1
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA
Karen Pintado Palomino
Restauração com Resina Composta em
Dentes Anteriores
RIBEIRÃO PRETO 2011
2
Restauração com Resina Composta em
Dentes Anteriores
Monografia apresentada à Universidade de São Paulo, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora.
Orientador: Prof. Dr. Luís Henrique de Camargo Thomé
RIBEIRÃO PRETO 2011
3
4
Aos meus pais,
Guillermo Pintado Córdova e Lucrecia Palomino Oquendo, exemplo de
perseverança e coragem, pelo amor, incentivo e apoio incondicional em todos os
projetos da minha vida. Amo vocês!
Aos meus queridos irmãos,
Tony Pintado Palomino e Diego Pintado Palomino, companheiros por toda
vida, pela sua amizade e pelos seus momentos especiais que mesmo não estando com
vocês acompanhei de coração.
5
6 À Deus, que sempre iluminou minha vida, guiou meus caminhos e me deu força, coragem e determinação para lutar pelos meus sonhos.
Ao Prof. Dr. Fernando Mandarino, que me deu a oportunidade não só de aprimorar os meus conhecimentos, mas também de ter uma experiência de vida.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Thomé, Luis Henrique de Camargo, pela sua disponibilidade, compreensão e orientação na elaboração deste trabalho.
À todos os Professores do Curso da Especialização de Dentística Restauradora, pela paciência e carinho que ofereceram-me a oportunidade do avanço e amadurecimento profissional.
À Dona Eva Ferreira Carvalho, por ter me brindado sua amizade, carinho, apoio e, sobretudo por ter me considerado uma filha. Meu carinho e eterna gratidão.
À minha amiga, Kelly Vargas Villafuerte, pelas conversas, conselhos, dificuldades e risadas, por todas as experiências que levamos juntas.
Aos meus colegas de curso pela amizade e convivência nesses dois anos que passamos juntos.
À funcionária da Clínica Odontológica da FUNORP, Carla Alves da Silva, pelo respeito, prestação, e disposição de sempre ajudar.
Aos pacientes da Clínica da Especialização em Dentística da USP, pela colaboração e confiança nos tratamentos, conseqüentemente para o meu aprimoramento também.
7
RESUMO
8 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES. Karen Pintado Palomino1; Prof. Dr. Thomé, Luis Henrique de Camargo2 (1Graduada em Odontologia pela Universidade Andina de Cusco – UAC; 2 Professor Orientador do Curso de Especialização de
Dentística Restauradora – Universidade de São Paulo – USP).
O objetivo de este estudo foi demonstrar um correto planejamento das restaurações com resina composta em dentes anteriores, suas indicações, seqüência clínica em cavidades Classe III, IV e V, descrevendo materiais e técnicas mediante a avaliação da literatura pertinente.
O estudo proporciona técnicas para alcançar excelentes resultados em restaurações diretas com resinas compostas. O protocolo clínico é descrito, desde os procedimentos prévios à restauração, destacando as indicações das resinas compostas para dentes anteriores, seleção da cor e tipo de resina composta, até o preparo cavitário e a técnica restauradora. Descreve-se uma seqüência lógica dispondo das diversas possibilidades de técnicas e escolha do material restaurador, desejável principalmente como forma de tornar mais previsível o processo de restaurações estéticas dos dentes anteriores.
Palavra-chave:
9
ABSTRACT
10 RESTORATION USING COMPOSITE RESIN IN ANTERIOR TEETH. Karen Pintado Palomino1, Prof. Dr. Thomé, Luis Henrique de Camargo2 (1Dentistry graduate of the Andina University of Cusco – UAC; 2 Professor Dr. of Specialization of Restorative Dentistry- São Paulo
University– USP).
The purpose of this study was to demonstrate a correct planning of composite resin restorations in anterior teeth, its indications, clinical sequence in class III, IV and V cavities, describing materials and techniques through the evaluation of literature reviews.
The study provides techniques for achieving excellent results in direct restorations with composite resins. The clinical protocol is described, the procedures prior to restorations, emphasizing the composite resins indications for anterior teeth, color and type selection to the cavities and filling technique. The study describes a logical sequence of the various possibilities of techniques and choice of restorative material, so as to make the process of esthetic restoration of the anterior teeth as precise as possible.
Keyword:
11
SUMARIO
RESUMO... vii
ABSTRACT ... ix
LISTA DE FIGURAS... xi
LISTA DE QUADROS ... xii
1. INTRODUÇÃO ... ... 15 2. PREPOSIÇÃO ... 18 3. REVISÃO DE LITERATURA ... 20 3.1 Resinas Compostas ... 21 3.1.1Composição ... 21 3.1.2 Classificação ... 23
3.1.2.1 Pelo tamanho das partículas... 23
3.1.2.2 Pelo tipo de ativação ...27
3.1.2.3 Pelo nível de escoamento... 28
3.1.3 Propriedades... 30
3.2 Indicações das resinas compostas em dentes anteriores ... 33
3.3 Vantagens e Limitações ... 35
3.4 Protocolo Clínico ... 36
3.4.1 Anestesia e Profilaxia ... 36
3.4.2 Seleção do tipo e cor da resina composta ... 36
3.4.3 Isolamento do campo operatório... 38
3.4.4 Preparo cavitário...39
3.4.4.1 Cavidade Classe V ...39
3.4.4.2 Cavidade Classe III ...39
3.4.4.3 Cavidade Classe IV...41
12
3.4.6 Proteção do complexo dentina/polpa...42
3.4.7 Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo...43
3.4.8 Inserção e polimerização da resina ...43
3.4.8.1 Cavidade Classe V ...44
3.4.8.2 Cavidade Classe III...45
3.4.8.3 Cavidade Classe IV...46
3.4.9 Acabamento e polimento ...48
4. DISCUSSÃO ... 52
5. CONCLUSÃO...54
13
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 ... 38 Figura 02 ... 42 Figura 03...46 Figura 04...46 Figura 05... 47 Figura 06...47 Figura 07...50 Figura 08... 50 Figura 09... 50 Figura 10... 5014
LISTA DE QUADROS
QUADRO N° 01... 27 QUADRO N° 02...51
15
1 INTRODUÇÃO
16 A odontologia estética encontra-se em contínuo avanço e tem sido cada vez mais praticada nos últimos anos em virtude dos procedimentos adesivos e do desenvolvimento de materiais restauradores que buscam a reprodução das características naturais das estruturas dentais.
