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2 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 4
2 LESÃO POR PRESSÃO ... 5
2.1 Classificação das lesões segundo SANTOS E CALIRI (2007) .... 6
2.2 Tipos de úlceras ... 10
3 ÚLCERAS PÉPTICAS ... 18
3.1 Tipos de úlceras pépticas ... 19
4 OSTOMIAS ... 23
4.1 Formação de uma ostomia: ostomia final ou ostomia de loop. .. 24
4.2 Tipos de ostomias ... 24
4.3 Estomas temporários e permanentes ... 28
5 CUIDADOS E AUTOCUIDADO COM O ESTOMA ... 30
5.1 Medidas de higiene e os cuidados gerais para pacientes com ostomia 31 5.2 Dispositivos coletores e adjuvantes ... 33
5.3 Sistemas de continência da colostomia ... 36
5.4 Irrigação da colostomia ... 36
6 FERIDAS ... 38
6.1 Tipos de feridas ... 38
6.2 Classificação das feridas ... 39
6.3 Quanto ao agente causal ... 39
6.4 Graus de contaminação ... 40
6.5 Quanto ao comprometimento tecidual: ... 40
6.6 Quanto ao tipo de Tecido ... 41
6.7 Fatores de risco para desenvolvimento de feridas ... 42
7 TRATAMENTOS DAS FERIDAS ... 44
7.1 Processo de cicatrização ... 45
3
7.2 Os diferentes tipos de cicatrização ... 46
7.3 Avaliação da ferida ... 47
7.4 Tipos de tecido encontrados em uma ferida ... 49
7.5 Desbridamento ... 51
7.6 Tipos de coberturas mais usadas em curativos ... 52
7.7 Aspectos a serem considerados na realização do curativo ... 54
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 56
4 1 INTRODUÇÃO
Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!
5 2 LESÃO POR PRESSÃO
Fonte: tuasaude.com
Segundo BORGHARDT (2015), as úlceras por pressão (UP) são lesões na pele e/ou tecido subjacente que ocorrem normalmente em locais de proeminência óssea, resultantes de forças de atrito (pressão, fricção e cisalhamento) e de fatores contribuintes que ainda não são claramente elucidados. Uma afta é, por exemplo, uma úlcera na boca. A úlcera péptica é exemplo de lesão que ocorre no estômago ou no duodeno (mais frequente), sendo mais susceptíveis a este grupo de úlceras as pessoas que sofrem de stress.
No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressãoe a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. Segundo o SOBEST (2016, apud NPUAP, 2016) a expressão descreve, de forma mais precisa, esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão.
Conforme estabelecido pelo NPUAP, o conceito de LPP – Lesão Por Pressão é um dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacente geralmente
6 sobre proeminência óssea ou pode ainda estar relacionado a equipamentos médicos ou outro tipo de dispositivo.
MORAES, et al, (2016) descreve que:
A lesão pode apresentar-se como pele intacta ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. Ocorre como um resultado de intensa e/ou prolongada pressão ou de pressão combinada com cisalhamento. A tolerância do tecido mole para a pressão e cisalhamento também pode ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, doenças associadas e condição do tecido mole.
Dentre as mudanças propostas pelo NPUAP relacionadas a terminologia e conceitos, agora são utilizados para numerar os estágios, números arábicos ao invés de números romanos. O termo suspeita também foi removido da categoria suspeita de lesão tissular profunda, permanecendo “lesão tissular profunda”.
2.1 Classificação das lesões segundo SANTOS E CALIRI (2007)
Suspeita de lesão tecidual profunda: área localizada de pele intacta com coloração púrpura ou castanha, ou bolha sanguinolenta devido a danos no tecido mole, decorrente de pressão e / ou cisalhamento. Uma área pode ser precedida por um tecido que apresenta dolorido, persistente, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido normal.
Fonte: npuap.org
Lesão por Pressão Estágio 1: pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece, geralmente sobre a proeminência óssea. A
7 pele escura não pode apresentar embranquecimento, mas sua cor pode diferir da pele ao redor.
Lesão por Pressão Estágio 2: perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com leito de coloração vermelha pálida, sem tecido (tecido amarelado, antes denominado fibrina). Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta / rompida.
Fonte: npuap.org
Lesão por Pressão Estágio 3: perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejuízo da identificação da profundidade da perda tecidual. Pode incluir descolamento e túneis.
Fonte: npuap.org
8 Lesão por pressão Estágio 4: perda total de tecido com exposição óssea, músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do texto da ferida. Frequentemente inclui deslocamento e túneis.
Fonte: npuap.org
Lesão por Pressão Não Classificável: Úlcera que não pode ser classificada: lesão com perda total de tecido, qual a base de úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e / ou há escara (marrom, castanha ou preta) no leito da lesão.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece: Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura.
Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4).
Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP)
9 para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.
Fonte: npuap.org
Definições adicionais:
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico: Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas: A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.
As úlceras de perna devem ser entendidas como uma síndrome, já que constituem um quadro clínico comum a várias doenças.Apresentam uma incidência mundial em torno de 2,7%.São classificadas de acordo com a sua etiologia, sendo as de origem venosa as mais comuns, com uma frequência de 80% a 90%. Torna-se importante destacar a insuficiência venosa crônica (IVC) como a principal causa dessas afecções. (SIGN, 2010, apud BORGES, 2014).
10 2.2 Tipos de úlceras
Úlcera Neurotrófica: Esta úlcera é causada por neuropatia periférica, em decorrência de algumas patologias de base, tais como: hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras.
As pessoas portadoras dessas patologias, que acometem os nervos periféricos, têm maior risco de desenvolver lesões das fibras autonômicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em:
• Lesões primárias: como mão em garra, pé caído e anquilose (articulações endurecidas).
• Lesões Secundárias: como as paralisias musculares, fissuras, úlceras plantares e lesões traumáticas.
Fonte: rsaude.com.br
Mãos em garra: As fibras autonômicas responsáveis pela manutenção das glândulas sebáceas e sudoríparas, quando acometidas, acarretam uma diminuição da produção de suas secreções. A pele torna-se seca, inelástica, podendo ocasionar facilmente as fissuras que, se não tratadas, irão comprometer as estruturas das mãos e dos pés, favorecendo o risco de infecção.
A perda da sensibilidade protetora (térmica, dolorosa e tátil) ou anestesia nas mãos e pés influenciam o surgimento de lesões cutâneas.
Esse comprometimento leva ao aumento do risco de queimadura,
11 aparecimento de bolhas e calosidades, provenientes de pressão contínua em pontos de apoio, necessitando do uso de palmilhas e calçados adequados.
Outros fatores que influenciam no surgimento dessas úlceras são as alterações das fibras motoras, devido à fraqueza e paralisia dos músculos. Este desequilíbrio leva a deformidades, comprometendo a função e aumentando o risco de desencadear essas úlceras. Nos serviços de saúde da rede básica do país, por exemplo, tem-se observado maior incidência de úlceras plantares causadas por neuropatias periféricas.
