1. Of.: 08/2008 de 30 de dezembro de 2008; 2. Mem.: 94/08 de 30 de dezembro de 2008;
3. Livro de Registro do Exame de Aptidão Física e Mental;
4. Questionário; 5. Relatório Médico;
6. Relatório Médico Assistente; 7. Escala de Sonolência de Epworth;
8. Instruções para preenchimento do Mapa Estatístico Mensal 9. Mapa Estatístico Mensal – Exame de Aptidão Física e Mental;
10. Relação dos Candidatos Submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental; 11. Mapa Estatístico Mensal do Exame de Aptidão Física e Mental (Banca);
12. Relação dos Candidatos Submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental (Banca); 13. Declaração de ciência de Resultado de Inaptidão;
14. Definição e atribuições do responsável técnico para fins de credenciamento no
DETRAN-GO. Atenção:
*Os itens 3, 4, 5, 6,7, 12 e 13, devem ser devidamente preenchidos e arquivados na clínica por 05 anos.
*Os itens 8 e 9 devem ser encaminhados para a Gerência de Credenciamento e Controle mensalmente. Os itens 10 e 11 devem ser encaminhados quando for realizado exame em outro município (banca).
Of.: 08/2008 Goiânia, 30 de dezembro de 2008.
Diretoria de Operações
Gerência de Credenciamento e Controle
Senhor(a) Médico(a),
Estamos encaminhando documentos e modelos de formulários padronizados referentes ao Exame de Aptidão Física e Mental para candidatos à Carteira Nacional de Habilitação, condutores de veículos automotores, atualizados e adequados conforme exigências da Resolução 267/08 do CONTRAN.
Recomendamos a leitura e reprodução dos mesmos e a divulgação para conhecimento de todos os médicos(as) credenciados(as) que atendem nesta clínica.
Todos os documentos e formulários devem ser utilizados a partir de Janeiro/09. À oportunidade antecipamos agradecimentos pela atenção e colaboração e colocamo-nos à disposição para melhores esclarecimentos.
Atenciosamente,
Nesta
Mem.: 94/2008 Goiânia, 30 de dezembro de 2008. Da: Gerência de Credenciamento e Controle
Para: Diretoria de Operações
Senhor Diretor,
Considerando a necessidade de atualização e racionalização dos modelos de formulários utilizados pelos psicólogos e médicos credenciados ao DETRAN-GO, bem como das normas que regulamentam o exame de aptidão física e mental e a avaliação psicológica, estamos encaminhando a V.Sª as modificações feitas nos mesmos para conhecimento e providências.
A oportunidade informamos que as adequações foram realizadas atendendo as exigências da legislação vigente (Resolução 267/08 do CONTRAN, Portaria 47/00 do DENATRAN).
LIVRO DE REGISTRO DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (Modelo1)
Categorias Resultado Prazo de Validade do Exame Restrições e Observação Assinatura do candidato Nº Data Nome do Candidato RG A B C D E AB AC AD AE Apto
Apto c/ restriçã o Inapto Temp. Inapto
LIVRO DE REGISTRO DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (Modelo 2)
Nº Data Nome do Candidato RG Categoria Resultado
QUESTIONÁRIO 1) Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde?
SIM ( ) NÃO ( )
2) Você tem alguma deficiência física?
SIM ( ) NÃO ( )
3) Você já sofreu de tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens?
SIM ( ) NÃO ( )
4) Você já necessitou de tratamento psiquiátrico?
SIM ( ) NÃO ( )
5) Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras?
SIM ( ) NÃO ( )
6) Você já foi operado?
SIM ( ) NÃO ( )
7)Você faz uso de drogas ilícitas ?
SIM ( ) NÃO ( )
8)Você faz uso não moderado de álcool?
SIM ( ) NÃO ( )
9) Você já sofreu acidente de trânsito?
SIM ( ) NÃO ( )
10) Você exerce atividade remunerada como condutor?
SIM ( ) NÃO ( )
Obs.: Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a três anos e multa.
________________ Local e data
________________________________
Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade Observações Médicas:
Obs.: Este é o modelo padrão de questionário que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo I da Res. 267/08 CONTRAN).
RELATÓRIO MÉDICO
Sr (a) ______________________________________________________________________________ RG _________________________________ RENACH:______________________________________ ___________________________________________________________________________________ Local e data
Por ocasião do exame de saúde para habilitação foi constatado que sua pressão arterial estava em ______X_______mmHg.
