SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

FMRP-USP

RESUMO

Sensibilização é o processo que corresponde ao aumento da atividade dos circuitos da via nociceptiva. Pode-se desenvolver por meio de alguns mecanismos bioquímicos, como o aumento da excitabilidade neuronal, aumento da eficácia sináptica e/ou pela redução da atividade da via inibitória nociceptiva. É classificada em primárias ou em secundária de acordo com a região do sistema nervoso em que ocorre. O processo de sensibilização central tem sido observado em várias doenças que se manifestam com dor crônica, como fibromialgia e migrânea. Os sinais e sintomas clínicos que se correlacionam com a hiperatividade central do sistema nociceptivo são a alodinia e a hiperalgesia secundária. Nesse texto, são desenvolvidos alguns temas relacionados à sensibilização central, como fisiopatologia, manifestações clínicas, doenças em que ela ocorre e drogas utilizadas para seu tratamento.

INTRODUÇÃO

Do ponto de vista evolutivo, dor é uma modalidade sensitiva que tem como objetivo alertar o indivíduo para a ocorrência de lesão tecidual. Por meio do reflexo de retirada e de uma sensação desagradável, a nocicepção (detecção de estímulos nocivos) faz com que o indivíduo evite o contato com estímulos lesivos1. Por esse motivo, a nocicepção é um processo extremamente importante e necessário para a sobrevivência do indivíduo. Ademais, outro mecanismo biológico que confere proteção ao organismo é a sensibilização do sistema nociceptivo. Esse fenômeno desenvolve-se com a presença de estímulos nocivos repetitivos ou intensos, e resulta em redução do limiar de ativação da via nociceptiva e amplificação de sua resposta. O indivíduo passa, então, a apresentar dor com estímulos nocivos menos intensos e até na presença de estímulo não-nocivos2, o que levaria a uma maior proteção da área lesada. Contudo, quando o processo de sensibilização se torna persistente, a dor deixa de ter o intuito de proteção e passa a ser

um distúrbio. Dentro deste contexto, revisaremos o processo de sensibilização central, sua definição, os mecanismos envolvidos na sua origem, como ela se expressa clinicamente, como pesquisar seus sinais e sintomas, as doenças em que ocorre e como pode ser tratada.

DEFINIÇÃO

Define-se como sensibilização o fenômeno pelo qual ocorre uma relação desproporcional entre o estímulo provocado e a percepção de dor, ou seja, pelo qual há uma redução no limiar da dor. Esse processo corresponde ao aumento da atividade neuronal e dos circuitos da via nociceptiva, que ocorrem por meio de alguns mecanismos bioquímicos, como o aumento da excitabilidade neuronal, aumento da eficácia sináptica e/ou pela redução da atividade da via inibitória nociceptiva3.

A sensibilização pode ocorrer perifericamente ou em nível central. A

sensibilização periférica é aquela que se desenvolve no local da injúria tecidual e que

ocorre devido a mudanças nos limiares dos nociceptores locais. Com o dano celular, há liberação de mediadores inflamatórios, degranulação de mastócitos e indução de enzimas inflamatórias que sensibilizam os nociceptores, que passam a perceber estímulos nocivos com maior intensidade e estímulos não nocivos (ex: tato) como dolorosos4-6. Esse processo tornaria o sistema nociceptivo hiperalerta em condições nas quais há um risco de lesão adicional, como no período imediatamente após um estímulo nociceptivo. Com isso, estímulos de baixa intensidade tomam a via nociceptiva e passam a causar dor1. Um bom exemplo disso seria a queimadura solar. Na área cutânea lesada pela radiação solar, um estímulo nociceptivo, como um beliscão, passa a ser sentido com maior intensidade que quando aplicado em área de pele não lesada.

Já a sensibilização central (SC) pode ser entendida como uma facilitação do sistema nervoso central à passagem de estímulos nociceptivos. Da mesma forma que na sensibilização periférica, a SC leva à redução do limiar à dor e ao aumento na resposta do estímulo nocivo, mas também, ao aumento da área receptiva, que levaria às áreas sem lesão a produzirem dor quando estimuladas. Um bom exemplo de SC seria o que ouvimos com frequência nos relatos dos pacientes com migrânea. Como se sabe, a dor da migrânea é resultado da inflamação que ocorre nos vasos das meninges ocasionada pela ativação do sistema trigeminal7. Com frequência, esses pacientes referem que, após um período variável de cefaleia, sentem desconforto ou dor ao passar as mãos ou

pentear os cabelos. Nesses relatos ficam evidentes dois efeitos da SC: estímulos inócuos (tato) passam a gerar dor e a amplificação da área de geração de dor (da meninge para a pele).