A existência de alterações nos dentes anteriores, como as causadas por lesões de cárie, traumatismo, má formação, mau posicionamento no arco dental, restaurações deficientes, distúrbios oclusais, normalmente gera um prejuízo estético significativo aos pacientes.
A partir do uso de micro-retenções mecânicas em estruturas dentais preparadas com tratamento ácido, Buonocore6 (1955) e o surgimento de resinas ditas compostas, foi possível solucionar um número cada vez maior de situações clínicas de alterações nos dentes anteriores de forma bastante rápida, com menor custo e preservando mais a estrutura dental hígida. Estas melhorias se apresentavam não só no campo das características mecânicas, como também nas ópticas14.
A reprodução de características dos dentes naturais, mais especificamente de cor e forma, sempre foi uma das intenções das técnicas e materiais restauradores. A confecção de restaurações imperceptíveis é um desafio cada vez maior quanto menor é a cavidade, pelo menos com relação às restaurações estritamente proximais. O progresso nas formulações dos compósitos incluindo melhora das propriedades físicas e aumento das opções de cores possibilita ao profissional obter resultados interessantes e previsíveis quando há necessidade de restaurar dentes anteriores.
Atualmente o cirurgião-dentista possui diversas opções restauradoras para os dentes anteriores. Procedimentos diretos ou indiretos, com resinas compostas ou cerâmicas, variáveis que muitas vezes dificultam o correto diagnóstico de qual técnica e qual material são mais adequados para cada situação clínica.
O conceito da Odontologia Restauradora atual preconiza que, para qualquer tipo de procedimento, o profissional deve sempre optar pelo tratamento mais conservador, isto é, com maior preservação de estrutura dental sadia.
17 Nenhum tipo de tratamento poderá ter êxito sem o estabelecimento de um correto diagnóstico e adequado planejamento. Esta etapa é, provavelmente, uma das mais importantes e imprescindíveis para a obtenção de excelência3.
O plano de tratamento deve ser realizado de modo que permita formular um bom prognóstico a médio e longo prazo, não apenas em termos de estética, como também considerando os aspectos biológicos e funcionais.
Este estudo objetiva apresentar uma seqüência clínica que visa facilitar o planejamento e execução das restaurações estéticas com resinas compostas em dentes anteriores, possibilitando trabalhar com uma maior previsibilidade de resultados e máxima preservação da estrutura dental.
18
19
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica das restaurações com resina composta em dentes anteriores, suas indicações, seqüência clínica em cavidades Classe III, IV e V, descrevendo materiais e técnicas mediante a avaliação da literatura pertinente.
20
21
3.1 RESINAS COMPOSTAS
Uma das preocupações da Odontologia, desde seu início, foi a de encontrar um material restaurador que, além de restabelecer a função do elemento dental, apresentasse adequada resistência à abrasão, boa adaptação marginal, biocompatibilidade e que reproduzisse a cor natural dos dentes.
As resinas acrílicas foram os primeiros materiais restauradores poliméricos utilizados na odontologia. Elas alcançaram relativo sucesso entre a década de 40 e o início da década de 50, porém características como a baixa resistência ao desgaste, o alto coeficiente de expansão térmica e a alta contração de polimerização levaram os fabricantes a introduzir partículas inorgânicas no interior do material, visando superar estas deficiências. Entretanto, a falta de união entre a matriz polimérica e as partículas de carga resultou em falhas no interior do material. Na metade da década de 60, R. L. Bowen7 (1962) apresentou ao mercado um novo tipo de compósito, que era formado pelo Bis – GMA (Bisfenol glicidil metacrilato) e partículas de carga silanizadas, as quais apresentavam potencial para se unir quimicamente à matriz orgânica, que possibilitaram a redução do tempo clínico e estabilidade de cor às resinas compostas. O Bis – GMA apresentava como vantagens um peso molecular maior e contração de polimerização menor que o metil metacrilato.
A pesquisa de Bowen7 é clássica e a maioria dos compósitos comercializados atualmente baseou-se em seu conceito. As resinas restauradoras modernas são baseadas na mesma formulação, porém com algumas modificações introduzidas no decorrer do tempo3.
De acordo com Phillips30 (1992); as resinas compostas são definidas como a combinação tridimensional de pelo menos dois materiais quimicamente diferentes com uma interface distinta separando estes componentes.
3.1.1 COMPOSIÇÃO
Segundo Baratieri3 (2002), as resinas compostas – ou compósitos – têm sua estrutura formada por vários componentes. Há quatro componentes principais, sendo as características e os percentuais de cada um deles, variáveis de um material para outro.
22
Matriz Orgânica
Geralmente um dimetacrilato como o Bis-GMA (Bisfenol glicidil metacrilato) ou pelo UDMA (uretano dimetacrilato), associados a outros monômeros de menor peso molecular, como TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato) e o EDMA (etileno glicol dimetacrilato) – necessários para regular a viscosidade.
Carga inorgânica
É formada por partículas de vidro, quartzo e/ou sílica, presentes em diferentes tamanhos, formas e quantidades. Está diretamente ligada às propriedades finais do material – a principal classificação dos compósitos baseia-se no tamanho das partículas de carga.
Agente de união
Em virtude de sua natureza quimicamente distinta, as partículas de carga não têm adesão direta à matriz orgânica. Por essa razão durante o processo de fabricação dos compósitos, a superfície das partículas é recoberta por um agente de união, como o silano – uma molécula bifuncional, capaz de se unir tanto à carga inorgânica como a matriz polimérica.