Solicitamos que o Senhor consulte o médico da sua preferência para realizar o tratamento adequado e que a sua pressão arterial seja verificada novamente em dois ou mais dias na próxima semana. Quando alcançados os níveis preconizados pelo seu médico, retorne trazendo este formulário. O objetivo destes cuidados será sempre a sua segurança e a dos demais usuários do trânsito.
_____________________________________ Assinatura do Médico Perito Examinador
Este formulário poderá ser utilizado para anotar a leitura da sua pressão arterial, realizada pelo médico clínico ou cardiologista que lhe assiste:
Data Medida da PA Médico/Carimbo Telefone
Observações:
Obs: Este é o modelo padrão de relatório médico que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo VI da Res. 267/08 CONTRAN).
RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE
Identificação do paciente: Nome:...RG... Endereço residencial: Rua...nº...Apto...Bairro... CEP...Cidade...e-mail:... 1- Crise Epiléptica: a) Tipo de crise... b)Número estimado de crises nos últimos
• 06 meses...
• 12 meses...
• 18 meses...
• 24 meses...
c) Grau de confiança nas informações prestadas (na avaliação do perito): Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( )
d) Ocorrência das crises exclusivamente no sono? Sim ( ) Não ( )
e) Fatores precipitantes conhecidos: Sim ( ) Não ( )
Quais?... 2- Síndrome Epiléptica:
a) Tipo... b) Resultado do último E.E.G:... c) Resultado dos exames de imagem / data do último exame
T.C:. ... R.M:. ... 3- Em relação ao tratamento:
a) Medicação em uso (tipo/dose)... ... b)Duração do uso ...(Tempo de Uso)... c) Retirada da medicação atual em andamento? Sim ( ) Não ( )
Previsão do início...Previsão do término... 4- Parecer do médico assistente:
a) Nome ... b) Especialidade ... c) Tempo de tratamento com o médico atual ... d) Aderência ao tratamento: Alta ( ) Média ( ) Baixa ( ) Duvidosa ( ) e) Parecer favorável à liberação para direção de veículos automotores:
1- Durante o uso de antiepilépticos: Sim ( ) Não ( ) 2- Após o término / retirada de antiepilépticos: Sim ( ) Não ( ) Data .../.../...
_______________________________________ Assinatura do médico responsável/ CARIMBO
Obs: Este é o modelo padrão de relatório médico assistente que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo IX da Res. 267/08 CONTRAN).
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Nome:_____________________________________________________________________________ Qual é a probabilidade de você “cochilar” ou adormecer nas situações que serão apresentadas a seguir, em contraste com estar sentindo-se simplesmente cansado? Isso diz respeito ao seu modo de vida comum, nos tempos atuais. Ainda que você não tenha feito, ou passado por nenhuma dessas situações, tente calcular como poderiam tê-lo afetado.
Utilize a escala apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação: 0 = nenhuma chance de cochilar
1 = pequena chance de cochilar 2 = moderada chance de cochilar 3 = alta chance de cochilar
___________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO: CHANCE DE COCHILAR
Sentado(a) e lendo ____________
Assistindo TV ____________
Sentado(a) em lugar público (ex.: sala de espera) ____________ Como passageiro(a) de trem, carro ou
ônibus, andando uma hora sem parar ____________ Deitando-se para descansar à tarde,
quando as circunstâncias permitem ____________ Sentado(a) e conversando com alguém ____________ Sentado(a) calmamente após o almoço sem álcool ____________ Se você tiver carro, enquanto pára por alguns minutos
em virtude de trânsito intenso ____________
Obs: Este é o modelo padrão de sonolência de Epworth que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XI da Res. 267/08 CONTRAN).
Diretoria de Operações
Gerência de Credenciamento e Controle
MAPA ESTATISTICO MENSAL DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL Descrição e instruções para o preenchimento dos itens do mapa estatístico referente aos candidatos atendidos mensalmente (os campos deste formulário deverão ser preenchidos de forma clara, em letra de forma ou digitados).
Indicar o total de dados apurados nos campos abaixo:
Categorias de CNH:indicar o total de candidatos a CNH de acordo com a categoria solicitada pelo candidato ou condutor, constante no fomulário Renach considerando as especificações, ou seja, número de candidatos que solicitaram categoria “ACC”, que solicitaram “A”, “B” e assim por diante.
Categoria “ACC” – condutor com autorização para conduzir veículo de duas ou três rodas, provido de um motor de combustão interna, cuja cilindrada não exceda a cinqüenta centímetros cúbicos (3,05 polegadas cúbicas) e cuja velocidade máxima de fabricação não exceda a cinqüenta quilômetros por hora.
Categoria “A” – condutor de veículo motorizado de duas ou três rodas com ou sem carro lateral ( ex: triciclos e motocicletas).
