e concluíram que o uso tópico deste corticosteróide reduziu o grau de reabsorção inflamatória, mas aumentou a área de anquilose, quando comparado ao grupo sem tratamento da superfície radicular.
A American Association of Endodontists - AAE (2004) recomenda a utilização do fluoreto de sódio (em concentração entre 1% a 2,4% por vinte minutos), para o tratamento de superfície de dentes avulsionados e reimplantados tardiamente, com o objetivo de reduzir a severidade da reabsorção dentária.
Panzarini et al. (2005) avaliaram microscopicamente, em reimplantes tardios de dentes de ratos, os efeitos do tratamento da superfície radicular após a utilização de fluoreto de sódio fosfato acidulado a 2%, vitamina C e vitamina C efervescente (2g, Redoxon®). Previamente, todos os espécimes receberam o preparo químico e mecânico do canal via retrógrada, preenchimento com a pasta de hidróxido de cálcio e remoção química das células remanescentes com hipoclorito de sódio 1%. A análise histométrica, após dez e sessenta dias do experimento, demonstrou que o grupo do fluoreto de sódio apresentou maiores áreas de reabsorção por substituição e anquilose. Comparando-se as formas de vitamina C utilizadas, a efervescente foi a que apresentou resultados mais favoráveis, com menores áreas de reabsorção inflamatória.
O Emdogain, um gel terapêutico que consiste de um derivado da matriz de esmalte, tem sido aplicado de forma eficaz em cirurgias periodontais, promovendo regeneração biológica. Lam & Sae-Lim (2004) analisaram histologicamente o efeito do gel do Emdogain sobre o reparo periodontal de dentes de macacos reimplantados tardiamente. Os dentes foram tratados e obturados endodonticamente, e, em seguida, extraídos. No grupo controle negativo, o reimplante foi imediato, nos demais grupos os dentes foram mantidos a seco por uma hora, e receberam um dos seguintes tratamentos antes do reimplante: Grupo controle positivo não recebeu nenhum tratamento da superfície radicular; Grupo C - o ligamento periodontal foi removido com pedra pomes; Grupo D – a superfície radicular foi irrigada com Emdogain gel; Grupo E – removia-se o ligamento periodontal com pedra pomes e aplicava-se Emdogain gel na raiz e no alvéolo; e o Grupo F- os mesmos procedimentos do grupo anterior, sendo que antes de aplicar o Emdogain gel, a superfície radicular era condicionada com EDTA gel 24% por dois
minutos. Concluíram que a aplicação do Emdogain gel, após remoção do ligamento periodontal com ou sem condicionamento com EDTA, apresentou efeito limitado no reparo das células periodontais remanescentes. Entretanto, acreditam que, se o ambiente local (pH) da superfície radicular pudesse ser modulado, não comprometeriam a liberação de proteínas da matriz de esmalte e sua subsequente precipitação sobre a superfície radicular intensificaria a sua ação de regular a regeneração periodontal.
Schjott & Andreasen (2005) realizaram um estudo para avaliar se a capacidade regenerativa do Emdogain sobre o ligamento periodontal também ocorreria numa situação de trauma, onde um grande número de células tinha sido eliminado. Assim, os pacientes traumatizados tiveram a superfície radicular dos dentes avulsionados e seus respectivos alvéolos cobertos com Emdogain antes do reimplante. Após seis meses de avaliação, detectaram que, embora esta substância tenha capacidade de aumentar a quantidade de células do ligamento periodontal e a síntese de proteínas, não foi efetivo na redução de anquilose.
Barrett et al. (2005) investigaram o efeito da aplicação do Emdogain na superfície radicular de dentes reimplantados tardiamente de pacientes pediátricos que foram acompanhados numa determinada população. Vinte e cinco incisivos superiores permanentes tiveram seus canais tratados e obturados endodonticamente. Após raspagem do ligamento periodontal remanescente, emdogain foi dispensado na superfície radicular e no alvéolo, em seguida foi realizado o reimplante, a contenção flexível, bem como prescrição de antibiótico por sete dias. Os pacientes foram acompanhados por 32 meses. A média de idade dos pacientes era de 12 anos e a duração média de tempo extra-alveolar foi de 185
minutos. Ao final deste acompanhamento, os incisivos reimplantados demonstraram radiograficamente reabsorção radicular por substituição e evidência clínica de anquilose. Embora o protocolo com Emdogain não tenha produzido regeneração periodontal, nenhum dos dentes reimplantados foram afetados por reabsorção radicular inflamatória e não houve evidência de infecção.
