INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA AO USO DE DISPOSITIVOS INTRA-VASCULARES
REVISÃO DE LITERATURA
Definição, diagnóstico e manejo das infecções de corrente sanguínea relacionadas ao uso de cateteres vasculares
Lívia Alves de Medeiros
Médica infectologista aluna do MBA Gestão em Saúde e Controle de Infecção liviamedeiros@hotmail.com
Formada em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE) Residência Médica em DIP pelo HC-UFPE
Médica Infectologista da CCIH do Hospital Pelópidas Silveira
Resumo: Anualmente nos Estados Unidos, hospitais e clínicas adquirem mais de 150 milhões de dispositivos intravasculares, seja para administração intravenosa de fluidos, medicações, hemoderivados, nutrição parenteral, monitorização hemodinâmica ou hemodiálise.
Cerca de 80.000 episódios de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC, ou CRBSI siga em inglês) são identificados em unidades de terapia intensiva a cada ano naquele país. O risco de desenvolver ICSRC varia de acordo com o dispositivo e o tipo utilizado, finalidade do uso, sítio de inserção, experiência e técnica empregada pelo médico para sua implantação, frequência de manipulação do cateter, tempo de permanência, características do paciente e utilização de estratégias comprovadas de prevenção de ICSRC. Esta revisão propõe-se a definir critérios diagnósticos vigentes, forma adequada de manejo ds dispositivos e proposições de tratamento, considerando especificidade de cada patógeno. Aborda também estratégias de prevenção do agravo em população usuária de cateter de hemodiálise, com a lock therapy.
Palavras-chave: infecção corrente sanguínea, dispositivo intra-vascular, estratégia de prevenção, tratamento.
Abstract: Annually in the United States, hospitals and clinics acquire more than 150 million intravascular devices, either for intravenous fluids, medications, blood products, parenteral nutrition, hemodynamic monitoring or hemodialysis. About 80,000 episodes of catheter-related bloodstream infection (CRSI) are identified in intensive care units each year in that country. The risk of developing ICSRC varies according to the device and type used, purpose of use, site of insertion, experience and technique employed by the physician for its implantation, frequency of catheter manipulation, length of stay, patient characteristics and use of proven ICSRC prevention strategies. This review proposes to define current diagnostic criteria, an adequate way of handling the treatment devices and propositions, considering the specificity of each pathogen. It also approaches prevention strategies in patients with hemodialysis catheters, with lock therapy.
Key words: blood stream infection, intravascular devices, prevention strategies, treatment.
1) Introdução
Anualmente nos Estados Unidos, hospitais e clínicas adquirem mais de 150 milhões de dispositivos intravasculares, seja para administração intravenosa de fluidos, medicações, hemoderivados, nutrição parenteral, monitorização hemodinâmica ou hemodiálise. Cerca de 80.000 episódios de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC, ou CRBSI siga em inglês) são identificados em unidades de terapia intensiva a cada ano naquele país. O risco de desenvolver ICSRC varia de acordo com o dispositivo e o tipo utilizado, finalidade do uso, sítio de inserção, experiência e técnica empregada pelo médico para sua implantação, frequência de manipulação do cateter, tempo de permanência, características do paciente e utilização de estratégias comprovadas de prevenção de ICSRC. Conceitualmente, são denominados cateter de curta permanência aqueles que demoram até 14 dias no mesmo local de inserção
A maioria das ICSRC surge a partir do local de implantação, da luz do cateter ou de ambos.
Para cateteres de longa permanência, especialmente os tunelizados, a luz é a principal fonte de contaminação. Em ordem de prevalência, os 4 grupos de microorganismos que comumente causam ICS associada a cateter inserido percutaneamente e desprovidos de cuff são:
Staphylococcus cogulase negativo, Staphylococcus aureus, espécimes de Candida e bacilos Gram negativos entéricos. No caso dos cateteres implantados cirurgicamente e os venosos centrais inseridos perifericamente (PIC), há uma mudança na ordem de prevalência:
Staphylococcus coagulase negativo, bacilos Gram negativos entéricos, S. aureus e Pseudomonas aeruginosa. ICSRC é um fator independente no incremento de custos hospitalares e maior tempo de internamento.
2) Procedimentos metodológicos
Em 2001, a IDSA (Infectious Diseases Society of America) publicou manual de orientação para o manejo da ICSRC. Em 2009 foi publicada uma atualização com ampla participação de organizações especializadas (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Pediatric Infectious Diseases Society, American Society of Nephrology, Society of Critical Care Medicine e Society for Health-care Epidemiology of America), compondo um grupo multidisciplinar de profissionais. Estes fizeram uma revisão de literatura no banco de dados Pubmed, de Janeiro de 2001 a Junho de 2008, e consideraram dados de publicações feitas após esta data ao final do guideline. Assim como em outros guidelines da IDSA, foram estabelecidas ponderações sistemáticas de nível de evidência e gradação de recomendação.