Fonte: semiologiaestetica.com
A causa básica da úlcera neurotrófica é a perda de sensibilidade protetora ou anestesia na região plantar, por lesão do nervo tibial posterior.
Entretanto, existem outros fatores que influenciam o surgimento de uma úlcera, como:
A paralisia dos músculos intrínsecos do pé;
A perda do coxim normal sob a cabeça dos metatarsianos;
A pele ressecada (anidrótica). A anidrose decorrente da disfunção das glândulas sudoríparas e sebáceas torna a palma da mão e planta do pé seca e sua camada córnea, dura e espessa, tende a se romper.
As “rachaduras” ou fissuras nos membros superiores e inferiores são muito comuns e, frequentemente atuam como porta de entrada para agentes infecciosos.
12 Fissura dos membros inferiores: A mudança na anatomia do pé ocasionada por alterações da estrutura óssea cria pressões anormais, facilitando o surgimento de úlceras. O outro fator funcional é a marcha, isto é, além da falta de sensibilidade, o pé é submetido a esforços, como longas caminhadas, passos largos ou corridas, presença de objetos estranhos nos calçados (pedras, pregos), o que contribui para o desenvolvimento da úlcera.
A úlcera venosa é definida como a perda da integridade da pele devido à incompetência do sistema venoso do membro inferior, sendo a complicação mais importante da evolução da insuficiência venosa crônica (GRACIA, et al., 2012, apud ESTEVES, 2017).
As úlceras neurotróficas são classificadas em graus, de acordo com o comprometimento dos tecidos, desde uma lesão superficial até lesões mais profundas, com comprometimento de articulação, tendões e ossos, sendo muito comum a osteomielite, com posterior necrose, gangrena e perda de segmentos ósseos.
Fonte: bvsms.saude.gov.br
A calosidade (espessamento da queratina causada pela pressão dos tecidos à fricção) e tensões nas áreas que suportam maior peso, também constituem risco para as úlceras. Quando os calos são pouco espessos, podem ser considerados como protetores, mas quando sua espessura é grande e sua localização se dá em áreas com diminuição da sensibilidade, prejudicam os tecidos moles e tornam-se fatores predisponentes de úlcera, além de serem comuns nas bordas das úlceras neurotróficas.
13 Considerando-se a perda da sensibilidade e o aumento da pressão como fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras, algumas medidas podem ser adotadas para monitorar a evolução da pressão nessas áreas de risco, como:
Orientação sobre o uso de calçado;
Palmilhas especiais, sobre as atividades diárias;
Adaptação dos instrumentos de trabalho.
As úlceras neurotróficas podem ser descritas a partir das seguintes características: São lesões anestésicas, circulares, geralmente quentes e não apresentam sinais de infecção; desenvolvem-se sobre áreas de proeminências ósseas, com maior frequência nos membros inferiores; geralmente são precedidas por hiperqueratose (calosidades).
Prevenção das fissuras, lesões traumáticas:
MEMBROS SUPERIORES MEMBROS INFERIORES
Hidratação e lubrificação da pele para compensar as funções sudoríparas e sebáceas danificadas
Hidratação, massagem, exercícios e imobilização.
Massagem para aliviar e melhorar a circulação e condições da pele
Orientação quanto a: Não andar descalço;
Dar passos curtos e lentos; Não realizar longas caminhadas sem período de descanso; Examinar diariamente os pés e calçados; Repousar os pés lesados sempre que necessário; Quando estiver parado, manter a distribuição do peso corporal em ambos os pés.
Exercícios ativos e passivos, para melhoria do fortalecimento muscular e sua funcionalidade.
Higiene dos pés: limpeza e secagem dos espaços interdigitais e cortes de unhas retas.
Imobilização dos membros por meio de férulas, com a finalidade de evitar traumas sobre os nervos com neurites, corrigir retrações articulares, facilitar e auxiliar na cicatrização de ferimentos.
Remoção de calosidades: amolecendo-as e removendo-as com lixa.
Adaptação de instrumentos de trabalho e da vida diária
Exame diário dos pés: Verificar sinais de pré úlcera (bolhas, aumento da temperatura local, hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemiados, edema localizado e pontos dolorosos à palpação)
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Uso de meias macias, como de algodão tendo o cuidado de observar os pontos de pressão.
Recomenda- se para prevenir áreas de atrito, o uso de meias ao avesso.
Exame diário do interior dos sapatos.
Úlcera Venosa: A úlcera venosa é devida à insuficiência venosa crônica por varizes primárias, sequela de trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do sangue venoso.
As características clínicas são: Extremidade quente; Edema; Presença de varizes; Alterações cutâneas como eczema de estase, esclerose e hiperpigmentação.
As úlceras venosas são lesões crônicas associadas com hipertensão venosa dos membros inferiores e correspondem a percentual que varia aproximadamente de 80 a 90% das úlceras encontradas nesta localização e configuram problema mundialmente grave, sendo responsável por considerável impacto socioeconômicas, como a perda de dias de trabalho, aposentadoria precoce e os gastos com a terapêutica, em geral, prolongada, além de restringir as atividades da vida diária e de lazer. (YAMADA, 2005, apud BARBOSA, 2010).
Fonte: iccon.med.br
O doente apresenta queixa de dor em pontada ou contínua. A localização mais frequente é a região do maléolo e terço distal da perna; em geral, de progressão lenta, bordas infiltradas, fundo com fibrina e, quase sempre acompanhada de infecção secundária. Surge após trauma e, muitas vezes, é precedida por episódio de erisipela, celulite ou eczema de estase.
15 A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao coração através de três conjuntos de veias (profundas, superficiais e intercomunicantes). Se este sistema falhar em um dos seus componentes, o resultado é uma hipertensão venosa que causa distensão e alongamento das alças capilares.
O fibrinogênio extravasa para os tecidos através de poros endoteliais alargados e a fibrina é depositada nos capilares, formando um “coxim” que limita a difusão do oxigênio e de outros nutrientes para a pele. Adicionalmente, os leucócitos se acumulam durante os períodos de imobilidade, obstruindo os capilares e, assim, contribuem para a isquemia local. Na palpação do pulso pedioso e tibial posterior, os mesmos devem estar presentes.
Prevenção da úlcera venosa:
Manter repouso e a elevação dos membros inferiores
O paciente deverá evitar ficar em pé por muito tempo e procurar repousar a perna, elevando- a 30cm acima do quadril para auxiliar o retorno venoso.
Uso de meias de compressão com pressão entre 30 a 50 mm de Hg
É aconselhável para prevenir o edema e melhorar o efeito de bomba muscular
Caminhada e exercícios para elevar o calcanhar.
Ocasiona flexão e contração dos músculos da panturrilha. Estes são necessários para a manutenção da bomba muscular
Reduzir peso muscular
Realizar avaliação clínica periódica Para pesquisa de anemia, desnutrição, hipertensão e insuficiência cardíaca.
Tratamento de eczemas de estase com corticoterapia tópica
Evitar traumatismo em membros inferiores Tratamento de infecções bacterianas e fúngicas
Úlcera Arterial: A úlcera arterial é produzida pela desnutrição cutânea devido a uma insuficiência arterial que tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e escura. Há palidez, ausência de estase, retardo no retorno da cor após a elevação do membro, pele atrófica, perda de pelo, diminuição ou ausência das pulsações das artérias do pé e dor severa aumentada com a elevação das pernas.
