Ciênc. saúde coletiva vol.8 número1

D emocracia e cidadania: notas para

um debate sobre direito à saúde

Dem ocracy and citizenship: notes

for a debate on right to the health

Regina Bodstein

1

A luta distributiva moderna tem início com uma

guerra contra o dom ínio da aristocracia sobre o

principal bem , a terra e em cadeia todos os

de-m ais. Era ude-m de-m onopólio pernicioso porque

ba-seado no sangue e no nascim ento, com o qual os

indivíduos não podiam fazer nada, ao contrário

da riqueza, do poder, da educação, que pelo

me-nos, em princípio, podem ser adquiridos

(Walzer, 1997).

O objetivo aqui, além de uma contribuição ao debate, é – segu in do as qu estões cru ciais desenvolvidas no artigo de Amélia Cohn sobre o tem a da cidadan ia e dos direitos sociais – pen sar aspectos da sociedade con tem porân ea globalizada, reafirmando a importância da de-m ocracia e da cidadan ia code-m o con qu istas da modernidade e como estratégias de aperfeiçoa-m en to das políticas públicas e de diaperfeiçoa-m in uição das desigualdades sociais.

A dinâmica de transformação da sociedade, sob efeito da globalização e da cham ada “m o-dernidade tardia” (Giddens, 2002) neste novo milênio, revoluciona quase que inteiramente a estrutura social, a agenda governamental e o ca-ráter e conteúdo do conflito social. Se, por um lado, o papel do Estado nesse novo cenário vem sendo questionado é necessário, por outro lado, reafirm ar su a im portân cia e acim a de tu do a centralidade do espaço público como conquis-ta da democracia e do exercício da cidadania.

Assim, a sociedade moderna (Giddens, 2002) deve ser en ten dida politicam en te pelo viés da invenção dem ocrática e do processo contínuo de in ven ção de direitos. A dem ocracia, com o n os apon ta Walzer, qu ebra o m ais in sidioso monopólio que é sobre o poder público (Wal-zer, 1997). Juridicamente é pautada pela afirma-ção da igualdade de direitos, m arcan do a dis-tân cia en tre os fun dam en tos da n ova ordem social e aqueles que sustentaram as sociedades pré-m odernas que, ancoradas em um a ordem hierárquica rígida, estabelecida quase que ex-clusivamente pela condição de nascimento, con-sagravam a desigualdade em lei.

Importa, nessa perspectiva histórica, perce-ber que é através da dissolução dos vínculos e princípios da antiga ordem social que o chama-do processo de

diferenciação social

e de indivi-dualização – exaustivamente conceituado pelos clássicos da sociologia – é institucionalizado. A transformação das hierarquias e as posições so-ciais preestabelecidas deixam entrever a caracte-rística básica da nova ordem liberal e democrá-tica: a igualdade de direitos, base da cidadania e da reivindicação contínua de novos direitos.

A con strução de um a utopia social basea-da nos direitos humanos e no indivíduo como princípio moral constitui um dos principais as-pectos da transform ação política da sociedade contemporânea e fundamento dos movimentos em an cipatórios. Um aspecto crucial em todo esse processo vem da possibilidade de que a dis-tância entre norma e fato social e, portanto, que a igualdade assumida em lei e as condições reais de desigualdade e injustiça social sejam denun -ciadas e os direitos reivindicados. Dem ocracia e direitos são assim irmãs siamesas. Direito a ter direitos e a reivindicação de inclusão igualitária no espaço da cidadania são os grandes funda-mentos e elefunda-mentos constitutivos da moderni-dade, como nos ensinou Hannah Arendt (1971; 1972).

Observa-se, por outro lado, que a luta e o con flito por igu aldade e ju stiça social são tão inerentes a essa nova ordem social como, para-doxalmente, a aspiração contínua pela diferen-ciação/in dividualização. An alisan do a in divi-dualização com o um aspecto fundam ental do lon go processo civilizador, Noberto Elias n os lem bra que,

a partir da crescente diferenciação

da sociedade e com a conseqüente

individualiza-ção dos indivíduos, esse caráter diferenciado de

uma pessoa em relação a todas as demais

torna-se algo que ocupa um lugar particularmente

ele-vado na escala social de valores. Nessa sociedade,

torna-se um ideal pessoal de jovens e adultos

dife-rir dos semelhantes de um modo ou de outro,

dis-tinguir-se, em suma, ser diferente

(Elias, 1994).

A igualdade que a cidadania incentiva e pro-tege diz respeito à garantia de que toda e qual-quer desigualdade social não seja enraizada, na sua essên cia, n a hierarquia preexisten te e n a tran sm issão fam iliar. Dessa form a, a igualda-de que a sociedade liberal democrática apregoa pressupõe um patamar mínimo de direitos, per-m itindo o acesso e o usufruto de bens que eper-m dado contexto aparecem como imprescindíveis à vida em sociedade e ao processo de in divi-dualização. Dahrendorf (1997) sintetiza bem a 1 Departam ento de Ciências Sociais, Escola Nacional de

questão quando mostra que a cidadania é o es-paço jurídico da igualdade e dos direitos huma-nos, terreno compartilhado, de modo a permi-tir que todos os indivíduos tenham liberdade de serem diferentes

.

A democracia é assim inseparável da crença da liberdade, da igualdade e dos direitos, per-m itindo que a desigualdade, a pobreza e a per-m i-séria sejam legitimamente denunciadas e intro-duzidas na agenda pública. É o caráter inovador da dem ocracia que abre espaço para a renova-ção de atores e temáticas que compõem a arena política, desen cadean do um processo perm a-nente de reivindicação do direito em relação à educação, à saúde, ao trabalho e à segurança en-tre outros, confrontando e exigindo resposta do poder público. O exercício democrático e a de-fesa da cidadania têm como pressuposto sujei-tos sociais que se organizam para reivindicar di-reitos. Adquirem, no processo, capacidade cres-cente de vocalização. Isto é, de se fazerem ouvir e de se representarem no espaço público, ampli-ando e aprofundampli-ando o debate político. A afir-m ação de direitos iafir-m plica o fortaleciafir-m ento de organizações sociais, respondendo pelo proces-so contínuo de renovação de interesses, identi-dades e atores. A am pliação e a m ultiplicação de sujeitos, iden tidades e in teresses m odifica constantemente o conteúdo dos conflitos e mo-vimentos sociais. Assim, os conflitos sociais ho-je em dia trazem a m arca da fluidez e da frag-mentação de acordo com os diversos interesses, concepções e organizações da sociedade civil.

O artigo de Amélia Cohn, ao trazer uma re-flexão extrem am ente oportuna sobre o debate político atual e o “contexto de destituição de di-reitos”, lem bra, entre outras coisas, que a pro-m essa republicana e liberal de inclusão iguali-tária de todos os cidadãos não se efetivou, sen-do, portanto, um projeto inacabado. É necessá-rio reconhecer que a lógica do desenvolvimento pós-industrial, globalizado e altamente compe-titivo – desencadeando um conjunto de trans-form ações, cujo im pacto tem sido a redução dos postos de trabalho, exigência contínua de qualificação dos trabalhadores, de tal forma que o emprego não oferece mais proteção contra a doença, desem prego e aposentadoria – parece adiar ou até m esm o anular o projeto de inclu-são igualitária e de justiça social.

