CÂNCER COLORRETAL PRECOCE E
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Flávio Antonio QUILICI
Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia e Coordenador do Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Medicina do CCV da PUC Campinas
Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Fernando CORDEIRO
Professor Titular da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina do CCV da PUC Campinas Mestre do Capítulo de São Paulo do CBC
Lisandra Carolina Marques QUILICI
Residente de Clínica Cirúrgica do HMCP do CCV da PUC Campinas
R E S U M O
A B S T R A C T
I N T R O D U Ç Ã O
O câncer do intestino grosso persiste como uma das neoplasias malignas de maior incidência no mundo ocidental. No Brasil a importância do câncer colorretal é evidenciada pelos dados do Instituto Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde, que mostra sua incidência como sendo a quarta entre todos os tumores malignos, independente do sexo31, 38,39,40,.
Com relação às mortes por câncer na população brasileira, as neoplasias do intestino grosso também ocupam o quarto lugar, atrás dos tumores do pulmão, estômago e mama. São ainda responsáveis por alta taxa de mortalidade em cinco anos, correspondendo até a 50% dos enfermos diagnosticados31,38,39,40,41,53.
CÂNCER COLORRETAL PRECOCE
Os pacientes diagnosticados nesse estádio de câncer colorretal precoce têm sobrevida em cinco anos de aproximadamente 85 a 90%. Para o diagnóstico do câncer colorretal precoce, a fibrocolonoscopia e mais recentemente a videocolonoscopia, impõem-se como o método de excelência14,28,29,30,31,38,39,45,48,51,57. O sucesso do tratamento do câncer colorretal depende, portanto, do seu diagnóstico precoce, ou seja, quando a lesão está na fase em que o carcinoma ainda se encontra localizado na mucosa ou, no máximo, invadindo a submucosa da parede do intestino grosso16,55.
DIAGNÓSTICO PRECOCE
A regra universal é quanto mais precoce o diagnóstico do câncer, melhor o prognóstico do paciente2,5,12,13,15,21,22,23,31,35,38,43,49,56. E a colonoscopia tem importante participação no diagnóstico precoce dos tumores colorretais, por meio da identificação das lesões pré-malignas (pólipos adenomatosos), do pólipo maligno e do câncer “de novo”. Esse diagnóstico é possível até mesmo quando essas lesões são de tamanho reduzido, menor que 1cm14,28,29,30,31,40,47,50.
Outra contribuição sua é possibilitar a ressecção de algumas dessas lesões, sendo, então, terapêutica. Essas ressecções podem ser realizadas tanto para as lesões pré-malignas como os pólipos adenomatosos, quanto para os pólipos malignos. Portanto, o diagnóstico precoce do câncer colorretal é fundamental para a sua cura. É nesse contexto que os pólipos adenomatosos colorretais têm importância fundamental, pela existência da seqüência adenoma-carcinoma.
SEQÜÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA
O câncer pólipo dependente é a via da carcinogênese colorretal, em que, previamente ao carcinoma, a mucosa apresenta uma lesão adenomatosa (pólipo adenomatoso), que poderá sofrer mutações genéticas, levando a sua malignização. O carcinoma originário pela degeneração do pólipo adenomatoso é o mais freqüente, podendo ocorrer em 56 a 90% dos pacientes. São tumores mais freqüentes no idoso, pois necessitam de um período de tempo (cinco ou mais anos) para se malignizar1,7,24,31,37,39,40,48,54.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
À histologia são de origem neoplásica e à macroscopia podem projetar-se na mucosa cólica, como lesão plana ou ligeiramente elevada, séssil, subpediculada e pediculada. Quanto ao tamanho pode variar de 1mm a mais de 10cm e ocorrer como lesão única ou múltipla28,29,32,39,50.
Sua importância está na freqüência com que sofrem degeneração celular, com potencial de malignização ao redor de 10%, sendo por isso consideradas lesões pré-malignas. As evidencias clínicas dessa relação são: mapeamento geográfico idêntico, distribuição colorretal similar e faixa etária equivalente, com os adenomas precedendo os carcinomas em cinco a dez anos28,32,41.
PÓLIPO MALIGNO
O termo “pólipo maligno” refere-se a um pólipo adenomatoso de aparência benigna ressecado durante a colonoscopia no qual encontra-se um carcinoma invasivo, após o exame histopatológico. Portanto, quando o carcinoma invade a camada muscular da mucosa (muscularis mucosae) do pólipo ele terá um tumor invasivo3,4,6,7,18,24,26,27,28,31,36.
