Relato de caso | Case r eport
1 Graduada em Odontologia – ISNF/UFF, Mestranda do Programa de Pós-graduação em Odontologia – ISNF-UFF.
2 Graduada em Odontologia – ISNF-UFF.
3 Graduado em Odontologia – FO Niterói/UFF, Esp. em Dentística – PUC-RJ, Mestrando do Programa de Pós-graduação em Odontologia – ISNF/UFF.
4 Doutorando em Odontologia – Odontoclinex (Unigranrio), Me. em Clínica Odontológica – ISNF/UFF.
5 Drª. em Odontopediatria – UFSC, Ma. em Materiais Dentários – FOP/UNICAMP, Esp. em Odontopediatria – FOP/UNICAMP, Prof. Associada I do Curso de Odontologia – ISNF-UFF.
6 Dr. em Dentística – UERJ, Prof. Associado II do Curso de Odontologia – ISNF-UFF.
E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 07/06/2018 Aprovado para publicação: 03/09/2018 Como citar este artigo:
Barbosa SB, Oliveira LS, Mendonça R, Warol F, Scarparo A, Barceleiro MO. Clareamento dental: possibilidades e técnicas.
Prosthes. Esthet. Sci. 2018, 8(29):69-78.
DOI: 10.24077/2018;829-6978
Clareamento dental: possibilidades e técnicas
Dental bleaching: possibilities and techniquesSthefane Brandão Barbosa1 Lorena de Souza Oliveira2 Rafael Mendonça3 Flávio Warol4 Angela Scarparo5
Marcos de Oliveira Barceleiro6
Resumo
Por ser uma opção de tratamento acessível, simples e amplamente divulgada através da mídia ao público, o clareamento dental é um tratamento rotineiramente utilizado nos consultórios odontológicos. No entanto, para se alcançar o potencial máximo da prática clareadora, um prognóstico favorável é essencial para minimizar o risco de efeitos adversos, e o cirurgião-dentista necessita ter conhecimentos sobre os produtos e técnicas clareadores, suas reações em contato com a estrutura dental e tecidos moles da cavidade oral, bem como executar as técnicas clareadoras corretamente. Portanto, para que o tratamento clareador seja eficaz deve-se levar em consideração a etiologia e o tempo em que ocorreu o escure- cimento do dente. Um dos objetivos deste trabalho foi prover um maior amparo científico, de modo que o cirurgião-dentista tenha subsídios técnicos e científicos para indicar com segurança e corretamente o melhor procedimento para cada paciente. Assim, por meio de relatos de casos clínicos, esse trabalho se propôs a descrever as diferentes técnicas atuais de clareamento dental, em dentes vitais (clareamento de consultório e clareamento caseiro) e em dentes não vitais. Foram selecionados três casos clínicos, realizados em uma instituição pública federal de ensino superior, e em cada um foi realizada uma técnica clareadora. Ao final do trabalho, diante dos resultados apresentados em cada caso, pode-se concluir que o clareamento dental é eficaz independentemente da concentração do gel clareador e da técnica utilizada, e que os efeitos adversos sempre estarão presentes, mas há técnicas que podem ser utilizar para minimizar tais efeitos.
Descritores: Clareamento dental, estética, clareadores dentários.
Abstract
For being accessible, simple and widely disseminated through the media to the public, dental bleaching is a treatment routinely used in Dentistry. However, in order to achieve the maximum potential of the bleaching practice, a favorable prognosis is essential to minimi- ze the risk of adverse effects and the dental surgeon needs to have the knowledge about whitening products and techniques, their reactions in contact with the dental structure and soft tissues of the oral cavity, as well as to perform the whitening techniques correctly.
