Bol Of santt Panam 97(Z). 1984
CASOS MORTALES
DE DENGUE HEMORRAGICO
EN CUBA, 1981’
María G. Guzmán,*
Gustavo
Kourí,’ Luis Morier,2 Maritza Soler2
y Armando
Fernández’
Se estudian 13 casos de niños fallecidos con diagnóstico
clinico de portadores de fiebre hemorrágica del dengue. Se
analizan los cuadros clzízicos y las caracteristicas anatomo-
patológicas en todos ellos, y el aislamiento del virus de den-
gue tipo 2 en uno de los casos.
Introducción
La fiebre hemorrágica del dengue cons- tituye un problema de salud en los países de Asia Sudoriental y en las islas del Pacífi- co Occidental desde que en 1954 una epi- demia en Filipinas ocasionó una mortali- dad que fluctuó entre el 5 y el 15% (I-2). Antes de 1977 el virus de dengue tipo 1 no circulaba en el Caribe, pero en ese año se introdujo en la región (3), provocó en Cu- ba los primeros casos de dengue clásico co- nocidos desde 1944 (4) y desencadenó una epidemia de grandes proporciones que afectó a toda la isla; el virus se identificó mediante prueba serológica y por aisla- miento vírico. Durante 1977 y 1978 circuló ampliamente entre la población cubana (5) y persistió hasta 1981 en forma limita- da produciendo algunos casos que se verifi- caron serológicamente (6). En la zona del Caribe solo se habían comunicado casos
’ Se publica en inglés en el Bulletrn of the Pm Anwncaa,~ Health 0rgantiat;on. 1984
’ Ministerio de Salud Pública. Inssrituto de Medicina Tropical “Pedro Koun” Dirección postal: Avenida 15 y Calle 200. Siboney, La Habana. Cuba.
aislados de dengue con manifestaciones hemorrágicas, a pesar de que circulaban los serotipos 1, 2 y 3 del virus (3, 7, 8).
A fínales de mayo de 1981 en la provin- cia Ciudad de La Habana se identificaron enfermos con síndrome febril, acompaña- do algunas veces de hemorragias de dife- rente tipo y gravedad y, en ocasiones, de choque y muerte. Las pruebas serológicas y de aislamiento vírico que se llevaron a ca- bo permitieron comprobar que el serotipo 2 del virus de dengue era el agente causal de la enfermedad. En aquel momento no se había comunicado ninguna epidemia producida por este serotipo, ni en la zona ni en los países con los que Cuba mantiene un amplio intercambio (9). La enferme- dad comenzó en forma simultánea en tres lugares diferentes de la isla y se difundió con rapidez por todo el país debido a la al- ta densidad del vector, el mosquito Aedes aegypti. AI finalizar la epidemia se habían notificado 344 203 casos; 9 203 se conside- raron graves, 1 109 muy graves, y hubo 159 defunciones entre adultos y niños (IO). La epidemia fue controlada en poco más de cuatro meses; el último caso se notificó
CUADRO l-Muestras de visceras de 13 casos mortales con diagnóstico clínico de fiebre hemorrági. ca del dengue con síndrome de choque, procesadas para aislamiento del virus.
Muestras
procesadas 1 2 3 4 5 6
CaSOS
7 8 9 10 11 12 13 Total
Suero sangre= Hígado Bazo Riñón Ganglio Cerebro Pulmón Total
X X 2
x x 2
x xx xx xx X Xb 9
x x x x x x 6
X x x X 4
X 1
x x X X X 5
X X 2
1 1 1 2 3 4 3 2 2 3 1 5 3 31
a Ventrículo derecho.
b Aislamiento del virus de dengue tipo 2.
el 10 de octubre de 1981. Se tomaron medi- das eficientes de ingreso epidemiológico con aislamiento de enfermos y de lucha antivec- torial que rompieron la cadena de transmi- sión, de tal forma que a partir de la fecha señalada no se comunicó ningún caso.
