Epidemia
de Poliomielitis
en Barbada,
Indias Occidentales*
JOHN M. LEEDOM’, ALBERT C. GRAHAM2, y M. A. BYER3
Se traza el origen, curso, circunstancias y cese cle una epi- demia cle poliomielitis paralZtica ocurrida en Barbada, Indias Occidentales, del 23 cle marzo al 19 de junio de 1963.
Del 23 de marzo al 19 de junio de 1963, fueron observados 68 casos de poliomielitis paralítica en la isla de Barbada entre un total de 232.333 habitantes, es decir, se registró una tasa de ataque de 29,3 por
100.000, enorme en comparación con la
anual de O-7 correspondiente al período 1952-62 (datos sin publicar, M. A. B.). Desde luego, el único brote importante de poliomielitis ocurrido con anterioridad, fue el de 1933, y comprendió, en total, 61 casos en el grupo de edad de O-5 años (1). Dete- nidas observaciones epidemiológicas efec- tuadas durante la epidemia de 1963, entre
este grupo de población, indicaron una
brusca terminación del brote, relacionada temporalmente con la administración oral colectiva, en toda la isla, de vacuna de virus poliomielítico. Se analizarán aquí con algún detalle las características epidemio- lógicas del brote, en particular en lo que se refieren a las medidas de control adoptadas.
Datos descriptivos
Barbada es, de todas las Indias Occiden- tales, la isla más al oriente, tiene unos 34
1 Funcionario del Servicio de Información Epi- démica, Centro de Enfermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, ex consultor de la Organización Mundial de la Salud.
* Consultor médico del Hospital General de Barbada.
8 Funcionario Médico Principal del Ministerio de Salud de Jamaica, ex Director de Servicios Médicos de Barbada
Km. (21 millas) de longitud por 22,5 Km. (14 millas) de anchura, y una. extensión superficial de unos 430 Km2. (166,33 millas cuadradas). El punto de mayor altitud se encuentra a unos 335 m. (1.100 pies) sobre el nivel del mar (2).
El clima es agradable, pues la temperatura rara vez excede de los 30°C. (86°F.) o des- ciende a menos de 18,3”C. (65’F.). El índice pluviométrico medio anual varía de un dis- trito a otro dentro de 127 a 190 cm. (de 50 a 75 pulgadas) (2). La isla está libre de ma- laria, esquistosomiasis y filariasis (datos sin publicar, M. A. B.).
Barbada fue colonizada por ingleses en 1625 y, a diferencia de las demás islas de las Indias Occidentales, nunca estuvo gobernada por ningún otro poder colonial. En la actuali- dad, la isla se gobierna por sí misma. Las
comunicaciones son buenas, y se puede
llegar de cualquier parte a otra de la isla por
carretera pavimentada en más o menos
media hora. Según el censo oficial de 1960, la población absoluta ascendía a 232.333 habitantes, lo que supone una densidad de 540 habitantes por Km2. (1.397 por milla cuadrada). La densidad máxima se halla en la zona de Bridgetown, la única ciudad; es algo menor en el sur y alcanza el mínimo en la parte norteña rural. Según el censo de 1960, el 89 % de la población es de raza
* El trabajo de laboratorio que se menciona en el estudio fue facilitado en parte por la Subvención AT-04375 del Servicio de Salud Pública y la Funda- ción Hastings, ambos de Estados Unidos. Ma- nuscrito recibido en julio de 1964.
Leedom
et al. . POLIOMIELITIS EN BARBADA23
negra, el 4 % blanca, el 6 % mestiza y el 1% restante son hindúes, chinos, indios ameri- canos, etc. (3). La mayoría es gente pobre, sus viviendas suelen ser reducidas y estar atestadas. En la zona de Bridgetown, las casas están contiguas, pero en el resto de la isla las viviendas están más distanciadas.
La mayoría de la población rural trabaja en las plantaciones de azúcar, pero, a lo largo de la costa, una pequeña fracción vive de la pesca. La población urbana de Bridge- town desempeña los servicios y ocupaciones característicos del comercio, en general, especialmente en relación con el puerto. La principal industria local es la producción de azúcar, y la destilación del alcohol y la elaboración de ron son actividades secun- darias.
Hay un buen sistema de abastecimiento de agua que abarca a toda la isla y está sujeto a inspección muy estrecha en materia de inocuidad, pero muchas viviendas no dis- frutan de agua corriente y la consumida en ellas debe tomarse de fuentes públicas. No hay en cambio sistema de alcantarillado que se extienda por toda la isla y muchas vivien- das carecen de servicios sanitarios. Sm em- bargo, desde abril de 1959, el Gobierno, con la cooperación de la Organización Panameri- cana de la Salud, se ha dedicado activamente a mejorar el saneamiento del medio y la proporción de viviendas que no disponen de medios aceptables de eliminación de excretas ha disminuido del 50 % al 27 % aproximada- mente (4).