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Fonte: ulceras.net
A úlcera é de bordas cortadas a pique, irregular, localizada nos tornozelos, maléolos e extremidades digitais (perna, calcanhar, dorso do pé ou artelho)
A prevenção da úlcera arterial consiste em:
Elevação da cabeceira da cama em 20 cm;
Proteção contra traumatismos térmicos, mecânicos e químicos no membro afetado;
Evitar ou recuperar atrofias musculares;
Cuidado com as unhas, evitando paroníquias (inflamação ao redor da unha) e unha encravada;
Pesquisar e tratar micoses superficiais;
Reduzir e tratar as micoses superficiais;
Controlar a hipertensão arterial e o diabetes mellitus;
Reduzir o uso de cafeína e tabaco.
Úlcera Hipertensiva: Há aumento da parede arteriolar, proliferação da camada interna, degeneração da camada média e, ocasionalmente, trombose, levando à produção de áreas de isquemia e necrose no terço inferior da perna.
É mais frequente em mulheres, de 50 a 60 anos, sendo a úlcera na maioria das vezes bilateral e observada nas faces anterior, lateral e posterior da perna, pouco profunda, de base descorada e fundo necrótico. Apresenta exsudato escasso e a dor é intensa.
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Fonte: brazilianbeauty.com
O doente deve parar de fumar e o controle da hipertensão arterial é fundamental. As doenças associadas, como diabetes mellitus, gota e a obesidade, também devem ser controladas.
Embora a base para tratamento de úlceras venosas seja o uso de terapia de compressão, são frequentemente prescritos antibióticos sistêmicos e tópicos para esses pacientes, contrariando as recomendações científicas mais recentes.3,4 Essas defendem o uso de antibióticos somente na presença de sinais ou sintomas clínicos de infecção, já que a natureza polimicrobiana dessas lesões pode proporcionar um ambiente adequado para troca de material genético entre as bactérias, levando ao aparecimento de microrganismos multirresistentes. (HOWELL-JONES, 2005, apud BORGES, 2014).
18 3 ÚLCERAS PÉPTICAS
Fonte: mejorconsalud.com
O revestimento do estômago é protegido por determinados mecanismos de defesa. As células que revestem o estômago secretam muco e bicarbonato.
O muco reveste o interior do estômago para protegê-lo de lesões por ácido e enzimas digestivas. O bicarbonato, no e sob o muco ajuda a neutralizar o ácido gástrico.
Úlceras pépticas são áreas erosadas que se estendem até a muscular da mucosa do trato gastrointestinal. Neste trabalho, dentre o grupo das úlceras pépticas, serão abordadas apenas as úlceras gástricas e as duodenais. (SONNENBERG, 2011, apud BERNARDO, 2017).
Quando esses mecanismos de defesa são perturbados, por exemplo, pela bactéria Helicobacter pylori ou por aspirina, as pessoas podem desenvolver a úlcera péptica.
De acordo com CARVALHO (2013), a úlcera péptica é uma doença do trato gastrointestinal caracterizada por lesão da mucosa na presença de ácido e pepsina, como consequência da ação corrosiva resultante da hipersecreção de ácido gástrico na mucosa, causada por um desequilíbrio entre o sistema protetor da mucosa e fatores agressores.
19 3.1 Tipos de úlceras pépticas
Úlceras gástricas: É uma ferida no estômago, que agrava quando o suco gástrico entra em contato com o ferimento, pois esse líquido é ácido e provoca mais irritação e inflamação no local afetado. A principal causa de úlceras gástricas é a presença da bactéria Helicobacter pylori no estômago, mas esse problema também pode aparecer devido ao estresse ou má alimentação.
Causas: Bactéria Helicobacter pylori: este microorganismo pode atacar a parede estomacal de pessoas com predisposição para a doença. Erradicada a infecção, a úlcera tende a desaparecer;
Aspirina e anti-inflamatórios: o uso constante desses medicamentos pode provocar o aparecimento de úlceras;
Estresse: o estresse, além de outros efeitos prejudiciais, pode estimular a secreção de ácidos que atacam o revestimento do estômago e do duodeno.
(CARVALHO, 2013).
Diagnóstico: O principal exame para diagnosticar úlceras é a endoscopia, exame realizado sob sedação que permite visualizar diretamente o esôfago, o estômago e o duodeno. Raios X e análise dos ácidos gástricos são métodos úteis em certos casos, mas pouco empregados atualmente.
Sinais e Sintomas: Sensação de dor e/ou queimação na área entre o esterno e o umbigo que se manifesta especialmente com o estômago vazio, pois a ausência de alimentos para digerir permite que os ácidos irritem a ferida;
Dor que desperta o paciente à noite e tende a desaparecer com a ingestão de alimentos ou antiácidos;
Dor característica da úlcera do duodeno que desaparece com a alimentação reaparecendo depois (ritmo dói-come-passa-dói-come-passa-dói).
Vômitos com sinais de sangue;
Fezes escurecidas ou avermelhadas que indicam a presença de sangue.
Úlceras Duodenais: A úlcera duodenal consiste na erosão da mucosa que cobre o interior do duodeno produzida pela ação corrosiva do suco gástrico.
Trata-se de uma doença crónica que, embora cicatrize em poucas semanas, pode voltar a formar-se vezes sem conta. Segundo CARVALHO (2013), as úlceras duodenais afetam maioritariamente indivíduos entre os 55 e os 65 anos,
20 enquanto as gástricas afetam, em média, homens com 25 anos e mulheres com 45 anos de idade.
A formação da úlcera depende da ação corrosiva do suco gástrico que atravessa o duodeno. Em condições normais, o ácido produzido no estômago chega ao duodeno em quantidades moderadas, misturado com a comida, sendo neutralizado pelas secreções alcalinas presentes no interior do intestino.
Fonte: ulceraduodenal.com.br
A úlcera duodenal deve-se principalmente ao aumento de produção de suco gástrico, que supera os fatores defensivos e acaba por corroer a parede do duodeno.
Fatores responsáveis, incluem-se todos aqueles que determinam uma maior produção de secreção estomacal, sobretudo o stress, o tabagismo e o consumo regular de medicamentos, como o ácido acetilsalicílico (aspirina) e outros anti-inflamatórios.
As úlceras pépticas têm demonstrado redução acentuada de sua prevalência nas últimas décadas, entretanto ainda representam um importante problema de saúde pública, devido às grandes perdas econômicas e os gastos em saúde associados. Diminuição da produtividade do trabalhador, atividade restrita, afastamentos, consultas médicas e hospitalizações são os principais reflexos da elevada morbidade das úlceras pépticas. (MONTES, 2007, apud BERNARDO, 2017).
Sinais e Sintomas: O principal sintoma é uma dor localizada na parte superior e média do abdómen, muitas vezes prolongada ao lado direito.
