REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
Este Regulamento, elaborado em consonância com o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS configura-se em instrumento contratual de abrangência coletiva. O Anexo I apresenta um detalhamento das condições de elegibilidade e a relação de documentação comprobatória necessária, o Anexo II contém a tabela de coparticipação conforme faixa de remuneração e o Anexo III apresenta um glossário com a conceituação dos termos utilizados nos dispositivos regulamentares.
QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
Fundação CESP, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 62.465.117/0001-06, com sede à Alameda Santos, nº 2477, Cerqueira César - São Paulo-SP, CEP 01419-907, atuando como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS sob o nº 31547-8, classificada conforme o artigo 4º, II da RN 137/2006 (alterada pela RN 148/2007 e RN 272/2011) na modalidade de Autogestão com patrocinador.
QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Este Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Obstetrícia tem como empresa patrocinadora conveniada a Companhia de Transmissão de Energia Elétrica Paulista, CNPJ sob nº 02.998.611/0001-04, com sede à Rua Caso do Ator, nº 1155 – Vila Olímpia - São Paulo – SP, CEP 04546-004.
NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
O nome comercial do plano de que trata este Regulamento é DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP com registro na ANS nº 466.988/12-6.
TIPO DE CONTRATAÇÃO
O produto está enquadrado na categoria de plano “Coletivo Empresarial”, entendido como o plano de saúde contratado por pessoa jurídica para uma massa delimitada de usuários, em razão do vínculo empregatício do colaborador com empresa patrocinadora conveniada, bem como adesão espontânea e opcional destes, com ou sem inclusão dos familiares elegíveis.
TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
O Programa enquadra-se na segmentação “Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia”.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E DE ATUAÇÃO
A área de abrangência geográfica do plano Nacional, com atuação em todo território nacional.
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
O plano DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP oferece acomodação individual, com banheiro privativo, direito a acompanhante e horário livre para visitas.
FORMAÇÃO DO PREÇO
Os valores correspondentes à cobertura assistencial serão pós-estabelecidos por rateio.
I. ATRIBUTOS DO REGULAMENTO
1.1 - O presente Regulamento tem por objetivo assegurar a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º da Lei nº 9656/1998, visando à Assistência Médico Hospitalar com Obstetrícia aos que mantém vínculo de trabalho ou relação equivalente com a entidade contratante e seus dependentes definidos nos critérios de elegibilidade.
1.2 - Este Regulamento vigorará com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, e traça as diretrizes de plano de assistência à saúde com características de contrato de adesão.
1.3 - A Fundação CESP se compromete a prestar, à massa delimitada de participantes titulares e de seu grupo familiar e agregados, doravante denominados Dependentes, inscritos no plano DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP, a Assistência Médica Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, da seguinte forma:
a) Assistência Médico-Hospitalar com Obstetrícia baseada no sistema de faculdade de acesso, com atendimento de médicos, hospitais, entidades médicas especializadas e laboratórios que compõem a Rede Credenciada por contratação direta e contratação indireta por meio de Convênios com outras Operadoras, na forma e condições deste Regulamento;
b) Assistência Médico-Hospitalar com Obstetrícia baseada no sistema de livre escolha com reembolso, por médicos, hospitais, entidades médicas especializadas e laboratórios, de acordo com os valores previstos nas tabelas de tetos de reembolso da Fundação CESP, conforme parâmetros praticados pela Fundação CESP junto à sua rede credenciada de prestadores;
c) O plano DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP é administrado pelo Conselho Deliberativo, Diretoria Executiva e Conselho Fiscal, previstos no Estatuto de constituição da Fundação CESP.
1.4 - Tipo de acomodação, rede de prestadores, regime de assistência e área geográfica de abrangência
1.4.1 - Tipo de Acomodação Apartamento
Acomodação individual com banheiro privativo, com direito a acompanhante sem cobertura para alimentação deste, salvo para o acompanhante do (a) menor de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência, de gestantes no trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato, de acordo com legislação vigente.
1.4.2 - Padrão de Rede de Prestadores de Serviços
Os usuários poderão utilizar o padrão de rede deste plano devidamente divulgado para atendimento aos usuários.
1.4.3 - Regime de Assistência ou Segmentação Assistencial
O tipo de segmentação assistencial é Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
1.4.4 - Área Geográfica de Abrangência
A área de atuação do plano será Nacional, abrangendo a Rede Credenciada e Convênios com operadoras congêneres ou de modalidade diversa em todo território nacional.
Nas áreas em que não for possível o estabelecimento de rede credenciada direta, a assistência poderá ser realizada por meio dos Convênios com operadoras congêneres ou operadoras de modalidade diversa.
O usuário poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao seu domicílio, observado o disposto no item VIII e IX deste Regulamento.
II. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1 - Critérios de Elegibilidade
Este plano de saúde é operado pela Fundação CESP, de acordo com o artigo 2º, II da RN 137/2006 (alterada pela RN 148/2007 e RN 272/2011) e destina-se ao(s):
a) Empregados e administradores da empresa patrocinadora conveniada;
b) Pensionistas dos beneficiários dos participantes titulares;
c) Grupo familiar dos participantes titulares, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim, conforme a tabela de elegibilidade constante do Anexo I.
2.1.1 - Poderão assumir a condição de participante titular neste Programa aqueles que mantêm vínculo empregatício ou relação contratual de trabalho equivalente com a CTEEP.
2.1.2 - Poderão assumir a condição de usuários: o participante titular e seus dependentes, nos termos dos conceitos e critérios estabelecidos neste Regulamento que, da mesma forma que a relação da documentação comprobatória da referida ligação de parentesco, estão contidos no Anexo I.