3) Resultados
3.1) Quando e como hemoculturas e cultura do cateter devem ser realizadas?
Recomendações gerais
Cateter de curta permanência
Cultura de cateter deve ser realizada quando um dispositivo é removido por suspeita de ICSRC, portanto não devem ser obtidas rotineiramente (AII);
Cultura qualitativa de ponta de cateter não é recomendada (AII);
Para cateter venoso central, porção enviada para cultura deve ser apenas a ponta, e não porção que fica instalada ao nível de subcutâneo (BIII);
Crescimento maior que 15 UFC de um segmento de 5cm de ponta de cateter obtido através de cultura semi-quantitativa (rolamento em placa) ou crescimento de mais de 10² UFC em cultura quantitativa (sonicação) em caldo, reflete colonização do cateter (AI);
Quando uma infecção relacionada a cateter é suspeitada e existe exsudato no sítio de sua inserção, realizar swab da drenagem para cultura e Gram (BIII);
Para cultura de ponta de cateter de curta permanência, a técnica de rolamento em placa é a recomendada na rotina de análise microbiológica (AII);
Para suspeita de infecção de cateter de artéria pulmonar, cultivar a ponta do introdutor (AII)
Cateter de longa permanência
Cultura semiquantitativa do sítio de inserção e :
(1) da luz do cateter menor que 15 UFC/placa, sugerem fortemente que o cateter não é a fonte da infecção de corrente sanguínea (AII);
(2) Se uma via de acesso venoso subcutâneo é removida por suspeita de ICSRC, enviar a porta para cultura qualitativa, assim como a ponta do cateter (BII).
Achados clínicos são imprecisos para se estabelecer diagnóstico de ICSRC devido a sua baixa sensibilidade e especificidade. A febre, que é o achado clínico de maior sensibilidade, tem pobre especificidade. Flogose em torno da inserção do dispositivo intravascular tem maior especificidade, porém baixa sensibilidade. Hemoculturas que são positivas para S. aureus, S.
coagulase negativo ou espécies de Candida, na ausência de outro foco de infecção detectável, devem aumentar o grau de suspeita de ICSRC. Critérios laboratórios para o diagnóstico de ICSRC são precisos, entretanto diferenças nas definições e metodologias empregadas em diferentes estudos dificultam comparações entre os dados. Apesar disso, sabe-se que a cultura semiquantitativa (rolamento em placa) e a cultura quantitativa obtida através de flushing (jato do lúmen do cateter) são os métodos diagnósticos mais confiáveis, com maior especificidade que cultura qualitativa. O método de rolamento em placa tem alta sensibilidade. Um cateter recentemente implantado, ou seja, há menos de 14 dias, é mais comumente colonizado por germes da pele ao longo da superfície externa do cateter. A disseminação intraluminal de microorganismos para a corrente sanguínea é a principal via de contaminação em cateteres de longa permanência. Para acessos subcutâneos, realizar cultura do material contido no reservatório, pois se mostrou mais sensível que cultura da ponta do dispositivo para o diagnóstico de ICSRC. Vários métodos estão sendo utilizados para diagnóstico de ICSRC sem que seja necessário removê-lo. Em um deles, é utilizado swab com algodão úmido para cultura semi-quantitativa de uma área com raio de 3cm ao redor da inserção do cateter, e swabs com alginato para coleta intraluminal (1 swab para cada lúmen). Estes materiais são colocados em placas com ágar sangue, e um crescimento bacteriano maior que 15 UFC/placa do mesmo microorganismo em sítio de inserção e no interior do lúmen , assim como no sangue periférico sugere ICSRC. Esta metodologia também possui bom valor preditivo negativo para ICSRC quando menos que 15 UFC são detectadas no sítio de inserção e em swab intraluminal.
