LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIOLOGO ’ Dr. Kenneth W. Newell’
Se han propuesto y ensayado sobre el terreno varios métodos de prevención y de lucha contra la lepra. De las hipótesis existentes, la de la anergia, o del factor N, propuesta para relacionar los resultados de la prueba de la lepromina con las observaciones clínicas, parece ser la mús prometedora. Son muchas las posibilidades que ofrecen los estudios epidemioló- gicos y de laboratorio sobre esta enfermedad, que en muchos aspectos parece ser única.
Introducción
Tiempo atrás, no sólo eran los leprosos internados o excluidos de la sociedad, sino que puede decirse sin exageración que los leprólogos y el tema de la lepra estaban también separados del cuerpo principal del pensamiento y los estudios médicos. Se han formulado muchas invitaciones, general- mente en las publicaciones especializadas leídas únicamente por los leprólogos, para que los especialistas en disciplinas tales como la inmunología y la epidemiología investi- guen los problemas que plantea esta enig- mática e inusitada enfermedad. Hay que reconocer que las publicaciones recientes contienen algunos nombres y conceptos nuevos.
Este estudio lo ha realizado una persona relativamente ajena al problema. Con el objetivo concreto de presentar uu panorama epidemiológico general de la lepra, aunque empleando sólo la parte de los trabajos publicados que puede absorberse en cuatro semanas, se ha tratado de examinar la lepra desde el punto de vista puramente epidemio- lógico. Es inevitable que un examen reali- zado sobre una mesa en un tiempo tan corto 1 Este trabajo se publicó en inglés con el titulo “An Epidemiologist’s View of Leprosy”, en Bu21 WHO 34(6) :827-857, 1966.
2Consultor de la OMS, Profesor de la Cátedra de
Epidemiología WiIIiam Hamilton Watkins, División de Medicina Tropical e Higiene, Universidad de Tulane, Nueva Orleans, E.U.A.
sea selectivo y produzca una imagen desi- gual. Por ejemplo, la prueba de la lepro- mina y las posibilidades de prevenir la en- fermedad con el BCG han ocupado una gran
parte del tiempo y de las reflexiones, ya que ninguno de esos dos problemas ha sido evaluado a fondo y ambos son sumamente interesantes e importantes para el epidemió- logo. Sin embargo, resultan incomprensibles si no se completan con un estudio, por elemental que sea, de los antecedentes clínicos, bacteriológicos y generales, y de las ideas y teorías corrientes sobre el tema. Todo eho se ha traducido en ciertas insistencias y omisiones difíciles de justificar. Se han omi- tido algunas observaciones fundamentales bien conocidas de los leprólogos, a riesgo de crear dificultades de comprensión a las personas poco familiarizadas con el tema. Otros puntos aparentemente sencillos se han descrito con detalle, lo que el experto en leprología tal vez considere impropio y supérfluo. Es imposible eludir ambas obje- ciones.
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interpretación. Algunos de estos trabajos han tenido que incluirse a falta de otra in- formación, pero siempre se ha hecho con reservas.
Tres grupos independientes de Norte- américa, de las Filipinas y de la Argentina y el Brasil, con algunos otros investigadores del Africa Occidental, la India y otros lugares, han señalado consecuentemente durante muchos años la dirección del pensa- miento y han tratado de confirmar sus hi- pótesis mediante estudios, sobre el terreno y en el laboratorio, de un nivel internacional- mente aceptable. Algunos de sus resultados son contradictorios, pero en general con- cuerdan.
La mayor parte del material utilizado se obtuvo de los trabajos publicados por esos grupos. Las referencias que figuran al final de este artículo no pretenden ser una biblio- grafía completa de las publicaciones mun- diales pero son sumamente selectivas. En cierto número de casos en los que no se ha podido leer el articulo original por falta de tiempo, por no disponer de la revista en la que se ha publicado, por desconocimiento de la lengua en la que está escrito 0 por otras razones, se han utilizado revisiones de todo un aspecto del problema de la lepra, A este respecto son excelentes los editoriales del
Znternational Journal of Leprosy que deben
haber ejercido una enorme influencia sobre el pensamiento de los investigadores de esta enfermedad.
Mé+odos de diagnóstico y definición
No existe ninguna prueba, signo u obser- vación de carácter finito o absoluto que permita distinguir a una persona infectada o enferma de lepra del resto de la población, En muchos pacientes, la exploración y la historia clínicas (completadas, a ser posible, con el examen histopatológico) y, con fre- cuencia, la demostración del Mycobacterium
Zeprae en las lesiones 0 en la mucosa nasal,
permiten formular un diagnóstico diferencial indudable; ninguna otra enfermedad cono-
cida presenta tales signos posiblemente ines- pecíficos en la misma combinación. Sin embargo, la ausencia de bacilos demostrables en muchas lesiones leprosas de ciertas formas clfnicas y la oscuridad de la histopatología en las formas mínimas y de transición que pueden ser autolimitantes y terminar en una curación espontánea, plantean muchos pro- blemas de definición. Es evidente que distin- tos clínicos expertos que empleasen métodos uniformes, llegarían a conclusiones muy similares sobre si un enfermo padece lepra o no, en las formas lepromatosa, tuberculoide e indeterminada manitiestas y avanzadas, así como en alguna de sus subdivisiones. En cambio, podrían estar en desacuerdo en la clasificación de la forma de lepra presente, aun cuando empleasen la prueba de la lepro- mina y las definiciones internacionales reco- mendadas, ya que las líneas divisorias no están claramente trazadas y los criterios son principalmente subjetivos. En las lesiones mínimas, que con frecuencia no evolucionan, no sólo es muchas veces probable el desa- cuerdo si el paciente se observa aisladamente y sin claros antecedentes de contacto, sino que cabe dudar realmente de si muchas de las lesiones son verdaderamente leprosas. Debido en parte a esas dudas y en parte a considerarse que lesiones de ese tipo no son contagiosas ni requieren tratamiento, se recomienda a veces en las publicaciones ocultar al paciente el posible diagnóstico en espera de un nuevo examen a fin de ahorrarle la angustia mental que puede derivarse del temor y la incertidumbre.
En las personas expuestas y presuntamente infectadas pero sin signos clínicos de lepra, no se conoce ningún método de identificación de la infección leprosa de aceptación general. Se han señalado algunas posibilidades basa- das en la demostración de bacilos acidorre- sistentes en la nariz 0 en la piel, pero no se han confirmado todavía,
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clííca normal como en las encuestas colec- tivas, registren distintos números de leprosos y distintas proporciones de los varios tipos de lepra, especialmente en sus formas margi- nales. En consecuencia, las comparaciones geográficas entre los estudios de diferentes grupos de investigadores, fuera de los casos dehnidos y evidentes, son arriesgadas y pue- den dar lugar a inexactitudes. Además, se ha señalado que algunos tipos de lepra son más difíciles de diagnosticar con seguridad en ciertos grupos raciales 0 regionales, por ejemplo, los africanos. Esta incertidumbre aumenta las dificultades de la comparación.
En varias encuestas e informes se aprecian divergencias en la división y definición de los casos de lepra inactivos o curados. En al- gunas encuestas se incluyen todos los casos conocidos; en otras se excluyen todas las personas bacteriológicamente negativas que no han presentado signos clínicos de acti- vidad durante períodos de tiempo variables. Algunos observadores afirman que un caso conocido necesita una vigilancia casi vitali- cia, mientras que otros aducen pruebas con- vincentes de que hasta el 75 % de las lesiones infantiles mínimas se curan espontáneamente sin dejar estigmas y que no pueden recono- cerse ulteriormente sin una labor constante y minuciosa de localización de casos. En las publicaciones sobre lepra se indican sólo excepcionalmente los criterios aplicados para la inclusión o la exclusión de los sujetos. Esta circunstancia suscita dudas en muchos de los laboriosos y largos estudios colectivos que se han hecho, impide las comparaciones exactas y podría explicar en parte algunos de los resultados contradictorios publicados por diferentes grupos.