Em um con texto com o o n osso de pesada herança de exclusão e pobreza, as conseqüên -cias da globalização adquirem uma perversida-de ainda maior. Consiperversida-derando que a utopia li-beral e republicana teve alcance restrito no país,

o fundam entalism o de m ercado, tão em m oda nos últimos tempos, ameaça aprofundar a con-dição de exclusão e de miséria. O conflito pode ser traduzido entre a capacidade de organiza-ção e resistência da sociedade civil e dos movi-mentos sociais diante da lógica estreita do mer-cado. De qualquer form a, a n ovidade é dada, por um lado, pela destituição de direitos rela-cion ados ao trabalho, m as por outro, por um considerável fortalecimento do papel do poder público na oferta de bens e serviços básicos, co-mo no caso da educação e da saúde.

Sem poder m e alon gar n a argu m en tação que não cabe neste breve comentário, é neces-sário chamar a atenção para um ponto crucial. A existência no país de um enorme contingen -te de população historicamen-te sem acesso aos ben s, serviços e direitos básicos da cidadan ia moderna representa, hoje em dia, em tempos de globalização in evitável, um desafio hercúleo. Em áreas tão cruciais das políticas públicas vol-tadas para a prom oção da saúde, com o n utri-ção, educautri-ção, saúde e saneamento básico, cuja oferta insuficiente, implica a contínua ampliação da rede de bens e serviços, os investim en -tos, ain da que sign ificativos, parecem sem pre insuficientes. Esse é o caso do Sistema Único de Saúde entre nós, cujos avanços e conquistas im -portantes, principalmente se compreendidos na perspectiva da atenção básica (Bodstein, 2002), im plicam e exigem n ovas dem an da e in vesti-mentos.

No caso recente da descentralização da po-lítica de saúde no país – como as pesquisas ava-liativas vêm dem onstrando –, houve um reco-nhecível e enorme esforço de estados e, em par-ticular, de m unicípios na am pliação do acesso e melhoria dos serviços oferecidos. Mais do que isso, esse esforço é ainda m ais notável no caso dos m unicípios pequenos situados nas regiões pobres do Norte e Nordeste do país, situação es-sa refletida nos dados do último

Atlas do

Desen-volvimento Humano no Brasil PNUD/IBGE

.

Referências bibliográficas

Arendt H 1971. Sobre a revolução. Moraes Editores, Lisboa. Arendt H 1972. Entre o passado e o futuro.(2aed.).

Pers-pectiva, São Paulo.

Bodstein R 2002. Atenção básica na agenda da saúde. Ciên-cia & Saúde Coletiva 7(3):401-412.

Dahren dorf R 1992. O conflito social m oderno. Zahar-Edusp, São Paulo.

Elias N 1994. Asociedade dos indivíduos. Jorge Zahar, Rio de Janeiro.

Giddens A 2002. Modernidade e identidade. Jorge Zahar, Rio de Janeiro.

Walzer M 1997. Las esferas de la justicia: una defensa del pluralismo y la igualdad. Fondo de Cultura Económi-ca, México.

Una mirada andina a la mirada

de Amélia Cohn

An Andean view of Am élia Cohn’s view

Juan Arroyo

1

Am élia Cohn , recon ocida in vestigadora en el campo de las ciencias sociales en salud, nos en-trega ahora esta reflexión profun da sobre los cambios en los patrones clásicos de relación en-tre Estado y sociedad y en las condiciones para que los sujetos se defin an y actúen com o ciu -dadan os. La au tora reseñ a cu atro tem as de la agenda que propone a los científicos sociales: el reconocim iento de los nuevos patrones de in -tegración social ante el agotamiento de los pa-trones de integración social vía el trabajo y vía el m ercado; la identificación de los nuevos ac-tores y sujetos sociales; el reconocimiento de los n uevos espacios de con strucción de iden tida-des sociales y de derechos y de tida-destrucción de iden tidades y desregu lación de derechos; y el desarrollo de un instrumental analítico adecua-do para la form u lación e im plem en tación de políticas públicas en las nuevas condiciones. El cuerpo central del artículo está dedicado a di-chos temas, que son el marco para arribar al fi-nal a una nueva lectura, crítica, de lo que estaría sucediendo con los consejos de salud en Brasil, en que habría un creciente distanciamiento en-tre representantes y representados y un

refuerzo de los particularismos. La autora se pregun -ta si es-tas dificul-tades podrán deberse a la mo-dalidad de participación en los consejos com o segmentos organizados de la sociedad, la no di-ferencia entre interés común y bien común y la prim acía de u n a agen da operativa sobre u n a agenda política, en un contexto de fragmenta-ción social, retroceso de los derechos sociales y tecnificación de la agenda sanitaria.

Nuestro comentario va a ir al revés del artí-culo, del tem a fin al al del in icio, para buscar dejar más en claro desde un terreno concreto – la problem ática de los con sejos de salud – las im plican cias de un a u otra opción teórica. Lo primero que es preciso anotar entonces es que Cohn se interroga sobre las dificultades de los con sejos de salud n o desde quien es desearían que no existan sino desde quienes plantean que debe seguir el proceso de “dem ocratización de la democracia” instaurado por la reforma bra-sileña. Este posicionam iento se desprende del marco conceptual del que parte la autora, esto es, la preocupación por analizar si los mecanis-m os para la participación de la sociedad en la tom a de decision es en salu d, qu e se in stitu yó con la reforma, todavía recogen el pulso de los nuevos actores y sujetos sociales surgidos con el tipo de sociedad que ya no se cohesiona a tra-vés del trabajo ni del mercado.

Este posicionamiento es conveniente relie-varlo porque Brasil representa, en el continente, el esfu erzo m ás serio de con stru cción de u n a institucionalidad participativa en salud. Los de-m ás países latin oade-m erican os estade-m os dan do apen as los prim eros pasos en la dem ocratiza-ción de la gestión pública en salud, m ien tras Brasil en fren ta los n uevos problem as de un a dem ocracia participativa en salud. La reform a en Brasil no fué sólo una reform a de la oferta, siempre necesaria, que instituyó el SUS en 1990, sino una reforma sanitaria comprehensiva, que instituyó una democracia sanitaria.

Por eso, en muchos países de América Lati-na existen Consejos NacioLati-nales de Salud pero sus atribuciones y com posición son m uy dife-rentes de los consejos brasileños. La mayoría de estos consejos nacionales tienen como función central la coordinación entre prestadores, sien-do muy secundaria la función de concertación entre sociedad y Estado, la formulación abierta de políticas de estado en salud o el control so-cial. No es casual que este tipo de consejos surja en los países que tienen sistem as de salud segmentados, pues su objetivo principal es inten -tar paliar la fragmentación propia de estos sis-1 Universidad Peruana Cayetano Heredia.

temas. Por eso mismo su composición es ente-ramente distinta a la de los consejos brasileños. El Consejo Nacional de Salud de Brasil tiene 32 miembros, la mitad de ellos de la sociedad civil y sólo seis represen tan tes del Estado. Iguales proporcion es en su com posición tien en los consejos estaduales y los consejos municipales. En Brasil la función de coordinación del siste-ma prestacional está ubicada en los niveles que le corresponde, las instancias entre el Ministe-rio de Salud y las secretarías de Salud estaduales y municipales. Por el con trario en los consejos nacionales de Salud de los países andinos (y cen-troam ericanos) prim an de lejos las institucio-nes prestadoras sobre las organizacioinstitucio-nes de la sociedad civil.