Hay en la isla alrededor de 77 médicos, la mitad de los cuales se dedican a la práctica privada. Se cuenta con un hospital general que administra el Gobierno y cuenta con especialistas a tiempo completo de medicina, cirugía, anestesiologia, radiología y pato- logía. En ocasión de la epidemia, el personal a tiempo compIet0, incluso funcionarios médicos residentes, ascendía a 22 miembros.
El Director de los Servicios Médicos supervisa un activo programa de salud pública y medicina preventiva, adminis- trado mediante tres centros de salud y un
determinado número de subcentros. En cada centro de salud, un funcionario médico a tiempo completo dirige el control antive- néreo y antituberculoso, los servicios pre- ventivos de higiene maternoinfantil, las consultas sobre nutrición y supervisa el saneamiento del medio.
Prueba de la eficacia de este programa es la baja de la tasa de mortalidad infantil en Barbada, pues de 1951 a 1955 se mantuvo casi constante, entre un máximo de 146 y un mínimo de 109 por 1.000 nacidos vivos. En cambio, en 1956, la tasa descendió a 97 y siguió haciéndolo hasta llegar a un mínimo de 60 en 1960. En 1961, aumentó a 84, pero en 1962, bajó a 54 (5).
Métodos de estudio
Selección de casos
Todos los pacientes notificados como casos fueron internados en el Hospital General de Barbada. Uno de los autores (A. C. G.) obtuvo datos fundamentales, tanto clínicos como epidemiológicos, en forma regular, de cada persona que se sospechase enferma de poliomielitis durante toda la epidemia. Como en Barbada no se podían realizar con facili- dad estudios virológicos y la posibilidad de circulación de enterovirus no poliomielíticos parecía elevada, el diagnóstico de polio- mielitis se limitó a los pacientes que se ajustaban al criterio siguiente:
1) Probable. Estos pacientes presentaban signos objetivos de parálisis o paresia asimé- trica de la neurona motriz inferior, sin pérdida sensorial. La mayoría tema una historia de previa enfermedad febril aguda no específka. En ninguno se habían com- probado anormalidades características del líquido cefalorraquídeo, en forma aguda, Q parálisis residual a los 30 días.
24 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1965
forma aguda o definitiva paresia o parálisis residual a los 30 días del acceso. Los casos probables y definitivos fueron notificados como de poliomielitis. Los casos no paralí- ticos o de supuesta enfermedad vírica del sistema nervioso central, fueron registrados como síndromes de meningitis aséptica.
Métodos cle labomto7%0
Se efectuaron estudios virológicos en el
Laboratorio de Enfermedades Infecciosas
de la Universidad de California del Sur, en Los Angeles. Hisopos rectales para el aisla- miento de virus fueron puestos en caldo de ternera obtenido por infusión, y almacenados en estado de congelación a -lOoC., aproxi- madamente. Entonces, los sueros se sepa- raron y almacenaron de igual modo. Todos los especfmenes fueron empaquetados en hielo seco para su envío por vía aérea a Los Angeles, donde quedaron almacenados a
-20°C. hasta el momento de la prueba. Los virus se aislaron por métodos nor- males en cultivo de tejidos de riñón de mono, y los poliovirus fueron t,ipificados mediante neutralización. Los aislados sin neut’ralizar por ninguno de los tres antisueros polio- mielíticos no se caracterizaron más.
Los sueros de niños sanos fueron selec- cionados, a diluciones de 1:4 y 1:8 para comprobar la presencia de anticuerpos neu- tralizantes respecto de cepas de poliovirus tipos 1, 2 y 3.
El progranza cle inlnunixación colectiva
Al comprobarse que se trataba de una epidemia de poliomielitis, se elaboraron planes para evaluar los efertos de la in- munización rápida en toda la isla, en espe- cial entre los niños de O-5 años, utilizando vacuna antipoliomielítica tipo 1 por vía oral,
suministrada por el Servicio de Salud
Pública de Estados Unidos. Se seleccionó el grupo de O-5 años como objeto de esfuerzos concentrados debido a lo siguiente: a) Este grupo de edad arrojó la tasa de ataque más alta de poliomielitis clínica; b) se ha demos-
Figura l-Cosos de poliomielitis según la semana en que comenzó el ataque, Barbada, 1963.
GRUPOS NO. DE DE EDAD CASOS - (EN ANOS)
5 ll-15
2 16-20
2 21-29
F FATAL
15 CASOS
10 CASOS e
5CASOS ,a
LL
23 3083,
13 20 27
MARZO ABRIL
SEMANA EN UUE COMEliZO EL ATAUUE L,%, *$e&y&7
’ i’
VACUNA TRIVALENTE VACUNACION EN MASA CON POR VIA ORAL AUMINISTRADA VACUNA ORAL DE TIPO 1.
EN LAS CLINICAS
trado la iml)orl ancia de este grupo de edad en la propagación de virus poliomielíticos; c) una encuesta serolbgica efeat,uada en Bar- bada en 1957, indicó elevado nivel de in- munidad natural en los grupos de mayor edad, concentrándose los individuos sus- ceptibles en el grupo de edad de 14 años (l), y d) del lo al 28 de mayo de 1963 fueron administradas a los escolares comprendidos entre los 6 y los 15 años de edad, alrededor de 33.000 dosis de vacuna antipoliomielftica trivalente por vía oral, o sea, a los grupos de edad inmediatamente más vulnerables.
