Cinética de uréia e creatinina na avaliação de pacientes em
diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD)
Eduardo Homsi, Gentil Alves Filho, Odair Marson, Carlos Stabile Neto, Morad Amad,
Maria Ines Salati
A relevância dos índices derivados do estudo de cinética de uréia e creatinina não está bem consolidada na determinação da diálise peritoneal ambulatorial contínua. Realizamos estudo com o objetivo de avaliar os índices de KT/V de uréia e clearance de creatinina semanal de pacientes em CAPD e correlacioná-los com parâmetros nutricionais e laboratoriais indicativos de prognóstico dos pacientes. Utilizando as fórmulas convencionais no cálculo dos índices, encontramos KT/V de uréia <1,7 e clearance de creatinina <50 litros/semana, respectivamen-te, em 24 e 9% dos casos. Quando comparamos os pacientes com KT/V de uréia inadequado com os pacientes com índices adequados encontramos, paradoxalmente, melhor estado nutricional e níveis superiores de albumina e creatinina sérica nos pacientes com KT/V baixo. Observamos que o cálculo dos índices baseado no peso real dos pacientes cria forte tendên-cia de proporcionar melhores índices nos pacientes desnutridos. Para corrigir partendên-cialmente esta falha no método, propusemos a utilização de peso ideal no cálculo dos índices. Utilizando esta fórmula praticamente não encontramos pacientes com índices inadequados em nosso programa.
Introdução
A importância da individualização da prescrição em hemodiálise ficou estabelecida após a publicação do Estudo Cooperativo Norteamericano.1
Foi demons-trado que a morbidade dos pacientes era reduzida, quando a dose de hemodiálise permitia remoção mais eficiente de uréia e a ingestão de proteina era ade-quada. Baseado nos dados deste estudo, Gotch e Sargent2
introduziram o índice de KT/V de uréia, que convenientemente, integrou a eficiência da remoção
de solutos (clearance de uréia), duração do tratamen-to (T) e superfície corpórea dos pacientes (volume de distribuição de uréia). Nos pacientes anéfricos, sub-metidos a 3 sessões semanais de hemodiálise, foi su-gerido o índice de KT/V de 1 como mínimo desejado, ao lado de ingesta proteica, avaliada pela Taxa de Catabolismo Proteico (PCR), superior a 1gr/kg/dia.
Não existe estudo prospectivo e randomizado, semelhante ao Estudo Cooperativo Norteamericano, planejado para avaliar influência da dose de diálise peritoneal na evolução clínica dos pacientes. Basea-dos em revisão de daBasea-dos de literatura relacionaBasea-dos a morbidade e mortalidade em diálise, Lysaght et cols.3
sugeriram que o índice de KT/V de uréia de 0,60 em CAPD seria equivalente ao índice de 1 em hemo-diálise. Keshaviah4 chegou a conclusão semelhante
baseado na teoria do pico de concentração sérica de uréia. Twardowsky et col.5 estimaram clearance de
creatinina de 50 l/semana como o mínimo necessário para pacientes em CAPD.
Trabalho realizado na Clínica de Nefrologia Santa Rita, São Paulo, SP Endereço para correspondência: Rua Cubatão 1043, cep 04015-012 São Paulo, SP - Tel : 575 5357 Fax: 5499162
CAPD, adequação, cinética de uréia, peso corpóreo real e ideal CAPD, adequacy, urea kinetic, actual and ideal body weight
O objetivo de nosso estudo foi avaliar, através de cinética de uréia e creatinina, os índices convencio-nais de adequação em CAPD e correlacionar os acha-dos a outros parâmetros, laboratoriais e nutricionais, indicativos do estado clínico dos pacientes.