21 Os sinais e sintomas variam de pessoa para pessoa: há quem se queixe de uma grande dor, outros de um pequeno ardor e, em certas ocasiões, é descrita como uma sensação de fome dolorosa.
A intensidade também varia de caso para caso, desde um incómodo moderado até uma dor que parece atravessar o abdómen até às costas.
O mais constante é o seu ritmo de aparecimento, geralmente relacionado com as refeições: a dor só desaparece quando se ingere algum alimento ou quando se toma uma substância alcalina, para reaparecer após um determinado período de tempo e progressivamente aumentar de intensidade até à refeição seguinte. A dor aparece, com frequência, durante a noite e a sua violência é tal que desperta o paciente e só pode ser aliviada após ingerir alguma comida, um copo de leite ou outro produto alcalino. Entre outras manifestações comuns encontram-se as náuseas, eventualmente acompanhadas de vómitos, assim como regurgitações ácidas. Estes sintomas aparecem em quase metade dos casos, embora com intensidade diferente. É muito comum ocorrerem pequenos vómitos de suco gástrico pela manhã, em jejum.
Diagnóstico: O exame mais fidedigno para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta, raramente a úlcera tem transformação maligna. Com a endoscopia biópsias podem ser realizadas para se determinar à presença ou não de malignidade.
Úlceras esofágicas:
Fonte: endoscopiaterapeutica.com.br
22 Uma úlcera esofágica é um orifício na parede do esófago corroída pelos sucos digestivos ácidos, secretados pelas células do estômago. Essa úlcera geralmente está localizada na parte inferior do esôfago.
Ela é frequentemente associada com doença do refluxo gastroesofágico crônico (DRGE). Não muito tempo atrás, a crença comum era de que as úlceras pépticas foram resultado do estilo de vida. Hoje sabe-se que uma infecção bacteriana ou alguns medicamentos são as causas da maioria das úlceras do estômago e parte superior do intestino delgado (duodeno).
Podem aparecer como consequência do refluxo gastresofágico, principalmente em associação com hérnia hiatal.
Sinais e sintomas: Alguns sintomas incluem azia, um ligeiro sangramento pode ocorrer, vômito com sangue, com fezes com sangue. Se a hemorragia do esôfago for rápida, em seguida, a descarga de sangue nas fezes será uma cor vermelho brilhante.
Outros sintomas podem incluir náuseas, indigestão abdominal e cólicas abdominais. Essa dor abdominal pode despertar à noite, podendo ser aliviada por antiácidos ou leite. As dores podem ser sentidas cerca de 2 a 3 horas depois de comer.
Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta: teste no qual um tubo fino com uma câmera na extremidade é inserido em sua boca até o trato gastrointestinal para ver analisar o estômago e intestino delgado. Durante uma endoscopia, o médico pode coletar uma biópsia da parede do seu estômago para teste de H.
pylori também. Para o mesmo fim, também podem ser realizados outros exames de imagem, como radiografia. Para diagnosticar a causa subjacente às úlceras pépticas, alguns exames específicos podem ser necessários, como para detectar a presença de H. pylori, causando as úlceras. Os exames usados neste caso são: Exames de sangue e de fezes.
23 4 OSTOMIAS
Fonte: tuasaude.com.br
Uma ostomia é uma abertura criada cirurgicamente entre um órgão interno e a superfície da parede abdominal. Uma incisão circular é feita na parede abdominal e um pedaço de intestino é trazido através da incisão para ficar parcialmente fora da parede do corpo. A parte do intestino que é vista na superfície do abdômen é chamada de estoma. Segundo LUZ (2009), estoma é uma palavra derivada de dois termos gregos, os e tomia, que significam abertura de uma boca ou comunicação entre um órgão interno e o exterior, com a finalidade de suprir a função do órgão afetado, em diversos sistemas orgânicos.
Ostomias podem ser usadas pelo cirurgião para tratar problemas abdominais complicados ou para permitir a cura do local da cirurgia. Câncer, trauma, doença intestinal inflamatória (IBD), obstrução intestinal, infeção, incontinência fecal (incapacidade de controlar movimentos intestinais) e diverticulite (inflamação de bolsas minúsculas que comumente se formam na parede do cólon) são exemplos possíveis de situações em que a cirurgia pode envolver uma ostomia.
Uma ostomia é identificada pela parte do intestino envolvido. Por exemplo, uma “ileostomia” é uma abertura criada cirurgicamente envolvendo o íleo, uma parte do intestino delgado, na pele da parede abdominal. Uma
“colostomia” é uma abertura criada cirurgicamente envolvendo uma parte do cólon, ou intestino grosso, na pele da parede abdominal.
Uma ostomia pode ser temporária ou permanente. A temporária geralmente é criada no processo de tratamento de problemas abdominais
24 complicados, ou para desviar as fezes e permitir tempo para a cura. Mantém o material de fezes longe de uma área a jusante (em direção ao ânus), como um local de cirurgia de cicatrização, uma área de inflamação ou bloqueio associado a doença ou cicatriz. As ostomias temporárias podem ser revertidas quando consideradas apropriadas pelo cirurgião colorretal.
Uma ostomia permanente serve como meio para a evacuação de fezes a longo prazo. As instâncias de necessidade de uma ostomia permanente incluem quando a doença, ou seu tratamento, prejudica a função intestinal normal, ou quando o ânus ou os músculos que controlam a eliminação devem ser removidos ou não funcionam adequadamente.
4.1 Formação de uma ostomia: ostomia final ou ostomia de loop.
Uma ostomia pode ser construída como uma ostomia final ou uma ostomia de loop, dependendo das circunstâncias específicas para as quais uma ostomia está sendo criada. Uma ostomia final é formada trazendo o fim de um segmento de intestino através da abertura da pele e rolando a extremidade do intestino de volta para si mesmo, como um manguito da camisa e suturando as bordas do intestino para a pele da parede abdominal.
Uma ostomia de loop é tipicamente para um estator temporário desviador (um que você vai reconectar e apenas desviar temporariamente as fezes). É formado por um ciclo de intestino intacto através da abertura da pele. Um corte é feito aproximadamente a meio caminho do intestino no circuito exposto, e ambas as extremidades proximal e distal (a montante e a jusante) do loop são enroladas e suturadas na pele da parede abdominal. Assim, uma ostomia de loop tem duas aberturas intestinais juntas próximas uma da outra. Uma ostomia de loop pode parecer maior do que uma ostomia final por causa das duas aberturas. Isso pode tornar o aparelho apropriado para uma ostomia de loop um pouco mais difícil.
4.2 Tipos de ostomias
Os órgãos ou regiões do corpo em que o estoma será realizado dão origem aos diferentes tipos de estomias (ou ostomias) como veremos a seguir:
25 Colostomia: A colostomia é um estoma intestinal, ou seja, a exteriorização no abdome de uma parte do intestino grosso para eliminação de fezes. A colostomia é utilizada quando o paciente apresenta qualquer problema que o impede de evacuar normalmente pelo ânus. As fezes saem pelo estoma, localizado na superfície do abdômen e são coletadas em uma bolsa plástica adaptada à pele. As colostomias podem ser classificadas em três tipos, de acordo com a parte do intestino grosso que é exteriorizada:
Colostomia ascendente: No cólon ascendente (secção vertical, à direita) Tipo de ostomia pouco comum; As fezes são líquidas a semilíquidas, fluindo quase continuamente, sendo muito irritantes para a pele.
