Artigo Original Original Article
SERÁ A RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
UMA TERAPÊUTICA VÁLIDA PARA OS
PÓLIPOS MALIGNOS COLO-RECTAIS?
P. MONSANTO C. LÉRIAS N. ALMEIDA P. DUARTE P. AMARO J. E. PINA CABRAL M. FERREIRA H. GOUVEIA C. SOFIA
Serviço de Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE
Resumo
Introdução: A ressecção endoscópica de pólipos malignos colo-rectais pode constituir uma abordagem terapêutica suficiente,existindo no entan-to alguns critérios que se podem associar a um elevado risco de ocorrências adversas.
Objectivos: Avaliar a eficácia da ressecção endoscópica na terapêutica de pólipos malignos colo-rectais. Estabelecer quais os factores que determi-nam ocorrências adversas.
Material e Métodos:Análise retrospectiva de 37 doentes com pólipos mali-gnos colo-rectais (n=38) removidos por excisão endoscópica num período de cinco anos.Tempo médio de seguimento - 34,6±17,2 meses. Os pólipos com ressecção endoscópica incompleta, invasão linfática e/ou vascular, indiferenciação tumoral, lesão tumoral a menos de 2 mm ou invadindo a margem de ressecção ou com margem indefinida,foram classificadas como de alto risco. Recorrência local, tumor residual e/ou invasão ganglionar na peça cirúrgica foram consideradas ocorrências adversas.
Resultados: Onze pólipos (29%) classificados de baixo risco e 27 (71%) de alto risco.Ocorrências adversas em 19% (5/27) dos pólipos de alto risco e 0% (0/11) nos de baixo risco (p=0,161).Apenas a invasão da margem de ressecção se associou a um elevado risco de ocorrências adversas (42,9% se margem positiva; 4,3% se negativa; p=0,031).
Conclusões: A ressecção endoscópica é uma terapêutica eficaz e definiti-va para pólipos malignos de baixo risco. Em pólipos malignos de alto risco a ressecção cirúrgica deverá ser aconselhada, particularmente se existir invasão tumoral da margem de ressecção.
Abstract
Introduction: Endoscopic resection of malignant colorectal polyps can be
considered an adequate therapeutic management, but there are certain criteria that can be associated with an increased risk of adverse outcomes.
Aims: To evaluate the efficacy of endoscopic resection in the therapeutic
management of malignant colorectal polyps and to establish which factors determine an unfavorable outcome.
Methods: Retrospective analysis of 37 patients with malignant colorectal
polyps (n=38) removed by endoscopic resection in a five year period.Mean follow-up period - 34.6±17.2 months. Incomplete endoscopic resection, lymphatic and/or venous invasion, unfavorable tumour grade, cancer near (<2mm) or at the resection margin or indefinite margin were classified as high risk.Adverse outcome was defined as local recurrence,residual local cancer and/or positive lymph nodes in the surgical resection specimen.
Results:Eleven polyps (29%) were classified as low risk and 27 (71%) as high
risk. Adverse outcome occurred in 19% (5 of 27) of high risk and in 0% (0 of
Correspondência
Pedro Monsanto Guimarães Marques Hospitais da Universidade de Coimbra, Serviço de Gastrenterologia
Praceta Mota Pinto 3000-075 Coimbra Telefone: 239400483
11) of low risk polyps (p=0,161).Only the margin invasion was associated with increased risk of adverse outcome (42.9% if positive margins; 4.3% if negative margins; p=0.031).
Conclusions: Endoscopic resection is an effective and
definitive therapeutic option for low risk malignant polyps. For high risk malignant polyps,surgical resection should be offered, particularly if there is a positive resection margin for tumour invasion.
