Prevalencia de portadores tíficos después del tratamiento con cloramfenicol

DESPUES DEL TRATAMIENTO CON CLORAMFENICOL

Dres. Rolando Armijo,l Aída Pizzil y Hernán Lobos’

@u&tos enfermos de fiebre tifoidea, tratados con cloramjeni- col durante la fase aguda de la enfermedad, siguen siendo por- tadores de Salmonella typhi después de haber sido dados de alta? Un estudio realizado en Chile permitió identificar un 7.4% de esos casos y sugerir factores de posible significación etiológica.

Introducción

William Budd (1)) anticipándose al descu- brimiento del bacilo tífico en 24 años, proba- blemente intuyó la existencia de portadores cuando expresó que “el primer caso puede ser foráneo o puede deberse al veneno local que despierta como un fuego de sus cenizas, como el legado dormido de un brote antiguo semejante”. Koch, a fines del siglo XIX, de- mostró claramente el papel del ser humano como reservorio. Petruscky y Cushing (1898) fueron los primeros en comunicar el hallazgo de bacilos tíficos en las excreta de casos ya curados, hasta cinco años después de pasado el episodio agudo. Anton y Füt- terer (1888), así como Chiari, Dupré y Chantemasse (1891)) produjeron estudios clásicos que definen al portador biliar.

Desde Drigalsky y Conradi ( 1904, 1907) (2 ) , numerosos estudios bacteriológicos y epidemiológicos han destacado el papel de los portadores en la producción de brotes localizados en el mantenimiento de la ende- mia.

La proporción de enfermos que, una vez curados clínicamente, quedan como porta- dores, ha variado según la localidad, el método usado, la longitud de la observación, el criterio de definición y otros factores. Los hallazgos con anterioridad al advenimiento

1 Cátedra de Epidemiología, Escuela de Salubridad, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

2 Departamento de Laboratorios, Instituto Bacterio- lógico de Chile, Santiago, Chile.

del cloramfenicol se resumen en el cuadro 1. Poco se sabe sobre lo acontecido después del advenimiento del cloramfenicol con res- pecto a la tasa de portadores. Kraljevic, Perroni y colaboradores indican que el 5.9 % de los enfermos continúan excretando bacilos al momento del alta (3 ) .

En Chile la fiebre tifoidea constituye uno de los problemas más sobresalientes de salud pública. Se notifican alrededor de 5,000 casos anuales, con el agravante de que en las últimas décadas las tasas de morbilidad tienden a mantenerse prácticamente esta- cionarias, en contraste con la marcada de- clinación de la mortalidad (figura 1) y, consiguientemente, de la tasa de letalidad, descenso que sugiere el impacto de la acción clínica del cloramfenicol.

KraljeviE posee probablemente la serie de casos tratados con cloramfenicol más copiosa del mundo-más de lS,OOO-circunstancia que es consecuencia de una elevada tasa de morbilidad.

Varios estudios sugieren que el portador

debe desempeñar un papel muy importante

en el mantenimiento de la endemia. Vildó- sola (4) observó la regularidad con que se producían casos en áreas geográficas circuns- critas que él llamó “focos históricos”, los cuales, a su juicio, sugieren la existencia de portadores crónicos en ellos. Romero (5), Moroder y López (6), Garcés y Prado (7), acumularon observaciones que refuerzan esta idea. Borgoña y Latorre (8) estimaron en

296 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Abril 1967

CUADRO l-Frecuencia de portadores tíficos antes del cloramfenicol, 1904-1952.

AñO Investigador Porcentaje de frecuencia encontrada 1904 Drigalsky

1905 Lentz 1906 Klinger 1907 Kayser 1910 Brückner 1912 Fornet

1937 Stebbins y Reed

1938 Gray

1943 Ames y Robbins

194762 O’Connor

3-5 7.5 _. ii 2.8 2.4 2.5 3.3

j2.1 en hombres

[O .7

13.8 en mujeres en menores de 20 años 1 2.5 en el grupo de 20 años y m6s

5.2 en mujeres de 40 años y más (2.4 en hombres de 40 años y más

70,000 la cifra de portadores existentes en sultados del trabajo se exponen a continua-

Santiago para 1953. ción.

