Possível papel de chupetas na prevenção da
síndrome da morte súbita na infância
Possible role of pacifiers in the prevention of sudden death syndrome in childhood AndiArA de rossiProfessora Doutora do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. KéssiA suêniA Fidelisde MesquitA
Doutoranda em Odontopediatria do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. MoArA de rossi
Pós-Doutoranda da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. AlexAndrA Mussolino queiroz
Professora Doutora do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
RESUMO
Introdução: A síndrome da morte súbita na infância (SMSI), ocorrência pouco conhecida na odontologia,
representa a principal causa de morte repentina e inexplicável de bebês aparentemente saudáveis com menos de 1 ano de idade. Objetivo: Considerando o papel do odontopediatra na saúde integral da
criança, esta revisão de literatura visa apresentar a definição, os fatores de risco e as formas de prevenção comprovadas da SMSI, realizando uma análise crítica da indicação do uso de chupetas para sua prevenção.
Revisão de Literatura: Apesar de amplamente conhecida nos países desenvolvidos, muito pouco se sabe
sobre sua ocorrência e formas de prevenção no Brasil. Estudos sugerem que o uso de chupeta para dormir pode reduzir significativamente o risco de ocorrência da SMSI. Conclusão: Esta medida representaria fator
de proteção adicional às medidas comprovadamente eficazes na prevenção da SMSI, como evitar dormir na posição de decúbito ventral (bruços), evitar o aquecimento exagerado durante o sono e evitar o ambiente com nicotina.
Palavras-chave: ChupetAs, odontologiA, Morte súbitA. ABSTRACT
Introduction: The “Sudden Infant Death Syndrome” (SIDS), a little known occurrence in dentistry, is the
leading cause of sudden and unexplained death of apparently healthy infants under 1 year of age. Objective: Considering the pediatric dentist’s role in children’s overall health, the aim of this literature review is to approach the definition, the risk factors, and proven ways of preventing SIDS, critically analyzing whether pacifiers should be prescribed for prevention. Literature review: Although widely known in developed
countries, very little is known about the syndrome’s occurrence and prevention in Brazil. Studies suggest that the use of pacifiers can significantly reduce the risk of SIDS. Conclusion: This might represent an additional
protective factor to proven effective measures for preventing SIDS, such as the avoidance of the baby’s face down position, of excessive heating during sleep, and the presence of nicotine in the environment.
I
nTROdUçãOA síndrome da morte súbita na infância (SMSI) caracteriza um subgrupo de óbitos inesperados que ocorrem durante o período pós-neonatal e que não apresenta etiologia identificada pela história médica e exames realizados após a morte.1,2 A SMSI constitui
a principal causa de mortalidade em bebês aparentemente saudáveis nos países desenvolvidos,3 que ocorrem durante o período
de sono, com idade entre 28 e 364 dias.4 No
entanto, no Brasil, e mais especificamente no meio odontológico, a SMSI é uma ocorrência pouco conhecida.
Uma vez que a exata etiopatogenia da
SMSI não está totalmente estabelecida,5
sugere-se a existência de uma etiologia
multifatorial.6,7 Estudos epidemiológicos
identificam populações com risco aumentado, incluindo bebês prematuros nascidos com fatores de risco perinatal, como o tabagismo e a idade materna, irmãos subsequentes de vítimas de SMSI e o período do inverno.
A aplicação de algumas medidas comprovadamente eficazes na prevenção da SMSI, como as associadas com a posição das crianças para dormir, evitando a posição de bruços, sugere fortemente uma base para reduções significativas em suas taxas de incidência. A realização de campanhas educativas de saúde pública, como a “Back to Sleep”, lançada nos Estados Unidos, em 1992, para maior conscientização sobre a importância de se colocar os bebês para dormir na posição supina,4 resultou em redução de
50% na incidência da síndrome. Ao hábito de sucção não nutritiva, representado pelo uso da chupeta, vem sendo atribuído um efeito protetor na ocorrência da SMSI,8,9,10,11
resultando em sua divulgação indiscriminada, inclusive por fabricantes de chupetas.
