1 Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA
INTRODUÇÃO
O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido aos dados clínicos, permite conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de patologias. Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por médicos de todas as especialidades, o hemograma é o mais requerido. Por essa razão reveste-se de grande importância no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnóstico médico, não se admitindo erros ou conclusões duvidosas.
ANÁLISES QUE COMPÕEM O HEMOGRAMA
O hemograma é composto por três determinações básicas que incluem a avaliação dos: Eritrócitos (ou série vermelha)
Leucócitos (ou série branca) Plaquetas (ou série plaquetária).
ANÁLISES NÃO AUTOMATIZADAS (MANUAL) E AUTOMATIZADAS
O hemograma pode ser realizado utilizando equipamentos não automatizados, erroneamente denominados “metodologia manual” e, também, por meio de equipamentos automatizados com ampla variação tecnológica eletrônica associada à informática. Várias publicações
científicas comparando as metodologias não automatizadas e automatizadas demonstram que os resultados obtidos não apresentam diferenças estatisticamente significantes. Entretanto a tendência natural é a substituição gradual pelos equipamentos automatizados.
A contagem manual mesmo que seja feita com bastante rigor técnico apresenta um coeficiente de variação maior que o método automatizado, por esse motivo a automação é preferível.
Muitos laboratórios que realizam manualmente o hemograma cometem erros analíticos como não contar os eritrócitos e sim estimá-lo utilizando valores do hematócrito e hemoglobina. Assim sendo os índices hematimétricos (VCM e HCM) não serão confiáveis, pois sempre estarão dentro dos valores normais e as anemias sempre serão normocíticas e normocrômicas. Conclusão: laboratorialmente se perde o diagnóstico das anemias microcíticas e hipocrômicas e as macrocíticas, como por exemplo: anemias ferroprivas, talassemias, anemias
2 esfregaço sanguíneo para melhorar a qualidade do hemograma, e nem sempre o profissional consegue fazer uma boa análise microscópica.
AUTOMAÇÃO
A análise automatizada tem facilitado o desempenho da rotina laboratorial, especialmente quando há mais de vinte hemogramas/dia. Os equipamentos disponíveis permitem análises de 30 hemogramas/hora até 120 hemogramas/hora. Os aparelhos mais simples têm por base o princípio da impedância, ou seja, a formação de corrente elétrica entre dois eletrodos; quando uma célula atravessa a corrente elétrica é gerado um impulso elétrico que é quantificado, conforme o diâmetro que se dá especificamente para eritrócitos, leucócitos ou plaquetas. Os equipamentos automatizados avançados utilizam diferentes canais com impedâncias específicas, permitindo contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo. Além disso, podem ter agregados a essa função básica os seguintes recursos: citometria de fluxo, citoquímica e citologia diferencial com capacidade de distinguir células imaturas (reticulócitos e blastos). Atualmente não se admite a hematologia sem automação.
De qualquer forma, a opção por um ou outro tipo de análise automatizada e não automatizada está relacionada ao número de exames de cada laboratório. A qualidade dos resultados depende da boa execução técnica, interpretação dos valores, manutenção dos equipamentos e constante padronização.
RECEPÇÃO, COLETA E ENCAMINHAMENTO DA AMOSTRA DE SANGUE
Para realizar com competência técnica o hemograma é preciso seguir uma linha de conduta devidamente padronizada que se inicia com a recepção do paciente. Essa fase inclui a própria receptividade, oferecendo ao cliente um ambiente adequado com tratamento profissional. A identificação do paciente deve conter os seguintes dados: nome completo, sexo, idade ou data de nascimento, endereço completo, telefone, nome do médico que solicitou o hemograma e o número do registro do paciente no seu laboratório. A coleta deve ser precedida por algumas observações do coletador:
a) estado físico do paciente: normal, ofegante, febril, excitado, desidratado, etc.; b) perguntar se está usando medicamentos.
As informações pertinentes devem ser anotadas no prontuário do paciente.
1. Tipo de coleta
A obtenção da amostra de sangue deve ser realizada com o paciente descansado, bem acomodado (deitado ou sentado). A punção pode ser realizada pelo sistema à vácuo ou com seringa e agulha. Os tubos para coleta à vácuo já vêm com anticoagulante, seu preenchimento correto com sangue até o limite de volume deve ser obedecido afim de respeitar a relação com o anticoagulante. Esse procedimento não é aconselhável para veias de difícil acesso, crianças, idosos e coleta arterial. Nas coletas com seringa e agulha, o sangue deve fluir para o interior da seringa lentamente, o turbilhonamento de sangue durante uma coleta vigorosa provoca alterações celulares. Lembrar de retirar a agulha (utilizar critérios de biossegurança) para fazer a distribuição da amostra nos respectivos tubos previamente preparados e identificados.
3 Método: Vácuo
Método: seringa e agulha
2. Tipo de amostra: Sangue venoso colhido no antebraço (veias cefálica, mediana ou basílica)
3. Garroteamento: não deve ultrapassar 1 minuto e logo após a entrada de sangue na seringa ou tubo deve ser liberado. O tempo prolongado do garrote ocasiona aumento do Ht e atividade fibrinolítica.
4. Anticoagulante: Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) que pode ser encontrado na forma de sal dissódico ou dipotássico (K2). Este último é preferível por ser mais solúvel
no sangue e por causar menos alterações celulares. Optar pela forma líquida pois previne de maneira mais eficiente a formação de microcoágulos. Relação sangue/anticoagulante: 1,5±0,25 mg de EDTA por mL de sangue.
4 5. Alterações celulares causadas pelo anticoagulante:
As amostras sanguíneas normais devem ser processadas em até 4 horas após a coleta e as anormais em até 1 hora. Na série vermelha a alteração inicial é a crenação e posteriormente a formação de esferócitos até hemólise. EDTA em excesso pode causar microcitose e diminuição do Ht e Hb. Na série branca: os granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) aumentam a lobulação nuclear e vacúolos podem ser vistos no citoplasma o mesmo acontece com os mononucleares (linfócitos e mocnócitos); EDTA em excesso pode diminuir a contagem global dos leucócitos; As plaquetas podem aumentar de tamanho e desintegrar-se. Todas as alterações citadas ocorrem mais rapidamente quando a amostra estiver em temperatura ambiente. 6. Homogeneização: Há um intervalo de tempo entre a coleta e a realização do exame
em que a amostra fica parada e ocorre a sedimentação dos eritrócitos. Para que a amostra possa ser quantificada adequadamente, ela deve ser homogeneizada antes do exame, em homogeneizadores hematológicos por 5 minutos. Amostras refrigeradas devem adquirir temperatura ambiente e serem homogeneizadas por 15 minutos.
7. A análise do esfregaço
A confecção do esfregaço requer paciência e prática.
A gota de sangue é colocada em uma das extremidades da lâmina de vidro. A lâmina extensora é posicionada à frente da gota e recuada. A gota de sangue se distribui pela largura da lâmina de vidro. Com a extensora a 45° de inclinação em relação à lâmina, realiza-se um movimento rápido e contínuo para frente, distribuindo a gota de sangue pelo comprimento da lâmina.
5 Algumas observações sobre esfregaço sanguíneo:
1. O esfregaço ideal deve ser confeccionado sem anticoagulante no momento da coleta; 2. Lâminas novas ou reaproveitadas devidamente limpas e desengorduradas, eliminar as
lâminas riscadas;
3. A extensora deve ter borda uniforme e sem rachaduras; 4. A extensão ideal deve ter ¾ da lâmina;
5. Influenciam na qualidade do esfregaço: o volume de sangue (gota que verte do bisel da agulha), a velocidade do movimento com a extensora, o ângulo entre a lâmina e a extensora e a suavidade do movimento.
8. Esfregaço Sanguíneo
O esfregaço sanguíneo bem feito é composto por três partes: Espessa – Média – Fina
A melhor análise se consegue na porção média do esfregaço, região em que os eritrócitos não estão sobrepostos e os leucócitos bem visíveis, enquanto que na porção fina os eritrócitos e leucócitos aparecem geralmente com deformações artefatuais. Ao percorrer o esfregaço é necessário obedecer a um padrão de deslizamento transversal e longitudinal, contemplando o corpo do esfregaço.