2.1.3 - O aprendiz poderá utilizar a Assistência Médico-Hospitalar pela sistemática de credenciamento por contratação direta, Convênios de Reciprocidade e/ou reembolso, podendo inscrever Dependentes do Grupo Familiar, mas não Agregados.
2.1.4 - Em situações excepcionais e por tempo limitado, os participantes desligados da empresa patrocinadora conveniada e seus dependentes poderão manter a condição de usuários mediante formalização da empresa patrocinadora conveniada.
2.1.5 - O Aposentado por invalidez decorrente de acidente do trabalho, bem como seus dependentes terão direito a permanecer como usuários pelo período que falta para completarem a carência de tempo para aposentadoria por tempo de serviço, sendo no mínimo 5 (cinco) anos.
2.1.6 - Pensionistas dos aposentados por invalidez em decorrência de acidente do trabalho ou de colaborador ativo falecido em virtude do acidente de trabalho, bem como seus dependentes terão direito a permanecer como usuários pelo período que faltaria para o participante completar a carência de tempo para aposentadoria por tempo de serviço, sendo no mínimo 5 (cinco) anos.
2.1.7 - O filho recém-nascido natural ou adotivo do participante titular poderá aderir a este plano de saúde administrado pela Fundação CESP a partir do nascimento ou da formalização do ato da adoção, desde que a inscrição seja solicitada em até 30 (trinta) dias do fato gerador, sem aplicação de cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo e sem cumprimento de prazos de carências.
2.1.8 - O filho adotivo menor de 12 (doze) anos de idade, poderá aderir a este plano de saúde com aproveitamento de carências já cumpridas pelo participante titular adotante, em conformidade com os dispositivos deste Regulamento.
2.2 - Sistemática de adesão
2.2.1 - A partir da admissão do colaborador no quadro de ativos da empresa patrocinadora conveniada, será oferecida a sua adesão ao plano DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP, cuja concordância que se dará mediante o preenchimento do Termo de Adesão. O colaborador poderá optar pela recusa à sua adesão ou de seus dependentes elegíveis, que deverá ser formalizada por meio do Termo de Recusa.
2.2.2 - Para o participante titular ou seus dependentes que não aceitar a adesão ao plano DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP, no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar do ato de ingresso no quadro de empregados da empresa patrocinadora conveniada ou em caso de opção posterior pela adesão, haverá cumprimento de carência de:
• 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas, exames, procedimentos especiais e demais procedimentos; e,
• 300 (trezentos) dias para parto a termo.
2.2.3 - No ato da solicitação da adesão, formalizada pelo participante titular, será dada ciência ao mesmo pela empresa patrocinadora conveniada, acerca dos dispositivos regulamentares, com ênfase na cobertura de procedimentos, dos meios disponíveis para informação sobre a rede credenciada de prestadores, dos Convênios de Reciprocidade, da Central de Atendimento e de Regulação do acesso aos serviços, e do padrão de acomodação e de rede.
III. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas neste instrumento jurídico, os usuários terão cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e sua atualização vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).
O atendimento dentro da segmentação e da área de abrangência geográfica estabelecida neste Regulamento deverá ser assegurado independentemente do local de origem do evento.
Em consonância com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS, conforme consolidado na RN 211/2010 com alteração dada pela RN 262/2011, incluem-se na cobertura obrigatória:
3.1 - Assistência Médico-Hospitalar
3.1.1 - Procedimentos Realizados sob Regime Ambulatorial:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (art. 12, I, “a”, da Lei nº 9656/1998 e art. 17, I da RN 211/2010);
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar (art. 12, I, “b”, da Lei nº 9656/1998 e art. 17, II da RN 211/2010);
c) Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS (art. 2º da RN 262/2011);
d) Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, acupuntura, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme indicação do médico assistente e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS (art. 17, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
e) Consulta com nutricionista com cobertura de no mínimo 12 (doze) consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
• crianças com até 10 anos em risco nutricional (menor percentil 10 ou maior percentil 97 do peso/altura);
• jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (menor percentil 5 ou maior percentil 85 do peso/altura);
• idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (índice de massa IMC menor 22 kg/m);
• pacientes com diagnóstico de insuficiência renal crônica.
f) Haverá a cobertura obrigatória de no mínimo 18 (dezoito) consulta/sessões com nutricionista por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico;
g) Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é de no mínimo 6 (seis) consultas/sessões de nutrição por ano de contrato de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS (Anexo II da RN 262/2011);
h) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e previsto nas Diretrizes de Utilização, que poderão ser realizados tanto por psicólogos como por médicos devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente (art. 17, V da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
i) Procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação do médico assistente (art. 17, VI da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
j) Os eventos e procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica (art. 6º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
k) Ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 7º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
l) Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema (art. 17, VIII da RN 211/2010);
m) Remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação (art. 17, IX da RN 211/2010);
n) Hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD (art. 17, X da RN 211/2010);
o) Quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (art. 17, XI da RN 211/2010);
p) Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;
q) Procedimentos de radioterapia ambulatorial, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
r) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
s) Hemoterapia ambulatorial (art. 17, XIV da RN 211/2010);
t) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 17, XV da RN 211/2010 redação dada pela RN 262/2011);
u) Fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013).
