F
IEBRE
HEMORRAGICA DEL DENGUE
CON SINDROME DE CHOQUE EN NIÑOS
CUBANOS1
M. G. Gumnún, 2 G. Kouti, 2 E. Murthez,3 J. Bravo, 2
R. Riverón,4 M. SoZeq2 S. Váxpez2 y L. Morier2
A
NTECEDENTES
En una revisión de la litera- tura sobre el tema (1) , Halstead sintetiza la información anterior a 1980 sobre lafiebre hemorrágica del dengue con síndrome de choque (FHJI/SCD) en di-
ferentes partes del mundo. Si bien en va- rios de los trabajos revisados por este au- tor se señala el carácter pandémico de este problema de salud, desde el decenio de los años cincuenta hasta 1981 la en- fermedad estuvo restringida al Asia su- doriental, donde afectaba sobre todo a los niños.
Después de un pequeño brote de dengue clásico en 1945 (2), en Cuba no se observó ninguna actividad de este virus hasta 1977, año en que se produjo una epidemia de dengue tipo 1 (3). Esta
epidemia, caracterizada por un cuadro clínico de dengue clásico, duró hasta
’ Se publica en el iW¿etin of the Pan Ameriiati Health Orgrrnrzation Vol. 21. No. 3.1987, con el título “Clini- cal and serologic study of Cuban children witb dengue hemorrhagic feverldengue shock syndrome (DHF/ DSS)“. El estudio que se presenta en este artículo forma parte del Programa de Investigación sobre Fiebre Hemorrágica del Dengue ejecutado por el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí de La Habana, Cuba, con apoyo financiero del Centro Internacional de Inves- tigaciones para el Desarrollo, Canadá.
1978; a partir de entonces el virus se mantuvo presente en la isla, pero con una endemicidad baja (4).
De mayo a octubre de 1981,
se produjo una epidemia de dengue tipo
2. Este brote provocó casos de FHD/SCD
con cuadros clínicos graves (5). Se regis- traron 344 203 casos, 10 312 de los
cuales fueron graves y 158 mortales (101
niños y 57 adultos) (G). Si bien la en- fermedad afectó tanto a niños como a adultos, la mayor incidencia de casos graves y mortales se produjo entre niños de cuatro a cinco anos. No hubo casos mortales o graves entre los niños de uno o dos años.
Inmediatamente después de que se iniciara el brote se llevó a cabo una campaña para combatir y erradicar el mosquito vector
Aedes aegypti.
Por me- dio de esta campana se eliminó la en- fermedad en poco más de cuatro meses, y2 Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, La Ha- bana. Dirección postal: Apartado 601, Zona postal Ma- rianao 13, La Habana. Cuba.
236
a partir de entonces se ha mantenido en niveles muy bajos la densidad de vectores en las viviendas (del orden de 0,001); desde el 10 de octubre de 1981 no se ha confirmado ningún caso clínico de den- gue. Esta circunstancia ha facilitado la realización de estudios retrospectivos que han brindado información confiable.
La investigación que se des- cribe en este artículo consistió en exami- nar el cuadro clínico encontrado en un grupo de niños con diagnóstico de FHD/
SCD durante el brote epidémico de 1981.
Asimismo, se trató de determinar si las infecciones secundarias por el virus del dengue que contrajeron estos niños los exponían a un riesgo relativamente alto de sufrir la forma clínica grave de la en- fermedad .
M
ATERIALES
Y METODOS
Durante la epidemia de 1981 se estudiaron 124 niños de 0 a 14 anos que habían ingresado en los hospitales pediátricos Centro Habana y William So- ler de La Habana, con un diagnóstico de
EWD I SCD, grados III y IV, de acuerdo con los criterios del Comité de Expertos de la OMS sobre Fiebre Hemorrágica del Den- gue (7). El grupo estaba compuesto por un 48% de individuos del sexo mascu- lino y por un 52 % del femenino. En cuanto a la distribución racial, 86% eran blancos, 8 % mulatos y 6 % negros.