Fonte: convatec.pt
Colostomia transversa: No cólon transverso (secção horizontal, a meio do abdómen); As fezes são semilíquidas e irritantes quando em contato com a pele; Geralmente são construídas em alça, com 2 estomas e normalmente são temporárias.
Fonte: convatec.pt
26 Colostomia descendente: No cólon descendente (secção vertical esquerda); É o tipo mais comum; As fezes são semiformadas e menos irritantes quando em contato com a pele.
Fonte: convatec.pt
Colostomia sigmoide: É a parte inferior do intestino grosso, à esquerda, pouco antes do reto; As fezes são formadas.
Fonte: convatec.pt
Colostomia Úmida: A colostomia úmida em alça é construída para permitir a saída de urina e fezes pelo mesmo estoma. É uma alternativa para pacientes que necessitam de dupla derivação (fezes e urina).
Ileostomia: A ileostomia é a exteriorização da parte final do intestino delgado na pele do abdome. As fezes de uma ileostomia são mais líquidas do que aquelas que são eliminadas por uma colostomia. A ileostomia é realizada por qualquer motivo que impeça a passagem das fezes pelo intestino grosso.
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Fonte: progastrojoinville.com.br
Urostomia: A urostomia é a exteriorização dos condutos urinários através parede abdominal, permitindo a eliminação constante da urina por gotejamento.
Por este motivo, é necessário o uso de um dispositivo coletor com válvula antirrefluxo e torneira de drenagem, permitindo o seu esvaziamento ao longo do dia.
Fonte: convatec.pt
Conduto Ileal: O conduto ileal é o tipo mais comum de urostomia, sendo que, nestas situações, a bexiga é removida devido a doença ou lesão.
Neste tipo de cirurgia, uma porção de intestino delgado é removida e encerrada numa das extremidades. Os dois ureteres, que transportam a urina dos rins, são conectados a esta porção do intestino (que funcionará como a "nova bexiga"). A parte proximal será exteriorizada através da parede abdominal, originando o estoma.
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Fonte: convatec.pt
Ureterostomia: É a exteriorização de um ou dos dois ureteres através da parede do abdómen, formando um estoma. Geralmente são estomas temporários.
Fonte: convatec.pt
4.3 Estomas temporários e permanentes
Estomas temporários: São aqueles realizados por qualquer problema transitório no trato intestinal ou urinário. No caso dos estomas intestinais (colostomias, ileostomias) geralmente são realizados para evitar que as fezes passem pelo local operado antes da cicatrização completa.
Na cirurgia para tratamento do câncer de reto, os estomas temporários são fechados depois da cicatrização da cirurgia, o que ocorre geralmente após um mês da cirurgia. Após o fechamento do estoma, o paciente volta a evacuar pelo ânus.
29 Estomas permanentes: São realizados quando não é possível manter a função normal da evacuação de maneira definitiva.
Aspecto do estoma
Fonte: enfermagemnovidade.com.br Fonte: enfermeriadeciudadreal.com
Nos primeiros dias após a cirurgia o estoma pode ficar edemaciado (inchado). Aos poucos o edema regride. O estoma é vermelho ou rosa vivo semelhante à mucosa da parte interna da boca. A pele ao redor do estoma (pele periestomal) deve estar lisa, sem lesões ou ferimentos. O estoma não tem terminações nervosas, por isso não dói ao ser tocado, no entanto pode apresentar um pequeno sangramento.
Aspecto das Fezes eliminadas pelos Estomas Intestinais:
As principais funções do intestino grosso são absorver a água ingerida e formar as fezes. A reabsorção da água é realizada ao longo de todo o cólon, tornando as fezes mais sólidas na medida em que elas se dirigem para o reto (última porção do intestino grosso). Portanto, o tipo de efluente (fezes) depende do local onde o estoma é realizado:
Ileostomia - Fezes líquidas nos primeiros dias após a cirurgia e pastosas após a readaptação intestinal.
Colostomia ascendente - Fezes semilíquidas nos primeiros dias após a cirurgia e pastosas após a readaptação intestinal.
Colostomia transversa - Fezes semilíquidas a pastosas.
Colostomia descendente - Fezes pastosas a sólidas (semelhante às fezes eliminadas pelo ânus).
30 Imediatamente após a cirurgia, o funcionamento do estoma intestinal é irregular podendo eliminar fezes várias vezes ao dia, em diferentes momentos.
Na medida em que o tempo passa, o estoma funciona de forma mais regular, no entanto, não é possível controlar a saída das fezes.
5 CUIDADOS E AUTOCUIDADO COM O ESTOMA
Fonte: vuelopharma.com.br
O indivíduo com estomia urinária ou intestinal deverá ser assistido pela equipe profissional interdisciplinar, tendo em vista os aspectos multifacetados que originam um estoma como: alterações anatômicas, nutricionais, emocionais, psicossociais e complicações na pele periestoma, dentre outros.
Manter a integridade cutânea é fundamental para o sucesso na reabilitação e boa convivência da pessoa estomizada com o estoma. Para tanto, resulta da interação de todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência e da motivação do indivíduo para participar das ações de autocuidado.
O autocuidado é uma atividade apreendida pelo indivíduo, cujo propósito é o de praticar ações de cuidado, seguindo um modelo que contribua para o desenvolvimento humano em benefício da vida, da saúde e do bem-estar.
A equipe de enfermagem desempenha um papel de grande relevância com as ações de educação permanente sobre os cuidados voltados para o paciente estomizado. A assistência prestada por esses profissionais, no período
31 da hospitalização, é imprescindível para despertar neles a capacidade de gerir os próprios cuidados, que devem ser promovidos desde no pré e no pós operatório, tendo em vista que a pessoa orientada ficará mais confiante e poderá aderir às técnicas de autocuidado e adaptar-se à nova condição física.
5.1 Medidas de higiene e os cuidados gerais para pacientes com ostomia
Fonte: enfermagemnovidade.com.br
Durante a troca do dispositivo coletor, deve-se remover suavemente a parte adesiva à pele, de preferência, durante o banho, para evitar remoção traumática.
Depois de remover a bolsa coletora, devem-se usar água e sabão para limpar o estoma e a pele periestoma.
Utilizar chumaço de algodão ou gazes para retirar o excesso dos resíduos dos efluentes ou dos produtos para estomia aderidos na pele periestoma.
Se possível, antes de trocar a bolsa coletora, expor a pele periestoma ao sol da manhã por 15 a 20 minutos. O banho de sol é um cuidado fundamental tanto para prevenir quanto para tratar a dermatite periestoma.
Atenção: Durante o banho de sol, proteger o estoma com uma gaze úmida, para que ele não corra risco de ressecar. Somente a pele periestoma deve receber a luz solar. Se o paciente estiver em tratamento de quimioterapia ou radioterapia, esse procedimento não poderá ser realizado.