3.1.2 - Procedimentos Realizados sob Regime de Internação:
a) Internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano (art. 12, II, “a”
c/c art. 33, ambos da Lei nº 9656/1998);
b) Internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (art. 12, II “b” da Lei nº 9656/1998);
c) Internação hospitalar de todas as modalidades, em número ilimitado de dias (art.18, I da RN 211/2010);
d) Hospital–dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS (art. 18, III da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011). Entende-se hospital-dia para transtornos mentais, como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao usuário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;
e) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação (art. 12, II “c” da Lei nº 9656/1998);
f) Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 12, II “d”, da Lei nº 9656/1998);
g) A cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (art. 12, II, “e” da Lei nº 9656/1998);
h) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato (art. 12, II
“e” da Lei nº 9656/1998);
i) Despesas incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos casos de: crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos, idosos a partir do 60 (sessenta) anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências (art. 18, VII alínea a, b e c da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
j) Cirurgia odontológica buco-maxilo-facial ou da especialidade médica crânio-maxilo- facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo, a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista a finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 18, VIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
k) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de
internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 18, IX da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
l) Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião dentista assistente e/ou o médico assistente irá(ão) avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; (art 2º da RN 262/2011);
m) Procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar (art. 18, X da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011):
• hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
• quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no art. 17, XI, “b”, da RN 211/2010;
• radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;
• hemoterapia;
• nutrição parenteral ou enteral;
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
• embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
• radiologia intervencionista;
• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
n) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
o) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto fornecimento de medicação de manutenção;
p) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (art. 10-A da Lei nº 9656/1998, incluído pela Lei 10223/2001);
q) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
r) Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento (art. 18, VI da RN 211/2010 com a redação dada pela RN 262/2011), devendo ser observado que:
• cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento;
• o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;
• em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora;
• os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais, possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada (art.15-A da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
• entende-se como prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e, como órtese qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico;
s) Internações de curta-permanência na modalidade de hospital-dia que se dará por indicação do médico assistente;
t) Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e pós-parto (art. 19 da RN 211/2010);
u) Para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente (art. 19, §2º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
v) Cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: o pré-parto, parto e pós-parto imediato por 48 (quarenta e oito) horas, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente, conforme assegurado pela Lei 11.108 de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la (art. 19, I, da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);
w) Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor (titular), ou dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, “a”, da Lei nº 9656/1998), sendo vedada qualquer alegação de DLP (doença ou lesão pré- existente) ou aplicação de CPT (cobertura parcial temporária) ou Agravo;
x) Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, e dos procedimentos a eles vinculados incluindo (art. 18, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011):
• as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do usuário receptor;
• os medicamentos utilizados durante a internação;
• o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e
• as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;
y) Despesas com atendimento de outros profissionais de saúde de forma ilimitada durante internação hospitalar, desde que indicado pelo médico assistente;
z) Fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013).
3.2 - Serviços e Coberturas Adicionais
Procedimentos contemplados adicionalmente ao estabelecido na cobertura obrigatória:
3.2.1 - Assistência Médico-Hospitalar
Além da cobertura obrigatória disposta no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, a Fundação CESP garante as seguintes coberturas adicionais:
a) Transplante dos órgãos: coração, coração pulmão, pulmão, fígado, medula óssea (autólogo e alogênico já contemplado no rol obrigatório), ósseos vascularizados e pâncreas;
b) Internação e/ou atendimento domiciliar mediante prescrição do médico assistente e autorização da Fundação CESP, condicionado à viabilidade de sua execução nas localidades da área de abrangência do plano;
c) Realização de procedimentos de fisioterapia, fonoaudiologia, curativos, alimentação enteral e antibioticoterapia, no domicílio do usuário somente serão autorizados mediante prescrição do médico assistente e avaliação da equipe de saúde da Fundação CESP;
d) Cirurgia oftalmológica refrativa, sem limitação de grau tanto para miopia quanto para hipermetropia;
e) Sessão de terapia fonoaudiológica além das 24 (vinte e quatro) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais de acordo com prescrição médica, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;
f) Sessão de psicoterapia, além das 40 (quarenta) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, e ao número total de 60 (sessenta) sessões por ano, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;
g) Sessão de terapia ocupacional, além das 12 (doze) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;
h) Sessão de RPG (reeducação postural global), no limite de 40 (quarenta) sessões por usuário.
A Fundação Cesp poderá implementar Programas de monitoramento de casos e doenças crônicas, respeitando os limites geográficos de abrangência dos serviços de saúde contratados.
Nota. Os casos omissos tanto para cobertura quanto para quantidade, poderão ser objeto de análise pela Gerência Gestão em Saúde – AS, obedecendo a critérios técnicos.
IV. PRODUTOS E SERVIÇOS EXCLUÍDOS
Nos termos do art. 10 da Lei nº 9656/1998, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias previstas no art. 12 da Lei nº 9656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS e sua atualização, vigente à época do evento, estarão excluídos das coberturas obrigatórias deste plano de saúde, os seguintes procedimentos:
4.1 - Assistência Médico-Hospitalar
a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
c) Inseminação Artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
d) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
e) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
f) Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de ambiente hospitalar, tais como clínicas ou casas de repouso;
g) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo por indicação médica;
h) Cirurgias para mudança de sexo;
i) Tratamento de varizes por injeção esclerosante e/ou laser ou qualquer outra técnica similar;
j) Consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou das carências previstas, salvo nos casos de urgência ou emergência conforme respectivas cláusulas;
k) Medicina Ortomolecular enquanto não estiverem regulamentados e tabelados os respectivos procedimentos pela Associação Médica Brasileira;
l) Fornecimento de vacinas oferecidas pelo SUS;
m) Fornecimento de aparelhos ortopédicos, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, aparelhos estéticos, de substituição ou complementares de função, como óculos, aparelho para surdez e rim artificial;
n) Necropsias;
o) Transplantes, à exceção da cobertura obrigatória prevista no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde e os previstos na cobertura adicional;
p) Enfermagem em caráter particular seja em regime domiciliar ou hospitalar;
q) Consultas e/ou tratamentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência e urgência, exceto quando estiver sob internação domiciliar e ou programas especiais;
r) Remoção para tratamentos clínicos ou cirúrgicos, ou procedimentos diagnósticos não cobertos pelo plano e remoções por via diferente da terrestre, exceto em situações especiais autorizadas pela Fundação CESP;
s) Procedimentos, exames, tratamentos ou internações realizados no exterior;
t) Acupuntura realizada por profissional não médico;
u) Despesas com instrumentação cirúrgica, quando cobrada por profissional de categoria não regulamentada;
v) Despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: dieta não recomendada pelo médico ao paciente; produtos de toalete e de higiene pessoal; decorações; rádios; jornais; aparelho de televisão; telefone; frigobar; ressarcimento por quebra de objetos, bem como diferença de despesas médico-hospitalares motivadas por internação hospitalar em acomodação superior à contratada, por opção do usuário;
w) Fornecimento de medicamentos e produtos de saúde importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;
x) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto nos casos de internação domiciliar;
y) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC;
z) Despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste Regulamento.
