HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
HIPERINFECÇÃO POR Strongyloides stercoralis EM
PACIENTE COM SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E
DISTÚRBIO IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
HIPERINFECÇÃO POR Strongyloides stercoralis EM
PACIENTE COM SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E DISTÚRBIO
IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito para conclusão da Residência em Clínica Médica
Área: Gastroenterologia clínica
Orientador(a): Dr. Cleyton Padilha Andrade
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
São Paulo, 28 de Agosto de 2019
Assinatura do Autor:
___________________________________________________
Lopez Torrez, Miguel Adolfo
Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis em paciente com sepse de foco abdominal e distúrbio imunitário: Relato de caso / Miguel Adolfo Lopez Torrez.-- São Paulo: HSPM, 2019.
37p.
Orientador: Cleyton Padilha Andrade.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, para obter o título de Residência Médica, na área de Clínica Médica.
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
HIPERINFECÇÃO POR STRONGYLOIDES STERCORALIS EM PACIENTE COM SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E DISTÚRBIO IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO
Trabalho de conclusão do Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito parcial para obtenção do título de Residência Médica
Área: Clínica Médica
Orientadora: Dr. Cleyton Padilha Andrade
Dedico esse trabalho a minha família, que a pesar da distancia,
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Cleyton Padilha Andrade, meu orientador de TCC e preceptor da Gastroenterologia clínica, pela inestimável e generosa ajuda na elaboração do presente trabalho.
Aos meus preceptores, equipes de enfermagem e administrativos do Hospital do Servidor Público Municipal, pela grande contribuição na minha formação na especialidade de Clínica Médica.
Aos meus colegas e amigos residentes, companheiros nessa difícil porém gratificante caminhada.
RESUMO
Strongyloides stercoralis é um nematodo intestinal de grande importância por
ser um dos únicos enteroparasitas que pode proliferar no hospedeiro, produzindo autoinfecção. Em indivíduos submetidos a terapias com corticosteróides, com outros imunossupressores ou co-infectados com o HTLV-1 e S. stercoralis, pode haver hiperinfecção ou infecção disseminada podendo levar a morte. Em contraste com pacientes infectados pelo HIV que raramente apresentam hiperinfecção por S.
stercoralis. O presente relato de caso, descreve a hiperinfecção por S. stercoralis,
em um paciente de 24 anos, com quadro de suboclusão intestinal, que evolui para sepse de foco abdominal, acompanhado de lesões cutâneas urticariformes. O diagnóstico foi confirmado com a realização de endoscopia digestiva alta, que demonstrou atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e cuja biópsia evidenciou formas adultas de S. stercoralis em grande quantidade. Posteriormente, o tratamento foi realizado com ivermectina, apresentando melhora clínica e laboratorial. Na pesquisa para identificar possíveis causas, para explicar o quadro de hiperinfecção, detectou-se sorologia positiva para HTLV-1. A infecção por estrongiloides é superior a 25% da população em áreas tropicais, mas a hiperinfecção como apresentada neste caso é rara. Diversas formas de imunodeficiência estão associadas a apresentação grave, entre elas a infecção pelo HTLV-1, comum no Brasil. Uma característica fundamental ilustrada por este caso é que a presença de estrongiloidíase grave deve levar à suspeita de imunodeficiência subjacente. Os médicos devem manter um alto índice de suspeita ao tratar pacientes em países desenvolvidos ou áreas urbanas, onde a infecção por estrongiloidíase pode ser incomum. Histórias de viagens e imigração são essenciais para avaliar os riscos de exposição..
ABSTRACT
Strongyloides stercoralis is a major intestinal nematode because it is one of the
only enteroparasites that can proliferate in the host, producing self-infection. In individuals undergoing corticosteroid therapy, other immunosuppressive drugs, or co-infected with HTLV-1 and S. stercoralis, there may be hyperinfection or widespread infection which may lead to death. In contrast to HIV-infected patients who rarely have S. stercoralis hyperinfection. The present case report describes S. stercoralis hyperinfection in a 24-year-old patient with intestinal semiobstruction who develops sepsis with abdominal focus, accompanied by urticarial skin lesions. The diagnosis was confirmed by upper digestive endoscopy, which showed duodenal atrophy and chronic ulcerated duodenitis, and whose biopsy showed large amounts of adult S.
stercoralis. Subsequently, the treatment was performed with ivermectin, presenting
clinical and laboratory improvement. In the search to identify possible causes, to explain the hyperinfection, positive serology for HTLV-1 was detected.
Strongyloides stercoralis infection is greater than 25% of the population in tropical
areas, but hyperinfection as presented in this case is rare. Several forms of immunodeficiency are associated with severe presentation, including HTLV-1 infection, common in Brazil. A key feature illustrated by this case is that the presence of severe strongyloidiasis should lead to the suspicion of underlying immunodeficiency. Physicians should maintain a high rate of suspicion when treating patients in developed countries or urban areas, where Strongyloides stercoralis infection may be uncommon. Travel and immigration stories are essential for assessing exposure risks.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APC Coprocultura em placas de agar CD4 Grupamento de diferenciação 4 EDA Endoscopia digestiva alta HDA Hemorragia digestiva alta
HIV Vírus da imunodeficiência humana HSPM Hospital do Servidor Público Municipal HTLV-1 Vírus linfotrópico de célula T humana tipo 1
IFN Interferon gamma
IG Imunoglobulina
IL Interleucina
PCR Reação em cadeia de polimerase SNC Sistema nervoso central
9
1. INTRODUÇÃO
Strongyloides stercoralis (Bavay, 1876) é um nematodo intestinal de grande importância por ser um dos únicos enteroparasitas que pode proliferar no hospedeiro, produzindo autoinfecção (1). É um nematodo pertencente à família Strongyloididae (Classe Secernentea, Ordem Rhabditida, Superfamília Rhabditoidea), que é formada por três gêneros, Strongyloides, Parastrongyloides e Leipernema. Dessa forma, a estrongiloidíase pode persistir por décadas, sem a necessidade de uma nova exposição à infecção exógena (2).