9. Coloração
A coloração é efetuada com corantes que tem em sua composição o azul de metileno, a eosina e o metanol. Há vários tipos de métodos: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright, panótico, etc. Alguns desses métodos necessitam de tampão com pH 7.0 e de baixa molaridade (água tamponada). A coloração mais utilizada atualmente é o panótico pelo baixo custo e rapidez de procedimento. O panótico é constituído por: corante 1, corante 2 e corante 3, sendo respectivamente o metanol, a eosina(ácido) e o azul de metileno (básico). Finalidade: metanol - fixar o esfregaço; eosina – fazer a coloração citoplasmática e o azul de metileno – fazer a coloração das estruturas nucleares. Tratada pelos corantes, a célula evidencia estruturas acidófilas, basófilas ou neutrófilas, conforme a retenção do corante ácido, básico ou neutro.
6 FASE ANALÍTICA DO HEMOGRAMA
1. A análise quantitativa da série vermelha é constituída por:
A análise da série vermelha contempla: a quantificação de eritrócitos, hematócrito, dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem como o exame qualitativo microscópico da morfologia eritrocitária. Esses dois conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das principais causas de anemias.
1 – Contagem de eritrócitos (CE): milhões/mm3 2 – Dosagem da hemoglobina (Hb): g/dL
3 – Hematócrito (Ht): %
4 – Volume Corpuscular Médio (VCM): fL 5 – Hemoglobina Corpuscular Média
(HCM): pg
6 – Concentração da Hemoglobina
Corpuscular Média (CHCM): g/dl ou % 7 – RDW (variação do tamanho dos Er) %
Cálculos dos Índices Hematimétricos VCM = Ht x 10 (fL - Fentolitros) Er HCM = Hb x 10 (pg - Picogramas) Er CHCM = Hb x 100 (g/dL ou %) Ht
* RDW = (%) índice fornecido por equipamentos automatizados
2. Interpretação quantitativa e qualitativa do Eritrograma
Contagem Global dos Eritrócitos: apresenta pouco significado clínico, pois não traz nenhuma informação sobre a patologia do paciente. Sua relevância maior é no cálculo e na interpretação dos índices hematimétricos.
Dosagem da Hemoglobina: é o parâmetro laboratorial que permite saber se o paciente está anêmico ou não e informa a intensidade da anemia.
Hematócrito: ou também chamado de volume globular (VG) também são informativos de anemia, auxilia na interpretação do tamanho dos eritrócitos.
VCM: informa qual a média da população eritrocitária em volume celular, ou seja, tamanho médio dos eritrócitos.
VCM ↑ = Eritrócitos predominantemente macrocíticos = macrocitose Índices
7 VCM ↓ = Eritrócitos predominantemente microcíticos = microcitose
VCM N = Eritrócitos normocíticos = normocitose
Obs.: Os valores de VCM dentro dos limites de normalidade indicam uma população normocítica. Em casos de anemia interpretar cuidadosamente o RDW e avaliar presença ou ausência de população eritrocitária heterogênea.
HCM: expresso em picogramas, indica a quantidade média de hemoglobina nos eritrócitos e é um índice de concentração de hemoglobina (hipocromia). Por ser um valor absoluto torna-se o marcador mais fiel de hipocromia eritrocitária.
HCM ↓ = Eritrócitos predominantemente hipocrômicos = hipocromia HCM N = Eritrócitos normocrômicos. Obs.: Avaliar valor da Hemoglobina. HCM ↑ = Não indica hipercromia. Termo utilizado em raras situações. Tomar cuidado com a interpretação nesse caso.
CHCM: também é um índice de hipocromia, estimado em valor relativo. Apresenta baixa sensibilidade, pois somente há variação quando a anemia está em estágio mais avançado. Porém, quando sua concentração esta diminuída a hipocromia é tranquilamente visualizada na microscopia.
CHCM ↓ = Eritrócitos predominantemente hipocrômicos = hipocromia
CHCM N = Analisar conjuntamente os outros índices de hipocromia além da microscopia. Pode não significar normocromia.
CHCM↑ = Presença de eritrócitos hipercrômicos. Geralmente eritrócitos com defeito na formação da sua membrana. Ex: esferócitos e eliptócitos. Analisar conjuntamente os outros índices de hipocromia além da microscopia.
RDW: recentemente com a automatização das avaliações das células do sangue, aliada a programas de informática, obtêm-se dados sobre diâmetro ou superfície celular, histograma e gráficos de distribuição de células. Especificamente para a série vermelha a automatização fornece o índice RDW que avalia a amplitude da superfície dos eritrócitos, ou seja, é o coeficiente de variação do tamanho dos eritrócitos. É a medida quantitativa de anisocitose.
RDW ↑ = População eritrocitária heterogênea, ou seja, com mais de um tamanho. Avaliar este índice sempre em conjunto com o VCM.
RDW N = População de tamanho homogêneo. RDW ↓ = Sem significado clínico. Não existe.
A dificuldade que se tem no laboratório é quantificar a macrocitose ou microcitose, a hipocromia e a anisocitose a partir da lâmina. Um modo de padronizar a quantificação dessas alterações é utilizando o valor das constantes corpusculares.
2.1 Padronização referente ao tamanho dos eritrócitos
VCM (Ref.: 80 a 96 fL) 75 a 80 fL Microcitose discreta 65 a 75 fL Microcitose moderada Abaixo de 65 fL Microcitose acentuada
VCM (Ref.: 80 a 96 fL) 97 a 105 fL Macrocitose discreta 105 a 115 fL Macrocitose moderada Acima de 115 fL Macrocitose acentuada
8 RDW (Ref.: 11 a 15%)
14,8 a 18% Anisocitose discreta 18 a 25% Anisocitose moderada Acima de 25% Anisocitose acentuada
2.2 Padronização referente a concentração de hemoglobina HEMOGLOBINA
Até 10 g/dl Anemia discreta Entre 7 e 10 g/dl Anemia moderada Menor que 7 g/dl Anemia acentuada
HCM (Ref.: 27 a 32 pg) 22 a 26 pg Hipocromia discreta 18 a 22 pg Hipocromia moderada Abaixo de 18 pg Hipocromia acentuada
2.3 Padronização referente a Poiquilocitose (alterações de forma) e presença de
inclusões eritrocitárias
A avaliação qualitativa dos eritrócitos complementa o eritrograma e sua análise obedece a uma sequência analítica: tamanho, hemoglobinização, forma (poiquilocitose), e inclusões. A seguir a sinopse das principais, mas não todas, alterações morfológicas dos eritrócitos, relacionando-as com as principais causas de anemias ou outras patologias e situações fisiológicas.
POIQUILOCITOSE (Alterações / campo 100x) 2 a 5 Alterações Poiquilocitose discreta 6 a 15 Alterações Poiquilocitose moderada > 15 Alterações Poiquilocitose acentuada
POIQUILOCITOSE (Alterações / campo 100x) 2 a 5 estrut./campo (+) 6 a 15 estrut./campo (++) > 15 estrut./campo (+++)
9 CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS
Define-se anemia = quando o eritrograma apresenta a concentração da dosagem de hemoglobina menor que o valor padrão para a idade e sexo. Utilizando os valores obtidos no eritrograma é possível classificar laboratorialmente (ou morfologicamente) as anemias.
Desse modo temos:
Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padrão) apresenta:
- VCM e HCM DIMINUÍDOS: denomina-se ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA
- VCM e HCM NORMAIS (estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade): denomina-se ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA
- VCM ELEVADO (não há HCM elevado!): denomina-se ANEMIA MACROCÍTICA
Para exemplificar essas três situações, consideremos os exemplos hipotéticos de 3 diferentes mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela.