Recomendações para hemoculturas
1) Obter amostras de hemoculturas antes do início do antimicrobiano (AI);
2) Quando disponível, ter uma equipe de flebotomia para coleta das amostras (AII);
3) Preparação da pele deve ser feita com álcool, tintura de iodo (>10%) ou clorexidine alcoólica (>0,5%) ao invés de povidine, respeitando-se o tempo de secagem de cada substância;
4) Se uma amostra sanguínea é obtida através do cateter, limpe o lúmen do dispositivo com álcool, tintura de iodo ou clorexidine (>0,5%) e proceda a coleta após secagem para evitar contaminação da amostra (AI);
5) Para ICSRC suspeita, coletar hemocultura transcateter e periférica pareadas antes do início do antimicrobiano, e identificar os frascos com o local em que foi coletada a amostra (AII);
6) Se amostra de hemocultura não puder ser obtida perifericamente, é recomendado que 2 ou mais amostras sejam coletadas através de diferentes lumens (BIII). Nessas circunstâncias, ainda não está estabelecido se deve ser coletada de todos os lumens (CIII);
7) Diagnóstico definitivo requer que o mesmo microorganismo cresça em pelo menos 1 hemocultura periférica e na ponta do cateter (AI) OU em 2 hemoculturas, sendo a transcateter com 3 vezes mais colônias que a periférica ou com positividade 2 horas antes da hemocultura periférica (AII). Alternativamente, pode-se considerar também ICSRC quando a cultura quantitativa de uma amostra de sangue de um lúmen possui 3 vezes mais UFC que a amostra de sangue obtida através do outro lúmen (BII). Neste caso, a interpretação dos resultados baseada no tempo de positividade ainda é uma questão controversa (CIII);
8) Para hemoculturas quantitativas, uma contagem de colônias pelo menos 3 vezes maior na amostra sanguínea transcateter que na amostra periférica é quem melhor define ICSRC (AII);
9) Para o diferencial de tempo para positividade, o crescimento de microorganismo em hemocultura transcateter 2 horas antes do crescimento do mesmo microorganismo em hemocultura periférica, é quem melhor define diagnóstico de ICSRC (AII);
10) Hemoculturas quantitativas e/ou diferencial de tempo para positividade devem ser coletados antes do início da antibioticoterapia, e com o mesmo volume em cada frasco de cultura (AII);
11) Evidência científica atual não é suficiente para recomendar hemocultura de rotina após término da antibioticoterapia para ICSRC (CIII).
Taxas de contaminação das hemoculturas podem ser reduzidas organizando-se uma equipe específica para coleta. O uso de álcool, clorexidine alcoólico (concentração>0,5%) ou tintura de iodo (concentração>10%) para assepsia da pele, apresentou menos contaminação das culturas que o povidine. Amostras de sangue obtidas através de cateter recém implantado mostraram maiores níveis de contaminação que as colhidas em veia periférica, resultando em exames falso positivos. Culturas de sangue periférico e transcateter negativas possuem excelente valor preditivo negativo.
Diferencial de tempo para positividade (DTP) versus hemocultura periférica
DTP utiliza monitorização contínua do crescimento bacteriano (métodos radiométricos), e compara o tempo de positividade em culturas qualitativas obtidas perifericamente e através de um cateter. Estudos mostraram acurácia comparável à da cultura quantitativa, com a diferença de ser mais custo-efetiva e demandar técnica laboratorial mais simples.
Técnica diagnóstico rápido
Técnica de PCR para detecção do DNA ribossomal bacteriano 16S é sensível e específica no diagnóstico de ICSRC, mas não é utilizada rotineiramente em laboratórios de microbiologia.
3.2) Recomendações para tratamento
Considerar D1 como o primeiro dia de negativação da hemocultura (CIII);
Vancomicina é a droga de escolha para tratamento empírico de ICSRC em serviços de saúde que possuem alta prevalência de Staphylococcus meticilino-resistentes (MRSA); para serviços que possuem MRSA com valores de MIC > 2µg/mL preponderantemente, recomenda-se o uso de outras drogas, como daptomicina (AII);
Linezolida não deve ser usada como terapia empírica (AI);
Cobertura empírica para gram negativos deve ser baseada na susceptibilidade bacteriana local e severidade da infecção (cefalosporina de 4ª geração, carbapenêmicos, β-lactâmico com inibidor de β-lactamase, com ou sem aminoglicosídeo) AII;
Terapia empírica para germes gram negativos multidroga resistentes (MDR), como Pseudomonas aeruginosa, deve ser empregada quando houver suspeita de ICSRC em pacientes neutropênicos, com sepse grave ou pacientes conhecidamente colonizados por estes patógenos.