A prevalência mundial da estrongiloidíase está estimada em 370 milhões de indivíduos infectados (3; 4). Contudo, a acurácia dessa estimativa é incerta devido à baixa sensibilidade dos métodos de triagem e diagnóstico, tratamentos incorretos e a falta de acompanhamento dos pacientes infectados pelo parasita. O acompanhamento desses pacientes é essencial, pois, a recorrência da estrongiloidíase em pacientes previamente diagnosticados e tratados para o parasita tem sido relatada (5)
Em indivíduos submetidos a terapias com corticosteróides, com outros imunossupressores ou co-infectados com o HTLV-1 e S. stercoralis, pode haver hiperinfecção ou infecção disseminada podendo levar a morte (6; 7; 8). Em contraste com pacientes infectados pelo HIV que raramente apresentam hiperinfecção por S. stercoralis, pacientes co-infectados com S. stercoralis e HTLV-1, frequentemente desenvolvem hiperinfecção. Uma diferença importante nas duas infecções é que o HTLV-1 ativa as células T CD4+ e induz sua proliferação através do aumento de IL-2 e seus receptores, criando um ambiente imunitário inverso ao que ocorre na infecção pelo HIV. O aumento da população de linfócitos T reguladores (CD4+, CD25+ e Foxp3+) foi demonstrado em pacientes com HTLV-1 co-infectados com S. stercoralis, admitindo os autores que esse aumento de linfócitos T reguladores seja responsável pela facilitação da infecção através da redução da diferenciação de eosinófilos imposta pela redução de IL-5 relacionada à maior atividade desses linfócitos (9). É possível que uma desregulação imunitária decorrente de alterações em linfócitos T reguladores induzida pelo etanol possa estar relacionada com aumento da sobrevivência ou fecundidade do nematodo em alcoolistas crônicos.
sócio-10
econômicas e culturais permitem a manutenção e disseminação dos parasitas (10). A estrongiloidíase é uma doença parasitária, causada pelo nematodo intestinal Strongyloides stercoralis, com distribuição mundial heterogênea, sendo a prevalência relativamente comum em regiões tropicais e subtropicais (11; 12). Nos trópicos, a doença acomete principalmente as crianças, pelo frequente contato com solos contaminados, enquanto que em países de clima temperado a infecção prevalece em trabalhadores do campo (13).
A prevalência da estrongiloidíase na população pode ser dividida em três categorias: esporádica (<1%), endêmica (1–5%) e hiperendêmica (>5%) (14). O Brasil é considerado um país hiperendêmico com 5,5% de infecção com S. stercoralis na população em geral e 11,8% em indivíduos imunocomprometidos, considerando o diagnóstico parasitológico (15). No Brasil, existem vários estudos avaliando a prevalência da estrongiloidíase, que podem sofrer variações de acordo com as diferentes regiões, populações e métodos utilizados no diagnóstico parasitológico (16).
Em Concórdia, Santa Catarina, no período de 2000 a 2002, a análise de 9024 amostras de fezes demonstrou uma frequência variando de 17,6% a 28,3% (17). No Amazonas, alguns estudos mostram uma prevalência de 6,25% em crianças com idade de 6 a 10 anos e de 9% em uma população ribeirinha de idosos (18). Em Uberlândia, MG, um estudo com crianças menores de sete anos demonstrou 13% de infecção, sendo que a maioria dos casos (71,8%) foi confirmada somente após análise da segunda e terceira amostra (19). Em São José da Bela Vista, SP, houve ocorrência de 8,3% em trabalhadores rurais (20). Na Bahia, a prevalencia do S. stercoralis em pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde foi de 4,6%, sendo 7,7 vezes maior do que a dos pacientes atendidos pelo sistema privado, que foi de 0,6% (21).
11
atinge de 0,84% a 9,1%, dependendo do grau de exposição e outros fatores que favorecem a infecção (25). Em pacientes alcoolistas principalmente cirróticos, a infecção pelo S. stercoralis é bastante elevada, podendo sofrer variações de 40 a 44% (26).
O parasita S. stercoralis, possui complexo ciclo de vida e diferentes formas evolutivas. As larvas rabditóides ou de primeiro estádio (não infectantes) medem cerca de 250 μm de comprimento. As larvas filarióides ou de terceiro estádio (infectantes) medem cerca de 500 μm de comprimento e se distinguem pela cauda “entalhada ou bifurcada”. As fêmeas parasitas, partenogenéticas, vivem nas criptas da mucosa duodenal e são as maiores formas. Têm aspecto filiforme e medem cerca de 2 mm de comprimento. As fêmeas de vida livre são menores do que as parasitas, medem cerca de 0,8 a 1,2 mm de comprimento e apresentam útero desenvolvido cheio de ovos. Os machos são menores do que as fêmeas, e apresentam espículas na extremidade posterior (6; 27; 28). O ciclo de vida do parasito é complexo e apresenta uma fase no hospedeiro humano (ciclo direto, homogônico ou ciclo parasitário) e uma fase no meio externo (ciclo indireto, heterogônico ou ciclo de vida livre) (Figura 1).
12
13
(32). Da mesma forma, em hospedeiros tratados com corticosteroides ou outras drogas imunossupressoras há um aumento explosivo de autoinfecção, levando a hiperinfecção, corroborando que a resposta imunitária do hospedeiro é importante no processo de evolução das larvas rabditoides ainda no intestino (33). O presente relato de caso, mostra uma evolução clínica rara de estrongiloidíase disseminada, em um paciente jovem.
