LUÍZA TAYAR FACCHIN
Subnotificação de acidentes com material biológico pela equipe de
enfermagem: um estudo caso-controle
Ribeirão Preto
Subnotificação de acidentes com material biológico pela equipe de
enfermagem: um estudo caso-controle
Ribeirão Preto 2013
Tese apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em
Ciências, Programa Enfermagem Fundamental.
a fonte.
Facchin, Luíza Tayar
Subnotificação de acidentes com material biológico pela equipe de enfermagem: um estudo caso-controle. Ribeirão Preto, 2013.
115 p. : il. ; 30cm
Tese de Doutorado, apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Enfermagem Fundamental.
Orientador: Silvia Rita Marin da Silva Canini
Aprovado em / /
Banca Examinadora
Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________ Instituição: _____________________________Assinatura: ____________________ um estudo caso-controle
Dedicatória
À minha filha,
Sabrina
Alegria de todos os meus dias.
A elaboração deste trabalho fez com que eu precisasse me ausentar em momentos preciosos de seu crescimento.
No entanto, espero que você também possa reconhecer a importância dos estudos e da realização profissional e que, no futuro, minhas escolhas possam inspirar as suas.
Ao meu esposo,
André
Por todo amor, apoio e incentivo. Você é meu sonho que se realiza todos os dias.
A meus pais,
Sônia
eRoberto
Especialmente à minha orientadora, Profª Drª Silvia Rita Marin da Silva Canini, exemplo de enfermeira, professora e pesquisadora, pela forma com que conduziu a orientação deste trabalho, permitindo o desenvolvimento de minha autonomia.
À Profª Drª Elucir Gir, responsável por meu interesse no estudo das doenças transmissíveis, despertado na graduação, pelo incentivo e pelas valiosas recomendações oferecidas durante o exame de qualificação.
À Drª Miyeko Hayashida, por todo conhecimento e amizade, por estar sempre disposta a ouvir, esclarecer dúvidas e apontar sugestões para o aprimoramento deste trabalho.
À Profª Drª Márcia Ciol, pelos apontamentos e sugestões ao projeto de pesquisa durante a disciplina de pós-graduação.
À amiga Maria Verônica, pelos momentos compartilhados desde o início, nas disciplinas da pós-graduação, até a fase final de elaboração da tese e pela troca de experiências sobre a maternidade. Sua companhia tornou este período muito mais ameno.
Às amigas, a quem tenho o prazer de ter como companheiras de trabalho:
Fernanda, Carol, Carina, Daniela, Lívia, Rosicler, Luciana, Juliana, Kelly,
Karina, Raquel e Margareth, pelos momentos de descontração, pelo esclarecimento das muitas dúvidas, pelo compartilhamento de suas experiências, pela companhia na hora do almoço e pelo apoio nos momentos exatos. Este trabalho tem um pouco de cada uma de vocês.
A Milene Ferreira, Marina Prearo, Janaína Pereira, Amanda Pavinski, Luciana
Moura e Vanessa Nomiyama, pelo apoio na coleta de dados.
A Suleimy Cristina Mazin, pela disponibilidade e contribuição na análise estatística. A Robson de Paula Araújo, pelo auxílio na revisão das referências.
“As lições do próprio suor são as mais preciosas.”
FACCHIN, L. T. Subnotificação de acidentes com material biológico pela equipe
de enfermagem: um estudo caso-controle. 2013. 115 f. Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Introdução: reduzir as taxas de subnotificação de acidentes com material biológico representa um grande desafio a ser vencido no sentido de melhorar a segurança dos profissionais de saúde. Objetivo: identificar os fatores associados à subnotificação de acidentes com material biológico pela equipe de enfermagem. Material e
Métodos: trata-se de um estudo tipo caso-controle, realizado com profissionais de enfermagem do HCFMRP – USP. Os casos (n=131) foram definidos como aqueles que afirmaram ter sofrido acidente ocupacional com material biológico nos doze meses anteriores à entrevista e não ter feito a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). Os controles (n=131), realizaram a notificação por meio da CAT, foram emparelhados no desenho por função e setor de trabalho. Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais e analisados utilizando-se estatística descritiva e técnica de regressão logística multivariada, no programa SPSS, versão 17.0 para Windows. Resultados: os fatores associados à subnotificação identificados no modelo final foram: ser do sexo masculino (OR: 3,22; IC95%: 1,40 – 7,41), sofrer exposição de mucosas e pele (OR: 4,76; IC95%: 2,64 – 8,57) e ter deixado de notificar acidentes anteriores (OR: 6,41; IC95%: 3,08 – 13,32).
Conclusão: a subnotificação parece estar relacionada à falsa percepção de que alguns acidentes com material biológico não representam risco de transmissão de patógenos. Identificar os fatores que estão associados à subnotificação permite fundamentar a elaboração e a implementação de estratégias para sensibilizar os profissionais de enfermagem a notificarem suas exposições e, com isso, permitir o conhecimento verdadeiro da epidemiologia dos acidentes com material biológico.
FACCHIN, L. T. Underreporting of accidents with biological material by nursing
team: a case-control study. 2013. 115 F. Thesis (Ph.D.) - Ribeirão Preto College of Nursing, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Introduction: reducing rates of underreporting of accidents with biological material represents a major challenge to be overcome in order to improve the safety of health professionals. Objective: to identify factors associated with underreporting of accidents with biological material by nursing team. Material and Methods: this study is a case-control study carried out with nurses from the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School (HCFMRP-USP). The cases (n=131) were defined as those who reported to have suffered occupational accidents with biological material in the twelve months prior to the interview and have not made the notification throughWork Accident Report(CAT). The controls (n=131)
make the notification through CAT and were paired in the design by function and sector of work. Data were collected through individual interviews and analyzed using descriptive statistics and multivariate logistic regression using SPSS, version 17.0 for Windows. Results: factors associated with underreporting identified in the final model were: male (OR: 3.22, CI95%: 1.40 – 7.41), to be exposed to mucous membranes and skin (OR: 4.76, CI95%: 2.64 – 8.57) and not reporting previous
accidents (OR: 6.41, 95% CI 3.08 to 13.32). Conclusion: underreporting seems to be related to the false perception that some accidents with biological material do not represent a risk of transmission of pathogens. Identify factors that are associated with underreporting allows to support the development and implementation of strategies to sensitize nurses to notify their exposures and, therefore, allows the true knowledge of the epidemiology analysis of accidents with biological material.
FACCHIN, L. T. Subregistro de los accidentes con material biológico por el
grupo de enfermería: un estudio de casos y controles. 2013. 115 h. Tesis (Doctorado) - Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Introducción: la reducción de las tasas de subregistro de los accidentes con material biológico representa un gran desafío a ser superado para mejorar la seguridad de los profesionales de la salud. Objetivo: identificar los factores asociados con el subregistro de los accidentes con material biológico por el grupo de enfermería. Material y Métodos: estudio de casos y controles realizado con el grupo de enfermería de Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (HCFMRP-USP). Los casos (n=131) fueron definidos como aquellos que afirmaban haber sufrido accidentes de trabajo con material biológico en los doce meses anteriores a la entrevista y no habían hecho la notificación a través de Comunicación de Accidente de Trabajo (CAT). Los controles (n=131) realizaron la notificación a través de la CAT y se emparejaron en el dibujo por la función y el sector de trabajo. Los datos fueron recolectados por medio de entrevistas individuales y analizados usando los métodos de la estadística descriptiva y regresión logística multivariante, con el programa SPSS, versión 17.0 para Windows. Resultados: los factores asociados con el subregistro identificados en el modelo final fueron: sexo masculino (OR: 3,22, IC95%: 1,40 – 7,41), estar expuestos a las membranas mucosas y la piel (OR: 4.76, IC95%: 2,64 – 8,57) y ausencia de notificación de accidentes previos (OR: 6,41, IC95%: 3,08 – 13,32).
Conclusión: el subregistro parece estar relacionado con la falsa percepción de que algunos accidentes con material biológico no representan un riesgo de transmisión de agentes patógenos. Identificar los factores que se asocian con el subregistro permite fundamentar el desarrollo e implementación de estrategias para sensibilizar los profesionales de enfermería para reportar sus exposiciones y, por lo tanto, permitir el verdadero conocimiento de la epidemiología de los accidentes con material biológico.