Deve ser mantida até que a cultura e teste de sensibilidade estejam disponíveis para o descalonamento do antimicrobiano (AII);
Além da cobertura antimicrobiana para gram positivos, as ICSRC suspeitas em cateteres localizados em veia femoral devem também contemplar cobertura para gram negativos e cândida (AII);
Terapia empírica para candidemia relacionada a cateter deve ser empregada para pacientes sépticos com qualquer um dos seguintes fatores de risco: nutrição parenteral total, uso prolongado de antimicrobiano de largo espectro, malignidades hematológicas, receptores de transplante de medula óssea ou órgãos sólidos, cateterização femoral, ou colonização por cândida em múltiplas topografias (BII);
Para o tratamento empírico de candidemia relacionada a cateter, utilizar uma equinocandina, ou para pacientes selecionados, fluconazol (AII). Fluconazol pode ser usado para pacientes sem exposição prévia (últimos 3 meses) a azóis e em serviços que o risco de infecção por C. krusei ou C. glabrata seja muito baixo (AIII);
Deve-se fazer antibioticoterapia por 4 a 6 semanas para : pacientes com fungemia ou bacteremia persistente após 72 horas da remoção do cateter (AII para infecção por S. aureus, CIII para outros patógenos), pacientes com suspeita clínica de endocardite infecciosa ou tromboflebite séptica, e pacientes pediátricos com osteomielite; 6 a 8 semanas de antibioticoterapia deve ser empregada para tratamento de osteomielite em adultos (AII);
Cateteres de longa permanência devem ser removidos em pacientes com ICSRC quando associado a qualquer uma das seguintes condições: sepse grave, tromboflebite séptica, endocardite, infecção de corrente sanguínea que persiste após 72 horas de antibioticoterapia dirigida, ou infecção por S. aureus, P. aeruginosa, fungos ou mycobacteria (AII); cateteres de curta permanência devem ser removidos de pacientes com ICSRC por bacilos gram negativos, S.
aureus, enterococcus, fungo ou mycobacteria (AII);
Para pacientes com ICSRC em que a manutenção do cateter é primordial, deve-se colher 2 amostras de hemoculturas 72 horas após o início da antibioticoterapia (aceita-se apenas 1 amostra para neonatos), e caso permaneçam positivas, o cateter deverá ser removido (BII);
Em ICSRC não complicadas, ou seja, aquelas em que não há envolvimento de S. aureus, P.
aeruginosa, espécies de Bacillus, Micrococcus, Propionibacteria, fungo ou mycobacteria, em virtude de número limitado de acessos vasculares em pacientes que dependem de cateter de longa permanência para sobrevivência (hemodiálise, síndrome do intestino curto), admite-se que
o tratamento seja empregado sem a remoção do dispositivo intravascular, utilizando antimicrobiano via sistêmica e lock therapy;
Uroquinase ou outros trombolíticos não estão recomendados como terapia adjuvante para pacientes com ICSRC;
Se um paciente em uso de dispositivo intra-vascular tem uma única hemocultura positiva para Staphylococci coagulase negativo, deve-se colher amostras de sangue adicionais transcateter e periférica, antes do início da antibioticoterapia e/ou remoção do cateter, para certificar que o paciente possui uma verdadeira infecção de corrente sanguínea e que o cateter é de fato o foco da infecção (AII);
Terapia antimicrobiana geralmente é iniciada empiricamente. A escolha do esquema dependerá da severidade da doença apresentada, fatores de risco para infecção e os patógenos mais implicados na infecção do dispositivo envolvido. Staphylococci coagulase negativo é o agente mais comum nas ICSRC. A maioria deles é meticilino-resistente, e isso deve ser considerado na escolha do antimicrobiano para terapia empírica. Vancomicina está relacionada a taxas menores de sucesso clínico quando o MIC é ≥2µg/mL.
Ainda não há dados para recomendação padronizada quanto à duração da terapia antimicrobiana. O manejo da ICSRC depende se foi optado pela remoção ou retenção do cateter, e distinção deve ser feita entre ICSRC complicada (tromboflebite séptica, endocardite, osteomielite, embolia séptica) e não complicada.
Considerações quanto a cateteres periféricos de curta permanência
Devem ser removidos se paciente apresentar no local da inserção dor, induração, eritema ou exsudato (AI);
Qualquer secreção produzida no sítio de inserção deve ser analisada com coloração de Gram, cultura, e em imunocomprometidos cultura para fungo e acid-fast (AII);
O risco de ICSRC com dispositivos periféricos é bastante baixo.
