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A mãe de Fred, 14 anos, diz que nunca per-cebeu problemas em seu filho quando bebê. Conta que ele balbuciou as primeiras palavras com um ano e meio. Ao entrar para a escola, com dois anos e meio, a professora começou a perceber que Fred não se entrosava com as outras crianças, ficava andando em círculos e batendo as mãos. Diante deste comportamento, que se repetia também em casa, a mãe procurou atendimento psicológico. Após um percurso por vários profissionais, foi en-caminhado ao CARIM, Instituto de Psiquiatria da UFRJ, onde ficou em atendimento ambulatorial por cerca de dois anos. Fred conseguiu frequentar a escola e terminou a 5ª série.
Seu comportamento evoluiu com muitos mo-vimentos estranhos e repetitivos (girar objetos, an-dar aos pulos), com uma linguagem bem articula-da, mas marcada por uma entonação peculiar e por um padrão repetitivo de fala, além das dificuldades de interação interpessoal. Fred, na adolescência, continuou necessitando de cuidados especializa-dos, pois continuava muito isolado, sem amigos e com sérias dificuldades escolares, tanto no aspec-to de aprendizado quanaspec-to no disciplinar.
A mãe relata que o pai de Fred era muito agressivo e que se separaram quando o filho era muito pequeno. Desde então Fred e a mãe
pas-Falando com as coisas
(Autismo)
Edson Saggese
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria.
Doutor em Ciências da Saúde pelo IPUB/UFRJ, psiquiatra, psicanalista, professor do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
saram a viver sozinhos, sendo seus principais contatos externos os pa-rentes da mãe, e tendo pouco contato com o pai. As dificuldades escolares culminam no afastamento da escola o que diminui ainda mais as possibi-lidades de interação interpessoal da criança.
Percurso
Optou-se por inserir Fred nas atividades do Centro de Atenção Psi-cossocial (CARIM), privilegiando a necessidade de que o adolescente estabelecesse algum tipo de vínculo social extrafamiliar. Fred foi, inicial-mente, conhecendo estas atividades, mas mostrava grande dificuldade de ficar nos grupos. Circulava pelo espa-ço externo às salas de atendimento, por vezes entrava, sentando-se por alguns minutos, mas logo saía. Nos primeiros dias, passava algumas ve-zes, direto pelas pessoas parecendo não vê-las. Certa ocasião, ao entrar numa das salas, dirigiu-se diretamen-te a uma pradiretamen-teleira onde estavam di-versos objetos como cafeteira, vidros etc.; permaneceu junto aos objetos por alguns minutos e começou a se retirar passando novamente pelas pessoas sem parecer prestar aten-ção a elas. Um dos presentes per-guntou por que ele foi e voltou do fundo da sala e Fred respondeu que falava com as coisas. Posteriormen-te, começou a buscar se comunicar com os demais, fazendo-lhes sempre
as mesmas perguntas, para as quais sempre sabia as respostas. Mostrou-se inteligente e com bom humor gos-tando, entretanto, de contar as mes-mas piadas, repetidas vezes.
Sua chegada ao CARIM era sempre um momento bem difícil, já que ficava agitado, aumentando seus maneirismos motores, chegando, por vezes à autoagressão. Relacionamos este comportamento ao fato de sepa-rar-se de sua mãe, que o deixa pela manhã, só voltando à tarde para bus-cá-lo. Muitas vezes essa angústia era verbalizada por ele com um “eu vou desmaiar” e a seguir sentava-se ao chão, balançando o corpo, com seus movimentos estereotipados. Porém, ao longo do dia, Fred ia melhorando e conseguia ficar no Centro.
À medida que sua interação grupal foi sendo mais solicitada, tanto pelos técnicos como pelos outros ado-lescentes, vimos em Fred algumas surpreendentes mudanças compor-tamentais. Percebemos que come-çou a ter várias atitudes provocativas e agressivas com os demais. Sujava-os com tintas usadas nas oficinas, jogava sujeira nos copos de refresco durante o lanche coletivo, provocava alguns outros até que o ameaçassem de agressão. Tamanho foi o incômodo dos demais adolescentes que, numa dinâmica de grupo realizada durante uma das oficinas terapêuticas, Fred foi escolhido por vários colegas para ser deixado numa ilha deserta.