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Eritrócitos (x106) 3,8 3,3 2,8 Hemoglobina (g/dL) 8,5 9,0 8,3 Hematócrito (%) 27 30 28 VCM (fL) 71 90 100 HCM (pg) 22 27 29,6 CHCM (%) 31 30 33,7 RDW (%) 16 17 16 ERITROGRAMA Anemias Microcíticas e Hipocrômicas Anemias Normocíticas e Normocrômicas Anemias Macrocíticas
10 O caso 1 é típico de anemia microcítica (VCM diminuído) e hipocrômica (HCM diminuído); O caso 2 é característico de anemia normocítica (VCM normal) e normocrômica (HCM normal); O caso 3 é indicativo de anemia macrocítica (VCM aumentado).
Se formos analisar a morfologia eritrocitária desses três casos é muito possível que no caso 1 sejam visualizados eritrócitos microcíticos e hipocrômicos; no caso 2 podem ser
observados eritrócitos microcíticos, macrocíticos (que na média dos valores resultem em VCM normal) e anisocromia com eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos (que na média dos valores resultem em HCM normal), no caso 3 a anemia é do tipo macrocítica e normocrômica com predomínio de macrócitos normocrômicos.
11 Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
PRODUÇÃO E MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS
ERITROPOIESE
Nas pessoas adultas, os eritrócitos são normalmente formados na medula óssea. Esse processo, em situação patológica como nos casos de anemias hemolíticas crônicas, pode ocorrer no baço e em outros órgãos do sistema reticuloendotelial, por exemplo: o fígado. A eritropoiese depende da adequada obtenção de proteínas, carboidratos, gorduras, sais minerais e vitaminas. Os elementos mais importantes desses dois últimos grupos são ferro, ácido fólico e vitamina B12. A piridoxina e o ácido ascórbico também são considerados essenciais. A absorção de ferro é facilitada por ácido hipoclorídrico e ácido ascórbico, e depende de um componente protéico, a transferrina, para transportá-lo à medula óssea e aos órgãos de estocagem, dos quais o fígado é o principal. A absorção da vitamina B12 requer um componente protéico, conhecido por fator intrínseco, que é uma substância existente no suco gástrico e secretado pelas células parietais da mucosa gástrica.
Assim, a vitamina B12 e o ácido fólico dependem do funcionamento normal da mucosa gástrica para serem absorvidos. O ácido ascórbico participa da transformação do ácido fólico para sua forma ativa, o ácido folínico. Ferro, ácido fólico e vitamina B12 são estocados no fígado para serem utilizados em situação de deficiência desses elementos.
O processo fisiológico responsável pela manutenção do equilíbrio entre a produção e a destruição dos eritrócitos inclui um hormônio, a eritropoietina.
FATORES MAIS IMPORTANTES NA ERITROPOIESE Eritropoietina
A eritropoietina é um hormônio produzido quase que totalmente nos rins. Estruturalmente é uma glicoproteína formada por uma simples cadeia polipeptídica constituída por 165 aminoácidos, proporcionando um peso molecular de 30.000 daltons.
A síntese da eritropoietina ocorre no gene EPO localizado no braço longo do cromossomo 7, nas células peritubulares intersticiais dos rins. O estímulo para que o gene EPO inicie a produção de eritropoietina está relacionado com a pressão do
12 oxigênio renal (pO2 renal). Quando a pO2 renal diminui, por ex.: devido à anemia, o gene EPO é estimulado a sintetizar a eritropoietina. Por outro lado, quando a pO2 renal se normaliza, a síntese desse hormônio diminui aos níveis aceitáveis.
A eritropoietina estimula concomitantemente as células tronco (Unidade Formadora de Blastos Eritróides, ou BFU-E, e Unidade Formadora de Colônias Eritróides, ou CFU-E) para aumentar o número de células precursoras eritróides (proeritroblastos, eritroblastos e reticulócitos), e eventualmente, o número de eritrócitos circulantes.
O Ferro
A maior parte do ferro plasmático destina-se à medula óssea, sendo que 80% do ferro liga-se ao heme e passa a fazer parte da hemoglobina como ferro funcional, e os 20% ligado à transferrina é captado pelas células do sistema mononuclear fagocitário, principalmente do fígado e do baço, onde permanece como ferro de depósito sob a forma de ferritina e/ou hemossiderina. Mais detalhes ver cápitulo sobre Anemia por Deficiencia de Ferro.
Vitamina B12 e Ácido fólico
Duas vitaminas, o ácido fólico e a vitamina B12 são necessários para dar suporte ao processo de proliferação e maturação das células eritroblásticas. Ambas devem estar presentes em quantidades adequadas para as sínteses normais de metionina e timidalatos, elementos necessários para a replicação normal de DNA e da divisão seqüencial das células. Assim, as deficiências de folatos e vitamina B12 afetam profundamente o processo de maturação dos precursores eritrocitários. As células se tornam grandes, o núcleo, imaturo, a mitose é interrompida, e os eritroblastos ortocromáticos sofrem destruições precoces. A morte dessas células eritroblásticas durante o desenvolvimento é denominada por eritropoiese inefetiva.
O ERITRÓCITO NORMAL
O eritrócito é uma célula altamente especializada e sua principal função é o transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos e de dióxido de carbono no sentido inverso. Esta função é facilitada pela forma discóide e bicôncava do eritrócito, pelo fato de possuir ampla superfície para a troca de gás. O eritrócito tem um diâmetro médio de 8 m, mas seu citoesqueleto e a estrutura da sua membrana é capaz de sofrer marcante deformação e passar através de capilares mais delgados. Essa deformidade somente é possível pelas interações entre proteínas que estão inseridas na dupla camada lipoprotéica da membrana eritrocitária e as proteínas que estão na região interna da membrana e em contato com o citoplasma. Defeitos nestas proteínas causam deformações na morfologia e funções dos eritrócitos, que são apresentadas resumidamente nesse material.
13 O eritrócito maduro é desprovido de organelas e núcleo, e assim é incapaz de sintetizar proteínas, de realizar a fosforilação oxidativa e de obter energia pelo ciclo do ácido tricarboxílico.
Aproximadamente 98% da proteína citoplasmática do eritrócito é composta por milhões de moléculas de hemoglobinas (Hb), que transportam o oxigênio. Cada molécula de hemoglobina é formada por duas globinas do tipo alfa – representadas por
2, e duas globinas do tipo beta – representadas por 2, 2, 2. São as globinas do tipo beta que diferenciam os três tipos de hemoglobinas humanas: Hb A (22), Hb A2 (22) e Hb Fetal (22). Cada globina se liga a um grupo heme; portanto cada molécula de hemoglobina transporta quatro moléculas de oxigênio que se ligam aos quatro átomos de ferro (Fe++O2--). Os tipos de hemoglobinas variam conforme o processo evolutivo do indivíduo, conforme tabela abaixo.
Tabela . Tipos de hemoglobinas em diferentes fases.
Tipo de Hb Composição Concentração/Fase A 22 96-98% - adulta (*) A2 22 2-4% - adulta (*) Fetal 22 0-1% - adulta (*) 90-100% - feto Gower-1 22 variável-embrião Gower-2 22 variável-embrião Portland 22 variável-embrião
(*) fase que representa a hemoglobina definitiva (ou adulta) após o sexto mês de vida
Durante aproximadamente 120 dias de vida celular, o eritrócito desempenha sua função de transportador de oxigênio, percorrendo cerca de 450 quilômetros nos vasos sangüíneos, e submetido a turbulências no coração e artérias e ao cisaliamento nos
14 capilares. O envelhecimento dos eritrócitos é acompanhado pela perda de flexibilidade de sua membrana devido ao aumento do colesterol e da lipoperoxidação da dupla camada lipoprotéica. A desestruturação protéica da membrana provavelmente se constitui num "sinal" para que os macrófagos reconheçam os eritrócitos envelhecidos e promovam a fagocitose.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ERITRÓCITOS
1. Introdução
As alterações morfológicas dos eritrócitos decorrem de três situações distintas:
envelhecimento da célula, artefato técnico, patologias intra ou extra eritrocitárias.
O envelhecimento dos eritrócitos está relacionado com suas atividades ao longo do seu período médio de vida (± 120 dias), onde os impactos físicos das células e os compostos químicos consumidos gradativamente durante o seu ciclo vital provocam deformações na sua estrutura e, conseqüentemente, alterações morfológicas. Assim, numa análise de sangue normal é possível observar a presença de eritrócitos discretamente alterados em seu contorno, ou em sua forma. Geralmente a presença dessas células envelhecidas não excede 4%.