Estos consejos de representantes de los pres-tadores son en realidad un producto inercial de la segunda ola de reformas en salud en el conti-nente, que en la mayoría de los países andinos quedaron inconclusas y no pudieron constituir sistemas nacionales de salud. En consecuencia, estos consejos surgieron para contrarrestar las duplicidades e in coheren cias de los sistem as segm en tados. De ahí que se en tien da la con s-trucción de con sen sos en salud cen tralm en te entre ofertantes. Por medio de los consejos los m in isterios de Salu d sien tan en la m esa a los representantes de instituciones sobre los cuales en la práctica no tienen rectoría. En Venezuela la Ley Orgán ica de Salud de 1998 in stituyó el Consejo Nacional de Salud para

actuar como

ór-gano de coordinación entre los diversos despachos

m inisteriales que deban desarrollar acciones en

relación con la salud

y como

órgano de carácter

asesor y consultivo del Ministerio de la Salud

, con 11 in tegran tes, todos ellos represen tan tes gu -bernamentales. Actualmente está en debate re-cién en el congreso venezolano una nueva Ley Orgán ica de Salu d qu e plan tea la creación de asam bleas de Salud a nivel nacional, estadual, municipal y local con amplia representación de la sociedad. En República Dom in ican a la Ley del Sistem a Nacion al de Salud de febrero del 2001 estableció el Con sejo Nacion al de Salud como “un espacio de concertación para la ase-soría en la formulación de la política de salud”, con 14 integrantes, siete de ellos representantes de m inisterios, tres de prestadores, uno por la corporación m édica, u n o por la u n iversidad, uno por los m unicipios y uno para las ONGs. En Perú se acaba de in stalar en setiem bre del 2002 el Consejo Nacional de Salud como órga-no consultivo, de concertación y coordinación, con 12 integrantes, con un esquema similar: tres

representantes de m inisterios, cuatro de pres-tadores, uno de municipios, uno de universida-des, uno de la corporación médica y uno de las “organizaciones sociales de la comunidad”.

Esto quiere decir que los in terrogan tes de Amélia Cohn sobre la posibilidad de un desfase de la institucionalidad sanitaria brasileña res-pecto a las nuevas formas sociales fruto del fin de la “sociedad del trabajo” son aún más perti-nentes para el resto de América Latina, en que los sistemas de salud funcionan en buena medi-da endogámicamente sin preguntarse si deben hacer arreglos in stitu cion ales qu e arm on icen con la evolución de sus sociedades, pese a que en dichos países los procesos de “decon strucción” de las sociedades del trabajo han sido an -teriores y m ucho m ás destructivos aún que en Brasil. Los consejos de salud andinos están inte-grados casi siempre por instituciones jurídicas con varias décadas de existencia, pese a que en las sociedades andinas los actores sociales clási-cos han perdido m ucho peso y su perfil social se ha hecho m uy heterogén eo. Estos cam bios ameritan otro esquema de concertación, repre-sentación y control social. Las probables limita-ciones de los consejos brasileños hay que apre-ciarlas sin embargo en este contexto regional.

La reflexión de Cohn es así sumamente va-liosa fuera de Brasil y resulta doblemente meri-torio que este examen de las nuevas configura-ciones de la exclusión social, este señalamiento de la pérdida de eficacia relativa del concepto de clase social y el an álisis de las im plican cias del retroceso del

hom us faber

, haya sido hecho desde el centro industrial de Brasil, São Paulo.

anti-cipado. De esta forma la mayor parte de los ci-en tíficos sociales de este lado del con tin ci-en te, hacia el Pacífico, dejaron hace tiem po la m a-triz de clases sociales e integraron a su arsenal las metodologías de análisis sobre la pobreza y la desigualdad, sin que ello im plicase n ecesa-riam ente un recorte de las perspectivas, com o advierte la au tora. De ahí tam bién qu e el se-gu n do tem a sobre la em ergen cia de “n u evos movimientos sociales” haya sido sucesivamente anunciado por nuestras ciencias sociales desde los 70’s y 80’s. Somos sociedades “abigarradas” socialm en te, en que se superpon en todas las gradacion es de lo viejo y lo n uevo, a lo que se agregan los fenóm enos identitarios generados por la globalización.

Lo curioso es que esta “deconstrucción” de proporciones no haya originado cambios igual de profundos en nuestros sistemas de salud, que siguieron siendo segmentados, desintegrados y clientelares pese a que estaba – y está – puesta en evidencia la ineficacia del modelo bismarckiano en las sociedades de alto auto-empleo y los lími-tes del “modelo de asistencia pública” para mar-char a la universalización del derecho a la salud. Sin embargo el desfase no es sólo de los sis-temas de salud segmentados sino de la institu-cionalidad política tradicional en salud, el tema central de Cohn. Los ministerios de Salud andinos suelen admitir la participación – casi siem -pre de tipo “colaborativa” – en la base pero no en el vértice, en la concepción de que como ór-ganos de los ejecutivos no les corresponde or-ganizar los consensos, tarea de los parlamentos. Por ello apuestan todo o casi todo al m ejora-miento de la gobernancia de sus aparatos pres-tadores y soslayan la dimensión de la goberna-bilidad democrática en salud. Incluso a veces se inclinan por un m odelo de atención preventi-vo-promocional pero no coligen que, en consecuencia, se requiere para ello una marcha con -certada sociedad-Estado en todos los niveles.

Es aquí donde nos topamos con la adverten-cia de Cohn sobre los problemas de una demo-cracia participativa en salud. La autora en este terreno – apoyándose en Costa – señala que en la actual situación hay una “creciente diferen -ciación y pluralidad de sujetos y actores sociales con distintos grados de identidad social” y una “tensión entre las esferas pública y privada” por la tendencia a que el mercado imponga su lógi-ca, emergiendo múltiples sujetos sociales como gru pos de in terés organ izados qu e ocu pan y “feudalizan” los espacios públicos. En otras pa-labras, los espacios de representación,

negocia-ción e in terlocu negocia-ción n o n ecesariam en te son “arenas públicas” sino instancias en que incluso llegando a ponerse de acuerdo los “intereses particulares” en un “interés general”, éste no siem -pre es equivalente del “bien común” porque se da el caso de que sólo representan “particularis-mos generalizados”.

Si esto es verdad en un país con alguna tra-dición de participación social en la toma de de-cisiones en salud, lo es con mayor razón en los países en los cuales la anterior reforma burocrá-tica no pudo doblegar completamente al patrimonialismo y en los cuales el desmantelamien -to del Estado propiciado en la década pasada afectó la escasa racionalidad estatal existente y am plió los m árgenes de m aniobra del cliente-lismo. Si a ello se añaden los nuevos niveles de exclusión fruto de la economía global, podemos entender el resquebrajamiento de los mínimos m orales com partidos, el poco sentido de per-tenencia y debilitamiento de la cohesión social. A n adie debe extrañ ar en ton ces qu e se hayan acrecen tado lo que el

public choice

den om in a “problemas para la acción colectiva”.