Tipos clinicos
Los métodos de diagnóstico clínico de las lesiones leprosas se exponen detalladamente en diversos manuales y no es necesario repetirlos aquí. Entre los datos importantes cabe citar el color, el sitio, los bordes, la elevación sobre la superficie y la sensibilidad
al dolor, a la temperatura y al tacto en las lesiones cutáneas; la consistencia de los tejidos subyacentes; las alteraciones palpa- bles de los nervios, en especial los más
accesibles; los cambios específicos en el ojo y en los huesos distales, y otros fenómenos perceptibles.
Esas alteraciones y otras diferencias ma- croscópicas (unidas a la histopatología, a la demostración de bacilos acidorresistentes y a la reacción lepromínica) permiten dividir la vasta categoría de las lesiones leprosas en tres grupos principales: lepromatosas, tuberculoides e indeterminadas. La lepra lepromatosa es la que progresa con más rapidez y la de pronóstico más desfavorable. En esta forma de la enfermedad hay una reacción tisular relativamente definida, como lo demuestra el examen histológico, y la piel y la hipodermis contienen gran número de bacilos acidorresistentes. Se cree que es mucho más contagiosa que las otras dos formas y la reacción de Mitsuda es invaria- blemente negativa.
La lepra tuberculoide puede tener un curso incierto con períodos de exacerbación y remisión, pero en cierta proporción de los pacientes es autolimitante y puede desapa- recer espontáneamente. El paciente presenta reacciones importantes y puede sufrir graves deformidades. Pueden no observarse bacilos acidorresistentes o estar sólo presentes en pequeño número en los nervios y otras estructuras. Se cree que la lepra tubercu- loide no es tan contagiosa como la leproma- tosa. La reacción de Mitsuda puede ser negativa (aunque algunos autores lo niegan), dudosa o positiva. Esto último sucede con más frecuencia e intensidad que en los casos de la misma edad pero sin‘signos clínicos de lepra.
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esta puede derivar hacia la forma leproma- tosa o tuberculoide o curarse sin ningún cambio de clasificación.
Pueden distinguirse otras subdivisiones en las que se incluyen ciertas formas locales 0 regionales que parecen ser específicas y faltar en otros lugares. La significación de tales formas no está clara.
Histopatología
El aspecto histológico del material biópsico puede tener importancia diagnóstica. Aunque hay lesiones inespecíficas e histológicamente dudosas, los resultados de, las biopsias de muchas de ellas pueden ser tan claros que permiten excluir casi todas las otras posibili- dades. El informe histopatológico puede revelar la presencia de bacilos acidorresis- tentes en ciertos sitios, tanto dentro como fuera de las células, el tipo peculiar de aglo- meración de los bacilos que se encuentra sólo en la lepra, la aparición de un granuloma y el tipo de respuesta tisular. Algunas le- siones son menos específicas. A veces tiene importancia el punto de origen de la biopsia cutánea; por ejemplo, el material procedente del centro de una lesión puede tener distinto aspecto que el extraído del borde. Las técnicas histológicas pueden contribuir útil- mente al diagnóstico si se combinan con la observación clínica y con la investigación de bacilos acidorresistentes.
Bacteriología
Aunque el M. leprae no se ha logrado cultivar nunca en medios artificiales y no se encuentra invariablemente en todas las formas de lepra, e1 halazgo de bacilos aci- dorresistentes y alcoholresistentes que no pueden cultivarse y que presentan reacciones de tinción y una morfología general típicas puede ser útil para el diagnóstico, la clasifi- cación del tipo clínico y el pronóstico pro- bable.
por frotación o raspado de la mucosa nasal, o por ambos procedimientos, es el material corriente para el examen histológico. Las muestras se tiñen y se examinan directamente pudiendo hacerse recuentos bacterianos.
En las descripciones de estos métodos, se hace mucho hincapié en las precauciones que deben tomarse para evitar la contaminación de la muestra con micobacterias saprofíticas del ambiente. Se han hecho objeciones a algunos estudios (Cochrane, 1959 > porque esas precauciones eran insuficientes 0 por suscitar dudas las técnicas utilizadas. La descripción de las celadas del reconocimiento y los comentarios de algunos leprólogos sobre los estudios de otros inducen a un observador exterior a preguntarse si el re- conocimiento del M. leprae, en parte por ex- clusión y en parte por caracteres morfológi- cos, no será muy dudoso. Si las micobacterias saprofíticas pueden ser tan semejantes y tan perturbadoras jcómo se puede estar seguro de que sólo existen estas y no también el
M. leprae? También se ha señalado que algunas micobacterias no acidorresistentes que se encuentran en ciertas lesiones leprosas pueden ser variedades del M. leprae.
Es poco probable que se resuelvan todas estas dudas mientras no se encuentren méto- dos específicos para el cultivo del M. Zeprae,
su transmisión a los animales y su posible reconocimiento antigénico. Aunque se tra- baja en tales direcciones, esos nuevos méto- dos no se han tenido en cuenta en este articulo.
Hay diferencias de opinión sobre los órga- nos en los que puede encontrarse el M. leprae
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responderse a esta pregunta mientras las micobacterias no puedan cultivarse in vitre o en animales de laboratorio. El reconoci- miento directo de pequeños números de esos microorganismos en los tejidos puede ser tan difícil como el del bacilo tifóidico o cualquier otra bacteria patógena. Sin embargo, la fre- cuente demostración del M. Zeprae en la mucosa nasal, la indicación aislada y no comprobada (Nègre & Fontan, 1956) de que en algunas personas infectadas puede haber lesiones pulmonares radiológicarnente ob- servables y la omisión prácticamente total en los trabajos publicados de indicaciones sobre la investigación del M. Zeprae en otros órganos del cuerpo inducen a poner en duda la inferencia (Cochrane, 1959) de que la lepra es primordialmente una enfermedad de la piel y de los nervios periféricos. Es posible que el M. leprae esté ampliamente distribuido en los órganos de las personas infectadas pero que tenga ciertas zonas de concentración, tales como algunas regiones subcutáneas. Aunque la respuesta a esta pregunta puede tener importancia para explicar el modo de transmisión de la enfer- medad y para el diagnóstico, esa posibilidad se ha pasado por alto con mucha frecuencia o se ha examinado muy a la ligera.
Cochrane (1959) no cree que exista una lesión nasal primaria y considera que en los casos señalados de pacientes con lesiones nasales precoces existía ya una lesión de la piel o de otro órgano o se han observado saprofitos en vez del M. Zeprae. En contra- posición, menciona la opinión de Stanley Browne de que la mucosa nasal permanece bacteriológicamente positiva mientras lo sean las lesiones cutáneas. Se han hecho pocas observaciones sobre el orden en que pueden infectarse los distintos órganos, y los argu- mentos a favor o en contra de una lesión nasal precoz 0 inicial parecen ser más filo- sóficos que científicos.
Desai (1955) tirma que, por un método de concentración, puede demostrar la pre- sencia de bacilos acidorresistentes en la piel normal del 80% de los contactos familiares
de los leprosos. Otros investigadores no han logrado confirmar esta observación en las mismas proporciones, aunque Chatterjee (1955) estima que a veces existen contactos familiares con bacilos cutáneos. No se ha publicado ningún trabajo sobre la observa- ción continuada de tales casos ni tampoco sobre la posible presencia de bacilos acido- rresistentes en la piel de sujetos normales de otras regiones 0 expuestos con menos intensi- dad.
Por no existir ningún método para identi- ficar positivamente el M. leprae o para culti- varlo en un medio artificial, no pueden cum- plirse los postulados de Koch, y la creencia de que este microorganismo es el agente etiológico de la lepra se basa en pruebas indirectas y en analogías con la tuberculosis. Sin embargo, esa opinión tiene todas las probabilidades de ser cierta.
Se sabe poco de las propiedades del micro- organismo, y lo que se sospecha se basa con frecuencia en observaciones sobre el M.