En el presente trabajo se examinan 13 casos de niños fallecidos con diagnóstico clínico de portadores de fiebre hemorrágica del dengue y con síndrome de choque, cu- yas vísceras se recibieron en el laboratorio para aislamiento vírico. Se tuvieron en cuenta los cuadros clínicos, las caracterIsti- cas anatomopatológicas y el aislamiento del virus de dengue tipo 2 en uno de los casos.
Materiales y métodos
Durante el período epidémico se obtu- vieron 31 muestras de vísceras de 13 niños fallecidos con diagnóstico clínico de fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque, procedentes de varios hospitales pediátricos del país. La edad de los niños oscilaba entre 2 meses y 12 años. El 50% de ellos tenía entre 1 y 5 años de edad; 9 eran del sexo femenino y 4 del masculino; 10 eran blancos y 3 mulatos (77 y 23%, respectivamente). Las muestras se trasla- daron a -20 OC hasta el laboratorio en donde se procesaron e inocularon de inme-
diato (cuadro 1). En cada caso se revisó la historia clínica; asimismo se registraron el cuadro clínico y los resultados anatomopa- tológicos de la necropsia.
Aislamiento m’riko
De cada muestra se preparó una suspen- sión en medio 199 con suero de ternero al lo%, 500 unidades de penicilina y 500 ,ug de estreptomicina por ml. Se prepararon diluciones de 1: 5, 1: 10 y 1: 50 en el mismo medio, y se inocularon 0,02 ml a ratones lactantes de 24 ó 48 horas de edad por vía intracerebral y subcutánea. Los ratones se observaron durante 21 días en busca de cualquier signo de enfermedad y se realiza- ron pases sucesivos cuando los casos eran dudosos.
Identzjicación zririca
La identificación vírica se llevó a cabo mediante la técnica de inmunofluorescen- cia indirecta tal como se describió en un trabajo previo (ll).
Serolog<a
Guzmán et al. DENGUE HEMORRAGICO 113
Casals modificada para microtécnica (12)
con el fin de determinar el título de anti- cuerpos en los dos casos en que se pudo obtener la muestra.
Resultados
Estudios chicos
Los diagnósticos clínicos de todos los casos coincidieron en que se trataba de fiebre hemorrágica del dengue con sín- drome de choque grado IV, de acuerdo con la clasificación del Grupo de Expertos de la OMS para la fiebre hemorrágica del dengue (13). Los principales síntomas y signos observados fueron fiebre, hemorra- gias de diverso tipo y gravedad, y vómitos. Con frecuencia se presentó ascitis y hepa- tomegalia (cuadro 2). Las manifesta- ciones hemorrágicas más comunes fueron las de tipo digestivo alto, las petequias y la pérdida de sangre por las punturas (cuadro 3). Los síntomas de choque, fiebre, trombocitopenia y hemorragia se presentaron en el 100% de los casos (cuadro 2). En Il de ellos el choque apa- reció antes del sexto día de iniciada la fiebre (84,7 %) con predominio del segun- do al cuarto día: en 10 casos la muerte sobrevino entre el tercero y el sexto día con preponderancia de este último. Se efectuó recuento de plaquetas en los 13 enfermos estudiados para determinar el grado de trombocitopenia. El recuento de leucocitos solo se llevó a cabo en dos casos (cuadro 4).
Estudios anatomopatológicos
Los estudios anatomopatológicos de- mostraron que el 83% de los pacientes sufrió algún tipo de hemorragia visceral o serosa, sobre todo en las mucosas gástrica e intestinal, en el endocardio, en los pul- mones y en la cavidad pleural. De acuer-
do con el examen histopatológico el 75% de los casos presentaba hepatonecrosis mediozonal y centrolobulillar focal.
Estudios serológicos
Solo en dos casos se recibieron muestras para prueba serológica; en ambos, el re- sultado fue negativo (cuadro 1).
Estudios virológicos
De las 31 muestras de vísceras procesa- das se logró el aislamiento de una cepa vírica únicamente (3,2%). Esta se aisló en el hígado y se identificó como virus de dengue tipo 2 mediante la técnica de in- munofluorescencia indirecta.