Introdução
A designação de pólipo maligno colo-rectal é habitual-mente utilizada quando no exame anatomo-patológico de um pólipo ressecado por via endoscópica se consta-ta a existência de um adenoma com um foco de carcino-ma que invade por contiguidade a submucosa, através da muscularis mucosae(1,2). Esta designação não é aplica-da a um adenoma contendo carcinoma intramucoso,uma vez que em contraste com os restantes segmentos do tracto gastrointestinal,a mucosa do cólon (e os adenomas do cólon) não possui vasos linfáticos.Deste modo,as célu-las neoplásicas que invadam a lâmina própria não apre-sentam potencial metastático para os nódulos linfáticos e pouca,se alguma,possibilidade de acesso à circulação sistémica(3).
A orientação terapêutica dos pólipos malignos colo-rectais é um desafio e um dos temas mais discutidos desde há vários anos e que tem acompanhado a evolução e diferenciação das técnicas endoscópicas e cirúrgicas. O presente estudo procurou avaliar a eficácia da ressecção endoscópica na terapêutica dos pólipos malignos colo-rectais e estabelecer quais os factores que determinam ocorrências adversas (tumor residual recorrência local e/ou invasão ganglionar na peça cirúrgica).
Material e Métodos
Efectuou-se uma análise retrospectiva de 37 doentes com pólipos malignos colo-rectais (n=38) removidos endos-copicamente no Serviço de Gastrenterologia dos H.U.C. num período de cinco anos (Janeiro de 2003 a Dezem-bro de 2007).Foram excluídos doentes com adenocarci-noma colo-rectal síncrono ou prévio. A configuração polipóide (pediculada ou séssil) foi estabelecida com base na avaliação endoscópica ou na avaliação macroscópica anatomo-patológica.Os métodos terapêuticos endoscópi-cos utilizados foram a ressecção com ansa diatérmica ou a mucosectomia.Foram avaliados os seguintes parâme-tros:margem de ressecção (invasão ou não da margem),
margem de ressecção mínima livre de carcinoma,presença ou ausência de invasão vascular e/ou linfática e o grau de diferenciação tumoral (indiferenciado ou mal dife-renciado, moderadamente diferenciado e bem diferen-ciado). Na presença de ressecção endoscópica incom-pleta, invasão vascular e/ou linfática, adenocarcinoma indiferenciado ou mal diferenciado, infiltração distando menos de 2 mm da margem de ressecção ou margem indefinida (nos casos de ressecção fragmentada),os póli-pos foram classificados como malignos de alto risco. Na sua ausência, foram considerados como de baixo risco. A ressecção endoscópica foi considerada suficiente e definitiva no caso de se constatar que uma lesão apre-sentava margem de ressecção livre igual ou superior a 2 mm juntamente com moderada ou boa diferenciação celular tumoral e ausência de invasão vascular e/ou linfáti-ca. Nestes casos a decisão de operar foi apenas tomada no caso de ser essa a vontade expressa pelo doente ou no caso de existir uma lesão síncrona com critérios de alto risco. Caso a ressecção fosse fragmentada, a margem de ressecção distasse menos de 2 mm ou a lesão tumoral apresentasse invasão vascular e/ou linfática ou indife-renciação celular, a opção de uma cirurgia abdominal complementar foi ponderada e individualizada para cada doente, tendo em conta a idade, o risco cirúrgico, a presença de comorbilidades e a anuência do doente.No caso de não ser considerada a opção cirúrgica foi ofere-cida vigilância endoscópica.
A diferenciação dos pólipos malignos em alto e baixo risco consoante critérios histológicos favoráveis ou desfa-voráveis, visou avaliar o risco de falência da terapêutica endoscópica em cada um dos grupos. A recorrência tumoral (local e/ou à distância),a presença de tumor resi-dual ou metastização ganglionar na peça cirúrgica foram consideradas ocorrências adversas e definiram a falên-cia da terapêutica endoscópica. Foram ainda avaliados os seguintes parâmetros:localização e tamanho do pólipo, tipo de adenoma acompanhante, complicações, morbi-lidade e mortamorbi-lidade associadas aos procedimentos endoscópicos e cirúrgicos. A análise estatística foi rea-lizada aplicando o teste exacto de Fisher e o teste de T Student, conforme apropriado.
