Avaliação da eficiência técnica de hospitais da Fhemig e do Pro-hosp no
Estado de Minas Gerais
Agnes Fonseca Ribeiro 1 INTRODUÇÃO
O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI)1, 2007/2023, tem como ideal tornar Minas o melhor estado para se viver. Para fazer frente a este desafio é fundamental que existam condições que garantam a oferta de serviços de saúde de qualidade como instrumento de cidadania, promovendo a equidade e bem estar social.
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), para implementar a política do governo, estruturou-se em torno de uma meta mobilizadora - redução de 15% da mortalidade infantil no Estado - e estabeleceu uma carteira de Projetos Estruturadores que são: Saúde em Casa, Viva Vida, Regionalização da Atenção a Saúde (Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais (Pro-Hosp), Rede de Urgência e Emergência, Gestão Regional do SUS, SUS Fácil, Sistema Estadual de Transporte Sanitário). E três projetos associados: Farmácia de Minas, Hiperdia e Mais Vida2.
Uma das maiores dificuldades no momento tem sido localizada na baixa capacidade de gestão dos recursos com ênfase em melhores resultados. A continua incorporação tecnológica, a inflação própria do setor saúde acima da economia em geral e o envelhecimento da população são fatores que passam a exercer significativa e crescente pressão nos custos na assistência à saúde3. A contenção no aumento dos gastos é um tema importante na política de saúde em todos os níveis de governo. Diante das dificuldades encontradas, a SES/MG firmou parceria com o Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional, Universidade Federal de Minas Gerais (CEDEPLAR/UFMG) promovendo a transferência de tecnologia, técnicas estatísticas e ferramentas de avaliação econômica, com objetivo de favorecer avaliações sistemáticas de eficiência nos programas da SES/MG.
2 DESCRIÇÃO DO PROJETO
O presente estudo realizou a análise relativa da eficiência técnica de 25 (vinte cinco) hospitais gerais do Estado de Minas Gerais. Estes resultados representam a primeira etapa de um projeto maior que será a sistematização da avaliação dos programas da SES/MG utilizando a
metodologia Data Envelopment Analysis (DEA) . 2.1 Caracterização da amostra avaliada
O projeto apresentado estimou a eficiência relativa dos Hospitais Gerais no estado, integrantes da Fhemig, que têm mais de 50 leitos, e os hospitais participantes do Pro-Hosp entre 100 e 410 leitos. A amostra corresponde a 25 (vinte e cinco) hospitais, sendo que, 4 (quatro) hospitais integram o Complexo de Hospitais Gerais da Fhemig, 22 (vinte e dois) hospitais são do Programa Pro-Hosp, o Hospital Regional Antonio Dias, de Patos de Minas, pertence à Fhemig e ao Pro-Hosp. Todos os hospitais são cadastrados no nível 8, ou seja, realizam procedimentos de alta complexidade4. Além de serem cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e a sua produção ter registrado no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).
Quanto à esfera administrativa, dois hospitais são federais, cinco estaduais, três municipais e quinze filantrópicos. Existe um predomínio dos hospitais filantrópicos que foram integrados ao programa do Pro-Hosp. Na esfera estadual, dos cinco hospitais existentes quatro são da Fhemig e um pertence a Universidade Estadual de Montes Claros.
Em relação à estratificação em cortes por número de leitos, cinco hospitais da amostra têm entre 50 a 149 leitos, quinze hospitais estão entre 150 a 300 leitos e apenas três do total possuem mais de 300 leitos.
2.2 Objetivos que se propôs e resultados visados
A. Desenvolver a gestão do conhecimento e aprimoramento da inteligência organizacional da Secretaria de Estado de Saúde com foco na avaliação de desempenho da gestão hospitalar. B. Incorporar novas tecnologias facilitadoras de monitoramento e análise sistemática de
informações e dados das internações hospitalares geradas no SUS no estado de Minas Gerais para modernização da gestão.
C. Agregar valor às informações através da filtragem, sistematização e análise dos bancos de dados do SUS gerando conhecimento que fundamente a tomada de decisões e o desenvolvimento do planejamento estratégico e operacional.
D. Estimar a eficiência técnica relativa dos Hospitais, através da Análise Envoltória de Dados (DEA).
E. Identificar os Estabelecimento de Assistência a Saúde que são eficientes, caracterizando o seu perfil.
2.3 Método de avaliação
Utilizamos para elaboração deste trabalho os bancos de dados: SIH-SUS e o CNES, os dados das fontes são de 2007. Aplicamos o programa estatístico STATA 9.0 e a metodologia Data Envelopment Analysis (DEA) para análise relativa da eficiência hospitalar dos 25 (vinte cinco) hospitais gerais, totalizando 4.236 (quatro mil duzentos e trinta e seis) leitos SUS, que geraram 198.323 (cento e noventa e oito mil trezentos e vinte três) internações não psiquiátricas.
