SESSÃO CLÍNICA GERAL
RELATO DE CASO
HISTÓRIA
Id: H.R.R., 31 anos, masculino, negro, casado, 2 filhos, natural do Rio de Janeiro, reside no Rio de Janeiro.
HDA
• Paciente relata surgimento de febre de 39°C, de início súbito, associada a diarreia líquida, com sangue e muco, vários episódios ao dia, além de náuseas e hiporexia.
• Procurou serviço de pronto-atendimento sendo prescritos sintomáticos e liberado.
HDA
• Procurou, então, outro serviço de emergência (CER-Leblon), onde permaneceu por 3 dias em poltrona aguardando atendimento.
• Neste momento, surgiram lesões vesiculares em região tibial e maleolar dos mmii, que evoluíram para úlceras com fundo purulento.
REVISÃO DE SISTEMA/HISTORIAS
Revisão: Nega emagrecimento, sintomas respiratórios ou urinários.
HPP/Social: Nega comorbidades prévias.
Nega tabagismo, etilismo ou uso de entorpecentes; sem cirurgias prévias ou transfusões sanguíneas; nega alergias ou internações prévias.
Mora em casa com boas condições de higiene e saneamento básico. Parceira fixa.
Hist. Familiar: Nega problemas de saúde em descendentes
diretos. Pai falecido (não sabe a causa). Prima internada no
EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO
• Paciente Regular estado geral, lúcido, taquipneico em ar ambiente sem esforço respiratório, com episódios de tosse durante o exame, hipocorado 2+/4+, hipohidratado 2+/4+, acianótico, anictérico, febril (39°C).
• C/P: Ausência de linfonodomegalias. Orofaringe normal. Hiperemia conjuntival importante à esquerda.
• AR: MV com crepitações e sibilos difusos em ambos os hemitóraces. FR 26 irpm
EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO
• Abdome: Atípico, peristáltico, flácido, doloroso à palpação superficial e profunda difusamente. Ausência de sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
• mmii:
Pulsos pediosos presentes e simétricos. Edema bilateral, 2+/4+, frio, com cacifo, indolor. Úlcera em região de maléolo medial à direita de aprox. 10 cm de diâmetro, com fundo sujo e necrótico, bordas irregulares e saída de secreção purulenta.
LISTA DE PROBLEMAS
• Síndrome febril
• Síndrome diarreica
• Lesão cutânea
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
• Infecção bacteriana, fúngica ou parasitaria • HIV
• Doenças reumatologias
-Lupus Eritematoso Sistêmico -Poliarterite nodosa
-Síndrome. Churg-Strauss
CONDUÇÃO DO CASO:
• Laboratório seriado
• Marcadores imunológicos • Sorologias virais
• Exames de imagem
EXAMES COMPLEMENTARES
• Laboratório: sem alterações • Anti-HIV: negativo
• FAN não reativo, • C4 normal
• TSH e T4L normal
• Fator reumatoide normal, anti-La e anti-Ro normais, anti-Sm
normal, anti-DNA normal, anticardiolipina IgG e IgM normais,
EXAMES DE IMAGEM
•
TC de tórax: Atelectasia laminar em lobo
superior direito; pequeno derrame pleural à
esquerda. Consolidação parenquimatosa e
área de infiltrado intersticial em lobo
superior direito, lobo médio direito e língula.
Mínimo derrame pericárdico. Ausência de
linfonodomegalias mediastinais.
PARECERES
• Parecer oftalmologia: episclerite (?)