Tabela 1 - Distribuição dos casos (n=131) e controles (n=131), segundo a função e setor de trabalho. HCFMRP-USP, Ribeirão Preto, 2009-2011 ... 62
Tabela 2 - Caracterização dos casos (n=131) e controles (n=131), segundo as variáveis categóricas. HCFMRP-USP, Ribeirão Preto, 2009-2011 ... 63
Tabela 3 - Caracterização dos casos (n=131) e controles (n=131), segundo as variáveis classificadas sob a forma contínua. HCFMRP-USP, Ribeirão Preto, 2009-2011 ... 65
Tabela 4 - Odds ratios não ajustados (brutos) e respectivos intervalos de confiança, segundo as variáveis classificadas sob a forma contínua. HCFMRP-USP, Ribeirão Preto, 2009-2011 ... 65
Tabela 5 - Odds ratios não ajustados (brutos) e respectivos intervalos de confiança, segundo as variáveis do estudo classificadas como categóricas. HCFMRP-USP, Ribeirão Preto, 2009-2011 ... 66
Tabela 6 - Odds ratios brutos e ajustados com respectivos intervalos de confiança, segundo as variáveis independentes categóricas selecionadas a partir dos modelos univariados e o tipo de análise. HCFMRP-USP, Ribeirão Preto, 2009-2011 ... 68
AOPS Ambulatório de Acidente Ocupacional ao Profissional da Saúde
CAT Comunicação de Acidente de Trabalho
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
CLT Consolidação das Leis do Trabalho
CONEP Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
COREN Conselho Regional de Enfermagem
DRS Departamento Regional de Saúde
EPI Equipamentos de Proteção Individual
HBV Vírus da Hepatite B
HCFMRP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
HCV Vírus da Hepatite C
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HPA Health Protection Agency Centre for Infections
IC Intervalo de Confiança
NR Norma Regulamentadora
OR Odds Ratio
SESMT Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
SINABIO Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
UE Unidade de Emergência
UETDI Unidade Especial de Tratamento de Doenças Infecciosas
1 INTRODUÇÃO ... 15
1.1 Construção do objeto de estudo ... 15
1.2 Panorama das exposições ocupacionais a material biológico pela equipe de enfermagem ... 19
1.3 Risco biológico ocupacional: HIV, HBV e HCV ... 22
1.4 Medidas preventivas frente ao risco biológico ... 26
1.5 Vigilância e notificação de acidentes com material biológico: aspectos legais.... 34
1.6 Subnotificação de acidentes com material biológico ... 37
1.7 Estudos tipo Caso-Controle ... 44
2 OBJETIVOS ... 49
3 MATERIAL E MÉTODO ... 51
3.1 Delineamento do estudo... 51
3.2 Local do estudo ... 51
3.3 População de Referência ... 53
3.4 Definição e seleção de casos ... 54
3.5 Definição e seleção dos controles ... 54
3.6 Tamanho da amostra ... 55
3.7 Instrumento para coleta de dados ... 55
3.8 Variáveis do estudo ... 56
3.9 Coleta de dados ... 58
3.10 Processamento e análise dos dados ... 58
3.11 Considerações Éticas ... 60
4 RESULTADOS ... 62
4.1 Análise descritiva ... 62
4.2 Análise univariada ... 65
4.3 Análise multivariada ... 67
5 DISCUSSÃO ... 70
6 CONCLUSÃO ... 83
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 86
REFERÊNCIAS ... 90
APÊNDICES ... 111
1 INTRODUÇÃO
1.1 Construção do objeto de estudo
Muitas atividades laborais exercidas pelos profissionais da área da saúde constituem-se fontes de riscos ambientais. Cabe destaque ao risco biológico, que representa grande parte da carga de insalubridade à qual estes trabalhadores estão expostos.
A exposição ocupacional ao risco biológico pode resultar em infecções agudas e crônicas, o que gera impacto negativo tanto para a vida do indivíduo acometido, como para a instituição empregadora. Adiciona-se a isso a possibilidade de transmissão de patógenos dentro do ambiente familiar por meio do contato fraterno, sexual ou pela transmissão vertical, o que torna esta situação um problema de saúde de maior amplitude.
Embora menos frequente, a transmissão de patógenos veiculados pelo sangue de profissionais infectados para pacientes sob seus cuidados também vem sendo relatada (CARLSON; PERL, 2012; ENFIELD et al., 2013; HARPAZ et al., 1996; LOT et al., 2007)
O risco de exposição ocupacional a material biológico está presente em todos os ambientes onde o cuidado a saúde é prestado direta ou indiretamente, tanto em instituições de saúde como unidades básicas de saúde, clínicas, hospitais, laboratórios, consultórios odontológicos, unidades de atendimento pré-hospitalar, bancos de sangue e de leite humano, quanto no domicílio do paciente, considerando-se a assistência domiciliar (BRASIL, 2006).
Segundo a definição do Ministério do Trabalho apontada na Norma Regulamentadora (NR) número 9, que trata do estabelecimento Programa de Prevenção de Riscos Ambientais nos ambientes de trabalho, o risco biológico pode ser gerado por bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários, vírus e outros agentes biológicos que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade de tempo de exposição, podem causar danos à saúde do trabalhador (BRASIL, 1978).
saúde (TARANTOLA; ABITEBOUL; RACHLINE, 2006). Apontou ainda, que 23 patógenos foram transmitidos durante atividades de cuidado direto a pacientes por meio de exposição a sangue ou fluidos corporais por via percutânea ou pele não íntegra, sendo que na maioria dos casos descritos, os responsáveis pelas infecções foram vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite B (HBV) e vírus da hepatite C (HCV).
A vulnerabilidade dos profissionais de saúde perante o risco de transmissão ocupacional de infecções e a proposição de estratégias de prevenção passaram a ser tema frequente na literatura científica a partir da década de 80, com o rápido crescimento da epidemia de aids e a determinação das vias de transmissão do HIV.
Em 1984, foi publicado o primeiro relato de transmissão ocupacional do HIV, em que uma enfermeira adquiriu o vírus após acidente com agulha que continha sangue de um paciente com aids, internado em um hospital na Inglaterra (NEEDLESTICKS [...], 1984).
A partir de então, novos casos de soroconversão para o HIV decorrentes de acidentes ocupacionais por profissionais da área da saúde vêm sendo documentados em todo o mundo. Levantamento publicado em 2005 mostrou que até 2002, foram descritos 344 casos de infecção por HIV após exposição ocupacional em 19 países (HEALTH PROTECTION AGENCY CENTRE FOR INFECTION [HPA] et al., 2005).
Os acidentes com material biológico potencialmente contaminado podem ocorrer por via percutânea, após perfurações com agulhas hipodérmicas, por ferimentos com objetos cortantes e/ou por contado direto com mucosas ocular, nasal e oral ou ainda por contato com pele não íntegra (BRASIL, 2006).
O número de profissionais da área da saúde que sofrem exposições ocupacionais percutâneas anualmente é estimado em mais de três milhões, o que pode resultar em cerca de 16.400 infecções por HCV, 65.600 infecções por HBV e 1.000 infecções por HIV a cada ano (PRÜSS-ÜSTÜN; RAPITI; HUTIN, 2005).
Fletcher (2000) chama a atenção sobre a importância de se aumentar as taxas de notificação a fim de garantir a acurácia dos dados sobre acidentes com material biológico, os quais irão sustentar o planejamento de medidas preventivas.
A notificação de uma exposição ocupacional depende, em primeiro lugar, da iniciativa do profissional acidentado, que deve conhecer o protocolo de notificação de sua instituição empregadora e deve estar motivado para realizá-la.
Considerando-se que existem peculiaridades em cada grupo profissional, e que as condições do ambiente de trabalho são extremamente variadas, de acordo com a realidade cada país, e até mesmo, região ou cidade, as causas para que o trabalhador não notifique seu acidente podem ser muito distintas. Frente a isso, as estratégias para promover o aumento do número de notificações não podem ser simplesmente padronizadas, mas sim, devem ser formuladas de modo a atender especificamente as necessidades de cada serviço.