Charles, Cooper e Rhodes criaram o modelo Análise Envoltória de Dados (DEA) em 1878, conhecido como modelo CCR, a sigla é abreviação do nome dos autores, que considera os retornos de escala constante, usualmente utilizado quando considera-se prazos mais longos. O modelo utilizado neste trabalho é conhecido por VRS ou BBC, corresponde a uma versão aprimorada do anterior, desenvolvida por Banker, Charles, Cooper, 1984, e fornece os retornos variáveis de escala5,6.
O método de (DEA) é um modelo de avaliação muito utilizado na área da saúde principalmente porque não exige o conhecimento prévio da função de produção, nem escolha arbitrária de pesos estatísticos. Possibilita desta maneira aferir a eficiência de unidades produtivas que não têm sua função de produção estabelecida em modelos pré-definidos, no caso os hospitais, da maneira que ocorre na maioria das firmas5, 6. O modelo de avaliação aferiu a eficiência relativa dos hospitais dentro do conjunto de organizações comparáveis.
A análise envoltória de dados atribui, a cada hospital, um valor (escore) representativo de seu desempenho relativo. De modo geral, esses escores variam entre 0 e 1, ou entre 0 e 100%, e as unidades eficientes recebem valor igual a 1 ou 100%. O processo produtivo economicamente eficiente apresenta a eficiência técnica e alocativa. A eficiência técnica é obtida quando os insumos são combinados em proporção e escala que “evita desperdícios” e gera a maior quantidade possível de produtos. É uma relação quantitativa entre insumos e produtos que não menciona custos. Na eficiência alocativa os insumos são combinados de maneira que o custo monetário de se produzir certa quantidade de produtos é o menor possível5. O estudo proposto trabalhou com a eficiência técnica.
Os resultados de eficiência total são dados na multiplicação da eficiência interna que está associada aos fatores como gerenciamento, estrutura organizacional e processo de produção (condições internas); pela eficiência de escala que é relativa ao tamanho da planta de operação do hospital (condições externas)5,6. Os hospitais gerais observados tiveram seus resultados comparados em termos das quantidades geradas de seus diferentes produtos e dos insumos utilizados.
A fronteira de eficiência é estabelecida a partir das combinações ótimas de entradas (insumos) e saídas (produtos), constituídas com base no desempenho observado dos hospitais. Consideramos hospitais ineficientes sobre dois aspectos, primeiramente por produzirem quantidades menores de produtos em relação a qualquer outro da amostra que tenha o mesmo consumo de recursos, e por gerar os mesmos níveis de produtos consumindo mais recursos que qualquer outro5,6. Estabelecemos desta maneira como menos eficientes todos os hospitais que tiveram um desempenho abaixo da média.
O modelo DEA permite também destacar, em cada hospital, quais os níveis de insumos e de produção os tornariam eficientes, podendo ser utilizado o modelo produto orientado ou insumo orientado5,6,7. Este trabalho utilizou o modelo produto orientado que define os níveis ideais de produção necessários para atingir a fronteira de eficiência mantendo-se os mesmos insumos.
2.5 Variáveis e especificações
Para construção das especificações utilizou-se de informações e dados, extraídos do CNES e SIH/SUS, que após análise de consistência foram agrupados e eleitos como variáveis a serem testadas como insumo ou produto envolvido no processo produtivo da assistência hospitalar.
Procedeu-se à análise de dados discrepantes considerados outliers, definidos como resultados com valores acima de 1,5 vezes o intervalo interquartil (IQR)8. Esta avaliação mostrou-se necessária por mostrou-ser a metodologia de análimostrou-se envoltória de dados mostrou-sensível ao conjunto de informações e pelo fato dos
registros do CNES serem recentes devendo ser submetidos à análise crítica para detecção de erros. Após esta análise optou-se por excluir a variável de insumo de recursos humanos relacionada ao número de enfermeiros nos hospitais em decorrência da inconsistência detectada no registro do CNES na relação existente no número de Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) por enfermeiros que apresentou dois outliers extremos, três vezes maior que o IQR. A caracterização das variáveis avaliadas apresenta-se na TAB. 1.
TABELA 1 – Variáveis de insumos e produtos avaliadas para definição das especificações da análise de eficiência técnica.