Figura 1 – Ciclo biológico de Strongyloides stercoralis. Traduzido de: Schar F, Trostdorf U, Giardina F, Khieu V, Muth S, Marti H, Vounatsou P, Odermatt P. (2013) Strongyloides stercoralis: Global Distribution and Risk Factors. PLoS Negl Trop Dis
14
2. OBJETIVOS
Descrever as características clínicas, epidemiológicas, propedêutica diagnóstica e terapêutica implementada de um caso de hiperinfecção por S.
stercoralis, em um paciente jovem com um distúrbio imunitário, e realizar uma
15
3. RELATO DE CASO
O presente relato de caso, descreve a hiperinfecção por S. stercoralis, em um paciente de 24 anos, com quadro de semioclusão intestinal, que evolui para sepse de foco abdominal, acompanhado de lesões cutâneas urticariformes. O diagnóstico foi confirmado com a realização de endoscopia digestiva alta, que demonstrou atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e cuja biópsia evidenciou formas adultas de S. stercoralis em grande quantidade. Posteriormente, o tratamento foi realizado com ivermectina, apresentando melhora clínica e laboratorial. Na pesquisa para identificar possíveis causas, para explicar o quadro de hiperinfecção, detectou-se sorologia positiva para HTLV-1.
BVNS, sexo masculino, 24 anos, natural do Piauí, desempregado, casado e residente em São Paulo – SP há 4 anos, previamente independente para ABVD e AIVD. No dia 16/04/18, da entrada pelo pronto-atendimento no Hospital do Servidor Publico Municipal HSPM, por quadro de constipação e dificuldade para eliminação de flatos há 4 dias, em piora progressiva, vômitos recorrentes nos últimos 2 dias e perda ponderal de 4 Kg há 1 semana aproximadamente. Negava histórico patológico prévio, mais nas sucessivas consultas informou relato de diagnostico prévio de parasitose rara há muitos anos.
À admissão, no exame clinico inicial se encontrava taquipneico e hipotenso, FC 108, PA 90/60 mm Hg, desidratado, caquético, com abdome distendido e doloroso difusamente, sem irritação peritoneal. Na radiografia de abdome foi observada dilatação de alças com área de afilamento. A impressão diagnostica inicial foi: síndrome consumptiva evoluindo com obstrução intestinal, e a conduta inicial consistiu em SNG aberta; ceftriaxona + metronidazol; laboratório com sorologias; TC de abdome e 2 pares de hemoculturas.
Inicialmente o laboratório revelou: leucocitose, elevação de PCR e hipoalbuminemia, com sorologias negativas para hepatites virais, HIV, CMV e isolamento de Pantoea agglomerans multissensível em hemocultura. A tomografia de abdome inicial mostrou dilatação difusa de alças cólicas e jejunais, sem fator obstrutivo. Nesse momento, a impressão diagnostica foi obstrução intestinal e sepse de foco abdominal e possível doença inflamatória intestinal.
16
obstante, após poucos dias, recorreu com parada da eliminação de fezes, estase gástrica e piora do leucograma e PCR, agora associadas a lesões cutâneas urticariformes difusas no abdome. Então foi instituída expansão volêmica, antibiótico do amplo espectro piperacilina-tazobactam e nova tomografia de abdome, que mostrou espessamento e distensão gástrica e de alças jejunoileais e cólicas, sem obstrução, evolui com piora do prurido e das lesões abdominais.
Novo laboratório mostrou eosinofilia, e nos dias posteriores a eosinofilia se tornou persistente (chegando a valores de 10% de eosinófilos no diferencial), por outra parte resultados para suspeita de doença celíaca resultou em sorologia negativa para anti-endomisio e sobretudo anti-transglutaminasa tecidual IgA TGT negativas.
Posteriormente foi realizada endoscopia digestiva alta, em que se encontrou atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e nas amostras de tecido digestivo o resultado da biópsia acusou presença de abundante quantidade de ova e vermes adultos de Strongyloides stercoralis. Seguiu-se de investigação de fatores associados para imunossupressão, assim nova sorologia foi realizada, e na investigação de fatores predisponentes, identificou-se sorologia positiva para HTLV-1.
17
4. DISCUSSÃO
Os pacientes infectados com o S. stercoralis geralmente apresentam as formas aguda e crônica da doença, sendo que a maioria desenvolve a forma crônica, que cursa de maneira assintomática ou oligossintomática. Na forma aguda, as manifestações clínicas são decorrentes da penetração das larvas filarióides infectantes na pele e da sua migração pelos tecidos, auxiliadas pela ação das metaloproteases, que atuam como um importante fator de virulência. Dentre as manifestações dermatológicas mais frequentes podem ser observadas prurido, urticária e erupção eritêmato-papulosa na região inferior do tronco, coxas e nádegas, conhecida como larva currens (34). Além disso, outras manifestações como febre, tosse não produtiva, artralgia e cefaléia, podem ocorrer (35).
18
ocorre um desequilíbrio na relação parasita-hospedeiro, o que geralmente acontece em pacientes imunocomprometidos, os pacientes podem desenvolver um quadro de hiperinfecção, observando-se um número aumentado de larvas nas fezes e / ou escarro, com presença de larvas filarióides (37). Os pacientes apresentam sintomas que podem variar da forma aguda a insidiosa, acompanhada de fadiga, mal estar, fraqueza e dores no corpo (38; 39). Possivelmente, a ocorrência destes sintomas se deve ao hematofagismo do parasita, as úlceras hemorrágicas e a inflamação da mucosa intestinal. A infecção disseminada é o termo usado para se referir a migração das larvas para outros órgãos, além daqueles do alcance do ciclo pulmonar, e implica em uma maior gravidade da doença. No entanto, muitos casos de hiperinfecção, mesmo não sendo detectadas larvas fora da via pulmonar, podem ser fatais. Na infecção disseminada, as manifestações clínicas variam a depender dos órgãos acometidos. Geralmente os sintomas respiratórios estão presentes e se manifestam como tosse, sibilos, rouquidão, dor torácica, hemoptise, palpitação, fibrilação atrial, dispneia até colapso respiratório. Também são relatados casos de esofagite, gastrite, duodenite, jejunite, colite, além de colite pseudomembranosa e septicemia bacteriana (40). Em infecções humanas, as células do tipo Th2, os anticorpos da classe IgE, IgA e IgG4 contribuem para resolução da infecção pelo S. stercoralis (41). A IgE se liga aos receptores das células efetoras, especialmente aos mastócitos e aos basófilos, e consequentemente induzem a degranulação e liberação de mediadores da inflamação, com expulsão e morte do helminto. Os anticorpos da classe IgA reduzem a fecundidade do verme e a viabilidade de ovos, diminuindo a reprodução das larvas (41). Por sua vez, a interleucina 4 (IL-4) modula a produção de classes de imunoglobulinas pelas células B ativadas, resultando na maior liberação de IgE e IgG4. Além disso, a IL-4 e a IL-13 estimulam a produção do fluido intestinal, contribuindo também para eliminação do parasita. Por outro lado, IgG4 bloqueia a ligação da IgE na superfície dos mastócitos e dos basófilos, modulando a resposta efetora da IgE (41; 42).