A crescente demanda por aconselhamento de saúde preventiva durante as visitas aos profissionais de saúde pode constituir
importante medida na prevenção do risco de SMSI por meio de ações educativas.12,13 Uma vez
que os cirurgiões-dentistas estão diretamente envolvidos na saúde integral de seus pacientes, torna-se necessário o conhecimento da SMSI e um maior esclarecimento de seus fatores de risco e formas de prevenção com eficácia comprovada. Assim, o objetivo desse trabalho é apresentar a definição, os fatores de risco e as formas de prevenção comprovadas da SMSI, realizando uma análise crítica da indicação do uso de chupetas para sua prevenção.
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EvISãOdElITERATURAEdISCUSSãO A primeira definição de SMSI foi estabelecida como “morte de um lactente ou criança, totalmente inesperada pela história, e à qual um extenso exame post-mortem é incapaz de indicar uma causa adequada que a justifique”(tradução dos autores).14 Posteriormente,
visando maior esclarecimento da idade em que ocorre, foi proposta uma nova definição: “morte súbita de uma criança de menos de 1 ano de idade, que permanece inexplicada após completo exame post-mortem, incluindo uma investigação do cenário da morte e revisão da história. Casos que não possam se enquadrar nestes padrões, abrangendo aqueles sem investigação post-mortem, não devem ser diagnosticados como SMSI” (tradução dos autores).2,15
No entanto, com o intuito de restringir o momento de seu aparecimento e separar os casos inequívocos daqueles que deixavam algumas dúvidas, apesar de apresentarem a maioria dos critérios de inclusão, a SMSI passou a ser definida como a “morte súbita e inesperada de criança menor de 1 ano de idade, com início do episódio fatal aparentemente ocorrendo durante o sono, que se mantém inexplicada após exaustiva investigação, como a realização de autópsia completa e revisão das circunstâncias da morte e da história clínica”.9 Dessa forma, o diagnóstico da SMSI
baseia-se no critério de exclusão presente em sua própria definição, ou seja, na existência de uma história clínica anterior negativa, bem como um resultado negativo da autópsia.
Como ainda não existem causas definidas da SMSI, os pesquisadores vêm buscando fatores de risco variados. Alguns desses fatores não são passíveis de modificação, enquanto outros podem ser evitados por meio de ações educativas realizadas pelos profissionais da área da saúde e direcionadas aos cuidadores. A vulnerabilidade fisiológica da criança, como a prematuridade e o baixo peso, aliada à existência de um fator ambiental de estresse caracteriza alguns dos fatores de risco não modificáveis.
Os pais colocam as crianças de baixo peso em decúbito ventral, provavelmente para observá-las ou por orientação de profissionais da saúde, o que ressalta a necessidade de educação das famílias acerca das estratégias compensatórias para diminuir o risco da síndrome. Intervenções educativas têm sido empregadas em unidades de terapia
neonatais,12 reforçando o posicionamento
em decúbito dorsal da criança. Essa posição diminui o potencial de infecção, febre no primeiro mês de vida, congestionamento nasal e infecções de ouvido.
Em levantamento bibliográfico realizado na base de dados PubMed, em julho de 2011, encontramos um total de 97 artigos publicados de fevereiro de 1994 a abril de 2011. Deste total, encontramos 19 revisões de literatura e 78 artigos completos ou comunicações curtas, dos quais apenas nove constituíam trabalhos de pesquisa prospectivos relacionados a este assunto. A avaliação específica dos diferentes estudos revelou que o uso de chupetas durante o período de sono pode reduzir a incidência de SMSI.10,16,17,18
Na revisão de literatura por meta-análise sobre o uso de chupetas durante o sono diurno ou noturno, a prevenção da SMSI foi
relatada em um a cada 2.733 bebês.16 O uso
da chupeta estaria recomendado até 1 ano de idade, fase que inclui o período de maior risco de SMSI e que coincide com a fase em que a necessidade de sucção é maior.16 No
entanto, um problema comum encontrado nos estudos foi a falha na correlação positiva entre o uso de chupetas e a prevenção da SMSI. A baixa correlação entre esses fatores deve-se à existência de um grande número de fatores de confusão representados pela própria etiologia multifatorial da síndrome, incluindo falhas na padronização da idade materna, idade dos bebês, peso ao nascer, nível socioeconômico, tabagismo, fatores de risco pré-natais e posição durante o sono.