A todos los niños se les tomó una muestra de sangre 18 meses des- pués de que terminara la epidemia, en abril de 1983, y se revisó la historia clínica de cada uno de ellos. La muestra
se obtuvo mediante punción en la yema del dedo y se recogió la sangre en dos ho- jitas de papel de fdtro Nobuto tipo A (Toyo Roshi International, Tokio, Japón). Se secaron las muestras y se las colocó en bolsas de plástico selladas que se alma- cenaron a -20 “C hasta el momento de efectuar las pruebas de anticuerpos. Luego, se eluyó la sangre seca para ob- tener una dilución de suero de 1: 30 (8). Con el fm de detectar la pre- sencia de anticuerpos contra los virus tipo 1 y tipo 2, se sometió cada muestra a pruebas de neutralización por reducción de placas utilizando células LLCM& (9). Las cepas de virus que se emplearon fueron aisladas en Cuba durante las epi- demias de 1977 (tipo 1) y de 1981 (tipo 2) (3,5). s e consideró que un niño tenía una infección primaria cuando la prueba indicaba una reducción de placas de más de 50% con un solo virus del
dengue, y que padecía una infección se- cundaria cuando se observaba una reduc- ción de placas de más de 50% con los dos
virus del dengue.
R
ESULTADOS
Se encontró que 122 niños (98 % ) tenían anticuerpos neutralizantes contra los virus tipo 1 y tipo 2. La ma- yoría de los niños estudiados tenían edades comprendidas entre los 4 y los ll anos. Solo uno de los 124 pacientes era menor de ues años. Este niño, de cuatro meses, presentó una respuesta de anti- cuerpos de tipo primario al dengue tipo 2. La frecuencia de la forma grave de la enfermedad fue significativamente mayor entre los blancos (p c 0,Ol).En general, los sujetos del es- tudio fueron hospitalizados por lo menos 24 horas antes de que se produjera el choque. (En la mayoría de los casos, este se presentó cuatro o cinco días después de la aparición de los signos y síntomas.) El período de hospitalización varió entre 5 y 15 días, y la mayoría de los niños estu- vieron hospitalizados de 6 a 10 días.
En el cuadro 1 se presentan las principales manifestaciones clínicas y de laboratorio observadas. Desde el punto de vista clínico, prevalecieron la fiebre, los vómitos y la hepatomegalia. En los sujetos que presentaban cuadros clínicos graves, se manifestaron con frecuencia hidrotórax y ascitis. Gmbién se detec- taron en muchos casos trombocitopenia y hemoconcentración.
El 68,5 % de los niños presen- taron manifestaciones hemorrágicas; las más frecuentes fueron petequia y hema- temesis (cuadro 2). En lo concerniente a
posibles asociaciones con el asma, 2 1,5 %
de los niños tenían antecedentes per- sonales de asma, mientras que en 36% había antecedentes familiares de esta en- fermedad. (Comúnmente se encuentra asma en ll % de la población infantil cubana.)
CUADRO 1. Frecuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio de liebre hemorrágica del dengue en los 124 niños que participaron en el estudio. La Habana, 1981
Manifestaciones Fiebre
Vómito
Hemoconcentración Trombocitopenia Hemorragias Hepatomegalia Dolor abdominal Hidrottkax Ascitis
Resultados positivos No. % 120 97 108 87 103 83 97 78 85 68,5 83 67 78 63 70 56 38 31
CUADRO 2. Frecuencia de las diversas manifestaciones hemorrágicas encontradas en los 124 niiíos que participaron en el estudio. la Habana, 1981
Manifestaciones hemorrágicas
Resultados positivos No. % Petequia 62 50 Hematemesis 37 30 Epistaxis 11 9 Melena 10 8 Equimosis 9 7
D
ISCUSION
Y CONCLUSIONES
Ia FHD/SCD se manifiesta so-
bre todo en el Asia sudoriental y el Pa- cífico occidental, donde circulan dos o más serotipos del virus del dengue en forma endémica (1). En dos estudios efectuados en 1969 y 1970 en ‘ISlandia
(10, ll) se señaló que la infección secun- % daria representaba un factor de riesgo de 2 que se presentara FHD/ SCD. No obs- 2 tante, ouos autores (12, 13) han comu- 4 nicado algunos cuadros clínicos graves en 4 pacientes que tenían infecciones pri- 3
manas. 5
Como en los últimos 40 años
en Cuba solo han circulado dos serotipos s del dengue (durante las epidemias de 8
1977 y I~SI), los estudios serológicos re- s trospectivos de pacientes con un diagnós- z tico clínico de FHD/ SCD grados III y IV 2
pueden contribuir a determinar si una 3 ;5: infección secundaria constituía o no un
factor predisponente a una evolución grave de la enfermedad en esos pa- tientes. De los 124 niños incluidos en este trabajo, todos excepto dos presen-
taron una respuesta de anticuerpos de tipo secundario.
