EPIDEMIOLOGfA DE LAS ENFERMEDADES VENaREAS Por el Dr. R. SÁNCHEZ PI%REZ
Director del Instikto Nacional de Venereobgia, Caracas, Venezuela
En el proceso de todas las enfermedades infecciosas, se encuentran 6 factores necesarios para la producción de la enfermedad. Representan los eslabones de una cadena y si alguno se suprime, los demás son im- potentes para actuar. Los factores son: (1) Un agente etiológico; (2) un reservorio del agente causal; (3) una forma de escape del reservorio; (4) una manera de transmisión del reservorio a un nuevo huesped en potencia; (5) una puerta de entrada en el nuevo huésped; (6) un huesped susceptible.
Considerando estos factores desde el punto de vista del control de la sífilis y la gonorrea, se comprende que los principales esfuerzos deben ser dirigidos en el sentido del descubrimiento del reservorio humano. Si lo anterior puede ser logrado en períodos recientes de la enfermedad antes de que el paciente haya tenido la oportunidad de diseminar su infección y crear nuevos reservorios, la sífilis y la gonorrea pueden ser reducidas a bajas cifras.
DESCUBRIMIENTO DE CASOS
Los Departamentos de Salud Pública utilizan tres métodos reconocidos para el descubrimiento de nuevos casos de enfermedades venéreas: encuestas serológicas, investigación de contactos y educación de la comunidad.
Encuestas serológicas.-Las encuestas serol6gicas para el descubri- miento de nuevos casos de sífilis resultan diffciles de efectuar para el total de la población, y por eso se escogen los grupos accesibles y más fáciles de controlar. Pensar en una encuesta serológica para toda la población sería imposible por no contarse con leyes al efecto, facilidades clfnicas, laboratorios, personal clínico preparado y dinero suficiente; además, serfa dudoso que el numero de casos de sífilis encontrados justificara un programa tan ambicioso. Por lo tanto, parecen más indi- cadas las encuestas serológicas en aquellos grupos de población de re- conocida alta incidencia de sffilis: prostitutas, servidumbre, embarazadas sifilíticas, medios hospitalarios, prisiones, donantes de sangre, medios industriales, medios escolares, etc.
En Venezuela, el certificado de salud ha contribufdo a una encuesta serológica en gran escala de ciertos grupos de la población, y el numero de reacciones serológicas efectuadas aumenta progresivamente a traves de los años (en 1947, 245,000 con un 15% de positividad; en 1948, 287,000 con un 12% de positividad), pero está muy lejos de abarcar en muchas ciudades grandes sectores de la población. Según Pariser “Las
Agosto 19‘5f] EPIDEMIOLOGfA DE LAS VENEREAS 133 encuestas serológicas efectuadas en gran escala en áreas de alta in- cidencia de sffilis, descubren un mayor número de casos que cualquier otro método empleado.”
Las encuestas serológicas tienen ciertas limitaciones, más que todo sanitarias, para el descubrimiento de nuevos casos de sífilis: (a) se encuentra un gran número de casos de sítiis tardía, con o sin manifesta- ciones, poco contagiosos desde el punto de vista sanitario, y (b), no revelan la presencia de casos de sffilis primaria seronegativa.
Investigación de contactos.-La investigación de los contactos es el segundo método para descubrir los casos de sífilis y gonorrea y su im- portancia ha sido reconocida por los Departamentos de Sanidad. Es uno de los métodos más simples en teoría pero difícil de realizar en la práctica. Por transmitirse las enfermedades ven&eas sin intervención de in- fluencias o agentes exteriores, la lucha antivenérea en su aspecto epi- demiológico se limita a impedir que el enfermo pueda contagiar y el sano pueda contagiarse. Como no existen métodos por los cuales se pueda provocar la inmunidad contra las enfermedades venéreas y además, los métodos de profilaxia son de eficacia muy variable según las circuns- tancias en que se apliquen, nuestros mayores esfuerzos se han dirigido fundamentalmente hacia la lucha contra las fuentes de infección, jugando un papel principalísimo la prostitución, que es la causante del 96% de las lesiones chancrosas inscritas en los dispensarios antivenéreos de Caracas.