Sistema acelerador – iniciador
Envolve os componentes responsáveis pela reação de polimerização. Nos materiais de polimerização química, a reação inicia-se com a mistura de duas pastas, uma contendo o acelerador (amina orgânica) e outra, o iniciador (peróxido orgânico). Nos materiais fotopolimerizáveis, o acelerador e o iniciador estão presentes na mesma pasta, porém a reação só se inicia quando o iniciador é estimulado por luz de um comprimento de onda específico. O fotoiniciador mais comumente utilizado é a canforoquinona, que tem seu pico de absorção na faixa de luz com comprimento de onda de 470 nm.
23
3.1.2 CLASSIFICAÇÃO DAS RESINAS COMPOSTAS
3.1.2.1 Pelo tamanho das partículas inorgânicas.
Lutz et al.24 e Leinfelder & Taylor22 (1978) têm classificado as resinas compostas de acordo com o tamanho das partículas. Estes autores classificaram as resinas compostas em resinas macroparticuladas (partículas de 0,1 a 100μ), microparticuladas (partículas de 0,04 μ) e em resinas híbridas (com partículas de diferentes tamanhos).
Macroparticuladas
São aquelas em que as partículas têm tamanho entre 0,1 e 100 micrometros. Podem também ser chamadas de convencionais ou tradicionais. Sua utilização nos últimos anos tem sido restrita devido a sua rugosidade superficial pela grande dimensão das partículas de carga o que dificulta o polimento, além de apresentarem redução de brilho superficial e aumento na susceptibilidade ao manchamento, por facilitar a retenção de pigmentos. Muitas das resinas desta classe saíram do mercado ou são freqüentemente utilizadas para a fixação de braquetes ortodônticos.
Nome comercial: Adaptic J&J, Concise (3M).
Microparticuladas
São compostas por partículas de sílica coloidal com tamanho médio de 0,04 µm (40nm).
As resinas de micropartículas possuem cargas extremamente pequenas e em baixa quantidade20, o que resulta em comportamento de translucidez, pois os feixes de luz atravessam o corpo daresina entre as partículas de carga pelamatriz orgânica.
Resinas de micropartículas podem também se comportar como corpos opacos, desde que se incorporem pigmentos brancos como o dióxido de titânio, oferecendo assim uma
24
barreira para os feixes de luz. Lóssio23 (1990) recomenda sua utilização em cavidades classe III e V, inclusive as subgengivais devido ao fato desta resina permitir lisura e grande facilidade de polimento. O potencial da resina de micropartículas reproduz os detalhes superficiais, brilho e translucidez do esmalte, o baixo módulo da elasticidade de esta resina faz com que este material seja a melhor escolha. 37
Estas resinas, no entanto, mostram uma tendência a lascar em situações de alto estresse, tais como restaurações de classe IV, de dentes anteriores fraturados e fechamento de diastemas.
Nomes comerciais destas resinas são os opacos do Durafill VS (Kulzer), Heliomolar
(Kluzer), Renamel (Cosmedent), Amelogem Microfil (Ultradent).
Híbridas.
São compostas por macro e micropartículas que apresentam tamanho médio entre 1 e 5 micrometros. Foram desenvolvidas em 1979, as resinas híbridas apresentavam aproximadamente 80% em peso na sua quantidade de carga inorgânica, e os tamanhos médios das partículas variavam entre 0,6 a 1,0 micrômetros. A vantagem desta resina é a maior resistência mecânica frente a situações de estresse oclusal com relativo polimento superficial. Sua desvantagem ocorre na dificuldade de oferecer e de manter este polimento.
Nomes comerciais de resinas híbridas: Charisma (Kulzer); Filtek Z100 e Filtek Z250 (3M ESPE); Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent); Herculite XRV (SDS Kerr).
Microhíbridas
Apresentam uma combinação entre micropartículas (0,04 micrometros) e partículas maiores (máximo 2 micrômetros). O tamanho médio das partículas é entre 0,6 a 0,8 micrometros e por terem suas partículas reduzidas acabaram possuindo uma maior capacidade de manutenção de polimento.
25 Estas resinas também apresentam superfícies regulares e uma lisura de superfície melhor que as de macropartículas, embora piores do que as de micropartículas. De acordo com Baratiere3 (2002), são indicadas para qualquer tipo de cavidade, exceto as que estão em contato direto como o tecido gengival.
Este tipo de resinas pode ter sucesso em restaurações anteriores classe IV e qualquer restauração a qual uma alta quantidade de stress é antecipada. A resina micro-híbrida é o material de seleção de restaurações posteriores e fornece uma excelente camada inicial quando a resina de micropartícula é usada como camada superficial em restaurações anteriores29. Para Geitel et.al.15, (2004), as lesões Classes III, IV e V podem ser satisfatoriamente tratadas com modernas resinas microhíbridas logo de realizar um estudo clinicamente controlado na qualidade das restaurações em resina composta em cavidades Classe III, IV e V após dois anos.
Nomes comerciais: 4 Seasons (Ivoclar vivadent), Esthet X (Denstply), Point 4 (SDS Kerr),
Vit-L-Escense (Ultradent), Amelogen Plus (Ultradent), Opallis (FGM), Filtek Z250 (3M ESPE).
Nanoparticuladas
As resinas nanoparticuladas possuem partículas muito pequenas de aproximadamente 5 a 20 nanômetros e com valores próximos de 78% do peso em carga. Essas resinas possuem maior lisura superficial e manutenção do brilho quando comparadas às resinas híbridas convencionais e mostram uma tecnologia de agrupamento e confecção de partículas de carga bastante diferenciadas em relação a outros materiais.