Não usar substâncias hidratantes na área periestoma, a fim de evitar dificuldade na aderência do adesivo da bolsa coletora à pele.
32 No cuidado com os pelos, utilizar tesouras com ponta curva para apará- los. Não utilizar barbeadores nem lâminas.
Aferir o diâmetro do estoma e proceder ao corte da placa adesiva da bolsa coletora conforme seu tamanho.
Esvaziar o dispositivo coletor antes de completar a capacidade máxima, para evitar infiltrações na placa e vazamento.
A frequência de troca da bolsa coletora pode ser semanal ou conforme saturação da placa adesiva.
Observar, a cada troca do dispositivo coletor, as condições da pele periestoma e as características dos efluentes.
Limpeza:
Material Necessário: 250 ml Soro fisiológico a 0,9%; Gaze estéril; 01 bolsa para colostomia (se necessário troca); Após avaliação, se necessário, lavar com água e sabão.
Procedimento: Limpar a região da colostomia com soro fisiológico a 0,9%, em movimentos circulares;
Secar a área ao redor com gaze estéril;
Marcar na bolsa o círculo com um guia de corte, de acordo com o diâmetro da fístula, do dreno ou da ostomia;
Recortar o orifício marcado;
Observar para que o orifício não fique apertado demais garrotando a ostomia, ou grande demais facilitando o contato da secreção direta com a pele lesando-a;
Retirar o adesivo;
Retirar o protetor que recobre a face superior da placa;
Aplicar a placa com o aro sobre a região;
Adaptar a bolsa plástica à parte inferior do aro na placa, em posição cefalocaudal;
Exercer uma leve pressão à roda, a partir da parte inferior da bolsa plástica até que esteja segura, solicitando ao paciente que enrijeça a região;
Puxar suavemente a bolsa para baixo, para confirmar se ela se encontra devidamente encaixada.
Cuidados diários com Colostomia:
33 Esvaziar a bolsa (no mínimo uma vez por plantão e sempre que necessário), soltando apenas o clamp que a fecha na parte inferior;
Lavá-la com soro fisiológico a cada vez que se desprezar o conteúdo no vaso sanitário;
O clamp poderá ser reutilizado nas trocas do mesmo paciente;
Registrar no prontuário: característica do débito de colostomia, volume, odor, cor, etc.
Lavagem intestinal pela colostomia
A finalidade da lavagem intestinal pela colostomia é avaliar a distensão abdominal, flatulência, remover fezes acumuladas, preparar clientes para cirurgias e exames do trato intestinal.
Procedimento: Lubrificar a sonda; Retirar a bolsa de colostomia e desprezá-la; Proceder à limpeza ao redor da colostomia com gaze e soro fisiológico a 0,9%; Introduzir cerca de 15 a 20cm da sonda no estoma a ser irrigado; Deixar a solução correr vagarosamente; Fechar a sonda quando terminar a solução evitando a entrada de ar; Retirá-la, clampeando-a e puxando- a; Deixar fluir o material fecal de 15 a 20 minutos; Após o efeito desejado proceder à limpeza ao redor da colostomia e secar a área com gaze; Fixar nova bolsa de colostomia com placa protetora.
Observação: Cuidados Básicos Com Ostomias: Em caso de dois estomas, observar na prescrição médica qual deles será irrigado.
5.2 Dispositivos coletores e adjuvantes
Atualmente, estão disponíveis no mercado brasileiro diversos produtos voltados para os cuidados periestomas e estomas. São dispositivos coletores com alta tecnologia, que oferecem mais segurança e conforto à pessoa com estomia intestinal ou urinária, como válvulas antirrefluxo nas bolsas coletoras para urostomia, que evitam o retorno da urina para a cavidade do estoma, filtros nas bolsas para estomias intestinais, para eliminar os odores dos gases e dos efluentes fecais, plástico do saco da bolsa coletora hipoalergênico e com sistema antirruído, entre outros.
34 Considerando o arsenal de produtos com indicação e marcas de fabricação variadas, elencam-se, no quadro abaixo, os dispositivos coletores e adjuvantes para estomia, conforme a indicação de uso:
Bolsas coletoras para efluentes intestinais Bolsa
tomia
pediátrica para Colos- Dispositivo coletor para efluente intestinal, com carvão ativado para filtrar
os odores.
Bolsas coletoras para efluentes intestinais Bolsa para colosto/ileostomia adulto
Bolsa de uma peça, recortável, com base adesiva
sintética acoplada à bolsa coletora; bolsa de duas peças,
com placa base plana recortável separada da bolsa
coletora, que facilita a limpeza do es- toma e do
equipamento coletor.
Bolsas para urostomia
Bolsa coletora para os efluentes urinários. Na apresenta- ção de uma e de
duas peças, ambas apresentam válvula antirrefluxo e de fechamento
do equipamento coletor.
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Adjuvantes para auxiliar o dispositivo coletor a se fixar Pasta para estomia Funciona como um cimento para
nivelar as áreas periestomais irregulares e como barreira entre o
estoma e a base adesiva, evitando infiltrações do efluente e dermatite pelo contato com urina/fezes, além
de prevenir o descolamento precoce da base adesiva.
Tiras de hidrocoloide moldá- veis
Indicado para preencher espaços ou imperfeições anatômicas que
dificultam a aderência da bolsa coletora.
Cinto adulto e pediátri-
co Auxiliam a fixar a placa de resina sintética da bolsa coletora na pele
periestoma.
Adjuvante neutralizador do odor do efluente intestinal Gel lubrificante e desodorante
Neutralizador dos odores dos efluentes das bolsas de colostomia e de ileostomia.
Adjuvantes para tratamento da pele periestomal Pó de hidrocoloide para esto-
mia
Barreira protetora da pele periestoma contra os efluentes intestinais e urinários, para absorver a umidade da pele e auxiliar a fixação da placa de resina sintética da bolsa coletora.
Placa protetora
Placa de hidrocoloide para estomia - protege a pele do contato com o efluente e trata a dermatite de conta- to.
36 5.3 Sistemas de continência da colostomia
Oclusor
Funciona como uma prótese descartável, e seu objetivo é de ocluir a colostomia em sua extremidade distal e controlar a incontinência (eliminação) de fezes e gases. É um tampão cilíndrico descartável, flexível, composto de espuma de poliuretano envolto por uma película hidrossolúvel pré-lubrificada com filtro de carvão ativado integrado para inibir os odores.
O uso do oclusor, que deve ser prescrito pelo médico coloproctologista, é indicado para pessoas com colostomia terminal de apenas uma boca, localizada no cólon descendente, ou sigmoide, sem complicações estomais, que tenha estoma protuso com diâmetro de 20 a 45 mm, com padrão de até três eliminações fecais sólidas ou pastosas ao dia e apresente condições gerais para realizar o autocuidado. O sistema oclusor é contraindicado em casos de diarreia, nas demais colostomias (ascendente e transversa) e nas ileostomias.