Resultados
Características dos Doentes e Pólipos
morfolo-Figura 1- Idade versus opção terapêutica. gia pediculada e num deles não havia registos suficientes
para inferir a sua morfologia.A dimensão média dos póli-pos foi de 24 ± 15 mm.Analisando a sua localização veri-ficou-se que a maioria estava localizada no recto e cólon sigmóide e nenhum tinha localização proximal ao ângu-lo esplénico. Três (8%) estavam ângu-localizados no cóângu-lon descendente,22 (58%) no cólon sigmóide,2 (5%) na tran-sição recto-sigmóide e 11 (29%) no recto. Dezoito por cento tinham uma dimensão igual ou inferior a 10 mm (Quadro I). Os pólipos malignos desenvolveram-se em adenomas vilosos (n=17), adenomas tubulo-vilosos (n=10), adenomas tubulares (n=3) e 6 correspondiam a carcinomas polipóides. Em dois casos não foi possível classificar o tipo histológico do adenoma prévio. A idade média dos doentes submetidos a cirurgia foi de 68,1 ± 9,5 anos,sendo de 71,3 ± 12,4 anos naqueles não submeti-dos a cirurgia (Figura 1).
Margem e Histologia
De acordo com os critérios referidos anteriormente dividi-ram-se as lesões em dois grupos segundo o seu risco histológico. Vinte e sete pólipos (71%) foram classifica-dos de alto risco:em 8 não era possível avaliar a margem de ressecção visto a excisão endoscópica ser fragmenta-da (dois apresentavam ainfragmenta-da invasão vascular ou linfáti-ca), em 7 havia invasão da margem de ressecção (dois com lesão residual endoscópica), em 12 a margem de ressecção apresentava-se livre mas com infiltração tumoral distando menos de 2 mm da margem livre (um deles com invasão angio-linfática). Onze pólipos (29%) apresen-tavam critérios de baixo risco, todos com margem de ressecção livre igual ou superior a 2 mm juntamente com moderada ou boa diferenciação celular tumoral e ausên-cia de invasão vascular ou linfática.
Dois pólipos de baixo risco foram submetidos a cirurgia colo-rectal e nenhum apresentava lesão tumoral residual ou invasão ganglionar na peça operatória.Nos restantes 9 pólipos com critérios de baixo risco apenas se realizou ressecção endoscópica não se observando qualquer
ocor-Quadro I - Localização e dimensão dos pólipos.
Recto Transição recto-sigmóide Sigmóide Descendente TOTAL n (%) ≤10 mm 1 -6 -7 (18,4%) 11-20 mm 5 1 9 -15 (39,5%) 21-30 mm -5 2 7 (18,4%) 31- 40 mm 2 1 2 1 6 (15,8%) >40 mm 3 -3 (7,9%) TOTAL n(%) 11 (28,9%) 2 (5,3%) 22(57,9%) 3 (7,9%) 38
rência adversa no período de seguimento (média de 40 ± 13,1 meses).
Quinze pólipos com critérios de alto risco foram submeti-dos a cirurgia, verificando-se ocorrências adversas em 4 (27%):dois apresentavam doença metastática ganglionar apesar da inexistência de lesão tumoral residual na peça cirúrgica no local de ressecção endoscópica; dois apre-sentavam lesão tumoral residual na peça cirúrgica sem invasão ganglionar (um com invasão até à submucosa e outro com invasão até à muscularis propria). Nestes últi-mos, em que a peça cirúrgica mostrava lesão residual na parede intestinal,tinha sido efectuada revisão endoscópi-ca prévia à cirurgia apenas num endoscópi-caso, sendo evidente a presença de lesão luminal residual, não eleita para ressecção endoscópica adicional.