19
disseminação da doença (43; 44; 45; 46). Na década de 80, a infecção pelo HIV (virus da imunodeficiência humana) associada à hiperinfecção pelo S. stercoralis era considerada uma doença oportunista. Atualmente, muitos trabalhos demonstram que a susceptibilidade à infecção destes pacientes não difere de outros grupos estudados (47). Na infecção pelo HIV, observa-se uma progressiva alteração do sistema imunológico, com destruição das células TCD4+, pelo efeito citopático do vírus, ou ainda, pela citotoxicidade mediada pela célula TCD8+. Desta forma, a diminuição quantitativa do número e a alteração da função das células TCD4+ levam a uma redução da produção das citocinas do tipo Th1, como a IL-2, IFN-𝛾 e TNF (48). A maioria dos casos de hiperinfecção associada à infecção pelo HIV ocorre em pacientes que receberam previamente esteroides, seja como tratamento adjuvante para pneumonia por Pneumocystis carinii (49) ou como parte de um esquema quimioterápico para linfoma não- Hodgkin (50).
A infecção por estrongiloides é superior a 25% da população em áreas tropicais, mas a hiperinfecção como apresentada pelo paciente é rara. Geralmente se associa a síndrome consumptiva, septicemia e exantema, comuns a este relato, mas também diarreia e sintomas pulmonares, em contraste com a semiobstrução sem alterações respiratórias deste paciente. Diversas formas de imunodeficiência estão associadas a apresentação grave, entre elas a infecção pelo HTLV-1, comum no Brasil.
20
bovis. A bacteremia recorrente por E. coli e a meningite por S. bovis são uma manifestação dessa translocação (53).
O diagnóstico da síndrome de hiperinfecção pode ser difícil. Embora a eosinofilia seja um achado comum em pacientes com infecção crônica por Strongyloides, ela é um preditor pouco confiável da síndrome de hiperinfecção. Até 75% das pessoas com estrongiloidíase crônica têm eosinofilia periférica leve ou níveis elevados de IgE. No entanto, a eosinofilia periférica esteve presente em apenas 12/73 casos (16,4%) de infecção disseminada. (54, 55). Semelhante à apresentação do nosso paciente, a ausência de eosinofilia durante o tratamento com corticosteroides não pode excluir com segurança a infecção subjacente por Strongyloides. A confirmação laboratorial da estrongiloidíase baseia-se principalmente na detecção de larvas de Strongyloides por exame microscópico das fezes, expectoração ou LCR na infecção disseminada. Um único exame de fezes não consegue identificar larvas em até 70% dos casos; a sensibilidade diagnóstica para S. stercoralis aumenta para 60-70% com 3 ou mais amostras de fezes, enquanto que até sete exames de fezes são necessários para atingir a sensibilidade de 100% (56). As técnicas de cultura em placas de agar em fezes (APC) ou em cultura de Baermann apresentaram maior rendimento quando comparadas à microscopia pela técnica de Kato-Katz (57). Diferentes métodos moleculares foram encontrados para ser mais sensível e confiável na detecção de S. stercoralis. A sensibilidade e especificidade da nested PCR foram 100 e 91%, respectivamente, enquanto uma PCR em tempo real rendeu 100% de sensibilidade e 91,6% de especificidade (58). Um diagnóstico precoce neste paciente poderia ter sido garantido na presença de sorologia. Os métodos sorológicos são as ferramentas diagnósticas mais sensíveis disponíveis. Diversos estudos demonstraram alta sensibilidade com especificidade de> 90% na maioria dos relatos. Esses testes podem ser usados para tornar o diagnóstico e a triagem mais importantes como um possível teste de cura (59).
21
síndrome de hiperinfecção é variável. O CDC recomenda ivermectina, 200 μg / kg por dia por via oral, até que as fezes e / ou exames de escarro sejam negativos por duas semanas. Se possível, a terapia imunossupressora deve ser interrompida ou reduzida.
O diagnóstico final do paciente foi de estrongiloidíase disseminada com choque séptico associado a suboclusão intestinal. Os principais indicadores que levaram a esse diagnóstico foram os resultados da esofagogastroduodenoscopia. Houve sintomas semelhantes relacionados a essa doença com base na endoscopia digestiva alta. (60; 61). No entanto, esses resultados não são específicos para a estrongiloidíase disseminada e também estão associados a outras patologias. Recentemente, outros relatos (62) indicaram que o tratamento da estrongiloidíase disseminada em pacientes imunocomprometidos com ivermectina é eficaz, embora ainda seja motivo de controvérsia. Foi mostrado que, o uso enteral dessa medicação pode causar alterações farmacocinéticas em caso de íleo paralítico (63), prejudicando sua biodisponibilidade e levando a concentrações mais baixas do fármaco do que em sua formulação subcutânea (0,8 vs. 11,4-17,2 ng / mL). (64). Por outro lado, argumenta-se também que a via oral fornece a concentração adequada no plasma e líquido cefalorraquidiano do fármaco, (65) contradizendo os achados mencionados anteriormente. Além disso, as propriedades farmacocinéticas da ivermectina podem ser modificadas em pacientes críticos, porque a droga está altamente ligada à albumina sérica humana. (66). A inflamação sistêmica causa hipoalbuminemia e, portanto, tanto a concentração da droga livre quanto a ação terapêutica estão elevadas. (64). No entanto, um estudo recente, que foi o primeiro a documentar níveis totais e livres de ivermectina subcutânea, surpreendentemente encontrou menos de 1% de ivermectina livre localizada no plasma. (61). Uma possível explicação para esse achado é a forte ligação entre a droga e a alta concentração de glicoproteínas ácidas alfa-1, que reduz a distribuição do fármaco nos tecidos e contribui para resultados terapêuticos ruins. (61).