Poi et al. (2007) realizaram uma análise histológica e histométrica da influência do Emdogain e da Solução de Fluoreto de Sódio Fosfato Acidulado a 2% na superfície radicular de dentes de ratos reimplantados tardiamente, mantidos a seco por seis horas. Deduziram que nenhuma das soluções testadas foi capaz de prevenir a reabsorção radicular. Sugeriram, então, que o Emdogain seria capaz de estimular a migração e aderência de células sobre a superfície radicular, mas não de estimular a sua diferenciação.
Drogas com potente efeito inibitório da reabsorção óssea, como os compostos bifosfonados, têm sido utilizadas no tratamento de doenças como a de Paget e a osteoporose. O alendronato, particularmente, age induzindo a apoptose dos osteoclastos pela interrupção das enzimas essenciais para suas atividades e sobrevivência, e tem sido estudado quanto à possibilidade de reduzir as reabsorções radiculares.
Lustosa- Pereira et al. (2006) testaram o efeito tópico do alendronato de sódio na superfície radicular de incisivos superiores de ratos extraídos e reimplantados após trinta e sessenta minutos, comparando com o grupo de dentes reimplantados, imediatamente, sem tratamento da superfície radicular. Os resultados indicaram que o tratamento tópico da superfície radicular com a solução de alendronato de sódio não evitou a ocorrência da anquilose, mas foi capaz de diminuir a incidência de
reabsorção radicular. A variação do tempo extra-alveolar de trinta e sessenta minutos não interferiu de maneira significativa nos resultados obtidos.
Como o processo de reabsorção do osso é similar ao do cemento, surgiram hipóteses acerca da possibilidade das drogas capazes de inibirem a reabsorção óssea também serem efetivas na inibição da reabsorção cementária. Desta forma, Mori et al. (2007) observaram o efeito da solução de nitrato de gálio, uma substância anti reabsortiva, no tratamento da superfície radicular de dentes de ratos reimplantados tardiamente. Tanto no grupo do nitrato de gálio (GI) quanto no grupo do fluoreto de sódio a 2% (GII), houve pequena ocorrência de anquilose e reabsorção radicular. Entretanto, no GI houve formação de bolsa periodontal em todos os espécimes aos sessenta dias, indicando ausência de reparo. Embora o nitrato de gálio tenha sido efetivo em inibir a reabsorção óssea, demonstrou ser irritante aos tecidos periodontais, impedindo o reparo.
Outra substância inibidora da reabsorção óssea a ser estudada para tratamento da superfície radicular foi a acetazolamida. Mori & Garcia (2002) utilizaram 54 dentes de ratos avulsionados e reimplantados tardiamente. Após o uso do hipoclorito de sódio a 1% na superfície radicular, foram divididos em três grupos de acordo com a solução utilizada: fluoreto de sódio a 2% por vinte minutos, acetazolamida a 5% por vinte minutos ou nenhuma solução. Todos os grupos tiveram seus canais preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e reimplantados. A análise microscópica após 15, sessenta e noventa dias mostraram que todos os tratamentos testados não impediram a ocorrência de anquilose e da reabsorção radicular.
Gulinelli et al. (2008) compararam o efeito da própole e do flúor no controle da reabsorção radicular externa e no processo de reparo em dentes de ratos reimplantados tardiamente. Foram extraídos os incisivos superiores direitos de trinta ratos, mantidos em meio seco por sessenta minutos e divididos segundo o tratamento da superfície radicular em: Grupo I - dentes imersos em 20mL de solução de soro fisiológico; Grupo II – imersos em 20mL de solução de fluoreto de sódio fosfato acidulado a 2%; Grupo III – imersão em 20mL de solução de própole a 15%. Após dez minutos de imersão nas soluções, os canais radiculares foram secos e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e os dentes reimplantados. Após sessenta dias os animais foram sacrificados. A análise histomorfométrica mostrou presença de reabsorção inflamatória, por substituição e anquilose nos três grupos experimentais, não apresentando diferença significativa. Apesar de não apresentarem diferença estatisticamente significante, houve maior quantidade de reabsorção inflamatória do soro fisiológico quando comparado ao flúor e à própole.