Os membros da equipe de enfermagem somam o maior contingente de profissionais da área saúde em contato direto com os pacientes e executam inúmeros procedimentos que exigem manuseio de materiais perfurocortantes e fluidos orgânicos, o que os caracteriza como uma população especialmente exposta a esses acidentes. Assim, identificar os fatores que interferem na decisão de notificar ou não as exposições a material biológico sofridas por esses indivíduos torna-se fundamental.
A maioria das pesquisas acerca deste assunto enfoca apenas os acidentes percutâneos. Contudo, deve considerar que infecções decorrentes de exposições de mucosas e pele não íntegra a fluidos orgânicos vêm sendo relatadas (BELTRAMI et al., 2003; HPA et al., 2005; LUCENA et al., 2011), que o risco de contaminação por HIV, HBV e HCV por esta via já foi determinado (BRASIL, 2006; CDC, 2001) e que são acidentes que podem ser prevenidos com o uso de equipamentos de proteção individual (EPI).
CAMACHO-ORTIZ et al., 2013; KUMAKECH et al., 2011; MBAISI et al., 2013; REDA et al., 2010; VALIM; MARZIALE, 2011; VIEIRA; PADILHA; PINHEIRO, 2011).
Durante o desenvolvimento do mestrado (FACCHIN, 2009), realizamos um estudo descritivo visando determinar a prevalência de subnotificação de acidentes com material biológico por profissionais de enfermagem de um hospital público de urgência, por meio da busca ativa de casos. O percentual de subnotificação foi de 31,71% e os principais fatores apontados pelos profissionais para o não preenchimento da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) foram considerar que o acidente oferecia pouco ou nenhum risco para transmissão de patógenos veiculados pelo sangue, falta de conhecimento e burocracia para a notificação do acidente. Desse estudo emergiu o seguinte questionamento:
“Quais são as variáveis que podem influenciar a subnotificação de acidentes com material biológico por trabalhadores da equipe de enfermagem?”
Com o intuito de elucidá-lo, optou-se por realizar uma investigação utilizando a metodologia de estudo caso-controle, por meio da qual pretende-se verificar a existência de associação entre subnotificação de acidentes com material biológico por profissionais de enfermagem e determinados fatores apontados em estudos descritivos como: jornada de trabalho, tempo de exercício profissional na enfermagem, tempo de exercício profissional na instituição, turno de trabalho, acidentes prévios, subnotificação prévia, tipo de exposição, fluido envolvido na exposição e ter recebido treinamento específico sobre acidentes ocupacionais com material biológico.
Neste sentido, foram formuladas as seguintes hipóteses a serem testadas: • Profissionais com maior tempo de atuação na enfermagem notificam menos seus acidentes.
• Profissionais com maior jornada de trabalho semanal notificam menos seus acidentes.
• Profissionais que trabalham no turno da noite ou em esquema de rodízio notificam menos seus acidentes.
• Profissionais que sofreram exposições do tipo muco-cutânea notificam menos seus acidentes do que aqueles que sofreram exposições percutâneas.
• Profissionais que sofreram exposições a fluidos corporais sem sangue notificam menos seus acidentes do que aqueles que sofreram exposições envolvendo sangue.
• Profissionais que já deixaram de notificar algum acidente com material biológico notificam menos do que aqueles notificaram todos os acidentes.
• Profissionais que receberam treinamento específico sobre acidentes ocupacionais com material biológico notificam mais do que aqueles que não receberam.
• Profissionais que conhecem a conduta para notificação de acidentes ocupacionais com material biológico adotada na instituição, notificam mais do que aqueles não conhecem.
1.2 Panorama das exposições ocupacionais a material biológico pela equipe de enfermagem
Os membros da equipe de enfermagem vêm sendo apontados como os mais vulneráveis ao risco de exposição a material biológico, configurando-se como as principais vítimas desses acidentes (CANINI et al., 2002; DO et al., 2003; DOEBBELING et al., 2003; FRIJSTEIN; HORTENSIUS; ZAAIJER, 2011; KO et al., 2009; MARTINS et al., 2012; SÃO PAULO, 2012; TRIM; ELLIOT, 2003).
A prestação do cuidado implica no contato direto do profissional com os pacientes, aumentando o risco de exposição das mucosas ocular, nasal e oral a respingos de sangue e ou outros fluidos corporais. E o uso diário de objetos perfurocortantes também aumenta o risco de exposição percutânea.
Em decorrência disto, os membros da equipe de enfermagem representam uma expressiva parcela das vítimas destes acidentes em todo o mundo, e lideram a lista dos casos relatados de soroconversão ao HIV após exposição ocupacional a material biológico (CDC, 2008; DO et al., 2003; HPA et al., 2005; HOSOGLU et al., 2009; NAGAO et al., 2007; QUINN et al., 2009; RAPPARINI, 2006). No Brasil, os cinco casos relatados na literatura são de profissionais de enfermagem (SANTOS; MONTEIRO; RUIZ, 2002; RAPPARINI, 2006; LUCENA et al., 2011).
A constituição da equipe de enfermagem pode variar de acordo com a normatização de cada país, com diferentes categorias de profissionais e graus de autonomia. Em alguns países, é composta somente por profissionais de nível superior, enquanto em outros, por profissionais com nível de formação técnica.
Na literatura mundial, é comum encontrar simplesmente os termos nurse ou
nursing staff, o que muitas vezes não permite a diferenciação destas categorias. Porém, independente da denominação utilizada, observa-se que a equipe de enfermagem é a mais acometida por acidentes com material biológico.
No Brasil, existem três categorias profissionais distintas regulamentadas por lei e com diferentes graus de habilitação. São elas: enfermeiro, de nível superior, técnico e auxiliar de enfermagem, de nível médio (BRASIL, 2001a). Em 2011, havia 1.856.683 profissionais registrados no Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), dos quais, 346.968 (18,69%) eram enfermeiros, 750.205 (40,41%) eram técnicos de enfermagem e 744.924 (40,12%) eram auxiliares de enfermagem (COFEN, 2012).
Existe ainda a categoria de atendentes de enfermagem, que são profissionais com experiência prática, mas sem formação específica e que não são contemplados pela legislação. Contudo, aqueles que foram contratados antes da regulamentação do exercício profissional da enfermagem, em 1986, podem continuar trabalhando mediante o registro de autorização no Conselho Regional de Enfermagem (COREN) (BRASIL, 2001b). Esta classe deve exercer apenas atividades elementares, que não envolvem a assistência direta a pacientes e representa 0,77% dos profissionais registrados (COFEN, 2012).
Diante disto, verifica-se que mais da metade das ocorrências acometeram a equipe de enfermagem. Outros estudos, realizados em diferentes países, também apontam neste mesmo sentido (CANINI et al., 2002; FALAGAS; KARYDIS; KOSTOGIANNOU, 2007; NAGAO et al., 2007; RYOO et al., 2012).
Entre as circunstâncias em que os acidentes ocorrem, as mais frequentes são punção venosa, descarte de material perfurocortante e manuseio de material cirúrgico e agulhas, inclusive reencapá-las, o que é desaconselhado pelas precauções padrão (NAGAO et al., 2009; PARK et al., 2008; RAPPARINI et al., 2007). Isso explica porque diversos estudos apontam médicos, principalmente cirurgiões e profissionais de enfermagem como as categorias mais acometidas por exposição a material biológico entre a equipe de saúde.
Dentre os acidentes notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) no período de 2007 a 2010, o descarte inadequado de material perfurocortante foi a principal causa, seguido por eventos decorrentes de punção venosa/ arterial e administração de medicamentos por vias parenterais (BRASIL, 2011a). Embora este boletim não traga informação acerca da profissão dos trabalhadores acometidos, todas estas circunstâncias envolvem atividades praticadas também por profissionais de enfermagem.
Dos acidentes com material perfurocortante notificados em um hospital de grande porte analisados por Canini et al. (2002), foi constatado que 71,2% haviam ocorrido com membros da equipe de enfermagem. Ao analisar a prevalência de acidentes perfurantes durante sete anos em um hospital japonês, Nagao et al. (2007) encontraram 259 notificações, das quais 187 (72,2%) ocorreram com enfermeiros.