Recopilación de datos
Uno de los autores (A. C. G.), asistido por los doctores N. E. Procope y D. Bradley, del Hospital General de Barbada, hizo un resu-
Leedom et al. . POLIOMIELITIS EN BARBADA 2.7
men de los registros clínicos, y la evaluación de los pacientes en cuanto a la parálisis residual a los 30 días. Los registros de in-
munización por edad específica fueron
tabulados por los funcionarios médicos del servicio de salud pública en Barbada. El Director de los Servicios Médicos de Barbada (XI. A. B.) coordinó el acopio de est’os datos.
Resultados
Cwso temporal de la epidemia
En la Figura 1 queda representada la curva epidémica correspondiente a las 13 semanas del brote. El caso inicial comenzó durante la última semana de marzo. En abril sólo hubo 4 casos y en mayo ocurrieron casos nuevos a ritmo constante. Se produjo un notable punto máximo en las dos primeras semanas de junio, en las cuales ocurrieron 37 de los 68 casos descubiertos, o sea, el 54 % del total. Transcurrida la tercera semana de junio, en la que hubo 6 casos nuevos, el brote llegó bruscamente a su fin, y no se descubrió caso nuevo alguno en todo el mes de julio de 1964.
Distribución de pacientes por eclad, sexo, !.axa y estado de vacunación
De los 68 pacientes, 41 (el 60%) eran varones. Su edad fluctuaba de 11 ó 12-29 años, y la media fue de 5,2 y el modo, de 3 años, De los 68 pacientes, todos menos uno eran negros pertenecient,es al grupo socio- económico inferior. La única excepción, una niña blanca de 8 años, pertenecía al grupo socioeconómico de categoría media.
Quince pacientes recibieron vacuna de
virus poliomielítico, por vía oral, a inter- valos de 1 a 29 días antes del acceso de la enfermedad; 7 pacientes habían recibido vacuna del tipo trivalent,e, y 8, monovalente del tipo 1. Una niña de un año había recibido tres dosis de vacuna inactivada. Se recuperó completamente en tres semanas.
CUADRO l-Tasas específicas de ataque de polio- mielitis, por grupos de edad, por 100.000 habitantes- Barbada, 1963.
Población Tasa de ataque
o-5 52 38.593 135,0
G-10 7 29.670 23,G
11-15 5 24.861 20,l
16-20 2 20.328 9,X
20-29 2 26.331 776
Total.. 68 139.783 48,B
Tasa de ataques de pa6lisis
La tasa general de ataque (todas las tasas se calcularon utilizando cifras del censo de 1960) fue del 29,3 por 100.000; la de los va- rones en particular ascendió a 38,9 por
100.000, y la de las mujeres a 21,3
por 100.000. En general, la preponderancia de varones parecía mantenerse en todo el intervalo de edades afectado. La razón entre casos masculinos y femeninos, en el grupo de edad de O-5 años, no difirió en grado sig- nificativo de la razón observada en los grupos combinados de pacientes de 6-29 años de edad. Los casos ocurridos en los grupos de edad de 6 años en adelante fueron demasiado escasos para justificar compara- ciones individuales intergrupos de la razón entre casos masculinos y femeninos.
La tasa de ataque en el grupo de edad de O-5 años fue 5,7 veces mayor que la corres-
pondiente al grupo inmediatamente más
afectado: el de G-10 años de edad (Cuadro 1). Las tasas de ataque en los grupos de edad de 6-10 y de 11-15 años no variaron en grado importante. En los dos grupos de edad restantes los casos ocurridos no fueron
suficientes para permitir comparaciones
estadísticas fidedignas.
26 BOLETIN DE LA OFICINA SAMTARIA PANAMERICANA . Julio í965
de casos y tasas de ataque, por parroquia, se tabularon por separado. Ocurrieron casos aparecen en el Cuadro 2. Fue elegido como en 10 de las ll parroquias (Figura 2, Cua- denominador de la población, el intervalo de dro 2). Si bien la tasa de ataque más alta edades de O-29 años, dado que no se noti- se regiskó en la parroquia de St. John, de ficaron casos de más edad. Como 52 de los carácter rural, en la de St. Michael, que es 68 pacientes pertenecían al grupo de edad urbana, se produjo la mayor concentración de O-5 años, los datos relativos a los mismos de casos.
Figura 2-Casos de poliomielitis por parroquia, Barbada, 1963.
OCEANO ATLANTICO
Las tasas de ataque, por parroquia, en los grupos de edad de O-29 y de Q-5 años no
fueron precisamente paralelas, pero, en
general, las parroquias cuyas tasas de
ataque fueron elevadas tuvieron tasas ele- vadas también en el grupo de O-5 años (Cuadro 2). La concentración de la enferme- dad en los niños de O-5 años fue general en la totalidad de la isla, lo cual indica que, en este grupo de edad, el grado de susceptibili- dad era el mismo.