Therefore, for the bleaching treatment to be effective we have to consider the etiology and the time that the dental darkening happened. One of the goals of this study was to provide a greater scientific support so that the dental surgeon has technical and scientific subsidies to safely and correctly indicate the best procedure for each patient. So, through clinical case reports, this study aims to describe the different current techniques of dental bleaching in vital teeth (office bleaching and home bleaching) and non-vital teeth. Three clinical cases were selected, they were carried out in a federal public institution of higher education, a di- fferent bleaching technique was used in each one. At the end of the study, from the results presented in each case, it could be concluded that dental bleaching is effective regardless of whitening gel concentration and whitening technique used, and that adverse effects will always be present, but there are techniques that can be used to minimize these effects.
Descriptors: Tooth bleaching, aesthetics, tooth bleaching agents.
Introdução
A procura pela estética tem sido cada vez mais requisitada nos consultórios odontológicos, e o trata- mento clareador cada vez mais utilizado3,10. Entre to- das as terapias para melhorar a estética do sorriso do paciente, o clareamento tornou-se uma das técnicas mais utilizadas nos consultórios, e isso se deve às ca- racterísticas desta técnica apresentarem uma estética rápida, não invasiva e resultados que não requerem anestesia e uso de brocas1.
Por ser uma opção de tratamento acessível, simples e amplamente divulgada através da mídia ao público, o clareamento dental é um tratamento rotineiramen- te utilizado nos consultórios odontológicos e é uma técnica muito usada previamente aos procedimentos restauradoras. Por ser uma intervenção conservadora, o clareamento dental não inviabiliza outras opções de tratamento, o que o torna a primeira escolha nos casos de dentes com alterações de cor, mas é preciso reco- nhecer suas limitações, que devem ser estudadas para serem minimizadas ou, muitas vezes, eliminadas. Para se alcançar o potencial máximo da prática clareadora, um prognóstico favorável é essencial para minimizar o risco de efeitos adversos, e o cirurgião-dentista ne- cessita ter conhecimento sobre os produtos e técnicas clareadores, suas reações em contato com a estrutura dental e tecidos moles da cavidade oral, bem como executar as técnicas clareadoras corretamente11,13.
Atualmente existem dois tipos de técnicas de cla- reamento para dentes vitais: clareamento caseiro, o qual faz uso de géis com baixa concentração de pe- róxido de hidrogênio, e o clareamento de consultório,
que utiliza géis com alta concentração de peróxido de hidrogênio. Embora o clareamento caseiro tenha sido o tratamento mais comum para dentes vitais, muitos pacientes não querem fazer uso diário da placa duran- te várias semanas, optando então pelo clareamento de consultório devido aos resultados imediatos7.
O tempo do tratamento depende da concentra- ção e formulação do gel clareador, acredita-se que géis com alta concentração de peróxido de hidrogênio dão resultados satisfatórios em períodos mais curtos quando comparados a géis com baixa concentração de peróxido de hidrogênio, independentemente se a técnica utilizada seja o clareamento caseiro ou de con- sultório12.
O universo de agentes para clareamento de dentes se amplia dia a dia, sendo que cada grupo de materiais tem um protocolo e uma finalidade de usos particu- lares. Por essa razão, é de extrema importância que o dentista conheça a etiologia da alteração de cor do(s) dente(s) do(s) paciente(s), e que possua conhecimento atualizado sobre os produtos disponíveis no mercado, sob suas fórmulas, concentrações, tipo de aplicação, tempo de permanência de contato do agente clare- ador com os dentes, suas indicações e contraindica- ções clínicas. Para que, assim, possa utilizar de forma correta os agentes clareadores, bem como possa cons- cientizar e informar de modo adequado e com respon- sabilidade todas as pessoas que buscam por esse tipo de tratamento, principalmente no que diz respeito à conduta que deverá ser adotada durante todo o perío- do de tratamento2.
Relato de caso / Case report
O efeito adverso clínico mais comum é a sensibili- dade dentária. Contudo, o risco é mais observado no clareamento de consultório, que utiliza altas concen- trações de peróxido de hidrogênio. Embora a dor e o desconforto causados pelo clareamento sejam geral- mente leves e transitórios, ocasionalmente pode ser grave, levando a desistência do paciente ao tratamen- to7.