-dinos. Este último es el caso del Perú, que reali-zó su I Conferencia Nacional de Salud y consti-tuyó el Foro de la Sociedad Civil en Salud (Fo-roSalud) en agosto del 2002. Desde aquí no nos es posible siquiera aventurar alguna hipótesis sobre el momento específico que viven los con-sejos de salud brasileñ os. Supon em os por di-versas experiencias de la sociedad civil que los m ovim ientos-ferm ento están siem pre expues-tos a la rutinización del carisma. Y aprendimos también – de la experiencia y con Hirschman – que no existe la posibilidad de un desarrollo de la dem ocracia y de la ciudadanía sin altibajos, rupturas, transiciones y contra-transiciones, y que no hay nada mejor que las miradas vigilan-tes, autón om as, com o la de Cohn , para saber que los retrocesos no serán fáciles.

Sobre as relações entre Estado

e sociedade civil: transformações

no campo da saúde a partir do

referencial das ciências sociais

On relations between State and civil

society: tran sform ation s in the field

of health from the social scien ces

perspective

Madel T. Luz

1

Pontuando o texto de Cohn, ainda que tangen-cialmente, proponho-me a discutir brevemente as transform ações recentes nas relações tradi-cionais entre estado e sociedade civil na socie-dade brasileira a partir das políticas e institui-ções de saúde da última década.

A autora do artigo em debate se propõe, por sua vez, a levantar questões sobre quatro pontos principais que deveriam, a seu ver, “constituir a agenda dos cientistas sociais”, focalizando as re-lações entre Estado e sociedade de um ponto de vista m acroanalítico, no contexto das grandes mudanças econômico-sociais em curso no capi-talismo globalizado. Interroga-se, nesse sentido, sobre a capacidade interpretativa de categorias “clássicas” do referencial teórico das ciências so-ciais, tais como

classe social

,

movim entos sociais,

e a própria noção de Estado e sociedade civil (e suas relações), todas referenciadas ao mundo do trabalho, ou tendo o

trabalho

como seu núcleo de racionalidade conceitual básico, num mundo em que o

m ercado

(e a inclusão ou exclusão de-le), visto agora sob a ótica do

consum o

(deter-minante na hierarquia dos “grupos de renda”) e n ão m ais da produção, é o m arco básico do dinam ism o (ou da estagnação) da vida social, construindo (ou desconstruindo) identidades e sujeitos sociais, trazendo para a cena política novos atores e sujeitos que originam direta ou indiretam ente políticas sociais específicas (ou “focais”).

O primeiro dos pontos de “agenda” propos-tos por Cohn se refere às novas configurações da exclusão social; o segundo consiste em iden tificar os novos atores e sujeitos sociais presen -tes na conjuntura contemporânea; o terceiro se refere à compreensão de novos espaços de cons-trução/desconstrução de identidades e direitos sociais (o que implica uma dinâmica de “novos espaços em política”) e o quarto, finalmente, re-flete sobre form as de desenvolvim ento de ins-tru m en tal an alítico su ficien te para com preen der e interpretar a form ulação e im plem preen -tação de políticas públicas, considerando-se es-ta mesma conjuntura.

A questão das políticas públicas sociais, in -clusive as de saúde, não constituíram declara-dam ente tem a prioritário nas notas da autora, m erecendo “apontam entos” nas últim as pági-nas do artigo. Mas é justam ente esse item que me interesse desenvolver um pouco mais neste breve texto.

É m eu in teresse, portan to, traçar algum as ligações entre esse tem a e os “m ovim entos so-ciais”, o surgim ento de novos atores e sujeitos em política, e a construção ou desconstrução de identidades sociais no novo contexto capitalis-ta, itens apontados com propriedade por Cohn como estratégicos para a compreensão de polí-ticas públicas atuais, e in diretam en te para a compreensão das relações Estado/sociedade.

Considero importante fazer este “movimen-to reflexivo inverso”, is“movimen-to é, pensar o macro ní-vel político social a partir da visão da especifici-dade de uma política pública, no caso a de saúde, e de suas instituições, para melhor apreen -der grandes transformações que se dão, muitas vezes, na capilaridade do nível das relações co-tidian as in stitucion ais, e que podem passar longo tempo desapercebidas aos olhos dos ana-listas sociais. Essa dimensão específica da orga-n ização do poder social, base estratégica de 1 Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado

concretização do poder do Estado e ao mesmo tem po de participação (ou exclusão) da socie-dade da ordem política das nações m odernas, n ão m ereceu aten ção suficien te dos cien tistas sociais n em n o m om en to do predom ín io das categorias “clássicas” para a análise da relação Estado/sociedade, nem no m om ento atual, de fragmentarismo das forças sociais e de encolhi-mento do poder estatal face à realidade econô-mica e à ideologia neoliberal que a acompanha. Somente Gramsci (e seus seguidores), com sua noção de

estado ampliado,

na relação com a

cul

-tura

e a

sociedade civil

, tratou da questão das re-lações entre as instituições e os movimentos so-ciais como estratégicos para transformar o con-teúdo do Estado e suas políticas, levando à cons-trução de uma nova

hegemonia,

numa dinâmi-ca qu e é ao m esm o tem po polítidinâmi-ca e cu ltu ral, pois tran sform a

valores

além de criar estraté-gias e formas inovadoras de ação.

Creio que as políticas de saúde no Brasil das duas últim as décadas, sobretudo, podem ser um exem plo dessas relações e possibilidades, evidenciando novas formas de aglutinação e de com bate social ainda não suficientem ente ex-plorados nas análises dos cientistas sociais.

Pen so tam bém que as in stituições (e con -seqüen tem en te as relações in stitucion ais que produzem) traduzem ou expressam geralmen -te as macropolíticas, principalmen-te as agendas do Estado em relação à sociedade. Mas em fun-ção de sua com plexidade dão origem , a partir de seu in terior, a um con jun to de reações va-riáveis de movimentos de resistência, caracteri-zando-se do bloqueio, sabotagem ou conflito, ao acatamento ou submissão, ou ainda favore-cendo a organização (associativa ou combativa) de novos atores “de fora” das instituições (sujeitos da sociedade civil), no sentido de “respon -der” a tais políticas. Essa é uma forma analítica de considerar de um lado a com posição com -plexa do Estado e, do outro, a diversidade da sociedade civil, que não apenas pode estar “nos dois espaços” ao mesmo tempo,

com o pode ser

os dois ao mesmo tempo.

Esta tem sido um a preocupação constante em meus trabalhos relativos às políticas e insti-tuições de saúde, desde o seu início (Luz, 1979). Em m eu últim o texto (Luz, 2000) referen te à questão da centralização X descentralização, ou con cen tração X con cen tração do poder in sti-tucional, a área da saúde foi o “mote” para que fossem pensados os grandes nós da ordem polí-tica e social brasileira, em seu macro nível, bem como para a reflexão sobre os recentes avanços

das lutas da sociedade civil, n o sen tido de ga-rantir maior participação no controle e na ges-tão das políticas públicas relativas à saúde. Foi também a ocasião para se analisar o avanço de “movimentos sociais” (que prefiro designar de movimentos “civis”) e sua nova face de cidadania, em relação à ordem social a partir da saú -de, em contraste com a face tradicional dos m o-vimentos sociais da sociedade brasileira.