Categoria “B”- condutor de veículo motorizado, não abrangido pela categoria A, cujo peso bruto total não exceda a três mil e quinhentos quilogramas e cuja lotação não exceda a oito lugares, excluindo o do motorista ( ex: automóveis de passeio como Gol, Corsa, D20, S10 etc) Categoria “C”- condutor de veículo motorizado utilizado em transporte de carga cujo o peso bruto total exceda a três mil e quinhentos quilogramas ( ex:caminhão simples e outros)
categorias B, C ou D e cuja unidade acoplada, reboque, semi-reboque ou articulada, tenha seis mil quilogramas ou mais de peso bruto total, ou cuja a lotação exceda a 8 lugares, ou ainda seja enquadrado na categoria trailer (ex. carreta)
Nº. - indicar o número total de cada categoria (ACC, A, B, C, D, E).
% - indicar a porcentagem correspondente ao número de cada categoria (ACC, A, B, C, D, E) em relação ao total de candidatos.
Segundas Vias Fornecidas – refere-se aos exames realizados pelas entidades credenciadas quando solicitados para a segunda via da CNH, conforme a natureza do serviço constante no formulário Renach.
Exige-se o Exame de Aptidão Física e Mental conforme a natureza do serviço solicitado constante no fomulário Renach.
Inicial (primeira via) – indicar o serviço para obtenção de CNH prestado ao candidato (brasileiro ou estrangeiro) nunca antes habilitado.
Renovação – indicar o total de candidatos que solicitam renovação nos casos em que o prazo de validade da CNH estiver vencido ou a critério médico.
Adição – indicar quando o condutor solicitar acrescentar à sua categoria atual uma outra. Mudança de Categoria – indicar este quando o condutor solicitar alteração de uma categoria de veículo automotor para outra.
Aptos – indicar o total de candidatos aptos sendo que o candidato será considerado apto quando não houver contra-indicação para condução de veiculo automotor na categoria pretendida.
Apto com Restrição – indicar o total de candidatos aptos com restrição sendo que o candidato apto com restrição quando houver necessidade de registro na CNH de qualquer restrição referente ao condutor ou adptação veicular.
Inapto - indicar o total de candidatos inapto sendo que o candidato será considerado inapto quando o motivo da reprovação para condução de veículo automotor na categoria pretendida for irreverssível, não havendo possibilidade de tratamento ou correçõa. Neste caso o laudo médico de inaptidão deverá acompanhar o mapa estatístico mensal.
Reexame: é a realização de novo exame nos casos em que o candidato/condutor
avaliado teve como resultado inapto temporário (Resolução 267/08 CONTRAN, capítulo 9º, §1º).
Total por linha – indicar o somatório de resultados totais (ACC, A, B, C, D, E) de exames realizados em cada categoria por tipo de serviço solicitado.
Total por coluna – indicar o somatório de resultados totais e porcenagem (Apto, Apto com Restrição, Inapto temporário e Inapto) de exames realizados.
OBSERVAÇÕES:
1) Após o preenchimento, o médico responsável técnico da clínica credenciada deverá datar, carimbar, assinar e enviar até o dia vinte do mês subseqüente (Art. 22 Res. 267/08 CONTRAN) para a Gerência de Credenciamento e Controle no endereço Av. Atílio Corrêa Lima, esquina com a Pio XII, Nº 1698, CEP: 74.425-030 - Cidade Jardim, Goiânia-GO. Att, Gerência de Credenciamento e Controle.
2) A clínica deverá manter em seu arquivo o registro de dados referentes aos candidatos atendidos (mapa estatístico mensal).
3) Segue em Anexo o modelo padrão do mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido com o nome e o logotipo da clínica.
Obs.: Quando o médico for designado para fazer atendimento em outra cidade que não for credenciado (Banca Médica) deverá enviar o mapa estatístico mensal específico dos atendimentos realizados na cidade com data, carimbo e assinatura do médico que realizou a Banca (Art.17 da Res. 267/08 CONTRAN). Segue em anexo o modelo padrão do mapa estatístico mensal (Banca) e da Relação dos candidatos submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental (Banca) que deverá ser reproduzido com o nome e o logotipo da clínica.
Goiânia, 17 de novembro de 2008.
MAPA ESTATÍSTICO MENSAL – EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL
Nome:
Endereço da Entidade:
Mês: Ano:
Habilitação Pretendida Apto Apto c/ Restrição Inapto Temporário Inapto Total Nº % Nº % Nº % Nº % INICIAL ACC A B RENOVAÇÃO ACC A B C D E ADIÇÃO ACC A B MUDANÇA DE CATEGORIA C D E TOTAL
Segundas Vias Fornecidas: Reexame:
____________________________________________ Médico Perito Examinador de Trânsito
Obs: Este é o modelo padrão de mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XIX da Res. 267/08 CONTRAN).