Eepraemurium que parece ser semejante al
M. leprae en muchos aspectos.
Por ejemplo, el M. Zepraemurium, rápida- mente congelado, puede sobrevivir durante largo tiempo (Cochrane, 1959) y lo mismo sucede con el M. leprae, según investiga- ciones recientes. Se ignora el tiempo de supervivencia a la temperatura ambiente o fuera de los tejidos.
La transmisión experimental del M. leprae-
murium a la rata se ha conseguido por vías
de inoculación muy diferentes, tales como la subcutánea, intraperitoneal, epidérmica, in- tracardíaca, intraocular, intravenosa, intra- cerebral, intradérmica e intratesticular (Co- chrane, 1959). Se cree que la transmisión natural de la infección en la rata se produce a través de la piel como consecuencia de abrasiones, laceraciones, mordeduras y otras heridas. Las diferentes razas de ratas de laboratorio difieren en su susceptibilidad a la infección experimental y se ha observado que diferentes cepas de M. lepraemurium
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Serología y reacciones cutáneas
Hanks ( 1961) indica que no se han de- mostrado concentraciones apreciables de anticuerpos en las formas de la enfermedad (tuberculoide) caracterizadas por escaso número de bacilos, fuertes reacciones de Mitsuda y franca tendencia a la curación espontánea. En la lepra lepromatosa, los pacientes con reacción de Mitsuda negativa poseen abundantes anticuerpos. No se ha explicado todavía esta aparente inversión de lo que era de esperar.
Los métodos serológicos no se han utili- zado con fines diagnósticos ni se han publi- cado estudios sobre colectividades.
En una sección ulterior se examinan la prueba de la lepromina y la reacción de Mitsuda.
Período de incubación
Existen dificultades para definir exacta- mente el periodo de incubación, pues muchos pacientes no tienen una historia clara de exposición a la enfermedad. Por lo tanto, pueden no haberse descubierto las lesiones precoces mínimas, 0 una persona enferma puede no haber solicitado asistencia médica o no haber sido diagnosticada hasta varios años después de la primera manifestación patológica.
La opinión más aceptada es que el periodo de tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de los primeros síntomas puede ser largo y variable, llegando con frecuencia a varios años (Cochrane, 1959; Muir, 1948; Rodríguez, 1958; Rogers & Muir, 1946; Doull, 1961) . En personas que se supone han estado expuestas solamente en tiempo de guerra, se han registrado períodos de latencia de 40 años. Se cree, sin embargo, que el intervalo ordinario es de unos tres a cinco años, En algunas series de niños que han estado indudablemente expuestos desde su nacimiento, se ha registrado una propor- ción hasta del 50% de infecciones secunda- rias antes del quinto año de su vida. Se ha señafado que, en otras series de niños, el
66% de las infecciones ocurrieron antes del segundo año.2
Shepard (1961) indica que el período de incubación en el ratón depende de la dosis infectante de microorganismos.
Se ignora el tiempo que transcurre entre la infección o la exposición y la aparición de bacilos acidorresistentes demostrables en la
piel 0 en la mucosa nasal.
Distribución de las lesiones leprosas
La distribución de las lesiones iniciales varía con el tipo de lepra. Cochrane (1959) indica que la lepra tuberculoide es más fre- cuente en el rostro, las caras laterales de las extremidades, las nalgas y las clavículas, mientras que la lepra lepromatosa macular está de ordinario distribuida simétricamente por todo el cuerpo.
En los estudios sobre colectividades de Cebú (Doull, Guinto y Plantilla, 1936) se observaron las siguientes proporciones en la localización de las primeras lesiones:
Sitio Porcentaje
Brazo 26.3
Pierna 23.7
Muslo (incluidas la cadera y la
nalga) 42.1
Dorso 1.3
Región pectoral 1.3
Región epigástrica 1.3
Cara 4.0
Todos los sitios 100%
Es probable que el sitio de la primera lesión varíe en parte con la edad y con el grupo regional étnico. Esta variación se ha señalado en varias publicaciones, pero rara vez se ha examinado con suficiente defalle para sacar conclusiones firmes. Las diferen- cias se han explicado por variaciones sea en las posibilidades del contacto intercutáneo directo, sea en la frecuencia de las heridas, traumatismos 0 inflamaciones cutáneas.
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Puerta de entrada y medios de diseminación
La opinión predominante es que el bacilo suele penetrar en el organismo por las heridas cutáneas (Doull, 1961). Hay ejem- plos comprobados de lesiones leprosas en el sitio de un traumatismo debido a un pinchazo (Marchoux, 1934)) un tatuaje (Porritt y Olsen, 1947) o una cortadura (Hamilton, 1926). Rogers y Muir (1946) indican que, en la India, las lesiones pri- marias se encuentran con más frecuencia en los pies de los pacientes en los distritos montañosos y rocosos que en los de los distritos donde el suelo es aluvial. Khanolkar
(1955) cree que el M. Zeprae puede atrave- sar la piel sana e intacta y abrirse paso bajo la epidermis por la red linfática superficial.
Binford ( 1961) , refiriéndose a las obser- vaciones de Nolasco y Lara (1940) sobre niños que habían pasado por lo menos el primer año de su vida con una madre infec- tada, indica que la presencia de varias le- siones cutáneas en algunos de los niños se debe a diferentes focos primarios más que a la diseminación de uno solo. En el examen histopatológico de una lesión precoz de lepra en un hijo de corta edad de padres leprosos, que falleció de neumonía, se encontraron ba- cilos exclusivamente en el ganglio linfático inguinal hornolateral, aunque se hiio una investigación muy completa.
En una enfermedad contagiosa, con fre- cuencia es difícil determinar la puerta de entrada del germen. En muchos casos, las pruebas tienen que ser indirectas. El sitio de las lesiones no siempre está directamente relacionado con el punto de entrada, espe- cialmente en las infecciones en las que puede demostrarse o se sospecha que ocurre o puede ocurrir una diseminación general.
En la lepra, las lesiones superhciales y subcutáneas son las manifestaciones evidentes de la enfermedad. Tales lesiones ocurren en personas infectadas que en la necropsia presentan bacilos ampliamente diseminados por los órganos internos y la mayor parte del cuerpo, aunque durante la enfermedad,
esos bacilos pueden haber perturbado sólo levemente las funciones internas. Es diffcil diagnosticar la lepra si no existe una lesión cutánea, pero no se puede suponer que todas las personas infectadas presentan esa infec- ción. Con frecuencia se sospecha la existen- cia de una persona infectada asintomática, lo que constituye la explicación más lógica del eslabón que interviene en la propagación de la infección a ciertos casos esporádicos inexplicables de otra manera. Es posible que alguno de esos sujetos que no presentan síntomas tengan lesiones cutáneas que no se han diagnosticado. También es posible que tales casos padezcan una forma de la enfer- medad que no sea primordialmente cutánea y que, por lo tanto, no pueda diagnosticarse con los métodos actuales.
Es poco probable que la distribución si- métrica de las lesiones de la lepra leproma- tosa macular se deba a posibilidades de contacto simétrico. Sin embargo, aunque es probable que esas manifestaciones de la infección se deban a diseminación por el torrente circulatorio, no puede excluirse la posibilidad de que el microorganismo haya penetrado inicialmente en el cuerpo a través de la piel.
Son posibles algunas conclusiones. El microorganismo se encuentra en grandes cantidades en la piel, en las lesiones super- ficiales y en la mucosa nasal de las personas infectadas y puede pasar a las no infectadas directamente o por medio de fomites, de gotitas y de polvo suspendido en el aire, o de los insectos. Podría penetrar en el su- jeto por la piel intacta o lesionada, por la nariz o la faringe, o por inhalación o in- gestión.
El cuadro epidemiológico de la enfer- medad hace más probables algunas de esas posibilidades y excluye prácticamente a otras.
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En una zona determinada, la segregación local
de los casos clínicos parece disminuir los
riesgos de infección de la colectividad, aunque
todos sus miembros sigan expuestos a los mis- mos vectores. Al parecer, las paredes consti- tuyen una barrera contra el M. leprae.