Nota. Serviços executados no ambiente domiciliar
Serviços prestados no domicílio, somente serão cobertos pelo sistema de credenciamento, seja por contratação direta como por meio de Convênios de Reciprocidade com outras Operadoras ou reembolso com valores diferenciados da tabela de tetos da Fundação CESP nos casos previamente autorizados, conforme critérios de cobertura ou nos casos de projetos específicos devidamente aprovados.
V. VIGÊNCIA
A vigência deste plano se dará por prazo indeterminado e iniciará a partir da data da assinatura do Convênio de Adesão pelo Patrocinador.
O encerramento da operação deste plano de saúde se dará por deliberação das instâncias decisórias competentes, de acordo com o Estatuto Social da entidade respeitando as regras estabelecidas ou mediante o encerramento do Convênio de Adesão celebrado com a empresa patrocinadora conveniada.
VI. PERÍODOS DE CARÊNCIA
Os períodos de carência serão aplicados nos seguintes casos:
1) Quando o participante titular não aceitar a sua adesão ou de seus dependentes a este plano de saúde, no prazo máximo de até 30 (trinta) dias de seu ingresso no quadro de colaboradores da empresa patrocinadora conveniada e vier solicitá-la posteriormente.
2) Quando o participante titular não solicitar a adesão de seus dependentes das categorias novo cônjuge ou novos filhos (natural ou adotivo) em até 30 (trinta) dias do estabelecimento do novo fato gerador e vier a solicitá-la posteriormente.
6.1 - Período de Cumprimento de Carência
Nos termos do art.12, V da Lei nº 9656/1998 os usuários que estiverem sujeitos às carências deverão cumprir os seguintes prazos:
• 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas, exames, procedimentos especiais e demais procedimentos;
• 300 (trezentos) dias para partos a termo.
VII. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
O plano DIGNA SAÚDE – AMH – BRONZE II - CTEEP, não adota condições específicas para usuários portadores de doenças ou lesões preexistentes.
VIII. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
As situações de urgência e emergência serão tratadas seguindo as seguintes disposições:
8.1 - De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9656/1998, definem-se como:
• casos de emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
• casos de urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Para os casos de urgência e emergência, a Fundação CESP garantirá a assistência médica no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, dentro da área de abrangência geográfica de cobertura deste plano de saúde.
Após o cumprimento dos prazos de carências, haverá cobertura integral para os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções (artigo 3º da Resolução CONSU 13/1998).
8.2 - Atendimento no Período de Carência
A assistência aos casos de urgência e emergência será garantida da seguinte forma:
8.2.1 - Quando houver necessidade de atendimento em casos de urgências e emergências durante o cumprimento de prazos de carência, a cobertura assistencial será garantida por
no máximo 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial e, caso seja necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à Fundação CESP, conforme descrito no artigo 2º, caput e parágrafo único da Resolução CONSU 13/1998.
8.2.2 - Serão garantidos os atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições (artigo 3º, §2º, da Resolução CONSU 13/1998), depois de decorridas 24 horas da efetiva adesão do usuário ao plano.
8.2.3 - Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes que estejam cumprindo período de carência, a Fundação CESP estará obrigada a garantir o atendimento de urgência e emergência referente ao processo gestacional limitado às primeiras 12 (doze) horas em atendimento ambulatorial e, caso seja necessário para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à Fundação CESP (artigo 4º, Parágrafo Único da Resolução CONSU 13/1998).
8.3 - Atendimento dentro da Área de Abrangência e Atuação do Produto por Prestador não Credenciado
Em caso de atendimento de urgência e emergência ocorrido dentro da área de abrangência geográfica de cobertura deste plano de saúde, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados seja por contratação direta ou indireta da Fundação CESP, fica garantido o direito a reembolso, sendo que o seu valor não será inferior ao valor praticado pela Fundação CESP junto à rede de prestadores do respectivo plano, conforme estabelece o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/1998, limitado ao valor efetivamente pago.
O reembolso deve ser solicitado mediante a apresentação de documentos hábeis (recibos, notas fiscais ou faturas emitidas pelo prestador de serviço), devidamente quitados e discriminados, com valor unitário de cada item, data de realização do evento, bem como o nome do paciente e relatório médico quando necessário.
8.4 - Remoção na Urgência e Emergência
Para os casos comprovadamente necessários, os usuários terão direito à cobertura de remoção, desde que dentro dos limites da abrangência geográfica e de atuação deste plano, nas seguintes situações e condições:
8.4.1 - Do domicílio do usuário para o estabelecimento hospitalar ou do estabelecimento hospitalar para o domicílio do usuário.