Quadro II - Associação entre o risco histológico e o desenvolvimento de ocorrências adversas. Sem ocorrências adversas Ocorrências adversas Cirurgia (n=15) 11 (73%) 4 (27%) RE (n=12) 11 (92%) 1 (8%) Total (n=27) 22 (81%) 5 (19%) Cirurgia (n=2) 2 (100%) 0 (0%) RE (n=9) 9 (100%) 0 (0%) Total (n=11) 11 (100%) 0 (0%) TOTAL (n=38) 33 (87%) 5 (13%)
Alto Risco (71%) Baixo Risco (29%)
Morfologia
Vinte pólipos (52,6%) eram sésseis, 17 (44,7%) tinham morfologia pediculada e num deles não foi possível deter-minar a respectiva morfologia. A presença de critérios histológicos de alto risco foi mais frequente em pólipos sésseis (80%) comparativamente aos pediculados (65%). O desenvolvimento de ocorrências adversas foi de 20% em pólipos sésseis e de apenas 6% para pólipos pedicu-lados,contudo não se verificou nenhuma associação esta-tisticamente significativa entre estas duas variáveis (Quadro III).
O envolvimento da margem de ressecção ocorreu em 25% dos pólipos sésseis e em apenas 6% dos pólipos pediculados. Oitenta e dois por cento dos pólipos pedi-culados apresentaram margem de ressecção livre e em 30% dos pólipos sésseis a ressecção foi fragmentada (Figu-ra 2).
Margem
Em nenhum dos pólipos com tumor a distar mais de 2 mm da margem de ressecção se verificaram ocorrências adversas (Figura 3). O envolvimento da margem de ressecção pelo tumor associou-se a um elevado risco de ocorrências adversas (lesão tumoral residual ou invasão ganglionar):42,9% no caso de pólipos com margem posi-RE = ressecção endoscópica.
Quadro III - Análise do desenvolvimento de ocorrências adversas versus morfologia e risco histológico.
Sem ocorrências adversas Ocorrências adversas Alto risco 11 (65%) 10 (91%) 1 (9%) Baixo risco 6 (35%) 6 (100%) 0 (0%) Total 17 16 (94%) 1 (6%) Alto risco 16 (80%) 12 (75%) 4 (25%) Baixo risco 4 (20%) 4 (100%) 0 (0%) Total 20 16 (80%) 4 (20%) Pediculado Séssil
Figura 2 - Morfologia versus margem de ressecção.
tiva e de 4,3% para pólipos sem envolvimento da margem de ressecção (p=0,031).
Procedimentos e Complicações
Em 15% dos doentes submetidos a tratamento endoscópi-co oendoscópi-correu hemorragia limitada que cedeu à terapêutica endoscópica com injecção de adrenalina diluída ou colo-cação de hemo-clips e não ocorreu nenhuma perfuração ou mortalidade associada. Em 20% dos pólipos sésseis foi utilizada a técnica de mucosectomia.
4 ressecções anteriores do recto, 4 hemicolectomias esquerdas e uma colectomia subtotal convencionais,uma sigmoidectomia assistida por laparoscopia e uma excisão trans-anal de lesão do recto.Não houve igualmente morta-lidade neste grupo, no entanto um doente desenvolveu abcesso intra-abdominal com necessidade de nova inter-venção cirúrgica.
Discussão
Ao verificar que um pólipo ressecado por via endoscópi-ca contém um endoscópi-carcinoma invasivo,o clínico enfrenta um dilema: considerar a ressecção endoscópica tratamento suficiente ou optar por uma intervenção cirúrgica comple-mentar.Esta decisão deverá ser individualizada para cada doente tomando vários factores em consideração.Teori-camente,todos os pólipos com carcinoma invasivo podem metastizar para os gânglios linfáticos loco-regionais e embora a endoscopia seja efectiva na remoção da lesão inicial,ela não consegue assegurar a ausência de poten-ciais lesões ganglionares ou a inexistência de tumor resi-dual para além da margem de ressecção.Pareceria assim lógico proceder a uma ressecção intestinal que permi-tiria um adequado estadiamento,embora à custa de uma maior morbilidade e mortalidade, particularmente nos idosos. Porém, enquanto que a mortalidade associada a uma ressecção endoscópica é inferior a 0,1%(4), a morta-lidade média electiva para a cirurgia colo-rectal é de 2%(5), variando em função da idade e das comorbilidades asso-ciadas (1,6% em doentes de idade inferior a 70 anos e 4,4 a 8% em doente mais idosos)(4),podendo ainda acarretar alguma morbilidade pós-cirúrgica, nomeadamente complicações cardiorespiratórias, deiscências anas-tomóticas e possibilidade de constituição de estomas. Todavia,no caso da cirurgia colo-rectal para pólipos mali-gnos, a mortalidade descrita tem sido inferior a estes valores e da ordem de 0,8%(6).A mortalidade associada à cirurgia colo-rectal laparoscópica é também bastante inferior, sendo, em algumas séries, inexistente(7,8)e
afi-gurando-se cada vez mais como a opção terapêutica mais apropriada para o caso de ressecção intestinal.