Em um hospital terciário sul-coreano, das 221 notificações de acidentes percutâneos efetuadas, 42,5% ocorreram com médicos e 41,2% com enfermeiros. E o dispositivo mais frequentemente envolvido foi agulha oca em 72% dos casos (PARK et al., 2008).
Na Grécia, Falagas, Karydis e Kostogiannou (2007) avaliaram os acidentes com material biológico notificados em um hospital terciário recém-fundado durante 28 meses e encontraram que 97,3% ocorreram com enfermeiros, porém houve redução do número de eventos notificados ao longo do período investigado. Segundo os autores, isso pode ser atribuído à grande proporção de profissionais jovens, recém-formados e com experiência limitada, contratados no momento da fundação do hospital e que provavelmente foram melhorando suas habilidades no decorrer do tempo.
Pinheiro e Zeitoune (2008) apontam a falta de conhecimento do profissional de enfermagem acerca das medidas preventivas como fator de vulnerabilidade para a exposição ao risco biológico.
A inexperiência é frequentemente apontada como um fator de risco para acidentes com material biológico. Canini et al. (2008) identificaram diversos fatores associados a ocorrência de acidentes percutâneos em membros da equipe de enfermagem. O ato de reencapar agulhas, a inexperiência profissional, o excesso de horas trabalhadas por semana, o trabalho em esquema de rodízio de plantões ou noturno, a auto-avaliação de risco como baixo ou moderado e ter sofrido acidente percutâneo prévio foram considerados preditores para este tipo de acidente.
Menores níveis de formação, maior número de pacientes por profissional e cargas de trabalho simultâneas também foram associados ao aumento do risco de acidentes com material perfurocortante (PATRICIAN et al., 2011).
Estudo analítico desenvolvido em 30 hospitais na Turquia (HOSOGLU et al., 2009) apontou que 50,1% dos profissionais investigados haviam sofrido exposição a material biológico nos doze meses anteriores ao início do estudo. Os fatores de risco significativos foram trabalhar em centro cirúrgico, ser médico ou enfermeiro e ter menos que 30 anos de idade enquanto os protetores foram trabalhar em hospital universitário e existência de departamento de saúde do trabalhador na instituição.
1.3 Risco biológico ocupacional: HIV, HBV e HCV
em um banco de sangue adquiriu HBV (LEIBOWITZ et al.,1949). Estudos sobre prevalência do HBV em profissionais que trabalham na área da saúde, mostram uma prevalência duas vezes maior quando comparada com a população geral (FOCACCIA et al., 1986; HADLER et al., 1985; SMITH et al., 1976).
HBV, HCV e HIV são os agentes mais frequentemente envolvidos nos casos de soroconversão após acidente ocupacional (TARANTOLA; ABITEBOUL; RACHLINE, 2006) e determinação do risco de transmissão destes agentes depende do grau de exposição ao sangue ou outros fluidos corporais, do manuseio de objetos perfurocortantes, além da prevalência desses vírus na população de pacientes (SHAPIRO, 1995). Segundo este mesmo autor, os estudos acerca dessa prevalência são poucos e os resultados variam de acordo com a região investigada e com a frequência dos fatores de risco entre os diferentes grupos de profissionais analisados.
Para Lanphear (1994), a determinação do risco de soroconversão deve ser feita considerando-se também a concentração do vírus no sangue ou fluido corporal, o volume inoculado do material infectante, a via de entrada e a possibilidade de perda da infectividade durante a transferência do inócuo.
Acidentes percutâneos envolvendo pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV possuem risco estimado de transmissão de 0,3 a 0,5%. Para a exposição de membrana mucosa, a estimativa é de 0,09%. Embora a transmissão do HIV relacionada à exposição de pele já tenha sido documentada, seu risco ainda não foi quantificado e estima-se que seja menor que o apontado para as situações envolvendo mucosas (CDC, 2001; BRASIL, 2006).
O risco de soroconversão ao HIV após exposição ocupacional percutânea é maior quando o ferimento é profundo, há presença de sangue visível no dispositivo, agulhas são ocas e de grosso calibre, ou que foram retiradas diretamente de veias ou artérias e paciente-fonte com aids em fase terminal, devido à carga viral elevada (CARDO et al., 1997).
Em relação à hepatite B, nas situações em que o paciente-fonte apresenta sorologia HBeAg positiva, o que reflete uma alta taxa de replicação viral, implicando em uma maior quantidade de vírus circulante, o risco de aquisição do HBV após exposição percutânea pode atingir até 62% quando nenhuma medida profilática é adotada (CDC, 2001; BRASIL, 2006).
Para Michelin e Henderson (2010) a prevalência do vírus na população, a carga viral circulante nos indivíduos, o tipo e a frequência de exposição e a situação de imunização do profissional também são fatores que podem influenciar o risco de infecção pelo HBV.
Considerando-se que o HBV pode permanecer estável em superfícies ambientais mantendo, inclusive, seu poder de infectividade por até sete dias (BOND et al., 1981), podem ocorrer situações em que profissionais de saúde sem história prévia de exposição ocupacional ou acidente percutâneo apresentem sorologia positiva para o HBV, devido a contato com superfícies contaminadas. Existem investigações que descrevem profissionais da saúde que tiveram soroconversão para o HBV e que não se recordavam de acidente percutâneo prévio, sugerindo outras vias de inoculação, como mucosas ou pele (CDC, 2001).
A estimativa do risco de infecção pelo HCV pode variar de 1 a 10% (BRASIL, 2006; CDC, 2001; JAGGER; PURO; DE CARLI, 2002).
O risco ao qual o profissional de saúde está exposto depende também da prevalência dos vírus na população. Devido à natureza muitas vezes insidiosa da infecção por HIV, HCV e HBV, indivíduos infectados sem manifestar sinais clínicos de doença ou mesmo, não ter diagnóstico laboratorial da infecção, podem ser submetidos a diversos tipos de tratamentos de saúde, e ou estéticos.
Lee (2009) afirma que a probabilidade de transmissão de um patógeno, não é resultado de um único evento, mas sim, do número de exposições sofridas ao longo do tempo e da prevalência da doença na população.
Existem apontamentos de que infecções por estes vírus são mais prevalentes entre a clientela hospitalar do que na população em geral (LEE, 2009; WICKER et al., 2008a). Além disso, existe grande variação entre os países, regiões ou estados.
Na cidade do Rio de Janeiro, entre os acidentes notificados ao longo de oito anos, identificou-se que 13% dos pacientes-fonte identificados e testados apresentavam exames sorológicos reagentes para HIV, 2% para HCV e 1% para HBV (RAPPARINI et al., 2007).
Nagao et al. (2007) analisaram 259 notificações de exposição ocupacional em um hospital japonês e identificaram que 20,1% dos pacientes-fonte, tinham sorologia reagente para hepatite C, 7,3% para hepatite B e 0,4% para HIV.
Nos Emirados Árabes, os imigrantes são submetidos compulsoriamente a exames periódicos para detecção de infecção por HIV e as pessoas com resultado positivo são deportadas. Considerando-se que neste país 80% da população é estrangeira, esta política resulta em uma baixa prevalência de aids (GANCZAK et al., 2007).
Estudo que realizou análise retrospectiva dos acidentes notificados ocorridos em um hospital sul-coreano evidenciou que 21,6% dos pacientes-fonte estavam infectados pelo HCV (RYOO et al., 2012).
Desde a publicação do primeiro caso em 1984 (NEEDLESTICKS [...], 1984) até dezembro de 2002, foram identificados 344 casos de infecção por HIV após exposição ocupacional em 19 países. Inicialmente, foram publicados em revistas de grande impacto, mas posteriormente passaram a ser incluídos nos dados de vigilância nacionais ou regionais, em alguns casos com perda do detalhamento das informações acerca dos eventos que os resultaram (HPA et al., 2005).
Afirma-se também que a verdadeira incidência da infecção ocupacional por HIV é desconhecida e, provavelmente é bem maior (HPA et al., 2005). Sustentando esta afirmação, observa-se que esta publicação descreve somente o primeiro caso identificado no Brasil, que foi reconhecido oficialmente em 1999 e publicado em 2002 (SÃO PAULO, 1999; SANTOS; MONTEIRO; RUIZ, 2002).
decorrente de respingo de sangue na mucosa ocular de uma profissional de enfermagem, ocorrido em 1999 (LUCENA et al., 2011).