8.4.1.1 - No caso de chamado domiciliar ou de remoção do estabelecimento hospitalar para o domicílio do usuário, o serviço somente estará coberto quando devidamente justificado por relatório médico.
8.4.2 - Remoção de um para outro estabelecimento hospitalar pertencente à rede credenciada, seja por contratação direta ou indireta do plano de saúde, para os casos comprovadamente necessários, dentro dos limites da abrangência geográfica e de atuação deste plano, depois de realizados os procedimentos considerados como urgência e
emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.
8.4.3. - Será garantida a remoção para uma unidade do SUS, após o atendimento de urgência/emergência, no caso de usuário que ainda esteja cumprindo carência para internação.
8.4.3.1 - Caberá à Fundação CESP o ônus da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
8.4.3.2 - Quando a remoção não for possível por risco de vida ou outra razão técnica, o usuário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Fundação CESP, desse ônus.
8.4.3.3 - Na remoção, a Fundação CESP deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS.
8.4.3.4 - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a Fundação CESP estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
IX. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
A utilização de serviços de assistência Médico-Hospitalar, por livre escolha total (sistema de reembolso), abrange os procedimentos enquadrados na cobertura obrigatória e adicional, respeitado os dispositivos relacionados às situações de urgência e emergência, e as condições seguintes:
9.1 - O valor do reembolso será sempre calculado sobre o estabelecido nas tabelas de valores teto de reembolso da Fundação CESP, com base na data do comprovante e deduzido do percentual de coparticipação estabelecido, sem aplicação do teto-limitador no valor desta coparticipação.
Nota. A Tabela de Tetos de Reembolso de procedimentos médicos está devidamente registrada no 2º Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica, situado à Rua Senador Paulo Egídio, 72 – conj. 110 São Paulo/SP, sob o registro nº 3.431.390 e poderá ser consultada por meio do Portal da Fundação CESP ou por meio da Central de Atendimento na sede da Fundação CESP.
9.2 - Caso o custo real da despesa seja inferior ao valor teto fixado na tabela de reembolso, o percentual será aplicado sobre o valor efetivamente pago. O reembolso, em nenhum caso, será maior que o valor pago pelo usuário do Plano.
9.3 - No caso de pagamento parcelado, o reembolso também será efetuado em parcelas. Uma vez atingido o valor teto, quando houver, não será exigida a documentação referente às demais parcelas.
9.4 - No caso de reembolso já efetuado por outra operadora, o valor a ser reembolsado será calculado pelo total dos serviços prestados menos o valor já reembolsado pela outra operadora, de modo que a soma dos reembolsos não ultrapasse o valor efetivamente pago.
Caberá ao usuário apresentação da cópia do recibo e demais documentos pertinentes, bem como o comprovante original que demonstre o reembolso efetuado por outra operadora.
9.5 - Não ocorrerá reembolso de despesas realizadas nas entidades credenciadas por contratação direta ou indireta, cujos serviços estiverem cobertos nos contratos das referidas entidades com a Fundação CESP.
9.6 - A concessão do reembolso para a Assistência Médico-Hospitalar estará condicionada à apresentação pelo usuário da seguinte documentação:
a) Relatório médico ou de outro profissional da saúde. Nos casos de internação hospitalar deverá constar o período da internação e tipo de acomodação;
b) Nota fiscal e/ou recibo devidamente datado e assinado, com identificação completa do emissor (nome completo, número do registro do profissional no Conselho de Classe, CPF/CNPJ e endereço) e do usuário, com detalhamento dos serviços e/ou produtos e respectivos valores individuais e totais;
c) O descritivo dos serviços/produtos pode estar anexo à nota fiscal, devidamente protocolado pelo emissor responsável;
d) A documentação sobre os serviços remunerados por sessão deverá conter a quantidade e as datas em que as mesmas foram realizadas.
9.7 - Em nenhuma hipótese a Fundação CESP aceitará, para fins de reembolso, documentos que não sejam originais, exceto no caso do reembolso já ter sido efetuado por outra operadora, nesta situação o valor a ser reembolsado será calculado pelo total dos serviços prestados, deduzido o valor já reembolsado pela outra operadora. Caberá ao usuário a apresentação da cópia do recibo e do comprovante original que demonstre o referido reembolso.
9.8 - Em nenhuma hipótese o valor de reembolso será inferior ao valor praticado pela Fundação CESP junto à rede de prestadores do respectivo plano, conforme estabelece o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/1998, limitado ao valor efetivamente pago.
9.9 - Após a aceitação dos documentos apresentados o pagamento do reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de até 30 (trinta) dias.
9.10 - Somente será efetuado o reembolso de despesas comprovadas com documentos originais, solicitado no prazo máximo de 1 (um) ano após o evento.
9.11 - Situações Especiais de Reembolso
Em consonância com a RN nº 259/11 e suas atualizações, o sistema de reembolso de despesas por livre escolha, conforme limites estabelecidos por este Regulamento poderá ser utilizado nas seguintes situações:
9.11.1 - Indisponibilidade de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador não credenciado do próprio município, do município limítrofe ou não da região de saúde ou fora desta.
9.11.2 - Inexistência de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município no qual o serviço for demandado, com utilização de prestador não credenciado do próprio município, do município limítrofe ou não da região de saúde ou fora desta.