La investigación epidemiológica de los contactos se hace cada día más difícil, pues la situación actual, según los resultados de encuestas realizadas por la División de Venereología, puede describirse así:
(a) El 42% de las lesiones primarias tiene como fuente de infección la prostitución organizada;
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(b) El resto (58yo) han sido contactos fortuitos y circunstanciales, amplia- mente favorecidos por las estratagemas y habilidades de la prostitución móvil; (c) En la ciudad de Caracas la exposición se hace cada dia en mayor escala, en hospedajes, hoteles, casas de cita, etc., con una prostitución muy diffcil de controlar por medios sanitarios, ya que la exposición se efectúa con personas de las cuales el enfermo ignora el nombre y la dirección.
El paciente original constituye la llave para conocer todo el problema t epidemiológico. Sin su cooperación y participación, no se puede lograr ninguna conclusión en la investigación. Es necesario que el paciente ! conozca algo en relación con sus contactos sexuales y además, que se encuentre dispuesto a suministrar la información. Algunos pacientes Y están dispuestos a informar sobre sus contactos sexuales, pero la in-
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acostumbran hacer coníidencias o por no haberles gustado el ambiente del dispensario antivenéreo. Afortunadamente, hay otro grupo de pacien- tes que pueden y quieren, con muy poca persuasión, suministrar la necesaria información para la investigación de sus contactos.
Es importante recordar que la mayoría de las veces es inoportuno el interrogatorio de la enfermera de salud pública. En los dispensarios antivenéreos, si la investigación de los contactos se efectúa después del examen médico, ya el paciente ha suministrado los datos necesarios para su historia, esperado algún tiempo para ser visto por el doctor, com- pletado un examen clfnico y ademas, tiene el diagnóstico de una en- fermedad venérea. Cuando en estas condiciones el enfermo es interrogado por sus actividades sexuales, no desea establecer relaciones con la en- fermera, sino más bien esta pensando en regresar a su casa; por lo tanto, no es difícil comprender que sean nulos, en muchas ocasiones, los esfuer- zos realizados en la investigaci6n de contactos durante el primer inte- rrogatorio del enfermo.
Es imposible dar pautas definitivas, respecto al interrogatorio para la investigación de los contactos; sin embargo, se puede dar alguna infor- mación por la experiencia adquirida en este tipo de trabajo. Lo más importante es hacer comprender al paciente el interés que se tiene por su bienestar personal. Luego hay que tratar de que el paciente com- prenda que los datos suministrados por el interrogatorio no serán usados contra su persona, y que su nombre no se utilizará para la búsqueda o examen de los contactos. La enfermera puede comenzar el interrogatorio, en los casos de sífilis reciente y gonorrea, recordando al paciente las garantfas de curación que se tienen actualmente con los tratamientos
modernos; así estará interesado y comprender& el problema de salud pública y el derecho que tienen sus contactos de beneficiarse del trata- miento.
Agosto 196fj EPIDEMIOLOGfA DE LAS VEitiREAS 135 Lo ideal en la investigación de cada contacto sería incluir una des- cripción personal con el nombre, dirección, fecha y sitio de la exposición sexual, pero en la mayoría de los casos es raro lograr una descripción tan perfecta. En nuestro medio es muy importante valerse de todos los datos que se puedan obtener para lograr la localización del contacto, cuando se efectúe su búsqueda; así, hay que anotar los apodos y señas personales (cicatrices, defectos físicos, etc.), ciertas referencias de la dirección (color y numero de ventanas de la casa, situación cerca de una bodega, botiquín o punto de referencia conocido, etc.), cuando las casas no están numeradas o ha sido olvidado el numero por el enfermo.
También es importante no ir de prisa en el interrogatorio y dejar al enfermo el tiempo necesario para recordar los hechos. Si durante el interrogatorio el paciente se siente cohibido por algún punto en especial, es mejor dejar el punto como no contestado y esperar para nuevos inte- rrogatorios. La experiencia indica que un mayor número de contactos son localizados por varios interrogatorios, que por un solo interroga- torio apresurado.
BÚSQUEDA DE LOS CONTACTOS
Ya obtenida la información de los posibles contactos contagiantes y contagiados, del paciente original, se pueden utilizar tres métodos para su búsqueda y concurrencia al dispensario antivenéreo: (a) que el pa- ciente traiga personahnente al contacto; (b) citaciones por correo y (c), visitas domiciliarias.
Los pacientes pueden traer personalmente sus contactos especial- mente cuando se trata de maridos, esposas o concubinas. En estos casos la situación es delicada y el paciente debe de ser informado con detalles del tipo de examen a que será sometido el contacto y su posible asis- tencia durante el examen médico, en caso de contacto femenino, de ma- nera de facilitar la venida de la enferma al dispensario; también se le debe de informar sobre la manera de explicar al contacto la necesidad de su examen en el dispensario.