22
gravidade da doença subjacente. (68; 69). No caso descrito no presente artigo, foram documentados desfechos favoráveis, pois não houve achado de larva nas fezes ou no lavado broncoalveolar e, além disso, o paciente sobreviveu e recebeu alta da unidade de terapia intensiva e do hospital. A dose de ivermectina subcutânea utilizada foi de 15 mg por dia durante os primeiros quatro dias (214g / kg) e, cinco dias após a interrupção da ivermectina parenteral, foi iniciada uma terapia adicional de sete dias (20mg por dia; 285g / kg). porque o paciente apresentava piora do estado neurológico e febre. O uso entérico de ivermectina pode resultar em falha terapêutica; Além disso, em algumas situações, atinge níveis plasmáticos adequados. Neste paciente, o uso parenteral desta droga foi essencial para o sucesso terapêutico. Considerando que os dados extrapolados de experimentos com animais são insuficientes, é extremamente importante que os relatos sobre o uso da ivermectina parenteral em humanos sejam discutidos, juntamente com sua viabilidade e sua toxicidade, para continuar a melhorar o tratamento dessa forma devastadora de estrongiloidíase. Por outro lado, a estrongiloidíase é frequentemente uma infecção assintomática do intestino delgado. A imunossupressão pode levar à hiperinfecção com disseminação de S. stercoralis para quase todos os órgãos, com sepse bacteriana. (70). A síndrome de hiperinfecção está frequentemente associada à administração de corticosteróides e outras condições imunossupressoras, como as doencas malignas. (19). Essa doença é potencialmente letal, com taxas de mortalidade de até 87%, e é caracterizada por envolvimento gastrointestinal e / ou pulmonar. (71). As manifestações clínicas do comprometimento gastrointestinal incluem dor abdominal, diarréia, sangramento, náusea e vômito. O diagnóstico é desafiador devido a características clínicas inespecíficas e pode ser feito por meio de biópsia de alterações suspeitas na endoscopia digestiva alta. (72).
23
24
5. CONCLUSÃO
Uma característica fundamental ilustrada por este caso é que a presença de estrongiloidíase grave deve levar à suspeita de imunodeficiência subjacente. Os médicos devem manter um alto índice de suspeita ao tratar pacientes em países desenvolvidos ou áreas urbanas, onde a infecção por estrongiloidíase pode ser incomum. Histórias de viagens e imigração são essenciais para avaliar os riscos de exposição. A estrongiloidíase é endêmica na Europa Oriental, América Latina, África, sudeste da Ásia e no sul dos Estados Unidos, (77; 78) garantindo uma alta suspeita de estrongiloidíase em pacientes dessas áreas. Segundo as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, a ivermectina tem uma taxa de cura de 82,9% baseada em um ensaio randomizado realizado em crianças, mas em pacientes com hiperinfecção e / ou disseminação, múltiplas doses podem ser necessárias até que as fezes e / ou expectoração sejam negativas por 2 semanas (79). Normalmente, a amostragem de fezes seriada é usada para monitorar a resposta ao tratamento. No entanto, nosso paciente nunca teve um exame de fezes positivo, apesar da coleta repetida de fezes, quando foram encontradas os parasitas na endoscopia digestiva alta. A ausência de achados fecais em pacientes com hiperinfecção já foi descrita anteriormente. Em vez disso, a contagem absoluta de eosinófilos foi usada como um biomarcador para avaliar a depuração do parasita. A contagem de eosinófilos foi normal após cada tratamento de 2 dias com ivermectina (200 μg / kg / dia). Uma vez feito o diagnóstico de hiperinfecção por Strongyloides, o paciente deve ser avaliado quanto à imunossupressão subjacente. A eosinofilia em um imigrante de uma área endêmica deve levantar suspeita clínica de infecção helmíntica, mesmo na ausência de sintomas. A associação entre S. stercoralis e HTLV-1 foi relatada pela primeira vez em Okinawa, Japão (80). A taxa de infecção por S. stercoralis em Belem, estado do Para foi de 14,3% entre os pacientes infectados pelo HTLV-1 (81). Esse resultado foi consistente com outros dois relatos do Brasil, especificamente das cidades de São Paulo (12,1%) (82) e Salvador (15,7%) (45).
25
26
6. REFERÊNCIAS
1. Lam CS, Tong MK, Chan KM, Siu YP. Disseminated strongyloidiasis: a retrospective study of clinical course and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006; 25(1):14-8.
2. Prendki V, Fenaux P, Durand R, Thellier M, Bouchaud O. Strongyloidiasis in man 75 years after initial exposure. Emerg Infect Dis. 2011; 17(5):931-2. 3. Greaves D, Coggle S, Pollard C, Aliyu SH, Moore EM. Strongyloides
stercoralis infection. BMJ. 2013; 30;347:f4610.
4. Requena-Méndez A, Chiodini P, Bisoffi Z, Buonfrate D, Gotuzzo E, Muñoz J. The laboratory diagnosis and follow up of strongyloidiasis: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(1):e2002.