RELAÇÃO DOS CANDIDATOS SUBMETIDOS AO EXAME
EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL Nome:
Endereço da Entidade:
Mês: Ano:
Nome(*) Resultado Permissão Renovação Adição Mudança Categoria
Observação: Citar, em primeiro lugar, os candidatos considerados aptos, em seguida os considerados aptos com restrições, os inaptos temporários e os considerados inaptos, e, finalmente, os casos em andamento.
_____________________________________ Assinatura do Médico Perito Examinador de Trânsito
Obs: Este é o modelo padrão de relação dos candidatos submetidos ao exame que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XXI da Res. 267/08 CONTRAN).
MAPA ESTATÍSTICO MENSAL – EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (BANCA)
Nome:
Endereço da Entidade:
Mês: Ano:
Habilitação Pretendida Apto Apto c/ Restrição Inapto Temporário Inapto Total Nº % Nº % Nº % Nº % INICIAL ACC A B RENOVAÇÃO ACC A B C D E ADIÇÃO ACC A B MUDANÇA DE CATEGORIA C D E TOTAL
Segundas Vias Fornecidas: Reexame:
____________________________________________ Médico Perito Examinador de Trânsito
Obs.: Este é o modelo padrão de mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. Este documento deverá ser preenchido mensalmente pelo médico examinador de trânsito que realizou a avaliação e assinou o Renach (Anexo XIX da Res. 267/08 CONTRAN).
RELAÇÃO DOS CANDIDATOS SUBMETIDOS AO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (BANCA)
Nome:
Endereço da Entidade:
Mês: Ano:
Nome(*) Resultado Permissão Renovação Adição Mudança Categoria
Observação: Citar, em primeiro lugar, os candidatos considerados aptos, em seguida os considerados aptos com restrições, os inaptos temporários e os considerados inaptos, e, finalmente, os casos em andamento.
________________________________ Local e Data
Obs.: Este é o modelo padrão de relação dos candidatos submetidos ao exame que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. Este documento deverá ser preenchido mensalmente pelo médico examinador de trânsito que realizou a avaliação e assinou o Renach (Anexo XXI da Res. 267/08 CONTRAN).
DECLARAÇÃO
Nome do candidato:_______________________________________________________ Nº do Renach: _____________ Documento de Identificação:______________________
Declaro que estou ciente de que o resultado do Exame de Aptidão Física e Mental que fui submetido foi: Inapto Inapto Temporário Apto com restrições, e que tenho o direito de requerer Junta Médica ao DETRAN-GO para reavaliação do resultado, no prazo de trinta dias úteis, contados a partir do conhecimento deste resultado (formulário Renach).
_______________, ____/____/_____.
Local, data.
______________________________
Assinatura do candidato
_______________________________
Este documento deve ser anexado ao processo, sempre que o resultado for inapto, inapto temporário ou apto com restrições, datado e assinado pelo candidato e pelo médico.
Definição e Atribuições do Responsável Técnico para fins de Credenciamento no DETRAN-GO Responsável técnico é o profissional, médico ou psicólogo, credenciado pelo DETRAN-GO para realização de exame de aptidão física e mental e de avaliação psicológica, indicado pela clínica (pessoa jurídica) credenciada e que se responsabiliza perante o DETRAN-GO a atuar como tal, competindo-lhe:
a) responder técnica e administrativamente pelos procedimentos realizados na clinica b) acompanhar os serviços prestados
c) zelar pela qualidade dos serviços, pela guarda do material e instrumentos utilizados
d) zelar pela qualidade do atendimento garantindo boa receptividade e condições físicas e ambientais adequadas
e) zelar pelo cumprimento dos horários estabelecidos para a clínica e para os profissionais f) zelar pelo cumprimento das disposições legais e éticas
g) comunicar ao DETRAN-GO o seu desligamento da função e o nome do próximo responsável técnico no prazo máximo de 15 dias a contar do seu desligamento h) comunicar ao DETRAN-GO o afastamento, transferência ou desligamento de
profissionais do quadro da clinica
i) representar a clinica nos eventos realizados pelo DETRAN-GO
j) assinar todos os documentos referentes á clinica solicitados pelo DETRAN-GO
k) informar, esclarecer e orientar os profissionais do quadro da clinica sobre a normas, procedimentos e outros dados necessários para o desenvolvimento de um trabalho de qualidade e para o funcionamento adequado da clinica.