La observación de los hechos señalados llevó a los autores a formularse algunas pre- guntas fundamentales, como son: ¿Cuál es el papel de los portadores en la propagación de la fiebre tifoidea en un área endémica? jCuá1 es la tasa de portadores que queda después del tratamiento con cloramfenicol? Los re-

Objetivos

Los objetivos fijados por los autores del presente trabajo fueron:

1. Establecer la proporción de casos de tifoidea tratados con cloramfenicol que pasan a la fase de portadores crónicos.

2. Estudiar las posibles asociaciones entre la condición de portador y algunas variables de la fase aguda, tales como la edad, el tiempo transcurrido entre los primeros sínto- mas y la iniciación del tratamiento, las recaí- das y las molestias biliares.

3. Medir el impacto que ejerce el porta- dor sobre el grupo familiar.

FIGURA l-Tendencia de la fiebre tifoida en Chile. Morbilidad, letalidad y mortalidad, 19451964. (Tasa por 100,000).

llI,‘,,‘,,,“,,,,‘,,,,’

1945 1950 1955 1960 1965

AÜOS 2. La mujer tiene en Chile mayor im-

Material y métodos

Para cumplir los objetivos enunciados, se decidió estudiar exclusivamente mujeres, por las siguientes razones:

portancia epidemiológica, por cuanto en dicho país todas son potencialmente mani- puladoras de alimentos.

3. De acuerdo con los patrones culturales del país, existía mayor probabilidad de en- contrarla en casa al practicar la visita domi- ciliaria.

4. En términos generales, experiencias anteriores han demostrado un mayor espíritu de cooperación por parte de la mujer.

Se consideró como portadores crónicos sólo a aquellos casos que excretaban Salrno- nella typhi en las heces por lo menos un año después del episiodio agudo.

Se recurrió a las fichas de mujeres dadas de alta en el Hospital de Infecciosos en el período comprendido entre el 1 de julio de 1960 y el 30 de junio de 1964. De este modo se abarcaron cuatro períodos estivales de tifoidea. Durante el período en estudio se hospitalizaron alrededor de 2,400 mujeres. El criterio de selección de los casos se basó en el establecimiento de ciertos requisitos bacteriológicos a fin de que la muestra reu- niera condiciones de absoluta seguridad en cuanto al diagnóstico de tifoidea. Para ello se convino con los profesores de las cátedras de Bacteriología y Enfermedades Infecciosas, Dres. Eduardo Dussert y Roque KraljeviC, que se consideraría como caso inequívoco de tifoidea el que tuviera confirmación bacterio- lógica a través de hemocultivo, coprocultivo o ambas pruebas, además de un cuadro clínico compatible con el diagnóstico de esa enfermedad.

Las enfermas que reunían estas condi- ciones fueron 763. En la fase de trabajo en el terreno, a través de visitas domiciliarias, se pudo ubicar finalmente 460 casos, cuya confirmación según el diagnóstico es la si- guiente:

Por hemocultivo 283

Por coprocultivo 103

Ambas pruebas 74

Se excluyeron casos en número importante debido a que el domicilio de las enfermas estaba fuera del área urbana de Santiago.

Otros no pudieron ubicarse porque los domicilios registrados en la ficha clínica no existían, o habían sido demolidos sin poderse averiguar el destino ulterior de sus habi- tantes. Se excluyeron también 50 casos que, por diversos motivos, no recibieron cloram- fenicol. Algunos habían viajado a otras pro- vincias o fuera del país; por último, una pequeña proporción había fallecido por otras causas. Los 460 casos estudiados se con- sideran representativos de los 2,400, por cuanto los factores excluyentes están gober- nados por el azar. Provienen de estratos económicos y áreas geográficas representa- tivas de la clientela hospitalaria total. Además, son semejantes en lo que se refiere a su distribución por edad.

A fin de cumplir con los objetivos seña- lados, se diseñó una ficha sencilla en la cual se consignaron todos los datos que interesa- ban para el estudio (cuadro 2).