No se advirtió ninguna pauta de propaga- ción definida. Sin embargo, los dos primeros pacient)es eran vecinos de parroquias rurales, de St. Andrew y St. John, y en la parroquia urbana de St. Michael ocurrió el primer caso alrededor de un mes después de enfer- mar el primer paciente. La tasa de ataque fue menor en las parroquias septent,rionales,
de menor densidad de población, y la
mayorfa de los casos ocurridos en ellas se iniciaron durante las últimas tres semanas del brote. No hay dato epidemiológico alguno que explique la tasa de ataque rela- tivamente alta de las parroquias rurales de
CUADRO 2 -Casos de poliomielitis por parroquia de residencia-Barbada, 1963.
Parroquia
St. Michael.. .
Christ Church. . .
St. George St. Philip St. John.. St. James. St. Thomas St. Joseph.. St. Andrew St. Peter . . St. Lucy.. -
Total .
T
---
--
O-5 años
16 5 4 6 9 4 6 1 1 0 0 ___-
52
o-29 años
23 7 4 8 10 5 6 2 2 0 1 -__
G8 -
-- _-
--
Población o-5 años o-29 alios
14.313 53.540
5.276 19.792
3.067 10.705
3 .OOl 10.869
1.957 7.003
2.279 8.213
1.883 6.350
1.593 5.515
1.540 5.229
1.977 6.848
1.707 5.719
-- ---__
38.593 139.783 -
_-
o-5 años o-29 aiios /
112,o 43,0
94,8 I 35,4 130,o ’ 37,4
200,o 73,6
460,O 1 143,0 175,o I 60,9
319,0 94,5
62,7 3G,3
G5,O 38,2
- - ~ 17,5 - -__
Leedom et al. . POLIOMIELITIS EN BARBADA 27
CUADRO 3 -Clasificación de casos de poliomielitis- Barbado, 1963.
Estado paralítico a los
30 días del acceso
Residual . .
No residual** Desconocido. . Defunción
Total
.l
Diagnóstico inicial
43 1 0 44
11 1 5 17
8 0 0 8
4 0 0 4
---
66 2 5 73
* Ningún caso fue clasificado como paralítico bulboespinal. ** Salvo un caso con historia de paresia anterior a la hospi- taliiacibn y resultados negativos de líquido cefslorraquídeo.
St. Philip, St. John, St. James y St. Thomas (Cuadro 2).
CaracterZsticas clínicas
De los 68 pacientes clasificados como víctimas de la poliomielitis, 48 (70%) resul- taron t’ener parálisis o paresia residual 30 días después del acceso, o haber fallecido
(Cuadro 3). Entre los supervivientes bajo observación ulterior por 30 días, tuvieron residuos 44 de un total de 56 (78 %). Si bien los pocos casos ocurridos en los grupos de edad más altos no se prestan a comparación estadística fidedigna en cuanto a residuos por edad, es de advertir que los 2 pacientes de edad entre 21-29 años fallecieron, y también los 2 de 16-20 años contrajeron parálisis residual.
Fallecieron 4 pacientes, lo cual supone una tasa de morboletalidad del 5,9 %. Los 4 eran varones y todos ellos sufrieron de parálisis espinal con suficientes complica- ciones para requerir traqueotomía y medios mecánicos de respiración. El primer falle- cido, de 29 años, murió al sexto día de contraer la enfermedad; el segundo, de 21 años, sucumbió a los 25 días, y los dos restantes, niños, uno de 3 y el otro de 4 años, expiraron a las 24 horas de haberse iniciado los síntomas.
Otros 3 pacientes experimentaron de-
presibn pasajera de la función respiratoria.
Dos de ellos, un muchacho de 13 años y una niña de 8, fueron objeto de traqueotomía, pero no necesitaron respiradores. El tercero, un niño de cuatro años y medio, se recuperó
sin necesidad de traqueotomía o medios
mecánicos de respiración.
Un niño de 3 años y una muchacha de 15 fueron clasificados como paralíticos bulbares. Ambos dieron muestras de parálisis uni- lateral del nervio facial. La muchacha no tenía paresia residual a los 30 días de enfermar.
Aislamiento de virus cle pacientes
Se intentó aislar virus de 4 pacientes en la fase aguda de la enfermedad, y se recobró virus poliomielítico tipo 1 de hisopos rectales hechos a 3 de los enfermos que padecían de enfermedad paralítica. Del cuarto paciente, del que se obtuvo material para cultivo du- rante una enfermedad febril no específica, no se obtuvo virus poliomielítico de ningún tipo ni aquél contrajo poliomielitis clínica.