Sendo o risco de metastização ganglionar em pólipos malignos de baixo risco de praticamente nulo(9),foi sugeri-do que o tratamento ensugeri-doscópico destas lesões seria o sufi-ciente, no caso de ter sido possível realizar uma análise anatomo-patológica minuciosa para uma adequada ava-liação do risco histológico. No entanto, mesmo nestes casos, alguns autores advogam a realização de cirurgia em doentes com idade inferior a 50 anos. Em pólipos de alto risco,a cirurgia é essencial para o tratamento local,uma vez que o envolvimento ganglionar ou uma lesão tumoral residual são detectados em até 30 a 40% das lesões com, pelo menos, um factor de risco histológico. No entanto, mesmo nestes casos,a cirurgia pode não prevenir o apare-cimento de metástases à distância vários anos após a cirurgia, reduzindo a mortalidade apenas de 10% para 6%(9).
O risco de recidiva local ou de metastização ganglionar está associado a uma série de características histológi-cas do pólipo maligno,permitindo-os graduar como lesões de alto ou baixo risco consoante o grau de diferenciação tumoral, a margem de ressecção livre de carcinoma, a presença de invasão linfática e/ou vascular e a profundi-dade da invasão na submucosa.
Há já vários anos que Morson e col(2)e Hermanek e col(10) sugeriram que se estivessem assegurados determinados critérios, a polipectomia endoscópica constituiria um tratamento adequado e suficiente pelo baixo risco de lesão tumoral residual,de recidiva local ou de metastiza-ção ganglionar quando comparados com os risco ine-rentes a uma ressecção cirúrgica.Segundo estes autores, a polipectomia poderia ser considerada tratamento sufi-ciente se fosse assegurada a ressecção da totalidade da lesão,se a avaliação anatomopatológica pudesse ser rea-lizada com segurança, se o carcinoma não fosse consi-derado pouco diferenciado,se não existisse invasão linfáti-ca ou vascular e se a margem de excisão não estivesse atingida pelo carcinoma.
Haggitt e col(11)desenvolveram um sistema de classifi-cação baseado na profundidade vertical do carcinoma (Figura 4) correspondendo ao nível 1 a invasão da submu-cosa limitada à cabeça do pólipo, ao nível 2 uma invasão até ao nível do colo (junção cabeça/pedículo), ao nível 3 a invasão de qualquer porção do pedículo e ao nível 4 a invasão da parede colo-rectal aquém da muscularis propria. O nível 4 estaria relacionado com evolução adversa.Como se depreende, este sistema implica 4 níveis para adeno-mas pediculados, adeno-mas apenas um nível para carcinoadeno-mas desenvolvidos em adenomas sésseis (nível 4) uma vez que estes envolvem a submucosa da parede cólica. Outros sistemas de classificação com base na invasão Figura 3 - Relação entre a margem de ressecção e o desenvolvimento de ocorrências
Figura 4 - Níveis de invasão vertical num pólipo maligno.Adaptado de Haggitt e col(11).
vertical do carcinoma ao nível da submucosa em pólipos sésseis foram apresentados por Kikuchi e col(12)e Nascim-beni e col(13), com base em três níveis de profundidade, contudo, estes sistemas aplicam-se principalmente a lesões ressecadas cirurgicamente(5).Mais recentemente, já após a introdução da mucosectomia endoscópica, alguns patologistas defenderam a introdução de um sistema de classificação adicional baseado no tamanho e profundidade da invasão da submucosa(14).