Cada caso índice fue visitado en su hogar por un médico, con el propósito de educar sobre la fiebre tifoidea y obtener la colabora- ción para que entregara dos muestras de de- posición para coprocultivo, previa adminis- tración de un colagogo (en este caso Dauro- pal), que se suministró en dos tomas de dos cápsulas cada una. A los menores de 12 años se les administró el Dauropal en dos tomas de una cápsula cada una. Las muestras fueron solicitadas con una semana de inter- valo entre ambas; en algunos casos, con menos días, y otras veces, hasta con dos semanas por condiciones dependientes de cada caso. El total de visitas domiciliarias para ubicar los casos, encuestar al caso índice y recoger las muestras, excede de 3,000, realizadas en un período de más de dos años de trabajo. Parte de las muestras se tomaron en forma directa. El número total de copro- cultivos practicados a casos índice y con- tactos sospechosos asciende aproximada- mente a 2,000, que fueron efectuados por el Departamento de Laboratorios del Instituto Bacteriológico.

298 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Abril 1967

CUADRO 2-Modelo de la ficha utilizada paro registrar los resultados de las visitas domiciliarias.

ESCUELA DE SALUBRIDAD CATEDRA DE EPIDEMIOLOGIA

PORTADORES DE TIFOIDEA

DATOS HOSPITALARIOS: VISITA DOMICILIARIA

Apellidos ... Nombre ... Edad. ... Domicilio ...

Fecha los. sintomas ... Fecha inic. trat ... Fecha ingreso. ... Fecha egreso ... Tiempo, en días transcurridos desde iniciación de la enfermedad hasta comienzo trat. CAF ... ...

Recaida..: ...

Dosis total (gramos) CAF administrado. ... Otro trat. ... Cepa aislada se&n lisotipo ...

Fecha la. Visita ... Fecha 2a. Visita ...

1”. ... .... Inform. Bact.

1 2” ... Inform. Serológico ... Ocupación actual. ... I Grasas ...

.

Intolerancia: Huevos. Frituras.

i

coprocultivos para ser comparados, en lo que se refiere a la incidencia de tifoidea, con los contactos intrafamiliares de los casos en que no se pesquisaron portadoras, y que sirvieron como grupo de control.

Las cepas de Salmonella typhi aisladas constituyen material de estudio bacterioló- gico para tipificación por bacteriófago, de- terminación de sensibilidad a los antibióticos, etc.

Resultados

Prevalenciu. Entre los 460 casos investi- gados se descubrieron 34 portadoras, lo que equivale a un 7.4 por ciento. Según estudios ingleses, con dos coprocultivos es posible descubrir hasta un 72% de portadoras; por lo tanto, podría postularse que la proporción de portadoras encontrada en el presente estu- dio es bastante inferior a la proporción real que habría podido hallarse si hubiera sido posible practicar coprocultivos seriados. De todas maneras, la proporción encontrada excede las cifras clásicas de 3 a 5 por ciento.

Edad. En el cuadro 3 se muestra la distri- bución por edad de las portadoras. El estudio del mismo sugiere la existencia de factores por los que a mayor edad, especialmente después de los 25 años, corresponde mayor proporción de portadoras encontradas. Cabe advertir que además de las 34 portadoras descubiertas entre los 460 casos índice, en los grupos familiares se descubrieron 8 portadoras más, con lo cual la cifra total de portadoras identificadas asciende a 42.

CUADRO 3-Distribución, por grupos de edad, de las portadoras de S. typhi, Santiago, Chile, 1960-1964.

6

1 Menos de 15. 173 4 2.3

15a24... 188 10 5.3

25a34... 67 12 17.9 35 y más 32 x 25.0

CUADRO 4-Duración del estado de portador (en años), Santiago, Chile, 1960-1964.

Tiempo (años) Portadoras Número Porcentaje l...

2... 3... 4... 5... 6...

- . . .

110 128 . 113

. 107

. . . . 2

Total. . . . . 460 34 7.4

- 6 10 5 11 2

- 5.5 7.8 4.4 10.3 100.0

Duración del estado de portador. En el cuadro 4 se muestra que el perfodo mínimo de duración del estado de portador, al mo- mento de presentar este informe, es de dos años; el tiempo promedio de duración del estado de portador asciende a 3.7 años.