Las citaciones por correo son también muy usadas y contribuyen a economizar un tiempo precioso a los visitadores. El método ha dado buenos resukados en experiencias efectuadas por la División de Vene- reología en Caracas y puede servir también para control de los visita- dores. Las citaciones por correo tienen el inconveniente de los errores de identificación durante la investigación de los contactos y las posibili- dades de que dichas citaciones puedan caer en manos de personas ex- trañas produciendo danos irreparables; ademas, los contactos que visitan los dispensarios como resultado de las citaciones por correo, nos llegan temerosos o resentidos, lo cual no contribuye a la obtención de futuras informaciones.
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mayoría de los casos a los contactos visitados se les explicará el objetivo sanitario de la visita, que no es más que la obtención de un certificado de salud sanitario que les obliga a practicarse un examen clfnico seroló- gico. En general debe hacérseles ver a todos los contactos que ellos han sido o pueden haber sido infectados, aunque conste lo contrario. Este truco psicológico tiene fuerza, en el sentido de que la persona no se siente acusada; antes al contrario, se considera y se le considera como una victima a quien únicamente se desea ayudar y curar.
En cuanto a las visitas a sirvientas (contacto muy común en nuestro medio dispensarial), la enfermera debe tratar de solicitarlas con discre- ción. En efecto, viven estas mujeres en casas de familias, que al enterarse del objeto de la visita, las despiden muchas veces, sin más explicación. Sucede entonces que la sirvienta pierde su colocación, y el dispensario se queda sin el contacto infectante. La enfermera debe entrevistar par- ticularmente a la doméstica, haciéndole ver que ~610 desea su curación y que bien tratada la enfermedad no impide su trabajo; antes bien, lo estabiliza. A la familia debe participársele que se trata de un asunto rutinario, ya que la ley exige obligatoriamente a esas empleadas el certificado de salud sanitario, expedido por la autoridad correspondiente y sin el cual no pueden seguir trabajando.
La prostituta, importantísima fuente de contagio venéreo, domina la epidemiología de estas enfermedades. El dispensario antivenéreo debe tratar de conocer todas las prostitutas de la localidad. Se utilizan estos medios: (a) la denuncia por los enfermos infectados; (b) la denuncia de ellas mismas, que se delatan unas a otras, y (c), la búsqueda por la enfermera, la cual conoce el sector de su jurisdicción y por lo tanto las ingresadas y egresadas. Las enfermas se someten a tratamiento; las no infectadas al control clínico y serológico mensual.
Las prostitutas se solicitan en sus domicilios por la auxiliar de vene- reologfa, a quien acompaña, respalda y defiende la autoridad policial (agente de policía), que solo intervendrá en casos de escándalo o re- beldía. Por medios persuasivos y mediante la educación debe tratar la solicitante de persuadir a la prostituta explicandole el objetivo sanitario; encaminarla y tratarla si tiene alguna enfermedad, en beneficio propio de la colectividad. Debe la enfermera de insistir con estas mujeres en que no hay intención de inmiscuirse necesariamente en su manera de vivir, ni en sus hábitos, ni en sus relaciones, de cualquier especie que fueran. Les hará ver simplemente, que cuando ellas lo desearen, el organismo sanitario puede hacer las gestiones encaminadas a facilitarles un cambio de vida y ayudarlas, en general en todo lo posible.
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efectividaden laluchacontralasenfermedadesvenéreas.En lamayorla de lasencuestasefectuadassehacomprobado que porlomenos el60% de losnuevoscasosde sífilisencontradosconcurrena losservicios anti-venéreospor losmétodos de educaciónsanitariaimplantadaen la lo-calidad.
Los métodos educacionales deben ser acompañados de un amplio pro-grama de educaciónentrelaclasemédicay elmedio estudiantilya que, estádemostradoen algunospalsesque losresultadosde losprogramas de educaciónsanitariaentreelpúblicosonaminoradosporelbajonivel de preparación venereológica entre las personas encargadas de diagnosti-car y tratar este tipo de enfermedades; la comisión encargada de in-vestigar las razones de los éxitos obtenidos en los países escandinavos en materia de lucha antivenérea hace especial referencia a"El alto estánd ard educacional en medicina y otras profesiones y a que los enfermos se encuentran en manos de especialistas bien entrenados."