Transporte de enterovirus y prevalencia de anticuerpos poliomieliticos
Se obtuvieron hisopos rectales de 46 niños sanos, de 1 a 3 años de edad, que acudieron a las clínicas para ser inmunizados, el 4 y 5 de junio, y, además, se tomaron muestras de sangre de 22 de ellos. Ninguno había recibido vacuna antipoliomielítica por vía oral, si bien a uno le habían puesto una sola inyección de vacuna de virus poliomielítico inactivado. Los 21 niños restantes carecían de antecedentes de administración de va- cuna de virus inactivado o éstos eran du- dosos, más de seguro ninguno había ter- minado la serie normal de tres inyecciones de la referida vacuna inactivada.
28 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1965
CUADRO 4- Prevalencio de anticuerpos neutralizantes de lo poliomielitis en 22 niños de 1 c1 3 años de edad, Barbada, 1963.*
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipos Tipos Tipos 1 Tipos Ningún lY3 2~3 lY2 1,2~3 anticuerpo ~-~
No. de niños.. 5 0 7 1 1 0 4 4
* Títulos de anticuerpos de 1.8, como mínimo, en todos los WEOS positivos. salvo en uno, que fue de 1:4.
virus poliomielíticos, que demostraron causar efectos citopatógenos del tipo de los pro- ducidos por los enterovirus. Si bien ninguno de los niños, ni ninguno de sus contactos domésticos, había recibido vacuna antipolio- mielítica por vía oral, algunos de los virus poliomielíticos aislados podían haber pro- cedido de cepas de vacuna.
No se observaron diferencias importantes en cuanto a prevalencia de anticuerpos de la poliomielitis entre los niños sanos de 1, 2 y 3 años de edad, por lo que en el Cuadro 4 se combinan los datos correspondientes a las tres edades. Como el número de niños de quienes se tomaron muestras fue pequeño, hay que ser cauto al generalizar, pero los datos pueden utilizarse propiamente como índice general del estado de inmunidad entre los niños de 1 a 3 años de la isla.
De la totalidad del grupo objeto de prueba, sólo 4 (18 %) carecían de anticuerpos de los tres tipos de virus poliomielítico. Un número igual acusó anticuerpos de los tres tipos. De los 22 niños, 12 (54%) poseían ant’icuerpos de un solo tipo, y 2 (9 %) indicaron inhibi- ción con respecto a dos tipos. En 13 de estos 22 niños (59 %) se hallaron con mucha fre- cuencia anticuerpos del tipo 3 ora aislados o acompañados de uno o dos de los tipos restantes. Los anticuerpos del tipo 1 si- guieron en frecuencia a los del anterior, y se hallaron solos o acompañados de los de los otros tipos en 10 de los 22 sueros (45 %). En 5 casos (23 %) se hallaron anticuerpos del tipo 2, siempre acompañados de uno o dos de los tipos restantes.
Se recobraron virus poliomielíticos de hisopos rectales de 5 de los 22 niños cuyos sueros fueron objeto de prueba. Cuat’ro de los virus aislados pertenecían al tipo 1, y uno
al 2. En 8 de los 4 niños infectados de virus tipo 1 se encontraron anticuerpos, a dilu- ciones de 1:8. El suero del cuarto niño neutralizó por completo el virus poliomielf- tico del t,ipo 1, a dilución de 1:4, y en forma incompleta, a dilución de 1:8, lo cual t’al vez fuese indicio del reciente comienzo de la infección intestinal. El niño que era vector de la cepa tipo 2 sólo mostró anticuerpos de tipo 1, lo cual fue señal de infección reciente de virus de tipo 2.
Arlnzinistración de vacuna antipoliomnieliitica por vlia oral
Con anterioridad al lo de mayo de 1963, los médicos particulares habían adminis- trado vacuna antipoliomielítica por vía oral a un número pequeño de personas descono- cidas. No se pudo obtener fácilmente datos precisos sobre el uso de vacuna inactivada en Barbada, pero las autoridades locales consideraban que, salvo en los grupos socio-
económicos más altos la proporción de
individuos así inmunizados era reducida. Por lo tanto, el grado de inmunidad artificial a la poliomielítis, si bien difícil de apreciar en términos cuantit’ativos, se estimaba que era bajo en el momento en que los casos empezaron a aparecer.
El 10 de mayo de 1963, el Departamento de Servicios Médicos de Barbada dio co- mienzo a la inmunización con vacuna de virus poliomielítico trivalente por vía oral y, el 28 del mismo mes, 54.000 dosis habían sido administradas al público en general y otras 1.000 dosis, al personal del Hospital General de Barbada y sus familiares. Los
médicos particulares adquirieron ot-ras
Leeclonz et al. - POLIOivIIELITIS EN BARBADA 29
CUADRO +-Pauta de administración de vacuna anti- poliomielitica, por vía oral-Barbado, 1963.
/ Datos de administración, sujetos
vacunados o clase de distribución
_’
L
Vacuna trivalente, 10 a 28 de mayo Escolares1 Vacunados en centros
de salud2
Personal del hospital y sus familiares1 Pacientes de médicos
particulares’
Administraciones colec- c tivasdevacunasorales
de tipo 1 y trivalente3 4 y 5 de junio ll a 13 de junio
-__--- ____.