1.4 Medidas preventivas frente ao risco biológico
Considerando-se que não é possível extinguir totalmente o risco biológico da assistência à saúde, a proteção dos profissionais depende do seguimento rígido de normas e padrões de biossegurança, visando prevenir a ocorrência de acidentes de trabalho e a transmissão de patógenos.
Partindo deste pressuposto, as estratégias preventivas consistem em medidas primárias, que são adotadas antes da exposição ocupacional com o intuito de evitar que o acidente com material biológico ocorra; e as medidas secundárias, tomadas após a ocorrência do evento, visando minimizar o risco de soroconversão ao HIV, HBV e HCV.
Estratégias preventivas, como a educação dos profissionais de saúde frente aos riscos biológicos e uso das precauções padrão e implementação de dispositivos seguros, têm se mostrado significativas para reduzir os acidentes envolvendo material biológico (AZAR-CAVANAGH; BURDT; GREEN-MCKENZIE, 2007; ELDER; PATERSON, 2006; SOHN; EAGAN; SEPKOWITZ, 2004; TRIM; ELLIOTT, 2003).
Henderson (2001) afirma que a prevenção primária oferece a melhor e mais segura oportunidade para reduzir infecções causadas por patógenos veiculados pelo sangue.
As ações pré-exposição consistem em evitar que o profissional entre em contato direto com os veículos passíveis de transmissão dos patógenos, por meio do uso de equipamentos de proteção individual (EPI), da adoção de práticas seguras e da utilização de materiais com dispositivos de segurança. Também faz parte deste conjunto, a imunização contra a hepatite B.
confirmado de infecções transmitidas pelo sangue. Posteriormente, em 1987, as medidas preventivas de transmissão de infecção ganharam novo enfoque, passando a ser indicada no cuidado de todos os pacientes, independentemente do conhecimento ou suspeita de seu status sorológico, sendo denominadas precauções universais (CDC, 1988).
As precauções universais foram publicadas com o intuito de minimizar o risco de transmissão do HIV e HBV entre os profissionais da área da saúde e restringiam-se ao cuidado com sangue e alguns fluidos orgânicos, como sêmen, leite humano, líquor, líquidos sinovial, pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico, excluindo-se secreção nasal, saliva, suor, lágrima, fezes, urina, escarro, a não ser que houvesse presença de sangue visível. Recomendavam ainda que agulhas não fossem reencapadas e que fossem descartadas imediatamente após o uso, em recipientes rígidos (CDC, 1988).
Em 1996 foi feita uma revisão destas precauções, que passaram a ser denominadas precauções padrão (GARNER, 1996) e, ainda que tenha sido mantida a essência de considerar o risco como universal, o uso de barreiras de proteção passou a ser recomendado para todos os fluidos orgânicos, exceto o suor, e a técnica de reencapar as agulhas com apenas uma das mãos passou a ser admitida como medida segura.
Nova revisão, elaborada em 2007, manteve estas recomendações (SIEGEL et al., 2007). As precauções padrão aplicam-se ao cuidado prestado a qualquer paciente, independentemente do seu diagnóstico clínico ou sorológico e recomendam o uso de luvas de procedimento, aventais, máscaras cirúrgicas e protetores oculares sempre que o contato com fluidos corporais for previsto. Reforçam também a recomendação de higienização das mãos antes e após o contato com pacientes e fluidos orgânicos e do uso de luvas, além da adoção de cuidados especiais com material perfurocortante, como o descarte em recipientes rígidos e a manipulação cuidadosa.
Contudo, uma vez que a adesão às precauções depende principalmente da adoção voluntária de medidas de autoproteção e é comum existir resistência à mudança de comportamento, incluindo a utilização dos equipamentos de proteção individual, a aplicação na prática diária representa um grande desafio a ser vencido pelas instituições e profissionais de saúde (DEJOY; MURPHY; GERSHON, 1995; FERREIRA et al., 2009).
Gir et al. (2004) apontaram que a equipe de enfermagem subestima sua vulnerabilidade potencial para contaminação e que é necessário que as instituições estabeleçam o diagnóstico situacional do uso de EPI, realizem treinamentos em serviço, divulguem as informações sobre o resultado da adoção das precauções-padrão e disponibilizem os recursos materiais e humanos, com o intuito de melhorar a adesão às precauções-padrão.
Contrariando o princípio da universalidade das precauções-padrão, os profissionais de enfermagem admitem que o cuidado ao paciente sabidamente soropositivo para o HIV é diferenciado, uma vez que há uma maior preocupação com a exposição ocupacional (FORMOZO; OLIVEIRA, 2009).
Os trabalhadores da área da saúde deveriam entender que o uso de EPI é uma medida para sua proteção, mas alguns autores indicam que, em muitos casos, os trabalhadores aderem às medidas de biossegurança não por motivação pessoal, mas sim para evitar uma possível punição (GANCZAK et al., 2007; GIR et al., 2004).
Formozo e Oliveira (2009) identificaram quatro justificativas dos membros da equipe para não utilizarem os EPI. Em primeiro lugar, os trabalhadores acreditam não ser necessário, pois desenvolver o procedimento com cautela é suficiente para protegê-los da contaminação ocupacional. Em segundo, aparece a dificuldade técnica para sua utilização e em terceiro, o esquecimento ao realizar rapidamente um procedimento. Por fim, também citam a indisponibilidade destes equipamentos no local de trabalho.
Apesar de as precauções-padrão serem reconhecidas como uma das mais importantes e eficazes medidas preventivas pré-exposição a material biológico; a adesão a essas recomendações por trabalhadores da área da saúde permanece abaixo do ideal (CLARKE et al., 2002; FERREIRA et al., 2009; GERSHON et al., 1995; JEFFE et al., 1997; RAPPARINI; REINHARDT, 2010; WONG et al.,1991).
uso de agulhas ou a utilização de materiais dotados de mecanismos de segurança como agulhas retráteis, sistemas livres de agulhas ou mesmo agulhas de sutura com ponta cega (ADAMS; ELLIOTT, 2006; ELDER; PATERSON, 2006; PRÜSS-ÜSTÜN; RAPITI; HUTIN, 2005; WICKER et al., 2008b).
Estudo prospectivo conduzido na Escócia determinou que 56% dos acidentes percutâneos poderiam ter sido prevenidos pelo uso de materiais com mecanismos de segurança, e que 52% teriam sido evitados pela adesão dos profissionais aos protocolos de prevenção. Se houvesse associação de ambas as intervenções, a redução atingiria 72% (CULLEN et al., 2006).
Os Centers for Disease Control and Prevention admitem que mais da metade dos acidentes percutâneos poderiam ser evitados por meio da utilização de dispositivos de segurança (CDC, 2008). Situação também identificada por Azar-Cavanagh, Burdt e Green-Mckenzie (2007).
No Brasil, a maioria das instituições empregadoras segue o regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que trata de maneira geral no Capítulo V, das medidas preventivas, edificações, máquinas e equipamentos, movimentação, manuseio e armazenagem de materiais, atividades insalubres e perigosas, condições sanitárias e de conforto nos locais de trabalho, entre outros, as quais são melhor descritas nas 28 normas regulamentadoras (NR) publicadas posteriormente (BRASIL, 1977).
As NR abordam diversas questões relativas à segurança e saúde do trabalho, comuns a todas as classes de trabalhadores (BRASIL, 1978). Especificamente para o trabalho em serviços de saúde foi aprovada, pela Portaria n.º 485 de 11 de novembro de 2005 do Ministério do Trabalho e Emprego, a NR-32 cuja finalidade foi de estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral, principalmente frente aos riscos biológicos, químicos e radiações ionizantes (BRASIL, 2005).
Mais recentemente, a portaria 1.748/2011 promoveu alterações na NR-32, tornando obrigatória a elaboração e implementação do Plano de Prevenção de Riscos de Acidentes com Materiais Perfurocortantes, que inclui a substituição do uso de agulhas e outros perfurocortantes quando for tecnicamente possível e a adoção de materiais com dispositivos de segurança quando existentes. Além disso, considera também a capacitação dos trabalhadores no uso desses dispositivos substitutivos e nas medidas de prevenção dos acidentes com materiais perfurocortantes (BRASIL, 2011b).