5. Montes M, Sawhney C, Barros N. Strongyloides stercoralis: there but not seen. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23(5):500-4.
6. Grove DI. Human Strongyloidiasis. Advances in Parasitology. 1996; v.38, p.251-309.
7. Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the Immunocompromised Population. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(1):208-17.
8. Buonfrate D, Angheben A, Gobbi F, Muñoz J, Requena-Mendez A, Gotuzzo E, Mena MA, Bisoffi Z. Imported strongyloidiasis: epidemiology, presentations, and treatment. Curr Infect Dis Rep. 2012; 14(3):256-62.
9. Montes M, Sanchez C, Verdonck K, Lake JE, Gonzalez E, Lopez G, Terashima A, Nolan T, Lewis DE, Gotuzzo E, White AC Jr. Regulatory T cell expansion in HTLV-1 and strongyloidiasis co-infection is associated with reduced IL-5 responses to Strongyloides stercoralis antigen. PLoS Negl Trop Dis. 2009; 9;3(6):456.
10. Ludwig, K. M.; Frei, F.; Alvares Filho, F.; Ribeiro-Paes, J. T. Correlaçäo entre condiçöes de saneamento básico e parasitoses intestinais na populaçäo de Assis, Estado de Säo Paulo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 32, n. 5, p. 547–55, out. 1999.
27
farms in Holambra, São Paulo, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, v. 37, n. 1, p. 13–18, fev. 1995.
12. Sato, Y.; Kobayashi J.; Toma, H.; Shiroma, Y, S. Efficacy of Stool Examination for Detection of Strongyloides Infection. The American journal of tropical medicine and hygiene, v. 53, n. 3, p. 248–250, set. 1995.
13. Ronan, S. G.; Reddy, R. L.; Manaligod, J. R.; Alexander, J.; Fu, T. Disseminated strongyloidiasis presenting as purpura. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 21, n. 5, Part 2, p. 1123–1125, nov. 1989.
14. Pires ML, Dreyer G. Revendo a importancia do Strongyloides stercoralis. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1993; 48(4):175-82.
15. Paula FM, Costa-Cruz JM. Epidemiological aspects of strongyloidiasis in Brazil. Parasitology. 2011; 138(11):1331-40.
16. De Paula, F. M.; De Castro, E.; Goncalvez-Pires, M. D; Marcal, M. D; Campos, D. M.; Costa-Cruz, J. M. Parasitological and Immunological Diagnoses of Strongyloidiasis in Immunocompromised and Non Immunocompromised Children at Uberlândia, State of Minas Gerais, Brazil. Revista Do Instituto De Medicina Tropical De São Paulo, v. 42, n. 1, p. 51–55, fev. 2000.
17. Marques, T.; Marcia, S.; Bandeira, C.; Marinho De Quadros, R. Prevalência de enteroparasitoses em Concórdia, Santa Catarina, Brasil. Parasitología latinoamericana, v. 60, n. 1-2, p. 78–81, jun. 2005.
18. Hurtado-Guerrero, A. F.; Alencar, F. H.; Hurtado-Guerrero, J. C. Ocorrência de enteroparasitas na população geronte de Nova Olinda do Norte Amazonas, Brasil. Acta amazônica, v. 35, n. 4, p. 487–490, dez. 2005.
19. Machado, E. R.; Teixeira, E. M.; Goncalves-Pires, M. do Rosário F.; Loureiro, Z. M.; Araujo, R. A.; Costa-Cruz, J. M. Parasitological and immunological diagnosis of Strongyloides stercoralis in patients with gastrointestinal cancer. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, v. 40, n. 2, p. 154–158, 1 jan. 2008.
28
21. Santos, L. P.; Santos, F. L. N.; Soares, N. M. Prevalência de parasitoses intestinais em pacientes atendidos no Hospital Universitário Professor Edgar Santos , Salvador - Bahia. Revista de Patologia Tropical, v. 36, n. 3, p. 237– 246, 22 jan. 2008.
22. Cimerman, S.; Castañeda, C. G.; Juliano, W. A.; Palacios, R. Perfil das enteroparasitoses diagnosticadas em pacientes con infecção pelo vírus HIV na era da terapia antiretroviral potente em um centro de referência em São Paulo: Brasil. Parasitología latinoamericana, v. 57, n. 3/4, p. 111–118, dez. 2002.
23. Da Silva, C. V.; Ferreira, M. S.; Borges, A. S.; Costa-Cruz, J. M. Intestinal parasitic infections in HIV/AIDS patients: Experience at a teaching hospital in central Brazil. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, v. 37, n. 3, p. 211–215, 1 jan. 2005.
24. Carvalho, E. M.; Porto, A. da F. Epidemiological and Clinical Interaction between HTLV-1 and Strongyloides stercoralis. Parasite Immunology, v. 26, n. 11-12, p. 487–497, 1 nov. 2004.
25. Machado, E. R.; Texeira, E. M.; Goncalves-Pires, M. do Rosário F.; Loureiro, Z. M.; Araujo, R. A.; Costa-Cruz, J. M. Parasitological and immunological diagnosis of Strongyloides stercoralis in patients with gastrointestinal cancer. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, v. 40, n. 2, p. 154–158, 1 jan. 2008.
26. Oliveira, L. C. M. de; Ribeiro, C. T.; Mendes, D. de M.; Oliveira, T. C.; Costa-Cruz, J. M. Frequency of Strongyloides stercoralis Infection in Alcoholics. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 97, n. 1, p. 119–121, jan. 2002.
27. Neves DP. Parasitologia Dinâmica. 3 ed., São Paulo: Atheneu, 2009.
28. Nutman TB. Human infection with Strongyloides stercoralis and other related
Strongyloides species. Parasitology. 2016; 16:1-11.
29. Breloer M, Abraham D. Strongyloides infection in rodents: immune response and immune regulation. Parasitology. 2016; 24:1-21.