FISIOPATOLOGIA

Até o início do século 20, acreditava-se que o sistema nervoso central era o local para o qual os potenciais de ação gerados pelo estímulo doloroso apenas convergiam passivamente, sem qualquer interferência, transportando as informações sobre o início, intensidade, qualidade e localização deste estímulo. Acreditava-se, também, que todas as terminações nervosas fossem semelhantes, e que a dor diferiria do estímulo tátil apenas pela intensidade dos estímulos sobre essas terminações. Contudo, na década de 60, houve um avanço importante no entendimento da nocicepção. Descobriu-se que a dor era conduzida por neurônios com receptores específicos (nociceptores)8 e que, por meio da teoria da comporta, o sistema nervoso central poderia modular os impulsos nociceptivos provindos da periferia9. Para entendermos sobre os mecanismos da sensibilização, é necessário termos uma ligeira ideia dos mecanismos de ativação do sistema nociceptivo.

Como já falado anteriormente, a dor fisiológica (ou dor aguda) começa na periferia por meio da ativação de nociceptores e canais iônicos, que geram correntes de despolarização em resposta ao estímulo nocivo. A transdução, que é a decodificação de estímulos químicos, térmicos e mecânicos em estímulos elétricos, ocorre por meio de receptores ou canais iônicos específicos, como o VR1, VRL1 e TRPs1, 10. A condução do potencial de ação até a medula espinhal se dá por meio de fibras não-mielinizadas (fibras C) ou pouco mielinizadas (fibras Aδ). A transmissão, que é a passagem dos impulsos elétricos do primeiro neurônio para o segundo neurônio nociceptivo associada à modulação desta transferência sináptica, ocorre por meio de sinapses excitatórias mediadas pela ação de glutamato em receptores de N-metil D-aspartato (NMDA) e de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionico (AMPA) e em canais iônicos kainato11. A modulação desta transferência sináptica ocorre por meio da ativação de neurônios descendentes inibitórios, os quais liberam glicina e ácido γ-aminobutírico (GABA), mantendo o impulso elétrico focalizado12. O impulso nervoso é, então, projetado para o tálamo, para várias outras regiões encefálicas (ex: sistema reticular ascendente e sistema límbico) e, depois, para o córtex, onde a dor é percebida. Sendo

assim, a ativação do sistema nociceptivo aumenta a atividade do sistema reticular ascendente e de respostas emocionais e autonômicas. Consequentemente, no momento da dor, o indivíduo fica mais alerta e pode apresentar comportamentos como choro, grito e medo, além de alteração na pressão arterial, aumento na frequência cardíaca, dilatação pupilar e sudorese 13, 14 (Figura 1).

Figura 1 – O sistema nociceptivo.

O processo de sensibilização envolve a plasticidade do sistema nociceptivo, que se manifesta por aumento na atividade deste sistema a estímulos repetitivos. Essa plasticidade pode ocorrer perifericamente ou no sistema nervoso central.

Com a aplicação de estímulos nociceptivos, os nociceptores podem reduzir seu limiar aos estímulos nocivos devido a alterações na sua conformação proteica ou, então, devido à entrada de cálcio para dentro do neurônio. Essas alterações são intensas, de início rápido e, também, rapidamente reversíveis15. Esse processo seria um dos responsáveis pela sensibilização periférica do sistema nociceptivo.

A SC propriamente dita representa alterações plásticas de neurônios na coluna dorsal da medula espinhal, a modulação da transmissão nociceptiva, desinibição e modificação neuronal. Estímulos de alta frequência gerados por estímulos nociceptivos intensos ou sustentados resultam em liberação de glutamato, gerando potenciais excitatórios pós-sinápticos que duram dezenas de segundos16. A esse fenômeno, que leva ao aumento progressivo da resposta elétrica no corno dorsal da medula em resposta a estímulos repetitivos das fibras C, dá-se nome de somação temporal (wind-up)17.