Apresentam, basicamente, três fases como qualquer resina composta: matriz orgânica, agente de união e partícula de carga. Entretanto, estas partículas inorgânicas apresentam-se de duas formas: uma dispersa – partículas de sílica, da ordem de 20nm; e outra aderida, nanocomplexos de sílica-zircônia, que se comportam como uma estrutura única, medindo 75nm em média. A combinação destas duas formas proporciona um maior percentual de partículas de carga e resistência ao material. 20,35
De acordo com as pesquisas de Sumita35 (2003), a criação das resinas de nanopartículas possibilitou um avanço no comportamento óptico das restaurações. Por estes
26 compósitos serem formados por nanocomplexos e nanopartículas de dimensões em torno de 20 nm e 75 nm, respectivamente, a incidência da luz correspondente ao espectro visível – o comprimento de onda em torno de 400 nm - 780 nm, possibilitaria elevada passagem de luz, logo uma translucidez acentuada. Esta propriedade assume valor relevante nas restaurações estéticas anteriores, principalmente em pacientes jovens que apresentam esmalte relativamente intacto. Villarroel38, em um trabalho publicado em 2005, realizou avaliação comparativa da translucidez entre o esmalte dentário e diversas resinas compostas para esmalte. Concluiu-se, estatisticamente, que as resinas 4 SEASONS ENAMEL SUPER CLEAN, MIRIS NT, AMELOGEN PF-A e 4 SEASONS ENAMEL CLEAN apresentaram valores semelhantes ao comportamento dental; já a resina “nano” FILTEK SUPREME B1E, que possui em sua composição maior proporção de nanopartículas que nanocomplexos, apresentou desempenho intermediário. Ressalta-se que dentre o grupo que apresentou desempenho semelhante à estrutura dental, as resinas 4 SEASONS ENAMEL são compósitos nano-híbridos e as resinas MIRIS NT e AMELOGEN, são micro-híbridos. Os resultados também revelam, contrariando Sumita35, que a resina VITALESCENCE TY apresentou o maior valor de translucidez; já a FILTEK A110 A2E – microparticulada, o menor. Para compreensão do comportamento das partículas de proporções “nano” frente ao espectro de luz visível, necessita-se de estudos clínicos e laboratoriais. 35,38
A resina Filtek Supreme XT (3M ESPE) é a representante dessa categoria de resina atualmente disponível no mercado.
27 Quadro n° 01. Resumo das indicações de cada uma das categorias de resinas compostas. (Fonte: Reis A., Louguercio A.,2007)31
Classificação quanto ao tamanho das partículas de carga Categoria Tamanho médio (µm) e
tipo de carga inorgânica
Indicações
Macroparticuladas 8-15 (quartzo) Praticamente não são comercializados e seu
uso deve ser evitado, pois no apresentam resultados clínicos satisfatórios nem a curto e a longo prazo. A maioria de resinas ainda comercializadas são ativadas quimicamente Micropartoculadas 0.04-0,4 (sílica) Devem ser utilizadas em regiões em que a
estética é primordial, tal como em dentes anteriores. Possuem excelente lisura e brilho superficial. Devido às baixas propriedades mecânicas, não devem ser empregadas em dentes posteriores e em restaurações Classe IV anteriores (a não ser que sejam empregadas na superfície vestibular)
Partículas pequenas 1-5 (vidro) Resinas para dentes posteriores. Possuem
excelentes propriedades mecânicas, porém não alcançam a lisura superficial das resinas
microparticuladas. Essas resinas
praticamente não são mais comercializadas.
Híbridas 1-5 (vidro) e 0.04(sílica) Resinas de uso universal. Possuem
excelentes propriedades mecânicas e lisura superficial, podendo se empregadas tanto em dentes posteriores como em anteriores. Microhíbridas ‹ 1 (vidro) e 0,04 (sílica) São as resinas de uso universal mais atuais:
possuem excelentes propriedades mecânicas e lisura superficial, podendo ser empregadas tanto em dentes posteriores como em anteriores.
Nanoparticuladas 0.005-0.07 (sílica) São também consideradas resinas de uso
universal: possuem excelentes propriedades mecânicas e lisura superficial tanto em dentes anteriores como em posteriores.
3.1.2.2
Classificação das resinas compostas pelo tipo de ativação
Quimicamente ativadas
São as resinas compostas que apresentam uma pasta base e outra catalisadora; o material somente polimeriza após a mistura de ambas.
28
Fotopolimerizáveis
São os compósitos que apresentam fotoiniciadores e somente polimerizam-se em presença de luz.
Duais
São as resinas compostas que apresentam os dois sistemas de ativação, químico e físico (luz).
3.1.2.3
Classificação das resinas compostas pelo nível de escoamento
As resinas compostas foram criadas para serem utilizadas como materiais restauradores de dentes anteriores. Entretanto, foi o uso impróprio em dentes posteriores que permitiu o desenvolvimento de materiais melhores. Hoje existem resinas para uso em dentes anteriores, posteriores ou multiuso.
Alto escoamento (baixa viscosidade) ou resinas flow
São resinas microhíbridas de baixa viscosidade, variando de 37 a 60% de volume de carga. Trata-se de um material muito versátil e que vem auxiliar na adaptação das restaurações ao dente, principalmente quando aplicada antes de uma resina composta de maior viscosidade. Podem ser fotoativadas, quimioativadas ou dual. Enquanto as fotoativadas são usadas em situações em que a fotoativação é indispensável, as quimioativadas ou dual são necessárias onde a fotoativação não tem efeito desejado.
Entre as vantagens destacam: a alta molhabilidade da superfície dental, o que se traduz na penetração em todas as irregularidades da mesma, pode formar espessuras de camadas mínimas que melhore o elimine as inclusões de ar28, são radiopacas e se encontram disponíveis em diferentes cores.
29 Como inconvenientes as resinas flow possuem: uma alta contração de polimerização devido à diminuição das partículas e propriedades mecânicas inferiores.
Algumas das indicações que podem se salientar para estas resinas são: a aplicação para restaurações de classe V, os processos de desgaste cervicais, as restaurações oclusais mínimas ou como materiais de base em cavidades de classe I ou II em zonas com esmalte socavado. 39
Nomes comerciais: Fill Magic Flow (Vigodent), Flow it (Jeneric Pentron), Natural Flow (DFL),Tetric Flow (Vivadent), entre outros.
Médio escoamento (média viscosidade)
São as resinas compostas microhíbridas e microparticuladas que são inseridas nas cavidades com o auxílio de espátulas. Em particular nos dentes posteriores, necessitam da utilização de dispositivos ou de técnicas especiais para a obtenção de adequado ponto de contato interproximal.
Nomes comerciais: Prodigy (Kerr)
Baixo escoamento (alta viscosidade) ou resinas compactáveis.
São resinas compostas que possuem um porcentual de carga de 60– 66% em volume. Apresentam como principal característica uma resistência ao escoamento, mesmo com a ação de um condensador, e a possibilidade de propiciarem a obtenção de ponto de contato interproximal.