2) La gran duración del período de incu-
bación o de latencia podría enmascarar efi- cazmente los brotes debidos a la ingestión de alimentos infectados. Sin embargo, la distri-
bución de la enfermedad en las colectividades,
aunque está con frecuencia concentrada en
grupos familiares que consumen los mismos
alimentos, no se asemeja en nada a la de otras enfermedades gastrointestinales. Este medio de
propagación es posible pero improbable. 3) El contacto directo de un sujeto con otro
ha sido durante largo tiempo la explicación más
aceptada, aunque las pruebas disponibles son endebles e incidentales. Esta hipótesis se basa, al parecer, en la observación de que la enferme-
dad se manifiesta en forma de lesiones cutáneas tanto en el donador como en el receptor, de
que el riesgo de contagio es mayor para los
que viven en familias infectadas y posiblemente
máximo para el hijo de un progenitor infectado, y de que el sitio de la lesión inicial varía de una zona a otra y puede interpretarse en
función de distintas modalidades de contacto
intercutáneo determinadas por diferentes tipos culturales.
Estas observaciones podrían explicarse de una manera no menos satisfactoria por la transmisión de un sujeto a otro sin contacto intercutáneo directo suponiendo que el tiempo de supervivencia del microorganismo es corto o que hacen falta múltiples exposi- ciones o la inoculación de un gran número de microorganismos para la infección. La predominancia de las lesiones en los sitios periféricos y las diferencias en la distribución de los sitios de unas sociedades a otras podrían ser debidas a que los traumatismos actuasen como factores localizantes.
Parece poco probable que el contacto in- tercutáneo directo sea indispensable para la transmisión de un sujeto a otro. El orden de frecuencia de los sitios de las lesiones no coincide con el de las partes del cuerpo más expuestas al contacto en ninguna sociedad. También parece teóricamente improbable aue haza falta el contacto directo en una
enfermedad contagiosa cuando todo lo que debe demostrarse es el paso de un agente de un sujeto a otro. Es sabido que muchos microorganismos situados en la superficie de la piel o de la mucosa nasal pueden transmi- tirse fácilmente a otro individuo sin que haya contacto cutáneo. No hay ninguna razón para suponer que esto no suceda tam- bién en la lepra y que las gotitas, el polvo y los fomites no desempeñen un papel importante.
Algunas de las dudas sobre este punto podrían resolverse si pudiese demostrarse que existe una relación entre el sitio de la lesión del donador infectado y tanto los riesgos como los sitios de infección del caso secundario expuesto; por ejemplo, una lesión Eacial de una madre infectada podría tra- ducirse en más lesiones faciales en su familia que en otra en la que la madre padeciese una lesión en un pie; o la familia de un padre infectado con lesiones en las manos podría tener una tasa de infección secundaria mayor que si la infección del padre estuviera lo- calizada únicamente en las nalgas. Si el contacto cutáneo directo fuese la forma de transmisión corriente habría que esperar que la distribución de las lesiones variase tam- bién con la edad y con el sexo, así como en las personas infectadas en el ámbito familiar en comparación con los pacientes que pare- cen ser casos esporádicos y cuya fuente de infección se desconoce. Un estudio de este tipo exigiría la observación detenida de poblaciones numerosas y apenas podría jus- tificarse más que como un suplemento inci- dental de un estudio planeado por otras razones.
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otras micobacterias. Son pocas las propie- dades específicas que se atribuyen al M.
Zeprae aparte de su aparente resistencia en
los tejidos y su posible incapacidad para propagarse fuera del cuerpo humano, nin- guna de las cuales está probablemente asociada con un aumento de la capacidad de penetración. Si para facilitar la penetración fuera necesario un ligero traumatismo podría esperarse que la distribución de las lesiones por edad, sexo y sitio fuese semejante a la que se observa en otras enfermedades en las que un traumatismo 0 una lesión cutánea son inicialmente necesarios, como ocurre en el tétanos o en la difteria cutánea. Si esta analogía fuese válida, la lepra sería más común en los niños de 3 a 6 años que en los que empiezan a andar y todavía más en los de 7 a ll años. El cociente sexual sería aproximadamente de 1 :l hasta la edad de 5 a 6 años y luego presentaría una marcada preponderancia de niños. Los sitios pre- dilectos serían las extremidades, especial- mente los pies y los dedos de las manos, seguidos de estas y las muñecas. Las lesiones de las nalgas, los muslos y el tronco serían poco frecuentes y las de la cara aparecerían principalmente en la parte anterior, sobre todo en los labios, la nariz y la frente más que en las orejas. Sin embargo, esta no es la distribución corriente de las lesiones leprosas.
Si la lepra se transmitiese por la vía respi- ratoria o faríngea, y el asiento de la infección fuese la mucosa nasofaríngea, ninguno de los fenómenos observados en la lepra sería imposible o inexplicable. Una lesión pri- maria unilateral podría deberse a la dise- minación por el torrente circulatorio, la semejanza de la distribución en ambos sexos sería compatible con las observaciones, y las diferencias en el sitio de las lesiones de una sociedad a otra sería análoga a las que se observan cuando intervienen factores se- cundarios, como se ha señalado en la polio- mielitis (Greenberg y Abramson, 1952). Aunque hay pocas pruebas directas en su favor, esta opinión es la más probable de
las posibilidades teóricas si se combina con la hipótesis de que para producir una infec- ción suele hacer falta un gran número de microorganismos 0 una exposición frecuente.
Epidemiología de la lepra
Variaciones en el tiempo y en el espacio
La lepra, como entonces se describía, parece que alcanzó su máxima frecuencia en Europa entre los años 1000 y 1400. Desde esa época, ha disminuido gradualmente aunque de un modo irregular. Se dice que el último caso indígena en Gran Bretaña fue un paciente que falleció en 1798. Noruega presentó un aumento de la prevalencia en los siglos XVIII y XIX, pero en 1950 sólo se re- gistraron ll casos. La enfermedad persiste en España, Portugal, los países balcánicos, las zonas europeas de la URSS, Turquía y los Alpes Marítimos en Francia (Cochrane,
1959).
En Norteamérica se ha producido una disminución, pero la lepra existe todavía regularmente en Texas, Luisiana, la Florida y California.
Existen números apreciables de casos en la Argentina, el Brasil, Colombia, el Para- guay y México.
La mayor parte de las zonas endémicas actuales se encuentran en las partes tropi- cales de Africa, Asia y el Pacífico. Es posi- ble que en algunas de estas zonas el número de casos permanezca estacionario o vaya en aumento.
Se han registrado brotes “epidémicos” en algunas zonas claramente definidas, tales como las Islas Hawaii en el siglo XIX (Coch- rane, 1959) y la Isla de Nauru desde
1912 (Wade y Ledowsky, 1952). Sin em- bargo, en muchos lugares, la prevalencia de la enfermedad ha permanecido bastante estable durante largos períodos.
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personas a las que se supone infectadas y la tasa de mortalidad relativamente baja de- bida exclusivamente a esta enfermedad, que- dan en pie dos observaciones de interés.
La primera es que los cambios en la segregación o en las normas sociales o médi- cas que han acompañado a la disminución de la incidencia de la lepra han sido aparen- temente secundarios. Las medidas aplicadas en Europa a las personas infectadas han sido más de concentración que de segregación o aislamiento. Es poco verosímil que los méto- dos de comprobación de la infección fueran muy eficaces y, o bien los factores que in- fluyen en la continuación de la enfermedad deben haber sido muy precarios, u otros factores más importantes deben haber inter- venido en la disminución. Se ha sugerido la posible influencia de una mejora general de la sanidad y de la alimentación, pero si se recuerda que se trataba del primer período de la revolución industrial, en el que el atraso de la urbanización, el hacinamiento y las malas condiciones de salubridad hicieron que otras enfermedades transmisibles adquirieran rápidamente carácter epidémico, tal explica- ción es improbable. Doull ( 1961) supone que el M. leprae puede haber perdido pato- genicidad o que se ha producido un ligero aumento de resistencia en la población. Toda pérdida de patogenicidad tiene que haber sido exclusivamente local.