A modulação da transmissão sináptica nociceptiva envolve ativação de uma cascata de sinalização intracelular e resulta em facilitação sináptica excitatória e redução da sua inibição. O envolvimento dos receptores de NMDA nessa modulação se dá por dois mecanismos. Primeiro, a supressão do bloqueio dos receptores de NMDA pelo magnésio iônico gerada pela somação de potenciais de ação com a ativação dos nociceptores 18. Segundo, o aumento da atividade dos receptores de NMDA pela convergência dos sinais provindos de outros receptores, como os receptores de tirosina quinase, que estão presentes na coluna dorsal da medula espinhal19. Por outro lado, os mecanismos de SC que independem dos receptores de NMDA também são importantes na facilitação do processo de transmissão sináptica. O principal receptor envolvido seriam os AMPA. Esses receptores, também situados no corno dorsal da medula espinhal, permitem o influxo de cálcio em quantidades suficientes para produzirem uma facilitação da transmissão sináptica em nível medular20.

A SC não só envolve facilitação de sinapses excitatórias, mas também a falta da inibição dessas sinapses. A inibição da transmissão sináptica nos neurônios da substância gelatinosa pode ser desencadeada pela ativação de fibras Aδ. A desinibição, ou seja, a depressão da atividade inibitória do sistema nociceptivo, requer a ativação de receptores de NMDA e o aumento de cálcio na fenda sináptica21.

Outro processo envolvido na SC é o da modificação dos neurônios nociceptivos tanto periféricos quanto centrais. Perifericamente, o aumento da liberação de substância P pelo primeiro neurônio nociceptivo alteraria a atividade de neurônios no corno dorsal da medula22. E no sistema nervoso central, haveria um aumento na expressão de receptores em neurônios da coluna dorsal com o aumento da ativação de neurônios sensitivos periféricos23,24.

Por último, sabe-se que a lesão de nervos periféricos pode produzir um fenômeno denominado brotamento (sprouting). Isso ocorre da seguinte maneira: as fibras C (não-mielinizadas), que são na sua maioria nociceptores, terminam na lâmina II

da coluna dorsal da medula e as fibras Aβ (mielinizadas), que são mecanorreceptores, terminam nas lâminas III e IV. Quando ocorre uma injúria neuronal, a porção terminal dessas fibras Aβ brotam para dentro da lâmina II. Com isso, estímulos mecânicos não nociceptivos passam a desencadear dor 25.

Apesar desta breve descrição dos mecanismos fisiopatológicos do processo de SC, pode-se perceber que dor é consequência de um fenômeno complexo e ativo de alterações periféricas e centrais que facilitam a transmissão dos impulsos nociceptivos.

SINAIS E SINTOMAS DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

Conforme já mencionado, o processo de SC leva à redução do limiar aos estímulos dolorosos, fazendo com que o indivíduo perceba dor exagerada ou desproporcional ao estímulo nociceptivo empregado. A este fenômeno denominamos

hiperalgesia, que pode ser classificada em primária ou secundária.

A hiperalgesia primária seria a amplificação da resposta dolorosa pelo emprego de um estímulo nocivo em área de tecido lesado. Ela ocorre em consequência da sensibilização dos nociceptores, ou seja, em consequência da sensibilização periférica do sistema nociceptivo. Por outro lado, a hiperalgesia secundária é definida como o aumento da resposta dolorosa desencadeada pelo emprego de um estímulo nociceptivo em uma área de tecido normal, fora da área de tecido lesado. Ela ocorre em consequência da sensibilização de neurônios na porção central do sistema nociceptivo, ou seja, em decorrência da SC17 (Figura 2).

Figura 2 – Representação da área de hiperalgesia primária e de hiperalgesia secundária em uma região de cicatriz de lesão herpética.