Total ~
Grupo de edad de los vacunados
(en alias)
Total
O-5 6 en adelantt
3.703 33.325 37.028 3.387 13.548 16.935 100 900 1.000 1.005 9.045 10.050
3.825 3.901 7.726 0.603 38.885 49.488
-__-__ --
!2.623 99.604 .22.227
1 La distribucibn de vacunados por edad es aproximada t (véase el texto).
2 La distribución por edad se ha calculado a base de una muestra de registros.
3 Comprende 50.000 dosis de vacuna de tipo 1 facilitada pal el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
La curva epidémica siguió en ascenso, a pesar de la vacuna administrada durante el mes de mayo, de modo que la estimada dis- tribución por edad de los vacunados resulta especialmente pertinente (Cuadro ri). Como los niños en Barbada, empiezan a ir a la escuela al cumplir 5 años, algunas de las dosis administradas en las escuelas alcan- zaron al grupo de edad de O-5 años. (Se calculó, en forma un tanto arbikaria, que el 10 % de las dosis administradas en mayo benefició a este grupo de O-5 años. Como el 16% de la población pertenecía a este . grupo, el 10 % se consideró un cálculo mí- nimo razonable). Así, pues, aunque alrededor ‘L de 65.000 dosis de vacuna oral trivalente
fueron administradas en mayo, tan sólo unas 8.000 alcanzaron al grupo de edad de O-5 r años, el que sufrió la más elevada tasa de
ataque de enfermedad paralítica.
El 4 y 5 de junio se administró en toda la rc isla la vacuna oral tipo 1, y se dedicó aten- ción especial a los niños de O-5 años.
Fuertes lluvias limitaron la asistencia a los dispensarios, y sólo 3.825 (9,9%) de los niños del mencionado grupo fueron vacu- nados (Cuadro 5).
El ll y 13 de junio, se llevó a cabo en la isla una segunda administración de vacuna, lo que redujo las reservas de vacuna oral de tipo 1, suministrada por el Servicio de Salud Pública de E. U. A., y hubo que utilizar unas 7.000 dosis de la reserva local de vacuna trivalente. En total, ingirieron la vacuna 10.603 niños del grupo de edad de O-ñ años (Cuadro 5). Por consiguiente, el 27 % de este grupo de edad, crít,ico desde el punto de vista epidemiológico, recibió va- cuna oral dentro de un período de 72 hora.s.
En resumen, del lo de mayo al 13 de junio, el 59 % de los niños del grupo de edad de O- 5 años y el 53 % de la totalidad de la pobla- ción, fueron vacunados por vía oral bien con vacuna de virus poliomielítico mono- valente del tipo 1, o con vacuna trivalente.
Durante las dos campañas, que abarcaron toda la isla, el 25% de la población total, y el 37% del grupo de edad de G5 años, tomaron la vacuna oral.
Análisis
La epidemia de 1963 fue la primera de poliomielitis paralítica de Barbada en 30 años. Si bien la dinámica exacta que produjo el comienzo de la epidemia no está clara, pueden haber intervenido en la misma di- versos fact’ores.
En una población no protegida por in- munización artificial, puede preverse que la epidemia de poliomielitis aparecerá poco después de que la tasa de mort,alidad infantil se reduzca a un nivel crítico de 70-80 por 1.000 (6, 7). En Barbada, dicha tasa había oscilado alrededor de dicho nivel crítico durante los cinco años anteriores a 1963 y, en ese sentido, la isla se encontraba en estado
propicio a una epidemia. No obstante,
30 BOLETIN IlE LA OFICINA SAiYITARIA PANAMERICANA - Julio 1965
de mort!alidad infantil no es invariable, en particular en las islas del Caribe. En reali- dad, Barbada sufrió su único ot’ro brole importante de poliomielitis en 1933, en un decenio durante el cual la t’asa media de mortalidad infantil fue de 233 por 1.000 (1). Aunque ninguno de los pacientes fue caso importado ni había tenido conlado cbottocido con personas no isleñas, la introduccibtt de una cepa epidémica virulenta e importada, de virus poliomielít’ico en una colect,ividad isleña con saneamient-o en vías de mejora c inmunidad natural en descenso, puede haber sido import,ante en la iniciación de la elti- demia de 1963. Desde diciembre de 1962 a marzo de 1963, ocurrió en la Guayana Bri- tánica una extensa epidemia de poliomielit’is de tipo 1 (8). Barbada y la Guayana Bri- tánica mantienen frecuente oontact,o comer- cial medianle aviones, navíos a motor y veleros. Con regularidad van y vienen de uno al otro país.