El segundo punto de interés es la casi completa ausencia de casos durante largos períodos (muchas generaciones) en las zonas donde la lepra disminuía y desaparecía. 0 bien la forma de la enfermedad se volvía atipica e irreconocible o dejaba de existir. Lo más probable es que desapareciese y que
el M. leprae quedase erradicado en una zona
local. Si esto es cierto, apoyaría la conclu- sión de que el hombre tal vez sea el único huésped, al menos en las regiones templadas, y de que el número de casos infectados asintomáticos cuya existencia se sospecha deben ser poco numerosos o relativamente poco contagiosos. Aunque en las Islas Bri-
tánicas ha habido una afluencia constante de personas en las que se ha descubierto posteriormente la lepra, contraída probable- mente fuera del país, y la entrada de casos leves sin diagnosticar debe ser frecuente, hay pocas notificaciones de casos secundarios y ninguna de nuevos focos de infección. En cambio, la entrada en la Isla de Nauru de un caso conocido de lepra (o tal vez de dos) se cree fue la causa de un brote en el que, en un momento dado, presentó síntomas probablemente el 30% de la población. De estas experiencias divergentes puede dedu- cirse que la presencia del M. leprae, aunque probablemente indispensable para la produc- ción de la lepra, debe ponerse en conjunción con otros factores que tal vez tengan una influencia preponderante en la presentación de la enfermedad en una población. Las variaciones en la patogenicidad del agente pueden ser uno de esos factores, y la suscep- tibilidad o la resistencia otro, como se expone en una sección ulterior. Por exclu- sión, se infiere que el método de propaga- ción y los factores del medio deben ser predominantes.
Las concentraciones de casos observadas por Badger (Cochrane, 1959) en el sur de los Estados Unidos apoyan esta opinión. En la Florida, el 80% de los casos de lepra procedía de la ciudad de Cayo Hueso; el 87% de los cuales residía en un barrio de la ciudad; el 60% de estas personas vivía en una zona formada por cinco manzanas de casas en cada lado. Cochrane (1959) men- ciona una zona de la India en la que la “incidencia” de la lepra en una aldea era del 5%, mientras que en una aldea adya- cente, sólo 20 metros más lejos, no había ningún caso de la enfermedad. Se han señalado concentraciones de casos en fami- lias de parentesco y conexiones históricas conocidas pero muy separadas en el espacio y en el tiempo.
Todo esto da la impresión general de que
el M. leprae no está distribuido al azar en
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO ll
vencia son poco eficaces y de’que su trans- misión puede ser difícil y estar asociada a una dosis infectante masiva, a un método fntimo de transferencia y a un factor ambien- tal del que no se tiene en la actualidad suhciente información ni siquiera para con- jeturar su naturaleza.
Edad
El estudio de las tasas de incidencia y de prevalencia de la lepra por edades se complica debido a las diferencias entre las distintas formas clínicas de la enfermedad y entre las diversas zonas, la falta de acuerdo sobre la terminología y el largo intervalo que puede transcurrir entre los primeros síntomas y el diagnóstico.
Se ha ahrmado con frecuencia que los niños son más susceptibles a la lepra que los adultos (Cochrane, 1947; Cochrane, 19.59; Doull, 1957; Muir, 1948; Rogers y Muir, 1946). Algunos investigadores han llegado a ahrmar que la gran mayoría de los pacientes se infecta en la primera infancia y que es raro que los adultos se infecten. Sin embargo, hay grandes variaciones regio- nales y debe hacerse una distinción entre las posibilidades de exposición y la susceptibili- dad. Tanto en Hawaii como en Madrás (Cochrane, 1959), la edad a la que co- mienza la enfermedad es por término medio menor que en tres estados de los Estados Unidos con lepra endémica, en los que la edad en el momento de la infección (supo- niendo que el periodo de incubación dura 10 años) es superior a 20 años en el 53.9% de los casos conocidos.
Lara (1961, op. cit.), aI comunicar los resultados obtenidos en la Colonia Culión de las Filipinas, donde los niños permane- cían con sus padres infectados, indica que, de los 200 casos secundarios observados, el 99% habían comenzado a la edad de 6 años o menos, el 95% a la de 3 años o menos y el 66% a la de 2 años o menos. Los casos más precoces se observaron en niños de 9 a 11 meses, pero la incidencia en los de
menos de 1 año era inferior al 0.5 % (un caso entre 200). Puede considerarse que este grupo de niños vivía en condiciones excepcionales y que era observado con gran frecuencia. La tasa de lepra en los niños de 3 a 6 años continuamente expuestos, observados durante distintos períodos de tiempo, era del 36.2%. En las lesiones están incluidas las autolimitantes,que pueden desa- parecer espontáneamente. En otra publica- ción, Lara y Nolasco (1956) señalan que el 77% de esos casos de la primera infancia habían perdido todas las lesiones leprosas antes de la edad adulta.
En las circunstancias que concurren en las encuestas puede pasarse por alto una parte de ese tipo mínimo de lepra. En algunos niños, la lesión puede haber ya desaparecido, con lo que el sujeto no se incluirá en los que se consideran infectados. Según Doull (1961), la incidencia má- xima en la isla de Cebú (Filipinas), se registra a la edad de 10 a 14 años en los convivientes con leprosos, mientras que la edad a la que comienza la enfermedad en los que no están así expuestos es mayor por término medio. Bechelli y Martínez Domínguez (1963) han observado en el Brasil que, en los nuevos inmigrantes, la enfermedad comienza por término medio a una edad más alta que en los brasileños nativos.
Doull ( 1961) atribuye los hechos ob- servados en las Filipinas a la edad a la que se produce la exposición. De aquí deduce que, en las zonas donde la enfermedad es frecuente, el factor limitante es Ia adquisi- ción de resistencia debida a causas descono- cidas.
McCoy y Goodhue ( 19 13 ) señalan que la tasa de infección en los maridos y las mu- jeres de cónyuges infectados es del orden del 5 por ciento. Este valor es semejante al que se observa en los cónyuges de pacientes hospitalizados en Carvihe, La., E.U.A.,
12 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
1959) indica que parece haber poca dife- rencia entre la incidencia en los adultos y los niños en las familias en las que se ha introducido la enfermedad (las tasas varían de4.4% a5.5%).
En la estimación de esas tasas no se han tenido en cuenta los años de la exposición ni definido las lesiones que deben atribuirse 0 no a la lepra y, por lo tanto, no son en modo alguno comparables. En general, parece que una gran proporción de los niños expuestos adquieren lesiones mínimas antes de cumplir 14 años, y una pequeña propor- ción de esas lesiones persisten y son percepti- bles después de la adolescencia. Es algo dudoso que los adultos tengan la misma propensión a contraer esas infecciones míni- mas y que a igualdad de condiciones de exposición presenten tasas anuales de inci- dencia semejantes.
Varias encuestas, algunas de ellas sobre muestras estadísticas, practicadas en dis- tintas zonas endémicas, demuestran que las tasas de prevalencia por edad aumentan progresivamente en la lepra lepromatosa, pero que en la forma tuberculoide son pequeñas en el grupo de 1 a 4 años, aumen- tan en el de 5 a 14 años y luego permanecen casi invariables en los grupos de 15 a 44 años y de 45 años en adelante. En las Filipinas (Doull, 1961)) la edad del co- mienzo de la enfermedad es, por término medio, inferior en la lepra no lepromatosa que en la lepromatosa, y las tasas de ambas formas disminuyen rápidamente después de la adolescencia. La concentración relativa de casos tuberculoides en los niños se ha explicado en parte por el mayor intervalo que debe transcurrir desde la infección y la aparición de los síntomas hasta que se establece de una manera bien definida la lepra lepromatosa, lo que equivale a decir que la mayor proporción de casos tuber- culoides en la infancia puede atribuirse a una deficiencia o a un aplazamiento de los casos lepromatosos. Sin embargo, el incre- mento regular de las tasas de prevalencia de la forma lepromatosa en comparación
con la tuberculoide, al aumentar la edad de los pacientes, indica que existen diferentes cuadros epidemiológicos, a menos que pueda suponerse que algunos casos tuberculoides se curan y se pierden para la encuesta, mientras que muchos casos lepromatosos son permanentemente reconocibles.