Variáveis avaliadas Média ± DP Mi
n - Max Insumos Recursos humanos Número de médicos 259 ± 167 44 – 847 Número de enfermeiros 33 ± 26 2 – 93 Equipamentos
Diagnóstico por métodos gráficos 12,9 ± 5,8 5 – 30
Diagnóstico por imagem 7,8 ± 4,9 1 – 19
Manutenção da vida 199,8 ± 136,5 51 – 546
Instalações
Número de leitos SUS 169 ± 72 61 – 358
Produtos
AIHs não psiquiátricas 7.933 ± 3.905 1.128 – 17.394
AIHs na clínica médica 2.302 ± 1136 896 – 5419
AIHs na clínica cirúrgica 3.249 ± 2100 232 – 8.368 Tempo médio de permanência (Inverso) 0,19 ± 0,05 0,09 – 0,30 Taxa de ocupação de leitos 0,70 ± 0,18 0,33 – 1,02 FONTE: CNES/DATASUS, 2007.
As especificações utilizadas foram definidas a partir do total das variáveis disponíveis no banco de dados. Quanto as variáveis de insumo relativas aos equipamentos foram utilizadas as de diagnóstico por métodos gráficos e de imagem como variáveis proxies da capacidade propedêutica dos hospitais e os equipamentos de manutenção de vida como proxy de cuidados com pacientes críticos em internações de alta complexidade. Para as variáveis de instalação optou-se por trabalhar com leitos destinados ao SUS por serem aqueles que geram AIHs.
Quanto aos produtos foram selecionadas as AIHs não psiquiátricas por se tratarem da maior proporção das internações (99%) nestes hospitais gerais. As AIHs de clinica médica e cirúrgica representam 70% das internações nesta amostra. O tempo médio de permanência foi invertido para representar a eficiência produtiva, e a taxa de ocupação foi incluída nas variáveis de produto por ser um importante indicador hospitalar9.
Na primeira especificação foi avaliado o conjunto de insumos necessários para a assistência de pacientes em estado críticos que podem necessitar de cuidados intensivos, como produto considerou-se além das internações realizadas o desempenho de indicadores hospitalares clássicos, o tempo médio de permanência e taxa de ocupação dos leitos. Na especificação dois avaliou-se a capacidade produtiva com destaque para os recursos estratégicos em métodos diagnósticos gráficos e por imagem disponíveis. Na terceira especificação os indicadores hospitalares relacionados ao rendimento dos leitos não foram considerados. Na quarta especificação relacionou-se os leitos cadastrados e as respectivas internações realizadas nas clínicas médicas e cirúrgicas. Na quinta e última especificação utilizada avaliou-se as internações realizadas considerando apenas o número de profissionais médicos e leitos cadastrados no SUS. As variáveis de insumos e produtos processadas encontram-se sumarizadas no QUADRO 1.
QUADRO 1. Especificações utilizadas na avaliação de eficiência técnica.
ESPECIFICAÇÕES PRODUTO INSUMO
1 Internações não psiquiátricas
Taxa de Ocupação
Inverso do tempo médio de permanência
Médicos, Leitos SUS, Equipamentos de diagnóstico
por imagem, Equipamentos para manutenção da vida
2 Internações não psiquiátricas
Taxa de Ocupação
Inverso do tempo médio de permanência
Médicos, Equipamentos de diagnóstico por imagem, equipamentos por métodos
gráficos, Leitos SUS
3 Internações não psiquiátricas Médico, Equipamentos de
diagnóstico por imagem, Equipamentos por métodos
gráficos, Leitos SUS
4 Internações clínica médica Internações
clínica cirúrgica Leitos cirúrgicos Leitos clínicos
5 Internações não psiquiátricas Médicos
Leitos SUS
3 RESULTADOS
Os resultados finais encontram-se sumarizados na tabela 2 com a distribuição em termos de escala de percentil e demonstram uma distribuição de eficiência total próxima de uma distribuição normal. Um hospital típico do grupo (percentil 50%) obteve 80% do escore de eficiência em relação aos que compõem a fronteira, o que representa 20% menos do hospital considerado eficiente.
TABELA 2 – Escala de percentil dos escores médios de eficiência total, interna e de escala e síntese estatística dos hospitais avaliados.
Eficiência Total Eficiência Interna Eficiência de Escala
Percentil 1% 0,45 0,46 0,67 5% 0,61 0,69 0,76 10% 0,63 0,72 0,82 25% 0,63 0,82 0,82 50% 0,80 0,88 0,93 75% 0,95 1,00 0,97 90% 0,95 1,00 0,98 95% 0,96 1,00 0,98 99% 1,00 1,00 1 Média ± DP 0,79 ± 0,14 0,87 ± 0,12 0,91 ± 0,08 Variância 0,0189 0,01465 0,0059 Skewness -0,46 -1,60 -1,51 Kurtosis 2,71 6,37 5,15
A partir da análise dos escores médios obtidos em todas as especificações os hospitais foram estratificados em dois grupos; mais ou menos eficientes, tendo como ponto de corte a média aritmética obtida. Esta classificação é apresentada na TAB.3.