Pacientes e Métodos
Pacientes
Foram incluidos 33 pacientes (20 homens, 13 mulheres), em programa de CAPD, na Clínica de Ne-frologia Santa Rita. O estudo foi realizado em pacien-tes com mais de 3 meses em CAPD e sem terem apre-sentado peritonite neste período. Todos os pacientes incluidos neste estudo tinham prescrição de 4 trocas de bolsas de 2 litros ao dia. A idade média dos pa-cientes era de 54,6 anos, com variação de 27 a 90 anos. O tempo médio em CAPD era de 20,9 meses, com variação de 4 a 70 meses. Nove pacientes apre-sentavam clearance residual renal zero. No momento do estudo não apresentavam edema ao exame clínico.
Métodos
Estudo em corte transversal. No dia da avaliação, dialisato e urina eram coletados por 24 horas. No fim deste período, sangue era colhido. Foram dosados nas amostras de sangue, urina e dialisato as concen-trações de uréia, creatinina, proteina total e albumina. Os níveis de hematócrito, cálcio e fósforo foram me-didos no sangue. O valor da creatinina no dialisato foi reduzida em 7% para corrigir o efeito da glicose presente nos banhos no resultado de sua dosagem.6
Baseado nestes parâmetros, assim como no peso, al-tura e idade dos pacientes, foram calculados os se-guintes índices:
Superfície corporal em m2 (SC): (peso (kg) - 60)/
100 + altura (m)
Volume de distribuição de uréia em litros (Watson e col.7): homem: 2,447- (0,09516 X idade) +
(0,1074 X altura cm) + (0,3362X peso kg)
mulher: (0,1069 X altura cm) + (0,2466 X peso kg) - 2,907 Índice de massa corpórea em kg/m2 (IMC): peso
kg/(altura m)2
Massa corpórea seca em kg (LBM): 7,38 + 0,02908
X (creatinina urinária mg/dl X volume urinário ml/ 100) + creatinina dialisato mg/l X volume dialisato ml/100) (Forbes e col.8)
Taxa de geração de nitrogênio ureico em mg/min (TGU): ((uréia urinária mg/dl X 0,49) X volume
uri-nário ml/100 + (uréia dialisato mg/dl X 0,49) X volu-me dialisato ml/100)/1440
Taxa de catabolismo proteico em gr/dia (PCR):
((TGU X1,44) + 1,46) X 10,76 (Randerson e col.9)
PCR corrigida em gr/kg/dia: PCR/peso kg
Clearance residual corrigido para a superfície corporal (ml/min/1,73): (clearance renal de uréia +
clearance renal de creatinina)/2 X 1,73/SC
Clearance semanal de creatinina corrigido para a superfície corporal (l/semana/1,73): clearance
peritoneal de creatinina X 1,73/SC+ clearance residual corrigido para a superfície corporal.
KT/V de uréia semanal: (clearance semanal
peri-toneal de uréia não corrigido para a superfície corpo-ral (l/semana) + clearance residual renal de uréia não corrigido para a superfície corporal (l/semana) / Vo-lume de distribuição de uréia.
Clearance semanal de uréia (l/semana): clearance
semanal peritoneal de uréia não normalizado + clea-rance semanal residual renal de uréia não corrigido para o peso.
Dezoito pacientes foram submetidos a inquérito nutricional de 3 dias, sendo, desta forma, calculada a ingesta proteica diária (IPD gr/kg/dia).
Para calcular os índices de adequação, baseado no peso ideal para a altura e sexo, utilizamos tabela
Tabela 1
Índices de adequação de diálise e de ingesta proteica nos pacientes em CAPD.
média desvio padrão mínimo máximo n
KT/V uréia semanal (peso real) 2,35 0,51 1,44 3,82 33
KT/V uréia semanal (peso ideal) 2,47 0,58 1,68 4,14 33
Clear. creat. (L/semana/ 1,73 m2 real) 70,2 21,1 46,8 149,8 33
Clear. creat. (L/semana/ 1,73 m2 ideal) 74,2 22,4 52,1 158,5 33
PCR (gr/kg/dia) 1,18 0,26 0,73 1,70 33
de correção de peso da Metropolitan Insurance Com-pany, USA.