É amplamente aceite que uma margem de ressecção posi-tiva está associada ao desenvolvimento de ocorrências adversas.No entanto,a distância mínima requerida entre a margem livre de ressecção e a lesão tumoral é bastante mais incerta, variando entre 1 e 2 mm conforme as dife-rentes séries.A este propósito,Cooper(1)estabeleceu que uma margem inferior a 1 mm seria um factor de alto risco de ocorrência adversa.Por outro lado,Seitz e col(15) consi-deraram como limite de segurança mínimo uma margem de ressecção livre igual ou maior que 2 mm. No entanto, verificaram que 71% daqueles que eram submetidos a cirurgia não apresentavam lesão residual na peça cirúr-gica.Assim,o intervalo de segurança mais prudente encon-trar-se-ia entre 1 e 2 mm(9).
A detecção de invasão angiolinfática em pólipos mali-gnos colo-rectais mostrou-se um parâmetro de avaliação bastante subjectivo devido à sua difícil diferenciação com um artefacto de retracção(16).Além disso,talvez devido ao facto de ser um achado raro (em média 15,6% dos casos), não mostrou qualquer valor prognóstico em vários estu-dos realizaestu-dos(5,9). Neste ponto abrem-se novas perspe-ctivas com o uso de anticorpos anti-D2-40 (podoplani-na) específicos para o endotélio linfático ou outros marcadores vasculares (CD31, CD34 e factor VIII) que poderão ser úteis para a detecção de invasão angiolin-fática com maior acuidade(17,18).
O presente estudo procurou avaliar a eficácia da ressecção endoscópica na terapêutica dos pólipos malignos colo-rectais. Assim, considerando o total das lesões (38)
, em 5 (13,2%) reportaram-se ocorrências adversas: metastiza-ção ganglionar em dois casos, tumor residual na peça cirúrgica em outros dois e recorrência local após excisão endoscópica num caso. No entanto, todos os casos de ocorrências adversas desenvolveram-se em pólipos com critérios de alto risco: em 19% (5 de 27) dos pólipos clas-sificados de alto risco e 0% (0 em 11) dos pólipos baixo risco (p=0,161). Retrospectivamente, poderíamos ser tenta-dos a afirmar que a ressecção cirúrgica após a terapêuti-ca endoscópiterapêuti-ca de pólipos de baixo risco foi desnecessária dada a eficácia da ressecção endoscópica nestes casos. No entanto, a cirurgia foi benéfica em 4 de 15 (26,7%) doentes operados com pólipos malignos com critérios de alto risco. Nestes casos a decisão de não operar deve apenas ser tomada em doentes idosos com elevado risco cirúrgico,pois como já previamente se referiu,o envolvi-mento ganglionar ou uma lesão tumoral residual são detectados em até 30 a 40% destas lesões.
Este estudo procurou ainda estabelecer quais os factores que determinam a presença de ocorrências adversas. Analisando a morfologia polipóide reparamos que o desenvolvimento de ocorrências adversas foi de 20% em pólipos sésseis e 6% para pólipos pediculados, não se verificando contudo nenhuma associação estatistica-mente significativa (Quadro III).Esta diferença estará rela-cionada com a presença mais frequente de critérios histológicos de alto risco em pólipos sésseis comparati-vamente aos pediculados(6)
(neste estudo 80% versus 65%). Aliás, os estudos mais recentes concluem que na ausência de critérios de alto risco, a incidência de ocor-rências adversas nos pólipos sésseis não é significativa-mente superior à dos pólipos pediculados(5,6)
num só fragmento, apesar de ser o método de escolha, pode também aumentar o risco de perfuração.