En 1982 se señaló (14) la con- veniencia de comparar la prevalencia de las respuestas de anticuerpos de tipo pri- mario y secundario en los pacientes cu- banos que padecían FHD/.SCD con la pre- valencia que cabría esperar tomando como base la proporción de la población infectada con el virus tipo 1 en 1977. En este sentido, en 1981 se informó que, después de la epidemia de dengue tipo 1,
44,46% de la población cubana tenía anticuerpos de inhibición de la he- maglutinación contra este virus (15). Si se acepta como válida esta cifra, resulta que el porcentaje de sujetos del presente estudio que tenían anticuerpos contra el dengue tipo 1 (98%) fue más del doble del que se encontró en la población ge- neral de este país. En consecuencia, este resultado tiende a confirmar la impor- tancia de los anticuerpos preexistentes como factor de riesgo. Asimismo, en otro estudio de un grupo de 104 adultos a los que se les diagnosticó FHD/SCD durante la misma epidemia, solo dos pacientes presentaron infecciones primarias (Díaz, A., Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, comunicación personal, 1985).
También es importante desta- car que de los 101 niños que murieron durante la epidemia de 1981 (G), 8 ninguno tenía uno o dos años de edad. m
1 Sería en extremo difícil explicar la pre- 3 sencia de infecciones secundarias en esos ã w niños puesto que nacieron en 1979 o 1980, anos en los que fue muy reducida
R
2 la circulación del dengue tipo 1 en e Cuba (16).
.N De acuerdo con un patrón g muy semejante descrito en la literatura $ (17), la mayor parte de los niños enfer- s
238
mos del estudio tenían entre 4 y ll anos. También es importante mencionar que durante esta epidemia se observaron ca- sos graves en adultos, fenómeno inusi- tado que tal vez se pueda atribuir al hecho de que tanto estos como los niños cubanos eran susceptibles a una segunda infección de dengue (6).
Merece especial atención el caso del lactante de cuatro meses que presentó infección primaria de dengue tipo 2; la aparición del choque podría ex- plicarse por la presencia de anticuerpos maternos pasivos (17), pero no fue posi- ble confirmar esta suposición porque no se pudo tomar una muestra de sangre de la madre. La existencia de otros cuatro ca- sos mortales en niños menores de seis meses podría tener la misma explicación (tampoco se pudo confirmar por idéntica circunstancia). De cualquier modo, la aparición en la epidemia cubana de la forma grave de la enfermedad durante los primeros seis meses de vida (G) difiere de lo que se ha observado en el Asia sudoriental, donde los casos se presentan generalmente en niños de 6 a 12 me- ses (17).
Esta diferencia parece rela- cionarse con los títulos de anticuerpos maternos. En Cuba, donde la circulación del virus del dengue se ha limitado a dos serotipos en dos epidemias, el número de títulos de anticuerpos maternos debería ser más bajo que en las zonas endémicas donde circulan permanente y simultá- neamente varios serotipos. En conse- cuencia, es posible que en los lactantes menores de este estudio se hayan alcan- zado los títulos de anticuerpos amplifica- dores requeridos para presentar manifes- taciones clínicas graves varios meses antes que los niños de regiones endémicas del Asia sudoriental y las islas del Pacífico oc- cidental.
En varias ocasiones se ha co- municado la preponderancia de la FJAD/
(1, 17). Este fenómeno se ha atribuido a la existencia de una respuesta inmunita- ria más fuerte entre las mujeres que entre los varones. No obstante, en el presente estudio no se observó, puesto que el nú- mero de niños y niñas que presentaron manifestaciones clínicas graves fue más 0 menos el mismo. En otro estudio re- ciente (18) tampoco se encontró prepon- derancia femenina entre los 249 niños in- gresados en el Hospital William Soler de La Habana durante la epidemia de den- gue de 1981, y el número de niñas que murieron fue similar al de niños.
Es posible que en las zonas donde el virus del dengue es endémico, ciertas costumbres sociales u otros fac- tores produzcan una mayor exposición al virus entre las niñas de más de cuatro años. Esa exposición podría explicar la mayor prevalencia de la enfermedad en- ue las niñas de este grupo de edad.