Estatística
Os valores são apresentados através da média ob-tida e correspondente desvio padrão. A comparação entre 2 grupos foi realizada através do teste T não pareado. A correlação entre variáveis foi avaliada atra-vés de regressão linear. As diferenças foram conside-radas significativas quando p<0,05.
Resultados
Na tabela 1, apresentamos os índices de adequa-ção de diálise e de ingesta proteica, obtidos através de cinética de uréia e creatinina ou inquérito nutricional. Observamos em 8 pacientes (24,2%) KT/ V semanal de uréia, calculado para o peso real, infe-rior ao limite mínimo aceitável (1,7), e em 3 pacientes (9%) clearance semanal de creatinina corrigido para a superfície corporal baseada no peso real abaixo de 50 l/semana/1,73 m2. Quando os mesmos índices foram
calculados, baseando-se no peso ideal para a altura e sexo, encontramos apenas 1 paciente com KT/V de
uréia inferior ao limite e nenhum paciente com clearance de creatinina inadequado. A ingesta pro-teica, avaliada através do PCR corrigido para o peso, mostrou-se insuficiente (<1 gr/kg/dia) em 32% dos pacientes, enquanto a avaliação através de inquérito nutricional demonstrou ingesta proteica inadequada em 50% dos pacientes.
Notamos correlação significativa entre KT/V de uréia e o PCR corrigido para o peso (r= 0,45, p < 0,01), porém, não houve correlação entre o KT/V de uréia e o PCR não corrigido (r= 0,008) ou entre o clearance semanal de creatinina corrigido para a su-perfície corporal e PCR corrigido para o peso (r=0,18). Também não foi observada correlação entre o KT/V de uréia e IPD corrigida para o peso (r=0,09).
Na figura 1, apresentamos a relação entre o peso dos pacientes e o KT/V de uréia calculado utilizando-se o peso real e o peso ideal. Obutilizando-servamos correlação negativa significativa entre o peso e KT/V calculado pelo peso real (r = -0,51, p < 0,01). Não houve cor-relação semelhante entre o peso e KT/V de uréia pelo peso ideal. Em pacientes com peso superior a aproxi-madamente 60 kg, há tendência progressiva do KT/V calculado pelo peso real subestimar os valores obti-dos com peso ideal.
A seguir, os dados serão analisados comparando os 8 pacientes com KT/V de uréia inadequado (< 1,7) com os demais pacientes. Ressaltamos que o tempo em CAPD não diferiu nestes 2 grupos (KT/V < 1,7 = 14,4 ± 5,0 e KT/V > 1,7 = 15,7 ± 17,2 meses).
Na tabela 2, apresentamos individualizadamente variáveis que compõem o cálculo de KT/V de uréia. Notamos diferença extremamente significativa somen-te em relação ao volume de distribuição de uréia, que mostrou ser maior e responsável pela redução do KT/ V nos pacientes com índice inadequado.
Na tabela 3, comparamos parâmetros antropo-métricos e nutricionais nos 2 grupos de pacientes. Como esperado, tendo em vista a diferença mostrada no volume de distribuição de uréia, os pacientes com KT/V baixo apresentam todas a medidas de massa Figura 1 - Relação entre peso e KT/V de uréia.
Tabela 2
Composição do KT/V de uréia nos pacientes em CAPD.
KT/V < 1,7 KT/V > 1,7
n 8 25
Clearance peritoneal de uréia (L/semana) 70,4 ± 8,6 80,1 ± 17,0 não significativo
Volume de distribuição de uréia (L) 42,8 ± 4,7 30,8 ± 5,5 p<0,0001
corporal significativamente superiores aos pacientes com KT/V considerado adequado. A ingesta proteica avaliada pela PCR, aparentemente é superior nos pa-cientes com KT/V alto, porém, esta diferença só é sig-nificativa quando o cálculo do PCR é corrigido para o peso. Em termos absolutos não há diferença quan-to à ingesta proteica avaliada pelo PCR.