2.2.2 Tratamento da superfície radicular com laser
Os primeiros estudos sobre os lasers na Odontologia foram realizados por Stern & Sogannaes (1964), os quais que se interessaram pelos efeitos dos lasers de rubi sobre os tecidos dentários mineralizados. Desde então, as pesquisas e os conhecimentos sobre os lasers na Odontologia têm sido crescentes.
A utilização clínica do laser tem trazido muitas vantagens e sido coadjuvante dos tratamentos nas diversas especialidades. A endodontia tem sido beneficiada por
muitas de suas propriedades: a capacidade do laser de vaporizar o tecido pulpar necrosado, favorecer maior limpeza da parede dentinária (remoção da smear layer), reduzir ou aumentar a permeabilidade dentinária, promover a ablação da dentina, redução bacteriana no canal radicular e diagnóstico de vitalidade pulpar (Gutknecht et al., 2004).
A aplicação do laser de diodo na odontologia é recente. Os equipamentos de lasers de diodo de alta potência são portáteis de custo reduzido, quando comparados aos outros lasers de alta potência. O comprimento de onda destes lasers para utilização na Odontologia varia entre 800nm a 980nm, e podem ser utilizados no modo pulsado bem como no modo contínuo, e de acordo com a indicação clínica por contato ou não (Romanos & Nentwig, 1999).
Moritz et al. (1997) realizaram um estudo in vivo, onde quarenta pacientes com dentes que apresentavam canais radiculares infectados receberam, após o preparo químico mecânico, tratamento com laser de diodo de alta potência. A avaliação por meio de testes microbiológicos demonstrou uma maior redução bacteriana no grupo irradiado com laser de diodo do que no grupo tratado apenas com a técnica endodôntica convencional.
Da mesma forma, De Souza et al. (2008) testaram in vitro a capacidade do laser de diodo de alta potência na desinfecção da dentina após preparo químico e mecânico dos canais radiculares infectados com Enterococcus faecalis. Os resultados demonstraram 100% de desinfecção no grupo 1, que, após preparo com instrumentos rotatórios e irrigação com hipoclorito de sódio a 0,5% e EDTA-T a 17%, recebeu irradiação com laser diodo de 830nm e potência de 3W.
No tratamento da superfície radicular, Friedman et al. (1998) estudaram os efeitos da irradiação com laser Nd:YAG em dentes de cães. As câmaras pulpares de seis pré-molares inferiores em cada um dos dois cães foram acessadas, inoculadas com placa bacteriana e seladas (Grupos 1 e 2). Adicionalmente, outros dois pré-molares de cada cão foram tratados endodonticamente e obturados sem inoculação de placa (Grupos 3 e 4). Após duas semanas, as raízes foram hemiseccionadas e extraídas. Foram realizadas cavidades com broca nas superfícies vestibular e lingual destas raízes de forma que obtivessem áreas desnudas de cemento. Nos grupo 1 e 3, as áreas desnudas eram irrigadas com EDTA 15% e irradiadas com laser Nd:YAG com fibra de 300µm (0.75W, 15pps, 20s). Nos grupos 2 e 4, as áreas desnudas eram irrigadas com EDTA 15% e lavadas em solução salina por 20s. Em seguida, as raízes eram reimplantadas em cinco minutos. Os cães foram sacrificados dez semanas após o reimplante, e, então, as raízes foram submetidas à análise microscópica. Este estudo comprovou que apenas a modificação da superfície radicular promovida pela irradiação com laser de Nd:YAG não inibe a reabsorção inflamatória externa. Concluíram, também, que, no tratamento de dentes avulsionados, é mais importante direcionar os esforços ao tratamento endodôntico efetivo e oportuno do que somente induzir modificação da superfície radicular com laser.