No entanto, em pacientes que relatam sensibilida- de, é indicada a aplicação prévia ao clareamento de um gel composto de 5% nitrato de potássio e 2% de fluoreto de sódio por 10 minutos, reduzindo assim a sensibilidade do paciente. Além disso, estão disponí- veis para consumo dentifrícios que apresentam como agente primário o nitrato de potássio, em que o pa- ciente pode fazer uso prévio, durante e após o clare- amento, levando a uma diminuição da sensibilidade10. E, por fim, o uso de dessensibilizantes durante o cla- reamento não interfere em sua eficácia e, realmente, diminui a sensibilidade dos dentes7.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é des- crever o passo-a-passo de cada técnica de clareamen- to (clareamento de consultório, clareamento caseiro e clareamento de dentes não-vitais), discutindo detalhes peculiares de cada uma delas, visando fornecer impor- tante ferramenta de auxílio para a seleção e realização correta das técnicas clareadoras.
Relato de casos
Para elaboração deste trabalho foram seleciona- dos três casos. Caso 1) ausência de sensibilidade e restauração nos dentes anteriores; porém, coloração escura, indicativa de clareamento caseiro como técni- ca mais adequada; Caso 2) ausência de sensibilidade e restauração nos dentes anteriores; porém, alteração de coloração mais branda quando comparada ao caso 1, indicativa de clareamento de consultório como técnica mais adequada; e, Caso 3) paciente com dente escure- cido devido ao tratamento endodôntico, indicativa de clareamento de dentes não-vitais como técnica mais adequada.
Caso 1 - Clareamento Caseiro
Paciente 20 anos de idade, gênero feminino, com queixa do escurecimento da cor dos seus dentes. Ao exame clínico paciente apresentou saúde bucal sem necessidade de tratamento prévio (Figura 1). Diante da anamnese e exame clínico, foi proposto clareamento caseiro.
Inicialmente, foi realizado o registro da coloração inicial dos dentes com auxílio da escala de cores Vita Clássica, bem como registro fotográfico constando a cor A1 (Figura 2).
Foram realizadas moldagem com alginato das
arcadas superior e inferior. Para facilitar a moldagem de todo o fundo de vestíbulo da paciente, foi utiliza- do roletes de cera periférica na moldeira para levan- tar os tecidos. O modelo de gesso foi confeccionado com gesso tipo IV e aparelho vibratório para evitar o aparecimento de bolhas no modelo. Em um recorta- dor de gesso, foi removida toda a região do palato ou língua e com um instrumental do tipo Hollemback, foi feita a remoção de algumas bolhas e a demarcação das margens gengivais. O modelo de gesso foi levado à máquina plastificadora a vácuo, tendo sido usada a placa de clareamento a base de acetato, de espessura aproximada de 0,7 mm.
Após a confecção das moldeiras, as mesmas fo- ram recortadas 1 mm acima da margem gengival ves- tibular. As moldeiras foram provadas para verificar o conforto e a adaptação, se ela estava cobrindo toda a coroa dos dentes e uma parte do tecido gengival com o intuito de promover melhor vedamento mar- ginal e estabilização, visto que todas as bordas foram arredondadas e a moldeira não deveria ficar frouxa, porque isso comprometeria o resultado final. Foi entre- gue para a paciente uma seringa com o gel clareador (peróxido de carbamida a 16%) para a realização do clareamento por uma semana e foram dadas as instru- ções de uso e recomendações. A paciente foi orientada a relatar qualquer alteração anormal sentida nos den- tes e na gengiva. Após uma semana de clareamento, a paciente retornou ao consultório para uma consulta de revisão em que foi observada a integridade dos tecidos gengivais.
Na mesma consulta, a paciente foi questionada sobre a sensibilidade e foi realizada uma comparação com a escala de cor inicial para observar o contraste da evolução do tratamento. Em seguida foi entregue mais uma seringa. Isso foi feito por três semanas con- secutivas.
Ao final de 30 dias foi obtido um resultado satis- fatório e o registro final da cor foi B1 da escala Vita clássica (Figuras 3 e 4).