Nos estudos analisados, verificou-se a existência de diferentes mecanismos para explicar a correlação positiva encontrada entre o uso de chupetas e a prevenção da SMSI. Um dos mecanismos inclui a ocorrência de alterações no controle autônomo da frequência cardíaca. Nesse sentido, alguns autores, em estudo inicial, verificaram que medidas realizadas em bebês que eventualmente morreram de SMSI revelaram um aumento no controle autônomo cardíaco, com elevação no controle nervoso simpático da frequência cardíaca.
Alterações similares a esta foram verificadas em bebês saudáveis submetidos a condições que, reconhecidamente, elevam os riscos da SMSI, como o sono na posição supina, exposição pré-natal à fumaça do cigarro, privação do sono, dormir em ambiente com temperatura elevada ou com a cabeça coberta por lençóis e cobertores.19
Em 2004, os mesmos autores retomam a hipótese de que o hábito de sucção não nutritiva, representado pelo uso da chupeta, estava associado a mudanças no controle cardíaco autônomo. Para isso, compararam as características do controle cardíaco autônomo em 17 bebês que utilizavam chupetas e em 17
bebês que não faziam uso e nunca as tinham utilizado para dormir.
Os bebês incluídos no estudo eram saudáveis, não apresentavam sinais de infecção ou problemas neurológicos, usualmente dormiam de costas, tinham idade média de 10 semanas e não haviam sido expostos à fumaça de cigarro antes ou após o nascimento.
Durante o período de nove horas de sono dos bebês, sob condições padronizadas, foram efetuados os seguintes monitoramentos por meio de sistema poligráfico: eletroencefalograma (condutores central, temporal e occipital), eletro-oculograma (movimentos oculares REM e NREM); eletromiografia; eletrocardiograma; medida da força torácica abdominal; avaliação do fluxo de ar nasal e bucal; saturação de oxigênio; movimentação corporal; apneia central, obstrutiva ou mista; e eficiência do sono por meio do percentual do tempo total de sono no período avaliado.
De acordo com os resultados, o uso da chupeta não promoveu alterações significativas no sono e nas características respiratórias, observando-se o tempo total de sono, percentual de REM e NREM, batimentos cardíacos, frequência respiratória, saturação de oxigênio e frequência e duração da apneia central.
As mudanças no controle cardíaco foram vistas principalmente durante a primeira fase da noite, quando a sucção da chupeta foi mais frequente, pois muitos bebês (63,3%) perderam suas chupetas cerca de trinta minutos após o início do sono. Os períodos de sucção estavam associados à elevação no balanço cardíaco simpático. Durante os períodos em que a sucção não foi realizada, os bebês que usavam chupetas apresentaram reduzida atividade simpática e elevação no tônus parassimpático, comparados aos bebês que não utilizavam chupeta em ambas as fases do sono (REM e NREM). Os autores concluíram que o uso da chupeta pode alterar
o controle cardíaco autônomo durante períodos de sucção e não sucção, e que a sucção não nutritiva pode regular o controle cardíaco autônomo em bebês, o que pode ser relevante aos mecanismos implicados na SMSI.
Algumas limitações podem ser encontradas, entre elas, o número reduzido de bebês e o curto período de avaliação. As condições do estudo foram restritas e não se pode excluir a possibilidade de ocorrência de outros fatores que poderiam modificar o tônus autônomo. Ainda, o significado clínico das alterações observadas no controle cardíaco autônomo permanece desconhecido.
Pode-se apenas supor que a sucção possa contribuir para o restabelecimento do tônus cardíaco autônomo e que uma atividade autônoma adaptada possa melhorar as respostas a condições ambientais de estresse e sobrevivência.
As alterações autônomas observadas neste estudo foram atribuídas unicamente ao uso da chupeta. Entretanto, estas alterações podem estar associadas a outros mecanismos de controle já relatados pela literatura, como
a sensibilidade de barorreceptores,20,21
mudanças na pressão sanguínea ocorridas durante o despertar do sono durante estressores externos, deficiência no despertar do sono,3,5 entre outros.