Relación con el tiempo transcurrido hasta el tratamiento. La proporción de portadoras aparece tanto mayor cuanto más prolongado es el período transcurrido entre la fecha de los primeros síntomas y la iniciación del tratamiento con cloramfenicol (cuadro 5 ) .

Relación con la gravedad del caso. En una tentativa de estudiar la posible relación entre la gravedad del cuadro clínico y la condición de portadora, se tomó el largo de la estada en el hospita1 como un índice de gravedad. Cuando hubo recaída, se com-

CUADRO 5-Proporción de portadoras según el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el tratamiento con cloramfenicol, Scrntiago, Chile, 1960.1964.

Portadoras Tiempo (días)

casos trrttados

NÚDWXO Porcentaje

MenosdelO... 220 ll 5.0

lOalQ... 189 16 8.5

20ymás... 51 7 13.7

Tota.1. . . . . 460 34 7.4

CUADRO ó-Proporción de portadoras según la longi- tud de la estado en la fase aguda, Santiago, Chile, 1960-l 964.

I ,

/ I

PeG;%hade Número de casos índiee

NÚ~WJ Porcentaje

I

I

I

Menos de 20 días ... 20ymás ...

400 27 6.8

60 7 11.7

Total. ... 460 34 7.4

putó exclusivamente la estada durante la primera hospitalización. En el cuadro 6 puede verse que, entre los casos que perma- necieron hospitalizados 20 días y más, la proporción de portadoras fue mayor que entre aquellos que estuvieron hospitalizados menos de 20 días.

Relación con la recaida. De los 460 casos estudiados, en 85 hubo recaída. Entre estos últimos, llama la atención que la tasa de portadores fue cuatro veces más alta que entre los 375 casos en los cuales no hubo recaída (cuadro 7).

Recaída y tiempo transcurrido hasta el tratamiento. En total se observó un 18.5% de recaída (cuadro 8), sin que haya podido apreciarse una relación cIara entre esa cir- cunstancia y el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el tratamiento. En cuanto a la proporción de portadoras, se observa nuevamente un incremento, que es

CUADRO 7-Relación entre la recaída y lo condición de portadora, Santiago, Chile, 1960.1964.

Recrtída Portadoras Número Porcentaje

Hubo.. _ . 85 16 18.8

Nohubo. 375 18 4.8

300 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Abril 1967

c

CUADRO B-Recaida y tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el tratamiento, en relación con el número de portadoras, Santiago, Chile, 1960-1964.

Tiempo (días:

Menos de 10. . lOalQ... 20 y más.. Se ignora..

Total....

- 1 1

- Número ie CQSOS

220 189 51 460 Recaídas Por- :entajt Iúmerc

36 16.4 34 18.0 8 15.7 7 . . .

7 7 2 -

85 18.5 16

Portadoras I c - - -- Por- entaje 19.4 20.6 25.0 18.8

paralelo al aumento del tiempo que trans- curre entre los primeros síntomas y la ini- ciación del tratamiento.

Relación con molestias biliares. Dada la dificultad para valorar la sintomatología biliar, debido a la falta de exámenes exhaus- tivos, se estableció por simple anamnesis un sistema muy elemental de categorías, como sigue :

Molestias leves o dudosas: intolerancia por algunos alimentos grasos.

Molestias moderadas : dispepsia biliar acentuada o característica.

Molestias intensas: presencia de cólicos hepáticos, diagnóstico seguro, incluso his- toria de colecistectomía (4 casos).

Al usar este criterio en los 460 casos, llama la atención que la proporción de porta- doras entre todos los casos con molestias vesiculares aparece unas dos veces más alta (8% ) que en los 158 casos sin estas mo- lestias (cuadro 9) ; también llama la aten- ción el hecho de que no haya una diferencia significativa entre la ausencia de molestias y las molestias leves, pero que, cuando se acentúa la escala de intensidad, la propor- ción de portadoras sea tanto mayor cuanto más acentuadas son las molestias.

En el grupo de 184 casos con molestias intensas, la proporción de portadoras fue tres veces más alta que entre mujeres sanas.