O artefato técnico se deve a vários fatores, com destaques para: qualidade do esfregaço, qualidade da coloração, e sangue estocado, principalmente. A qualidade do esfregaço inclui a sua espessura, a homogenização do sangue coletado com anticoagulante, o volume da gota de sangue extraído diretamente da seringa ou do tubo coletor. A qualidade da coloração se deve ao perfeito equilíbrio do uso dos corantes básico e ácido. Entretanto, há situações patológicas como são os casos do mieloma múltiplo onde há alta concentração de imunoglobulina que promove a captação do componente básico do corante, tornando o esfregaço com coloração azul-escura e a formação de "roleaux".
Outra situação, também patológica, e que influi na qualidade do esfregaço se deve ao alto nível de crioglobulinas que causam aglutinações dos eritrócitos e do esfregaço, à temperatura ambiente. Nesses casos, o sangue deve ser aquecido a 37ºC para realizar não só o esfregaço como as outras avaliações: contagens de células, dosagem de hemoglobina e hematócrito. O sangue estocado produz artefatos caracterizados por crenações em toda a extensão do esfregaço, bem como eritrócitos picnóticos, ou seja, muito corados e pequenos. Outra causa de crenação dos eritrócitos se deve ao excesso de anticoagulante, notadamente quando se usa o EDTA. Entretanto, em sangue estocado, com a morte natural dos eritrócitos ao longo dos dias, o EDTA é o principal fator das alterações artefatuais dos eritrócitos. Os artefatos devem ser muito bem distinguidos das células normais, e para isto é fundamental a experiência do profissional. As causas das alterações morfológicas dos eritrócitos doentes se devem a:
a. eritropoiese anormal: deficiências de ferro, vit. B12 e folatos, hemólises, aplasias; b. formação inadequada de hemoglobina: deficiência de ferro e talassemias;
15 c. lesões dos eritrócitos ao deixarem a medula óssea: oxidações por deficiência de
G-6PD, drogas e metahemoglobinemias, esferocitoses, eliptocitoses, estomatocitoses, fragmentações, hemoglobinopatias (Hb S, Hb C, Hb instáveis);
d. eritropoiese aumentada: anemias hemolíticas, hemorragias, etc.
2. Alterações Patológicas dos Eritrócitos
Os principais processos patológicos dos eritrócitos, quer sejam provenientes da sua estrutura (membrana, enzimas ou hemoglobina) ou adquiridas (malária, oxigenações, queimaduras) resultam em anormalidades do tamanho, forma, conteúdo de
hemoglobina e inclusões
2.1. Alterações do tamanho dos eritrócitos
Eritrócitos normocíticos - normocitose
Anisocitose
Eritrócitos microcíticos - microcitose
Eritrócitos macrocíticos - macrocitose
2.1.1. Eritrócitos normocíticos – normocitose
A normocitose é um termo que se usa quando o Valor Corpuscular Médio (VCM) se apresenta dentro dos padrões de normalidade. Portanto é de se esperar que a análise morfológica do esfregaço sangüíneo se apresente com eritrócitos com tamanhos normais entre 6,0 e 8,5 m. Entretanto, há casos em que os valores de VCM estão normais em pessoas com anemia normocítica, e nesses casos é comum encontrar eritrócitos com tamanhos diferentes um dos outros, caracterizando a anisocitose.
2.1.2. Anisocitose (FIGURA 1)
A palavra aniso é de origem grega e significa desigual. Assim, o uso do termo anisocitose se aplica quando na análise do esfregaço se observam eritrócitos com tamanhos diferentes. A anisocitose pode ser devido à presença de eritrócitos normais com microcíticos, de normais com macrocíticos, de microcíticos com macrocíticos, ou de normais, microcíticos e macrocíticos. Desta forma, a anisocitose expressa alterações que podem ser estimadas em: discreta, moderada ou acentuada. Se a variação é causada principalmente por micrócitos ou macrócitos, ou ambos, estes fatos devem ser relatados. Alguns contadores automáticos de células do sangue identificam a anisocitose através da avaliação computadorizada das superfícies dos eritrócitos contados. Essa avaliação é conhecida por RDW (red cell distribution width ou distribuição das superfícies dos eritrócitos). Os índices RDW e VCM atualmente são utilizados para a classificação das alterações do tamanho dos eritrócitos, conforme mostra a tabela 1.
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Tabela 1. Classificação dos eritrócitos por uso de RDW e VCM.
VCM Baixo VCM Normal VCM Alto
RDW normal microcitose homogênea normocitose homogênea macrocitose homogênea RDW alto microcitose heterogênea normocitose heterogênea macrocitose heterogênea
Apesar da facilidade da classificação dos eritrócitos fornecida por contadores de células avançados tecnologicamente, não há dúvida que a avaliação microscópica ainda é fundamental, mesmo contando com esses recursos.
2.1.3. Eritrócitos microcíticos – microcitose (FIGURA 2)
Os eritrócitos com diâmetro diminuído (< 6 m) são caracterizados como micrócitos. Quando o número de micrócitos é representativo no sangue periférico, ocorre a diminuição do VCM e conseqüentemente a microcitose. Os micrócitos geralmente têm reduzido conteúdo de hemoglobina (hipocromia), mas há casos de micrócitos normocrômicos. Os micrócitos podem ser discóides ou fragmentados. Em geral, na deficiência de ferro há alterações no processo de maturação da eritropoiese, e nesses casos os micrócitos geralmente são discóides. Nas talassemias alfa e beta, o desequilíbrio entre as sínteses de globinas produz a precipitação da globina sintetizada (precipitam globinas beta na talassemia alfa, e globinas alfa na talassemia beta), e por essa razão há deformações nos eritrócitos que são parcialmente fagocitados por macrófagos do SRE, produzindo micrócitos fragmentados. Nas anemias hemolíticas, a microcitose resulta da presença de micro-esferócitos ou de fragmentações
2.1.4. Eritrócitos macrocíticos – macrocitose (FIGURA 3)
Os eritrócitos cujos diâmetros excedem 9,0 m são denominados por macrocíticos. Quando há muitos macrócitos no sangue capazes de elevar o valor de VCM acima de 100 fl, caracteriza-se a macrocitose. As causas mais comuns da macrocitose se devem aos níveis diminuídos de vitamina B12 e ácido fólico. Outras patologias como o alcoolismo, anemia hemolítica crônica com reticulocitose, mieloma, leucemia, carcinoma metastático, hipotiroidismo e doença hemolítica do recém-nascido também causam a macrocitose. Eritrócitos muito grandes podem ser visualizados ocasionalmente em doenças que atingem as células tronco: anemia aplástica, aplasia pura da série vermelha, mielofibrose e anemia sideroblástica.
A presença de macrócitos ovais sugere defeito de maturação nuclear por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, caracterizando a anemia megaloblástica.
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2.2. Alterações da forma dos eritrócitos
1. Poiquilocitose 2. Os esferócitos 3. Os eliptócitos e ovalócitos 4. Os estomatócitos 5. Os equinócitos 6. Os acantócitos
7. Os codócitos ou células em alvo
8. Os esquisócitos, células fragmentadas e queratócitos 9. Os dacriócitos
10. Microesferócitos e piropoiquilócitos 11. Os leptócitos
12. Os drepanócitos
13. Outras alterações de forma dos eritrócitos 14. Megalócitos e macro-ovalócitos
15. Cristais de Hb CC e Hb SC
16. Eritrócitos em "roleaux" e aglutinados
2.2.1. Poiquilocitose
O termo usado para variações nas formas dos eritrócitos é poiquilocitose. O reconhecimento de várias formas ou poiquilócitos no esfregaço é util na diferenciação das anemias. Os principais exemplos de poiquilócitos que caracterizam certas anemias são os seguintes: eliptócitos, falciforme, esquisócitos, esferócitos, dacriócitos e codócitos (hemácias em alvo).
Os poiquilócitos podem originar por alterações bioquímicas nas membranas dos eritrócitos, alterações metabólicas das enzimas, anormalidades da molécula de hemoglobina, envelhecimento do eritrócito, anormalidades no micro-ambiente das células, etc.
2.2.2. Os esferócitos (FIGURA 4)
Os esferócitos são células redondas visíveis em microscopia eletrônica de varredura e quando observadas por microscopia óptica, apresentam-se circulares e intensamente coradas. O diâmetro do esferócito é de aproximadamente 6,2 a 7,0 m, e sua espessura varia entre 2,2 a 3,4 m.
Os esferócitos podem ser causados por condições hereditárias ou adquiridas. Vários defeitos moleculares nas proteínas de membrana podem ser identificados na
esferocitose hereditária. Os esferócitos não são facilmente deformáveis e perdem parte
de constituintes da membrana por fragmentação durante suas passagens pela microcirculação no SRE, fato que abrevia seu ciclo de vida e causa hemólise. Essas células tornam-se densas e pequenas com aumento do conteúdo de hemoglobina,
18 caracterizando a hipercromia e geralmente com elevação da concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM).
Os esferócitos mostram aumento da fragilidade celular frente a soluções salina hipotônicas – teste da fragilidade (ou resistência)
Uma das formas terapêuticas de diminuir a anemia hemolítica na esferocitose hereditária é a retirada do baço (esplenectomia); a hemólise diminui, mas os esferócitos persistem indicando que a anormalidade se deve mais ao defeito da membrana celular do que das lesões causadas pelos macrófagos do SRE do baço.
As causas mais freqüentes de esferocitose adquirida se devem a anemia imuno-hemolítica por anticorpos autoimune ou insoimune, por anemia imuno-hemolítica com corpos de Heinz, anemia hemolítica micro-angiopática e hemólise por diluição aquosa. Eritrócitos transfundidos também são freqüentemente esféricos (microesferócitos).
2.2.3. Os eliptócitos e ovalócitos (FIGURA 5)
Os eliptócitos são eritrócitos alongados e delgados, com concentração elevada de hemoglobina produzindo discreta hipercromia em várias células. Também são, denominados por ovalócitos quando o eixo longitudinal do eritrócito é menos delgado geralmente normocrômico podendo apresentar-se hipocrômico. Os eliptócitos podem ter origem hereditária ou adquirida. Por meio da microscopia eletrônica de varredura observa-se discreta concavidade no centro de algumas células eliptóides, fato que justifica por vezes a região central menos condensada de hemoglobina.
Considera-se eliptocitose hereditária quando 25 a 90% dos eritrócitos são elípticos, e o principal defeito ocorre no citoesqueleto da célula, com diminuição do conteúdo da proteína banda 4.1. Nos casos de eliptocitose hereditária, os eritroblastos precursores dos eliptócitos geralmente têm a morfologia normal, excetuando alguns casos raros da doença. O período de vida média dos eliptócitos é diminuído, porém sua atividade funcional não é afetada. O teste de fragilidade osmótica é variável conforme o tipo de eliptócitos. A eliptocitose adquirida ocorre na deficiência de ferro, anemia megaloblástica, e na anemia mielotísica, onde menos de 10% das células são elípticas ou ovais, porém hipocrômicos (leptócitos). Também podem ser vistos nas talassemias e anemia falciforme.
2.2.4. Os estomatócitos (FIGURA 6)
Os estomatócitos se caracterizam no sangue periférico como células com áreas estreitas e alongadas na região central dos eritrócitos desprovidas de hemoooglobina.
Em geral, em esfregaços de sangue normal é muito difícil a presença de estomatócitos, porém sua presença é comum no alcoolismo, cirrose, doença hepática obstrutiva e doença de Rh nulo. Em situações artefatuais, também pode ocorrer a presença de estomatócito.
19 A estomatocitose hereditária se deve basicamente à hidratação aumentada com influxo de sódio para o interior da célula e à deficiência de acetiltransferase lecitina (ATLC). A estomatocitose é comum entre australianos de origem mediterrânea. O quadro clínico dos portadores da estomatocitose hereditária é heterogêneo, e se deve ao grau de anormalidade no transporte de sódio-potássio de célula. Devido ao grau de deformidade do estomatócito, admite-se que o mesmo seja retirado precocemente da circulação.
2.2.5. Os equinócitos (FIGURA 7)
Equinócito é um nome de origem grega referente ao ouriço do mar. Os eritrócitos com espículas uniformemente distribuídas têm esta denominação. Termos antigos como células crenadas ou células de Burr (Burr cells) não são mais utilizados, pois as células crenadas é uma situação quase sempre relacionada a artefatos técnicos, enquanto que as células de Burr apresentam espículas heterogêneas e são freqüentes em pacientes com uremia. A presença de equinócitos se deve também a situações artefatuais resultantes de mudanças do pH do corante, como em sangue estocado que promove a perda de ATP, bem como alterações bioquímicas do plasma. Três situações patológicas dos eritrócitos são responsáveis pela formação dos equinócitos: a deficiência da enzima eritrocitária piruvato-quinase, diminuição do potássio intramembrana e aumento da concentração de fosfatidil colina na membrana, todos bem demonstrados por microscopia eletrônica de varredura. Os equinócitos também estão presentes em pacientes com carcinoma de estômago e em hemorragias causadas por úlceras peptídicas.
2.2.6. Os acantócitos (FIGURA 8)
Os acantócitos são eritrócitos com espículas desproporcionais e heterogêneas, facilmente identificáveis na rotina hematológica, e na microscopia eletrônica de varredura. As projeções ou espículas, ou crenações são irregulares no tamanho e no espaçamento. A acantocitose pode ser herdada ou adquirida, e as células acantocíticas geralmente são menores que os eritrócitos normais. A situação herdada mais comum da acantocitose decorre da alteração na composição da membrana motivada pela deficiência de colesterol entre a dupla camada lipoprotéica ou abeta lipo-proteinemia. Outras patologias que podem produzir acantocitose são alcoolismo crônico com comprometimento do fígado, na pós-esplenectomia e na síndromes de mal absorção.
2.2.7. Os codócitos ou células em alvo (FIGURA 9)
Codócitos ou células em alvo são eritrócitos com a área central corada intensamente pela condensação de hemoglobina, circundada por um anel claro e um anel periférico também corado, caracterizando a célula em alvo. Por microscopia eletrônica, o codócito, ou célula em alvo, tem a forma de um capuz, ou de um chapéu. Essa alteração na forma do eritrócito é sempre adquirida pelo aumento da superfície da membrana, resultante do acúmulo de colesterol e fosfolipídeos. O aumento da superfície da membrana torna-a mais resistente quando submetida ao teste de fragilidade (ou resistência osmótica).
20 Os codócitos ou células em alvo são característicos nas talassemias, notadamente na beta menor, nas hemoglobinopatias SS, CC, DD, EE e na doença falciforme do genótipo S/tal. beta. Também podem ser observadas na anemia por deficiência de ferro, doenças obstrutivas do fígado e pós-esplenectomia.
2.2.8. Os esquisócitos, células fragmentadas e queratócitos (FIGURAS 10 e 11)
O surgimento de eritrócitos deformados e que adquirem morfologias fora dos padrões de classificação deve-se à tentativa dessas células em passar pelos filamentos de fibrina, vasos alterados, por impacto físico em próteses (válvulas cardíacas), ou pela retirada de "pedaços" dos eritrócitos pelos macrófagos do SRE. Assim, o termo
esquisócito tem origem grega e que significa fragmento. As formas dos esquisócitos são
muito variadas como, por exemplo, nas talassemias, ou de fragmentação ou pedaços de eritrócitos causados em conseqüência de diversas patologias: válvulas cardíacas artificiais, coagulação intravascular disseminada (C.I.V.D.) na púrpura trombocitopênica trombótica (P.T.T.), na anemia hemolítica urêmica, queimaduras graves e no câncer metastático que atinge a medula óssea, ou o queratócito, que tem a forma de capacete e ocorre principalmente em pacientes com anemia hemolítica microangiopática, e outras anemias hemolíticas adquiridas.
A precipitação de globina alfa (na talassemia beta) ou de globina beta (na talassemia alfa) deforma o eritrócito, que ao passar pelo SRE sofre ação dos macrófagos. Os macrófagos retiram partes dos eritrócitos deformados pela precipitação da globina, descaracterizando a forma discóide, e produzindo células "mordidas" também denominadas queratócitos.
2.2.9. Os dacriócitos (FIGURA 12)
Os dacriócitos são células com forma de lágrima ou gôta, e o nome também tem origem grega (dacry significa lágrima). O tamanho dos dacriócitos é variável, e pode ser normocrômico ou hipocrômico. Os dacriócitos são observados na mielofibrose com metaplasia mielóide, devido à atividade fagocitária dos macrófagos do SRE do baço, que nesta doença apresenta-se aumentado. Em outras doenças, como são os casos de anemia mielotísica, anemia perniciosa, talassemia beta, em oxidações da hemoglobina com formação de corpos de Heinz e tumor metastático na medula óssea.
2.2.10. Piropoiquilócitos (FIGURA 13)
Os piropoiquilócitos são eritrócitos extremamente deformados que incluem num mesmo campo visual do microscópio óptico grande diversidade de células, a maioria microcítica, com destaque para microesferócitos, microeliptócitos, fragmentos de eritrócitos, dacriócitos, etc. Se deve a uma rara doença hemolítica hereditária, e a anormalidade se deve provavelmente à alteração da espectrina da membrana do eritrócito. A fragmentação dos eritrócitos nesta doença pode ser induzida "in vitro", incubando o sangue a 45oC por alguns minutos.
21 Os leptócitos são células alongadas e delgadas que aparecem em deficiência grave de ferro e nas talassemias. Morfologicamente se parecem com os eliptócitos, porém se diferenciam desses devido à hipocromia associada. Tem-se relacionado à anormalidade morfológica do eritrócito leptócito devido ao excesso de colesterol na membrana da célula. Essas células também são comuns nas doenças crônicas do fígado. 2.2.12. Os drepanócitos (FIGURA 15)
Eritrócitos em forma de foice ou meia-lua, resultante de uma hemoglobina anormal sintetizada, a hemoglobina S que causa a doença falciforme.
2.2.13. Outras alterações de forma de eritrócitos (FIGURAS 16, 17 e 18)
Célula semilunar: também conhecida por célula em meia-lua ou célula
crescente. São eritrócitos que possuem uma palidez rosada numa extremidade, e uma região circular vazia. As células semilunares ocorrem em situações patológicas adquiridas, principalmente nas pessoas com malária.
Queratócito ou Célula mordida: ocorre nos eritrócitos que têm corpos de
Heinz induzidos por oxidações medicamentosas (ex.: sulfas e derivados), oxidações por poluentes, Hb instáveis, metahemoglobinemias, anemia falciforme e na deficiência de G-6-PD. Os eritrócitos com corpos de Heinz, ao passarem pelo SRE, são "atacados" por macrófagos que retiram parte do eritrócito em que estavam os corpos de Heinz. Esses eritrócitos, ao voltarem para a circulação do sangue periférico, apresentam-se como se fossem "mordidos".
Células em roseta: é uma situação muito rara, decorrente de anemia hemolítica
adquirida em que os eritrócitos aderem a fagócitos, especialmente em neutrófilos.
2.2.14. Megalócitos e macro-ovalócitos (FIGURA 19)
Essas células são facilmente diferenciadas os eritrócitos macrocíticos pelas suas formas enormes e ovaladas, e geralmente com policromatofilia. A patologia mais comum que induz a presença de megalócitos ou de macro-ovalócitos é a anemia megaloblástica. Anemia megaloblástica é uma situação patológica provocada por deficiência de vitamina B12 ou folatos, fato que altera o processo de maturação dos eritroblastos. É comum, portanto, que na ocorrência dessas células, causada pela anemia megaloblástica, observar pontilhados basófilos, corpos de Howell-Jolly, eritroblastos, plaquetas grandes (macroplaquetas) e hipersegmentação dos neutrófilos.
22 As hemoglobinas S e C tendem a se cristalizarem devido às suas mutações ocorridas por substituições do mesmo aminoácido da globina beta, o ácido glutâmico (Glu) na posição nº 6 (Hb S: Glu Valina e Hb C= Glu Lisina). Os cristais da Hb CC se condensam numa determinada região do eritrócito, deixando o restante da célula totalmente desglobinizada. Entretanto, a forma mais comum de identificar a cristalização da Hb CC é por meio da análise do esfregaço onde a condensação da Hb C deforma o eritrócito e se concentra gradativamente numa parte da cédula.
2.2.16. Eritrócitos em "roleaux" e aglutinados (FIGURA 21)
Geralmente ocorrem dúvidas relacionadas à distinção entre eritrócitos em "roleaux" e aglutinados
Para considerar ambos os casos, as anormalidades devem estar presentes em toda a extensão do esfregaço, pois se estiver em apenas uma parte dele é indicativo de artefato técnico.
Os eritrócitos em "roleaux", quando distribuídos uniformemente ao longo da lâmina indicam a presença de uma paraproteína com concentração elevada, como são freqüentes nos casos de mieloma múltiplo e macroglobulinemia. Denomina-se por paraproteínas uma proteína plasmática (beta ou gama globulina anormal) produzida por um clone neoplásico de células plasmáticas.
Na aglutinação dos eritrócitos ocorre a agregação de grupos de células ao acaso, na presença de vários anticorpos eritrocitários. A auto-aglutinação ocorre quando os eritrócitos de uma pessoa aglutina na presença de seu próprio plasma ou soro que contém aglutininas específicas não conhecidas pelos receptores eritrocitários. Algumas vezes a auto-aglutinação é vista em sangue de pessoas aparentemente normais, porém sua presença é mais freqüente na vigência de certas anemias hemolíticas, pneumonias atípicas, infecções por estafilococos e tripanosomas. Outra situação que pode ocorrer a autoaglutinação é na presença de aglutininas estimuladas a frio (10 a 20oC), fato que induz a atividade dos anticorpos
2.3. Alterações do Conteúdo da Hemoglobina (FIGURA 22)
Eritrócitos com conteúdo normal de hemoglobina têm um centro claro que ocupa 1/3 do diâmetro da célula. Essas células são denominadas por normocrômicas, observando que há discreta variação na intensidade no seu halo claro central, que variam entre as diferentes partes de um esfregaço.
Quando há diminuição da concentração de hemoglobina, o halo claro central aumenta de intensidade e de tamanho, caracterizando a hipocromia. A hipocromia é causada por diminuição da síntese da hemoglobina devido a duas principais situações patológicas: deficiência de ferro grave, anemia sideroblástica e talassemias. A hipocromia freqüentemente está associada à microcitose, porém há casos em que está
23 associada à normocitose como ocorrem na artrite reumatóide, infecções crônicas e processo inflamatório.
A anisocromia é a designação que se dá para descrever a variação do conteúdo de hemoglobina quando eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos estão presentes conjuntamente. Exemplo de anisocromia é a anemia sideroblástica, onde células hipocrômicas e normocrômicas são vistas, indicando que a medula óssea está produzindo duas populações de células. Outras situações em que ocorre a anisocromia são os casos em que pacientes com anemia hipocrômica recebem transfusões de eritrócitos normais. (FIGURA 23)
A hipercromia ocorre quando a concentração da hemoglobina corpuscular médica (CHCM) está acima da normalidade. Assim, é possível visualizar os eritrócitos bem corados, sem o halo claro no centro da célula. A hipercromia está quase sempre relacionada à esferocitose, quer seja hereditária ou adquirida (anemias hemolíticas causadas por queimaduras graves. (FIGURA 24)
A policromasia ocorre quando os eritrócitos são maiores e há excesso de coloração, com tendência à cor cinza-azulada (nos corantes de rotina hematológica). Se deve a remanescentes de material ribossômico devido à reticulocitose e atividade eritropoiética elevada. (FIGURA 25)
2.4. Inclusões Eritrocitárias
Normalmente os eritrócitos não contêm inclusões, entretanto muitas inclusões diferentes podem ser vistas em várias doenças hematológicas. Inclusões que se desenvolvem nos eritrócitos, devido a certos tipos de anemias, podem ser visíveis por corantes da rotina hematológica como são os casos de corpos de Howel-Jolly, anel de Cabot, pontilhado basófilo. Corpos de Pappenheimer, siderócitos, sideroblastos, inclusões de Hb H e corpos de Heinz são visualizados com corantes específicos. Por outro lado, há as inclusões adquiridas como o Plasmodium e Bartonella.
1. Corpos de Howell-Jolly 2. Anel de Cabot 3. Pontilhados basófilos 4. Corpos de Pappenheimer 5. Siderócitos e sideroblastos 6. Hemoglobina H (Hb H) 7. Corpos de Heinz
8. Inclusões de parasitas em eritrócito
2.4.1. Corpos de Howell-Jolly (FIGURA 26)
Os corpos de Howell-Jolly são fragmentos nucleares arredondados, de tamanho pequeno ou médio, com tamanho próximo de 1 m, resultantes da desintegração do núcleo dos eritroblastos ortocromáticos. Coram-se pelos corantes da rotina hematológica em cor púrpura-escura. Pelo fato de reagirem positivamente à reação de
24 Feulgen (teste usado para DNA em cromatina nuclear), presume-se que os corpos de Howell-Jolly contenham DNA.
A presença de corpos de Howell-Jolly é comum em pacientes esplenectomizados com anemia hemolítica, isto porque essas inclusões são retiradas dos eritrócitos ao passarem pelo SRE do baço. Na anemia falciforme, podem ser vistos após a ocorrência de fibrose esplênica. Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly: anemias hemolíticas em geral, anemia megaloblástica, em numerosos casos de esteatorréia com atrofia esplênica.
2.4.2. Anel de Cabot (FIGURA 27)
O anel de Cabot aparece no eritrócito como estrutura anelada, ou dobrada em forma de oito. Sua origem se deve a material remanescente dos microtúbulos do citoplasma dos eritroblastos, especialmente de RNA ribossômico. Os anéis de Cabot podem aparecer em eritrócitos de pacientes com anemia megaloblástica, outras anemias graves (falciforme, talassemia maior), intoxicação por chumbo, e na diseritropoiese em que os eritrócitos são destruídos antes de serem liberados da medula óssea. Por vezes, um mesmo eritrócito com anel de Cabot pode incluir também pontilhados basófilos ou corpos de Howell-Jolly.
2.4.3. Pontilhados basófilos (FIGURA 28)
São grânulos pequenos e irregulares, ou esféricos, de cor azul, às vezes, muito escuros. Podem ser finos e amplamente distribuídos nos eritrócitos, ou grosseiros e em menor número próximo à membrana dos eritrócitos.
A presença de pontilhados basófilos é indicativa de eritropoiese acentuada, sem tempo adequado para maturação dos eritrócitos. A ocorrência está associada notadamente às anemias causadas por defeitos na síntese de hemoglobina, talassemias, intoxicações por chumbo, alcoolismo e drogas citotóxicas.
2.4.4. Corpos de Pappenheimer (FIGURA 29)
São pequenos corpúsculos arredondados, compostos por grânulos sideróticos, irregulares e escuros, identificados por corantes da rotina hematológica. Com coloração específica de azul da Prússia, esses corpúsculos se coram positivamente, fato que indica presença de ferro. Normalmente o número de inclusões por eritrócitos não supera a três. O SRE do baço geralmente removem os corpos de Pappenheimer, por isso é mais fácil visualizá-los em pacientes esplectomizados, ou com baixa ação esplênica (hipoesplenismo). A ocorrência desses corpúsculos é freqüente na anemia sideroblástica, ocorre também na talassemia beta maior, anemias refratárias e nas anemias diseritropoiéticas.
2.4.5. Siderócitos e sideroblastos (FIGURA 30)
Siderócitos são eritrócitos contendo grânulos de ferro não-heme, formados por um complexo de ferro-férrico (Fe+++), lipídeos, proteínas e carboidratos, insolúvel em
25 água. Em pessoas saudáveis é possível visualizar grânulos sideróticos em preparação com corantes azul da Prússia (corante de Perl) dentro de alguns poucos eritroblastos obtidos por punção medular, na proporção 1 ou 2 grânulos por célula. Entretanto, nas anemias sideroblásticas há muitos eritroblastos com vários grânulos caracterizando os
sideroblastos . A presença de siderócitos nos eritrócitos de sangue periférico ocorre nos
vários tipos de anemias sideroblásticas (hereditária e adquirida), porém nas análises de sangue medular a identificação dos sideroblastos e mais sensível..
Hemoglobina H – Hb H (FIGURA 31)
A precipitação intra-eritrocitária de corpúsculos de Hb H se deve ao desequilíbrio da síntese de globinas alfa (que estão diminuídas) e de globinas beta (que estão normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos de globina 4, formando moléculas instáveis de hemoglobinas conhecidas por Hb H. Assim, a presença de Hb H é indicativo de talassemia alfa.
A forma de precipitação de Hb H se caracteriza por múltiplos corpúsculos homogeneamente distribuídos nos eritrócitos, mas que por microscopia eletrônica de varredura é possível avaliar a deformação do eritrócito com Hb H.
A ocorrência de precipitados de Hb H está associada a talassemias alfa hereditária e adquirida. Na forma hereditária, há grande diversidade de alterações clínicas e hematológicas, pois está na dependência do número de genes alfa afetados no processo de síntese da globina alfa. Na forma adquirida, a presença de Hb H está relacionada às drogas quimioterápicas usada no tratamento de cânceres, linfomas e leucemias. A coloração específica para identificar a Hb H intra-eritrocitária é o azul de crezil brilhante a 1% .
2.4.7. Corpos de Heinz (FIGURA 32)
Os corpos de Heinz se caracterizam por precipitados de um ou mais corpúsculos esféricos e escuros, de tamanhos variados, geralmente agregados à membrana. Em pacientes esplenectomizados, os corpos de Heinz são grandes e visíveis. A identificação dos corpos de Heinz somente é possível com coloração supravital de azul de crezil brilhante a 1% e violeta de metil a 1% .
A precipitação de corpos de Heinz é decorrente de processos oxidativos induzidos ou espontâneos que afetam a molécula de hemoglobina oxigenada (oxi-Hb). A oxidação da oxi-Hb transforma-a em metahemoglobina que se degrada em subcompostos – os hemicromos (sulfa-hemoglobina), culminando com a desagregação das globinas alfa e beta, que se precipitam e deformam o eritrócito.
As principais formas da indução de corpos de Heinz se devem a: a) causas
adquiridas por medicações oxidantes (ex.: sulfas, hidrazinas), ou por contaminação
ambiental (poluentes oxidantes); b) causas hereditárias por Hb instáveis, metahemoglobinemias hereditárias, deficiências de enzimas (G6PD, SOD, catalase, GPx).
26
2.4.8. Inclusões de parasitas em eritrócitos (FIGURAS 33 e 34)
Três importantes inclusões de parasitas em eritrócitos são causas de anemias hemolíticas, tratam-se da malária, babesiose e bartolenose.
Malária: é uma protozoose com ampla distribuição mundial, notadamente nas
regiões tropicais e temperadas. A infecção é transmitida pelo mosquito que serve como vetor de quatro espécies do gênero Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale. As infecções devido ao P. falciparum e P. vivax são as mais comuns. O P.
falciparum é o responsável pela maior parte dos indivíduos afetados por malária em
todo o mundo, incluindo o Brasil. O P. vivax causa infecções capazes de causarem a morte do portador.
Babesiose: doença transmitida por carrapatos e causada por parasitas do gênero Babesia. É comum em numerosas espécies animais, e ocasionalmente é transmitida ao
homem. O diagnóstico laboratorial é feito no sangue periférico, da mesma forma como se procede na malária, pela presença de formas aneladas semelhantes a halteres nos eritrócitos. Esta infecção é freqüente no continente africano, e raríssima no Brasil.
FIGURA 1
Anisocitose eritrocitária em sangue de paciente que tinha ferropenia, mas que há um mês estava sob tratamento. Observa-se eritrócitos microcíticos e hipocrômicos oriundos da fase anêmica, de eritrócitos normais devido ao tratamento, e de alguns macrócitos que provavelmente sejam reticulócitos lançados ao sangue periférico também devido ao tratamento
27 FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presença predominante de micrócitos hipocrômicos, ao lado de poucos eritrócitos normais. Há também eritrócitos com formas alteradas: dacriócitos, esquisócitos e leptócitos.
Macrocitose em sangue periférico de paciente com anemia megaloblástica.
Esferocitose hereditária em aumento 1000x. Há anisocitose entre os esferócitos, onde os maiores (macro-esferócitos) são devido à presença de reticulócitos. Coloração de May-Grunwald-Giemsa (corante de rotina hematológica).
28 FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
Sangue periférico de portador da eliptocitose hereditária, em aumento 400x. Observar acentuada poiquilocitose (>70%) caracterizada pela presença predominante de eliptócitos.
Sangue periférico de estomatocitose hereditária em aumento 1000x. Observa-se que quase todas as células são estomatócitos
Equinócito de sangue de paciente com deficiência de piruvato-quinase
29 FIGURA 8
FIGURA 9
FIGURAS 10 e 11
Acantócitos no sangue periférico de paciente com beta lipoproteinemia.
Sangue periférico de paciente com Hb CC (doença da Hb C), com acentuada presença de células em alvo.
Eritrócitos fragmentados em sangue de paciente com prótese cardíaca, e que desenvolveu anemia hemolítica. Observam-se vários eritrócitos fragmentados e também micro-esferócitos.
Eritrócito em bolha, obtido de sangue de paciente com anemia hemolítica microangiopática gerando aspecto de queratócito.
30 FIGURA 12
FIGURA 13
FIGURA 14
Dacriócitos em sangue periférico de paciente com mielofibrose (mielodisplasia). Mielodisplasia é o nome que se dá a um grupo de doenças que afeta a hematopoiese medular, ex.: doenças pós-leucêmicas, mielofibrose, aplasias de um tipo celular, etc.
Sangue periférico de paciente com piropoiquilocitose hereditária. O destaque morfológico dos eritrócitos é suas múltiplas formas de deformações, com esquisócitos, micrócitos, leptócitos, células bizarras, etc. A hipercromia é comum entre os eritrócitos alterados.
31 FIGURA 15 FIGURAS 16, 17 e 18 FIGURA 19 Megalócitos e macro-ovalócitos e esfregaço de sangue periférico em paciente com anemia megaloblástica. Paciente com anemia falciforme homozigota.
32 FIGURA 20
FIGURA 21
FIGURA 22
A cristalizações da Hb CC e da Hb SC não são observadas em todos os pacientes com esses genótipos, e em alguns após exaustiva pesquisa citológica.
Sangue periférico de paciente com a doença mieloma múltiplo, destacando no centro da foto um plasmócito, e a disposição dos eritrócitos em "roleaux".
Sangue periférico de paciente com anemia ferropriva grave (Hb: 5,8 g/dl). Nota-se aniso-poiquilocitose acentuadas, com micrócitos, dacriócitos e esquisócitos, associadas a intenso grau de hipocromia.
33 FIGURA 23
FIGURA 24
FIGURA 25
Sangue periférico de paciente com Hb C/associada a talassemia beta, após receber transfusão de eritrócitos. Presença de aniso-poiquilocitose com eritrócitos normais, esquisócitos, codócitos e células mordidas, associadas à anisocromia.
Sangue periférico de paciente com anemia esferocítica hereditária (esferocitose), com anisocitose pela presença de normocitose e micro-esferócitos, associada a hipercromia (CHCM: 36 g/dl).
Sangue periférico de paciente com anemia hemolítica, com presença de policromasia (células lado esquerdo). A contagem de reticulócitos na ocasião da análise era de 17%. Presença de 1 eritroblasto ortocromático à direita
34 FIGURA 26
FIGURA 27
FIGURA 28
Sangue periférico de paciente com esteatorréia e atrofia do baço.
Sangue de paciente com anemia megaloblástica tratada mostrando um eritrócito com anel de Cabot dobrado na forma de oito.
Sangue periférico de portador de talassemia beta heterozigota, com dois eritrócitos com pontilhados basófilos grosseiros.
35 FIGURA 29
FIGURA 30
FIGURA 31
Sangue periférico de paciente esplenectomizado, com deficiência de piruvato quinase. Há presença de corpos de Pappenheimer em todos os eritrócitos, com grande diversidade de formas de inclusões.
Sangue periférico de paciente com anemia sideroblástica adquirida por alcoolismo. Há vários eritrócitos com siderócitos corados com azul de Prússia. É possível observar um macrócito típico de alcoolismo
Sangue periférico de paciente com talassemia alfa (doença de Hb H, com três genes alfa afetados). Nesta patologia há profusão de eritrócitos com precipitados de Hb H, que se parecem com bolas de golfe.
36 FIGURA 32
FIGURAS 33 e 34
Sangue periférico de paciente com Hb instável (Hb Koln), corado com azul de crezil brilhante a 1% por 40 minutos, a 37oC.
Sangue periférico de paciente com malária causada por P. falciparum. A foto mostra a forma anelada com duplo grânulo de cromatina.
Sangue periférico de paciente com malária causada por P. vivax. Devido à anemia hemolítica grave, os reticulócitos estão em quantidade elevada no sangue periférico e são alvos preferenciais da parasitose. A figura mostra um grande eritrócito (reticulócito) com forma anelada, com grânulos de Schüffner
37 Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
LEUCOGRAMA
SÉRIE BRANCA
Os glóbulos brancos formam o grupo mais heterogêneo entre os componentes do sangue, tanto do ponto de vista morfológico como fisiológico. Embora os leucócitos desempenhem papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitário detém funções bastante específicas e distintas entre si, que, em conjunto estruturam o sistema imunológico.
Os valores normais do número de leucócitos e seus subtipos encontrados no sangue variam conforme a idade. É importante observar que, em recém-nascidos e crianças, existe um predomínio de linfócitos em relação aos granulócitos. Com o crescimento essa relação inverte-se, e em adultos existe preponderância de polimorfonucleares, principalmente neutrófilos.
MORFOLOGIA DAS CÉLULAS LEUCOCITÁRIAS NORMAIS ENCONTRADAS NA MEDULA ÓSSEA E NO SANGUE PERIFÉRICO
Mieloblasto
É uma célula típica da medula óssea e vista no sangue periférico somente em situações patológicas. Apresenta forma arredondada, tamanho médio, relação núcleo-citoplasma alta, citoplasma escasso e com basofilia variando de discreta a moderada e sem granulações, na maioria das vezes. Porém, quando as granulações citoplasmáticas surgem o mieloblasto é classificado em I, II e III. O núcleo é redondo ou ovalado, excêntrico ou central. A cromatina é fina e reticulada distribuída de forma homogênea dando um aspecto delicado ao núcleo. O número de nucléolos varia de zero a cinco, facilmente visualizados.
Promielócito
É uma célula típica da medula óssea e vista no sangue periférico somente em situações patológicas. Apresenta o mesmo padrão morfológico que o mieloblasto. As diferenças são: o
38 promielócito é uma célula maior, apresenta granulações primária ou inespecíficas (azurófilas). Estas granulações surgem nesta fase com mais evidência, se formam no aparelho de Golgi e contêm substâncias antimicrobianas.
Mielócito
É uma célula típica da medula óssea. No mielócito, o padrão celular muda porque a cromatina adquire o aspecto de cromatina do neutrófilo, apresenta uma maior condensação e heterogeneidade. O núcleo é geralmente excêntrico, redondo ou ovalado e o nucléolo não é mais visível. O citoplasma pode apresentar granulações primárias ou secundárias.
Metamielócito
O metamielócito apresenta um núcleo excêntrico redondo ou ovalado com reentrância (chanfradura), citoplasma com granulações secundárias e cromatina condensada sem nucléolos visíveis.