Si bien no ha sido posible re- lacionar la FHD / SCD con factores raciales, se sabe que en el Asia sudoriental la pre- valencia de la infección por dengue entre los extranjeros es mucho menor que en- tre los nativos (1). Sin embargo, se ha atribuido esta diferencia a la menor ex- posición de la población extranjera al vector Aedes aegypti. Por otra parte, tampoco se ha podido informar sobre pa- trones de la forma grave de la enferme- dad en personas blancas y negras (aun- que en un informe de 1.967 (19) se describió un caso mortal en un niño esta- dounidense blanco) porque, en general, los casos graves se han producido en zonas donde son escasos esos grupos ra- ciales .
En el presente estudio, el pre- dominio de casos de FHD/SCD entre
niños blancos resultó estadísticamente significativo en comparación con la dis- tribución étnica de la población cubana en general. Este patrón, semejante al en- conuado en pacientes adultos y en los ca- sos mortales (20), indica que la raza
blanca podría ser particularmente sus- ceptible a la enfermedad. Por el contra- rio, la frecuencia de FHD/ SCD en la
población negra fue mucho más baja de lo que cabría esperar. Hasta el momento, no se han obtenido datos que descarten la posibilidad de que la raza negra pre- sente cierta resistencia a esta infección. En Africa, las epidemias de dengue son poco frecuentes, aunque a menudo se ha aislado el virus en vectores (21, 22).
Algunos estudios de laborato- rio han demostrado que se produce mayor multiplicación de los virus del dengue tipo 2 en cultivos de monocitos de sangre periférica humana provenien- te de donantes blancos cuando estos han recibido un tratamiento con concentra- ciones subneutralizantes de anticuer- pos (23).
También se ha señalado (24) que los est’mwlos microbianos, seme- jantes a los indicados por antecedentes de infección, enfermedad crónica y tras- tomos metabólicos, podrían intensificar
la infección por dengue en los seres hu- 8 manos. En el grupo de pacientes de este s estudio se encontraron antecedentes per- 3 sonales o familiares de asma bronquial
con una frecuencia significativamente 8 mayor que en la población infantil en s general. Ademas, se ha observado que la diabetes mellitus constituye un factor de 2 riesgo para el desarrollo de casos mortales 2 de FHD/ SCD entre los cubanos adultos s (6). Es probable que este y otros factores 2 de riesgo existan también en el Asia su- doriental y en las islas del Pacífko occi- 2
dental. 2 z
En este sentido, en un estudio l
reciente (25) se demostró que se producía 7i una mayor multiplicación de los virus del cl dengue en cultivos de monocitos de san- ‘8
gre periférica humana cuando se efec- tuaba un tratamiento previo con elemen- tos bacterianos o parasitarios. La tasa de multiplicación era aun mayor cuando se agregaban a los cultivos concentraciones subneutralizantes de anticuerpos contra el virus del dengue. Esto indica que las infecciones parasitarias o bacterianas, junto con la infección secundaria por el virus del dengue, podrían aumentar el riesgo de manifestaciones clínicas graves. Sería interesante estudiar este as- pecto en zonas donde la FHD/ SCD es
endémica.
Durante la epidemia de 1981, por lo general se producía el choque al cuarto o quinto día del comienzo repen- tino de la enfermedad, y en muchos ca- sos el choque era precedido por dolor ab- dominal y petequia. Contrariamente a lo observado en pacientes adultos (IS)), la presencia de choque en los niños no solió provocar la muerte cuando se aplicó un tratamiento rápido y apropiado (26, 27). En general, los datos de la- boratorio y las manifestaciones hemorrá- gicas correspondientes a los niños de este estudio fueron semejantes a los observa- dos en 13 niños que murieron durante la epidemia (28), si bien los signos y sínto- mas de la enfermedad fueron más marca- dos en estos últimos; entre otras cosas,
92% de los casos mortales presentaron 3 sangrado de la parte superior del aparato o\
1 digestivo, y en todos ellos se observaron 3 trombocitopenia y hemoconcentración. Q Y OMS sobre Fiebre Hemorrágica del El Comité de Expertos de la
Ei Dengue (7) incluyó en los criterios de 6
a, diagnóstico de FHD/SCD la presencia .:: de trombocitopenia (5 100 000 pla-
8 $
quetas por mm3) acompañada de hemo- concentración (un aumento de 20% o
0 mas). No obstante, en este estudio no se Q encontró trombocitopenia ni hemocon-
240
centración en 22 y 17% de los pacientes, respectivamente. Esto pudo deberse al tratamiento temprano de los niños, la mayoría de los cuales fueron hospitaliza- dos 24 horas antes de sobrevenir el cho- que, o bien al envío de muestras de san- gre al laboratorio después de que se hubieran restablecido el número normal de plaquetas y el hematócrito.