Na tabela 4, apresentamos dados laboratoriais de ambos os grupos. Não há diferença quanto ao nível sérico de fósforo ou hematócrito nos 2 grupos. Porém, notamos albumina sérica e creatinina sérica significati-vamente superiores no grupo com KT/V < 1,7, apesar da perda de albumina no dialisato ser semelhante nos 2 grupos.
A concentração de albumina sérica não apresen-tou correlação com o KT/V de uréia ou PCR (gr/dia), porém, houve correlação significativa entre albumina sérica e IMC (r= 0,45, p < 0,01) e albumina sérica e LBM (r= 0,39, p < 0,05).
Discussão
A avaliação da qualidade da diálise, através de cinética de uréia e creatinina, demonstrou que a pres-crição utilizada em nossos pacientes (4 trocas, 2 li-tros/dia) foi inadequada em 24% e 9% dos pacientes quando analisados, respectivamente, pelo KT/V de uréia e clearance de creatinina semanal, baseados no peso real dos pacientes. Esta proporção de pacientes com índices inadequados é inferior à apresentada em
outros estudos10,11
, provavelmente pela utilização de menor volume de dialisato em parte dos doentes que participaram dos demais trabalhos. Quando calcula-mos os índices de adequação, utilizando o peso ideal dos pacientes, encontramos apenas 1 paciente que apresentava KT/V de uréia abaixo do limite de 1,7. Os pacientes com KT/V de uréia real inferior ao limite de 1,7 apresentavam clearance de uréia, tanto peritoneal como residual renal, semelhantes aos paci-entes com índice adequado. Porém, por tratar-se de pacientes com maior peso e superfície corporal, apre-sentavam maior volume de distribuição de uréia, que determinou os baixos níveis do índice calculado.
A forte dependência dos índices de adequação de diálise ao peso corporal induza uma situação paradoxal, na qual os pacientes com maior massa corporal e, por-tanto, com melhor estado nutricional, apresentam piores índices de adequação de diálise. Harty et cols.10 e
Jones12 não encontraram diferença nos índices de
ade-quação de diálise em pacientes em CAPD classificados como desnutridos ou bem nutridos. Quando corrigiram os índices para o peso ideal em relação à altura e sexo, ao invés do real, os pacientes bem nutridos passaram a apresentar índices de KT/V de uréia e clearance sema-nal de creatinina superiores aos desnutridos. Em nosso estudo a correção dos índices de adequação pelo peso ideal reduziu a influência deste parâmetro no resultado dos índices, visto que a correlação negativa significa-tiva entre peso e KT/V de uréia só foi obtida quando os cálculos foram baseados no peso real.
Tabela 3
Medidas antropométricas e nutricionais nos pacientes em CAPD.
KT/V < 1,7 KT/V > 1,7
peso (kg) 82,2 ± 11,2 60,5 ± 10,7 p < 0,0001
Índice de massa corporal (IMC)kg/m2 28,5 ± 3,8 23,2 ± 2,6 p < 0,0001
Massa corporal seca (LBM) kg 36,4 ± 12,1 29,1 ± 6,5 p < 0,05
superfície corporal (m2) 1,92 ± 0,13 1,61 ± 0,18 p < 0,001
PCR (gr/kg/dia) 0,90 ± 0,18 1,14 ± 0,23 p < 0,05
PCR (gr/dia) 74,7 ± 20,6 69,1 ± 17,4 não significativo
Tabela 4
Avaliação laboratorial nos pacientes em CAPD.
KT/V < 1,7 KT/V > 1,7
albumina sérica gr/dl 3,68 ± 0,30 3,35 ± 0,33 p < 0,05
creatinina sérica mg/dl 9,1 ± 2,6 6,8 ± 1,7 p < 0,01
albumina dialisato gr/dia 3,7 ± 3,04 5,9 ± 3,28 não significativo
hematócrito % 27,8 ± 3,02 30,3 ± 6,49 não significativo
Encontramos níveis séricos de albumina e crea-tinina significativamente maiores nos pacientes com KT/V de uréia real inadequado. Spiegel et cols.13.