O laser de diodo de alta potência reduz a permeabilidade dentinária, embora não provoque o melting da dentina como laser Nd:YAG. O aparelho é composto por duas camadas de material semicondutor entrelaçadas por uma camada não condutora (bandgaplayer). Seu espectro permite melhor absorção pela água do que os tecidos dentais quando comparado ao Nd:YAG laser. Isto explica a melhor
penetração da luz através da dentina, tornando então possível agir sobre os microrganismos presentes nos túbulos dentinários (De Souza et al., 2008).
Kreisler et al. (2001) analisaram in vitro o efeito do tratamento de superfície radicular com o laser de Diodo GaAlAs (810nm, tempo de 20s, 1,0W e em modo contínuo) na adesão de células do ligamento periodontal, por meio de microscopia eletrônica de varredura. Os autores concluíram que a irradiação com laser de diodo, nos parâmetros utilizados, não promoveu efeitos adversos na adesão celular, porém, sugerem que novos estudos devam ser realizados para analisar a indicação deste laser na descontaminação de bolsas periodontais, já que ainda se mantém questionável o fato deste tratamento promover benefícios na formação de um novo tecido conjuntivo.
Theodoro et al. (2006) avaliaram in vitro a adesão de elementos sanguíneos sobre superfícies radiculares irradiadas com laser de Er: YAG (7,6J/cm2 e 12,9 J/cm2) e laser de diodo (90J/cm2 e 108J/cm2), e a ação destes sobre as superfícies radiculares em dentes humanos extraídos por doença periodontal, que foram previamente raspados e aplainados com instrumentos manuais. O autor concluiu que nenhum tratamento proposto aumentou a adesão de elementos sanguíneos de forma significativa quando comparado ao controle; o laser de Er: YAG (12,9J/cm2) foi mais efetivo que o diodo (90J/cm2) na adesão e, independentemente do parâmetro, promoveu alterações na morfologia das superfícies radiculares irradiadas, como microrrugosidades e, o laser de diodo, dependendo do parâmetro utilizado, pode inibir a adesão.
Feist et al. (2003) verificaram a adesão e a proliferação de fibroblastos de gengiva humana sobre superfícies radiculares irradiadas com laser de Er:YAG ou
instrumento manual. Os autores observaram que houve um aumento significante na adesão e na proliferação fibroblástica em superfícies irradiadas com laser de Er:YAG com 35mJ /10 Hz/ 3J/cm2 (duas aplicações de dez segundos), quando comparado ao grupo que não foi irradiado com laser e ao irradiado com o mesmo laser, mas com 59mJ/10Hz/ 5J/cm2.
Haypek et al. (2006) verificaram in vitro a interação entre o laser de diodo de alta potência (modo contínuo e interrompido) e a superfície radicular, por meio da análise de variação de temperatura, morfologia superficial das raízes dentárias (microscopia eletrônica de varredura), análise de adesão e a proliferação de fibroblastos cultivados sobre estas superfícies. O autor concluiu que o uso do laser de diodo de alta potência, nos parâmetros utilizados, foi seguro do ponto de vista térmico e causou alterações morfológicas superficiais similares, independentemente dos modos de irradiação. Adicionalmente, as superfícies radiculares irradiadas foram biocompatíveis, possibilitando a adesão e a proliferação celular.
Raldi et al. (2006) avaliaram o efeito da irradiação com laser Er:YAG e laser de diodo de alta potência, na adesão celular, quando aplicada em reabsorções radiculares externas simuladas. Foram utilizados nove dentes humanos, recém extraídos, que após a realização de cavidades na superfície externa da dentina radicular, foram divididos em três grupos experimentais: o grupo I recebeu irradiação com laser de diodo de alta potência (potência na saída da fibra de 1W, tempo de 10 s, fibra óptica de 300µm e intensidade de potência de 796W/cm2); o grupo II recebeu irradiação com laser Er:YAG (energia no monitor de 60mJ e de saída de 25,2mJ, frequência de 10Hz, tempo de 10s, fibra óptica de 375µm e fluência na ponta da fibra de 228J/cm2) e o grupo III (controle) não foi irradiado. A adesão celular foi em
ordem decrescente: Grupo I > Grupo II > Grupo III. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos irradiados com laser e o grupo controle. Os autores concluíram que a aplicação da irradiação com laser de diodo de alta potência e com laser Er:YAG, em superfícies dentinárias expostas, favoreceu a adesão celular.