Técnica de aplicação do sistema oclusor Oclusor para colostomia
Fonte: Campos - 2016
Inicialmente, devem-se avaliar o tipo da estomia intestinal, as características do estoma, os efluentes e a integridade da pele periestoma. Se não apresentar nenhuma alte-ração, aplica-se o cilindro do oclusor no orifício do estoma, logo após a eliminação intestinal. Na primeira semana de uso, é feito um treinamento intestinal, trocando-se o oclusor a cada quatro horas, durante o dia. Passado esse período, aumenta, gradativamente, o tempo de permanência até atingir o tempo de troca entre oito e doze horas diárias.
5.4 Irrigação da colostomia
É um método mecânico para controlar as eliminações dos efluentes intestinais, que consiste em fazer a lavagem intestinal a cada 24, 48 e/ou 72 horas, utilizando água através do estoma, o que estimula a peristalse e esvazia o conteúdo fecal.
A irrigação é indicada pelo médico e executada pelo enfermeiro estomaterapeuta ou capacitado para tal. Para iniciá-la, a pessoa colostomizada
37 deve preencher alguns critérios: ter colonostomia terminal, em cólon descendente ou sigmoide; ter destreza e habilidade física e mental para fazê-lo;
não ter complicações no estoma (prolapso de alça grave, estenose, retração ou hérnia para- estomal grande); não ser portadora de síndrome de cólon irritável e ter boas instalações sanitárias em sua residência.
A irrigação da colostomia reduz os problemas relacionados à incontinência fecal, às alterações da pele periestomal, à troca constante das bolsas coletoras, ao controle do odor e aos ruídos desagradáveis, isto é, à sensação do "inesperado", e minimiza os traumas psicossociais. Age da mesma forma como o enema, distendendo o intestino e estimulando a peristalse e, com isso, o esvaziamento do conteúdo fecal, de gazes e do odor. É importante uti- lizar a técnica e os equipamentos adequados, porquanto isso evita o risco de perfurar o intestino.
Quanto à técnica, devem-se considerar diferentes aspectos para realizá- la, a saber: o volume a ser infundido, a frequência da irrigação, o tempo de difusão, a educação para a autoirrigação e as possíveis dificuldades dos pacientes.
Concernente ao volume a ser infundido, não há unanimidade entre os autores sobre a descrição de um volume específico, porém se sabe que ele varia entre 500 e 1.500 ml. A frequência ideal para se proceder à irrigação é em dias alternados, todavia alguns autores recomendam de 48 a 72h. As irrigações dependem da adaptação da pessoa à técnica, de sua disponibilidade e disposição para realizá-la, das necessidades individuais de eliminação intestinal e dos hábitos alimentares associados.
Quanto ao tempo para a realização da técnica, a literatura indica uma média de 45 minutos, e a variação de tempo de 20 a 90 minutos, embora, na prática, seja de 60 minutos, com tempo de infusão em média de 10 minutos, apesar de o tempo do retorno do conteúdo ser prolongado.
38 6 FERIDAS
Ferida – ou lesão - é quando ocorre a perda da continuidade dos tecidos. Ela modifica a estrutura normal da pele, o maior órgão de nosso corpo, cuja função é proteger de atritos, ajudar no controle da nossa temperatura corporal, dentre outras. A pele é formada por três camadas:
a) epiderme, a camada mais externa, formada por várias camadas de células, cada uma com uma função.
b) derme, composta de colágeno, que proporciona elasticidade à pele e onde há os vasos sanguíneos e linfáticos e as terminações nervosas.
c) tecido subcutâneo, onde estão as células adiposas e é a parte que une a pele a outros órgãos.
Dependendo de quais camadas uma ferida atinge, ela pode ser apenas superficial ou pode ser profunda.
6.1 Tipos de feridas
Agudas: são as feridas recentes e que estão nas camadas mais próximas à superfície (epiderme e derme). São normalmente causadas por fatores externos, como traumas biológicos, químicos ou físicos. Elas podem ainda serem causadas por cirurgias – neste caso, se não tratadas de forma adequada, podem ser transformar em crônicas.
Fonte: comocurar.net
Crônicas: são as feridas cujo cicatrização demora mais do que o esperado, levando o tecido a demorar para se restabelecer, porque atingem
39 camadas mais profundas, além das camadas mais externas, que são a epiderme e a derme. São, normalmente, causadas por fatores internos como infecções ou doenças vasculares ou metabólicas. Outro motivo pode transformá-las em crônicas: a falta de cuidados adequados, que as deixam expostas a organismo externos e acabam complicando a cicatrização.
Fonte: doutorferidas.com.br
As feridas têm graus de contaminação diferentes, assim como tempo de traumatismo, profundidade e causa da lesão. Isso demanda que a pessoa tenha o conhecimento adequado para tomar os cuidados corretos e conseguir tratar adequadamente e curar de forma efetiva cada tipo de ferida.
6.2 Classificação das feridas
As feridas podem ser classificadas de quatro formas diferentes de acordo com:
Agente causal; Grau de contaminação; Comprometimento tecidual;
Classificações quanto ao tipo de Tecido.
6.3 Quanto ao agente causal
Incisivas ou cirúrgicas: São feridas limpas produzidas por um instrumento cortante. Para que haja a cicatrização deverão ser fechadas por suturas. Os agentes utilizados são o bisturi, faca e lâmina;
40 Contusas: São feridas causadas por traumatismo de tecidos moles.
Geralmente a lesão é provocada por objeto rombo e caracterizada por hemorragia e edema;
Lacerantes: São ferimentos caracterizados por margens irregulares. Além disso são provocados por lesão por tração evidenciando um rasgo ou arrancamento tecidual. Exemplo: Mordedura de cão;
Perfurantes: São lesões caracterizadas por pequenas aberturas na pele com predomínio da profundidade sobre o comprimento. Exemplo:
ferimentos provocados por armas de fogo ou ponta de faca.
6.4 Graus de contaminação
Ferida limpa: as cirúrgicas são exemplos de feridas limpas. Como são realizadas em ambientes cirúrgicos e esterilizados, acredita-se não terem o risco de contato com microrganismos.
Ferida limpa-contaminada: esse tipo tem grande chance de ser contaminada. São as feridas causadas por acidentes ou abertas por até seis horas antes do atendimento. Encaixam-se aqui também as cirurgias que envolvem cavidades.
Ferida contaminada: são as que têm reação inflamatória. Essa reação pode ser causada pelo contato com terra ou algum outro tipo de matéria contaminada.
Ferida infectada: esses tipos apresentam sinais claros de infecção, como edemas, vermelhidão, dor, alteração de temperatura e presença de pus.
Úlceras, feridas crônicas ou as que demoram a cicatrizar são bastante suscetíveis a ter um agente infeccioso no local, causando uma reação inflamatória e destruindo tecidos.
6.5 Quanto ao comprometimento tecidual:
Estágio I: Não há perda tecidual com o comprometimento apenas da epiderme.
Estágio II: Há perda tecidual com o comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
41 Estágio III: Comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, porém não atinge a fáscia muscular.
Estágio IV: Há grande destruição de tecido, chegando a correr lesão óssea ou muscular.