Discusión
CUADRO P-Síntomas y signos más frecuentes en 13 casos mortales con diagnóstico clinico de fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque.
síntomas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13= Total %
Fiebre xx xx xx xx xx xxx 13 100,o
Cefalea xx xx x x 6 46,l
Astenia xx xx x X X 7 53,8
Anorexia X X X 3 23,0
Erupción X X 2 15,3
Hepatomegalia xx xx X x xx 8 61,5
Esplenomegalia X 1 7.6
Vómitos xx xx xx xx xx xx 12 92,3
Diarreas X X x 3 23,0
Náuseas X X X 3 23,0
Dolor abdominal xx xx x x X 7 53,8 Ascitis X x x x xx x X x 9 69,2 Derrame pleural X X x x x x 6 46,l
Dolor retrorbital X 1 733
Hemorragia xx xx xx xx xx xxx 13 100,o Choque xx xx xx xx xx xxx 13 100,o Trombocitopenia xx xx xx xx xx xxx 13 100,o
a Aislamiento del virus de dengue tipo 2.
CUADRO 3-Principales manifestaciones hemorrágicas en 13 casos mortales con diagnóstico clinico de fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque.
Manifestaciones Casos
hemorrágicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 13= Total %
Petequias x xx x XX 6 46,l
Melena X 1 736
Hemorragia
digestiva alta x x x x x x x x x x x x 12 92.3
Hemorragia gingival % X x 3 23,0
Hemorragia nasal X X x 3 23,0
Hemorragia oral X 1 786
Hemorragia ótica X 1 786
Hemorragia
por punturas X X X x 4 30,7
Hemorragia pulmonar Hematuria Enterorragia Púrpura
X 1 7,6
X X x x 4 30.7
X 1 7.6
X 1 796
’ Aislamiento del virus de dengue tipo 2.
CUADRO 4-Recuento de plaquetas y leucocitos en 13 casos mortales con diagnóstico clínico de fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque.
Recuento
(mm31 1 2 3 4 5 6
Casos
7 8 9 10 ll 12 13
Guzmán et al. DENGUE HEMORRAGICO 115
choque y la trombocitopenia se presenta- ron en el 100% de los casos; asimismo, to- dos manifestaron algún tipo de hemorra- gia con predominio de la digestiva alta (92oJ,), como ya se señaló. Otros autores
(16- 18) informaron en Asia y en Cuba que
el cuadro clínico de los pacientes con diagnóstico de fiebre hemorrágica del dengue se caracteriza por fiebre, he- morragias y vómitos. Uno de ellos (17) se- ñala que el choque es la causa de muerte en todos los casos que estudió, es decir, la misma que se manifestó en esta investiga- ción. En otro trabajo (19) se hace referen- cia a cuatro casos de fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque cuyas muertes por choque ocurrieron entre el sexto y el séptimo día del comienzo de la enfermedad, período similar al que se ob- servó en este estudio.
Se sabe que la frecuencia del aislamien- to vírico en pacientes con fiebre hemorrá- gica del dengue con síndrome de choque es mucho más baja que en aquellos que pre- sentan un cuadro clínico clásico de la en- fermedad. Este hecho se relaciona con la respuesta de anticuerpos acelerada y alta en aquellos casos de infección secundaria en los que la partícula vírica se encuentra encubierta en forma de inmunocomplejos (20, 21). Otra investigación (22) en la que se obtuvieron solo cuatro cepas víricas de 103 sueros posmortales y dos de 523 órga- nos correspondientes a 98 casos mortales corrobora que la frecuencia del aislamien- to es inversamente proporcional al grado de gravedad de la enfermedad.
En este estudio se aisló una cepa vírica de 31 muestras, lo que representa el 3,2%. Este porcentaje de aislamiento relativa- mente bajo se explica por lo expuesto con anterioridad y, también, por la utilización del ratón lactante como sistema de aisla- miento; en efecto, aunque se le utiliza con frecuencia, se sabe que este no es el sistema más sensible (23). La cepa vírica obtenida se aisló de una muestra de hígado de un lactante de 45 días cuyo suero no presenta-
ba anticuerpos IH, lo que indica la posibili- dad de que se trate de un caso de infección primaria. Otros autores ya han comunicado casos de fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque en pacientes con infec- ción primaria (14). En esta investigación no pudieron obtenerse datos sobre el estado in- munológico de la madre para el virus de dengue. Durante la epidemia Más (comu- nicación personal) logró aislar dos cepas de dengue tipo 2 de muestras de hígado y bazo de un fallecido por fiebre hemorrágica del dengue utilizando cultivos de células LLCMK2 como sistema de aislamiento.