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teriormente, durante sua permanên-cia no Centro, começou a se utilizar da fantasia de uma personagem de um programa de televisão - a feiticei-ra. Solicitava que o ajudássemos a confeccionar a fantasia e não aceita-va ficar no CARIM sem ela. Recebia a zombaria dos demais com aparente indiferença e não retirava a fantasia. Paulatinamente, Fred foi necessitan-do menos necessitan-do recurso da personagem até abandoná-lo. Atualmente conse-gue ficar mais tempo nas atividades e tem melhorado sua interação com o grupo, embora ainda mantenha seus comportamentos em menor intensi-dade.
Inicialmente, vimos em seu comportamento a confusão entre seres inanimados e seres de lin-guagem, como no episódio em que falava com as coisas. No decorrer do processo, Fred passou a perce-ber mais as pessoas e aceitou estar com o grupo, embora este contato se mantivesse para ele como situa-ção de angústia. Mostrava querer es-tar com o grupo, mas não conseguia relacionar-se bem com ele. Por seus comportamentos antissociais sua mãe achava que ele estava pioran-do e se preocupava com a fantasia de feiticeira que Fred usava. Porém, pudemos verificar que Fred mostrava estar reagindo aos efeitos da rela-ção com o Outro. As crianças autis-tas às vezes agem como se fossem perseguidas pela presença do Outro
e esta perseguição está relacionada ao imprevisível do desejo manifesta-do pelos outros. Elas necessitam que nada se mova, a presença de um es-tranho pode ser sentida como intru-siva ou imprevisível. Numa tentativa de garantia de previsibilidade, Fred fazia perguntas para as quais já tinha as respostas e, desta forma, tentava deixar o outro numa posição fixa, es-tável, sem surpresas. Acontece que o outro escapa a previsibilidade, pode zombar de suas perguntas, não que-rer respondê-las ou não lhe dar as respostas esperadas. Isto desestabi-liza sua rigidez e as necessidades de controle. Seus comportamentos pro-vocativos evocam a atitude perversa e o que está em jogo é uma reação de controle à presença perturbadora do Outro. A “piora” de Fred pode ser uma reação às mudanças a qual ele respondia com as atitudes agressivas e antissociais. Tudo que multiplica as demandas sobre ele, tudo que se mostra mutável tem sobre Fred uma forte incidência, como se sua própria estabilidade dependesse de que o Outro- representado por qualquer pessoa com quem interaja- permane-ça imóvel, previsível. Porém, mesmo reagindo à presença do Outro, por toda a característica de invasão que essa presença tem para ele, Fred não recusou, terminantemente, essa presença, vindo ao CARIM todos os dias por vontade própria.
de Fred, sua mãe também foi acolhi-da pelo Serviço. Frequenta o grupo de familiares e participa de entrevis-tas conjunentrevis-tas, periódicas com o filho. Trabalha-se a dificuldade de sepa-ração entre eles o que leva a alguns impasses: situações de agressivida-de do adolescente; boicote da mãe ao trabalho de reinserção escolar do filho; interferência da mãe nas ativi-dades durante a estadia de Fred no CARIM. O trabalho terapêutico inclui a necessidade de auxiliar os pais a lidar com a ansiedade de ter um filho autista, os possíveis sentimentos de culpa e a insegurança sobre o desen-volvimento da criança. Saber que po-dem contar com pessoas para ajudá-los é essencial. Devem-se aproveitar todas as potencialidades da criança; evitar que viva isolada, sem, contudo, forçar uma aproximação que ela não suporte; verificar se pode participar de alguma forma de escolarização; avaliar se necessita de alguma medi-cação- que apesar de não modificar fundamentalmente o quadro autista, pode, por exemplo, diminuir a agita-ção ou a autoagressão. No caso, o adolescente foi medicado com rispe-ridona, entre 2 e 4 mg/dia.