9.12 - Reembolso de Transporte em Situações Especiais
9.12.1 - Em consonância com a RN nº 259/2011 e suas atualizações, da ANS, para fins de concessão de reembolso, serão tratadas as seguintes situações:
a) Indisponibilidade de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador credenciado do município não limítrofe da região de saúde ou fora desta;
b) Inexistência de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador credenciado fora de região de saúde.
9.12.2 - Nestas situações será concedido reembolso de transporte (ida e volta) para realização do atendimento, em valor equivalente ao da passagem de ônibus, com comprovação, ou ao valor fixado pela Diretoria Executiva na ocasião da realização dos procedimentos, para os casos em que o dispêndio do valor do transporte não puder ser comprovado.
9.12.3 - A escolha do meio de transporte fica a critério da Fundação CESP, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do usuário e na inexistência de prestadores na Região de Saúde.
9.12.4 - No caso de menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos e portadores de incapacidades, necessidades especiais, o reembolso do transporte contemplará também as despesas de um acompanhante.
9.12.5 - A garantia de transporte não terá abrangência para os serviços ou procedimentos cuja diretriz de utilização prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época da utilização, desobrigue a cobertura de remoção ou transporte.
Nota 1. Nos casos de rotina, o reembolso estará garantido exclusivamente para o usuário que receber autorização prévia por indisponibilidade ou inexistência de prestador, conforme definido anteriormente.
Na solicitação de reembolso deverá constar o número/registro da ocorrência, que será informado no momento do atendimento da demanda pela Fundação CESP.
Nota 2. Nos casos de urgência e emergência não será exigida autorização prévia para enquadramento nas situações especiais.
X. MECANISMO DE REGULAÇÃO
A moderação da utilização de serviços e regulação do acesso se dará por meio da coparticipação financeira dos participantes, da autorização e regulação prévias à realização de todos ou determinados procedimentos de assistência à saúde, respeitado o disposto neste Regulamento, bem como os preceitos legais, éticos e as normas vigentes, seguindo as seguintes condições:
10.1 - Fator Moderador de Utilização de Serviços
10.1.1 - Coparticipação na Assistência Médico-Hospitalar
Os usuários coparticiparão nas despesas até um teto-limitador mensal, correspondente a 15% (quinze por cento) da remuneração mensal do participante titular.
A coparticipação financeira do participante titular nas despesas realizadas por ele e todos os seus dependentes, decorrentes de utilização dos serviços ambulatoriais e hospitalares, realizados pelo sistema de credenciamento seja por contratação direta ou por contratação indireta, será de 10 a 50% (dez a cinquenta por cento) do valor das despesas, de acordo com a sua faixa de remuneração (Anexo II).
O conjunto de colaboradores, coparticipará em 30% (trinta por cento) do total das despesas com Assistência Médico Hospitalar efetivamente ocorridas, parte arrecadado na forma de coparticipação nos eventos e parte como rateio do valor que exceder o teto-limitador de coparticipação, a ser cobrada mediante desconto em Folha de Pagamento ou por outro meio administrativo.
Os serviços ambulatoriais utilizados num mesmo mês, cuja cobrança não tenha sido apresentada ou não tenha sido realizada corretamente pelos prestadores/fornecedores neste mesmo período, terão a cobrança da coparticipação também em meses subseqüentes, respeitado o teto-limitador em cada mês.
Os procedimentos realizados em uma mesma internação serão considerados de forma conjunta, para efeito de aplicação do referido teto limitador, independente de ocorrer apresentação de cobranças pelos prestadores em meses subseqüentes.
Num mesmo mês, a coparticipação dos serviços realizados no regime de internação, acumulada com a referente aos procedimentos ambulatoriais, estará limitada ao teto limitador. Uma vez atingido o teto, não incidirá mais cobrança referente às despesas daquela internação.
Para o enquadramento do participante titular nas faixas de coparticipação e cálculo do teto- limitador será considerada a somatória das verbas fixas que compõem a sua remuneração, no mês que antecede a cobrança de seu desconto.
10.1.1.1 - Coparticipação em caso de Falecimento do Titular
No caso de falecimento do participante titular, as despesas e débitos pendentes, decorrentes de utilização de Assistência Médico-Hospitalar no sistema de credenciamento quer por contratação direta ou por contratação indireta, feitas exclusivamente pelo titular que vier a falecer, serão absorvidos integralmente pela empresa patrocinadora conveniada.
10.1.2 – Cota de Rateio do Valor Excedente da Coparticipação
10.1.2.1 - Se após o somatório dos efetivos descontos dos colaboradores, o valor total não atingir o índice estabelecido de 30% (trinta por cento) que cabe ao conjunto de empregados, a diferença será rateada no mesmo mês entre todos os participantes ativos, de acordo com o número de cotas de cada usuário.
10.1.2.2. - A partir do mês da adesão, o participante titular é incluído na sistemática da cota de rateio para custeio da parcela que cabe ao conjunto de colaboradores.
10.1.2.3 - A composição das cotas para o rateio obedece ao seguinte critério: 1 (uma) cota por Grupo Familiar (participante titular, cônjuge, filhos e equiparados aos dois últimos), mais 1 (uma) cota por Agregado.
10.1.2.4 - O valor de cada cota será obtido pela divisão do valor total a ratear pela quantidade de cotas (número de cotas de todos os Participantes). A participação no
rateio para cada Participante será a quantidade de suas cotas multiplicada pelo valor da cota.
Nota: Para os aprendizes, o percentual da coparticipação será de acordo com a faixa salarial limitada a de 15% (quinze por cento) do salário e cobrada mediante desconto em Folha de Pagamento ou por outro meio administrativo. O excedente das despesas não será incorporado para cálculo de rateio, devendo ser assumido integralmente pelo Patrocinador.