Seu comportamento físico- mecânico, segundo os estudos é similar a das resinas híbridas.13 Como principais limitações destacam a difícil adaptação entre uma camada de resina e outra, a dificuldade de manipulação e a pouca estética nos dentes anteriores.
Nomes comerciais: Filtek P-60 (3M ESPE), Surefil (Dentsply), Solitaire (Kulzer) entre outros.
30 3.1.3 PROPRIEDADES DAS RESINAS COMPOSTAS
Resistência ao Desgaste
Junto com a contração de polimerização, a baixa resistência à abrasão é uma das maiores desvantagens das resinas, e que leva a perda da forma anatômica das restaurações. Na boca o desgaste (abrasão) se dá de maneira diferente, as classe III e V são abrasionadas pela escovação enquanto que as restaurações classe I e II são abrasionadas pelo alimento durante o ato mastigatório. A superfície de uma restauração é mais susceptível ao desgaste pela abrasão em presença de placa bacteriana porque os ácidos (acético e propiônico) produzidos por ela promovem o amolecimento da matriz resinosa, sendo isto mais pronunciado em compósitos com maior quantidade de BISGMA.
Em geral quanto maior o conteúdo de carga, maior a resistência à abrasão, visto que estas partículas não sofrem abrasão, sendo arrancadas pelo desgaste da matriz que as envolve.
Lisura Superficial
Esta relacionada com a natureza e tamanho da partícula, assim o quartzo é mais duro e, portanto, mais difícil de polir que o vidro. E quanto ao tamanho das partículas, as convencionais apresentam superfície rugosa sendo um irritante mecânico aos tecidos, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana. Segundo Lóssio23 (1990) as resinas de micropartículas apresentam boa lisura superficial e facilidade de polimento, enquanto as resinas de partículas pequenas depois de polidas têm uma lisura adequada; as híbridas pela incorporação de sílica pirolítica ou coloidal apresentam um aumento na sua lisura superficial, próximo a das resinas de micropartícula.
Contração de Polimerização
A contração volumétrica que sofre a resina durante a polimerização oscila entre o 1,35 e o 7,1% e são junto ao stress que produz os erros de coesão e adesão, que, junto ao grau de conversão monômero - polímero são as causas principais do insucesso das restaurações com resinas compostas16. De forma geral, quanto maior o teor de carga, menor a contração de polimerização. Assim, teoricamente, as resinas microparticuladas tenderiam a apresentar maior
31 contração de polimerização que as resinas micro-híbridas e de partículas pequenas. No entanto, devido à inclusão de partículas pré-polimerizadas com alto grau de polimerização nas resinas microparticuladas, a contração de polimerização é semelhante à das resinas compostas micro-híbridas. 1
Infiltração Marginal
Segundo Silva e Souza Jr.33 (l998) a infiltração marginal diminui consideravelmente, a partir do conhecimento do substrato dentinário e do aprimoramento dos adesivos dentinários. A infiltração marginal está diretamente relacionada com a adaptação marginal e é dependente da relação entre o coeficiente de expansão térmica e a contração de polimerização, o que pode ser atenuado com o aumento na quantidade de partículas de carga inorgânica. A microinfiltração marginal ocorre pela formação de uma fenda devido a uma falha de “adesão” entre o material restaurador e a estrutura dental, sendo responsável pela reincidência de cárie, manchamento marginal, fraturas marginais, hipersensibilidade pós-operatória e injúrias ao tecido pulpar comprometendo a longevidade das restaurações.
Para Silva e Souza Jr.33 (1998), além das deficiências da técnica dos sistemas, existem outros fatores responsáveis a curto, médio e longo prazo pela infiltração, tais como fatores de tensão na interface e expansão térmica linear entre os materiais e a estrutura dental, e dependendo da magnitude das forças geradas nestas áreas, poderá ocorrer o rompimento das ligações adesivas estabelecidas. Este fato leva à escolha de materiais com um coeficiente de expansão térmica próxima ao das estruturas dentais, o cimento de ionômero de vidro apresenta esta propriedade e deve ser empregado como material intermediário especialmente em restaurações volumosas.
Por outro lado as deformações sofridas pelos dentes durante a mastigação podem produzir ruptura das ligações adesivas, logo se deve utilizar materiais que acompanhem esta deformação. Por isso recomenda-se a utilização de um material de baixo módulo de elasticidade, ou seja, com maior resiliência sob as resinas compostas, como por exemplo, as resinas tipo flow e os cimentos de ionômero de vidro.
32
Expansão Higroscópica
As resinas absorvem água e se expandem, sendo esta expansão de 0,07 a 0,08% em volume o que em parte pode compensar a contração de polimerização readaptando as restaurações às paredes cavitárias, o que equivale a dizer que os procedimentos de polimento e acabamento só devem ser realizados 24 horas após a confecção da restauração, quando a resina já sofreu expansão, pois as tensões de polimento já estariam dissipadas. 3
Estabilidade de Cor
Diferente das cerâmicas, as resinas compostas não são inertes no meio bucal. É comum a observação da perda de combinação de cor entre restaurações de resinas compostas e as estruturas dentais ao longo do tempo26. A descoloração interna, segundo Busato8 (1997), ocorre como resultado de fotooxidação de alguns componentes químicos das resinas, sendo as aminas (ativadoras do processo de polimerização) responsáveis por esta alteração cromogênica.
Além da sorção de água, outros fatores contribuem para a alteração da cor das resinas compostas, dentre eles: o tamanho das partículas de carga e a rugosidade superficial. Resinas macroparticuladas, por exemplo, sofrem mais pigmentação superficial e são, portanto, menos estáveis no que se refere à cor. Resinas que possibilitam maior lisura superficial (microparticuladas) e que são menos suscetíveis a desgaste a longo prazo (micro-hibridas), são capazes de manter a estabilidade de cor por mais tempo31 .