Porém, muitas instituições ainda estão em processo de adequação a esta norma e é possível encontrar situações em que ela ainda não foi completamente atendida. Além disso, deve ser considerado que as NR, bem como a ação do Ministério do Trabalho, são restritas aos estabelecimentos submetidos ao regime da CLT. Os órgãos públicos são regidos por normas próprias e possuem setores específicos que tratam da fiscalização dos ambientes de trabalho.
Dos acidentes com material biológico notificados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) no período de 2007 a 2010, o descarte inadequado de material perfurocortante foi a principal causa, o que evidencia o papel central do próprio trabalhador na sua segurança e de seus colegas, sendo necessária sua conscientização sobre os riscos e sua motivação para a adoção de um processo de trabalho seguro (BRASIL, 2011a).
Azar-Cavanagh, Burdt e Green-Mckenzie (2007) apontam que os acidentes percutâneos podem continuar a acontecer mesmo com a adoção de materiais com dispositivos de segurança, por falhas mecânicas e riscos inerentes à ativação do dispositivo, ativação incompleta, treinamento inadequado e falta de motivação do profissional.
Como parte do conjunto de medidas profiláticas frente ao risco biológico, a imunização dos profissionais de saúde contra a hepatite B mostra-se extremamente eficaz.
A vacina contra hepatite B tornou-se disponível comercialmente em 1981 e, devido ao seu alto custo, inicialmente ficou restrita a alguns grupos de profissionais considerados de maior risco (BRASIL, 2003). Atualmente, ela é recomendada para todos os profissionais e estudantes da área da saúde, segundo a Comissão Nacional de Hepatites do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
O esquema é composto por três doses administradas por via intramuscular, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de pelo menos dois meses entre a segunda e a terceira e promove resposta imunológica adequada em mais de 90% dos adultos jovens (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Embora o Ministério da Saúde disponibilize gratuitamente a vacina, a imunização não é compulsória, cabendo a cada serviço de saúde controlar a situação vacinal de seus funcionários.
Estudos têm mostrado níveis variáveis de adesão à imunização. Nagao et al. (2007) evidenciou que apenas 53,9% dos enfermeiros que haviam sofrido acidentes percutâneos em um hospital japonês apresentavam imunidade vacinal para hepatite B, enquanto outra pesquisa identificou que 82,4% dos profissionais de saúde de um hospital paulista estavam imunizados contra a doença (DINELLI et al., 2009). Simard et al. (2007) identificaram que 75% dos profissionais de saúde haviam recebido as três doses preconizadas pelo esquema.
Dentre os motivos relatados por profissionais para não se vacinarem contra hepatite B, não acreditar no benefício da vacina e pouco investimento por parte das instituições de saúde foram os mais freqüentes (MILANI et al., 2011).
Yoshida (1998) considera a baixa adesão a campanha de vacinação como um dos principais motivos para a baixa cobertura vacinal. Pinheiro e Zeitoune (2008) identificaram que 31,8% dos trabalhadores de enfermagem não sabiam o número adequado de doses do esquema de vacinação. Na Grécia, embora 87,3% dos profissionais de saúde do setor primário acreditassem que a vacinação deveria ser obrigatória, apenas 55,7% estavam com o esquema completo (MALTEZOU et al., 2013).
Ling, Wee e Chan (2000) mostraram que após a implementação de um programa estruturado de imunização, o número de profissionais não vacinados contra a hepatite B diminuiu consideravelmente de um ano para outro.
contribuir para a diminuição da prevalência do HBV na população em geral e, consequentemente, diminuir gradativamente o risco de aquisição ocupacional desse vírus.
Mesmo com todas as estratégias preventivas disponíveis, a exposição ao material biológico não pode ser totalmente evitada, de modo que são necessárias medidas profiláticas pós-exposição, visando diminuir o risco de transmissão de patógenos veiculados pelo sangue e outros fluidos corporais.
O trabalhador vítima de acidente com material biológico deve receber atendimento em serviço especializado, para realização dos exames sorológicos para HIV, HCV e HBV do paciente-fonte e do profissional exposto e para avaliação da gravidade do acidente, baseada no mecanismo causador e tipo e quantidade de fluido corporal envolvido. Com isso determina-se o risco de infecção e se define a conduta profilática a ser adotada (BRASIL, 2006).
Além de subsidiar a profilaxia, a determinação das sorologias dos sujeitos envolvidos no momento do evento é essencial para documentar uma possível soroconversão.
Idealmente, as medidas profiláticas pós-exposição devem ser iniciadas imediatamente após a ocorrência do acidente, visando sua maior eficácia. Deste modo, exposições ocupacionais a sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratadas como casos de emergência médica (BRASIL, 2006).
Se necessário, são adotadas medidas específicas pós-exposição para a prevenção da transmissão de hepatite B e HIV, as quais devem ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente (OMRANI; FREEDMAN, 2005; BRASIL, 2006). Considerando a transmissão ocupacional da hepatite C, apesar de não haver medidas profiláticas pós-exposição, a notificação do acidente permite sua documentação legal, o acompanhamento sorológico do profissional e a instituição de tratamento precoce nos casos de soroconversão (HENDERSON, 2003).
Adicionado a isso, também é feito o aconselhamento ao acidentado, visando oferecer tanto suporte emocional devido ao estresse pós-acidente como orientações sobre as medidas para prevenir a transmissão secundária. Estas medidas consistem em realizar atividade sexual com proteção, evitar gravidez, doação de sangue, plasma, órgãos, tecidos e sêmem e interromper o aleitamento materno quando a sorologia do paciente-fonte indicar infecção por HIV ou HBV (BRASIL, 2006).
Apesar de o seguimento ser considerado uma importante medida para a proteção do profissional acidentado, estudos têm evidenciado que a adesão não tem sido completa. Davanzo et al. (2008) encontraram que somente 26,3% dos trabalhadores acidentados, cuja fonte tinha sorologia positiva para hepatite B, compareceram a todas as consultas agendadas. Quando o exame evidenciou HCV, 40,0% completaram o acompanhamento e, 33,3% aderiram ao seguimento nos casos de fonte HIV positivo. Loureiro et al. (2009) avaliaram a adesão dos profissionais de enfermagem, que sofreram exposições a material biológico, ao seguimento clínico e detectaram que 69,6% dos que receberam recomendação de seguimento, o completaram.
O acompanhamento ao longo de seis meses é importante para a certificação de que não houve soroconversão e isso deve ser reforçado no momento da primeira consulta (BRASIL, 2006; DAVANZO et al., 2008).
A profilaxia para infecção do HIV é feita pelo uso de antirretrovirais, administrados em combinação de duas ou três drogas por um período de 28 dias, e deve ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras duas horas após o acidente, com prazo máximo de 72 horas (BRASIL, 2006; CDC, 2001). A eficácia desta medida já foi amplamente demonstrada, porém está diretamente relacionada com a rapidez com que é instituída (CDC, 2005; OMRANI; FREEDMAN, 2005). Cardo et al. (1997) concluiram que o uso profilático de zidovudina pós-exposição, foi capaz de reduzir o risco de soroconversão em aproximadamente 81%, quando iniciado logo após o acidente.
O teste rápido evita que o profissional exposto comece a tomar antirretrovirais desnecessariamente, uma vez que a toxicidade deste medicamento pode ocasionar diversos efeitos adversos (CDC, 2005; LEE; HENDERSON, 2001; MEDEIROS et al., 2007; WANG et al., 2000).
Como mencionado anteriormente, a prevenção da transmissão ocupacional de hepatite B depende principalmente da imunização dos trabalhadores. Aqueles que receberam as três doses da vacina e possuem níveis adequados de anti-HBsAg não necessitam de nenhum tipo de tratamento. Contudo, aqueles com esquemas não iniciados ou incompletos, ou ainda, que não apresentaram resposta imunológica vacinal adequada devem receber imunoglobulina humana anti-hepatite B e as doses remanescentes da vacina (BRASIL, 2006).