10.2 - Regulação do Acesso aos Serviços
A liberação de procedimentos deverá ser solicitada previamente pelo prestador de serviço, diretamente à Central de Regulação da Fundação CESP nos seguintes casos:
a) Internação hospitalar;
b) Cirurgias ambulatoriais;
c) Radioterapias e quimioterapias;
d) Fonoterapia, fisioterapia convencional após a trigésima sessão;
e) Acupuntura, RPG, hidroterapia e drenagem linfática;
f) Câmara hiperbárica;
g) Ecocardiograma, Monitorização de Pressão Arterial e Holter Cardíaco;
h) Manometrias e PHmetrias;
i) Eletroneuromiografias e eletrococleografias;
j) Polissonografias e potenciais evocados;
k) Endoscopias diagnósticas e/ou terapêuticas;
l) Cintilografias (medicina nuclear "in vivo");
m) Angiografias e radiologia intervencionista;
n) Ultrassonografias;
o) Tomografias computadorizadas;
p) Ressonâncias magnéticas;
q) Diálise de qualquer natureza;
r) Sessão de fisioterapia convencional, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional (a partir da 30ª sessão);
s) Remoção.
Nota 1. A Fundação CESP poderá a qualquer tempo solicitar relatório médico sobre a necessidade do tratamento proposto, tanto para as utilizações no sistema de credenciamento por contratação direta, Convênios de Reciprocidade, quanto na livre escolha de prestadores.
Nota 2. A lista de procedimentos que exigem autorização prévia da Fundação CESP antes de serem realizados poderá ser alterada e ou atualizada pela AS – Gerência Gestão em Saúde.
10.2.1 - A avaliação da solicitação médica referente ao pedido de autorização prévia será analisada no prazo máximo de (1) um dia útil, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência, consoante ao que prescreve o artigo 4º, IV, da Resolução CONSU nº 8/98, sendo que em alguns casos poderá ser solicitada complementação das informações e ou adotado procedimento de negociação para aquisição de produtos que serão utilizados pelos prestadores na execução dos serviços.
10.2.2 - Os tratamentos, serviços diagnósticos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente, não tendo qualquer restrição aos profissionais não pertencentes à rede credenciada da Fundação CESP, conforme estabelece o artigo 12, I, "b", da Lei nº 9656/1998, c/c o artigo 2º, VI, da Resolução CONSU nº 8/98, observada a cobertura contratada.
10.2.3 - É vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.
10.2.4 - Procedimento no Caso de Divergência Médica
Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas neste Regulamento, garante-se ao usuário, a prerrogativa de constituir junta médica, constituída por três membros, sendo um nomeado pela Fundação CESP, outro pelo usuário e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados (artigo 4º, V da Resolução CONSU nº 8/1998).
Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, sua designação será solicitada à sociedade médica da aludida especialidade, reconhecida oficialmente. Mesmo após a realização da junta médica, caso se mantenha o impasse, será solicitado nova designação à sociedade médica da aludida especialidade.
Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo usuário não seja um credenciado da Fundação CESP. Os honorários do terceiro serão suportados pela Fundação CESP.
10.3 - Regulação do Acesso à Rede de Prestadores
Os contratos de prestação de serviços com médicos, hospitais e laboratórios credenciados por contratação direta com a Fundação CESP serão organizados e propostos pela Gerência Negociação e Auditoria em Saúde após cuidadoso exame curricular, não sendo permitida a admissão de profissionais que tenham sofrido punição por infração ao Código de Ética, observado o seguinte:
10.3.1 - Os contratos serão firmados por tempo indeterminado, podendo ser rescindidos mediante proposta da Gerência Negociação e Auditoria em Saúde ou por deliberação do Conselho Deliberativo da Fundação CESP, respeitadas as estipulações contratuais e a legislação vigente.
10.3.2 - Os credenciados deverão atender pessoalmente os usuários, ressalvada a hipótese de se tratar de pessoa jurídica, quando então os clínicos que a compõem serão nominalmente identificados, sendo exigido manter padrão técnico, de modo a assegurar a qualidade dos produtos e serviços.
10.3.3 - Não poderão credenciar-se ou firmar contratos com prestadores cujos proprietários participem da administração da Fundação CESP, ou que possuam qualquer vínculo empregatício com a entidade.
10.3.4 - A Fundação CESP reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer prestador de serviço de sua rede assistencial, bem como contratar novos prestadores, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação de serviços previstos neste instrumento, observada a legislação vigente.
10.3.5 - É facultada à Fundação CESP a substituição do prestador hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos usuários e à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados deste prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, conforme estabelece o artigo 17 § 1º da Lei nº 9656/1998.
10.3.6 - Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o §2º do artigo 17 da Lei nº 9656/1998 ocorrer por decisão da Fundação CESP, durante período de internação do usuário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a Fundação CESP, a manter a cobertura da referida internação até a alta hospitalar, a critério médico, na forma deste Regulamento.
10.3.7 - Excetuam-se do previsto no item anterior, os casos de substituição do estabelecimento de saúde por infração das normas sanitárias em vigor durante o período de internação/tratamento, quando a Fundação CESP arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o usuário.
10.3.8. - Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a Fundação CESP deverá solicitar autorização expressa à ANS e somente comunicará os usuários após a expressa autorização da ANS.
10.3.9 - Ficarão disponibilizadas para os usuários as informações atualizadas a respeito da rede de prestadores de serviços e procedimentos que necessitam de autorização prévia, por meios de divulgação eletrônica, (portal da Fundação CESP), qual seja, www.funcesp.com.br.