Outro possível mecanismo associado ao efeito protetor da chupeta inclui a melhoria da capacidade respiratória por via bucal no caso de obstrução das vias aéreas.22,23 Em
concordância com esta teoria, alguns autores sugerem que, durante a sucção, a chupeta promova posição anteriorizada da língua, o que também pode reduzir o risco de ocorrência da apneia obstrutiva ou de asfixia, por reduzir o risco de obstrução da orofaringe.24
Sugere-se ainda que o uso da chupeta interfira na posição do bebê para dormir e exerça, assim, um efeito indireto na prevenção da SMSI por impedir o decúbito ventral.7
Portanto, embora a maioria dos estudos sugira que a utilização da chupeta possa
atuar na prevenção da SMSI,17,19,21,24 a
análise profunda e crítica das metodologias e resultados revela que ainda não existe suporte para confirmar tal hipótese.25 Uma abordagem
odontológica deve ainda ser associada para ressaltar possíveis efeitos negativos do uso prolongado desse hábito de sucção não nutritivo representado pelo uso da chupeta, fato tão polêmico em nossa sociedade.
Sabe-se que o uso da chupeta pode contribuir para o desenvolvimento da doença cárie, uma vez que alguns cuidadores utilizam açúcar, mel e outros doces antes de oferecê-la à criança.26 Além disso, o hábito de sucção não
nutritiva pode proporcionar o aparecimento de maloclusões dentoalveolares e esqueléticas, como mordida aberta anterior, dependendo da duração, frequência e intensidade do hábito. Não obstante, sugere-se que o uso prolongado da chupeta pode diminuir a duração e a frequência do aleitamento materno,27 atrasar o
desenvolvimento cognitivo e, ainda, se não for corretamente indicada com relação ao formato e material com o qual são confeccionada, ocasionar graves acidentes, como deglutição e estrangulamento.28
De acordo com a NBR 10.334 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), as embalagens das chupetas devem indicar:
• não usar laços ou fitas para prender a chupeta no pescoço pelo risco de sufocamento;
• examinar a chupeta regularmente,
jogando-a fora quando estiver danificada; • ferver a chupeta antes de usar;
• guardar em lugar seco e fechado;
• não mergulhar a chupeta em substâncias doces, visando prevenir a doença cárie.
Sabe-se, ainda, que, se as chupetas não forem regularmente submetidas a um processo de desinfecção, podem servir de reservatório para inúmeros micro-organismos
patogênicos e tornarem-se um veículo para sua contaminação e transmissão.29
Até o momento, o micro-organismo mais estudado na contaminação das chupetas é a
Candida albicans, por ser o agente etiológico
da candidíase, doença infecciosa comum na infância. No entanto, sabe-se que outros
micro-organismos,30 como lactobacilos e
estreptococos do grupo mutans, também podem colonizar o látex ou o silicone do bico das chupetas.
Além dos aspectos de ordem odontológica, deve-se ressaltar a correlação encontrada entre o uso de chupetas e a ocorrência de otite média e outras infecções. O uso de chupetas pode aumentar 1,2 a 2 vezes a incidência de otite média, doença comum em bebês com menos de 6 meses de idade.
Portanto, os resultados destes estudos não podem ser interpretados como único suporte para a divulgação do uso de chupetas visando à prevenção da SMSI, uma vez que elas podem promover efeitos negativos que devem ser considerados antes de sua indicação para bebês. Mais estudos são necessários para maior compreensão e correlação dos variados fatores que podem interferir na indicação de chupetas para a prevenção da SMSI, o que inclui ainda fatores comportamentais da família e individuais dos bebês.
C
OnClUSõESCom base na revisão de literatura realizada, sugere-se que a utilização de chupetas possa desempenhar papel importante na prevenção da SMSI por:
• prevenir que a língua obstrua a
passagem de ar;
• reduzir a frequência e duração dos
refluxos gastroesofágicos;
• diminuir a prevalência de bebês que
dormem de bruços;
• favorecer a respiração bucal no caso
• elevar a saturação de oxigênio; • favorecer a função respiratória; • favorecer o despertar do sono;
• promover impulsos sensoriais na
musculatura responsável pela patência das vias aéreas superiores.
No entanto, esses efeitos ainda são controversos e não devem ser interpretados como suporte para indicar o uso de chupetas para prevenir a SMSI, pois outros efeitos negativos da chupeta, oriundos de seu uso indiscriminado, fato amplamente comprovado na literatura odontológica, também devem ser considerados.
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Endereço para correspondência: Késsia Suênia Fidelis de Mesquita
Departamento de Clínica Infantil. Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Av. do Café, s/n – Bairro Monte Alegre - CEP: 14040-904 – Ribeirão Preto – SP.
e-mail: kessiamesquita@gmail.com Submetido em: 9-7-2013