O primeiro cientista a descrever um experimento demonstrando a hiperalgesia secundária foi Lewis em 1936. Nesse estudo ele demonstrou que ao redor de uma pequena área de tecido lesado havia uma área de hiperalgesia, onde o estímulo com uma agulha produzia dor desproporcionalmente intensa e prolongada. Além disso, notou que nessa mesma área, um estímulo inócuo, como um toque, também produzia dor 26. A este fenômeno, no qual a dor é desencadeada por um estímulo não nocivo se dá o nome de

alodinia17. Na época, Lewis atribuiu o sintoma de alodinia e hiperalgesia a um processo

periférico. Ele acreditava que os impulsos nervosos, além de caminharem no sentido da medula espinhal, também caminhavam antidromicamente pelos ramos periféricos, resultando em liberação de substância químicas que sensibilizariam os nociceptores ao redor do local de pele lesada 26. Quase quinze anos após, Hardy e colaboradores, publicaram um estudo repetindo os experimentos de Lewis, no entanto tiveram conclusões divergentes. Eles concluíram que, apesar de haver uma área de hiperalgesia que se espalhava ao redor do tecido lesado, esse sintoma seria mediado por neurônios localizados no sistema nervoso central27. Sabe-se, hoje, que a alodinia ocorre em decorrência do brotamento de fibras Aβ para a lâmina II da coluna dorsal da medula25.

Mais recentemente, um estudo demonstrou que estímulos nociceptivos poderiam desencadear hiperalgesia e alodinia em locais distantes da área estimulada, como o lado contralateral do corpo28. Essa redução do limiar doloroso à distância, denominada por Woolf em 2001 como hiperalgesia terciária29, manifesta-se mais tardiamente e em uma região menos extensa que a área de hiperalgesia secundária (ipsilateral)28.

Outra característica clínica da SC é a hiperpatia, a qual se define pelo aumento da sensibilidade dolorosa com o emprego de estímulos nociceptivos intensos ou repetitivos17. Esse sintoma ocorre em decorrência da somação temporal30.

COMO PESQUISAR OS SINAIS E SINTOMAS DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

A pesquisa de SC em pacientes com síndromes dolorosas é bastante simples e pode ser realizada no dia a dia do consultório. Com a utilização de uma agulha e um algodão, pode-se pesquisar, de uma maneira grosseira, o limiar de dor a estímulos nociceptivos e não-nociceptivos, respectivamente. Podemos usar, também, um alfinete para esta finalidade. Para testar a resposta aos estímulos nociceptivos, pode-se usar a ponta afiada do alfinete, e para testar se há dor a estímulos não-nociceptivos, pode-se

usar a parte da presilha. Deve-se pesquisar o limiar doloroso tanto em área onde houve injúria tecidual quanto em áreas cutâneas ao seu redor. Pode-se, também, fazer este exame em áreas distantes do local da lesão tecidual para verificar se há hiperalgesia ou alodinia.

Para a detecção de alodinia cutânea em pacientes com migrânea, recentemente, foi publicada a versão brasileira de um questionário simples e validado, com relação ao teste quantitativo sensitivo (Quantitative Sensory Test - QST). O ASC-12/Brasil consiste em doze perguntas que verificam se estímulos não-nociceptivos, como usar óculos e escovar os cabelos, causam dor durante a crise de migrânea. Para cada questão que se responde “isso não se aplica a mim”, “não, nunca” ou “raramente” atribuísse o valor “0”; para aquelas com resposta “às vezes sim, às vezes não” atribuísse “1” e para os com resposta “a maior parte das vezes” o valor de “2”. Ao final, a soma dos valores de todas as questões é comparada com a seguinte escala: “0-2”, sem alodinia, “3-5”, alodinia leve; “6-8”, alodinia moderada e “≥ 9”, alodinia severa31 (Figura 3).

Figura 3 – Versão brasileira do12- Item Allodynia Symptom Checklist (ASC-12/Brasil)

Ainda, pode-se lançar mão do uso tanto de algômetros quanto do QST para a identificação dos limares nociceptivos. Contudo, esses instrumentos não são usados na

prática diária, sendo deixados para pesquisa clínica ou, então, para casos de maior dificuldade diagnóstica.

Com relação à importância da pesquisa de sinais e sintomas de SC em pacientes com quadros álgicos, pode-se relatar, ao menos, dois aspectos. O primeiro seria o de ajudar na compreensão dos mecanismos envolvidos na dor relatada pelo paciente e, com isso, contribuir para escolhas corretas no que tange a terapia medicamentosa. O segundo seria que, com a avaliação do limiar nociceptivo em momentos subsequentes (ex: em cada nova consulta), haveria a possibilidade de se mensurar a efetividade dessas drogas na redução da SC.