30. Genta RM. Global prevalence of strongyloidiasis: critical review with epidemiologic insights into the prevention of disseminated disease. Rev Infect Dis. 1989; 11(5):755-67.
29
32. Nolan TJ, Bhopale VM, Schad GA. Hyperinfective strongyloidiasis:
Strongyloides stercoralis undergoes an autoinfective burst in neonatal gerbils.
J Parasitol. 1999; 85(2):286-9.
33. Nolan TJ, Megyeri Z, Bhopale VM, Schd GA. Strongyloides stercoralis: the first rodent model for uncomplicated and hyperinfective strongyloidiasis, the Mongolian Gerbil (Meriones unguiculatus). J Infec Dis. 1993; 168:1479-84. 34. Maruyama, H.; Nishimaki, A.; Takuma, Y.; Kurimoto, M.; Suzuki, T.; Gordon,
S. M.; Gal, A. A.; Solomon, A. R.; Bryan, J. A. Disseminated Strongyloidiasis with Cutaneous Manifestations in an Immunocompromised Host. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 31, n. 2 Pt 1, p. 255–259, ago. 1994.
35. Porto, M. A. F.; Muniz, A.; Oliveira Junior, J.; Carvalho, E. M. Clinical and immunological consequences of the association between HTLV-1 and strongyloidiasis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 35, n. 6, p. 641–649, dez. 2002.
36. Vadlamudi, R. S.; Chi, D. S.; Krishnaswamy, G. Intestinal Strongyloidiasis and Hyperinfection Syndrome. Clinical and Molecular Allergy, v. 4, n. 1, p. 8, 30 maio 2006.
37. Souza, J. N. de; Machado, P. R. L.; Texeira, M. C. A.; Soares, N. M. Recurrence of Strongyloides stercoralis Infection in a Patient with Hansen’s Disease: A Case Report. Leprosy Review, v. 85, n. 1, p. 58–62, mar. 2014.
38. Vandebosch, S.; Mana, F.; Goossens, A.; Urbain, D. Strongyloides stercoralis
Infection Associated with Repititive Bacterial Meningitis and SIADH: A Case Report. Acta Gastro-Enterologica Belgica, v. 71, n. 4, p. 413–417, dez. 2008. 39. Wurtz, R.; Mirot, M.; Fronda, G.; Peters, C.; Kocka, F. Short Report: Gastric
Infection by Strongyloides stercoralis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v. 51, n. 3, p. 339–340, set. 1994.
40. Suarez, A.; Sanchez, C. [Strongyloides stercoralis: histopathological findings of duodenal mucosa (1999-2005)]. Revista De Gastroenterología Del Perú: Órgano Oficial De La Sociedad De Gastroenterología Del Perú, v. 26, n. 1, p. 44–48, mar. 2006.
30
42. Mota-Ferreira, D. M. L.; Goncalves-Pires, M. do R. F.; Junior, A. F.; Sopelete, M. C.; Abdallah, V. O. S.; Costa-Cruz, J. M. Specific IgA and IgG Antibodies in Paired Serum and Breast Milk Samples in Human Strongyloidiasis. Acta Tropica, v. 109, n. 2, p. 103–107, fev. 2009.
43. Porto, A. F.; Neva, F. A.; Bittencourt, H.; Lisboa, W.; Thompson, R.; Alcantara, L.; Carvalho, E. M. HTLV-1 Decreases Th2 Type of Immune Response in Patients with Strongyloidiasis. Parasite Immunology, v. 23, n. 9, p. 503–507, set. 2001.
44. Carvalho, E. M.; Porto, A. da F. Epidemiological and Clinical Interaction between HTLV-1 and Strongyloides stercoralis. Parasite Immunology, v. 26, n. 11-12, p. 487–497, 1 nov. 2004.
45. Keiser, P. B.; Nutman, T. B. Strongyloides stercoralis in the Immunocompromised Population.Clinical Microbiology Reviews, v. 17, n. 1, p. 208–217, 1 jan. 2004.
46. Belkaid, Y. Regulatory T Cells and Infection: A Dangerous Necessity. Nature Reviews. Immunology, v. 7, n. 11, p. 875–888, nov. 2007.
47. Feitosa, G.; Bandeira, A. C.; Sampaio, D. P.; Badaro, R.; Brites, C. High Prevalence of Giardiasis and Stronglyloidiasis among HIV-Infected Patients in Bahia, Brazil. The Brazilian Journal of Infectious Diseases: An Official Publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases, v. 5, n. 6, p. 339– 344, dez. 2001.
48. Machado, P. R. L.; Araujo, M. I. A. S.; Carvalho, L.; Carvalho, E. M. Mecanismos de resposta imune às infecções. Anais brasileiros de dermatologia, v. 79, n. 6, p. 647–662, dez. 2004.
49. Cirioni, O.; Giacometti, A.; Burzacchini, F.; Balducci, M.; Scalise, G.
Strongyloides stercoralis First-Stage Larvae in the Lungs of a Patient with
AIDS: Primary Localization or a Noninvasive Form of Dissemination? Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, v. 22, n. 4, p. 737, abr. 1996.
31
51. E. M. Carvalho and A. Da Fonseca Porto, “Epidemiological and clinical interaction between HTLV-1 and Strongyloides stercoralis,” Parasite
Immunology, vol. 26, no. 11-12, pp. 487–497, 2004.
52. T. T. Khan, F. Elzein, A. Fiaar, and F. Akhtar, “Recurrent Streptococcus bovis
meningitis in Strongyloides stercoralis hyperinfection after kidney transplantation the dilemma in a non-endemic area,” The American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene, vol. 90, no. 2, pp. 312–314, 2014.
53. D. Buonfrate, A. Requena-Mendez, A. Angheben et al., “Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports,” BMC Infectious
Diseases, vol. 13, no. 1, article 78, 2013.
54. Centers for Disease Control and Prevention, “Transmission of Strongyloides
stercoralis through transplantation of solid organs—Pennsylvania, 2012,” MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 62, no. 14, pp. 264–266,
2013.