Radiopacidade
É necessário que os materiais restauradores estéticos sejam radiopacos. A radiopacidade do material restaurador propicia maior distinção entre este e os tecidos dentais, possivelmente acometidos por recidiva de cárie, bem como facilita a avaliação do contorno da restauração, a pesquisa de excesso ou falta de material e a adaptação marginal. Outra vantagem é a distinção de bolhas que podem estar contidas no material restaurador devido a falhas durante a inserção/ adaptação do material na cavidade, seja de materiais forradores ou de cimentação.
33
3.2 INDICAÇÕES DAS RESINAS COMPOSTAS EM DENTES ANTERIORES
Conceição12 (2007) indicou as seguintes situações para as restaurações em resina composta para dentes anteriores:
Restauração de cavidades classe III: são aquelas localizadas nas faces proximais dos dentes
anteriores.
Restauração de cavidades classe V: são aquelas localizadas na face vestibular e/ou lingual
de todos os dentes.
Restauração de cavidades classe IV: são aquelas localizadas na face proximal dos dentes
anteriores que envolvem a região de ângulo incisal.
Restauração de dentes anteriores fraturados: a possibilidade de restaurar de forma direta
com resina composta sempre deve ser considerada, pois é uma alternativa que permite conservar mais a estrutura dental com menos custo em comparação com as técnicas indiretas.
Fechamento de diastema: quando o espaço existente não for demasiado amplo, pode ser
corrigido de maneira bastante rápida e eficiente com resina composta direta.
Recuperação ou transformação anatômica: envolve situações clínicas em que é necessário
recuperar ou transformar a forma anatômica dental como, por exemplo, dentes conoides, transformação de caninos em incisivos centrais, de pré-molares em caninos, ou modificar áreas de ameias incisais.
Restauração de lesões cervicais: em situações nas quais o paciente apresenta sensibilidade
dentinária significativa e/ou perda acentuada de tecido dental, está indicada a confecção de restauração direta com resina composta.
Restauração de defeitos no esmalte: alterações de formação do esmalte que estejam
34 Alongamento dental: um acréscimo de resina composta no bordo incisal de dentes curtos ou
com desgaste dessa área confere um melhor resultado estético. Entretanto, é muito importante fazer um diagnóstico prévio desta situação, verificar a existência de suporte dental posterior e se necessário, realizar proteções dessas restaurações com placa miorelaxante.
Facetas de resina composta: pode ser indicada em dentes que apresentam significativa
alteração de forma, posição e/ou cor e que não respondem favoravelmente ao clareamento.
Várias são as alternativas de abordagem clínica dos problemas relacionados com a forma, posição e alinhamento, simetria e proporção, textura superficial e cor dos dentes anteriores. 17
As indicações atuais dos procedimentos adesivos são relativas, não existe mais a possibilidade que ocorria com as técnicas e materiais mais antigos de indicações e contra-indicações autoritárias e seguras. Hoje quem define a indicação é o próprio profissional, em vista de cada situação clínica (que é extremamente particular) e com base em conhecimentos científicos. 21
35
3.3 VANTAGENS E LIMITAÇÕES
VANTAGENS
Pouco ou até mesmo nenhum desgaste do dente pode ser exigido.
Possibilidade de confeccionar a restauração em uma única sessão
Facilidade de reparo.
Boa relação custo/ benefício.
Permite a obtenção de ótimo resultado estético.
Em situações isoladas, com a presença de problemas localizados, referentes a apenas um dente conóide, fraturado ou escurecido, com muita estrutura dental remanescente, talvez a técnica direta seja mais recomendada pela versatilidade e possibilidade de reprodução mais fiel dos dentes vizinhos. 10,18
As restaurações diretas possuem a grande vantagem de ser unicamente dependente do profissional, um procedimento centralizado; o resultado será, portanto, diretamente proporcional à técnica e ao conhecimento daquele que estiver executando.
LIMITAÇÕES
Em pacientes fumantes e/ou que ingerem freqüentemente substâncias corantes: é importante que o dentista informe ao paciente a influência negativa desses agentes sobre a superfície da resina composta, em especial a possibilidade de ocorrer alteração precoce de coloração da restauração.
Em pacientes que realizam bruxismo: esse é um fator que pode limitar a longevidade clínica especialmente de restaurações tipo IV, tipo V ou lesão cervical se o profissional não tomar medidas preventivas quanto ao equilíbrio oclusal.
Características inerentes à resina composta: contração de polimerização e possibilidade de ocorrer manchamento superficial são alguns dos fatores que podem comprometer o desempenho clínico de restaurações de resina composta caso o profissional não observe cuidadosamente esses detalhes durante as etapas de confecção e manutenção da restauração. 12
36
3.4 PROTOCOLO CLÍNICO
Antes de iniciar o preparo e restauração de uma cavidade vestíbulo cervical, é muito importante a determinação da relação entre a lesão cariosa e o periodonto, pois é muito comum essas lesões cariosas estenderem-se subgengivalmente, dificultando o acesso à margem cervical da lesão.
3.4.1 Anestesia e profilaxia
Na maioria dos casos segundo Baratieri et al.3 (2002), é indispensável a anestesia local,
uma vez que estas lesões são geralmente muito sensíveis e, em muitos casos o afastamento gengival e/ou retração do tecido gengival. Antes de realizar qualquer procedimento, deve-se proceder a profilaxia dos dentes a ser tratados, dos dentes adjacentes e antagonistas. Esta manobra pode ser realizada com um breve jato de bicarbonato de sódio, pedra-pómes e água, ou uma pasta profilática livre de óleo, aplicada com escova ou taça de borracha em baixa velocidade.
3.4.2 Seleção do tipo e cor de resina
A seleção da resina:
O profissional pode optar pelo uso de compósito micro-híbrido ou nanoparticulado isoladamente ou associado a um compósito microparticulado. De acordo com Conceição12 (2007), o uso de compósito microparticulado isoladamente é contra-indicado devido à sua baixa resistência mecânica para suportar tensões na região palatina e bordo incisal quando o dente é colocado em função.
Como mencionado anteriormente, na escolha dos materiais podem ser utilizados três tipos de resina, as microhíbridas, mais opacas e resistentes às fraturas reproduzindo melhor a porção da dentina; e as micro-particuladas e de nano-particulas mais translúcidas, porém, oferecem um alto brilho após o polimento, além de maior possibilidade de texturização de superfície.