Este hallazgo induce a formular impor-

CUADRO 9-Relación entre molestias vesiculares y la condición de portadora, Santiago, Chile, 1960.1964.

&Iolestias vesiculares

Ausentes. . 158 6 3.x

Leves... 75 2 2.7

Moderadas 43 4 9.3

Intensas. 184 “3 12.0

Total.. ,_ 460 34 7.4 ‘8

-

Número de casos mrestigados

Portadoras

L

Número Porcentaje *‘- -- ~

tantes conjeturas respecto de la posible aso- ciación etiológica entre tifoidea y colecistitis. Sería del caso preguntarse si no valdría la pena investigar antecedentes de tifoidea y practicar coprocultivos en todos los casos de colecistitis. También cabría preguntarse si la asociación de colecistitis y antecedentes de tifoidea no debería constituir una indica- ción quirúrgica de colecistectomía.

Impacto sobre el grupo familiar. A fin de medir el impacto de la portadora sobre el grupo familiar, se investigó la historia de tifoidea con posterioridad al episodio del caso índice en 4,164 contactos, de los cuales 228 estuvieron expuestos a un portador demos- trado. Los 3,936 contactos restantes sir-

vieron como grupo de control. Llama la dM

atención la prevalencia de tifoidea en los contactos expuestos a un portador, la cual fue 5 veces más alta que entre los grupos

CUADRO lo-Tifoidea en los grupos familiares con posterioridad al caso índice, Santiago, Chile, 1960-1964.

Grupo familiar

Casos de tifoidea Número

de contactos

Número Porcentaje

Con portadoras demostradas. Sin portadoras

demostradas.

228

3,936

30 13.1

113 2.0 Total. .I 4,164 1 143 / 3 .4

.

familiares en que no se identiticó portadora

(cuadro 10). una duración mínima de 2 anos, y un pro- medio de 3.7 anos. Entre los contactos se descubrieron 8 portadoras más.

Resumen

Se estudiaron 460 mujeres dadas de alta en el Hospital de Infecciosos de Santiago de Chile, con diagnóstico de fiebre tifoidea, en el período 1960-1964, con el objeto de in- vestigar la proporción de portadoras de

Sdmonella typhi. Todas habían recibido tratamiento con cloramfenicol durante la fase aguda de la enfermedad.

Se llama la atención sobre las siguientes asociaciones: la proporción de portadoras aumenta con la edad; aumenta según la duración del período transcurrido entre los primeros síntomas y el tratamiento; es signi- ficativamente mayor cuando ha habido re- caída; se observa una asociación entre la condición de portadora y la presencia de molestias biliares.

Durante 2 años se realizaron más de La tasa de tifoidea entre los contactos fue, 3,000 visitas domiciliarias y cerca de 2,000 entre aquellos expuestos a una portadora coprocultivos para descubrir portadoras entre demostrada, cinco veces más alta que en los casos índice y contactos sospechosos. los grupos familiares en los que no se Se descubrieron 34 portadoras (7.4% ), con descubrió una portadora. C

BIBLIOGRAFIA

(1) Budd, William Typhoid Fever, its Nature, de la fiebre tifoidea”. Rev Chile Hig Med Mode of Spread and Prevention. Nueva Prev 13:65-77, 1951.

York: George Grady Press, 1931. (6) Moroder J. y López F. “El problema de los (2) Conradi, S. Klin Jb 17:273, 1907 portadores de tifoidea”. Bol Med Soc (3) KraljeviC, R. et al. “Cloromicetina y tifoidea; 10: 167-171, 1943.

experiencia sobre 500 casos”. Rev Med (7) Garcés, C. y Prado G., E. “Bases y programa

Chile SO: 9, para el control de la fiebre tifoidea, con

(4) Vildósola Moreno, J. “Distribución geográfica especial referencia a la ciudad de San- de los casos de fiebre tifoidea y paratifoidea tiago”. Rev Chile Pediat 17 (12):809-837, denunciados e_n las comunas de Santiago, 1946.

Providencia, Nuííoa, San Miguel y Quinta (8) Borgoño, J. M. y Latorre, M. “Estado actual Normal”. Rev Chile Hig Med Prev 8:261- de la epidemiología de la fiebre tifoidea en

266, 1946.