En 1957, trabajando con una muesíra constituida por 17 niños de Barbada 1)~ l,enecientes al grupo de edad de l-4 años, Melnick descubrió que el -59 74) tenían anli- cuerpos de virus poliomielítico tipo 1, 12 % tipo 2, 23 % tipo 3, y el 75 % los tenían de uno de los tres tipos, cuando menos. El 82 % de prevalencia de anticuerpos de un tipo, como mínimo, no fue muy diferente en 1963, entre los 22 niños que formaron la muestra del grupo de edad de l-3 años. A l)esar del intervalo de edad algo menor que abarcó la muestra de 1963, no pueden interpretarse pequeños cambios tales como la reducción de prevalencia de anticuerl)os de tipo 1 al 45 %, como alteraciones significativas del cuadro serológico de este grupo de edad. El número de niños sometidos a prueba, tant.0 en 1957 como en 1963, fue demasiado redu- cido para proporcionar datos eslables rela- tivos a la prevalencia. Sin embargo, es de interés que la proporción de niños de corta edad con anticuerItos de lipo 1 no fue dis- linta en grado considerable en 1963.
Diversos factores pueden haber sido causa de tnle se esnerara una nrevalcnria menor de
anticuerpos poliomielít,icos de tipo 1, en el grupo de edad de l-3 años, en 1963 que en 1957. La aparicibn de la epidemia y la dis- tribución de (‘asos I)or edad indicaron una concentración dc individuos susceptibles
jóvenes. Se habían prodwido mejoras en
materia de saneamiento del medio y salud pública cn general. La lasa de mortalidad infantil, que había disminuido hasta el “nivel crítico” de 70-80 por 1.000, como máximo, debiera haber sido correlacionada con la menor Iwoltagación de agentes entéricos de t,oda c.lase, itwluso virus Itoliomielíticos. Sin duda, la prevalencia de anlicuerpos de tipo 1 bien pudo haber sido significativamente menor en marzo de 1963, cuando la epidemia comenzó, que cn el momento del estudio de Melnick en 1957 (l), o del nuestro, el 4 y 5 de junio de 1963. Los sueros en 1963, fueron recogidos rasi en cl momenlo cumbre de la epidemia, y cabe la posibilidad de que
muchos niños hubieran experimentado la
conversión poco antes. La presencia de virus poliomiclílico tipo 1 en las heces de 4 de los 10 niños con anticuerpos tipo 1, apoyan la tesis de la conversión serológica reciente, al menos en estos 4 niños.
Los estudios relativos al t,ransl)orle de enterovirus en niños sanos, de l-3 años, si bien no representan una verdadera muestra estadística, indicaron que 10 de los 46 su- jet,os (22 %) eran portadores de cepas de virus poliomiclítico, y que 6 de los mistnos
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gitis aséptica como casos de poliomielitis no paralítica.
La concentración de casos de enfermedad paralítica advertida en el grupo de edad de CC5 años estuvo de acuerdo con las paut,as típicas observadas a medida que la polio- mielitis se transforma, de infección endémica, con una tasa reducida de expresión clínica, en dolencia con características de epidemia. (9).
La explicación relativa al excesivo número de varones afectados no es clara, pero ya se
habían observado anteriormente tasas de
ataque mas elevadas en los varones (10, ll). Aunque el número de casos en los grupos de
L mayor edad fue pequeño, en la epidemia
ocurrida en Barbada la preponderancia de sujetos varones no dependió, en general, de la edad. Esto contrast,a con lo ocurrido en Puerto Rico según Timothee y sus cola- boradores, en 1960, donde descubrieron . mayores tasas de ataque en los varones, sólo
hasta los 7 años de edad (ll).
Es interesante que sólo se registrara un caso de poliomielítis paralítica entre los grupos socioeconómicos superiores, los Cuales suelen tener tasas de ataque elevadas y mayor edad por individuo en la distribución t de casos, si la epidemia de poliomielitis ocurre en un país en vías de desarrollo
(11-13). Timothee y sus colaboradores (ll) observaron tasas reducidas entre los grupos socioeconómicos superiores durante la epi- demia de 1960, en Puerto Rico, cuyos ele-
mentos habían sido relativamente bien
inmunizados con vacuna de virus polio- mielítico inactivado. En Barbada, se con- sideró que el grupo socioeconómico superior también había sido bien inmunizado con la mencionada vacuna administrada por médi- & cos particulares. Así, pues, la epidemia de
1963 en Barbada ofreció un segundo caso de reversión de la pauta de tasas de ataque por grupos socioeconómicos en un país tropi- cal; tal vez, de nuevo, a consecuencia de la inmunidad protegida por la vacuna de virus rr poliomielítico inactivado.
La evaluación exacta del intento de cortar
la epidemia mediante la producción de
interferencia vírica, por rápida administra- ción colectiva de vacuna oral de virus polio- mielítico tipo 1 al grupo susceptible de 0 a 5 años de edad, resultó difícil. La vacuna- ción colectiva en condiciones epidémicas fue seguida de una disminución rápida y notable de casos y de la pronta terminación de la epidemia (14, 15). La modificación del curso previsto de la epidemia ha sido notificada incluso cuando la clase de vacuna oral administrada era heteróloga con respect,o a1 agente causante de la epidemia (13, 16). Por otra parte, Dick y Dane (17) han puesto de relieve la variabilidad de las epidemias de poliomielitis y la dificultad de prever sus cursos.