37 Os estudos de Geitel et al.15, (2004), relataram que os defeitos estruturais em Classe V podem ser tratadas satisfatoriamente com resinas híbridas modernas. Para cavidades um pouco mais profundas uma boa alternativa é usar resinas híbridas para reproduzir dentina e outra de micropartículas para reprodução do esmalte, sendo esta uma melhor alternativa para os casos em que houver maior exigência estética e apenas uma resina de micropartículas seria incapaz de mascarar o fundo cavitário. Terry 36 (2004) recomenda nas restaurações de Classe IV extensa, uma resina híbrida de alta carga recoberta na zona vestibular por uma resina microparticulada.
Portanto, para a dentina com matiz mais intenso, estão indicadas as resinas híbridas, pois aumentam a saturação de cor (croma) após a polimerização. Assim deve-se usar um matiz opaco, em pontos mais saturados, que o matiz básico do dente. Por isso o matiz deve sempre ser considerado para a dentina. Já no esmalte de alta translucidez, pobre em matiz e saturação o que importa é a luminosidade (valor).
Seleção da cor
A seleção é realizada com uma observação detalhada das propriedades ópticas da estrutura dental com a assistência de uma guia de cor. A abrasão, erosão e a idade podem alterar algumas características do esmalte, fazendo-o mais liso e mais translúcido37. Geralmente a seleção de uma cor de dentina com maior croma é adequada para alcançar adequado resultado estético do procedimento restaurador12.
O profissional deve selecionar a cor do compósito utilizando uma escala de cores para simular “dentina” e “esmalte” fotopolimerizando-as sobre a superfície do dente. Selecionar uma resina mais opaca e com maior croma para restaurar a porção mais palatina do dente com o intuito de bloquear a passagem de luz e a influência do fundo escuro da boca. Pode se escolher uma resina mais opaca ou com maior valor para recobrir o bisel quando executado na vestibular e uma resina mais translúcida e com menor croma para simular o “esmalte”. 12
O mapa de cor deve ser feito para indicar a sombra pretendida da gengiva e lóbulos incisais. O clinico deve decidir a quantidade de translucidez incisal, opacidade, manchas e efeitos ópticos adicionais necessários para proporcionar um resultado estético. 29
38 Deve ser feita previamente à colocação do isolamento absoluto, antes de adequação dental ou qualquer condição que provoque a desidratação do dente, com dentes e escala de cores limpos é úmidos. Busato9 (2005) diz que o teste ideal para a escolha da resina a ser usada, é aquele em que se insere sobre o dente diferentes massas de resina composta e fotoativadas, para selecionar aquelas que melhor reproduzem as características ópticas do esmalte e da dentina. Baratieri4 (2010) recomenda a realização de um ensaio restaurador, para avaliar se as interações entre as diferentes massas de compósitos proporcionarão os efeitos cromáticos desejados.
3.4.3 Isolamento de campo operatório.
O isolamento do campo operatório para os dentes anteriores deve ser realizado de tal forma que impeça a contaminação da restauração por saliva e sangue, ao mesmo tempo que não atrapalhe a inserção da resina em áreas mais críticas, como exemplo as cervicais, que ficam em contato com o dique de borracha quando um isolamento absoluto é realizado, podendo haver uma falha na adaptação da resina composta ao dente, que certamente vai funcionar como uma via para uma futura micro-infiltração marginal, o que é extremamente prejudicial para a longevidade da restauração. Para a confecção de restaurações do tipo recontorno cosmético, onde há apenas a inserção de resinas em áreas de esmalte para modificação do formato dental, Higashi et.al.18, (2004.) recomendam optar por um isolamento absoluto do tipo modificado, em que se consegue um bom controle de umidade.
Figura 01. Isolamento absoluto modificado de canino a
canino para restauração dos dois incisivos centrais, com as margens gengivais livres para procedimento restaurador. (Fonte: Higashi, 2004)
39 3.4.4 Preparo cavitário
3.4.4.1 Cavidades de Classe V
Deve ser o mais conservador possível, e a forma final da cavidade deverá ser determinada pelo tamanho, profundidade, forma e local da lesão, porém algumas vezes, deverá ser levada em consideração a necessidade de ampliação do contorno por razões estéticas. Deve-se seguir os seguintes critérios:
Para lesões vestibulares em dentes anteriores onde a estética é muito importante, o preparo cavitário deverá envolver a remoção total da cárie em dentina e executar pequeno bisel nas margens de esmalte, se houver.
Para lesões linguais e / ou palatais e vestibulares de dentes posteriores ou sem exigência estética, o preparo deverá ser restrito à lesão de cárie, sem bisel.
A confecção de uma canaleta no ângulo gengivo-axial com broca ½ possibilita uma melhoria no fator estético, diminui a concentração de tensões na região, o que impediria a progressão da lesão.
Após a remoção do tecido cariado, o bisel, se for necessário, deverá ser feito de modo a formar um ângulo de 45 graus com a superfície externa do dente, utilizando-se brocas diamantadas de alta rotação afiladas (nº.1111) ou esféricas (nº. 1011, 1012). Este bisel deverá ser feito em todo o ângulo cavo superficial.
As lesões não- cariosas, não tem necessidade de realizar desgaste dental previamente à execução da restauração. A única exceção é a possibilidade de realizar bisel na região de esmalte posicionada mais para incisal ou oclusal da lesão cervical quando houver uma elevada exigência estética ou quando o profissional optar pelo emprego de sistema adesivo autocondicionante, pois este funciona melhor sobre esmalte instrumentado. 12
3.4.4.2. Cavidades de Classe III
Antes de iniciar o preparo é fundamental que o profissional determine a via de acesso à lesão, a qual poderá ser por palatal, por vestibular, por palatal e vestibular ou direta por proximal. As lesões proximais cavitadas devem ser abordadas preferencialmente com um acesso direto. A lesão cariosa, sempre que é possível, deve ser acessada por lingual ou proximal, para não comprometer a estética do paciente, preservando-se o esmalte vestibular.