Sexo
Badger, siguiendo a Doull (Cochrane, 1959), indica que la lepra lepromatosa es mucho más frecuente en los varones que en las hembras, con una proporción de 2: 1 en la mayoría de los estudios. Se ignora la razón de esta diferencia, pero debido a que se observan tasas más altas en los niños y en los adolescentes del sexo masculino, se atribuye a una mayor susceptibilidad más que a diferencias ambientales. No se ha encontrado ninguna diferencia entre ambos sexos en el tipo tuberculoide de la lepra.
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 13
tivas en las tasas totales de lepra o en las de sus formas clínicas entre los niños de ambos sexos, aunque había considerables diferencias en los adultos. En el Brasil y en las encuestas sobre muestras de poblaciones practicadas en Africa y en Tailandia (Bechelli y Martínez Domínguez, 1963) no han podido apreciarse diferencias en los niños. Al analizar algunos de los estudios en los que se afirma que no existen diferencias sexuales en la lepra, tales como los practicados en Nauru, y al exa- minar de nuevo las cifras originales citadas (Wade y Ledowsky, 1952) puede verse que se trata de zonas o brotes donde la pro- porción de casos no lepromatosos en el total de los leprosos era alta. Si los casos citados se desdoblan en grupos que contienen respectivamente una proporción alta o baja de casos lepromatosos, aplicando como cri- terio la segregación o las designaciones clíni- cas de nodular o maculoanestésico, puede apreciarse un considerable exceso de varones en los casos segregados o más graves sin nin- guna diferencia real de los restantes en función del sexo.
El exceso de varones adultos con lepra lepromatosa se ha observado tanto en los contactos domésticos como en personas de las que no se sabe que hayan estado ex- puestas en el interior de una familia (Doull, 1961) . Esto no parece deberse a diferencias en la duración de la enfermedad, la mortali- dad o las proporciones de la población, sino a una tasa más elevada de incidencia en los varones.
Mientras no se demuestre satisfactoria- mente que la frecuencia de la forma lepro- matosa en la infancia es mayor en los varones, no puede suponerse que esa varia- ción sexual se deba forzosamente a una diferencia de susceptibilidad. B adger (Cochrane, 1959), sin presentar ninguna prueba directa, indica que los datos rela- tivos al territorio continental de los Estados Unidos y a Hawaii sugieren que el principal factor responsable de la distinta prevalencia en los varones y en las hembras es la posi-
bilidad del contacto, y que no se observa prácticamente ninguna diferencia cuando esta es igual en ambos sexos. Sin embargo, en las viviendas de los pacientes lepro- matosos y en zonas como la de Nauru en las que la lepra afecta casi a un tercio de la población, es probable que todos hayan estado expuestos. En esos grupos excep- cionales, el cociente sexual es semejante al registrado en la mayor parte de los otros estudios. Por consiguiente, es razonable suponer provisionalmente que existe una diferencia real, independiente de la exposi- ción, y que podría deberse a un factor del huésped conectado con la susceptibilidad. Este factor podría ser genético, consistir en una diferencia fisiológica, o ser indirecto y deberse a influencias del medio que actúan selectivamente. Esta última posibilidad parece la menos probable, debido a las grandes divergencias que existen entre los grupos en los que se han realizado esas observaciones.
Incidencia, prevalencia y proporciones de los tipos de lepra
La mayor parte de las estimaciones de la frecuencia de la lepra en las colectividades se basan en el número de casos registrados en un período determinado o en encuestas transversales en las que se examina a toda la población o a una muestra de ella. En algunos de los resultados publicados se emplean indistintamente las palabras “inci- dencia” y “prevalencia,” lo que ha sido causa de muchas confusiones.
14 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
casos muchos de los datos se han presentado en forma de prevalencia. En la práctica, la incidencia de la lepra sólo puede medirse mediante encuestas sucesivas en la misma población a intervalos prefijados o mediante encuestas longitudinales, aplicando criterios rigurosos para la inclusión de nuevos casos o la exclusión de los casos estacionarios o curados. Los criterios aplicados actualmente contienen elementos muy subjetivos, por lo que se dispone de poca información salvo para pequeños grupos especiales.
Se han realizado y presentado en forma sinóptica varias encuestas de prevalencia en las que se han aplicado métodos normales de muestreo y de investigación de las per- sonas ausentes o desaparecidas. Aunque los criterios aplicados para la inclusión de casos no siempre se han indicado o no son claros, algunas de esas encuestas han sido ejecutadas por el mismo grupo en diferentes zonas y pueden considerarse aproximadamente com- parables.
En general, puede decirse que la preva- lencia de la lepra (en todas sus formas) varía considerablemente de una zona a otra, e incluso en sectores muy pequeños. Una parte de una ciudad o un distrito puede presentar una tasa alta, y otra situada a pocos kilómetros de distancia, una tasa baja. En muchos estudios, estas diferencias no guardan ninguna relación con el clima, la ocupación 0 el grupo étnico, aunque pueden tener algunas conexiones socioeco- nómicas y depender de un posible factor selectivo. (Por ejemplo, en algunos lugares difícilmente accesibles puede haber un número inusitadamente grande de leprosos que han emigrado para evitar la localización 0 las restricciones.)
Una tasa alta de prevalencia de la lepra puede ser del orden del 20 por mil de la población total. Un grupo excepcional, en los estudios que incluyen a menudo personas con lesiones mínimas y una gran propor- ción de nifíos y adolescentes (como el de Nauru, la colonia Culión, o las poblaciones
formadas por agregación de familias in- fectadas), puede presentar tasas del 30%. Una tasa algo inferior al 4 por mil parece ser todavía suficientemente alta para que la enfermedad se perpetúe en lo que se consi- dera una zona endémica, pero se ignora cuál es la tasa mínima de prevalencia para la per- sistencia de la enfermedad. En Nauru (Wade y Ledowsky, 1952), el traslado de todos los casos lepromatosos y contagiosos conocidos alrededor de 1945 no fue sufi- ciente para eliminar la enfermedad, aunque en los años siguientes (añadiendo otras medidas de lucha) disminuyó considerable- mente su prevalencia. Los programas de lucha antileprosa basados en la segregación o en el tratamiento de los casos contagiosos han permitido reducir apreciablemente la prevalencia.
Las tasas de prevalencia de los diferentes tipos de lepra (y, por lo tanto, la proporción de cada tipo) presentan una distribución muy específica y reconocible. Esta distribu- ción parece tener tanta importancia para la epidemiología y la posible explicación de la enfermedad, que es incomprensible la poca atención que se le ha prestado en las publi- caciones de la especialidad. Aunque se ha señalado que “al contrario de lo que era de esperar, no se observa en el Camerún, Nigeria Septentrional y Tailandia ninguna correlación entre la tasa de la lepra leproma- tosa y la prevalencia (total)” (Bechelli y Martínez Domínguez, 1963 ), no se ha subra- yado la constancia de la tasa de prevalencia lepromatosa ni de su máximo. De las en- cuestas publicadas, parece deducirse que la distribución de los casos de lepra es seme- jante a la representada en la figura adjunta.
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 15
FIGURA I-Relación entre las tasas de prevalencia de
la lepra lepromatosa y de todas las formas de lepra.
matosos y los no lepromatosos, que dis- minuye conforme aumenta la tasa total. En los estudios examinados que no seguían esta regla, el número de casos indeterminados era elevado y comprendía un notable exceso de varones. Este aumento de casos mascu- linos indeterminados hace sospechar que pueden existir diferencias en la clasificación con los consiguientes errores de interpre- tación. Por ejemplo, en una comparación de tres zonas empleando métodos uniformes (Bechelli y Martínez Domínguez, 1963) la de menor prevalencia total presentaba la mayor tasa de prevalencia lepromatosa y la menor proporción de casos indetermina- dos. Si se ajustan estos valores en las tres zonas, suponiendo que el exceso de varones en los casos indeterminados es debida a la inclusión de pacientes lepromatosos, las tasas de prevalencia lepromatosa son seme- jantes en las tres zonas, con cierto exceso en el país que presenta las tasas más ele- vadas.