Atualmente, não existe nenhuma recomendação para profilaxia pós-exposição da transmissão ocupacional do HCV, embora muitos pesquisadores venham trabalhando neste sentido (CHUNG et al., 2003; COREY et al., 2009; KRAWCZYNSKI et al., 1996).
Quando o paciente-fonte estiver infectado pelo HCV, deve ser feito o acompanhamento do trabalhador exposto com realização de exames sorológicos periódicos e aconselhamento. Isto permite que uma possível soroconversão para hepatite C seja detectada precocemente, e que o indivíduo seja encaminhado a um serviço de referência para iniciar o tratamento (BRASIL, 2006; HENDERSON, 2003).
Frente ao exposto, nota-se que as medidas profiláticas pós-exposição não são totalmente eficazes e que a exposição a sangue e outros fluidos corporais infectados com HIV, HCV e HBV podem resultar em infecção do trabalhador. Assim, a minimização dos riscos biológicos mediante a adoção das medidas preventivas primárias merece esforços conjuntos de todos os profissionais e das instituições de saúde.
1.5 Vigilância e notificação de acidentes com material biológico: aspectos legais
dados sistematizados de vigilância em diversos países e a subnotificação dos eventos. Tandberg, Stewart e Doezema (1991) afirmam que devido às altas taxas de subotificação, provavelmente a incidência de transmissão ocupacional do HIV seja subestimada.
O procedimento após a ocorrência de um acidente envolvendo sangue e fluidos corporais deve contemplar dois aspectos distintos: o atendimento de saúde especializado ao trabalhador e a notificação formal.
Para o indivíduo acidentado, procurar o atendimento médico especializado permite que seja feita a avaliação da necessidade de profilaxia e ajuda a reduzir a ansiedade, além de possibilitar a detecção precoce da soroconversão, permitindo associá-la ao acidente.
Do ponto de vista institucional, o conjunto das notificações fornece dados para identificar os procedimentos e dispositivos que representam maior risco, o que certamente contribuirá para a adoção de medidas preventivas para futuros acidentes.
Acidente de trabalho é definido como aquele decorrente do exercício do trabalho a serviço da empresa, que provoca lesão corporal ou perturbação funcional levando à morte, perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho (BRASIL, 1991).
No Brasil, a notificação dos acidentes de trabalho à Previdência Social é obrigatória, quando envolve trabalhadores regidos pela CLT, e deve ser feita pelo empregador por meio da CAT até o primeiro dia útil após a ocorrência. Para isso, o trabalhador deve ser avaliado pelo médico do trabalho no Serviço de Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) de sua empresa, que irá realizar o preenchimento da CAT. Quando se tratar de funcionários públicos estatutários municipais, estaduais ou federais, a notificação deve ser direcionada aos seus respectivos órgãos previdenciários.
Deste modo, todos os registros: Y60 – Corte, punção, perfuração ou hemorragias acidentais durante prestação de cuidados médicos/cirúrgicos; Y28 – Contato com objeto cortante ou penetrante; Y69 – Acidente não especificado durante a prestação de cuidado médico e cirúrgico; Z20 – Contato com e exposição a doença transmissível e Z57 – Exposição ocupacional a fatores de risco, podem representar acidentes envolvendo exposição a material biológico, o que dificulta a interpretação dos dados (BRASIL, 2010a).
Tratando-se especificamente dos acidentes com material biológico, iniciativas pontuais foram implantadas no final da década de 90 no estado de São Paulo e na cidade do Rio de Janeiro. O Programa SINABIO (Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos) recebe as notificações de exposições ocupacionais desta natureza dos municípios do Estado de São Paulo desde 1999 e, a partir de 2007, foi integrado ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) (SÃO PAULO, 2011). No Rio de Janeiro, foi implantado em janeiro de 1997 um programa municipal de notificações (RAPPARINI et al., 2007).
Em âmbito nacional, a vigilância foi sistematizada somente em 2004, com a publicação da Portaria nº 777 que regulamenta a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador, acidentes e doenças relacionados ao trabalho em rede de serviços sentinela do Sistema Único de Saúde. Com isso, os acidentes com material biológico passaram a ser classificados como agravos de notificação compulsória (BRASIL, 2004).
A partir desta Portaria,foi criada a Rede Sentinela de Notificação Compulsória de Acidentes e Doenças Relacionados ao Trabalho composta por centros de Referência em Saúde do Trabalhador, hospitais de referência para o atendimento de urgência e emergência e ou atenção de média e alta complexidade, credenciados como sentinela e serviços de atenção básica e de média complexidade credenciados como sentinelas. Assim, paralelamente às notificações por meio da CAT deve ser preenchida a ficha de notificação compulsória do SINAN.
Galdino, Santana e Ferrite (2012) apontam que, ainda que o Brasil disponha de sistemas de informações em saúde avançados, como o SINAN e o sistema da Previdência Social, os dados sobre acidentes de trabalho ainda são de baixa qualidade, decorrente principalmente ao sub-registro.
material biológico. A maior parte dos casos publicados de infecções ocupacionais de HIV é de países com sistemas de vigilância bem desenvolvidos e que possuem prevalência relativamente baixa de HIV (DO et al., 2003; HPA et al., 2005; IPPOLITO et al., 1999).
Dos casos reportados de HIV ocupacional até dezembro de 2002, 196 (57%) são provenientes dos Estados Unidos, 120 (34,9%) de países europeus e 28 (8,1%) de outros países. Cabe ressaltar que destes últimos, somente seis casos são de países africanos e que não há informações provenientes do sudeste da Ásia e do subcontinente indiano (HPA et al., 2005).
Frente ao exposto, evidencia-se a grande importância do profissional seguir as condutas pós-exposição preconizadas. Ao procurar atendimento médico especializado, os riscos decorrentes da exposição serão avaliados e o trabalhador terá acesso a quimioprofilaxia ou imunoterapias, quando indicado e receberá acompanhamento periódico. Além disso, fica respaldado sob o ponto de vista legal se houver soroconversão.
Adicionado a isso, quando uma exposição a material biológico é notificada, os dados apurados irão alimentar os sistemas de vigilância, permitindo a análise epidemiológica destes acidentes e, deste modo, fornecer subsídios para a implementação de estratégias preventivas, adoção de políticas de segurança e programas de capacitação e treinamento.
1.6 Subnotificação de acidentes com material biológico
Ao longo das últimas três décadas, houve um grande crescimento no conhecimento sobre os riscos biológicos ocupacionais e as estratégias para reduzi-los. Contudo, paralelamente, identificou-se um grande desafio a ser vencido: a subnotificação dos acidentes. Diversos estudos vêm apontando esta problemática e buscando identificar quais são os profissionais envolvidos e seus motivos para deixar de notificar o evento.
acidentes percutâneos ocorridos no ano de 1980 não foram notificados, situação apontada como preocupante, pois nestes casos, o trabalhador deixou de receber a profilaxia contra hepatite B e não foi amparado pelas leis de compensação do trabalhador (HAMORY, 1983).
Hamory (1983) ainda afirmou que futuros estudos para identificar meios para diminuir a incidência de acidentes percutâneos deveriam buscar dados em fontes alternativas, além dos registros oficiais, uma vez que estes não correspondiam à realidade, não sendo confiáveis para estimar a eficácia das ações preventivas. Infelizmente, esta situação perdura até os tempos atuais, e a subnotificação vem sendo relatada em altas taxas, em todas as partes do mundo (KESSLER et al., 2011)
Ao analisarem os registros de atendimento em um ambulatório de acidentes ocupacionais em profissionais de saúde, Canini et al. (2002) identificaram que 29,9% dos casos não foram notificados formalmente por meio da CAT.
Revisão da literatura sobre lesões perfurantes ocorridas no Reino Unido identificou taxas de notificação de 11 a 14 acidentes a cada 100 leitos por ano, nos estudos baseados em registros das instituições. Contudo, estudos que utilizaram coortes de profissionais da saúde mostraram que a ocorrência variou entre 30 e 284 por 100 leitos/ano, sugerindo que o número real de acidentes pode ser aproximadamente 10 vezes maior do que aqueles que são notificados (ELDER; PATERSON, 2006). Becirovic et al. (2013) identificaram que o número real de acidentes foi cinco vezes maior que o notificado.