Raldi et al. (2010) avaliaram, por meio de cultivo celular e MEV, a capacidade de adesão de fibroblastos e as alterações estruturais ocorridas na superfície dentinária de reabsorções radiculares externas simuladas de 31 dentes unirradiculares, após tratamento com hidróxido de cálcio, MTA e/ou irradiação com laser de diodo de alta potência e laser Er:YAG. Foram realizadas cavidades padronizadas no terço cervical de cada hemisecção, obtendo-se 62 amostras que foram divididas em nove grupos: grupo1 - irradiação com laser Er:YAG (42mJ/pulso, 10s, 10Hz e 38J/cm2) ; grupo 2 - irradiação com laser de diodo de alta potência (1W, 10s, 796W/cm2); grupo 3 - preenchimento da cavidade com hidróxido de cálcio e irradiação com laser Er:YAG; grupo 4 - preenchimento da cavidade com hidróxido de cálcio e irradiação com laser de diodo; grupo 5 - preenchimento da cavidade com MTA e irradiação com laser de Er:YAG; grupo 6 - preenchimento da cavidade com MTA e irradiação com laser de diodo; grupo 7 - preenchimento da cavidade com hidróxido de cálcio; grupo 8 - preenchimento da cavidade com MTA e grupo 9 (controle) - nenhum tratamento. Diante dos resultados obtidos, concluiu-se que a irradiação com os lasers Er:YAG e de diodo, nos parâmetros utilizados neste experimento, provocaram alterações morfológicas nas superfícies dentinárias das reabsorções simuladas que favoreceram a adesão celular; o uso do MTA nas reabsorções radiculares simuladas permitiu a adesão celular, enquanto que o hidróxido de cálcio a inibiu, e a associação dos materiais de uso endodôntico com os lasers Er:YAG e de diodo resultou em alterações morfológicas na superfície do MTA,
assim como, na do hidróxido de cálcio, que interferiram, de forma discreta, na adesão celular.
Hamaoka et al. (2009) compararam in vivo a biocompatibilidade das superfícies radiculares submetidas a quatro tipos de tratamentos antes da implantação no tecido subcutâneo de ratos. Inicialmente, 48 molares humanos recém extraídos foram preparados endodonticamente e cortados abaixo da junção cemento esmalte. De acordo com o tratamento da superfície radicular antes do implante no tecido subcutâneo, os dentes foram divididos em quatro grupos experimentais (n=12): G1- mantidos a seco durante três horas; G2 – mantidos a seco por três horas, em seguida, imersos em solução de fluoreto de sódio acidulado 2.4% (pH 5.5) por vinte minutos e lavagem final com soro fisiológico; G3 – mantidos em soro fisiológico por 72h ; G4 – mantidos a seco por três horas, em seguida, irradiados com laser Nd:YAG. Os animais foram sacrificados um, sete e 45 dias após. De acordo com a análise qualitativa histológica e avaliação com microscopia eletrônica de varredura, todas as raízes dentárias foram envolvidas por cápsulas de tecido conjuntivo de espessura variável. No G3, o infiltrado inflamatório foi mantido por 45 dias, enquanto que o G4, irradiado com o laser de Nd:YAG, obteve respostas mais brandas. Em geral, o aspecto das superfícies radiculares foi similar, entretanto, nas superfícies irradiadas com laser, foram observadas fusão e resolidificação recobrindo os túbulos dentinários. Assim, concluíram que a irradiação da superfície radicular com o laser de Nd:YAG aumentou a biocompatibilidade da raiz, podendo então, ser uma alternativa no tratamento da superfície radicular antes do reimplante tardio.
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da irradiação com laser de diodo de alta potência em superfícies radiculares de dentes de ratos reimplantados tardiamente por meio da análise histométrica.