(5) Romero, H. et al. “Aporte a la epidemiología la Provincia Med Prev 15 (3-4):53-64, de Santiago”. 1953. Rev Chile Hig

OTRAS REFERENCIAS

Anderson, G. W. et al. “Typhoid Carriers: A tiago: Ediciones de la Universidad de Study of Their Disease Producing Poten-

tialities over a Series of Years as Indicated Drigalsky, Chile, 1964, 600 páginas. W. Zbl Bakt 35:776, 1904. by a Study of Cases”. Amer J Public Health

26:39&405, 193‘6. Folley, A. R. ‘A Chronic Typhoid Carrier”. Canad Armijo, R. Curso de Epidemiología. 2a ed., San- Klinger, P. Arb Reichsgesunch Amt 30:584, 1909 J Public Health 35:196, 1944.

Prevalence of Typhoid Carriers after Treatment with Chloramphenicol (Summary )

A study of 460 female patients who had been the patients had been treated with chloram- diagnosed as typhoid fever cases and dismissed

from the “Hospital de Infecciosos” in Santiago, phenicol during the acute stage of the disease. Chile, during the period 1960-1964 was made Over a two-year period more than 3,000

302 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Abril 1967 .a four carriers (7.4% ) of a minimum duration ratio is significantly higher when there has of two years and an average of 3.7 years’ dura- been a relapse; there is observable association tion were detected and another eight carriers between being a carrier and the presente of were found among the contacts. liver disorders.

Attention is drawn to the following associa- The rate of typhoid fever among contacts tions: the ratio of carriers increases witb age exposed to a proven carrier was five times and depending on the length of time elapsed higher than among the families in which no between the first symptoms and treatment; the carrier was detected.

Prevakncia de Portadores do Bacilo Tííco após Tratamento com Cloranfenicol

(Resumo)

Fez-se a pesquisa de Salmonella typhi em Observou-se que a percentagem de porta- 460 casos femininos de febre tifóide tratados doras aumenta com a idade do grupo, com o com cloranfenicol durante a fase aguda da tempo decorrido entre os primeiros sintomas e doenca e dados como curados pelo Hospital

de Isolamento de Santiago, Chile, durante o a instituicáo do tratamento e, significativa- período 1960-1964. Efetuaram-se, dois anos mente, nos casos de recaída; e que a condicáo seguidos, mais de 3,000 visitas e cêrca de 2,000 está associada com a presenta de doencas coproculturas na pesquisa de portadores entre hepáticas.

os casos índices e contactos suspeitos. Descobri- A taxa de febre tifóide entre os contactos de ram-se 34 portadoras (7.4%) com a duracáo portadora comprovada foi cinco vêzes mais mínima de dois anos e a média de 3.7 anos; e alta que a dos grupos familiais em que náo se oito portadoras entre os contactos. descobriu portadora.

Proportion des porteurs de fièvre typhoïde après le traitement au chloramphénicol

(Résumé)

On a étudié les cas de 460 femmes admises à l’hôpital des maladies infectieuses de Santiago, Chili, avec un diagnostic de fiìèvre typhoïde pen- dant la période 1960-1964 en vue de déterminer la proportion de porteuses de Salmonella typhi.

Elles avaient toutes subi un traitement au chlo- ramphénicol au cours de la phase aiguë de la maladie.

Pendant deux ans, on a fait plus de 3,000 visites à domicile et on a examiné environ 2,000 cultures de feces en vue de déceler les porteuses parmi les cas indices et les contacts suspects. On a découvert 34 porteuses (7.4%) avec une durée minimum de deux ans et une moyenne

de 3.7 ans. Parmi les contacts, on a découvert huit porteuses de plus.

L’attention a été appelée sur les corrélations suivantes: la proportion de porteuses augmente avec l’âge; elle augmente selon la longueur de la période qui s’est écoulée entre les premiers symptômes et le traitement; elle est beaucoup plus forte lorsqu’il y a eu rechute; on constate une corrélation entre la condition de la porteuse et la présence de troubles biliaires.