Os fatores determinantes de maior risco de malignização para o pólipo adenomatoso são14,28,3952:
- seu tamanho: quanto maior a dimensão do pólipo, maior é o risco, - o grau e a extensão da displasia presente,
- seu padrão histológico: os pólipos vilosos são os de maior risco e os tubulares os de menor risco de malignização;
- relacionados à quantidade de pólipos encontrados no intestino grosso, sendo maior o risco quanto maior o número de pólipos adenomatosos diagnosticados e - sua forma, sendo as lesões planas e/ou sésseis as com maior risco de malignização.
Assim, após uma polipectomia endoscópica, se o exame histopatológico evidenciar um pólipo maligno, uma pergunta muito importante deverá ser feita: “Poderá este paciente ser considerado curado por essa polipectomia?”
A resposta deverá ser: o pólipo maligno não é curado pela polipectomia e a conduta adequada neste caso é a colectomia segmentar, na tentativa de cura do carcinoma38,39,40,56.
O B J E T I V O S
Analisar a importância do diagnóstico, da conduta e da evolução dos pólipos adenomatosos em relação ao câncer precoce colorretal, entre os anos de 1.986 e 1995 no Serviço de Endoscopia da Faculdade de Ciências Médicas no Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
C A S U Í S T I C A E M É T O D O S
Este estudo retrospectivo teve como base a análise dos dados dos prontuários médicos dos pacientes atendidos no Hospital e Maternidade Celso Pierro da Universidade Católica de Campinas, no período de dez anos, entre janeiro de 1986 a dezembro de 1995.
Fatores de inclusão no estudo:
- apresentar prontuário médico com dados completos,
- ter realizado uma colonoscopia total por qualquer indicação, - independente da idade ou sexo;
- presença de pólipo adenomatoso ressecado endoscópicamente e encaminhado para exame histopatológico e
Fatores de exclusão no estudo:
- colonoscopia parcial (sem atingir o ceco),
- presença de polipose adenomatosa familiar, doença inflamatória intestinal ou câncer colorretal invasivo,
- pólipos sem condições de ressecção endoscópica ou
- pólipos impossibilitados de ser encaminhados ao exame histopatógico.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Os dados analisados foram a presença de lesões polipoides encontradas durante a colonoscopia total, sua polipectomia endoscópica, o diagnóstico histopatológico de adenoma, com a classificação do grau de displasia, sua localização colorretal e o acompanhamento mínimo de cinco anos após a polipectomia.
DISPLASIA
Foi avaliada nas lesões adenomatosas colorretais e definida como uma alteração epitelial neoplásica benigna que nunca ultrapassa a membrana basal ou a lâmina própria da mucosa do trato digestivo. Do ponto de vista histopatológico deveria apresentar: diminuição da diferenciação celular, ausência de controle do mecanismo de crescimento celular e importantes alterações na renovação celular. Estas modificações é que caracterizaram o aspecto degenerativo ou pré-maligno do pólipo17,22,39.
Nos pólipos adenomatosos deste estudo a displasia (alteração degenerativa) foi classificada, pela sua intensidade, como sendo de “baixo grau” ou de “alto grau”, de acordo com: aumento das mitoses, com alteração das células das criptas da mucosa cólica, modificações estruturais nas glândulas crípticas e a extensão desta displasia no pólipo39,40,54,55,56.
PÓLIPO COM CARCINOMA IN SITU
Quando ao exame histopatológico as alterações citoglandulares degenerativas penetravam na membrana basal ou na lâmina própria da mucosa do pólipo adenomatoso porém, ficando restrita à sua mucosa, ele foi denominado de pólipo com carcinoma intramucoso ou in situ e, nessas circunstâncias, não invasivo2,17,33,38,39,40,51.
A conduta estabelecida para o pólipo adenomatoso com carcinoma in situ foi, sempre que a polipectomia endoscópica fosse realizada adequadamente, deveria ser considerada como curativa para o carcinoma in situ.
PÓLIPO MALIGNO
O pólipo adenomatoso de aparência benigna ressecado durante a colonoscopia no qual encontrou-se um carcinoma invasivo, após o exame histopatológico foi chamado de pólipo maligno.
Os pólipos malignos foram classificados, de acordo com a literatura, em de “bom prognóstico” ou “mau prognósticos”3,4,24,31,38,39,40.
Foi considerado pólipo maligno de “bom prognóstico” aqueles que ao exame histopatológico apresentaram: células carcinomatosas bem diferenciadas, margem de ressecção endoscópica livre de tumor por, no mínimo 2mm, não apresentavam invasão intravascular e/ou dos vasos linfáticos.