Si las cifras de Nauru (Wade y Ledowslcy, 1952), que es la zona en la que se ha registrado la mayor epidemia, se distribuyen de nuevo en las dos grandes categorías de posibles casos lepromatosos y no leproma- tosos, se obtiene la tasa total y la tasa de lepra lepromatosa indicadas en el cuadro 1. Estas son las mayores tasas de lepra lepromatosa que se han registrado en el mundo, pero la clasificación es difícil e insegura, y puede presentar errores consi- derables. Es indudable que la tasa de casos lepromatosos no disminuye proporcional- mente a la tasa total de la lepra. Este fenómeno podría explicarse por la duración de la enfermedad en la forma lepromatosa
y el éxito del tratamiento en las otras formas de lepra. Sin embargo, nunca se ha regis- trado una tasa de casos lepromatosos que llegue al 2 por ciento.
Si es cierto que la lepra lepromatosa se comporta de esta manera en todas las socie- dades, alcanzando un máximo dado y permaneciendo luego constante, y si esta observación es compatible con todas las observaciones publicadas e inéditas, sólo cabe un número limitado de explicaciones. Resulta inmediatamente improbable que la forma lepromatosa se deba a una cepa más patógena del M. Eeprae. También es improbable que la lepra lepromatosa sea simplemente una forma más grave que aparece en una proporción fija de las in- fecciones de lepra. Debe considerarse muy dudosa la posibilidad de que la lepra lepro- matosa se deba en parte a una dosis masiva inicial o repetida de M. leprae. Si la suposi- ción de que hay una tasa máxima de preva- lencia se coniirma en diferentes sociedades sometidas a condiciones ambientales nota- blemente distintas, la hipótesis de que otras influencias 0 infecciones anteriores a la infección de lepra determinan la posibilidad de adquirir la lepra lepromatosa en una exposición ulterior al M. Zeprae debe comple- tarse con la suposición de que esas influencias son universales y afectan por igual a todas las sociedades, lo cual es poco verosímil en la mayor parte de las influencias propuestas. Por último, se refuerza considerablemente la hipótesis de que la susceptibilidad al M.
CUADRO 1-Prevalencia estimada de la lepra por mil personas en Naurwa
1924 1927 1936 1951
Población 1,300 1,300 1,600 1,600 Total de casos de lepra 189 132 61 11 Casos lepromatosos
estimados 15 20 20 8
Tasa total de prevalencia
de la lepra por 1,000 145 101 38 7 Tasa de prevalencia
lepromatosa por 1,000 12 15 13 5
16 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
Zeprae, que favorece la aparición de la lepra
lepromatosa en las personas infectadas, es una característica del huésped presente en una determinada proporción de la población en todas partes. Los resultados observados coinciden con los que pueden preverse si se admite esa influencia selectiva.
Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad y la resistencia pueden apreciarse en la mayor parte de las enferme- dades por las diferencias en el número de infecciones en las personas igualmente ex- puestas al agente, en las proporciones de personas infectadas que presentan síntomas, en la gravedad de la enfermedad en los casos clínicos, así como por la frecuencia de las curaciones espontáneas, la duración de la dolencia, la mortalidad debida a la enferme- dad o ciertas pruebas pertinentes.
Dos de esos métodos de medida no pue- den aplicarse en la lepra. Se ignora la tasa de infección pues actualmente es imposible identificar a las personas infectadas, y la tasa específica de mortalidad es tan baja que carece de utilidad. Sólo quedan, por lo tanto, las otras cuatro posibilidades.
Es evidente que no todas las personas íntimamente 0 continuamente expuestas a la infección, como un niño conviviente con un caso lepromatoso, adquieren la enferme- dad ni siquiera en forma leve. Las tasas máximas son las registradas por Lara ( 196 1,
op. cit.) en la colonia Culión, donde la
frecuencia tal vez fuese superior al 35% en los niños observados durante períodos variables. Doull (1961), en una encuesta comunal, observó una tasa de infección secundaria mucho menor, que dependía del tipo de lepra del caso primario, como se indica a continuación:
Caso primario lepromatoso: tasa de infección en los contactos domésticos 6.2 por mil per-
sonas-año
Caso primario tuberculoide: tasa de infección en los contactos domésticos 1.6 por mil per- sonas-año
Otras personas de la colectividad sin exposición doméstica conocida: tasa de infección 0.8 por mil personas-año
Tomando la cifra de Lara como un máximo, es evidente que, a menudo, dos de cada tres personas expuestas no adquieren una lepra reconocible. Aunque tal vez muchas personas expuestas no resulten in- fectadas, es probable que la infección pueda existir sin enfermedad reconocible. Una gran parte de las diferencias en las tasas de infección observadas en el estudio de Doull ( 1961) pueden muy bien ser debidas a diferencias de exposición más que de susceptibilidad o de resistencia. Se ignora, sin embargo, la importancia de cada uno de esos factores.
Se ha indicado ya que sólo una cierta proporción de personas parecen susceptibles a la lepra lepromatosa, que es la forma más grave de la enfermedad. Es poco probable que esto se deba a un límite en la propor- ción de personas sometidas a cierto tipo o grado de exposición al agente. Es más verosímil que esté relacionado con la exis- tencia en la población de un número limitado de personas susceptibles que pueden expresar su infección en la forma lepromatosa.
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 17
cia adquirida tenga cierta importancia. La elevada tasa de infección secundaria en los niños expuestos se aduce como argu- mento en favor de la idea de que los niños son más susceptibles que los adultos. Sin embargo, la tasa sumamente alta (77% ) de curaciones espontáneas registrada por Lara (1961, op. cit.) en esos niños debe ser tan elevada o más que la de los adultos en un periodo de tiempo comparable, lo que no puede considerarse como un signo de poca resistencia.
Otros factores
Clima. No se cree que tenga una relación
directa con la distribución de las zonas de endemicidad leprosa. Aunque en la actuali- dad estas son principalmente tropicales y presentan una pluviosidad anual elevada, no siempre ha ocurrido así, y las zonas vecinas de clima semejante no están afectadas de la misma manera; por ejemplo, en los Estados Unidos la prevalencia es alta en Luisiana y Texas pero baja en Alabama y Misisipí.
Grupo étnico. Se ha observado que di-
ferentes grupos del mismo país pueden pre- sentar distintas tasas de prevalencia de la lepra y que puede haber diferencias en la distribución de las lesiones y en la propor- ción de casos lepromatosos en diversas zonas. En Hawaii, los nativos y los seminativos presentan una tasa de hospitalización por lepra más alta que las personas de ascen- dencia china o japonesa (Cochrane, 1959). Este autor indica que las personas de urigen caucasiano y mongólico padecen un tipo de lepra lepromatosa más grave que los indios americanos y que los negros de Africa. No hay ningún grupo étnico en el que no se haya observado la lepra, pero se han hecho pocas comparaciones entre grupos de población semejantes expuestos a los mismos riesgos de infección.
No hay ninguna prueba convincente de que la susceptibilidad o la resistencia varíen de un grupo étnico a otro. En la encuesta comparativa de prevalencia efectuada en
muestras de población en Nigeria (Bechelli y Martínez Domínguez, 1963), los hausa y los funali, además de pertenecer a distintos grupos étnicos, mostraban grandes diferen- cias en su estructura comunal, forma de vida, nivel socioeconómico y tipo del contacto interpersonal. Sin embargo, no pudieron apreciarse diferencias significativas en la prevalencia total de la lepra ni en la de las formas lepromatosa, tuberculoide o in- determinada. Se observaron, sin embargo, diferencias en las incapacidades residuales. Esta semejanza es notable en dos grupos que d2ieren en tantos aspectos y constituye un argumento contra la existencia de diferen- cias de susceptibilidad en esos dos pueblos.