XI. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 11.1 - Formação do Preço
O Programa se enquadra, segundo denominação adotada pela ANS, na categoria de formação de preço “Pós-estabelecido, na forma de rateio”.
11.2 - Pagamento de Mensalidade
11.2.1 - A empresa patrocinadora conveniada é responsável pelo repasse mensal da totalidade dos recursos destinados ao pagamento dos prestadores de serviço da rede credenciada diretamente, contratada indiretamente por meio de Convênios de Reciprocidade e ao reembolso das despesas realizadas em sistema de livre escolha.
11.2.1.1 - A empresa patrocinadora arcará com 70% (setenta por cento) do total das despesas com Assistência Médico-Hospitalar efetivamente ocorridas e o conjunto de colaboradores com 30% (trinta por cento), parte arrecadado na forma de coparticipação nos eventos e parte como rateio do valor que exceder o teto-limitador de coparticipação.
11.2.2 - A coparticipação e a cota de rateio são recolhidas posteriormente por meio da folha de pagamento ou outros meio administrativo.
11.2.3 - No caso de atraso no repasse mensal, os valores negociados com os prestadores de serviços a título de multa ou juros serão repassados à empresa patrocinadora conveniada.
11.2.4 - Cobrança em Caso de Utilização Indevida
Em caso de utilização indevida pelo participante titular e ou seus dependentes elegíveis, nos termos do Regulamento, a cobrança se dará com base em 100% (cem por cento) dos valores despendidos pela Fundação CESP, observando-se em função da data, a correção integral ou pro rata die.
XII. REAJUSTE
O reajuste dos valores de remuneração, devido à variação dos custos da assistência médica será integralmente repassado à empresa patrocinadora conveniada.
XIII. FAIXAS ETÁRIAS
Não se aplica a este Regulamento. Não há nenhuma forma de cobrança diferenciada de valores por faixa etária.
XIV. BÔNUS/DESCONTOS
Não se aplica a este Regulamento.
XV. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
15.1 - Este Programa de Assistência Médico-Hospitalar, de contratação coletiva empresarial, oferece os serviços de assistência à saúde para população delimitada vinculada a empresa patrocinadora conveniada, que mantém “Convênio de Adesão a Entidade de Autogestão de Assistência à Saúde” com a Fundação CESP.
15.2 - A permanência do participante titular e seus dependentes neste Programa está condicionada à manutenção do seu vínculo empregatício ou relação equivalente de trabalho com a empresa patrocinadora conveniada e, nos casos dos dependentes, também ao enquadramento nas condições de dependência.
15.3 - É assegurado ao ex-empregado, demitido sem justa causa ou aposentado, que contribuiu financeiramente para este plano de saúde e aos seus dependentes, a adesão a um plano de saúde específico para inativos, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998, observada a RN 279/2011, e suas alterações.
15.3.1 - O direito assegurado não exclui vantagens obtidas pelos usuários, decorrentes de negociação sindical.
15.4 - Nos termos da RN nº 279/2011, os planos específicos para inativos se dará por meio de produtos com formação de preço no sistema de pré-pagamento, com contraprestação
pecuniária diferenciada por faixa etária, sendo financiado integralmente pelo ex-empregado, com a mesma cobertura assistencial, nos prazos e limites definidos no Regulamento do produto para inativos.
15.5 - O período de manutenção da condição de beneficiário no plano de saúde para inativos dependerá do tempo que o participante titular do quadro de ativos contribuiu para este plano ou planos sucessores administrados pela Fundação e será definido com base na documentação fornecida pela empresa patrocinadora conveniada à Fundação CESP, considerando:
• para o demitido sem justa causa e seus dependentes elegíveis inscritos até o momento do desligamento da empresa empregadora, está assegurado o período de manutenção de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano de saúde dos ativos, sendo, no mínimo 6 (seis) e, no máximo, 24 (vinte e quatro) meses;
• para o aposentado e seus dependentes elegíveis inscritos até o momento do desligamento da empresa empregadora, que contribuíram para o plano de saúde dos ativos por período inferior a 10 (dez) anos, poderão permanecer no plano de saúde para inativos à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição. Para os que contribuíram por, no mínimo 10 (dez) anos, poderão permanecer por período indeterminado.
15.6 - Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa, no momento de seu desligamento do quadro de ativos da empresa patrocinadora conveniada independente do motivo, é garantido o direito de aderir ao plano de saúde específico para inativos como aposentado, observado o disposto no artigo 31 da Lei nº 9656/1998, de acordo com o período de contribuição neste plano de saúde enquanto ativo ou em planos sucessores.
15.7 - O direito de manutenção no plano específico para inativos é garantido aos dependentes do empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto no artigo 31, da Lei nº 9656/1998.
XVI. CONDIÇÕES PARA A PERDA DA QUALIDADE USUÁRIO
16.1 - Ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998 e Resolução Normativa 279/2011, a cobertura deste plano de saúde aos usuários cessará automaticamente:
a) A pedido da empresa patrocinadora conveniada, por desligamento do participante titular do quadro de ativos;
b) Quando o participante titular solicitar por escrito a sua exclusão ou de seus dependentes;
c) Quando o usuário comprovadamente cometer fraude contra o plano de saúde com a aplicação da penalidade cabível, conforme disposto nas Disposições Gerais deste Regulamento;
d) Falecimento do usuário;
e) Por perda da condição de dependência usuários dos que mantém relação de parentesco com o participante titular.
16.2 - A condição prevista no item 16.1, letra “a”, em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria do empregado, somente será efetuada pela Fundação CESP após 30 (trinta) dias da comprovação expressa da oferta de adesão ao novo produto ou caso haja manifestação expressa de recusa do participante titular do plano.