Nestes pacientes a conduta foi cirúrgica, por meio de colectomia segmentar, na tentativa de cura. A exceção nestas conduta foi para os enfermos que apresentaram risco operatório alto, nos quais, a polipectomia foi considerada suficiente (pelo baixo risco de recidiva tumoral que essas lesões de “bom prognóstico” acarretam, ao redor de 1,5%).
Em contrapartida, foi considerado pólipo maligno de “mau prognóstico” os que ao exame histopatológico evidenciaram: carcinoma de células indiferenciadas ou pouco diferenciadas, margem de ressecção endoscópica inadequada, ou seja, menor que 2mm, invasão tumoral linfonodal e/ou embolia vascular por células carcinomatosas.
Nestes casos, o risco de tumor residual é alto (8,5% ou mais) e a conduta foi a colectomia segmentar onde se localizava o pólipo maligno de “mau prognóstico”. Os enfermos submetidos à colectomia após a polipectomia por um pólipo maligno foram acompanhados, no mínimo cinco anos, com a mesma padronização utilizada para os enfermos operados de câncer colorretal avançado.
ACOMPANHAMENTO PÓS-POLIPECTOMIA
Neste estudo foi estabelecido, para todos os pacientes com diagnóstico de pólipo adenomatoso, o acompanhamento por meio de colonoscopia anual até o intestino grosso não mais apresentar novos pólipos adenomatosos por pelo menos dois anos.
R E S U L T A D O S
Foram analisados os prontuários de 4.764 pacientes submetidos a colonoscopia total, no período de janeiro de 1986 a dezembro de 1995 (dez anos), nos Serviços de Endoscopia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Hospital e Maternidade Celso Pierro).
Em 1722 (36,1%) enfermos foram diagnosticados e retirados endoscopicamente 2.054 lesões polipoides.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Destas 2.054 lesões polipoides, eram adenomas 1.139 (55,4%). Eles foram classificados, à histopatologia, como sendo adenomas tubulares 658 (57,8%), como tubulovilosos 363 (31,8%) e vilosos 118 (10,4%).
A faixa etária variou de quatro a 87 anos, com idade média de 58 anos. Foram 649 (57%) enfermos do sexo feminino e 490 (43%) do masculino.
TABELA 1: Localização dos pólipos adenomatosos ressecados por meio da polipectomia endoscópica no intestino grosso.
Localização no Números de Porcentagem Intestino grosso adenomas %
CECO 29 2,5 ASCENDENTE 212 18,6 TRANSVERSO 157 13,8 DESCENDENTE 186 16,3 SIGMÓIDE 304 26,7 RETO 251 22,1 TOTAL 1.139 100
Nos 1.139 pólipos adenomatosos ressecados observou-se a presença de displasia de “baixo grau” em 815 (71,6%), de displasia de “alto grau” em 259 (22,7%), carcinoma intramucoso ou in situ em 41 (3,6%) e 24 (2,1%) pólipos malignos (com carcinoma invasivo).
Os pacientes que tiveram ressecado os 1074 pólipos com displasia de “baixo” e alto grau”, foram orientados para repetirem o exame colonoscópico um ano após a polipectomia, porém, menos da metade o fez. Neste novo exame realizado, entre um e dois anos após o primeiro, encontrou-se novos pólipos adenomatosos em 32% dos enfermos.
PÓLIPOS COM CARCINOMA IN SITU
Os 41 pacientes com pólipos adenomatosos que continham um carcinoma intramucoso ou in situ foram considerados curados. A localização destes pólipos no intestino grosso encontra-se na tabela 2 e seus tamanhos na tabela 3.
TABELA 2: Localização no intestino grosso dos pólipos adenomatosos com carcinoma in situ.
Localização no Nº de adenomas Porcentagem Intestino grosso com carcinoma in situ %
TABELA 3: Tamanho em milímetros dos pólipos adenomatosos com carcinoma in situ.
Tamanho em Nº de adenomas Porcentagem
Milímetros com carcinoma in situ %
1 a 5mm 1 2,4 6 a 10 mm 3 7,4 11 a 15 mm 5 12,2 16 a 20 mm 5 12,2 21 a 25 mm 14 34,1 26 a 30 mm 8 19,5 31 a 35 mm 3 7,4 36 a 40 mm 2 4,8 TOTAL 41 100
Todos tiveram a área do intestino grosso, em que se localizava o pólipo, tatuada com tinta nanquim na diluição de 1:100 e foram encaminhados para acompanhamento por meio de nova colonoscopia após um ano.