Diagnóstico
Fred recebeu o diagnóstico de Autismo. A denominação Autismo foi criada por Leo Kanner, em 1943 e serve para definir a forma clássica do problema. Como existem várias
for-mas interligadas de autismo denomi-na-se o conjunto Transtornos Globais do Desenvolvimento. Eles aparecem em cerca de 4 a 5 crianças em cada 10 mil (prevalência) e são mais co-muns em meninos que em meninas numa proporção de 4:1. No caso de Fred é possível discutir se seu diag-nóstico não seria mais provavelmen-te a chamada Síndrome de Asperger, um subtipo de Transtorno Global do Desenvolvimento considerado como um autismo de melhor funcionamen-to, com preservação da linguagem e evolução mais favorável.
O autismo surge, em geral, no primeiro ou segundo ano de vida, mas só costuma ser diagnosticado e tratado muito mais tarde. A falta de atendimento mais precoce acentua os prejuízos ao desenvolvimento da comunicação, do comportamento e da aprendizagem.
Os principais sintomas são: a criança pode demonstrar indiferença aos cuidados maternos, falta de con-tato visual com a mãe, resistência a qualquer mudança no seu ambiente, não brincar com outras crianças, fazer movimentos repetidos e estereotipa-dos- balançar as mãos, girar objetos, balançar o corpo etc. A fala pode não surgir ou aparecer apenas de forma estranha- repetição de palavras, não usar o pronome pessoal na primeira pessoa: responder, por exemplo,Fred quer comer, quando alguém pergunta Fred quer comer?
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Apesar de não estar clara a sua origem, há uma tendência para iden-tificar o autismo com causas neuro-biológicas. Qualquer que sejam as causas, a dificuldade de interação so-cial da criança pode agravar-se com o rechaço social e a falta de cuidados apropriados.
Algumas poucas crianças autis-tas apresentam talentos extraordiná-rios – grande capacidade de memo-rização, habilidade musical precoce etc. – a maioria, no entanto, tem di-ficuldades cognitivas, sendo algumas francamente retardadas.
De qualquer modo, mesmo que se possa demonstrar uma base orgâ-nica para o autismo, continua em jogo a questão de que resposta dará o su-jeito para o problema que lhe é im-posto pela alteração orgânica. Nesse sentido vale a pena explorar algumas questões apresentadas por Fred com sua maneira peculiar de colocar-se como sujeito. Sua história de relação extrema com a mãe e de dificuldades de outros vínculos interpessoais jus-tificava sua angústia em ficar só, sem a mãe: a separação é vivida como desespero ativo, como se o corpo literalmente caísse, privado de
ener-gia, visto que a separação da mãe é vivida como a perda de parte de si mesmo. Talvez, por isto Fred quase desmaie quando do afastamento da mãe.
Diagnósticos diferenciais
a considerar
Surdez
Crianças surdas de nascença não falam e têm outras dificuldades de contato que podem ser confundi-das com autismo. Muitas vezes um exame especializado deve ser feito. Mutismo eletivo (ou seletivo)
Certas crianças apresentam ca-pacidade de falar normalmente, mas não falam em ambientes fora de casa - escolas, por exemplo- são muito tí-midas na presença de estranhos. Abandono
Crianças que sofreram grave negligência podem apresentar um grau de retraimento e desinteresse que chega a ser confundido com au-tismo.
Para saber mais
Lewis, M. - Tratado de psiquiatria da infância e adolescência. Artes Médi-cas, Porto Alegre, 1995. (Informações sobre etiologia, epidemiologia, clínica e tratamento do autismo.)
Ansermet, F. - Autismo e a resposta do sujeito. In: Clínica da Origem- a criança entre a medicina e a psica-nálise. Contra Capa, Rio de Janeiro, 2003.
Mannoni, M.- A criança retardada e a mãe. Martins Fontes, São Paulo, 1999.
Alberti, S. (org.) Autismo e esquizo-frenia na clínica da esquize. Marca d’Água, Rio de Janeiro, 1999. (artigos sobre psicose e sobre o autismo do ponto de vista da psicanálise lacania-na)