Em pesquisa conduzida com profissionais da área da saúde que trabalhavam em unidades do sistema prisional de três estados norte-americanos, Gershon et al. (2007c) identificaram taxas de subnotificação que variaram de 36 a 87%, sendo que os ferimentos com materiais cortantes e contato da pele não íntegra foram os menos notificados, seguido por exposição de mucosas e picadas com agulhas.
Segundo estimativas publicadas em 2004, ocorrem anualmente nos Estados Unidos, 384.325 acidentes percutâneos em profissionais da saúde que trabalham em hospitais, dos quais apenas 43,4% são notificados (PANLILIO et al., 2004).
Investigação realizada com estudantes de uma universidade Iraniana evidenciou que 75% dos alunos de enfermagem e obstetrícia e 85% dos de odontologia deixaram de notificar seus acidentes percutâneos, sendo o principal motivo o desconhecimento dos mecanismos de notificação (ASKARIAN et al., 2012).
Também entre estudantes, Kessler et al. (2011) detectaram taxas de subnotificação de 66,7% dos acidentes percutâneos e 87,5% dos acidentes mucocutâneos. Os autores reforçam a necessidade de uma educação mais rigorosa acerca dos riscos de uma exposição ocupacional e da importância de notificá-la de maneira apropriada.
No intuito de promover um ambiente de trabalho que comprometa menos a saúde de seus profissionais, Wicker et al. (2008b) afirmam que conhecer a incidência das exposições é importante para identificar as atividades e ambientes de risco a fim de definir novas metas para medidas preventivas e monitorar o sucesso ou falha destas medidas.
Nesse sentido, Smith (2010) reitera que é preciso que as taxas de notificação de acidentes com material biológico aumentem, a fim de garantir a acurácia dos dados que irão sustentar estas medidas.
Com isto, a constatação das altas taxas de subnotificação evidencia o grande obstáculo a ser superado, a fim de conhecer as características dos acidentes, das circunstâncias em que ocorreram e da população mais acometida.
A implementação de dispositivos agulhados com mecanismos de segurança é uma das estratégias que vêm sendo adotadas pelas instituições de saúde com intuito de reduzir o número de acidentes percutâneos. Nota-se um aumento progressivo de publicações que avaliam seu impacto na frequência destes eventos em hospitais dos Estados Unidos e Europa (ADAMS; ELLIOT, 2006; GRISWOLD et al., 2013; JAGGER; PERRY, 2013; SOHN; EAGAN; SEPKOWITZ, 2004). Contudo, a avaliação da eficácia desta ação depende da conscientização dos profissionais de saúde para que notifiquem todos os seus acidentes.
importância de notificar exposições mucocutâneas e de proceder o acompanhamento sorológico.
O risco de transmissão de infecções por meio deste tipo de acidente já foi determinado e, embora menor, há diversos casos relatados na literatura. Beltrami et al. (2003) descrevem o caso de uma enfermeira que atuava em cuidado domiciliar que se infectou com HIV e HCV simultaneamente, devido ao contato de sua mão, cuja pele apresentava fissuras e escoriações, com urina, fezes e vômitos de um paciente terminal, os quais não apresentavam sangue visível. A infecção só foi descoberta devido a realização de exames para doação de sangue e, como no momento da exposição não houve determinação do status sorológico, a comprovação foi feita mediante análise genética comparativa das cepas virais.
No Brasil, há um caso descrito de infecção por HIV decorrente da inoculação acidental de gota de sangue infectado em mucosa ocular de uma profissional de enfermagem (LUCENA et al., 2011) .
Estudo de revisão sistemática evidenciou que houve aquisição de HIV por meio de inalação de aerossóis por um trabalhador que atuava em laboratório de análises clínicas (PEDROSA; CARDOSO, 2011).
Nos Estados Unidos, dados obtidos ao longo de 20 anos de vigilância apontaram 57 profissionais da área da saúde infectados pelo HIV devido à exposição ocupacional, dos quais oito decorreram de exposições mucocutâneas (DO et al. 2003). No mundo, até 2002 havia 12 casos publicados de exposições mucocutâneas que resultaram em contaminação pelo HIV (HPA et al., 2005).
A definição de casos prováveis pode variar em diferentes países, porém de maneira geral, são considerados aqueles em que os trabalhadores apresentam sorologia anti-HIV reagente e investigações subsequentes não identificam outros fatores de risco para infecção além do ocupacional. Porém, não é possível estabelecer uma relação causal entre a exposição e a infecção uma vez que não houve determinação do status sorológico do trabalhador no momento do acidente e a soroconversão não foi documentada (CDC,1998; DO et al., 2003; HPA et al., 2005; IPPOLITO et al.,1999).
Ippolito et al. (1999) conduziram a análise de 264 casos de soroconvesão para o HIV após exposição ocupacional relatados até 1997. Destes 170 foram classificados como possível transmissão ocupacional, pois a exposição não havia sido notificada no momento do acidente e/ou não havia registro da situação sorológica prévia do profissional. Observa-se o mesmo no trabalho de Do et al. (2003), em que somente 30% dos casos estavam documentados adequadamente.
Dados mais recentes apontam que, de todos os casos publicados no mundo desde o início da epidemia de aids até dezembro de 2002, apenas 106 foram devidamente comprovados e 238 estão na categoria de possível contaminação pelo HIV por acidente de trabalho (HPA et al., 2005).
Estas informações evidenciam o grande número de profissionais que perderam a oportunidade de receber a profilaxia pós-exposição por não terem feito a notificação e acabaram infectados. Contudo, pode-se perceber pela análise da literatura que os profissionais da área da saúde não estão sensibilizados quanto à importância de notificar as exposições a material biológico e apontam diversas justificativas para que não seja feito o registro formal do evento.
Em um hospital universitário japonês, somente 22% dos membros da equipe do centro-cirúrgico afirmaram ter notificado todos os seus acidentes e 41% notificaram apenas aqueles cujo paciente-fonte tinha diagnóstico confirmado de infecção por HIV, HCV ou HBV (NAGAO et al., 2009). Este dado evidencia que os próprios trabalhadores tendem a avaliar a gravidade do acidente para decidir se notificam ou não.
A subestimação do risco de adquirir patógenos veiculados pelo sangue tem sido relatada com frequência pelos profissionais da área da saúde como motivo para não notificar um acidente. Wicker et al. (2008b) encontraram que atribuir pouco ou nenhum risco ao acidente e ainda achar que o paciente não representa uma ameaça infecciosa foi um dos motivos apontados pelos profissionais que subnotificaram os acidentes.
Investigações sobre motivos de subnotificação apontam que é frequente a percepção de pouco ou nenhum risco de adquirir patógenos veiculados pelo sangue, pelos profissionais da área da saúde (AU; GOSSAGE; BAILEY, 2008; BOAL et al., 2008; GERSHON et al., 2007c; LEE et al., 2005; SCHMID; SCHWAGER; DREXLER, 2007; SMITH et al., 2009; STEWARDSON et al., 2002; WOOD et al., 2006).
Estudo com enfermeiros iranianos detectou que 63,2% não notificaram acidentes percutâneos sofridos no ano anterior, sendo que os principais motivos apontados foram a insatisfação com o seguimento, ter considerado que o paciente representava um baixo risco e desconhecer o processo de notificação (AZADI; ANOOSHEH; DELPISHEH, 2011).
Canini et al. (2008) apontaram que a auto-avaliação de risco é uma variável que merece ser mais bem investigada. Ao estudarem acidentes com material biológico, encontraram que os trabalhadores de enfermagem que avaliaram como "baixo" o risco de sofrerem acidentes percutâneos em seu setor de trabalho tiveram uma chance maior de se acidentar do que aqueles que o avaliaram como "alto".
Sohn, Eagan e Sepkowitz (2004) afirmaram que a percepção do risco de adquirir infecções representa um papel muito mais significativo para a ocorrência de subnotificação do que as barreiras institucionais ou as dificuldades de procedimento. Em sentido contrário, Osborne (2003) identificou que a subnotificação está mais relacionada com a percepção de barreiras, como o tempo dispendido, constrangimento e burocracia, do que com a percepção do risco de infecção e gravidade das doenças.