Desse ponto de vista, a diversidade política qu e caracteriza a con ju n tu ra atu al n o Brasil, com traços da ordem patrimonialista e cliente-lística que m arcaram durante séculos a ordem sociopolítica brasileira convivendo com as for-m as for-m ais avançadas de participação cidadã do m u n do atu al (servin do in clu sive de exem plo para o mundo), nos impede de generalizar efei-tos ou características deste ou daqu ele traço institucional do sistema que encarna, em prin -cípio, a política de saúde em n osso país. Se é possível afirmar, como o faz Cohn, que conselhos de Saúde podem se tornar um instrumen -to burocrático e superado de “participação” na política de saúde, restrin gin do-se ao aspecto “controle social”, tendendo este a se tornar me-ra form a de reprodu ção da con cen tme-ração do poder institucional (inclusive com dominação sim bólica de técn icos, ou econ ôm ica, de lobbies ou grupos corporativos privados), é tam -bém possível afirm ar que os conselhos podem ser uma forma de inclusão

política e cultural

de setores da sociedade civil até então afastados da vida pública, no sentido de efetiva participação no Estado e afirm ação de cidadania. Tudo de-pende de onde e sob que governo (entendendo-se aqui que partido, com que cultura e ética po-lítica) se dá o exercício dessa participação insti-tucion al, um a vez que o sistem a (SUS) é des-cen tralizado e o poder m un icipal (ou m esm o local) pode desem pen har u m papel forte n as decisões políticas e nas formas de gestão da saú-de pelo posaú-der público. Por outro lado, os m o-vim en tos civis qu e reú n em gru pos sociais ou coletividades atingidos por situações semelhan-tes em relação à saúde (seja concernindo ques-tões de vulnerabilidade, seja por doenças pro-priamente ditas) tendem a “forçar as portas do Estado” com suas reivindicações ou movimen -tos associativos (ONGs, ORGs) através de me-canism os institucionais existentes no sistem a, como os conselhos gestores em diversos níveis (local, estadual, regional), mudando conteúdos, ou mesmo regras do jogo institucional.

seio da sociedade civil, e que o diálogo com o Estado, visto como

poder público,

começa a ser feito de perspectivas mais ativas da parte da so-ciedade que, pelos seus m ovim entos associati-vos, já passa a se ver com o “parte interessada” nas políticas institucionais, dim inuindo o tra-dicional fosso entre ordem política e ordem so-cial na sociedade brasileira (Luz, 2000). O pro-jeto da Reforma Sanitária, encabeçado nos anos 80 por políticos e técnicos “iluminados” já não é mais um projeto; é uma realidade política em movimento cuja dinâmica foge ao seu controle. Finalmente, para terminar esses breves co-m entários, gostaria de dizer alguco-m as palavras sobre os “novos sujeitos” ou novos “atores”, afir-m ando que atualafir-m ente não se pode caracteri-zá-los apenas pela carência ou mesmo pelo frag-m entarisfrag-m o. Esses frag-m últiplos sujeitos, cofrag-m ca-racterísticas de grupos ou quase grupos (para em pregar os term os sociológicos clássicos), e não mais de classes ou frações de classe, repõem, de modo pontual (ou “focal”), a questão da so-lidariedade social, em bora em patam ar m enos totalizan te (ou totalitário) que o das associa-ções tradicionais, centradas na inserção comum na produção. Esses sujeitos têm trazido novos valores éticos e políticos para a sociedade, ca-ren te de um n ovo projeto de coesão, um a vez que os tradicionais valores de consenso político e social vêm sen do crescen tem en te solapados pelo capitalismo mundializado. Por isso acredi-to que, a partir desses lugares mais específicos, das políticas e instituições sociais, pode-se ter uma medida razoável do quanto a sociedade tem avançado ultimamente em relação ao Estado.

Referências bibliográficas

Luz MT 1979. As instituições médicas no Brasil. (1aed.). Graal, Rio de Janeiro.

Luz MT 2000. Duas questões permanentes nas políticas de saúde no Brasil: centralização X descentralização. Ciência e Saúde Coletiva 5(1):293-312.

Os excluídos: procurando

o Estado, buscando a sociedade

e descobrindo caminhos

The excluded: searching for

the State, in the quest for society,

and discovering paths

Eduardo Freese de Carvalho

1

Com particular satisfação recebo este con vite da professora Cecília Minayo, editora científica da revista

Ciência & Saúde Coletiva

da Abrasco, para participar deste debate, tendo como refe-rência um ensaio crítico e provocativo que nos é proposto pela com panheira e cientista social Amélia Cohn.

Bem posicion ada, a autora faz n ova abor-dagem, a princípio, de Florestan Fernandes nos propondo, “com os olhos voltados para o futu-ro”, o desafio de mergulharmos sobre a comple-xa realidade brasileira e talvez dos “países emer

-gen tes”, em defesa dos valores dem ocráticos e igualitários, num debate contemporâneo sobre Estado e sociedade. Considera ainda, na reali-dade brasileira, as novas configurações de ex-clusão social e denuncia e reafirm a a tentativa de desacreditar o Estado, atribuindo-o uma ine-ficiência intrínseca

frente

à m ística da eficiên -cia do mercado. Por fim discute a emergên-cia, nas últimas décadas, dos movimentos sociais no Brasil, como novos caminhos de enfrentamen -to dos excluídos em relação à histórica apro-priação da riqueza produzida no país pelas eli-tes econômicas e políticas e pelos direitos de so-brevivência e de cidadania.

Dessa perspectiva, e com o sentido de con -textualizar, não podemos deixar de considerar determinadas situações estruturais e outras, tal-vez mais conjunturais, mas certamente de grave crise, n a m edida em que escrevem os n o abrir de olhos de 2003.

A prim eira diz respeito à atual situação de crise, quase perm an en te, da Am érica Latin a, tensionando as relações entre o Estado e a so-ciedade. Em alguns países ocorre uma grave cri-se de natureza político-institucional, com pro-metendo a governabilidade e deteriorando ain-da mais a situação econômica e social. Para ci

-tar apenas alguns exemplos temos a Venezuela com uma greve geral, que já dura mais de mês,

e cu jo desfecho dessa gravíssim a crise políti-co-institucional é ainda desconhecido. Muito embora, já se possa observar uma certa interfe-rência política dos Estados Unidos e da indús-tria do petróleo, desestabilizando um governo dem ocraticam en te eleito e im pedindo sua go-vernabilidade. Im pensável, era, m eses atrás, o envio de um navio brasileiro com combustível para abastecer o quin to produtor de petróleo mundial. Esse fato tem um significado político e simbólico, indicando possivelmente novas re-lações entre países da América Latina.

A Argen tin a é outro exem plo de país lati-n o-am ericalati-n o m ergulhado lati-n um a grave crise, particularm ente nos últim os dois anos, de ca-ráter institucional, político, econômico e social, talvez a m aior de sua história. Apresenta um a elevadíssim a taxa de desem prego, gerando ex-clusão social de uma grande fração de sua classe média e, dessa forma, condenando-a à miséria e à fome. Do ponto de vista econômico, nenhum acordo foi, até o momento, apoiado e concluí-do formalmente pelos mecanismos financeiros internacionais e com as agências multilaterais. Vale ressaltar, que na América Latina, a Argenti-na foi um dos primeiros países a ter forte ajus-te econômico “preconizado” pelos organismos internacionais, m ultilaterais tais com o: Banco Mundial, FMI, BIRD, etc. Nesse sentido, o cha-mado consenso de Washington já preconizava: desregulação do Estado, abertura econ ôm ica, privatização e descentralização.