Barbosa SB, Oliveira LS, Mendonça R, Warol F, Scarparo A, Barceleiro MO.
Figura 1 – Aspecto inicial dos dentes a serem clareados.
Figura 2 – Visão frontal inicial do sorriso. Figura 3 – Visão intraoral final do caso. Notar cor dos dentes mais claro que a escala B1.
Figura 4 – Aspecto final dos dentes clareados.
Relato de caso / Case report
Caso 2 - Clareamento de consultório Paciente 40 anos de idade, gênero masculino, com queixa da cor dos seus dentes (Figura 1). Ao exame clínico, paciente apresentou saúde bucal sem necessi- dade de tratamento prévio.
No início do tratamento realizou-se profilaxia, uma vez que o biofilme, por meio dos resíduos orgânicos, consome peróxido, assim como cálculos dentários e pigmentos superficiais podem impedir e/ou dificultar sua penetração, e consequentemente, prejudicar a efi- cácia do clareador.
Previamente ao tratamento foi realizada a seleção de cor dos dentes sendo a referência a cor A3 da Escala Vita Clássica (Figura 2).
A partir deste ponto, realizou-se a inserção do
afastador labial na cavidade bucal do paciente, apli- cação da barreira gengival a qual foi fotopolimerizada por 30s, em movimento de varredura, para impedir o contato do gel com o tecido gengival evitando irritação (Figura 3). Em seguida foi aplicado o gel clareador con- forme as instruções do fabricante (Figura 4). Após o tempo de uso, o gel foi removido todo o excesso com o auxílio de gaze e sugador e em seguida lavado abun- dantemente. Ao término da sessão foi feita a remoção da barreira gengival com auxílio de uma pinça. As ses- sões clareadoras foram realizadas uma vez por semana acontecendo em 02 semanas consecutivas.
Ao final foi obtido o resultado satisfatório e o regis- tro final foi a cor A1 da escala Vita Clássica (Figura 5).
Figura 1 – Visão intraoral inicial do caso.
Figura 2 – Aspecto inicial dos dentes, seleção de cor A3.
Barbosa SB, Oliveira LS, Mendonça R, Warol F, Scarparo A, Barceleiro MO.
Figura 3 – Inserção de barreira gengival.
Figura 4 – Aplicação do gel clareado seguindo as instruções do fabricante.
Figura 5 – Aspecto final dos dentes, seleção de cor A1.
Relato de caso / Case report
Caso 3 - Clareamento de dentes não-vitais Paciente 38 anos de idade, gênero feminino, com queixa principal o escurecimento do incisivo lateral direi- to superior (Figura 1). Ao exame clinico a paciente apre- sentava os incisivos superiores escurecidos e os dentes já haviam recebido tratamento endodôntico após trauma.
Ao exame radiográfico indicou ausência de lesão peria- pical e tratamento endodôntico satisfatório.
Realizou-se na primeira sessão registro inicial da cor para obtenção da referência do clareamento alcança- do no tratamento. Isolamento absoluto do campo ope- ratório e a abertura coronária do elemento (Figura 2).
Em seguida 3 mm do material obturador endodôntico foi removido na direção apical além do limite amelo- -cementário, a fim de expor os túbulos dentinários da região cervical e a criação de um espaço para aplicação do material selador. A mensuração dessa medida foi fei- ta medindo coroa clínica com uma sonda periodontal e transferência dessa medida da sonda para o interior da câmara pulpar. Essa foi a medida para desobstrução das câmaras pulpares e radiculares, utilizando broca Gattes Glidden com “stop” para medição e sonda milimetrada para conferência de profundidade.
O tratamento endodôntico foi selado com um tampão cervical de fosfato de zinco numa espessura de 3 mm, localizada na altura da junção cemento esmalte.
O cimento de fosfato de zinco foi manipulado de acor- do com as instruções do fabricante e utilizou-se uma seringa centrix maquira para sua aplicação no interior do canal (Figura 3).
