Índice:
Índice:... 1
Consenso sobre IST’s: Endocervicites e DIP’S... 2
Endocervicite ... 2
Definição ... 2
Etiologia: ... 2
1. CLÍNICA... 2
2. DIAGNÓSTICO... 3
3. TERAPÊUTICA... 3
1. CLÍNICA... 4
2. DIAGNÓSTICO... 4
3. TERAPÊUTICA... 5
Doença Inflamatória Pélvica... 5
Definição ... 5
1. CLÍNICA... 6
2. DIAGNÓSTICO... 6
3. TERAPÊUTICA... 7
TERAPÊUTICA CIRÚRGICA... 9
Profilaxia... 10
Rastreio ... 10
Consenso sobre Infecções Genitais femininas
Transmissíveis: Endocervicites Infecções
Pelvigenitais
Endocervicite
Definição
Entende-se por Endocervicite a infecção do epitélio cilíndrico do endocolo.
O endocolo é desprovido de flora , todo o microorganismo isolado no tracto genital superior é considerado patogénico.
Etiologia:
Múltiplos são os germens que podem ser isolados, sendo os mais frequentes: - Chlamydia Trachomatis
- Neisseria Gonorrhoeae
Endocervicite por Chlamydia Trachomatis
A endocervicite por Chlamydia Trachomatis é a primeira causa mundial de Infecção Sexualmente Transmissível ( I.S.T.) bacteriana.
A Chlamydia Trachomatis é uma bactéria intra-celular obrigatória. Pode transmitir-se por via sexual ou perinatal, sendo muito contagiosa. Tem um período de incubação variável, podendo apresentar recidivas.
1. CLÍNICA
A sua apresentação clínica é variável: 40-60% assintomáticas
Corrimento inespecífico ou muco-purulento Colo friável, congestivo - coitorragias Uretrite sub-aguda
2. DIAGNÓSTICO
O seu diagnóstico pode realizar-se através dos testes de Amplificação Génica. Este exame é considerado de primeira escolha e deve utilizar-se sempre que possível.
A utilização dos Métodos Serológicos têm indicação apenas no estudo de: • Linfogranuloma venéreo
• Doença Inflamatória Pélvica (DIP) • Recém-nascido
A Imunoglobolina G (IgG) é insuficiente para diagnóstico de Clamidiose evolutiva
A Imunoglobolina M (Ig M) –é muito lábel.
- testemunham infecção activa
- elevam-se em cada reinfecção
A técnica de Amplificação Génica é o método indicado para rastreios/determinações seriadas: o DNA é pouco lábil o que permite a sua conservação vários dias.
Colheita para testes de Amplificação Génica (PCR, LCR,…) Material de colheita mínimo
Colheita fácil, não traumatizante –1º jacto, urina da manhã (10ml) na mulher assintomática
Colheita no endocolo,na mulher grávida ou na mulher sintomática; Sensibilidade ≥ à da cultura celular
3. TERAPÊUTICA
Podem usar-se várias estratégias terapêuticas, sendo no entanto sempre preconizada a terapêutica sistemática do(s) parceiros sexuais.
Azitromicina – 1 gr em dose única Doxiciclina – 100 mg, po, 2 id, 7 dias OU
Minociclina – 100 mg, po, id, 7 dias Ofloxacina – 200 mg, po, 2id, 7 dias
Eritromicina – 500 mg, po, 4id, 7 dias
TERAPÊUTICA SISTEMÁTICA DO(S) PARCEIROS SEXUAIS Abstinência sexual 7 dias
Controle > 3 semanas após final do tratamento, excepto se fármacos de 1ª linha (CDC 2002
TERAPÊUTICA NA MULHER GRÁVIDA Azitromicina – 1 gr em dose única Eritromicina – 500 mg, po, 4id, 7 dias Amoxicilina - 500 mg, po, 4id, 7 dias
Doxiciclina, Minociclina, Ofloxacina – contra-indicadas
Endocervicite por Neisseria Gonorrhoeae
A Endocervicite porNeisseria Gonorrhoeae apresenta baixa incidência na Europa. Á Neisseria Gonorrhoeae é um Diplococo Gram negativo.
A sua transmissão é sexual ou perinatal.
O seu período de incubação médio é de 2 a 4 dias.
1. CLÍNICA
Pode ser assintomática, ou manifestar-se frequentemente por: Corrimento amarelo-esverdeado
Bartholinite
2. DIAGNÓSTICO
O seu diagnóstico pode realizar-se através de exame directo ou de cultura: Exame directo
Diplococos Gram negativos no interior de polimorfonucleares Cultura
identificação específica do gérmen
TSA (Resistências crescentes do gonococo às quinolonas)
3. TERAPÊUTICA
Deve realizar-se sempre o tratamento empírico, concomitante, anti-Chlamydia, se não for possível excluir esta co-infecção por apresentar elevada prevalência nos infectados com gonococo e, por os testes específicos para Chlamydia Trachomatis nem sempre serem suficientemente rápidos, sensíveis e disponíveis.