Distintos investigadores (9, 29) concuerdan en que las cifras más al- teradas de estas dos variables se presen- tan en los pacientes más graves, sobre todo en los que fallecen. Durante la epidemia de 1973 en Malasia, se informó que en 92,6% de los pacientes existía trombocitopenia y en 4O%, hemocon- centración (30). Asimismo, otros autores
(29) han señalado que en un grupo de niños que padecían FHD, 87,5 % presen- taron trombocitopenia inferior a 150 000
plaquetas por mm3. Por otra parte, en 97 y 96% de 72 niños que murieron durante la epidemia de 1981 de Cuba se detectaron trombocitopenia y hemocon- centración, respectivamente (Bravo, J., Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, comunicación personal, 1987).
En términos generales, la hos- pitalización temprana y el tratamiento intensivo del grupo de niños estudiados permitieron reducir al mínimo el nú- mero de casos mortales. En estos casos, las medidas que se tomaron para evitar o controlar el choque no tuvieron el éxito esperado; las alteraciones homeostáticas fueron tan rápidas y profundas que no fue posible salvar a los pacientes.
R
ESUMEN
Durante la epidemia de den- gue tipo 2 que se produjo en Cuba enchoque (FHD/SCD), grados III y IV. Casi
todos estos niños (98%) presentaron anticuerpos neutralizantes contra los vi- rus del dengue tipo 1 y tipo 2, lo cual in- dica que ya habían tenido una infección previa por el virus tipo 1.
No se observó predominio de ningún sexo entre los pacientes. La fre- cuencia de la forma grave de la enferme- dad fue significativamente mayor entre los niños blancos (p < 0,Ol) que entre los negros o mulatos. Los sujetos de edades comprendidas entre los 4 y los ll años
fueron los más susceptibles a padecer manifestaciones clínicas graves de la en- fermedad .
En la mayoría de los casos se produjo el choque cuatro o cinco días después de la aparición de los signos y síntomas, y a menudo fue precedido por dolor abdominal. Las manifestaciones clínicas encontradas con mayor frecuen- cia fueron fiebre, vómito y hepatomega- lia. En 68,5 % de los niños se observaron manifestaciones hemorrágicas, princi- palmente petequia y hematemesis. Se descubrió que un porcentaje desusada- mente alto de los niños que participaron en el estudio tenían antecedentes per- sonales o familiares de asma.
En general, los resultados con- firman que la infección por el virus del dengue tipo 1 poco tiempo antes de la
infección por el virus tipo 2 se relaciona estrechamente con la aparición de FHD/
SCD. Asimismo, el alto porcentaje de niños que tenían antecedentes de asma respalda la teoría de que esta y otras clases de estímulos antigénicos pueden aumentar el riesgo de sufrir SCD.
Las proporciones aproximada- mente iguales de niños y niñas en el grupo de estudio contradicen el pre- dominio femenino observado en otras partes en pacientes que presentan mani- festaciones clínicas graves. Esto indica que dicho predominio podría ser resul- tado de patrones de comportamiento so-
cial y no de diferencias en las respuestas inmunitarias de niños y niñas.
Los autores consideran que este estudio constituye un punto de par- tida para la descripción de la FHD / SCD en
Cuba y también una fuente de datos muy útil para efectuar una comparación con la información actual sobre la en- fermedad en otras zonas. 0
A
GRADECIMIENTO
Los autores agradecen la co- laboración y asesoramiento brindados por el profesor S. B. Halstead.R
EFERENCIAS
1 Halstead, S. B. Dengue haemorrhagic fever- a public heahh problem and a field for re- search. Bd WHO 58( 1): 1-21 1 1980. 2 Pittahrga, G. Sobre un brote de dengue en la
Habana. Rev Med Tmp Parasitol’ Bactend Ch Lab ll:l-3, 1945.
3 Más, P Dengue fever in Cuba in 1977: Some laboratory aspects. Zn: Organización Pana- mericana de la Salud, Dengue in the Ca& bean, 1977. Washington, DC, 1979. Publica- ción Científica 375, pp. 40-43.