ALGUMAS CONDIÇÕES CLÍNICAS COM SINAIS DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

Vários estudos indicam a presença de SC em diversas doenças que se manifestam com dor crônica. Abaixo algumas delas:

Fibromialgia (FM) - estudos experimentais em humanos demonstraram que a FM está

associada à redução difusa dos limiares cutâneos e musculares à dor, bem como com o aumento do fenômeno de somação temporal32-35. Outros estudos mostraram que esse quadro de hiperalgesia muscular e somação temporal seria atenuada pelo uso da cetamina, um antagonista não competitivo dos receptores NMDA36, 37. Tendo em vista que os receptores de NMDA são encontrados no sistema nervoso central, pode-se sugerir que as manifestações álgicas apresentadas pelos pacientes com FM estão relacionadas à hiperalgesia secundária devido ao processo de SC36. Atualmente essa condição encontra-se classificada dentre as dores disfuncionais, as quais ocorrem por uma disfunção modulatória do sistema nociceptivo. Do ponto de vista clínico, facilmente se percebe a redução do limiar à dor nos pacientes com FM ao exame físico. É claro que esse limiar varia de paciente para paciente, mas há pacientes em que uma leve pressão sobre qualquer grupo muscular desencadeia dor.

Cefaleia do tipo tensional - na década de noventa, alguns estudos demonstraram que

pacientes com cefaleia do tipo tensional apresentavam um aumento na sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana, mesmo na ausência de cefaleia. Durante as crises de cefaleia, essa sensibilidade ficava ainda maior e estava associada à redução do limiar

doloroso aos estímulos térmicos nas regiões temporais38-40. Com esses estudos, surgiram as primeiras indicações de que as cefaleias apresentavam um componente de SC. Um estudo mais recente demonstrou que a hipersensibilidade apresentada por pacientes com cefaleia do tipo tensional poderia contribuir para o processo de cronificação da dor41. Na prática clínica é fácil a identificação de hipersensibilidade nos pacientes com cefaleia do tipo tensional. Com frequência, os pacientes referem dor à palpação da musculatura pericraniana.

Migrânea - no ano de 2000, um estudo demonstrou que quase 80% dos pacientes com

migrânea apresentava alodinia cutânea durante as crises de cefaleia. Nesse estudo foi demonstrado, também, que essa alodinia poderia ocorrer tanto na região cefálica como em regiões extracefálicas (antebraços)42. Posteriormente, um estudo demonstrou que esse sintoma poderia estar presente mesmo antes do início da cefaleia43. Da mesma forma que na cefaleia do tipo tensional, esse quadro de hipersensibilidade foi encontrado, principalmente, em pacientes com cefaleia crônica ou naqueles com crises muito frequentes, o que sugere que o processo de SC possa contribuir para a cronificação da dor nesses indivíduos41. Como nas outras condições, tanto a alodinia quanto a hipereralgesia são quase que uma constante em pacientes atendidos em centros terciários. Esses pacientes, frequentemente, apresentam dor ao tato do couro cabeludo, bem como à palpação da musculatura pericraniana e dos nervos pericranianos.

Dor neuropática - a presença de alodinia cutânea já foi observada em várias condições

que se manifestam com dor neuropática, como lesão isquêmica de nervos periféricos e síndrome do túnel do carpo44, 45. Ainda, estudos mostraram a eficácia da cetamina na redução de dor neuropática, mostrando o envolvimento dos receptores de NMDA nessas condições46. No mais, drogas como amitriptilina, duloxetina, pregabalina e gabapentina, que reduzem a SC, são tratamentos de primeira linha para muitas dores neuropáticas .

Há ainda outras condições nas quais foram demonstrados sinais e sintomas de SC: dor crônica do membro fantasma47, dor complexa regional48, epicondilalgia49, disfunção temporomandibular miofascial50, dor cervical secundária a lesão em chicotada51, osteoartrite52, artrite reumatóide53, cefaleia em salvas54 entre outras.