De todos os potenciais factores de risco estudados apenas a invasão da margem de ressecção pela lesão tumoral (Figura 3) se associou a um elevado risco de ocorrências adversas: 42,9% se invasão da margem de ressecção comparativamente a 4,3% no caso de ausência de lesão tumoral (p=0,031).Tendo em conta a importância relati-va dos diversos factores de risco,a positividade da margem de ressecção é geralmente considerada como o principal factor de prognóstico(9).
Curiosamente,em 4 das 7 (57%) lesões que apresentavam envolvimento da margem de ressecção e que realizaram ressecção cirúrgica complementar não se verificou a presença de lesão residual na peça operatória e em dois dos casos,apesar de não apresentarem lesão residual da parede intestinal,apresentavam positividade para doença metastática ganglionar.Este facto foi já realçado em estu-dos prévios(2,6,15)e será provavelmente o resultado da destruição de uma camada celular tumoral superficial na parede colónica promovida pela corrente de coagulação aplicada na ressecção endoscópica, levando a que as peças cirúrgicas se apresentem sem vestígios tumorais residuais.Estes aspectos são particularmente importantes quando se discute a opção cirúrgica com o doente face a outras modalidades terapêuticas endoscópicas de menor morbilidade, como a mucosectomia comple-mentada ou não pela coagulação com árgon plasma. Nenhum pólipo tinha localização proximal ao ângulo esplénico (Quadro I). Conforme descrito na literatura os adenomas localizados no cólon direito apresentam um menor risco de transformação maligna (6,4%) em comparação com aqueles localizados no cólon esquerdo e recto, respectivamente 8 e 23% (16,19)
. Por outro lado, a existência de um carcinoma invasivo em pequenos póli-pos não é tão rara como se geralmente se pensa. Neste estudo,18% dos pólipos tinham uma dimensão igual ou inferior a 10 mm (Quadro I) e este facto foi já aludido em outros trabalhos(5).
Quanto ao tipo histológico do adenoma prévio,constata-mos que os pólipos malignos se desenvolveram predo-minantemente em adenomas vilosos (47%), onde está descrita um maior risco de transformação maligna,cerca de 29,8% comparativamente com menos de 4% num adenoma tubular(16). Seis eram carcinomas polipóides, uma variante de um pólipo maligno, representando um adenoma prévio,totalmente substituído por carcinoma. O desenvolvimento de ocorrências adversas neste tipo de pólipos foi de 16,7%, valor semelhante ao registado nos outros tipos histológicos (12,5%).Não devem por isso ser considerados mais agressivos que adenomas com
carci-noma invasivo,podendo ser orientados de maneira seme-lhante(2,20).
Relativamente ao grau de diferenciação tumoral,os póli-pos malignos indiferenciados ou mal diferenciados são raros, atingindo valores de apenas 7,2% do total, mas estão claramente associados a uma maior incidência de evolução adversa(5,6). Em estudos mais pequenos, como este que apresentamos, não se encontram sequer este tipo de lesões, sendo todos os carcinomas moderada-mente ou bem diferenciados(16).
A idade média dos doentes foi de 70,2 anos.Um aspecto fulcral na orientação terapêutica destes doentes é a idade e comorbilidades associadas, muitas vezes limitadoras de uma decisão terapêutica invasiva.Haverá pois que ter em conta quer as técnicas endoscópicas cada vez mais diferenciadas, quer a implementação da cirurgia colo-rectal laparoscópica a que se associa menor morbilidade e mortalidade em comparação com a cirurgia laparotómi-ca.
Conclusões
Este estudo comprova a eficácia da ressecção endoscópi-ca como terapêutiendoscópi-ca efiendoscópi-caz e definitiva para pólipos mali-gnos colo-rectais com critérios de baixo risco.Neste caso, é essencial um seguimento clínico e endoscópico es-treito. Em pólipos malignos com critérios de alto risco uma ressecção cirúrgica deverá ser aconselhada, parti-cularmente se existir invasão tumoral da margem de ressecção. No entanto, o risco associado a uma cirurgia abdominal deverá ser considerada e a decisão individua-lizada para cada doente.
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