4 Kourí, G., Guzmán, M. G., Bravo, J., Ca- hurga, M., Camelar, N., Soler, M., Morier, L., Fernández, A. y Fernández, R. El dengue hemorrágico en Cuba: Algunos aspectos epi- demiológicos, clínicos y virológicos de la epidemia de fiebre hemorrágica del dengue ocurrida en Cuba en 1981. Trabajo presentado en el V Foro de la Academia de Ciencias de Cuba, La Habana, 1982.
5 Kourí, G., Más, P, Guzmán, M. G., Soler, M., Goyenechea, A. y Morier, L. Dengue he- morrágico en Cuba, 1981. Diagnóstico rápido del agente etiológico. Bo/ Of Sanit Panam 93(5):414-420, 1982.
Kourí, G., Guzmán, M. G. y Bravo, J. Den- gue hemorrágico en Cuba. Crónica de una epi- &r;;. Bol Of Sunrt Panam 100(3):322-329,
Organización Mundial de la Salud. Gtiides for Dtignosis, Treatment, and Control of Dengue Haemodagic Fever: Technical Advisory Com- mittee on Dengue Haemodagic Feverfor the South-East Astin and Western Paczfu Regions, 2a. ed. Ginebra, 1980.
8 Sangkawibha, N., Rojanasuphot, S., Ahan- drik, S., Viriyapongse, S., Jatanasen, S., Sah- tul, V, Phanthumachinda, B. y Halstead, S. B. Risk factors in dengue shock syndrome: A prospective epidemiologic study in Rayong, Thailand. Am J Epidemial 120(5):653-669,
1984.
9 Morens, D. M., Hahtead, S. B. y Jarsen, K. Comparison of dengue virus plaque reduction neutralization by macro and semi-micro’ methods in LLCMK2 cells. Microbiollmmund 29(12)1197-1205,1985.
10
ll
12
13
14
15
Nirnmannitya, S., Halstead, S. B., Cohen, S. N. y Marglotta, M. R. Dengue and chikungu- nya virus infection in man in Thailand, 1962- 1964: 1. Observations on hospitahzed patients with hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg 18(6):954-971, 1969.
Halstead, S. B. Observations related to patho- gene& of dengue hemorrhagic fever: VI. Hy- pothesis and discussion. Yale J Bio/ Mea’ 42(5):350-362, 1970.
Barnes. W. J. S. y Rosen, L. Fatal hemorrhagic disease and shock associated with primary den- gue infection on a Pacific island. Am J í’?op MedHyg 23(3):495-506, 1974.
Kuberski, T, Rosen, L., Reed, D. y Mataika, J. Clinical and laboratory observations on pa- tients with primary and secondary dengue type 1 infections with hemorrhagic manifestation in Fiji. Am J Trop Mea’ Hyg 26(4):775-783, 1977.
Rosen, L. Dengue: An Overview. In: Virai Disfases in South-East Asti and the Westenz J4’aaic93Sydney, Academic Press, 1982, pp.
Cantelar, N., Fernández, A., Albert, M. L. y Pérez Balbis, E. Circulación de dengue en Cuba, 1978-1979. Rev Cubana Med Trop 33(1):72-78, 1981.
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sourí, G., Guzmán, M. G. y Bravo, J. Why ienrr.ue hemorrhagic fever in Cuba? III. An in- :egral analysis. sans R SOC Trop Med Hyg 31:821-823, 1987.
Hahtead, S. B. The pathogenesis of dengue: Molecular epidemiology in infectious disease. Am J Epidemial 114(5):632-648, 1981. Martínez, E., Vidal, B., Moreno, O., Guz- mán, E., Douglas, B. y Peramo, S. Dengue hemohgicp en el niño: Estudio dínico-pato- Lógico. La Habana, Editorial Ciencias Médicas, 1984, pp. l-30.
Russell, P K.. Chumdermnadetsuk. S. v Pi- yaratn, I? A fatal case of dengue hemorrhagic fever in an Ameritan Child. Pediatris 40:804- 807, 1967.
Bravo, J., Guzmán: M. G. y Kourí, G. Why dengue hemorrhagic fever in Cuba? II. Indi- vidual risk factors for dengue hemorrhagic fe- ver/dengue shock syndrome (DHFIDSS). ?ians R SOG Trop Mea’Hyg 81:816-820, 1987. Robin, Y., Cornet, M., Heme, G. y le Go- dinec. G. Isolement du virus de la denrrue au Sénégal. Ann Virol (Znst Pasteur) 13lE: 14!+ 154, 1980.