DROGAS QUE REDUZEM A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

Como o processo de SC envolve receptores de NMDA, vários estudos experimentais mostraram a eficácia da cetamina na extinção da SC 55-57. Contudo, ainda não se encontrou uma dose terapêutica sem que ocorram os efeitos neurotóxicos desta droga.

Outros medicamentos que mostraram eficácia na redução da SC foram a gabapentina e a pregabalina. Essas drogas se ligam nas subunidades α2σ-1 dos canais de cálcio voltagem-dependente e reduzem a SC por meio da modulação desses canais nos neurônios na coluna dorsal da medula espinhal58.

Ainda, drogas que interferem com o metabolismo da serotonina e noradrenalina, como os antidepressivos tricíclicos e os inibidores da recaptação da serotonina, mostraram ação sobre o sistema antinociceptivo (neurônios inibitórios descendentes), reduzindo a SC em humanos58.

Há outras drogas de ação central que, em estudos pré-clínicos, reduziram a SC, incluindo a duloxetina, o milnaciprano e a lamotrigina59, 60.

Drogas de ação periférica, também, demonstraram-se eficazes em reduzir a SC por meio da redução dos sinais provindos da periferia. Tanto o emplastro de lidocaína 5% quanto o de capsaicina 8% reduziram a alodinia cutânea e a hiperalgesia secundária em pacientes com neuralgia pós-herpética61, 62.

REFERÊNCIAS

1. Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors--noxious stimulus detectors. Neuron 2007;55(3):353-64.

2. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288(5472):1765-9.

3. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10(9):895-926.

4. Grant AD, Cottrell GS, Amadesi S, et al. Protease-activated receptor 2 sensitizes the transient receptor potential vanilloid 4 ion channel to cause mechanical hyperalgesia in mice. J Physiol 2007;578(Pt 3):715-33.

5. Shu X, Mendell LM. Nerve growth factor acutely sensitizes the response of adult rat sensory neurons to capsaicin. Neurosci Lett 1999;274(3):159-62.

6. Shu XQ, Mendell LM. Neurotrophins and hyperalgesia. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96(14):7693-6.

7. Moskowitz MA. Neurogenic inflammation in the pathophysiology and treatment of migraine. Neurology 1993;43(6 Suppl 3):S16-20.

8. Bessou P, Perl ER. Response of cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious stimuli. J Neurophysiol 1969;32(6):1025-43.

9. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150(3699):971-9.

10. McCleskey EW, Gold MS. Ion channels of nociception. Annu Rev Physiol 1999;61:835-56.

11. Li P, Wilding TJ, Kim SJ, Calejesan AA, Huettner JE, Zhuo M. Kainate-receptor-mediated sensory synaptic transmission in mammalian spinal cord. Nature 1999;397(6715):161-4.

12. Chery N, de Koninck Y. Junctional versus extrajunctional glycine and GABA(A) receptor-mediated IPSCs in identified lamina I neurons of the adult rat spinal cord. J Neurosci 1999;19(17):7342-55.

13. Price DD. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science 2000;288(5472):1769-72.

14. Benarroch EE. Pain-autonomic interactions. Neurol Sci 2006;27 Suppl 2:S130-3. 15. Guenther S, Reeh PW, Kress M. Rises in [Ca2+]i mediate capsaicin- and

proton-induced heat sensitization of rat primary nociceptive neurons. Eur J Neurosci 1999;11(9):3143-50.

16. Morisset V, Nagy F. Ionic basis for plateau potentials in deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. J Neurosci 1999;19(17):7309-16.

17. Merskey H, Bogduk N. In; Pain Terms - A Current List with Definitions and Notes on Usage. In: Classification of Chronic Pain, Second Edition. IASP Press: Seatle,1994. p 209-2014.

18. Thompson SW, Woolf CJ, Sivilotti LG. Small-caliber afferent inputs produce a heterosynaptic facilitation of the synaptic responses evoked by primary afferent A-fibers in the neonatal rat spinal cord in vitro. J Neurophysiol 1993;69(6):2116-28. 19. Lu WY, Xiong ZG, Lei S, et al. G-protein-coupled receptors act via protein kinase

C and Src to regulate NMDA receptors. Nat Neurosci 1999;2(4):331-8.