Outros países na história recente da Am é-rica Latina como Peru, Bolívia, Equador, Para-gu ai, Uru Para-gu ai e Brasil tam bém su bm etidos à mesma

lógica da

cham ada globalização, de pri-vatização do Estado, m odernização e subm issão econ ôm ica aos organism os capitalistas in ternacionais, se viram im possibilitados de in -vestimentos sociais nos setores de educação, se-gurança, saúde, previdência e infra-estrutura.

A Colôm bia vive há décadas m ergulhada numa violenta “guerra civil”, envolvendo o nar-cotráfico, o exército, as m ilícias param ilitares arm adas, partidos políticos e guerrilheiros da FARC que impedem a governabilidade, a redu-ção da pobreza e a superaredu-ção das desigualdades sociais, historicam ente configuradas. O desfe-cho dessa crise tam bém estrutural n os parece longe de um desfecho razoável.

Por outro lado, um a situação m uito rele-van te, é a esperan ça da sociedade brasileira, neste início de 2003, com a posse de um gover-no democraticamente eleito, com o comprom e-timento de mudança social e de política

econô-mica, hegemonizado pelo Partido dos Trabalha-dores. Num primeiro olhar, podemos observar um m in istério com posto por dirigen tes com -prom etidos e com potencial de m udanças nas áreas sociais e de perfil n eocon servador n as áreas relativas à política econômica e financeira e “muito atentos” ao mercado.

Portan to, nesse contexto de crise estrutural das relações entre Estado e sociedade, confor-m ados historicaconfor-m en te, ain da estão colocados como questões centrais na América Latina: Co-mo assegurar e consolidar o processo deCo-mocrá- democrá-tico, obtido após an os de luta con tra regim es ditatoriais, em diversos países, nas últimas dé

-cadas? Com o reduzir, em “tem pos de paz”, as desigualdades e superar a pobreza nos “países emergentes”, com os ainda em curso processos de privatizações e de redução do Estado “estra-tégico”, provedor do desen volvim en to social, com poucos recursos para o financiam ento de políticas pú blicas e com gigan tescas m azelas, que acometem historicamente grandes parcelas das populações urbanas e rurais dos vários paí-ses?

Após esta breve contextualização, passamos a destacar com um caráter também tipicamente exploratório algumas outras questões apresen -tadas contem poraneam ente nas relações Esta-do e sociedade referente às reformas.

uma reforma política da gestão do Estado bra-sileiro, proposta pelo próprio Estado, sem re-desenhar com o conjunto da sociedade um “Es-tado estratégico”, num contexto intern acional que o fragiliza e que permita o desenvolvimen-to econômico e social.

2. O ideário de reformas que sempre teve nas diferentes sociedades a lógica da racionalização de gastos, m ais recentem ente, na últim a déca-da, assum iu tam bém um caráter de

restrição a

direitos de cidadania

, já conquistados pelos tra

-balhadores. O grande exemplo é a proposta do govern o FH C de reform a previden ciária, que se não foi totalmente realizada, é porque o pro-jeto de reform as não foi aprovado em sucessi-vas votações no Congresso Nacional (Câmara e Senado). Estava previsto, por exemplo, desvin -culação salarial en tre cidadãos aposen tados e cidadãos da ativa, qu e pu n iria ain da m ais os aposentados. A perda de outras conquistas, co-m o por execo-m plo, eco-m relação à aposen tadoria dos servidores públicos, que já haviam perdido o FGTS, também estavam previstas. Corporati-vism o à parte e reconhecendo algumas distor-ções do sistem a previden ciário, que podem e devem ser corrigidas, é a grande massa de assa-lariados que parece irá “pagar a conta” do

défi-cit

da previdência. Vale ressaltar, que este

déficit

não foi promovido pelos assalariados, que des-contam com pulsória e previam ente ao recebi-m ento dos salários. O

déficit

foi construído ao longo de décadas, por descumprimento das leis, pelo Estado, sendo este um grande devedor da previdência, pela sonegação de m uitas em pre-sas privadas e pelas fraudes incluindo a má ges-tão dos recursos previdenciários pelo Estado. A esses fatos associam-se políticas de arrocho sa-larial na instância executiva do Estado no nível federal, estadual e municipal e desemprego no setor privado. Portanto, as reform as em curso estão condicionadas a um estado “neoliberal” que busca garantir o

superávit

primário, expor-tando anualmente cerca de 35 bilhões de dóla-res e com pro posições de aumentos progressi-vos, para pagar juros da dívida, em fun ção de acordos realizados com organismos multilate-rais, principalm ente com o Fundo Mon etário Internacional (FMI). Dessa forma, o país, prati-camente, abre mão do desenvolvimento social e do resgate da dívida com os excluídos da rique-za produzida no país.

3. De certa maneira na contramão do proces-so de reformas e privatizações a Reforma Sani-tária Brasileira visa a princípios de universali-zação e eqüidade e entende

constitucionalmen-te a saúde com o dever do Estado. Nesse senti-do, em bora tenha sido criada para am pliar re-cursos para o setor saúde, a CPMF foi desvir-tuada em suas fin alidades e o aum en to de re-cursos para o setor não foi significativo. O SUS avança timidamente, e a classe média brasileira “optou” pelos planos de saúde privados, sufo-can do ain da m ais os seus gastos m en sais com um direito garantido constitucionalmente. En -tretanto, temos de ter sempre presente que pa-ra 150 m ilhões de bpa-rasileiros, o SUS é a ún ica alternativa. Vale ainda lembrar que o SUS tam -bém aten de a popu lação por m eio de u m a grande rede de serviços privados – a cham ada rede conveniada contratada nos anos 70 e man-tida mesmo após a criação do SUS. Para os pró-ximos anos esperamos que a reforma sanitária seja retomada em seus princípios, melhorando a qualidade da assistência, cum prindo com os prin cípios de eqüidade e da in tegralidade das ações e da descentralização: política, financeira e administrativa para os municípios

.

4. Por último, concordando com alguns auto-res, parece-nos que o que está em questão não são as macrofunções do Estado, mas seus novos objetivos e instrumentos. São as suas estratégias para o cumprimento das velhas funções nas no-vas condições econôm icas e políticas interna-cionais. Em um sentido estrito não há uma mu-dança nas funções fundamentais do Estado Na-cional que segue responsável pela moeda, pelos contratos e pela ordem, tanto quanto pela pro-teção social e pelo crescimento do investimento e do emprego. Portanto, trata-se de um Estado que deve ser: formulador de políticas, planejador, proveplanejador, regulador e fiscalizaplanejador, cum -prindo suas funções essenciais. Espera-se que, por meio de políticas públicas conseqüentes, o desenvolvimento social seja garantido.

