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Cartão da gestante

Nome:

Idade: Telefones de contato: Endereço:

Complemento: Bairro:

Cidade: UF: Convênio: Cemig Saúde

Peso anterior(kg): Altura (cm): Médico(a) obstetra:

CRM: Telefones: Em caso de urgência, avisar:

Telefone: Parentesco:

Data Horário Nome do profissional

Item Data Resultado Data Resultado

Sífilis

HIV

Hepatite B e C

Eletroforese de hemoglobina

Padrão q AA Heterozigoto q AS q AC Homozigoto q SS q AC Teste rápido

Ultrassonografias 1.

2.

Local: Data: IG: Peso fetal: BCF: ILA: Placenta: Líquido amniótico: Apresentação fetal: Obs.: 3. Local: Data: IG: Peso fetal: BCF: ILA: Placenta: Líquido amniótico: Apresentação fetal Obs.: 4. Local: Data: IG: Peso fetal: BCF: ILA: Placenta:

5.

Local: Data: IG: Peso fetal: BCF: ILA: Placenta:

Participou de atividades educativas

q

Sim

q

Não

Data: _______/_______/_______ Data: _______/_______/_______ Data: _______/_______/_______ Realizou visita à maternidade

q

Sim

q

Não

DUM (Data da Última Menstruação): _______/_______/_______ DPP (Data Provável de Parto): _______/_______/_______

DPP/USG (Data Provável de Parto pelo Ultrassom): _______/_______/_______

Tipo de gravidez

q

Única

q

Gemelar

q

Tripla ou mais

q

Ignorada

q

Planejada

q

Não planejada

Familiares

Gemelares ...

q

SIM

q

NÃO

Diabetes ...

q

SIM

q

NÃO

Hipert. arterial ...

q

SIM

q

NÃO

Má formação ...

q

SIM

q

NÃO

Outros ...

q

SIM

q

NÃO

Pessoais

Infecção urinária ...

q

SIM

q

NÃO

Infertilidade ...

q

SIM

q

NÃO

Cardiopatia ...

q

SIM

q

NÃO

Diabetes ...

q

SIM

q

NÃO

Hipert. arterial ...

q

SIM

q

NÃO

Cirurg. Pélv. Uterina

q

SIM

q

NÃO

Má formação ...

q

SIM

q

NÃO

Outros ...

q

SIM

q

NÃO

Antecedentes

Aleitamento materno:

q

SIM

q

NÃO

Algum RN pesou

menos de 2.500 g:

q

NÃO

q

SIM –

Nascimento

com maior peso: g Obstétricos (anotar o número de)

Gestações: Abortos: Partos: Data do término da última gestação: mês ano Nasc. vivos: Nasc. mortos: Vivem: Morreram na 1ª semana: Morreram após a 1ª semana: Vaginais: Cesáreas: Gestação atual

Hospitalização na gravidez:

q

SIM

q

NÃO – Dias:

Ameaça parto premat. Isoimunização Rh Oligo/ polidrâmio Rut. Prem. membrana Crescimento intrauterino restrito Pós-datismo Hipertensão arterial Pré-Eclâmpsia/ eclâmpsia Cardiopatia Sim Não Diabetes gestacional Uso de insulina Hemorragia 1º trim. Hemorragia 2º trim. Hemorragia 3º trim. Sim Não

Fuma:

q

SIM

q

NÃO – (nº de cigarros/dia):

Álcool Outras drogas

Violência

doméstica HIV/Aids Sífilis Toxoplasmose Infecção urinária Anemia Insuficiência istmo cervical Sim Não Vacinas 8Antitetânica

qSem informação de imunização.

qImunizada há menos de 5 anos.

qImunizada há mais de 5 anos.

*mancha branca

O – mancha branca inativa A – Ausente

AE – Abrasão/erosão Am – Amálgama Ca – Lesão cavitada ativa CI – Lesão cavitada inativa E – Extraído H – Hígido M – Restauração metálica PF – Prótese fixa RE – Restauração estética SP – Selamento provisório T – Traumatismo X – Extração indicada

Presença de gengivite:

q

Sim

q

Não Data: _______/_______/_______

Plano de tratamento (por consulta) Consulta odontológica

Legenda

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Tratamento realizado(para o cirurgião dentista)

Data Dente Procedimentos realizados Assinatura do cirurgião dentista

Necessidade de encaminhamento para referência (para o cirurgião dentista)

dia

hora mês

Parto Hospital:

Idade gestacional: Menor de 17 ou maior de 42 anos:

Tamanho fetal corresponde:

q

SIM

q

NÃO – Início TP:

q

Esp.

q

Ind.

Membranas:

q

Int.

q

Rot. – Data da ruptura: :

q

CEF.

q

PELV.

q

TRAN.

q

ESP.

q

FORC.

q

CES.

q

OUT. :

hora minuto dia mês

Epsiotomia:

q

SIM

q

NÃO Laceração:

q

SIM

q

NÃO

Dequit. exp.:

q

SIM

q

NÃO Placenta compl.:

q

SIM

q

NÃO

Morte fetal:

q

NÃO

q

SIM

Atendida por:

Médico Enfermeira Parteira Auxiliar

Parto

q

q

q

Neonato

q

q

q

Medicação no parto:

q

Analgésico

q

Anestesia local

q

Tranquilizante

q

Anestesia regional

q

Antibiótico

q

Anestesia geral

q

Ocitócico

q

Nenhum Outros:

Importante

Procure o seu médico ou um hospital nas seguintes situações: 8Bebê parou de movimentar ou diminuiu a movimentação nas últimas 12 horas.

8Percepção de saída de líquido pela vagina e que não seja urina.

8Perda de sangue em maior quantidade pela vagina.

8Dor de cabeça contínua e tonteiras.

8Contrações acontecendo a cada 20 minutos e com duração de mais de 40 segundos.

No final da gestação pode ocorrer a saída de secreção semelhante a um catarrinho misturado com sangue. Não se preocupe! É sinal de que o parto está próximo.

Caso tenha optado por realizar seu parto com o plantonista, escolha a maternidade mais próxima de sua residên-cia. Do contrário, entre em contato com seu médico.

Av. Barbacena, 472 •5º andar •Barro Preto •CEP: 30190-130 •Belo Horizonte •MG

Tel: 0800 0309009 •(31) 3429-5200 (para ligações originadas de telefone celular)