4 METODOLOGIA
4.1 ANIMAIS
Para realização deste trabalho foram utilizados incisivos superiores direitos de sessenta ratos machos (Rattus norvegicus albinus) da raça Wistar, com dez semanas de idade e peso corporal médio entre 300 a 350g.
Os animais foram mantidos em gaiolas identificadas de acordo com o grupo experimental, em temperatura ambiente, alimentados com água e ração ad libitum fornecidos pelo biotério do Instituto Básico de Biociências da Universidade de Taubaté.
Este trabalho foi realizado de acordo com os princípios éticos para experimentação em animal adotados pelo Colégio Brasileiro de Experimentação em Animal (COBEA) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal da UNITAU, sob Protocolo nº.011/08 (ANEXO A).
4.2 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
Os animais foram anestesiados com uma associação de cloridrato de ketamina base (Dopalena- Agribrands do Brasil Ltda, Paulínia-SP, Brasil) e cloridrato de xilazina (Anasedan- Agribrands do Brasil Ltda, Paulínia,SP, Brasil) e por via peritoneal, na proporção de 0,7/0,5mL e dosagem de 0,1mL/100g de peso animal. A anestesia foi realizada com o auxílio de seringa descartável para insulina.
Após a anestesia, realizou-se a antissepsia da porção anterior da maxila com Chlorohex (solução de clorexidina a 2%- Ceras Johnson Ltda, Jacarepaguá-RJ,
Brasi), sindesmotomia, luxação e extração do incisivo superior direito, simulando uma avulsão dentária. Para os procedimentos de sindesmotomia utilizou-se uma lâmina de bisturi nº11 e para luxação e extração dentária foi utilizado o Porta Agulha Mathieu (Wilcos do Brasil Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis-RJ, Brasil). Após a extração dos dentes, cada animal recebeu uma identificação desenhada na cauda com caneta para que, posteriormente os dentes fossem reimplantados em seus respectivos alvéolos (Figuras 1a e 1b).
4.3 PREPARO DOS DENTES
Os dentes extraídos permaneceram expostos em meio ambiente a seco, presos através de suas coroas em uma lâmina de cera rosa n° 7, por um tempo de sessenta minutos, simulando a condição de reimplante tardio.
Decorrido esse período, as papilas dentárias dos dentes foram excisionadas com uma lâmina de bisturi nº 11 (B-D Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas Ltda, Juiz de Fora-MG, Brasil) para a exposição do canal radicular. A polpa foi removida, via retrógrada, com limas Flexofile #15 (Dentsply-Maillefer Instruments S.A., Ballaigues-Suíça), ligeiramente pré-curvadas (Figura 1c).
O preparo dos canais radiculares foi realizado com limas Flexofile #20 a # 25 e solução de hipoclorito de sódio a 1% ( Famárcia Fórmula & Ação, São Paulo-SP). Em seguida, os canais foram irrigados com solução de EDTA-T ( Famárcia Fórmula & Ação, São Paulo-SP) por três minutos, aspirados com cânula 30x4 e secos com cones de papel absorvente esterilizados.
Figura 1- Procedimento de exodontiae reimplante dental: (a) sindesmotomia; (b)dente extraído e expostos ao meio ambiente; (c) remoção da polpa dental; (d) reimplante dental
Após o preparo dos canais radiculares, os dentes foram imersos em solução de hipoclorito de sódio a 1% por dez minutos e friccionados com gaze para remoção do ligamento periodontal ressecado e, em seguida, lavados com solução salina.
4.4 DIVISÃO DOS GRUPOS
O cálculo amostral do presente estudo foi realizado com Programa BioEstat 5.0 (Sociedade Civil de Mamirauá, Belém-Brasil). Os dados utilizados neste cálculo foram embasados em estudos da literatura. Para tanto, valeu-se do teste t para uma amostra, com um power de 0,8 e nível de siginificância = 0,05. O resultado do teste sugeriu um n=15 amostras por grupo sendo cinco para cada período experimental.
Desta forma, os espécimes foram divididos em quatros grupos (n=15) conforme o tratamento de superfície radicular:
