ESTRABISMOS
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A anteriorização das órbitas na evolução das espécies é tardia. Ou seja: surgiu como uma evolução. Em decorrência desta modificação o homem ganhou um campo visual binocular, que é menor, mas possibilita uma visão mais acurada pela superposição de imagens e por um novo tipo de discriminação visual; a espacial (estereopsia).
Esta visão dá ao homem uma capacidade maior em distinguir animais camuflados e com isto preservar a espécie.
A visão binocular para distâncias diferentes muda a posição dos eixos visuais de acordo com o ponto fixado, surge como complemento desta binocularidade o reflexo acomodação / convergência : para cada ponto fixado antes do infinito (6 metros) temos uma modificação dos eixos visuais (convergência) e uma alteração no poder dióptrico do cristalino (acomodação).
A convergência exige um prefeito equilibro e desempenho das forças musculares, por isto é facilmente transtornada.
Os desequilíbrios oculomotores, quando manifestos, acarretam problemas visuais muitas vezes irreversíveis (ambliopia, diplopia) , ao contrário, a perda visual por lesões irreversíveis da mácula, podem também tornar manifesto um desequilíbrio muscular latente.
A visão perdida decorrente da ambliopia, pode ser recuperada se tratada no tempo correto, e evitada com uma profilaxia adequada.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DAS ÓRBITAS E MÚSCULOS EXTRA-OCULARES
E S T R A B IS M O S
E S T R A B IS M O S
A N A T O M IA
D O S M Ú S C U L O S
E X T R A O C U L A R E S
O E v ista la tera l
O E - v ista superior
A órbita é a cavidade óssea localizada de cada lado da raiz do nariz, onde se encontra alojado o globo ocular. O seu formato assemelha-se a uma pirâmide com quatro lados chamados paredes da órbita, que são: parede lateral, parede medial, parede superior ou teto, parede inferior ou soalho.
Os osso que contribuem na formação da órbita são:
teto e ápice
frontal
asa menor do esfenoide
parede lateral
zigomático frontal
asa maior do esfenoide
parede medial
etmoidal lacrimal maxilar esfenoide
parede inferior (soalho)
maxilar palatino zigomático
CONTEUDO ORBITÁRIO
O conteúdo orbitário é formado por :
perióstio ou periórbita - fortemente aderida nas linha de sutura, forames, fendas, arco marginal e crista lacrimal.
músculo levantador da pálpebra - de enervação oculomotora, se origina na pequena asa do esfenoide superior e medialmente ao forame óptico, dirigindo-se anteriormente , logo acima do reto superior . Se insere no tarso , nos dois terços inferiores da superfície anterior. O músculo de Müller, enervado pelo simpático, é do tipo liso, está aderido à aponeurose do LPS e insere-se na borda superior do tarso.
fáscias orbitarias - Tenon (cobre o globo ocular) , fáscia muscular (cobre os músculos) ,
ligamentos de contenção (une as fáscias dos músculos extra-oculares aos ossos da órbita).
músculos extra-oculares - excetuando-se o oblíquo inferior (que se origina no soalho da órbita porção medial inferior , atrás da margem orbitaria e lateralmente ao orifício do ducto lacrimal) todos os músculos extra-oculares se originam no ápice orbitário. Um anel tendinoso , chamado anel de Zinn, recobre e envolve o forame óptico e a porção central da fenda orbitaria superior, de onde os quatros músculos retos se originam. O oblíquo superior tem origem no perióstio do corpo do esfenoide posicionando-se superior e medialmente ao canal óptico, dirige-se para a tróclea onde ao passar por esta muda a direção , passando sob o reto superior e inserindo-se no quadrante súpero-temporal posterior do globo. (Fig 3 )
gordura orbitaria.
III par craniano (oculomotor) enerva todos os músculos extra-oculares exceto o oblíquo superior e o reto lateral. Divide-se em dois ramos : superior (reto sup. e levantador da pálpebra sup.) e inferior (reto medial, reto inferior e oblíquo inferior ) FIG 3.
IV par craniano ( troclear) enerva o oblíquo superior.. VI par craniano ( abducente) enerva o reto lateral
Artérias : oftálmica ( ramo da carótida interna) da origem a todos os ramos arteriais que suprem o olho.
Veia oftálmica inferior e superior: as veias vorticosas terminam nas oftálmicas sup. e inf. e estas drenam para o seio cavernoso.
Devemos observar alguns pontos anatômicos de interesse cirúrgico relacionados com a inserção, comprimento e largura dos tendões dos músculos retos:
R. Medial R. lateral R. Superior R. Inferior
COMPRIMENTO 3,7 mm 8,8 mm 5,8mm 5,5mm
LARGURA 10,3 mm 9,2 mm 10,8 mm 9,8 mm
DIST. DO LIMBO 5,5 mm 6,9 7,7 mm 6,5 mm
A tabela acima refere-se à dimensão dos tendões dos músculos externos e não ao comprimento mesmos. Fig3 (Estruturas localizadas no ápice da órbita )
FIG 4 (Espiral de Tillaux) O.D.
CENTRO DE ROTAÇÃO DO OLHO
Sendo o olho aproximadamente esférico seus movimentos baseiam-se na rotação em torno de um ponto considerado fixo e denominado centro de rotação do olho (localizado a 13.5 mm do ápice da córnea no sentido anteroposterior) fig. 5
EIXOS DE ROTAÇÃO DO OLHO
fig.5
POSIÇÕES DE OLHAR
Quando fixamos o olhar em um ponto no infinito situado em frente e na mesma altura dos olhos, estes ficam paralelos, esta posição é chamada de POSIÇÃO PRIMÁRIA DO OLHAR (PPM). Quando os olhos saem desta posição para outra girando em torno de um eixo vertical ou horizontal , ele assume uma posição que é chamada de POSIÇÃO SECUNDÁRIA DO OLHAR.
Quando o movimento se faz em torno de eixos oblíquos, estes assumem POSIÇÕES TERCIÁRIAS DO OLHAR.
AÇÕES DOS MÚSCULOS NOS PLANOS SAGITAL, TRANSVERSO E FRONTAL Z
X
Y
L
X,Y,Z = eixos de rotação do olho (Fick). Encontro dos eixos = centro de rotação do olho. L = Plano equatorial do olho (Listing)
RETO SUPERIOR - ELEVAÇÃO, ADUÇÃO e INTORÇÃO RETO MEDIAL - ADUÇÃO
RETO INFERIOR - ABAIXAMENTO , ADUÇÃO e EXTORÇÃO RETO LATERAL - ABDUÇÃO
OBL. SUPERIOR - ABAIXAMENTO, ABDUÇÃO INTORÇÃO OBL. INFERIOR - ELEVAÇÃO, ABDUÇÃO e EXTORÇÃO
MOVIMENTOS OCULARES
De um modo didático dividimos os movimento oculares em MONOCULARES e BINOCULARES. Consideramos o movimento monocular quando estudamos os movimento de um olho separadamente, ocluindo o outro. A estes movimento damos o nome de DUCÇÕES.
Consideramos o movimento binocular quando estudamos os movimentos de ambos os olhos ao mesmo tempo. A estes movimentos damos o nome de VERSÕES e VERGÊNCIAS.
Sendo assim, para cada posição do olhar teremos Ducções, Versões e Vergências diferentes as quais recebem a seguinte nomenclatura:
DUCÇÕES
Adução - movimento ocular para o lado nasal Abdução - movimento ocular para o lado temporal Supradução - movimento para cima (elevação) Infradução - movimento para baixo (depressão)
Exciclodução - movimento em torno do eixo dos “Y” (extorção) o olho gira para o lado temporal Inciclodução - movimento em torno do eixo dos “Y” (intorção) o olho gira para o lado nasal VERSÕES - São movimentos oculares em conjunto, ou seja, os olhos movimentam-se na mesma direção e no mesmo sentido.
Dextroversão - olhar para a direita Levoversão - olhar para a esquerda Supraversão - olhar para cima Infraversão - olhar para baixo
Dextro-cicloversão - olhos giram para a direita Levo-cicloversão - olhos giram para a esquerda
RS RI RS RI OI OS OS OI RM RM RL RL
POSIÇÕES TERCEÁRIAS
Dextro-supra e dextro-infra versão Levo-supra e levo-infra versão
VERGÊNCIAS - São movimentos oculares disjuntivos, ou seja, os olhos movimentam-se na mesma direção mas em sentidos contrários
Convergência Divergência Supravergência Infravergência
Ciclovergência ( Ex. e In ) TIPOS DE MOVIMENTOS OCULARES
Movimentos sacádicos : podem ser involuntários ou voluntários, são os movimentos mais rápidos que o aparelho oculomotor pode realizar , sua finalidade é dirigir o olhar de um objeto a outro dentro do campo visual em um menor tempo possível.
Movimentos persecutórios : São movimento automáticos , são mais lentes que os sacádicos e tem a finalidade de manter objetos que se movem a uma velocidade menor que 450 /Seg. na fóvea. Um exemplo deste movimento ocorre quando seguimos com o olhar um avião que encontra-se em grande altitude. Este movimento só é possível na existência de um objeto estímulo.
Movimentos vergenciais : São movimentos disjuntivos, lentos , em que os olhos movem-se na mesma direção mas em sentido inverso. Ex: Convergência , divergência.
Movimentos posturais : São constituídos por mecanismos reflexos e não ópticos. Ex: inclinação da cabeça, rotação
POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DAS AÇÕES MUSCULARES
Os músculos oculares tem suas ações melhor estudadas em determinadas posições nas quais sua ação é máxima. Desta maneira pode estada-los conforme esquema abaixo:
RSD e OIE - SUPRA DEXTROVERSÃO - Olhar para cima e a direita RSE e OID - SUPRA LEVOVERSÃO - Olhar para cima e a esquerda RID e OSE - INFRA DEXTROVERSÃO - Olhar para baixo e a direita RIE e OSD - INFRA LEVOVERSÃO - Olhar para baixo e a esquerda RLD e RME - DEXTROVERSÃO - Olhar para direita
RLE e RMD - LEVOVERSÃO - Olhar para esquerda
PSICOFÍSICA DA VISÃO BINOCULAR RS RI OI OS RL RM OI RM OS RS RL RI OD OE
DIREÇÕES VISUAIS
A localização de um objeto no espaço depende da área da retina que ele estimula. Quando os olhos estão na posição primária (olhar para frente), o objeto que estimula a fóvea é percebido e localizado direto em frente. A localização no espaço dos objetos que estimulam uma determinada área da retina não é absoluta e sim relativa a distância que separa esta área da fóvea. ( Fig. 1 A)
Portanto, na formação das imagens na retina as relações angulares entre os objetos são mantidas de maneira a guardar suas posições relativas no espaço.
CORREPONDÊNCIA SENSORIAL (correspondência retiniana)
A cada área retiniana, com sua direção visual, corresponde, no outro olho, outra com igual localização, a estas áreas cuja estimulação determina a mesma direção visual chamamos de pontos retinianos correspondentes. As fóveas possuidoras da direção visual principal, são áreas correspondentes de maior hierarquia, pois sua estimulação determina o eixo em torno do qual se ordena tudo que é visto em nosso campo visual.
A integração das imagens formadas em áreas correspondentes de nossas retinas, ocorre a nível da córtex cerebral .
HORÓPTERO
O encontro das direções visuais dos vários pontos correspondentes entre si, gera uma superfície de concavidade voltada para os olhos , conhecida como horóptero (fig. 7)
DIPLOPIA FISIOLÓGICA
Fig. 6
Fig. 7
O horóptero é uma linha imaginária que une uma série de pontos que impressionam em ambos os olhos áreas retinianas correspondentes. Portanto, os objetos situados sobre o mesmo são percebidos com únicos. No entanto os objetos situados antes ou depois do horóptero são vistos duplos (diplopia fisiológica).
Objetos localizados além do horóptero aparecem em diplopia homônima , enquanto os objetos localizados antes do horóptero aparecem em diplopia cruzada. (fig.8)
ÁREA DE PANUM
Como a correspondência sensorial é formada por áreas e não pontos correspondentes, existe em torno da fóvea uma área que tem correspondência no outro olho. Isto permite que exista em torno do horóptero uma zona que não ocorre diplopia , chamada de área de PANUM (fig. 9 ) . Neste caso, os objetos localizados dentro da área de PANUM, embora um pouco além ou aquém do horóptero são visto sem diplopia.
diplopia homônima área de panum horóptero diplopia cruzada
GRAUS DE BINOCULARIDADE
1) PERCEPÇÃO MACULAR SIMULTÂNEA (PMS) - Embora o termo ideal fosse percepção sensorial simultânea, esta nomenclatura se impõem pelo uso. Quando falamos de PMS dizemos que imágens formadas em pontos correspondentes possam ser percebidas simultaneamente, mesmo que estas imagens sejam diferentes. Para testarmos este grau de binoculridade projetamos, com a ajuda de um aparelho chamado sinoptóforo, imagens diferentes em cada olho como: no olho direito uma gaiola e no esquerdo um Fig. 8
pássaro , ao referir ,o paciente ,estar vendo um pássaro dentro de uma gaiola, comprovamos que o mesmo possui PMS.
2) FUSÃO - O teste para este grau de binocularidade é feito ao projetarmos imagens com ligeiras diferenças mas que se complementam formando uma única imagem. Ex: projetamos no olho direito um a pessoa segurando em uma das mãos uma sombrinha, e no olho esquerdo a mesma imagem sem a sombrinha e na outra mão uma bolsa , ao referir, o paciente, estar vendo uma só pessoa segurando em uma das mão uma sombrinha e na outra uma bolsa, concluimos que o mesmo possui FUSÃO.
3) ESTERIOPSIA - É o ato binocular que nos permite uma percepção em profundidade, é, na hierarquia da visão binocular, a expressão máxima.
DESEQUILÍBRIOS MUSCULARES
HETEROFORIAS
As heteroforias é um nome genérico aplicado ao grupo de desvios latentes, isto é , desvio que são compensados pela fusão. As heteroforias se manifestam quando quebramos a fusão através da oclusão de um dos olhos.
Podemos ter:
Esoforia - o olho desvia para o lado nasal Exoforia - o olho desvia para o lado temporal
Hiperforia - o olho desvia na direção do eixo vertical ( para cima ou para baixo) Cicloforia - quando ocorre um desvio em torno do eixo dos “Y” (Fick)
Anisoforia - quando a magnitude do desvio varia com a posição do olhar TROPIAS
As tropias são desvios manifestos Podemos ter:
Esotropia ( ET) - o olho é desviado para o lado nasal Extropia - (XT) - o olho é desviado para o lado temporal Hipertropia (HT) - o olho é desviado para cima ou para baixo MÉTODOS DE MEDIDA DOS DESVIOS OCULARES
COVER TEST - Coloca-se prismas na frente do olho fixador e observa-se o movimento dos olhos , enquanto
cobrimos e descobrimos estes.
HIRSCHBERG - Observa-se a posição do reflexo pupilar no olho desviado KRINSK- Coloca-se prismas na frente do olho e observa-se o reflexo pupilar INCOMITANCIAS NOS ESTRABISMOS ESSENCIAIS
Habitualmente se denominam desvios comitantes os estrabismos essenciais e incomitantes os desvios paralíticos e de restrição oculomotoras. No entanto podemos dizer que nos estrabismos essenciais encontramos alguns tipos de incomitancias que devem ser consideradas quando do planejamento cirúrgico. Consideramos dentro destas denominação os estrabismos essenciais em que o desvio muda em relação a posição do olhar. Neste grupo com maior freqüência os desvios em " A" "V" e "X".
PARESIAS E PARALESIAS OCULOMOTORAS
Embora os músculos tenham uma grande reserva de energia, estes trabalham em movimentos conjugados e portano , segundo a lei de Herring uma pequena redução na sua força pode ocasionar um desequilíbrio muscular . Um músculo paretico pode exercer suas funções quando isoladas, mas não consegue faze-las em movimentos conjugados.
PARALISIA DE IV NERVO (TROCLEAR)
O músculo atingido é o OBLÍQUO SUPERIOR geralmente o paciente apresenta torcicolo a manobra de Bielschowisky é importante no diagnóstico . O desvio aumenta quando inclinamos a cabeça para o mesmo lado do desvio.
PARALISAI DO VI NERVO (ABDUCENTE)
Segundo SOUSA DIAS, ocupa o segundo lugar em incidência, raramente são congênita, devido ao longo trajeto do VI nervo é bastante vulnerável a lesões traumáticas e inflamatórias.
O diagnóstico não oferece dificuldade, o aparecimento da esotropia acompanhado de diplopia, limitação da abdução para o lado do músculo afetado confirmam o diagnóstico. Em casos de paresia o desvio secundário confirma o diagnóstico.
PARALISIA DO III NERVO (OCULOMOTOR)
Quando a paralisia é completa nos deparamos com um problema dos mais difíceis . Pois os movimentos oculares ficam restritos ao obliquo superior e reto lateral.
Quando atinge separadamente um dos músculos inervado pelo III par. Podemos tentar uma corre´cão cirurgica que quase sempre não é suficiente. A transposição de músculos é uma solução muito usada quando se trata do reto medial.
SÍNDROME DE DUANE
LIMITAÇÃO OU AUSÊNCIA DE ABDUÇÃO ADUÇÃO NORMAL OU LIMITADA
RETRAÇÃO DO GLOBO NA ADUÇÃO C/ DIMINUIÇÃO DE FENDA PALPEBRAL AUMENTO DA FENDA PALPEBRAL QUANDO TENTA ABDUZIR
MOVIMENTOS VERTICAIS ANÔMALOS SÍNDROME DE BROWN
ANOMALIA CONGÊNITA DA BAINHA DO O.S. ENCURTAMENTO DO O.S.
DISFUNÇÃO DA RELAÇÃO TROCLEA'TENDÃO SÍNDROME DE MOBIOS
PARALISIA FACIAL DO TIPO PERIFERICO ANOMALIA NA LIGUA
TRATAMENTO
A maioria dos desvios oculares são tratados com correção cirúrgica, exceto os desvios acomodativos puros, que são corrigidos apenas com o uso de óculos.
Devemos no entanto , ter o cuidado de tratar os desvios oculares entes da idade dos 6 anos, pois o desenvolvimento visual ocorre até esta idade. Os pacientes com desvios oculares desenvolvem um mecanismo de supressão da imagem no olho desviado como defesa para diplopia, esta supressão prolongada além dos 6 anos, desenvolve o que chamamos de AMBLIOPIA DE PRIVAÇÃO, que após esta idade torna-se irreversível. EPICANTOS -Pseudodesvio - São dobras verticais da pele sobre o canto interno do olho dando a impressão de desvio.