Esse selamento foi realizado com a finalidade de evitar a difusão dos produtos clareadores através dos túbulos dentinários até o ligamento periodontal e re-
gião cervical, promovendo diminuição do pH e uma possível reabsorção radicular interna. Foi realizado também selamento coronário provisório com coltosol.
Na sessão seguinte realizou-se isolamento abso- luto, remoção do selamento coronário provisório com broca diamantada e colher de dentina, após completa limpeza de todo material restaurador da câmara pul- par aplicou-se condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos na borda da abertura da câmara pulpar, seguida de enxágue abundante, aplicação de adesivo também na borda e fotopolimerização.
Realizou-se inserção da ponteira do gel clareador peroxido de carbamida a 37%, o qual deve ocupar quase todo o espaço da câmara e apenas um espaço pequeno é deixado para a restauração provisória de acesso palatino. Para realização do tampão palatino foi utilizada resina composta comprimida sobre matrizes de poliéster e a resina foi levada pela matriz a região a ser instalada e fotopolimerizada por 20s, e a perfuração foi vedada com resina composta, a oclusão do paciente foi ajustada para evitar um contato prematuro sobre os dentes. O gel foi mantido como curativo de demora por 7 dias e trocado por 4 vezes até obtenção da máxima alteração de cor diante da técnica utilizada, como pode ser observada na Figura 4.
Após o clareamento dos dentes foi colocada uma pasta de hidróxido de cálcio nas câmaras pulpares, que foi mantido por 15 dias com a finalidade de neutralizar o pH do meio e permitir a total liberação de oxigênio presente na estrutura dental. Para finalizar o tratamen- to, foram realizadas restaurações diretas em resina composta nas câmaras pulpares.
Figura 1 – Aspecto inicial do dente a ser clareado, elemento 12.
Barbosa SB, Oliveira LS, Mendonça R, Warol F, Scarparo A, Barceleiro MO.
Figura 2 – Abertura da câmara pulpar e remoção de material obturador até junção amelo-cementária.
Figura 3 – Realização de tampão fostato para posterior inserção de material clareador.
Figura 4 – Aspecto final do dente clareado.
Relato de caso / Case report
Discussão
A busca pela estética na Odontologia está cada vez mais frequente e dentre os procedimentos estéticos, o clareamento dental é um dos mais conservadores.
No entanto, é essencial que os profissionais dentistas conheçam a causa do escurecimento dental e os ma- teriais clareadores presentes no mercado, para saber indicar qual a melhor técnica clareadora e o tipo de gel clareador a se utilizar para que ao fim do tratamento alcancem resultados significativos e satisfatórios.
A respeito das diferentes técnicas clareadora1, após a análise dos estudos incluídos em sua revisão, cons- tataram pouca diferença significativa entre as técnicas de clareamento. Apesar de alguns estudos relatarem maior recidiva de cor e sensibilidade dentária no clare- amento de consultório, além da maior irritação gengi- val no procedimento caseiro, os resultados obtidos ao término do tratamento foram similares. Neste relato de caso, nosso objetivo foi muito mais o de demonstrar algumas técnicas clareadoras, com seu passo-a-passo, e não houve em nenhum momento o objetivo de se realizar uma comparação de técnicas.
Em relação ao clareamento caseiro, poucas são as discussões relativas á técnica de confecção das moldei- ras. Talvez uma discussão muito presente no passado se relacionava à confecção de alívio nos modelos para armazenamento do gel clareador nas moldeiras. Na verdade, várias são as possibilidades e materiais utili- zados, entretanto acredita-se que qualquer que seja a variação das mesmas, estas não influenciem o resulta- do final do tratamento.
Parreiras et al.10 (2018) relataram que os pacientes com sensibilidade existente devem ser tratados antes do início do tratamento de branqueamento com pas- tas de dentes que contenham nitrato de potássio e géis de fluoreto, os quais podem ser usados por 2 a 3 sema- nas antes do tratamento ou durante o tratamento. Um gel de fluoreto de sódio neutro em uma moldeira pode ser usado durante a noite. Géis contendo 3% a 5% de nitrato de potássio ou fluoreto e nitrato de potássio em uma placa antes ou depois do clareamento durante 10-30 minutos também podem ser indicados.