Recomendações para tratamento de pacientes com cateter venoso central não-tunelizado e cateteres arteriais
Para pacientes internados em unidades de terapia intensiva com início de febre sem sepse severa associada ou evidência de infecção de corrente sanguínea, colher amostras de hemoculturas transcateter, pelo acesso arterial e por via periférica, ao invés de remover o dispositivo (BII). Considerar culturas do local da inserção e da luz do cateter (AII)
O cateter venoso central ou arterial deverá ser retirado e cultivado se o paciente apresenta sepse de origem inexplicada ou eritema ou secreção purulenta no sítio de inserção (BII);
Para pacientes com febre de origem inexplicada, se hemoculturas resultam positivas e o cateter venoso central ou arterial foi trocado com auxílio de fio guia e a cultura de ponta de cateter teve crescimento ≥ 15 UFC, este deverá ser trocado e uma nova punção realizada em outro local (BII);
Recomendações de tratamento para pacientes com infecção de cateter venoso central de longa permanência ou implantável não associados a cateteres de hemodiálise
Cateteres que são cirurgicamente implantados consistem em cateter tunelizado de silicone (Hickman, Broviac, Groshong, CR Bard) ou implantado em subcutâneo com reservatório para medicações (Port-A-Cath, Deltec). Como a remoção deste tipo de cateter é dificultosa, é preciso se ter certeza da existência de uma verdadeira ICSRC, e não uma simples contaminação de culturas (por exemplo, por Staphylococcus coagulase negativo), colonização do cateter sem
infecção de corrente sanguínea associada, ou febre secundária a outro foco infeccioso ainda não identificado.
Em pacientes com infecção do túnel de inserção do cateter ou abscesso em seu óstio externo na pele, é necessário remoção do dispositivo, incisão e drenagem se preciso. Fazer sete a dez dias de antibioticoterapia , na ausência de bacteremia ou candidemia concomitante (AII);
Para pacientes com suspeita de infecção no local de inserção, obter cultura de qualquer material drenado pelo óstio e hemoculturas (AII);
Infecções não complicadas do sítio de inserção (ou seja, aquelas em que não há sinais sistêmicos de infecção, hemocultura positiva ou descarga purulenta), devem ser manejadas com antimicrobianos tópicos na base do ponto de entrada do cateter (pomada de mupirocina para infecção por S. aureus ou cetoconazol ou lotrimin pomada para infecção por espécies de cândida) (BIII); caso haja falha com terapia tópica ou se apresenta drenagem purulenta, antimicrobianos sistêmicos deverão ser empregados dirigidos ao patógeno envolvido. O cateter deverá ser removido se houver falha com tratamento sistêmico (BII);
Se outros sítios vasculares estiverem inacessíveis e/ou o paciente é de alto risco para diátese hemorrágica, em se tratando de ICSRC não complicada por infecção sítio de entrada ou do túnel, pode-se proceder sua troca com fio guia (BII); Nessas situações, o implante de cateteres impregnados por antibióticos em sua superfície intraluminal deve ser considerado (BII);
Dados microbiológicos que sugerem fortemente infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter por germes da microbiota da pele, e não contaminação da hemocultura:
- Múltiplas amostras de hemoculturas positivas, obtidas de sítios distintos;
- Hemocultura quantitativa transcateter com crescimento bacteriano > 15 UFC/mL de sangue;
- Isolamento do mesmo microorganismo em cultura transcateter e em cultura periférica, sendo a positividade da cultura transcateter 2 horas antes da periférica.
Muitos estudos sugerem que os cateteres de longa permanência podem ser trocados com sucesso por fio guia nas ICSRC, entretanto estes estudos são pequenos, não controlados, com definições imprecisas, e nenhum deles utilizou cateter revestido com antimicrobiano como alternativa para a reposição do cateter culpado pela infecção.