Na bu sca de retom ar algu m as das ou tras im portan tes questões/situações pon teadas n o texto em debate, farem os a seguir uns poucos breves comentários a respeito.

n os países “em ergen tes”, exige u m gran de es-forço teórico/conceitual e m etodológico, bus-can do o sen tido de com plem en taridade en tre as várias ciências: sociais (sociologia, antropo-logia e política), da saúde, biológica e econômi-cas e in cluin do as característieconômi-cas culturais e a visão das artes em geral. Portanto, novas abor-dagens e a triangulação entre as ciências e a me-todologia são muito desejáveis e devem contri-buir para o processo de mudança e superação. 2. Em relação à conceituação de classe social, tom ada no sentido m ais estreito de burguesia

versus

proletariado e, posteriorm ente, à lógica de se in cluir an aliticam en te o estudo de “fra-ções” dessas classes sociais, cabe ressaltar que in dicaram a n ecessidade de se repen sar e de propor novas abordagens e categorias de análi-se, visando à melhor compreensão da comple-xidade das sociedades con tem porân eas. Por-tanto, observa-se em vários estudos a necessá-ria avaliação de níveis de renda, indicando pa-tam ares de riqueza e pobreza, pela form a de acesso ao con su m o, através de gradien tes de bens materiais e de sobrevivência (alimentação, moradia, saneamento, lazer, etc.). Nesses estu-dos indivíduos/famílias podem ser classificaestu-dos em linhas de pobreza, num sentido descenden-te, sendo considerados os direitos dos cidadãos pobres integrados socialmente (com em prego e baixos salários, com garantias previdenciárias, etc.) e dos excluídos em categorias como “mise-ráveis” ou “indigentes”. Assim , novas m atrizes de dados devem ser construídas e consideradas no processo de deslocamento das “classes” para “grupos de renda”. Com isso não se exclui ne-cessariam ente a perda das identidades sociais, se buscamos politicamente a superação na pers-pectiva dialética, com propostas de redução das desigualdades sociais, nas sociedades capitalis-tas em ergentes, na perspectiva da m udança da estrutura social e garantindo o direito de cida-dania.

3. Outras questões relevan tes são as altas ta-xas de desem prego da população econ om ica-mente ativa, e o crescimento demográfico pro-gressivo no país, gerando novas demandas atra-vés de contingentes importantes de população jovem que exigem emprego. Outro fato é a per-da de m ilhares de postos de trabalho determ i-nados pela automação/robotização e informati-zação do setor industrial e de prestação de ser-viços, com o por exem plo, o setor fin an ceiro/ bancário e o comércio via internet. Nesse pro-cesso, os postos de trabalho perdidos nos pare-cem irrecuperáveis. Por outro lado, no país, o

sistema informal representa cerca de 50 milhões de brasileiros, sem direitos básicos de cidada-n ia, com o os direitos do sistem a de proteção social que compreende: pensão, aposentadoria, proteção contra acidentes de trabalho, form a-ção profissional, etc.

Os baixos salários atuais – cerca de 70 dóla-res m en sais – tam bém determ in am n as socie-dades capitalistas “em ergentes”, com o no caso brasileiro, grandes dificuldades de acesso à ali-mentação, educação, moradia, segurança, lazer, etc. Nesse sentido, o emprego para a população econ om icam en te ativa e a rem u n eração ade-quada da força de trabalho são fun dam en tais para garantir a inserção social dos indivíduos e superar as desigualdades sociais e de distribui-ção de ren da. Esses problem as são seculares e ganham contornos ainda mais dramáticos nos dias atuais de econ om ia globalizada, com eli-m inação de eeli-m prego para ieli-m portantes parce-las da cparce-lasse m édia e falta de perspectivas de emprego para cidadãos jovens, com elevado ní-vel de escolaridade. Dessa forma, mantém-se e am plia-se a exclusão de direitos fundam entais e de superação das desigualdades de trabalha-dores urbanos e rurais. Nessa lógica, não basta constatarmos e resignarmos a ausência de em -prego, nem cairmos na tentação de políticas po-pulistas; tem os de buscar novas políticas atra-vés de um estado estratégico provedor e regula-dor de políticas de desenvolvimento social e de garantia de emprego e salários compatíveis. Na atual conjuntura, torna-se necessário repensar novas relações entre capital x trabalho, sem que o ôn us recaia exclusivam en te sobre os traba-lhadores.

4. Por último, a autora nos aponta para “novos atores/sujeitos sociais”, con sideran do a vasta produção acadêmica, a partir dos anos 70/80, e o incremento de ações desses novos atores, nos anos 80 e 90, através dos m ovim entos sociais, indicando a sua coerência por justiça e as ações de solidariedade e seu impacto sobre o sistema político.

relações entre capital x trabalho. Os mais atuan-tes estavam voltados exclusivam en te para os propósitos e reivindicações dos trabalhadores assalariados, e subdivididos por categorias pro-fissionais. As centrais sindicais seguiram por ca-minhos semelhantes. Observamos também que partidos políticos de centro-esquerda e de es-querda não conseguiram, de certa forma, incorporar, na prática, as reivindicações do conjun -to dos excluídos, expressos pelos m ovim entos sociais; e atuaram a despeito dos excluídos e miseráveis, muito embora, em seu discurso, os incorporassem. O temário da desigualdade, da justiça social, bem com o, as proposições por m u dan ças estru tu rais da sociedade brasileira sem pre estiveram presen tes. As ONGs com ações voltadas para questões sociais, de geração de ren da, saúde, educação, etc. para determ i-n ados grupos sociais específicos e de com bate à discriminação de minorias, são também uma nova realidade importante nos países capitalis-tas “centrais” e “periféricos”.

Ao longo de sua história – o Brasil colonial, do coronelismo político, das políticas trabalhis-tas dos anos 30 e 40; desenvolvimentistrabalhis-tas e po-pulistas dos anos 50/60, centralizadoras no bojo do regim e m ilitar (70-80) e redem ocratizado-ras e privatizantes nos anos 90 numa economia globalizada, recessiva, e de restrição e exclusão de direitos de cidadania –, o país tem ampliado sua dívida social. Atualm en te cerca de 50 m i-lhões de brasileiros vivem em condições de po-breza absoluta, con stituin do um con tin gen te populacional maior que as populações de Por-tugal, Espanha, Suíça, Dinamarca, Suécia, Leste Europeu, etc.

Em função desse conjunto de fatos relacio-nados com a ausência do Estado, dos sindicatos e dos partidos políticos, os movimentos sociais foram se tornando uma realidade nos países pa-ra reivindicar e exigir políticas comprometidas com a justiça social e direitos de cidadania. 5. Nos aponta ainda a autora para a dimensão do controle da gestão pública do Estado.

Nesse sen tido, os m ovim en tos sociais têm fundamental importância na forma de partici-pação e do controle social. No caso específico do setor saúde, os conselhos municipais e esta-duais, a despeito do contínuo questionamento sobre sua efetiva representatividade, principal-mente do seguimento dos usuários do SUS, são novas perspectivas que se apresentam , poden -do abrir novos caminhos.

Nos próximos anos, os movimentos sociais devem am pliar seu papel na cena política e no

exercício de um efetivo controle social da ges-tão do Estado brasileiro.

Por últim o, consideram os que a busca por n ovos cam in hos exige um a ação perm an en te, no sentido de superação das desigualdades, com efetiva participação do Estado, da sociedade ci-vil organ izada, in clu in do os m ovim en tos so-ciais em curso, nas suas reivindicações por jus-tiça e em busca dos direitos de cidadania.

Referências bibliográficas

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Fiori JL 1993. Ajuste, transição e governabilidade: o enig-ma brasileiro, pp. 127-193. In MC Tavares & JL Fiori (org.). Desajuste global e modernização conservadora. Editora Paz e Terra, Rio de Janeiro.

Laurell AC 2001. Health reform in Mexico: the promotion of inequality. International Journal of Health Services 31:291-391.