En materia de educación sanitaria los resultados dependen en gran parte del contacto personal del enfermo con el médico, laenfermera y el resto del personal del Servicio. Los enfermos bien informados y que sean capaces de acreditar los servicios antivenéreos en la comunidad, serán los mejores voceros entre sus familiares y amigos para engrosar en el futuro el número de personas que concurran a los servicios a nti-venéreos.
La experiencia ha demostrado que todas las medidas que tratan de asegurar la cooperación amistosa del paciente son más electivas que el ejercicio de los poderes legales que posee el Departamento de Salud Pública. Aunque el Sanitario está autorizado en nuestro país para apli-car reglsxnentos drásticos, esas medidas pueden anular los resultados escondiendo un gran número de casos de venéreas los cuales no podrán recibir el tratamiento necesario para hacerlos no contagiosos. También se debe tener el mayor cuidado, de acuerdo con el deseo de los pacientes, de guardar el secreto de su infección, ya que su identificación serviría
para perder el caso y tener un mal propagandista en la comunidad. El descuido de estos dos puntos esenciales, podría traer el fracaso de un programa educacional.
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enaquellosmediossocialesen loscualeseltemanoesdeun interés pura-mente académico,locualpuedeserfácilmentesatisfechoporloslibros.
En resumen,losobjetivosque persiguelaeducaciónsanitariadel públicoenesteaspectosondetresclases:
(1)Familiarizaral públicocon launiversalidaddelproblemade lasen-fermedadesvenéreasyconsusposibilidadesdecontroly o.n_mara aquellosque puedaninfectarse,a acogersealtratamientodesumédicoo delosdispensarrios
antivenéreos.
(2) Hacer comprender a la comunidad cuáles son los procedimientos para acabar conesteproblema y losmedios queseencuentran al alcancede la autor i-dad sanitaria, con elfin de obtener el apoyo necesario.
(3) Proporcionar alos adolescentes y a los adultos ióvenes un conocimiento exacto deestas enfermedades, por medio de una educacióncontinuada insensibl
e-mente en su casa, en laescuela, etc.
CASOS RENUENTES AL TRATAMIENTO
El problema de retener bajo tratamiento a los enfermos de sífilis y
gonorrea, hasta la terminación del mismo, ha disminuido considerable
-mente debido a los métodos modernos. Cuando se usaban los trata
-mientos conservadores de 18 meses para la sffilis reciente y los trata
-mientos de varios meses para la gonorrea, antes de los descubrimientos de los sulfamidados y la penicilina, era elevado el porcentaje de enfermos que abandonaban el tratamiento antes de su terminación.
En nuestro medio era frecuente observar hasta un 70% de abandono en los tratamientos de la sffilis reciente y un porcentaje equivalente o mayor en los casos tratados por gonorrea. Estos porcentajes de renuencia
no eran mayores que los presentados por los mejores Servicios de Norte América y se observaba con desaliento que los mejores medicamentos utilizados para el tratamiento de la sífilis y la gonorrea proporcionaban en las mejores manos hasta un 80% de fracasos por condiciones espe-ciales de la colectividad, difíciles de vencer. Los tratamientos semi-intensivos de la sífilis con preparados arsenicales y bismúticos y los tratamientos sulfamidados de la gonorrea, todavía no llenaban las condiciones necesarias para mantener estas grandes masas de enfermos bajo tratamiento hasta su terminación. En los dispensarios antivenéreos
con un promedio aceptable de 300 enfermos de sffilis reciente, el per-sonal subalterno realizaba un mínimo de 210 visitas domiciliarias por mes y considerábamos un mal trabajo la búsqueda de los enfermos renuentes en un lapso de tiempo tan prolongado. Actualmente, el descu-brimiento de la penicilina y su aplicación al tratamiento de la sífilis y la gonorrea, aclara casi en su totalidad el problema de la renuencia al tratamiento. Los tratamientos de la gonorrea con una sola inyección de penicilina y el tratamiento de la sffilis reciente en solo 10 días, sin
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resultado la casi eliminación de la renuencia de los enfermos al trata-miento y el poder utilizar en mayor escala al personal subalterno visita-dor en labores realmente electivas en el control de las enfermedades
venéreas; educación de la comunidad, búsqueda de contactos, búsqueda de los enfermos renuentes a los controles post-tratamiento, trabajo en prostitución, etc. Los porcentajes de renuencia en embarazadas sifili-ticas sometidas al tratamiento también han disminuido a limites
des-preciables, ya que 10 días de tratamiento con penicilina han substituido a los largos y molestosos tratamientos arsenicales que se efectuaban desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el final del embarazo. Por lo expuesto anteriormente es que todas las escuelas reconocen en la actualidad las inapreciables ventajas de los tratamientos con penicilina en la sífilis sanitaria y en la gonorrea, en aquellos patses de alta incidencia de la sffilis.