En 1963, la epidemia de Barbada corl- cluyó 6 días después de terminada la segunda vacunación colectiva por vía oral, llevada a cabo del ll al 13 de junio (Figura 1). Du- rante este período de 3 días, se administró la vacuna al 21% de la población total y al 27 % del grupo de edad crítico de 0-j años. El brusco descenso hasta cero de la curva epidémica dentro de los 7 días siguientes a su moment,o cumbre, fue prueba firme de la eficacia del programa de vacunación. La curva epidémica de la poliomielitis suele descender a un ritmo menor y muestra, de ordinario, asimetría en favor de la derecha, es decir, hay más casos por lo general al declinar que al ascender la curva (18).
La aparición de esta epidemia puso a Barbada entre las zonas tropicales donde el mejoramiento de la higiene pública y privada
está eliminando la inmunidad natural
creada por infecciones de virus poliomie- líticos en la infancia. A fin de evitar la repe- tición de la epidemia, el Departamento de
Servicios Médicos tiene en proyecto el
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por vía nat,ural entre los nuevos individuos susceptibles nacidos en la colect,ividad.
Entre el 23 de marzo y el 19 de junio de 1963, hubo en Barbada 68 casos de polio- mielitis paralítica, la primera epidemia de esta clase desde hacía 30 años.
De 3 pacientes de enfermedad paralítica se aisló virus poliomielítico tipo 1. La distri- buci6n de casos por edad, acusó concentra- ción de éstos en el grupo de edad de O-5 años, caracteristica que suele halIarse en 10s pafses tropicales en vías de desarrollo. Tan sólo hubo un caso en los grupos socioeco- nómicos superiores, lo cual tal vez se deba al
USO de vacuna de virus poliomielítico inacti-
vado por parte de este sector de población.
Estudios relativos al transporte de entero- virus, hechos el 4 y 5 de junio, días cercanos a la culminación de la epidemia, indicaron que ti de los 46 (13 %) niños sanos de l-3 años de edad tenían en su organismo virus poliomielítico tipo 1, lo cual supone una
siembra moderadamente amplia de este
agente en los niños de corta edad. Pruebas simult~áneas acerca de la prevalencia de anti- cuerpos en el suero de 22 de dichos niños revelaron que el 55 % carecían de anticuerpos de virus poliomielítico tipo 1.
La epidemia terminó bruscamente dentro de un plazo de 6 días a partir de la adminis- tración en gran escala de vacuna oral de virus poliomielítico, la cual benefició al 27 % de los niños de O-5 años, vacunados en 3 días. Se considera que esta administración colectiva de la vacuna contribuyó efectiva- mente al pronto cese de la epidemia.
REFERENCIAS (1) Melnick, J. L.: Studies on the serological
epidemiology of poliomyelit.is as an index of immuníty in certain Caribbean islands, British Guiana, and Ecuador, West Indian Med. Jour., 8:275-298, 1959.
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(4) Allen, J. : Comunicación personal. (5) Puffer, Ruth: Comunicación personal. (ti) Payne, A. M. M.: Poliomyelitis as a world
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(10) Weinstein, L.: InHuence of age and sex on susceptibility and clinical manifestations in poliomyelitis, New. Eng. Jour. Med., 257:47-52, 1957.
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(12) Campos, 0. P.: Brazil. En: foliomyelitia. Trabajos y documentos presentados a la Cuarta Conferencia Internaciordl de Polio- mielitis, J. B. Lippincott Co., Filadelfia, 1958, págs. 14-18.
(13) Hale, J. II., et al: Large scale use of Sabin type 2 attenuated poliovirus vaccine in Singapore during a type 1 poliomyelitis epidemic, Bril. MecZ. Jour., 1:1541-1549, 1959.
(14) Sabin, A. B.: Oral poliovirus vaccine. Recent results and recommendations for optimum use, Roya1 Soc. Health Jour., 82:51-58, 1962. (15) Yofe, J., el al: An outbreak of poliomyelitis
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Epidemic of Poliomyelitis
in Barbados, West Indies (Sumnary)
I Between March 23 and June 19, 1963, 68 cases of paralytic poliomyelitis occurred in Bar- bados, the island’s first epidemic in 30 years.
Poliovirus type 1 was isolated from 3 patients with paralytic disease. The age distribution of the cases, with illness concentrated in the O-5 age group, mas typical of that usually encoun- tered in a developing tropical eountry. Only one case occurred in the upper socioeconomic groups, perhaps reflecting the use of inactivated polio- virus vaccine by this segment of the population.
Enterovirus carriage studies on June 4 and 5, near the peak of the epidemic, showed that 6 of
46 (13 per cent) well children aged l-3 years harbored type 1 poliovirus, indicating moder- ately widespread seeding of this agent in small children. Concomitant studies of antibody preva- lence in serums from 22 of these children revealed that 55 per cent lacked antibodies to poliovirus type 1.
The epidemic terminated abruptly within 6 days of a mass feeding of oral poliovirus vaccine in which some 27 per cent of the O-5 year olds were fed within a 3-day period. It is believed that the mass vaccine feeding was instrumental in effecting an early termination of the epidemic.