É sempre preconizada a terapêutica sistemática do(s) parceiros sexuais Deve realizar-se abstinência sexual 7 dias.
Podem usar-se os seguintes protocolos terapêuticos: Ceftriaxone – 250 mg, IM, dose única Cefixima – 400 mg, po, dose única
Amoxicilina+ Ácido Clavulânico – 3 gr, po, dose única Ou
Ofloxacina – 400 mg, po, dose única Ciprofloxacina – 500 mg, po, dose única.
Doença Inflamatória Pélvica
Definição
A Doença Inflamatória Pélvica ( DIP ) é uma infecção e inflamação do tracto genital superior feminino, podendo envolver endométrio, trompas, ovários e estruturas adjacentes.
As suas Incidência e Prevalência são desconhecidas em Portugal.
Etiopatogenia:
A DIP resulta de contaminação via ascendente dos genitais superiores a partir de Endocervicites.
São geralmente polimicrobianas e podem surgir embora raramente após: - Intervenção cirúrgica
- Parto - Aborto
Os germens implicados são geralmente:
- Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae
- Gérmens comensais da flora vaginal, em condições favoráveis : lesão epitelial prévia, ↓ da imunidade local, manobra endo-uterina – Mycoplasma hominis, bactérias anaeróbias, …
São habitualmente referidos como factores de risco: - Idade < 25 anos
- Múltiplos parceiros sexuais - Novo parceiro sexual
- Antecedentes de IST ou DIP - Álcool, tabaco, drogas
- Instrumentação pélvica/uterina prévias: DIU, HSG, …
1. CLÍNICA
A sua apresentação clínica é polimorfa e variável, não se lhe atribuindo qualquer sinal ou sintoma patognomónico.
Pode apresentar um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: - Algias pélvicas
- Uni ou bilaterais
- Agravamento com o coito, com os esforços, ao fim do dia ou pós-menstrual
- Corrimentos ou, mais raramente metrorragias - Febre
- Náuseas e vómitos nas formas graves
O Exame Físico revela
- Ao espéculo: corrimento cervical purulento; colo friável; metrorragia
- Dor à mobilização do colo uterino
- Dor na região anexial, uni ou bilateral, associada ou não a um empastamento de uma ou ambas as regiões anexiais
- Febre
2. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve sempre basear-se nos achados clínicos.Preconiza-se a realização dos seguintes exames complementares:
Exames Laboratoriais
gérmens banais e gonococo – zaragatoa Chlamydia – técnica de amplificação génica
Micoplasmas – colheita abrasiva e meio de transporte especial
Remoção de DIU, e colocação em cultura (obrigatório nas formas graves)
-Teste de gravidez – excluir GEU -Hemograma – Leucocitose
-VS e PCR – elevação não constante -Serologias : Chlamydia, outras IST -Urocultura
Ecografia
- Nem sempre confirma a presença de salpingite - Útil para excluir outra patologia
- Permite o diagnóstico de complicações (ex. abcesso)
Celioscopia
- Diagnóstico: confirma ou exclui Salpingite Aguda
- Bacteriológico: colheitas na trompa e no Fundo Saco de Douglas - Prognóstico: precisa a gravidade das lesões
- Terapêutico: lavagem peritoneal, adesiólisis A realizar quando exames anteriores inconclusivos
3. TERAPÊUTICA
A terapêutica deve ser iniciada empíricamente na mulher jovem sexualmente activa ou com factor de risco de IST, se os seguintes critérios mínimos estiverem presentes
- Dor à palpação uterina/anexial - Dor à mobilização do colo uterino
Pode ser iniciada e/ou totalmente realizada em ambulatório no entanto são estabelecidos critérios para tratamento em internamento hospitalar:
- Gravidez
- Incapacidade de excluir emergência cirúrgica (apendicite) - Falta de resposta à terapêutica oral em ambulatório (>72 horas) - Incapacidade de tolerar terapêutica oral (náuseas, vómitos) - Doença grave (febre alta, peritonite)
- Presença de abcesso tubo-ovárico - Imunossupressão
- Não garantia de cumprimento da terapêutica em ambulatório
O tratamento em ambulatório deve ser iniciado logo que se suspeite do diagnóstico.
Se não existir agravamento do quadro clínico que motive observação clínica mais precoce, o doente deve ser reavaliado, após 72 horas e às 4 semanas do início do tratamento.