Roche, J. C., Cordellier, R., Hervy, J. P, Di- goutte, J. P y Monteny, N. Isolement de 96 souches du virus dengue 2 a partir de mousti- ques capturés en Cote-d’Ivoire et Haute-Volta. Aun Virol (Inst Paste@ 134E:233-244, 1983. Morier, L. 1 Kourí, G., Guzmán, M. G. y Soler, M. Antibody-dependent enhancement of dengue 2 virus in people of white descent in Cuba. Lancet 1(8540)x1028-1029, 1987. Hahtead, S. B. Immunoloeical Enhancement of Dengue Virus Infection?n the Etiology of Dengue Shock Syndrome. Trabajo presentado en el Tercer Congreso Asiático de Pediatría, ce- lebrado en Bangkok, Tailandia, en noviembre de 1979.
Wiharta. A. S.. Hotta. H.. Suiudi. H.. Matsu- mura, T, Hommaoa,.‘M. y Hotta; S. Dengue virus muhiDIication in cuhures of DerinheraI blood monocytes from Indonesia and Japanese residents, in relation to effects of arasitic and bacteriaI components and antr- engue anti- 2 bodies. ZCMR Ann (Kobe Umversity) 4:105- 115, 1984.
27
28
Riverón, R., Carpio, R., GonzáIet, A., Valdés,
S., Fernández, E., Zarragoitia, O., Abreu, G.,
Hernández, E. y Milán, G. Fiebre hemorrágica del dengue en Cuba. Estudio de i’S3 pacientes
egresados del Hospital Pediátrico Docente de
Centro Habana, junio-septiembre 1981: II parte. Generalidades y cuadro clínico. Acta Mea’Domin h(4): 136-150, 1984.
29 George, R. y Duraisamy G. Bleeding manifes-
tations of dengue haemorrhagic fever in Ma- laysia. Acta liop 38:71-78, 1981.
30 Wallace, H. G., Lim, T.. W., Rudnick, A., Knudsen, A. B., Cheong, W. H. y Chew, V. Dengue hemorrhagic fever in MaIaysia: The 1973 epidemic. Sozrtheast Arian J Trop Med Publzk Hea& ll(l):l-13, 1980.
Guzmán, M. G., Kourí, G., Morier, L., Soler, M. y Fernández, A. Casos mortales de dengue
hemorrágico en Cuba, 1981. Bol Of Sanit Panam 97(2):111-117, 1984.
S
UMMARY
CLINICAL AND
SEROLOGIC STUDY OF
CUBAN CHILDREN WITH
DENGUE HEMORRHAGIC
FEVER/DENGUE SHOCK
SYNDROME (DHFIDSS)
During the 1981 epidemic of dengue type 2 in Cuba a study was done of 124 children from 0 to 14 years of age who had dengue hemorrhagic feverídengue shock syndrome (DHF/DSS), degrees III and IV. Almost all these children (98 %) had neu- traliting antibodies against the dengue type 1 and type 2 viruses, indicating that they had already been previously infected with the type 1 virus.
Neither sex was predominant among the patients. The frequency of the se- rious form of the disease was significantly greater among white children (p< 0.01) than among black or mulatto. Subjects between the ages of 4 and ll were most apt to suffer serious clinical manifestations of the disease.
In most of the cases the shock oc- curred four or five days after the appearance of the signs and symptoms, often preceded by abdominal pain. The most frequent clini-
cal manifestations were fever, vomiting, and hepatomegaly. In 68.5 % of the children there were hemorrhagic manifestations, mainly petechia and hematemesis. It was noted that an unusually high percentage of tbe children in the study had a personal or family background of asthma.
In general, the results confirm that infection with the dengue type 1 virus shortly before infection with the type 2 vi- rus is closely related to the appearance of DHF/DSS. In addition, the high percentage of children with a background of asthma sup- ports the theory that this and other forms of antigenic stimuli can increase the risk of DSS.
The approximately equal propor- tions of boys and girls in the study group con- tradict the predominance of females ob- served elsewhere in patients with serious clinical manifestations. This observation would suggest that the predominance of fe- males might have been the result of social be- havior patterns rather than differences between boys and girls in immune response.
Tl-re authors feel that this study can setve as a point of deparmre for the de- scription of DHF/DSS in Cuba, as well as a very useful source of data for comparisons with current information on the disease in other places.