Factores desencadenantes o coadyu-
vantes. Según Cochrane ( 1959 ) , el primer
síntoma clínico de la enfermedad aparece con gran frecuencia después de tensiones tales como los cambios fisiológicos de la pubertad, la gestación, la menopausia y las enfermedades intercurrentes y coadyuvantes. La reactivación de los casos estacionarios puede producirse también después de esos episodios. Aunque esta observación es co- rriente, se trata de una impresión clínica más que de una influencia conocida y medida, Es indudable que la incidencia máxima de la lepra se ha observado dur8nte la pubertad en muchas sociedades.
En la encuesta realizada en las Filipinas (Doull et al., 1936) se observó una concen- tración de casos en las zonas más pobres. Lo mismo se ha observado en otros sitios y se ha dicho que la lepra es una enfermedad asociada a la pobreza, la suciedad y el ha- cinamiento. Esta circunstancia no es tan manifiesta como en algunas otras enferme- dades y se ignora si la asociación es primaria o secundaria. Al comparar, en las Filipinas (Cebú), las familias infectadas de lepra con las indemnes, Doull et al. (1936) encontra-
18 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
y el estado sanitario no diferían demasiado en ambos grupos.
Badger (Cochrane, 1959) considera que el contacto en el dormitorio es importante y cita las observaciones de Cochrane en la India, según las cuales, del 62.7% de los pacientes con un contacto familiar de lepra conocido, el 81% habían tenido “contacto en el dormitorio” y el 18.9% sólo “contacto doméstico.” Sin tener más detalles sobre esa sociedad ni sobre la proporción de vi- viendas que tienen más de un dormitorio y la posibilidad de habitar en viviendas sin contacto en el dormitorio, no es posible evaluar esa hipótesis.
Badger (Cochrane, 1959), con su serie de casos de Luisiana, creyó que había demos- trado la importancia del tamaño de la familia, y que cuanto más numerosa es esta mayor es el hacinamiento y más íntimo el contacto. Este autor ha presentado una progresión de porcentajes de viviendas o “familias de casos múltiples” en función de su tamaño. Si las cifras de Badger se ordenan de nuevo teniendo en cuenta las variaciones en el número de personas ex- puestas en las familias de distintos tamaños
(es decir, el porcentaje de familias de casos múltiples dividido por el número de miem- bros menos el caso inicial), ese gradiente desaparece y no queda ninguna diferencia. Por consiguiente, esa observación debe desecharse.
Otras enfermedades. En la encuesta
efectuada por Douh et al. (1936) en Cebú (Filipinas) se comparó también la existencia de otras enfermedades en familias infectadas de lepra e indemnes. Esas afecciones incluían la caries dental, el pian y dermatitis tales como la sama, el impétigo y la tinea flava. La única diferencia real que pudo demos- trarse fue tal vez un exceso de casos de sama en las familias indemnes.
Se estima en general (Bechelli, 1949) que la resistencia es semejante en todos los grupos y países y que, por 10 tanto, las causas predisponentes son decisivas en la
propagación de la lepra. Sm embargo, no se ha identikado todavía ninguna causa predisponente importante.
Tuberculosis. Las observaciones de que
muchos leprosos presentan indicios de tu- berculosis en el examen post mortem, de que la tuberculosis es la principal causa declarada de defunción de los leprosos y de que existe una asociación parcial en la sensibilidad a la tuberculina y a la lepromina en los jóvenes, así como las especulaciones teóricas (Chaussinard, 1948) sobre la posi- bilidad de que la tuberculosis guarde alguna relación con la disminución de la lepra en Europa, han fomentado la idea de que ambas enfermedades están relacionadas o son antagónicas. Hay pocas pruebas directas o indirectas en favor de esta opinión. En efecto, no se observa ninguna correlación clara entre las tasas de mortalidad y morbi- lidad tuberculosas y las de prevalencia de la lepra en los diversos países estudiados, ni entre los coeficientes tuberculínico y lepro- mínico en diferentes distritos de São Paulo, Brasil, (Bechelli, 1957). No se ha hecho ningún estudio comparativo de las tasas de infección secundaria en las familias de leprosos con un caso indicador tuberculoso 0 sin él. Aunque los microorganismos responsables de ambas enfermedades per- tenecen al grupo de las micobacterias no se ha observado ninguna otra relación entre ellos. La alegación de que la tuberculosis es una causa frecuente de defunción de los leprosos puede reflejar las condiciones de vida y tal vez las restricciones y el interna- miento de algunos grupos de leprosos y poseer, por lo tanto, una signifkación dudosa, pero si existiera una verdadera aso- ciación entre la tuberculosis y la lepra, sería una prueba contra la hipótesis del anta- gonismo. No existen datos suficientes para examinar esta cuestión convenientemente.
Genética. No hay pruebas de que la
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 19
Los hijos de padres leprosos separados de estos después del nacimiento no parecen presentar mayor riesgo de contraer la en- fermedad que otros miembros de la pobla- ción.
Aunque los hijos que conviven con padres infectados presentan una tasa de lepra su- perior a la de otros niños, este índice de infección secundaria parece depender del tipo de lepra del caso inicial y ser debido a un mayor riesgo de exposición al agente.
La susceptibilidad, apreciada por la prueba de la lepromina, apenas se ha estu- diado desde el punto de vista genético. La reacción negativa a la lepromina de Mitsuda observada en ciertas familias (Beiguelman, 1962), era compatible con una hipótesis genética basada en un gen autosómico rece- sivo.
Hay numerosas comunicaciones sobre familias leprosas con historias continuas o interrumpidas de infección durante muchas generaciones, pero no se ha determinado si esto es debido a la transmisión de la suscep- tibilidad o a la exposición al contagio.
Se han hecho pocas observaciones de gemelos idénticos o binovulares infectados. En dos pares de gemelos idénticos observa- dos por Doull (1961), los dos miembros de cada par padecían lepra lepromatosa y la enfermedad siguió una evolución seme- jante.
No se han estudiado a fondo las posibles diferencias en las proporciones de casos lepromatosos y tuberculoides en los con- tactos familiares de personas con diferentes tipos de lepra, es decir, no se ha determinado -si existen familias Iepromatosas o tubercu- loides. Sin embargo, en un estudio efectuado en las Filipinas (Doull et al., 1936), la proporción de casos secundarios bacterioló- gicamente positivos era semejante en los con- tactos de los casos iniciales lepromatosos y tuberculoides.
A pesar de esta falta casi completa de pruebas, los partidarios de la hipótesis de la “anergia” en la lepra lepromatosa creen que la débil respuesta de los individuos
lepromatosos a la lepromina se debe a una incapacidad inherente de responder. Si esta hipótesis es correcta, tal vez se trate de un carácter transmitido hereditariamente,. como sucede en los animales de laboratorio.
La reacción lepromínica, su epidemiología y sus consecuencias
El antígeno, la prueba, la lectura y la interpretación se han explicado en muchas publicaciones e informes y no es necesario insistir aquí sobre ello. Estos factores han sido descritos detalladamente por el Comité de Inmunologia del Sexto Congreso de la Asociación Internacional de la Lepra (Ma- drid, 1953) y examinados de nuevo en el primero y el segundo informes del Comité de Expertos de la OMS en Lepra (1953,
1960).
Es evidente que la reacción lepromínica es una reacción cutánea compleja y todavía sin normalizar producida por factores des- conocidos. Los antígenos contienen ele- mentos bacilares y tisulares humanos y son desnaturalizados antes de su empleo. Aun- que hay métodos para evaluar parcialmente la actividad del producto cuando este se prepara de cierta manera, es muy probable
que haya variaciones de un lote a otro y que estas diferencias de actividad y naturaleza persistan aunque se empleen mezclas de tejidos de diferentes sitios e individuos. Teniendo en cuenta la existencia de estas variaciones conocidas, es notable la con- cordancia de los resultados obtenidos por diversos investigadores en distintas zonas y en diferentes poblaciones. Tal vez esa con- cordancia se deba a la influencia relativa- mente pequeña que la concentración y el volumen de la dosis tienen sobre esta reac- ción.