• Parecer dermatologia: ulcera de contornos mal
COLONOSCOPIA
Colonoscopio progredindo apenas 20 cm devido a estenose, secreção purulenta, sangue, mucosa friável, áreas de mucosaedematosa
permeada por ulcerações com
DIAGNOSTICO E DESFECHO
• Biopsia do colon : processo inflamatório com
destruição da arquitetura das criptas
• Biopsia da úlcera em mmii
DIAGNÓSTICO:
Doença de Crohn Manifestações intestinais:
Manifestações extra-intestinais:
asma + fibrose pulmonar (2%) pioderma gangrenoso
TRATAMENTO
•
Dieta
•
Hidratação vigorosa
•
Oxigenoterapia
•
Profilaxia tromboembólica
•
Curativo diário
TRATAMENTO
Pulsoterapia para remissão
+
NUTRIÇÃO
As alterações nutricionais resultam essencialmente em déficits de micronutrientes, má absorção e
A desnutrição na Doença de Crohn ocorre em 23,7 % a 82 % dos casos e está relacionada :
da resposta inflamatória → citocinas pró-inflamatórias (IL1, IL6, TNF α) e
adipocinas (adiponectina, resistina, leptina);
ingestão oral = anorexia
→ Deficiência de micronutrientes → Ca (corticoides e baixo consumo de lácteos +
Vit. D = osteopenia), complexo B ( B12- inflamação do íleo ; folato:
*sulfassalazina )
Oligoelementos (magnésio, ferro, zinco, potássio). → Anemia : 60% dos pacientes com Doença de Crohn;
→ Distúrbios hidroeletrolíticos: diarreia, esteatorreia e hiperproliferação
bacteriana = perdas de cobre, magnésio, zinco, fósforo, cálcio, Vit. A,D, E ,K.
TERAPIA NUTRICIONAL
OBJETIVO: Corrigir a desnutrição, reverter a deficiência de
micronutrientes e suas consequências metabólicas.
Triagem nutricional – NRS 2002; MST e ASG → risco nutricional
Avaliação do estado nutricional (avaliação dietética, clínica, bioquímica
e antropométrica)
TN avaliada de acordo com a individualidade do paciente : Dietas
específicas, restrições e suplementação.
Nutrição Enteral (NE) e Parenteral (NP) podem ser alternativas para
fornecimento de nutrientes na recuperação e conservação do estado nutricional.
NPT indicação: obstrução intestinal, dismotilidade intestinal grave,
intestino curto, fístulas de alto débito, distúrbios hidroeletrolíticos graves;
A manutenção de um bom estado nutricional no paciente com DC
revela-se um importante objetivo do tratamento de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida.
•
TERAPIA NUTRICIONAL
Ômega 3- Efeito imunomodulador , atua na síntese de
eicosanoides = 2 a 3 g / dia
Micronutrientes : B12 IM: 100 a 1000 mcg ; folato 1 mg ;
Zinco; 30 a 150 mg/dia
• Vit D: 400 a 1000 UI; Cálcio- 1300 mg; Glutamina; Probióticos: proliferação de bactérias patogênicas,
ambiente intestinal menos antigênico,
• citocinas pró inflamatórias, melhora da
permeabilidade intestinal;
• modulam a resposta imune do epitélio intestinal;
•
Recomendações
Fase ativa da doença : 30 a 35 Kcal/ Kg/ dia;
Fase de remissão da doença: 25 a 30 Kcal / Kg de peso
Proteína - 1,5 a 2 g / dia; Lipídeos ( 20 a 25% );
Carboidratos ( restrição de carboidratos simples, lactose, alimentos flatulenttos, fibras insolúveis e resíduos);
Dieta Fracionada : 6 a 8 refeições por dia com pouco volume;
Ingestão hídrica ajustada às
• Iniciado dose de 60 mg e passado para 40 mg
ATUALMENTE...
• Acompanha no ambulatório de doença
inflamatória intestinal • Terapia medicamentosa de manutenção: • Mesalazina 500 mg+ prednisona 40 mg+ Residronato
OFTALMO
06/04/2015
28/04/2015
CONCLUSÃO I
• Revisão constante de diagnostico
CONCLUSÃO II
CONCLUSÃO III A
CONCLUSÃO IV
• Apresentação rara de sindromes