No caso clínico apresentado neste trabalho, o pa- ciente que realizou o clareamento caseiro não relatou sensibilidade, mesmo sem o uso de dessensibilizante e o paciente demonstrou grande satisfação com o resul- tado final do tratamento.
Além da sensibilidade dental, a irritação gengival ou da mucosa também são efeitos colaterais comuns durante o tratamento clareador. Segundo Majeed et al.5 (2015), pacientes que apresentam irritação gengi- val pode ser devido a placa mal ajustada ou excesso de gel clareador. Os mesmos autores constataram tam- bém que quanto menor a concentração do gel clare-
ador, maior a estabilidade da cor após o fim do trata- mento e que o clareamento com produtos de maior concentração tem um resultado temporário. Em sua conclusão, os autores concluíram que dentistas devem educar-se para informar seus pacientes sobre os bene- fícios e riscos de diferentes métodos de branqueamen- to com base em evidências científicas e sugerir o me- lhor tratamento com base em um diagnóstico correto.
Outro fator polêmico e bastante controverso é o uso de corantes durante o tratamento clareador. Em estudo de Matias et al.8 (2015), o clareamento dental foi efetivo mesmo na presença dos corantes alimenta- res durante o tratamento clareador com peróxido de carbamida a 16%, e concluíram que o uso de alimen- tos com corante (chá preto, café, vinho, frutas escuras) não influenciaram no grau de clareamento dental.
Na técnica de clareamento em consultório, há tam- bém uma grande preocupação relacionada à utilização de fontes luminosas que pode ou não trazer prejuízo intrapulpar, a depender da intensidade e do tipo de luz utilizada durante o processo clareador. Em uma revi- são sistemática de Maran et al.6 (2017), foi observado que pacientes que foram submetidos ao clareamento usando produtos com baixa concentração de peróxido associado a luz, apresentaram maior sensibilidade, pois a luz pode aumentar o número de radicais livres que atingem a polpa, levando a uma resposta inflamatória mais intensa, mas essa teoria ainda é controvérsia. De acordo com Mena-Serrano et al.9 (2016), não houve diferença no grau de clareamento quando foi utilizada a luz.
Na técnica utilizada para o relato do caso de cla- reamento de consultório realizado com o gel clareador whitnness blue calcium, o paciente não apresentou ne- nhuma sintomatologia quanto à sensibilidade dental e irritação gengival, e não foi utilizado nenhum tipo de fonte luminosa, o que não comprometeu o resultado final do tratamento.
O clareamento interno esteve altamente associado à reabsorção externa e, de acordo com Lucena et al.4 (2015), essa reabsorção pode ser amenizada ou cessa- da com uso de um tampão cervical, que é uma base de espessura média de 2 mm colocada na parte interna da dentina da raiz na porção cervical, a qual impede o contato do agente clareador com a raiz do elemento dental para não haver contato com os túbulos den- tinários e provocar uma reabsorção radicular externa.
O tampão pode ser feito com CIV convencional, CIV modificado por resina, Coltosol (oxido de zinco sem eugenol), fosfato de zinco, MTA branco, entre outros.
No caso relatado de clareamento interno, optou- -se pela utilização de fosfato de zinco como material para confecção do tampão, já que não encontramos
Barbosa SB, Oliveira LS, Mendonça R, Warol F, Scarparo A, Barceleiro MO.
outros estudos relatando esta mesma vantagem rela- cionada ao coltosol, ao passo que várias são as referên- cias favoráveis ao fosfato de zinco.
Conclusão
Diante dos resultados apresentados em cada caso, pode-se concluir que o clareamento dental é eficaz independente da concentração do gel clareador e da técnica clareadora utilizada, e que os efeitos adversos sempre estarão presentes, mas há técnicas que pode- mos utilizar para minimizar esses efeitos.
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