En un estudio de 100 necropsiasde falleci- dos por fiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque se encontró que las le- siones anatomopatológicas más frecuentes eran las hemorragias de tipo petequial en di- ferentes órganos y mucosas, y que el estóma- go era la víscera más afectada (24). En esta investigación se manifestó una situación análoga, ya que en el 83 ‘% de los casos se pre- sentaron hemorragias con predominio delas de tipo gástrico e intestinal. Además la he- patonecrosis, que se observó en el 75 % de los casos que aquí se reseñan, fue también una lesión frecuente (65%) en el estudio men- cionado (24).
Por último, los resultados de este trabajo confirman una vez más que el virus de dengue tipo 2 fue el agente etiológico de la epidemia de fiebre hemorrágica del den- gue ocurrida en Cuba en 1981.
Resumen
muerte en los 13 niños. Solo en dos casos se de las vísceras todo parece indicar que el res- recibieron muestras para estudio serológico. to de los niños también eran portadores dela Aunque en las pruebas de laboratorio solo se fiebre hemorrágica del dengue. n
logró aislar el virus de dengue tipo 2 en una
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Fatal cases of dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1981 (Summaty)
An analysis of 13 cases of Child deaths hemorrhaging were present in al1 of the cases;
clinically diagnosed as being caused by dengue shock was the cause of death in al1 13 children.
hemorrhagic fever shock syndrome was Samples for serologic study were obtained in
conducted in Cuba in 1981 and their viscera only two cases. Although laboratory tests were
were subjected to laboratory tests. Medical successful in isolating the type 2 dengue virus in
histories and pathologic anatomy characteristics the viscera of only one case, al1 factors seem to
were taken into account in every case. Fever, indicate that the rest of the children were also
shock, thrombocytopenia and some type of carriers of dengue hemorrhagic fever.
Casos mortais de dengue hemorrágico em Cuba, 1981 (Resumo)
Em 1981 analisaram-se em Cuba 13 casos de
criancas falecidas com diagnóstico clínico de fe-
bre hemorrágica do dengue com síndrome de
choque, cujas vísceras foram submetidas a
provas de laboratório. Levaram-se muito em
conta os quadros clínicos e as características
anatomopatológicas. A febre, o choque, a
trombocitopenia e algum tipo de hemorragia
estiveram presentes em 100% dos casos. 0
choque foi a causa da morte das 13 criancas. Foi
somente de dois casos que se receberam
amostras para o estudo serológico. Nos testes de
laboratório conseguiu-se isolar somente o vírus
de dengue tipo 2 numa das vísceras. Ainda assim tudo parece indicar que as outras criancas também eram portadores da febre hemorrágica do dengue.
Cas de dengue hémorragique mortelle á Cuba, 1981 (Résumé)
A la suite du dé& de 13 enfants atteints,
selon le diagnostic clinique, de dengue
hémorragique accompagnée de syndrome de
choc, il a été procédé à Cuba, en 1981, 5 des
examens de laboratoire des visceres, compte
tenu des descriptions cliniques et des
caractéristiques anatomopathologiques. La
fievre, le choc, la thrombocytopénie et un
certain type d’hémorragie avaient été observés
dans 100% des cas et la mort de ces 13 enfants a été attribuée au choc. Dans deux cas seulement
dont avaient été fournis des échantillons des
viscères, l’étude sérologique a pu être effectuée. Bien que, lors des tests de laboratoire, le virus de la dengue de type 2 n’ait pu être isolé que dans un cas, tout parait indiquer que les autres
enfants étaient eux aussi atteints de fièvre