3.3) Considerações para manejo de pacientes com cateter de hemodiálise e ICSRC suspeita ou comprovada
Hemoculturas periféricas deverão ser coletadas em veias que não se pretende futuramente confeccionar fístula arteriovenosa (ex, mãos) (AIII);
Quando a obtenção de hemocultura periférica não for possível, coletar as amostras durante a sessão de hemodiálise através das linhas conectadas ao cateter venoso central (BII);
Em pacientes com ICSRC suspeita, em uso de antimicrobiano, e com hemoculturas negativas, considerar a suspensão da droga caso nenhum outro sítio de infecção tenha sido identificado (BII);
Quando hemocultura não puder ser obtida perifericamente, não há outro cateter implantado para obtenção de cultura adicional transcateter e não há drenagem de secreção pelo óstio de inserção passível de cultura, e ainda assim há hemocultura positiva através do cateter de hemodiálise, manter antibioticoterapia para uma possível ICSRC em pacientes com suporte dialítico e sintomático (BII);
O cateter de hemodiálise infectado deve sempre ser removido em pacientes com ICSRC quando o agente se tratar de S. aureus, espécies de Pseudomonas ou cândida, e um cateter venoso central não tunelizado deve ser implantado temporariamente em outro sítio anatômico (AII);
Se absolutamente nenhum outro sítio puder ser puncionado, então proceder a troca do cateter de hemodiálise infectado através de fio guia (BII);
Quando um cateter de hemodiálise é removido por infecção de corrente sanguínea, um novo cateter de hemodiálise de longa permanência pode ser novamente implantado após a obtenção de hemoculturas negativas (BIII);
Para infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres de hemodiálise causadas por outros patógenos (bacilos Gram negativos outros que não espécies de Pseudomonas ou Staphylococci coagulase negativo), o paciente pode iniciar a terapia antimicrobiana empírica sem a retirada imediata do dispositivo intravascular. Se os sintomas persistirem ou se houver evidência de infecção metastática, o cateter deverá ser removido (BII);
Se os sintomas que motivaram o início da antibioticoterapia (febre, calafrios, instabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental) resolverem-se dentro de 2 a 3 dias, e não houver infecção à distância, então o cateter infectado poderá ser trocado através de fio guia por um cateter de longa permanência para hemodiálise (BII);
Alternativamente, para pacientes que não têm indicação de remoção do cateter (aqueles com resolução dos sintomas e da bacteremia dentro das primeiras 72 horas de antibioticoterapia sistêmica e ausência de infecção à distância), o cateter pode ser mantido e antibiotic lock pode ser usada como terapia adjuvante após cada sessão de hemodiálise por 10 a 14 dias (BII);
Terapia antimicrobiana empírica deve incluir vancomicina e cobertura para bacilos Gram negativos, baseado na microbiota local (cefalosporina de 3ª geração, carbapenêmico ou β- lactâmico com inibidor de β-lactamase) (AII);
Pacientes que estão recebendo vancomicina empiricamente para ICSRC e hemocultura isola S. aureus meticilino-sensível (MSSA), o glicopeptídeo deverá ser trocada por cefazolina (AII);
Para a cefazolina, a dose é de 20mg/Kg (peso corporal atual) com dose de 500mg após hemodiálise (AII);
A duração da antibioticoterapia deverá ser prolongada por 4 a 6 semanas se houver bacteremia ou fungemia persistentes (ou seja, mais de 72h de duração) após a retirada do cateter de hemodiálise , para pacientes com endocardite ou tromboflebite séptica, e duração de 6 a 8 semanas de tratamento para osteomielite em adultos (BII);
Pacientes com ICSRC por vancomicin resistent enterococcus (VRE) podem ser tratados com daptomicina (6mg/Kg após cada sessão de diálise) ou linezolida oral (600mg a cada 12h) (BII);
Não é necessário confirmação com hemoculturas negativas antes de realizar a troca do cateter com fio guia em paciente com ICSRC de hemodiálise se o paciente está assintomático (BIII);
Hemocultura de vigilância deve ser realizada 1 semana após término de antibioticoterapia para ICSRC se o cateter foi preservado (BIII); se as hemoculturas forem positivas, o cateter deverá ser removido e um novo cateter de longa permanência deverá ser implantado após obtenção de hemoculturas adicionais negativas (BIII);
A maioria dos pacientes em terapia dialítica que fazem ICSRC são tratados ambulatorialmente, com bons resultados. Hospitalização só é necessária em caso de sepse severa e infecção a distância. A maioria das ICSRC desses pacientes são causadas por Staphylococci coagulase negativo ou S. aureus, portanto a seleção do antimicrobiano deverá considerar drogas que possam ser administradas após cada sessão de hemodiálise (vancomicina, ceftazidima, cefazolina) ou antimicrobianos que não são dialisados (ceftriaxone). A maioria dos gram negativos causadores de ICSRC em pacientes com cateter de diálise são sensíveis à aminoglicosídeos ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração, porém as cefalosporinas são preferíveis, pois o aminoglicosídeo pode levar a ototoxicidade irreversível. Na terapia antibiotic lock, a droga escolhida é combinada com heparina e instilada dentro de cada lúmen do cateter ao final da sessão de diálise. A taxa de sucesso é de 87% a 100% para infecção por patógenos gram
negativos e de 75% a 84% para infecção por Staphylococcus epidermidis, porém em se tratando de ICSRC de hemodiálise por S. aureus, a taxa cai para 40% a 55%.
O que é terapia antibiotic lock therapy (ALT) e como ela é utilizada para tratamento de pacientes com infecção relacionada a cateter?
