D.R.G.E. DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO. Conceito. MSc. Alberto Bicudo Salomão Universidade Federal do Mato Grosso

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D.R.G.E.

DOENÇA DO REFLUXO GASTRO

DOENÇA DO REFLUXO GASTRO---ESOFÁGICO

ESOFÁGICO

MSc. Alberto Bicudo Salomão

albertomr2008@gmail.com

Universidade Federal do Mato Grosso Universidade de Cuiabá

Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa

Conceito

• Presença de conteúdo gástrico no esôfago com pH < 4,0 por um período de tempo excessivo (> 4% nas 24 horas)

• Aumento da freqüência de episódios duradouros de refluxo (> 15 nas 24 horas)

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Consenso Brasileiro

Afecção crônica decorrente do fluxo

retrógrado de parte do conteúdo

gastroduodenal para o esôfago e/ou

órgãos adjacentes, acarretando um

espectro variável de sintomas / sinais

esofagianos / extraesofagianos,

associados ou não a lesões teciduais

Magnitude do Problema

• 4 a 10% da população apresenta sintomas diários

• 44% apresentam pirose pelo menos uma vez por

semana

• 2% apresentam esofagite erosiva

–Destes, 20% podem ter complicações

•Úlcera •Estenose

FISIOPATOLOGIA – ETIOPATOGENIA

Agressividade da natureza do material refluído: H+, pepsina, s.biliares, tripsina Esfíncter inferior do esôfago - Relaxamento transitório - Hipotensão

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DRGE - DIAGNÓSTICO

É baseado na sintomatologia

• Sintomas típicos

- Pirose

- Refluxo

• Sintomas Atípicos

Manifestações típicas Pirose e Refluxo Pirose e Refluxo

Características dos sintomas:

Intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes, evolução da enfermidade e impacto na qualidade de vida.

Considerar: Idade;

Manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento; História familiar de câncer.

Sintomas Atípicos

• Dor Retroesternal (DTNC) • Disfagia • Globus

Esofágicas

• Asma • Tosse crônica • Hemoptise • Bronquite • Bronquiectasia • Pneumonias repetição

Pulmonares

• Desgaste do esmalte

Dentárias

ORL

• Rouquidão • Pigarro

• Laringite post. crônica • Sinusite crônica

• Otalgia

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Otorrinolaringológicas

leucoplasia espessamento da comissura posterior

11 Desgaste do esmalte dentário

Orais

Endoscopia Biópsia pHmetria e manometria

Teste terapêutico com Bloqueador de bomba de prótons (IBP)

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Diagnóstico endoscópico

14 35% 35% 5%5% Doença do Refluxo Doença do Refluxo Não Erosiva Não Erosiva (Endoscopia (Endoscopia negativa) negativa) Esofagite Esofagite erosiva erosiva Doença do refluxo Doença do refluxo erosiva complicada erosiva complicada 60% 60%

DRGE

Endoscopia digestiva alta

• A ausência de lesões não exclui o diagnóstico:

25 % a 40 % têm DRGE

• Erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett (endoscópico)

• Classificação Savary-Miller/Los Angeles

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pHmetria

pHmetria e

e manometria

manometria

A – Alta sensibilidade e especificidade

B – Tecnicamente difícil

C - Disponível

D – Tolerância a passagem do cateter

Erosões Erosões

Úlcera Úlcera

Sub

Sub--estenose / Estenoseestenose / Estenose

BARRET BARRET

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Complicações da DRGE

ESTENOSE PEPTICA ESTENOSE PEPTICA BARRETT NR. Br J Surg, 38:175-182, 1950

Norman Rupert Barrett

(1903-1979)

Complicações da DRGE

BARRETT

“Coloração rosa-salmão e aspecto

aveludado que contrasta com a cor

esbranquiçada do epitélio escamoso”.

BARRETT

“Coloração rosa-salmão e aspecto

aveludado que contrasta com a cor

esbranquiçada do epitélio escamoso”.

escamoso

tubular

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Diagnóstico histológico

“Presença de

“Presença de metaplasia

metaplasia intestinal

intestinal

em qualquer nível do esôfago”

“Presença de

“Presença de metaplasia

metaplasia intestinal

intestinal

em qualquer nível do esôfago”

A : epitélio estratificado; M e B: epitélio cilíndrico intestinalizado do Barrett A : epitélio estratificado; M e B: epitélio cilíndrico intestinalizado do Barrett

ESÔFAGO DE BARRETT ESÔFAGO DE BARRETT ESÔFAGO DE BARRETT ESÔFAGO DE BARRETT

23 Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem BarrettBarrett

A prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que emA prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que em “

“screeningscreening” endoscópico” endoscópico

Vinte por cento dos portadores de Vinte por cento dos portadores de BarrettBarrett não tem sintomasnão tem sintomas Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem BarrettBarrett

A prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que emA prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que em “

“screeningscreening” endoscópico” endoscópico

Vinte por cento dos portadores de Vinte por cento dos portadores de BarrettBarrett não tem sintomasnão tem sintomas

BARRETT

IMPORTÂNCIA

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma de esôfago teve sua de esôfago teve sua incidência aumentada 5 vezes desde 1970. incidência aumentada 5 vezes desde 1970. 30 a 125x

30 a 125x maischancesmaischances de desenvolver de desenvolver adenocarcinomaadenocarcinoma.. Adenocarcinoma

Adenocarcinoma de esôfago teve sua de esôfago teve sua incidência aumentada 5 vezes desde 1970. incidência aumentada 5 vezes desde 1970. 30 a 125x

30 a 125x maischancesmaischances de desenvolver de desenvolver adenocarcinomaadenocarcinoma..