6.6 Quanto ao tipo de Tecido
Tecido necrótico: Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável.
Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência. Dividem-se em dois tipos:
Escaras: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de consistência dura e seca.
Fonte: enfermagemaartedecuidar. com
Esfacelos (Slough): De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucoide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida;
formado por fibrina (concentração de proteína) e fragmentos celulares.
Tecido de Granulação: Aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo. Recebe este nome porque parece granular.
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Fonte: enfermagemaartedecuidar.com
Tecido de Epitelização: Redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo.
Fonte: enfermagemaartedecuidar.com
6.7 Fatores de risco para desenvolvimento de feridas
Podemos dividi-los em fatores comportamentais e fatores constituintes próprios do pé.
Os fatores comportamentais: Podem ser definidos como atitudes que quando realizadas ou negligenciadas aumentam o risco de produzir algum ferimento. Exemplos:
1- Andar descalço: a falta do calçado aumenta o risco de pequenos ferimentos como pisar em tachinha, caco de vidros, pedras, entre outros;
43 2- Higiene inadequada com os pés: lavar diariamente os pés, principalmente entre os dedos, enxugando também entre eles, evita que a umidade nesse local aumente o risco de micose, muito comum no diabético, que poderá ser a porta inicial de uma infecção grave.
3- Cortar as unhas de maneira errada: deve-se evitar desencravar cantos de unha, pois isso predispõe a infecção por introdução de bactérias em tecido mais profundo com uso de tesoura não estéril.
4- Uso de compressas quentes ou geladas: principalmente se os pés forem dormente, pois poderá provocar queimaduras.
5- Usar sapatos inadequados: deve-se evitar sapatos de ponta fina e estreito, principalmente se houver qualquer anormalidade ortopédica, joanete, por exemplo, pois o sapato poderá provocar calos ou bolhas que se constituem o início de lesões mais graves.
Fatores constituintes: São alterações que quando presente aumentam em muito a chance de desenvolver ferimentos no pé. Exemplos:
1- Pele seca: a pele seca predispõe à rachadura na pele, principalmente no calcanhar, que pode ser uma porta de entrada para infecção.
2- Calo seco nos pés: as calosidades secas são áreas de atrito, normalmente decorrente de sapatos mal adaptados e modo de pisar errado devido á mudança no centro de gravidade nos paciente portadores de neuropatia diabética (alteração da função dos nervos periféricos decorrente da falta de controle do diabetes ao longo dos anos).
3- Anormalidades das unhas: como unha encravada e com micose.
São portas de entrada para infecção. Devem ser avaliadas por dermatologistas.
4- Anormalidades ortopédicas: joanete, tornozelo valgo ou varo (pé pouco virado para dentro ou para fora) fazendo apoiar nas laterais dos pés, pé chato, calos ou tumores ósseos, artrose, entre outros. São áreas propensas a atrito no calçado ou durante o caminhar.
5- Diabetes de longa duração e mal controlada: o mau controle do diabetes predispões frequentemente a alterações de outros órgãos que, se presentes, aumentam o risco de desenvolver feridas e dificultam a cicatrização.
6- Presença de neuropatia: alteração dos nervos periférico decorrente de diabetes de longa duração, em geral mal controlada. As alterações encontradas são: perda da sensibilidade, pés dormentes (alterações dos nervos
44 sensitivos), pele seca com diminuição da hidratação normal por perda do controle da produção de suor (neuropatia autossômica), perda da função dos músculos levando a atrofia muscular (neuropatia motora). Essas alterações podem ocorrer juntas ou separadas ao longo do tempo. São alterações irreversíveis. O diabético portador de neuropatia é muito mais propenso a se ferir do que o que não apresenta essa anormalidade.
7- Presença de arteriopatia obstrutiva periférica: oclusão das artérias dos membros, o que diminui o suprimento de sangue para o membro, aumentando o risco de lesão isquêmica (por falta de sangue) que podem levar à necrose (gangrena) ou dificuldade na cicatrização de feridas produzidas por outras causas.
8- História de ferida ou amputações anteriores: os pacientes que já apresentaram um ferimento anterior e que apresentam uma cicatriz ou deformidade no pé por amputações parciais de dedos ou do pé são pacientes muito mais propensos a desenvolver novas lesões por apresentarem anormalidade no apoio dos pés. Devem usar sapatos adaptados para retirada dos pontos de hiperpressão.
7 TRATAMENTOS DAS FERIDAS
Fonte: mt.corens.portalcofen.gov.br
45 7.1 Processo de cicatrização
Fonte: rmfisiodermatofuncional.com
Quando a integridade do tecido cutaneomucoso sofre uma lesão, imediatamente inicia o processo de reparação. Esse processo pode didaticamente ser dividido em três fases:
Fase inflamatória: inicia-se imediatamente no momento em que ocorre a lesão. Nessa fase ocorre formação de trombos, ativação do sistema de coagulação, desbridamento da ferida e defesa contra infecções através das células do sistema imune.
A função da fase inflamatória é preparar o local afetado para o crescimento de tecido novo. Inicialmente ocorre a agregação plaquetária e formação de trombócitos, que liberam mediadores vasoativos, fatores quimiotáticos e fatores plaquetários, cada um com funções diferentes. Em seguida, inicia-se o processo inflamatório, caracterizado pelo aumento do fluxo sanguíneo e ocorrência dos sinais flogísticos: dor, calor, rubor e edema.
A resposta inflamatória é facilitada por mediadores bioquímicos de ação curta como a histamina e serotonina e os mais duradouros como bradicinina e prostaglandinas.
Os primeiros componentes do sistema imunológico a chegarem na ferida são os monócitos e os neutrófilos que realizam fagocitose das bactérias e decomposição do tecido necrosado. Posteriormente a chegada dos macrófagos que ativam os fibroblastos e células endoteliais.
Fase proliferativa: ocorre a formação de tecido de granulação composto por novos vasos sanguíneos e por brotos endoteliais, fibroblastos, macrófagos e
46 colágeno, este processo ocorre 72 horas após a lesão e prolonga-se até 3 semanas.
O colágeno tem papel importante neste processo, é responsável pela consistência e força da cicatriz e formação da matriz celular. Posteriormente ocorre a epitelização por meio dos queratinócitos que são direcionados para as bordas da ferida.
Fase de maturação: inicia-se por volta da terceira semana e estende-se até dois anos. Ocorre um aumento da resistência do tecido, o volume da cicatriz diminui gradualmente e a coloração passa aos poucos de vermelho para o branco pálido, característico do tecido cicatricial.
O equilíbrio entre a produção e a degradação de fibras de colágeno é essencial. Caso haja um desequilíbrio nesta fase formam-se cicatrizes chamadas queloidianas ou hipertróficas.
Fonte: rmfisiodermatofuncional.com
7.2 Os diferentes tipos de cicatrização
As feridas podem cicatrizar de diferentes formas, sendo a cicatrização classificada em:
Primeira intenção: ocorre em feridas pequenas onde as bordas não são muito afastadas, não apresentam infecção e muito edema, as bordas são unidas por meio de sutura.