TABELA 3 – Classificação e distribuição dos hospitais por grau de eficiência. Classificação dos Hospitais Eficiência
Total Eficiência Interna Eficiência de Escala
Mais eficientes (n
º)
13 14 15Escore médio 0,90 0,95 0,96
Menos eficientes (n
º)
12 11 10Escore médio 0,68 0,78 0,84
Média total do escore 0,79 0,87 0,91
Na classificação de eficiência técnica dos hospitais por número de leitos não foi possível correlacionar a eficiência com o porte do hospital devido ao tamanho da amostra avaliada.
O maior número de hospitais da amostra (15 hospitais) está entre 150 – 300 leitos e os resultados encontrados registraram que 60% (sessenta por cento) dos hospitais deste porte apresentam eficiência total.
Quanto à correlação entre eficiência técnica e esfera administrativa, os hospitais federais desta amostra não se apresentaram como eficientes, dos estaduais, apenas um dos cinco apresentou eficiência total, os três hospitais municipais mostraram-se eficientes e nove dos quinze filantrópicos atingiram escore de eficiência total acima da média. Encontra-se especificado, na tabela 4, a classificação de eficiência técnica de acordo com número de leitos e esfera administrativa.
TABELA 4 - Classificação de eficiência técnica dos hospitais por número de leitos eesfera administrativa.
Classificação
dos hospitais (média de escore) Eficiência Total Eficiência Interna (média de escore) Eficiência de Escala (média de escore) acima abaixo % (nº) acima abaixo % (nº) acima abaixo % (nº) Número de leitos 50 –149 40 (2) 60 (3) 60 (3) 40 (2) 60 (3) 40 (2) 150 – 300 60 (9) 40 (6) 60 (9) 40 (6) 60 (9) 40 (6) + 300 40 (2) 60 (3) 40 (2) 60 (3) 40 (2) 60 (3) Esfera Administrativa Federal 0 (0) 100 (2) 0 (0) 100 (2) 50 (1) 50 (1) Estadual 20 (1) 80 (4) 60 (3) 40 (2) 80 (4) 20 (1) Municipal 100 (3) 0 (0) 100 (3) 0 (0) 100 (3) 0 (0) Privado Filantrópico 60 (9) 40 (6) 60 (9) 40 (6) 60 (9) 40 (6)
Os escores médios de eficiência interna do complexo de hospitais gerais da Fhemig e dos hospitais do programa Pro-Hosp encontram-se bastante próximos demonstrando eficiência gerencial semelhante. No entanto os hospitais da Fhemig apresentaram menor eficiência de escala em relação ao grupo de hospitais do Pro-hosp. Os resultados encontram-se abaixo no GRAF.1.
GRAFICO 1. Escore médio de eficiência dos hospitais Fhemig e Pro-Hosp
4. CONCLUSÕES
Após a análise realizada foi possível concluir que apenas um dos hospitais da amostra obteve escore total de eficiência em todas as especificações, sendo o hospital da Fhemig incluído no Pro-Hosp.
O escore médio de eficiência interna dos hospitais gerais da Fhemig e dos hospitais do programa Pro-Hosp encontram-se bastante próximos.
A análise foi limitada quanto à avaliação de recursos humanos por problemas que podem ser decorrentes de sub-registro de profissionais no CNES, incluir na análise a variável hora trabalhada para os médicos poderá corresponder um resultado mais compatível com a realidade.
A avaliação dos principais grupos diagnósticos de internação dos diversos hospitais (casemix) não foi realizada o que interferiu nos escores de avaliação técnica. Nas próximas etapas do projeto está análise deve ser incluída.
BIBLIOGRAFIA
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3 NETO, Gonzalo Vecina; MALIK, Ana Maria. Tendências na Assistência Hospitalar. Ciência e Saúde Coletiva, v. 12, n.4, p. 825-839, 2007. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n4/02.pdf>. Acesso em: 06 ago 2008.
4 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria nº 569, de 19 de agosto de 2002. Disponível em:< http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/PT-569.htm>. Acesso em: 06 ago 2008.
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Gerais. Disponível em:
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8 BUSSAB, W.O.; MORETTIN, P.A. Estatística Básica. 5a Edição, Editora Saraiva, São Paulo (2006).
9 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde. Portaria nº 312 de 30 de abril
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