Strujik et cols.14 demonstraram o forte valor preditivo
dos níveis séricos de albumina no prognóstico de pacientes em CAPD. De maneira semelhante, maiores valores de creatinina sérica estão associados a melhor prognóstico em pacientes em hemodiálise15. Não é
possível conciliar os valores de albumina e creatinina sérica com o KT/V real de uréia de nossos pacien-tes, sendo este dado importante argumento a favor de se utilizar peso ideal no cálculo dos índices de ade-quação.
A avaliação da ingesta proteica, utilizando-se a Taxa de Catabolismo Proteico corrigido para o peso real (PCR gr/kg/dia), incorre no mesmo problema, tendendo a ser maior em pacientes desnutridos, pois apresentam peso menor que os pacientes bem nutri-dos16. Assim, é mais correto avaliar a ingesta proteica
através do PCR não corrigido pelo peso (gr/dia). Apenas a correlação entre PCR corrigido para o peso e KT/V de uréia foi significativa, enquanto a correla-ção entre outros índices de depuracorrela-ção e ingesta proteica não lograram significância. Este dado coloca em dúvida o valor da correlação entre PCR corrigido e KT/V de uréia, que pode decorrer apenas de arte-fato matemático, pois tanto a excreção de uréia quan-to o peso participam do cálculo de ambas as variá-veis. Em nossos pacientes, o nível de albumina sérica não correlacionou-se com a PCR (gr/dia), mas mos-trou correlação positiva com os índices antropo-métricos utilizados para avaliação nutricional.
Os estudos, que analisaram longitudinalmente a evolução clínica e mortalidade de pacientes com dife-rentes níveis de KT/V de uréia, mostram resultados conflitantes. Lameire et cols.17 acompanharam 16
pa-cientes em CAPD por 5 anos, com diferentes índices de KT/V de uréia e encontraram correlação negativa entre o índice de KT/V de uréia e o número total de dias hospitalizados, taxa de peritonite e velocidade de condução nervosa em nervo periférico. Teehan et cols.18, de maneira semelhante, notaram correlação
negativa entre KT/V de uréia e dias de internação hospitalar em 51 pacientes, acompanhados em média 24 meses. Além disso, notaram sobrevida significati-vamente maior após 5 anos em CAPD em pacientes com índices de KT/V de uréia semanais superiores a 1,89, comparado com pacientes com índice inferior a 1,89. Em contrapartida, Blake et cols.19 não
encontra-ram correlação entre o nível de KT/V de uréia e
sobrevida da técnica de CAPD, dias de internação hospitalar, taxa de peritonite e velocidade de condução nervosa. Goodship et cols.20 não encontraram diferença
na morbidade de pacientes, em CAPD, com índices de KT/V de uréia semanais superiores ou inferiores a 1,95. Os resultados controversos destes estudos poderiam ser minimizados se a correção dos índices obedecesse ao critério de peso ideal e ao não real.
Em conclusão, nossos dados demonstram que a avaliação da diálise peritoneal, através de cinética de uréia e creatinina apresenta problema metodológico, quando são utilizadas as fórmulas convencionais, baseadas no peso real dos pacientes. Os pacientes com KT/V de uréia inadequados mostram melhor estado nutricional e níveis de albumina sérica supe-riores aos pacientes “bem” dialisados. Para corrigir esta falha no cálculo dos índices, pode ser utilizado o peso ideal, baseado na altura e sexo dos pacientes. Quando corrigimos os índices desta forma, pratica-mente não encontramos pacientes com índices inade-quados em nosso programa.
A importância da cinética de pequenas molécu-las, na avaliação da qualidade do CAPD, necessita ser comprovada em estudos prospectivos e randomizados, utilizando-se diferentes doses de dialisato, em pacientes anéfricos, para que não haja variação decorrente de redução do clearance residual. A correção dos índices de depuração deve ser feita com base no peso real e ideal dos pacientes. Com o emprego desta metodologia, os valores limites de ade-quação poderão ser estabelecidos criteriosamente, as-sim como pode ser confirmada a importância da corre-ção dos índices pelo peso ideal, como nossos dados sugerem.