Recomendações:
1) ALT está indicado para pacientes com ICSRC envolvendo cateteres de longa permanência que não tenham sinais de infecção em seu sítio de inserção ou túnel, para os quais a manutenção do cateter é o objetivo (BII);
2) Para ICSRC, ALT não deve ser feito de forma isolada, e sim conjuntamente com terapia antimicrobiana sistêmica, sendo ambos os regimes administrados por 7 a 14 dias (BII);
3) Troca da solução do ALT deve ser feita a cada 24 horas para pacientes ambulatoriais com cateter em veia femoral (BII). Para pacientes em hemodiálise, a solução deverá ser renovada após cada sessão (BII);
4) A remoção do cateter está recomendada para ICSRC por S. aureus e Candida, não devendo portanto proceder a terapia ALT com retenção do cateter, a menos que haja impossibilidade de acesso vascular em outro sítio (AII);
5) Para pacientes com múltiplas hemoculturas transcateter positivas para Staphylococci coagulase negativo ou bacilos gram negativos e múltiplas hemoculturas periféricas pareadas negativas, ALT pode ser feito isoladamente, sem terapia antimicrobiana sistêmica por 10 a 14 dias (BIII);
6) Para a vancomicina, a concentração deve ser pelo menos 1000x maior que o MIC (5mg/mL) do microorganismo envolvido (BII);
7) Até a presente data, os dados são insuficientes para recomendar ethanol lock para o tratamento de ICSRC (CIII).
Terapia ALT para ICSRC é usada em conjunto com terapia sistêmica, e consiste em instilar altas concentrações do antimicrobiano desejado (de acordo com o microorganismo envolvido) no lúmen do dispositivo. Em uma série de 14 trabalhos envolvendo cateteres de longa permanência que foram retidos, sendo iniciado para ICSRC apenas terapia antimicrobiana parenteral padrão sem ALT, a taxa média de sucesso foi 67%. O sucesso variou de acordo com o sítio de inserção (infecção do túnel ou da loja, não respondem à tentativa de salvamento do cateter), com o microorganismo causador da infecção (Staphylococci coagulase negativo são responsivos ao tratamento, S. aureus não). Bacteremia ocorre mais frequentemente (após terapia parenteral isolada) quando o cateter é preservado, em relação a quando o dispositivo é removido.
Tal fato reflete a incapacidade da maioria dos antimicrobianos em atingir concentrações terapêuticas necessárias para exterminar microorganismos assestados em biofilmes. Neste caso, estas concentrações devem ser 100 a 1000 vezes maiores que as concentrações empregadas para ICSRC. Como a maioria das infecções de cateter de longa permanência ou totalmente implantável são intraluminais, a erradicação do agente infeccioso pode ser feita com o preenchimento da luz do dispositivo por solução com doses supraterapêuticas do antimicrobiano, retendo-a por horas ou dias (ALT). ICSRC por Candida é mais difícil de ser erradicada por ALT.
No maior estudo de série de casos publicados, ALT para tratamento de ICSRC por S. aureus falhou em 50% dos pacientes. A solução da ALT deve conter a concentração do antimicrobiano desejada adicionado de 50 a 100 unidades de heparina ou soro fisiológico em volume suficiente para preencher o lúmen do cateter (usualmente 2 a 5 ml). Ocorre rapidamente um decréscimo na concentração da droga na extremidade distal do cateter, especialmente nos implantados em veia
femoral. Sendo assim, para manutenção de uma concentração de vancomicina > 1000 vezes o MIC ₉₀ para Staphylococcus durante todo o período utilizado, esta deverá ser de 5mg/dL, e a solução do ALT deverá ser trocada a cada 48 horas.
A duração da ALT varia de 3 a 30 dias entre os estudos, porém a maioria dos autores advoga um período de 2 semanas de utilização. Vancomicina, cefazolina e ceftazidima permanecem estáveis em solução com heparina a 25°C e a 37°C por muitos dias, ao contrário de outras drogas que sofrem precipitação quando misturadas à heparina. O uso da ALT não exclui a necessidade de terapia sistêmica para ICSRC. Entretanto, quando ocorre negativação das hemoculturas e ausência sinais e sintomas de sepse, a terapia antimicrobiana pode ser feita via oral, preferencialmente com drogas com boa biodisponibilidade nesta apresentação (fluoroquinilonas ou linezolida) e ALT adjuvante (tempo de permanência de 24 a 48h para cada solução) para pacientes com manejo ambulatorial de ICSRC por Staphylococci coagulase negativo. Cateteres implantados há menos de 2 semanas são mais frequentemente contaminados por via extraluminal, e aqueles implantados por longos períodos podem também conter infecção fora do lúmen. ALT não parece impactar positivamente no tratamento nesta topografia.