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1991 2000

26

BARRETT

BARRETT -- tratamento

tratamento

Clínico

Mesmo tratamento da DRGE

Cirúrgico

Correção da hérnia de hiato

Esofagectomia

Endoscópico

Cirúrgico

Ablação da mucosa metaplasica

Plasma de argônio

Laser

Clinico

Cirúrgico

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Tratamento da DRGE

O paciente deve tomar conhecimento da razão do tratamento Regra Nº 1 É uma doença crônica, portanto de tratamento crônico Regra Nº 2

Tratamento da DRGE

Medidas comportamentais Medidas comportamentais

Elevação da cabeceira da cama (15 cm)Elevação da cabeceira da cama (15 cm)

Aguardar no mínimo 2 horas após a Aguardar no mínimo 2 horas após a

refeição para deitar refeição para deitar

Evitar refeições volumosas no jantarEvitar refeições volumosas no jantar

Dieta Dieta

Medicamentos Medicamentos

Procinéticos (domperidona, Procinéticos (domperidona,

metoclopramida, bromoprida) metoclopramida, bromoprida)

Inibidores da secreção ácida (Bl.H2; IBP)Inibidores da secreção ácida (Bl.H2; IBP)

com esofagite sem esofagite Eructações Pirose 100% Dor epigástrica Náuseas Regurgitação

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Joelsson B, Johsson F. Gut 1989;30:1523-5

A Freqüência dos Sintomas está diretamente relacionada com o tempo

durante o qual o pH Intraesofágico é <4

Sintomas praticamente contínuos Sintomas praticamente contínuos

Horário Horário Exposição ácida do esôfago (% do tempo pH<4)

Exposição ácida do esôfago (% do tempo pH<4)

6 6--99 99--1212 1212--1515 1515--1818 1818--2121 2121--2424 00--33 33--66 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9--1212 Sintomas ausentes Sintomas ausentes Sintomas ocasionais Sintomas ocasionais Sintomas diários Sintomas diários

Tratamento da DRGE

Ainda que o RGE dependa de problemas

motores...

O alvo do tratamento é o HCl

HCI

A Cicatrização da Lesão Depende do Tempo em Que o pH Intragástrico é >4

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Escape Ácido Noturno

(Acidez Noturna Intercorrente)

Definição Definição

pH <4,0 no fundo gástrico por um período consecutivo > 60 minutos durante a noite em pacientes usando

IBP duas vezes ao dia

Haltebakk JG e col. Aliment. Pharmacol, Ther. 1998;12:1235 Peghini PL e col. Am. J. Gastroenterog. 1998;93:763

Freqüência Freqüência

60% em controles; 80% na DRGE

Katz e col. Aliment. Pharmacol, Ther. 1998;12;1231 Peghini PL e col. Am. J. Gastroenterog. 1998;93:763

Relevância Clínica Relevância Clínica Pouca repercussão para o esôfago

Tratamento do

Escape Ácido Noturno

IBP duas vezes ou três vezes ao dia IBP duas vezes ou três vezes ao dia

IBP + Bl.H2 IBP + Bl.H2

Peghini PL e col. Gastroenterog. 1988;115:1335

Efeito passageiro, no máximo 7 dias Efeito passageiro, no máximo 7 dias

Fackler WK e col. Gastroenterology 2002;122:625

IBP – Perfil de Interação

Droga testada

Droga testada RabRab Metabolismo diferente do CYP450 Metabolismo diferente do CYP450

Diazepam Diazepam Warfarin Warfarin Fenitoina Fenitoina Teofilina Teofilina Ome

Ome LanLan PanPan

– – – – – – – – + + + + + + – – – – – – – – + + – – – – – – – – Absorção pH

Absorção pH--dependentedependente

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Tratamento de Manutenção

• Contínuo?

• Sob Demanda?

Procinéticos

Ação procinética

• Melhoram o clareamento esofágico

• Aceleram o esvaziamento gástrico

• Elevam a pressão do E.I.E.

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Procinéticos

Classe Medicamento

Antidopaminérgico _{Metoclopramida;Bromoprida}Domperidona;Levosulpirida

Antagonista 5-HT4 Cisaprida; Tegaserod; Prucalopride

Agonista 5-HT3 Alosetron; Cilansetron

Agonista 5-HT3 1b\d Sumatriptan

Agonista Motilina Eritromicina; EM523; Mitemcinal

Receptores Opióides Maleato de Trimebutina

Agentes disponíveis no Brasil

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Fundoplicatura a Nissen

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