Referências
1. Lowrie EG, Laird NM, Parker TF, Sargent JA. Effect of hemodialysis prescripition on patient morbidity. Report from National Coopertive Dialysis Study. N Engl J Med. 1981; 305:1176-1181
2. Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int. 1985; 28: 526-534 3. Lysaght MJ, Pollock CA, Hallet MD, Ibesl LS, Farrell PC. The
relevance of urea cynetic to CAPD. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1989; 35: 784-790
4. Keshaviah P. Adequacy of CAPD: a quantitative aproach. Kidney Int. 1992; 42: S-160-S-164
5. Twardowski ZP, Nolph KD. Opinion: peritoneal dialysis : how much is enough? Semin Dial. 1988; 1: 75-76
clearance a good predictor of clinical outcomes in continuous peritoneal dialysis? Perit Dial Int. 1992; 12: 353-358
7. Watson PE, Watson ID, Batt RD. Total body water volumes for adults males and females estimated from simple anthropometric measurements. Am J Clin Nutr. 1980; 33: 27-39
8. Forbes GB, Bruining MD. Urinary creatinine excretion and lean body mass. Am J Clin Nutr 1976; 29: 1359-1366
9. Randerson DH, Chapman GV, Farrell PC. Aminoacid and dietary status in long-term CAPD patients. In: Atkins, Farrell, Thomson, eds. Peritoneal dialysis. Edinburgh, Churchill-Livinstone. 1981; 171-191
10. Harty J, Boulton H, Heelis N, Uttley L, Venning M, Gokal R. Limitations of kinetic models as predictors of nutritional and dialysis adequacy in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am J Nephrol. 1993; 13: 454-463
11. Nolph KD, Moore HL, Prowant B, Meyer M, Twardowski ZJ, Khanna R, Ponferrada L, Keshaviah P. Cross sectional assessment of weekly urea and cretinine clearances and indices of nutrition in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 1993; 13: 178-183
12. Jones M. Etiology of severe malnutrition: results of an inter-national cross-sectional study in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994; 23: 412-420
13. Spiegel DM, Anderson M, Campbell U, Hall K, Kelly G, McClure E, Breyer JA. Serum albumin: a marker for morbidity in
peritoneal dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 21: 26-30, 1993 14. Strujik DG, Krediet RT, Koomen GC, Boeschoten EW, Arisz L. The effect of serum albumin at the start of continuous ambulatory peritoneal dialysis treatment on patient survival. Perit Dial Int. 1994; 14: 121-126
15. Iseki K, Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albulmin is a strong predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney Int. 1993; 44: 115-119
16. Harty JC, Boulton H, Curwell J, Heelis N, Uttley L, Venning MC, Gokal R. The normalized protein catabolic rate is a flawed marker of nutrition in CAPD patients. Kidney Int. 1994; 45: 103-109
17. Lameire NH, Vanholder R, Veyt D, Lambert MC, Ringoir S. A longitudinal, five year survey of ure kinetic parameters in CAPD patients. Kidney Int. 1992; 42: 426-432
18. Teehan BP, Schleifer CR, Brown J. Urea kinetic modeling is an appropriate assessment of adequacy. Semin Dial. 1992; 5: 189-192
19. Blake PG, Abraham G, Weissgarten J, Sombolos K, Pemberton R, Chu GL, Oreopoulos DG. Lack of correlation between urea kinetic indices and clinical outcomes in CAPD patients. Kidney Int. 1991; 39: 700-706
20. Goodship TH, Pablick-Deetjen J, Ward MK, Wilkinson R. Adequacy of dialysis and nutritional status in CAPD. Nephrol. Dial Transplant. 1993; 8:1366-1371