20. Gu JG, Albuquerque C, Lee CJ, MacDermott AB. Synaptic strengthening through activation of Ca2+-permeable AMPA receptors. Nature 1996;381(6585):793-6. 21. Sandkuhler J, Chen JG, Cheng G, Randic M. Low-frequency stimulation of afferent

Adelta-fibers induces long-term depression at primary afferent synapses with substantia gelatinosa neurons in the rat. J Neurosci 1997;17(16):6483-91.

22. Traub RJ. The spinal contribution of substance P to the generation and maintenance of inflammatory hyperalgesia in the rat. Pain 1996;67(1):151-61.

23. Woolf CJ, Costigan M. Transcriptional and posttranslational plasticity and the generation of inflammatory pain. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96(14):7723-30. 24. Fukuoka T, Tokunaga A, Kondo E, Miki K, Tachibana T, Noguchi K. Change in

mRNAs for neuropeptides and the GABA(A) receptor in dorsal root ganglion neurons in a rat experimental neuropathic pain model. Pain 1998;78(1):13-26. 25. Woolf CJ, Shortland P, Coggeshall RE. Peripheral nerve injury triggers central

sprouting of myelinated afferents. Nature 1992;355(6355):75-8.

26. Lewis T. Experiments relating to cutaneous hyperalgesia and its spread through somatic nerves. Clin. Sci 1936;2:373-421.

27. Hardy JD, Wolff HG, Goodell H. Experimental evidence on the nature of cutaneous hyperalgesia. J Clin Invest 1950;29(1):115-40.

28. Shenker NG, Haigh RC, Mapp PI, Harris N, Blake DR. Contralateral hyperalgesia and allodynia following intradermal capsaicin injection in man. Rheumatology (Oxford) 2008;47(9):1417-21.

29. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

30. Joergensen TS, Henriksen M, Danneskiold-Samsoee B, Bliddal H, Graven-Nielsen T. Experimental knee pain evoke spreading hyperalgesia and facilitated temporal summation of pain. Pain Med 2013;14(6):874-83.

31. Florencio LL, Chaves TC, Branisso LB, et al. 12 item allodynia symptom checklist/Brasil: cross-cultural adaptation, internal consistency and reproducibility. Arq Neuropsiquiatr 2012;70(11):852-6.

32. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, Helme RD, Granges G. Altered heat pain thresholds and cerebral event-related potentials following painful CO2 laser stimulation in subjects with fibromyalgia syndrome. Pain 1994;58(2):185-93. 33. Staud R, Cannon RC, Mauderli AP, Robinson ME, Price DD, Vierck CJ, Jr.

Temporal summation of pain from mechanical stimulation of muscle tissue in normal controls and subjects with fibromyalgia syndrome. Pain 2003;102(1-2):87-95.

34. Staud R, Koo E, Robinson ME, Price DD. Spatial summation of mechanically evoked muscle pain and painful aftersensations in normal subjects and fibromyalgia patients. Pain 2007;130(1-2):177-87.

35. Staud R, Robinson ME, Price DD. Temporal summation of second pain and its maintenance are useful for characterizing widespread central sensitization of fibromyalgia patients. J Pain 2007;8(11):893-901.

36. Sorensen J, Bengtsson A, Backman E, Henriksson KG, Bengtsson M. Pain analysis in patients with fibromyalgia. Effects of intravenous morphine, lidocaine, and ketamine. Scand J Rheumatol 1995;24(6):360-5.

37. Graven-Nielsen T, Aspegren Kendall S, Henriksson KG, et al. Ketamine reduces muscle pain, temporal summation, and referred pain in fibromyalgia patients. Pain 2000;85(3):483-91.

38. Jensen R. Mechanisms of spontaneous tension-type headaches: an analysis of tenderness, pain thresholds and EMG. Pain 1996;64(2):251-6.

39. Jensen R, Olesen J. Initiating mechanisms of experimentally induced tension-type headache. Cephalalgia 1996;16(3):175-82; discussion 138-9.

40. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. Decreased pain detection and tolerance thresholds in chronic tension-type headache. Arch Neurol 1996;53(4):373-6.