Os 41 enfermos foram examinados pela nova colonoscopia e em 25 ((61%) não mais se encontrou novos pólipos. Em 15 (36,5%) foram diagnosticados e ressecados pela endoscopia novos pólipos adenomatosos.
Esse acompanhamento foi de cinco anos, no mínimo, não sendo diagnosticado novos carcinomas em nenhum.
No entanto, um (2,5%) enfermo retornou oito anos depois da polipectomia com queixa de hemorragia digestiva baixa. Realizada a colonoscopia diagnosticou-se um adenocarcinoma invasivo no cólon sigmóide, distante 8cm da área tatuada onde havia sido realizada a polipectomia do adenoma com carcinoma in situ. Este paciente foi operado (colectomia esquerda com anastomose do cólon transverso com o reto) e o tumor classificado como T2,N0,M0. Seu acompanhamento, durante 10 anos, não revelou recidiva tumoral.
PÓLIPOS MALIGNOS
TABELA 4: Localização no intestino grosso dos pólipos malignos.
Localização no Nº de pólipos Porcentagem Intestino grosso malignos %
CECO 1 4,2 ASCENDENTE 7 29,1 TRANSVERSO 0 0,0 DESCENDENTE 5 20,8 SIGMÓIDE 8 33,4 RETO 3 12,5 TOTAL 24 100
TABELA 5: Tamanho em milímetros dos pólipos malignos
Tamanho em Nº de pólipos Porcentagem Milímetros malignos % 1 a 5mm 0 0,0 6 a 10 mm 1 4,2 11 a 15 mm 3 12,5 16 a 20 mm 5 20,8 21 a 25 mm 6 25,0 26 a 30 mm 6 25,0 31 a 35 mm 3 12,5 36 a 40 mm 0 0,0 TOTAL 24 100
Destes 24 pacientes com pólipo maligno, 19 (79%) foram classificados com de “bom prognóstico” e 5 (21%) de “mau prognóstico”.
TABELA 6: Cirurgias realizadas após a polipectomia endoscópica dos pólipos malignos Cirurgia Nº pacientes Porcentagem Colectomia parcial D 8 33,4 Colectomia parcial E 5 20,7 Sigmoidectomia 8 33,4 Retossigmoidectomia 3 12,5 TOTAL 24 100
Em três enfermos com pólipo maligno de “bom prognóstico” a colectomia segmentar foi contra-indica por causa de: um paciente apresentava-se com cardiopatia isquêmica grave, outro com síndrome hepato-renal descompensada e o terceiro com neuropatia diabética associada a idade avançada (83 anos). No acompanhamento, nenhum deles desenvolveu carcinoma na área do pólipo maligno ou em qualquer outra localização colorretal.
Complicações intra-operatórias: não ocorreu em nenhum dos 21 pacientes.
Complicações pós-operatórias: Ocorreram em 9 (42,8%) enfermos, porém, sem repercussão clínica importante, não alterando sua recuperação cirúrgica. Um (4,7%) paciente apresentou embolia pulmonar no quinto dia de pós-operatório, vindo a falecer.
Avaliações da peça cirúrgica: O exame anatomopatológico dos espécimes operatórios, por meio de avaliação rigorosa do local de implantação do pólipo previamente ressecado pela endoscopia, revelou: 18 (85,7%) espécimes sem qualquer carcinoma residual, dois (9,5%) apresentaram células carcinomatosas em gânglios linfáticos da submucosa e um (4,8%) embolos tumorais nas veias da submucosa.
Todos foram acompanhados no pós-operatório por, pelo menos cinco anos, e em nenhum houve recidiva tumoral.
COMPLICAÇÕES DAS POLIPECTOMIAS
Nas 2.054 polipectomias endoscópicas ocorreram as seguintes complicações: hemorragia imediata em seis pacientes (0,3%), hemorragia tardia em 16 (0,8%), síndrome pós-polipectomia (queimadura transmural) em 35 (1,7%) e perfuração intestinal em dois (0,1%).
D I S C U S S Ã O
isso consideradas lesões pré-malignas3,6,7,13,19,22,24,28,31,37,39,40,42,49,50,55,57.
Nos 1.139 pólipos adenomatosos ressecados observou-se a presença de carcinoma intramucoso ou in situ em 3,6% e 2,1% pólipos malignos (com carcinoma invasivo), ou seja, pólipos com câncer colorretal precoce em 65 (5,7%) deles, evidenciando a importância dos adenomas como lesões pré-malignas, com a proporção de um pólipo com câncer precoce para cada vinte pólipos adenomatosos ressecados24,36,39,40,43,50.