55. I. Izquierdo, J. Briones, R. Lluch, C. Arqueros, and R. Martino, “Fatal
Strongyloides hyperinfection complicating a gramnegative sepsis after
allogeneic stem cell transplantation: a case report and review of the literature,”
Case Reports inHematology, vol. 2013, Article ID 860976, 5 pages, 2013.
56. P. Steinmann, X.-N. Zhou, Z.-W. Du et al., “Occurrence of Strongyloides
stercoralis in Yunnan Province, China, and comparison of diagnostic
methods,” PLoS Neglected Tropical Diseases, vol. 1, no. 1, article e75, 2007. 57. M. R. Watts, G. Robertson, and R. S. Bradbury, The Laboratory Diagnosis of
Strongyloides, vol. 1, The Australian Society for Microbiology, Canberra,
Australia, 2016. [24] P. P. Yori, M. Kosek, R. H. Gilman et al., “Seroepidemiology of strongyloidiasis in the Peruvian Amazon,” American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene, vol. 74, no. 1, pp. 97–102, 2006.
58. D. Buonfrate, F. Formenti, F. Perandin, and Z. Bisoffi, “Novel approaches to the diagnosis of Strongyloides stercoralis infection,” ClinicalMicrobiology and
Infection, vol. 21, no. 6, pp. 543– 552, 2015.
59. C. Henriquez-Camacho, E. Gotuzzo, J. Echevarria et al., “Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection,”
32
60. Marty FM, Lowry CM, Rodriguez M, et al. Treatment of human disseminated strongyloidiasis with a parenteral veterinary formulation of ivermectin. Clin Infect Dis. 2005;41:e5–8.
61. Leung V, Al-Rawahi GN, Grant J, Fleckenstein L, Bowie W. Failure of subcutaneous ivermectin in treating Strongyloides hyperinfection. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:853–5.
62. Luna OB, Grasselli R, Ananias M, et al. Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e tratamento. Rev Bras Ter Int. 2007;19:463–8.
63. Nonaka D, Takaki K, Tanaka M, et al. Paralytic ileus due to strongyloidiasis: case report and review of the literature. Am J Trop Med Hyg. 1998;59:535–8. 64. Turner SA, Maclean JD, Fleckenstein L, Greenaway C. Parenteral
administration of ivermectin in a patient with disseminated strongyloidiasis. Am J Trop Med Hyg. 2005;73:911–4.
65. Salluh JIF, Feres GA, Velasco E, Holanda GS, Toscano L, Soares M. Successful use of parenteral ivermectin in an immunosuppressed patient with disseminated strongyloidiasis and septic shock. Intensive Care Med. 2005;31:1292.
66. Rose CE, Paciullo CA, Kelly DR, Dougherty MJ, Fleckenstein LL. Fatal outcome of disseminated strongyloidiasis despite detectable plasma and cerebrospinal levels of orally administered ivermectin. J Parasitol Res. 2009:818296.
67. Hauber HP, Galle J, Chiodini PL, et al. Fatal outcome of a hyperinfection syndrome despite successful eradication of Strongyloides with subcutaneous ivermectin. Infection. 2005;33:383–6.
68. Chiodini PL, Reid AJ, Wiselka MJ, Firmin R, Foweraker J. Parenteral ivermectin in Strongyloides hyperinfection. Lancet. 2000;355:43–4.
69. Pacanowski J, Santos MD, Roux A, et al. Subcutaneous ivermectin as a safe salvage therapy in Strongyloides stercoralis hyperinfection syndrome: a case report. Am J Trop Med Hyg. 2005;73:122–4.
33
71. Marcos LA, Terashima A, Dupont HL, Gotuzzo E. Strongyloides hyperinfection syndrome: an emerging global infectious disease. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008; 102(4):314-8.
72. Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(1):208-17.
73. Csermely L, Jaafar H, Kristensen J, Castella A, Gorka W, Chebli AA, Trab F, Alizadeh H, Hunyady B, 2006. Strongyloides hyper-infection causing life-threatening gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 12: 6401 6404. 74. Keiser PB, Nutman TB, 2004. Strongyloides stercoralis in the
immunocompromised population. Clin Microbiol Rev 17: 208–217.
75. Cummins RO, Suratt PM, Horwitz DA, 1978. Disseminated Strongyloides stercoralis infection. Association with ectopic ACTH syndrome and depressed cell-mediated immunity. Arch Intern Med 138: 1005–1006.
76. Puthiyakunnon S, Boddu S, Li Y, Zhou X, Wang C, Li J, Chen X, 2014. Strongyloidiasis—an insight into its global prevalence and management. PLoS Negl Trop Dis 8: e3018.
77. Concha R, Harrington W Jr, Rogers AI, 2005. Intestinal strongyloidiasis: recognition, management, and determinants of outcome. J Clin Gastroenterol 39: 203–211.
78. Siddiqui AA, Berk SL, 2001. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. Clin Infect Dis 33: 1040–1047.Centers for Disease Control and Prevention, 2012. Parasites: Strongyloides. Available at: http://www.cdc.gov/parasites/
strongyloides/health_professionals/.
79. Nakada K, Kohakura M, Komoda H, Hinuma Y. High incidence of HTLV antibody in carriers of Strongyloides stercoralis. Lancet 1984; 1 (8377):633. 80. Furtado KCYO, da Costa CA, Ferreira LSC, Martins LC, da Costa Linhares A,
Ishikawa EAY, Batista EJO, de Souza MS. Occurrence of strongyloidiasis among patients with HTLV-1/2 seen at the outpatient clinic of the Núcleo de
Medicina Tropical, Belém, State of Pará, Brazil. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 46(2):241-243, Mar-Apr, 2013 http://dx.doi.org/10.1590/0037-8682-981-2013
34
35
ANEXO A - RESULTADO DE BIÓPSIA