41. Filatova E, Latysheva N, Kurenkov A. Evidence of persistent central sensitization in chronic headaches: a multi-method study. J Headache Pain 2008;9(5):295-300. 42. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia

during a migraine attack clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain 2000;123 ( Pt 8):1703-9. 43. Cuadrado ML, Young WB, Fernandez-de-las-Penas C, Arias JA, Pareja JA.

Migrainous corpalgia: body pain and allodynia associated with migraine attacks. Cephalalgia 2008;28(1):87-91.

44. Koltzenburg M, Torebjork HE, Wahren LK. Nociceptor modulated central sensitization causes mechanical hyperalgesia in acute chemogenic and chronic neuropathic pain. Brain 1994;117 ( Pt 3):579-91.

45. Zanette G, Cacciatori C, Tamburin S. Central sensitization in carpal tunnel syndrome with extraterritorial spread of sensory symptoms. Pain 2010;148(2):227-36.

46. Jorum E, Warncke T, Stubhaug A. Cold allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: the effect of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ketamine--a

double-blind, cross-over comparison with alfentanil and placebo. Pain 2003;101(3):229-35.

47. Eichenberger U, Neff F, Sveticic G, et al. Chronic phantom limb pain: the effects of calcitonin, ketamine, and their combination on pain and sensory thresholds. Anesth Analg 2008;106(4):1265-73, table of contents.

48. Maihofner C, Forster C, Birklein F, Neundorfer B, Handwerker HO. Brain processing during mechanical hyperalgesia in complex regional pain syndrome: a functional MRI study. Pain 2005;114(1-2):93-103.

49. Fernandez-Carnero J, Fernandez-de-Las-Penas C, de la Llave-Rincon AI, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Widespread mechanical pain hypersensitivity as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain 2009;25(7):555-61.

50. Fernandez-de-las-Penas C, Galan-del-Rio F, Ortega-Santiago R, Jimenez-Garcia R, Arendt-Nielsen L, Svensson P. Bilateral thermal hyperalgesia in trigeminal and extra-trigeminal regions in patients with myofascial temporomandibular disorders. Exp Brain Res 2010;202(1):171-9.

51. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Giani C, Zbinden AM, Radanov BP. Central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury. Clin J Pain 2001;17(4):306-15.

52. Arendt-Nielsen L, Nie H, Laursen MB, et al. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain 2010;149(3):573-81.

53. Hogeweg JA, Kuis W, Huygen AC, et al. The pain threshold in juvenile chronic arthritis. Br J Rheumatol 1995;34(1):61-7.

54. Riederer F, Selekler HM, Sandor PS, Wober C. Cutaneous allodynia during cluster headache attacks. Cephalalgia 2009;29(7):796-8.

55. Arendt-Nielsen L, Petersen-Felix S, Fischer M, Bak P, Bjerring P, Zbinden AM. The effect of N-methyl-D-aspartate antagonist (ketamine) on single and repeated nociceptive stimuli: a placebo-controlled experimental human study. Anesth Analg 1995;81(1):63-8.

56. Staahl C, Olesen AE, Andresen T, Arendt-Nielsen L, Drewes AM. Assessing efficacy of non-opioid analgesics in experimental pain models in healthy volunteers: an updated review. Br J Clin Pharmacol 2009;68(3):322-41.

57. Ilkjaer S, Petersen KL, Brennum J, Wernberg M, Dahl JB. Effect of systemic N-methyl-D-aspartate receptor antagonist (ketamine) on primary and secondary hyperalgesia in humans. Br J Anaesth 1996;76(6):829-34.

58. Baron R, Hans G, Dickenson AH. Peripheral input and its importance for central sensitization. Ann Neurol 2013;74(5):630-6.

59. Bardin L, Gregoire S, Aliaga M, et al. Comparison of milnacipran, duloxetine and pregabalin in the formalin pain test and in a model of stress-induced ultrasonic vocalizations in rats. Neurosci Res 2010;66(2):135-40.

60. Munro G. Pharmacological assessment of the rat formalin test utilizing the clinically used analgesic drugs gabapentin, lamotrigine, morphine, duloxetine, tramadol and ibuprofen: influence of low and high formalin concentrations. Eur J Pharmacol 2009;605(1-3):95-102.

61. Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs 2004;64(9):937-47.

62. Backonja M, Wallace MS, Blonsky ER, et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol 2008;7(12):1106-12.