As evidencias clínicas dessa relação, entre os adenocarcinomas e os pólipos adenomatosos, é evidenciada, segundo a literatura, por vários fatores1,7,9,10,14,36.,40. Neste estudo observamos, como a literatura, que o mapeamento geográfico dos pólipos adenomatosos foi o mesmo que a do câncer colorretal atendidos nos dois serviços avaliados (tabela 1)4,19,39,40,54.
Os pacientes que tiveram ressecado os 1074 pólipos com displasia de “baixo grau” e alto grau”, foram orientados para repetirem o exame colonoscópico um ano após a polipectomia, porém, menos da metade o fez. Este fato deve-se, provavelmente, à dificuldade que os enfermos do sistema unificado de saúde têm para realizar adequadamente as condutas solicitadas. Nos enfermos que realizaram a colonoscopia, entre um de dois anos após a primeira, encontrou-se novos pólipos adenomatosos em 32% dos enfermos, valor semelhante ao da literatura6,8,40.
Os 41 pacientes com pólipos adenomatosos com a presença de carcinoma intramucoso ou “in situ” foram considerados curados e tiveram a área do intestino grosso, em que se localizava o pólipo, tatuada com tinta nanquim na diluição de 1:100 e foram encaminhados para acompanhamento por meio de nova colonoscopia após um ano, de acordo com a padronização indicada pela literatura38,39,40,45.
A colonoscopia realizada após um ano a retirada do pólipo com carcinoma in situ mostrou não haver novos pólipos em 25 (61%), semelhante à literatura. Nos 15 (36,5%) que tiveram diagnosticado e ressecado pela endoscopia novos pólipos adenomatosos, em nenhum, havia a presença de carcinoma. Todos foram acompanhados por, no mínimo, cinco anos não sendo diagnosticado novos carcinomas em nenhum.
A paciente na qual diagnosticou-se o adenocarcinoma invasivo no cólon sigmóide, distante da área aonde havia o adenoma com carcinoma in situ, foi interpretada como um novo carcinoma e não como a recidiva do câncer precoce ressecado pela endoscopia.
A evolução destes 41 enfermos confirmou ser a polipectomia curativa para os pólipos adenomatosos com carcinoma in situ. pois, em seus acompanhamentos não houve recidiva do carcinoma em nenhum, fato este, de acordo com a literatura35,42,43.
deles foram submetidos a cirurgia. Três enfermos com pólipo maligno de “bom prognóstico” tiveram a colectomia segmentar contra-indica e no entanto, nenhum deles desenvolveu carcinoma na área do pólipo maligno ou em qualquer outra localização colorretal, durante seu acompanhamento pós-polipectomia. Este fato, confirma o pequeno risco de recidiva tumoral que os pólipos malignos classificados como de “bom prognóstico” têm, ou seja, de 1,5% segundo a literatura38,39,40.
Os 21 pacientes submetidos à colectomia segmentar após a polipectomia não apresentaram complicações intra-operatórias. As complicações pós-operatórias que ocorreram em 9 (42,8%) enfermos e o óbito de um (4,7%) deles, são semelhantes aos índices de complicações relatadas pela literatura38,39,40.
Os exames anatomopatológicos dos espécimes operatórios revelaram, como o relatado pelas referências da literatura, ausência de carcinoma residual em 18 (85,7%) espécimes cirúrgicos. Nos dois (9,5%) pacientes em que havia na peça cirúrgica a presença de células carcinomatosas em gânglios linfáticos da submucosa e no outro (4,8%) com embolos tumorais nas veias da submucosa, a cirurgia foi curativa pois, o acompanhamento pós-operatório, de pelo menos cinco anos, não revelou recidiva tumoral em nenhum.
As complicações endoscópicas nas 2.054 polipectomias tiveram, também, os mesmos índices relatados pela literatura4,7,18,39,48., evidenciando a baixa morbidade que a polipectomia endoscópica apresenta na propedêutica dos pólipos colorretais.
C O N C L U S Õ E S
Este estudo possibilitou concluir nesta população avaliada que: - os pólipos adenomatosos colorretais são lesões pré-malignas;
- a ressecção endoscópica dos adenomas contribui para a prevenção do câncer colorretal; e
- o câncer colorretal precoce quando presente nos pólipos adenomatosos, na forma de carcinoma in situ, é curado pela polipectomia endoscópica.
R E F E R Ê N C I A S
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