Existem vários protocolos terapêuticos, sempre prevendo a etiologia polimicrobiana desta afecção clínica, o que obriga á associação de antibióticos.
Tendo em conta os fenómenos inflamatórios e imunoalérgicos que ocorrem neste processo, é lógico associar um AINE desde a fase inicial do tratamento.
Também se preconiza o tratamento do(s) parceiros sexuais: - Sistemática (cobertura para chlamydia e gonococo)
Deve recomendar-se a realização de relações sexuais protegidas até final da vigilância pós terapêutica
Pode usar-se um dos vários protocolos de associação de antibióticos: Terapêutica antibiótica de ambulatório
Cefoxitina, 2 gr, IM, dose única +
Doxiciclina, 100 mg, 2 id, 14 dias Ou
Ceftriaxone, 250 mg, IM, dose única +
Doxiciclina, 100 mg, 2 id, 14 dias +
Metronidazol, 500 mg, 2id, 14 dias Ou
Ofloxacina, 400 mg, po, 2id, 14 dias +
Metronidazol, 500 mg, po, 2 id, 14 dias Ou
Amoxicilina + Ácido Clavulânico, 1gr, po, 3id, 14 dias +
Terapêutica antibiótica parental
A terapêutica antibiótica parenteral deve:
- Suspender-se 24 horas após melhoria clínica, e prosseguir com Doxiciclina oral 14 dias.
Pode usar-se um dos vários protocolos de associação de antibióticos:
Cefoxitina, 2 gr, ev, 4 id + Doxiciclina, 100 mg, po / ev, 2 id ??? Ou Ofloxacina, 400 mg, ev, 2 id +
Metronidazol, 500 mg, ev, 3id Ou
Clindamicina, 900mg ev 8/8h +
Gentamicina, 2 mg/Kg (dose inicial) →1,5 mg/kg, IM ou ev, 3 id
TERAPÊUTICA CIRÚRGICA
A terapêutica cirúrgica deve efectuar-se quando a terapêutica médica se revela ineficaz Preconiza-se a realização dos seguintes procedimentos durante a Laparotomia /
Laparoscopia :
- Adesiólisis
- Drenagem de abcessos pélvicos
- Limpeza cirúrgica de material necrótico - Lavagem peritoneal com soro fisiológico
Pode também realizar-se a punção-aspiração ecoguiada de abcessos pélvicos, que sendo menos invasiva, pode ser igualmente eficaz
PROGNÓSTICO
A evolução desta patologia é imprevisível mesmo nos doentes que iniciaram terapêutica logo que se estabeleceu / suspeitou do diagnóstico.
Podem ocorrer complicações agudas como abcessos pélvicos e/ou pelvi-peritonite. Em consequência da terapêutica inadequada ou insuficiente esta patologia evolui para doença crónica.
Nas doentes em que se obteve remissão clínica podemos ter recidivas frequentes a médio e a longo prazo.
As sequelas são frequentes e graves e traduzem-se em diferentes complicações que têm um grande impacto em Saúde Pública quer pelos dias de absentismo quer pelos custos económicos que originam:
- 20% Esterilidade de causa tubo-peritoneal - 20% algias pélvicas crónicas
- 10% das mulheres que engravidam têm GEU
Profilaxia
Neste contexto a prevenção da DIP através de uma antibioterapia imediata e apropriada e o rastreio da infecção genital por Chlamydia Trachomatis poderão evitar os problemas de Saúde Pública já descritos.
A prevenção antibiótica deverá realizar-se quando: • Mulheres com idade <24 anos
• Mulheres com idade ≥ 25 anos que apresentem: - Novo companheiro
- Vários companheiros
- Antecedentes de infecção por Chlamydia • Gravidez
Rastreio
O Rastreio da infecção por Chlamydia será anual.
Nas mulheres com antecedentes desta infecção será semestral.
Devem utilizar-se os testes de amplificação genica já que permitem uma fácil colheita, pois realizam-se com a urina obtida no primeiro jacto da primeira micção matinal
Se o teste for positivo preconiza-se: • Tratamento específico
• Tratamento do (s) parceiro (s) sexuais • Pesquisa de outras IST’s
Bibliografia
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP); American Academy of Family Physicians; Revisado/Actualizado: 07/04 Creado: 07/04; IN
http://familydoctor.org/e213.xml?printxml
Pelvic Inflammatory Disease; Office of Communications and Public Liaison National Institute of Allergy an Infectious Diseases National Institutes of Health Bethesda, MD 20892; IN http://www.niaid.nih.gov/factsheets/stdpid.htm
Pelvic Inflammatory Disease; Stephanie Abbuhl, MD, Medical Director, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine; IN http://www.emedicine.com/EMERG/topic410.htm