Tavares MC & Fiori JL (org.) 1997. Poder e dinheiro: uma econom ia política da globalização. Editora Vozes, Pe-trópolis.

Zaluar A 1997. Exclusão e políticas públicas: dilemas teó-ricos e altern ativas políticas. Revista Brasileira de Ciências Sociais 12.

A autora responde

The author replies

Am élia Cohn

D ialogando com os colegas

Dialogue with colleagues

De início cabe registrar que a prática editorial adotada de provocar o diálogo entre autores de artigos e seus comentaristas vai ao encontro do que, a meu ver, é a essência do trabalho intelec-tual: promover o debate sobre determinados te-mas tidos como fundamentais para o avanço do entendimento das nossas realidades. No entan-to, certam ente isso não poderia se concretizar não fossem a generosidade e o espírito aberto dos parceiros n o processo. Dessa perspectiva, considero um privilégio ter tido as reações aqui publicadas ao artigo de minha autoria.

-gulos de sua abordagem , ten tarei apon tar tão som ente para algum as delas: dem ocracia e ci-dadania; Estado, reforma da saúde e democra-cia sanitária; e transformações recentes na rela-ção entre Estado e sociedade no campo da saú-de. Quanto ao conjunto que compõe a primei-ra daquelas questões – democprimei-racia e cidadania –, ele se desdobra em pelo menos duas grandes verten tes, que foram assin aladas n os textos: a reafirm ação da cidadan ia com o estratégia de aperfeiçoamento das políticas públicas e da di-minuição das desigualdades sociais, e a própria cidadania como espaço jurídico da igualdade e dos direitos hum anos, e que com o tal garante a liberdade dos cidadãos de serem diferen tes. Como conseqüência, ganha destaque a impor-tância do fortalecimento do espaço público pa-ra que a própria democpa-racia política e social se aperfeiçoe e, ao fazê-lo, possibilite que valores e práticas efetivamente republicanas se instaurem e sejam implementadas tanto no âmbito da ges-tão pública quanto no das relações sociais, te-cendo-se novos padrões de solidariedade social. Por outro lado, com o bem apon ta Regin a Bodstein , resgatan do H . Aren dt, a cidadan ia não im plica só o acesso à satisfação das neces-sidades dos cidadãos in scritas com o direitos, m as, sobretudo, a garan tia de que eles sejam efetivam ente portadores do direito a ter direi-tos. Isso significa que a constituição efetiva da con qu ista da cidadan ia só estará con figu rada com o tal na exata m edida em que ultrapasse o âmbito exclusivo do acesso a determinados ser-viços e benefícios e tenha com o eixo articula-dor a con stituição da auton om ia dos sujeitos sociais, portadores do direito de respon savel-mente promoverem suas escolhas. Em resumo, a cidadania implica não só a satisfação das dis-tintas necessidades sociais dos distintos sujeitos sociais n o que diz respeito à esfera pública da vida social, mas também, ao mesmo tempo que estes sejam capazes de renovar a agenda pública da sociedade (n as diferen tes esferas govern a-mentais) o sejam também de ampliar o próprio espaço público através da inclusão de múltiplos sujeitos sociais até então não reconhecidos co-mo tal, bem coco-mo dos novos e igualmente múl-tiplos interesses que trazem consigo.

Em outros term os, diante da configuração atual da “esquiva e polimorfa” cidadania, resta o duplo desafio de ao debruçarmo-nos sobre nos-sas realidades buscar apreender, nos processos sociais, a complexa dinâmica de superposições de “in teresses e valores em con tín ua descon s-trução e recomposição”, resultando numa

dinâ-m ica que oscila en tre a “apatia social e in cur-sões dem ocratizan tes surpreen den tes”, com o aponta Arroyo. De qualquer forma, nessa equa-ção en tre dem ocracia e cidadan ia resta com o sen da a dem an dar que seja urgen tem en te ex-plorada a qu estão da presen ça de n ovos prcessos e espaços sociais de con strução de n o-vas iden tidades sociais, bem com o a detecção dos n ovos espaços de n egociação e de repre-sen tação de in teresses que vêm repre-sen do criados em nossas realidades, marcadas pelas inúmeras configurações de convivência e combinação do novo e do velho, característica das sociedades latino-americanas contemporâneas.

A partir de um a outra perspectiva, o texto de Madel Luz enfatiza a dimensão das transfor-mações que o processo promove no âmbito da capilaridade das relações institucionais cotidia-nas, questão que acom panha toda sua trajetó-ria intelectual. Sua preocupação reside em des-tacar as iniciativas de m obilização e organiza-ção social – sem pre ten do com o referên cia o campo da saúde no Brasil –, que prefere denominar de movimentos civis e não de movimen -tos sociais, com o processos de constituição de distintos sujeitos sociais com características de grupos sociais (ou coletividades) cuja identida-de é construída a partir da vivência identida-de situações semelhantes em relação à saúde, forçando assim as “portas do Estado”. Mas se esses movimentos civis e associativos repõem a questão da solida-riedade social num patamar menos totalizante (e que corresponde ao que venho denominan -do de interesses particulares) -do que aquele das “associações tradicionais” pautadas pela inser-ção dos sujeitos n o processo produtivo, resta aqu i tam bém o desafio de se bu scar detectar processos e dinâmicas que apontem exatamen -te para o que Madel den om in a de “um n ovo projeto de coesão” diante do solapamento dos tradicionais valores de consenso social e políti-co promovido pelo “capitalismo mundializado”.

cons-tan te descon strução e recom posição de suas próprias iden tidades. Processo esse que se dá pela interlocução e relações com outros sujeitos sociais igualmente submetidos a essa mesma di-nâmica, perdendo assim o Estado o papel de se constituir em seu interlocutor quase que exclu-sivo.

Madel Luz resgata, por exem plo, o Estado na qualidade de poder público, e que como pro-duto da reforma sanitária brasileira estaria via-bilizando uma perspectiva mais ativa para a so-ciedade, dado o processo de descentralização do n osso sistem a de saúde. Já Eduardo Carvalho reafirm a a im portân cia do qu e den om in a de um “Estado estratégico provedor” redesenhado pelo conjunto m ais am plo da sociedade, e que teria definidas suas macrofuncões; processo es-se que teria como um dos es-seus parâmetros o fa-to de, tal como interpretado pelo aufa-tor, a emer-gên cia e con stituição dos m ovim en tos sociais serem conseqüência de o Estado não haver cum-prido sua função de prover as necessidades so-ciais que constituem os direitos dos cidadãos. Arroyo, por sua vez, aponta o legado histórico dos sistem as de saú de latin o-am erican os qu e no bojo do processo de reforma do Estado pas-saram por reformas que, na grande maioria dos casos, se traduziram em reform as ao lado da

oferta dos serviços de saúde, vale dizer, impri-mindo mecanismos de coordenação e negocia-ção entre os prestadores dos serviços de saúde, dirigidas portan to pela prim azia da bu sca da governança em detrimento da governabilidade. Daí identificar o fenômeno da presença do par-ticularismo tanto na sociedade quanto no Esta-do e distin gu ir as reform as san itárias

strictu

sensu

da experiência brasileira, que qualifica co-mo uma “reforma sanitária compreensiva”, por-que institui o por-que denom inou de “dem ocracia sanitária”.