CO_rrROLESPOST-TRATAMm_rrO
En materia desffilis sanitaria loscontroles post-tratamiento adquieren cada día más importancia, después de los tratamientos con penicilina. En los tratamientos de la sffilis reciente con penicilina se considera actualmente un 10% de fracasos, entre los cuales no se puede delimitar la parte que corresponde a las reinfecciones y aquella correspondiente al fracaso de la medicación o sean las recMdas después de los trata
-mientos con penicilina. Por lo tanto, es de gran integrés no solamente
el tratamiento del enfermo sino los controles sucesivos del mismo, de manera de poder garantizar la curación de los pacientes o someterlos de
nuevo a tratamiento en caso de recafdas. Las recMdas después de los
tratamientos de lasffilis reciente pueden ser consideradas como nuevas
infecciones que necesitan ser tratadas de nuevo no solamente por la
salud del enfermo, sino desde el punto de vista sanitario por su conta -giosidad equivalente a cualquier caso de sffilis adquirida.
El control post-tratamiento de los enfermos es tan importante como la asistencia de losenfermos al mismo y así en los servicios antivenéreos
eltiempo economizado por losvisitadores enla búsqueda de los enfermos renuentes, debido a la muy poca renuencia de los enfermos a los trata -mientos modernos, debe de ser aprovechado en la búsqueda de los en
-fermos renuentes a los controles post-tratamientos.
En los dispensarios antivenéreos los archivos deben de estar organ
i-zados de tal manera que revelen automáticamente las ausencias de los enfermos sometidos a control, especialmente aquellos tratados por s f-ffilis sanitaria (sffilis reciente y embarazadas sifilíticas) y los pacientes
que presenten algún problema especial. Los métodos de solicitarlos son:
elteléfono, las cartas personales, los telegramas y las visitas domicilia
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cual no asistea los controles. El paciente generalmente tiene una justi-ficación excelente para su ausencia y lalista de las causas que la deter-minan es muy similar ala observada para la no asistencia alos servicios materno-infantiles, de tuberculosis, etc. La lista incluye las enferme-dades no venéreas, el trabajo durante las horas en que funcionan los servicios antivenéreos, la creencia personal de haberse curado de la
enfermedad, el miedo a la publicidad, el poco agrado por el personal de la clinica, etc. Ignorar las razones anteriores e insistir ante el paciente en su asistencia a la clínica sin solucionar su problema, conduce anuevas renuencias y pérdida de tiempo con el paciente. Algunos de los obstáculos presentados pueden ser eliminados por solución de los problemas per-sonales, adaptación del dispensario a los problemas del paciente e
intensificación de la educación suministrada durante el tratamiento. La enfermera de salud pública y las trabajadoras sociales cuentan entre sus trabajos más difíciles de realizar las investigaciones de con-tactos y la búsqueda de los enfermos renuentes al tratamiento y a los controles post-tratamiento. Para este tipo de trabajo se necesita un gran acoplo de paciencia, tolerancia y persistencia y ante el fracaso en un caso particular se tiende a recurrir ala amenaza y al miedo, proce-dimientos que no son aconsejables sino en casos excepcionales, ya que el daño que producen es casi siempre irremediable.
La educación sanitaria, como puede observarse a través de esta expo-sición, prevalece sobre todos los métodos aconsejables para el control
de las enfermedades venéreas. Sus resultados son a plazos largos pero efectivos en la disminución de la sífilis en un país.
EPIDEMIOLOGY OF VENEREAL DISEASES (Summary)
There are six factors involved in the production of infectious diseases: (1) causal agent; (2) reservoir of the causal agent; (3) transmission from the reser-voir; (4) mode of transmission from the reservoir to a new potential host; (5) port of entry to the new host; (6) receptive host. In the control of syphilis and gonorrhea, the main efforts must be directed to the discovery of the human reservoir of these diseases.
Public I-Iealth Departments employ three known methods for the discovery of new eases of venereal diseases: (1) serological surveys; (2) investigation of contacts and (3), edueation of the eommunity.