Em pacientes com hemocultura transcateter repetidamente positiva para Staphylococci coagulase negativo, ou mais raramente bacilos Gram negativos, e com hemoculturas periféricas repetidamente negativas, provavelmente existe contaminação intraluminal do cateter, e caso não haja remoção do mesmo, o paciente provavelmente desenvolverá uma verdadeira ICSRC. Nessa situação descrita, porém com impossibilidade de remoção do dispositivo, a ALT sem terapia parenteral associada poderá ser empregada no cateter retido.
Tabela 1. Concentração final da solução antibiotic lock therapy (ALT) utilizada para tratamento de ICSRC
Antibiótico e dosagem Heparina ou SF 0,9UI/mL
Vancomicina, 2,5 mg/mL 2500 ou 5000 Vancomicina, 2,0 mg/mL
Vancomicina, 5 mg/mL ₁
10
0 ou 5000 Ceftazidime, 0,5 mg/mL 100
Cefazolina, 5 mg/mL 2500 ou 5000
Ciprofloxacino, 0,2
mg/mL ₂
5000
Gentamicina, 1,0 mg/mL 2500 Ampicilina , 10 mg/mL 10 ou 5000
Etanol, 70% ₃ 0
Nota: Estas soluções não precipitarão nas concentrações descritas. Cefazolina é o antimicrobiano de escolha para MSSA, e vancomicina para MRSA. Ceftazidime, gentamicina ou ciprofloxacino podem ser usados para gram negativos. Ampicilina é a escolha para espécies de
Enterococcus sensível, e vancomicina para os Enterococcus ampicilina-resistente. O uso do etanol pode ser considerado para tratamento de infecção mista (gram positivo + negativo).
₁ Vancomicina na concentração 5mg/mL é mais eficaz que 1mg/mL para erradicar Staphylococcus em biofilme. Precipitado aparece quando mistura-se vancomicina 10mg/mL com 10.000UI/mL de heparina; entretanto, agitando a solução por 10 segundos, há desaparecimento do precipitado e a solução fica estável por mais 72 horas a 37°C. A solução em 2500 UI/mL de heparina pode ser feita da seguinte maneira: diluir vancomicina até uma concentração de 50mg/ml em água. Aspirar 2mL e diluir em 8mL de SF 0,9%, resultando em 10 mg/mL de vancomicina. Aspirar 1ml desta solução e diluir com 1mL de heparina 5000 UI/mL em recipiente de vidro.
₂ Concentração máxima de ciprofloxacino é limitada por precipitar em concentrações maiores que a citada.
₃ Estudo in-vitro demonstrou compatibilidade entre etanol 70% e cateteres de poliuretano ou silicone.
Recomendações patógeno-específica (Staphylococci coagulase negativo)
1) Para ICSRC não complicadas, fazer terapia antimicrobiana por 5 a 7 dias quando o cateter é removido, e 10 a 14 dias em conjunto com ALT, se o cateter é retido (BIII);
2) Alternativamente, pacientes com ICSRC não complicada podem ser observados sem antibióticos se eles não possuem prótese intravascular ou ortopédica, se o cateter foi removido, e hemoculturas adicionais (coletadas na ausência de terapia antimicrobiana) devem ser obtidas após a retirada do cateter para confirmar a ausência de bacteremia (CIII);
3) ICSRC por Staphylococcus lugdunensis devem ser manejadas da mesma maneira que ICSRC por S. aureus.
Staphylococci coagulase negativo são os patógenos mais frequentemente envolvidos em ICSRC. A maioria dos pacientes têm um curso benigno, e raramente desenvolvem quadro séptico, à exceção do S. lugdunensis, que pode causar endocardite e infecção metastática similares àquelas causadas por S. aureus.
A interpretação de hemocultura positiva para Staphylococci coagulase negativo ainda é problemática, já que tal patógeno é o contaminante mais comum e ao mesmo tempo, a causa mais comum de ICSRC. A obtenção de hemoculturas positivas de múltiplos sítios permanece sendo o principal indicativo de ICSRC verdadeiramente ocasionada por Staphylococci coagulase negativo.
Até o momento, não existem ensaios randomizados que avaliem o tratamento de ICSRC por Staphylococci coagulase negativo. Tais infecções podem ser solucionadas apenas com a remoção do cateter, e alguns autores recomendam não administrar antibióticos a pacientes que não possuem próteses endovasculares, a menos que apresentem febre e/ou bacteremia persistente após a retirada do dispositivo. Outros autores recomendam que estas infecções sejam tratadas com antibióticos.
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