40 Porém, caso a lesão cariosa ou a restauração deficiente já comprometa a face vestibular, este deverá ser o acesso de escolha, por facilitar todo o procedimento. 34
De acordo com Baratieri et. al. 3 (2002), o preparo das cavidades de Classe III deverá ser executado da forma mais conservadora possível, sendo que a forma de contorno deverá ser determinada em função do tamanho e forma de lesão, da oclusão, da necessidade estética e da via de acesso necessária para preparar o restaurar a cavidade. Bello5 (2004), através do método dos elementos finitos, demonstrou que na medida em que se estende o preparo cavitário interproximal, aumenta-se a concentração de tensões no remanescente dentário, o que poderia gerar uma maior tendência à fratura.
Quando o acesso por palatal for escolhido, deve-se iniciar o preparo em alta velocidade, com uma broca esférica lisa de tamanho compatível com a lesão, a qual deverá ser posicionada perpendicularmente ao esmalte e dirigida para o centro da lesão sem, contudo tocar no dente vizinho. A remoção do tecido cariado deve ser executada com auxilio de brocas esféricas de baixa rotação e, na região mais profunda, ser completada com curetas de dentina.
Algumas lesões Classe III são muito pequenas e sua localização exclusivamente proximal pode dificultar a avaliação da extensão e da presença de cavitação. O uso de brocas, por menores que sejam, levará fatalmente, a um desgaste desnecessário de estrutura sadia.
Deve- se avaliar a necessidade de separação dental para acesso à lesão. Caso seja necessário, deve-se optar entre uma separação imediata ou mediata. A separação imediata emprega os separadores mecânicos de Ivory ou de Elliot e deve ser realizada antes da anestesia, para haver controle da velocidade e quantidade da separação. Quando se optar pela separação mediata, deve-se utilizar tiras ou anéis de borracha, posicionados entre os dentes, 24 a 48 horas antes da sessão restauradora. Sempre que possível, a separação mediata deve ser a preferida, por ser menos traumática ao periodonto.12
Segundo Hirata19 (2011), quando o esmalte vestibular residual seja menor que 0,5 mm, ele deve ser removido, pois se torna impossível o mascaramento da área cinza gerada após a restauração. Em muitas situações clínicas, o esmalte já se encontra destruído ou restaurado.
A realização de biseis em esmalte tem sido defendida pela maioria dos autores na literatura. O bisel é definido como sendo um procedimento técnico idealizado para se obter melhor estética e propiciar melhor acabamento marginal da cavidade, por eliminar os prismas fragilizados e por aumentar a energia livre de superfície. Também é reconhecido
41 universalmente com uma forma efetiva de melhorar a adesão na interface dente-restauração 27. O bisel deverá ser executado em alta velocidade, com uma ponta diamantada afilada posicionada na superfície externa do esmalte vestibular, formando um ângulo de 45°. Sua extensão poderá variar de 0,25 a 1,0 mm aproximadamente, em função da relação de contato com o dente vizinho, da quantidade do esmalte sem apoio dentinário e da necessidade estética. 3,12
Quanto ao preparo de cavidades proximais diz respeito às paredes gengivais localizadas em dentina, não apresentando esmalte no cavo superficial gengival. Alguns autores sugerem a execução de uma canaleta retentiva na região da parede gengival, por acreditarem que este artifício pode auxiliar na diminuição da formação de fendas marginais nesta área crítica11.
O preparo, portanto, consistirá praticamente, no desgaste necessário para criar um acesso à lesão, na sua total remoção e na confecção do bisel. A forma, o tamanho e a profundidade da cavidade final serão determinadas por essas mesmas características da lesão. Em função disso, quando a cárie não tiver ainda invadido a dentina, a cavidade poderá ficar totalmente confinada ao esmalte. Outras vezes, a parede axial poderá ficar parte em dentina e parte em esmalte.
3.4.4.3 Cavidades de Classe IV
De modo geral, o dente a receber esse tipo de cavidade apresenta lesão cariosa envolvendo uma face proximal e o ângulo incisal correspondente. A cavidade deve envolver a lesão cariosa e possibilitar o contorno estético da restauração. Portanto, a forma de contorno varia de acordo com a extensão da lesão cariosa ou o tipo de fratura. Na presença de tecido cariado este é removido com broca esférica de tamanho compatível com o da lesão. Segundo Mondelli27 (2002), a parede gengival será delimitada pela remoção do tecido cariado quando estiver presente ou mantendo- cerca de 0,5 mm aquém da gengiva marginal.
O acabamento das paredes de esmalte em uma cavidade de classe IV tem importância para a obtenção de maior estética e comportamento clínico. Uma grande maioria de autores recomenda a realização do bisel, já que possibilita remover prismas de esmalte friáveis; expor prismas de esmalte mais perpendiculares e reativos ao condicionamento ácido, principalmente da porção mais interna, aumentar a área de superfície favorecendo a retenção do material; além de favorecer a estética da interface entre resina e estrutura dentária.
42 Esse acabamento pode ser estabelecido com ponta diamantada em forma de chama n° 1111, que possibilita um bisel de forma côncava ou chanfrada, com largura de 1 a 2 mm, na face vestibular.
Figura 02. Regularização das margens dentais fraturadas com uma ponta
diamantada de granulação fina. (Fonte: Higashi, 2004)
3.4.5 Limpeza da cavidade
Após a remoção da lesão cariosa, a cavidade deverá ser lavada durante dez segundos, com água oxigenada a 3%, com ácido poliacrílico a 25% ou com solução de clorexidina a 2%, aplicada à cavidade com bolinhas de algodão por um período de dois minutos e, a seguir, lavada como um spray de ar/água e seca com leves jatos de ar.
3.4.6 Proteção do complexo dentino/pulpar
Segundo Mondelli27 (2002), a cavidade poderá ser eventualmente ser considerada de profundidade média, profunda o muito profunda, e os seguintes materiais poderão ser indicados:
Opção I: (cavidades muito profundas): fina camada (0,5mm) de cimento de hidróxido de cálcio e cimento ionomérico específico para base protetora.
Opção II: (cavidades médias e profundas): cimento ionomérico.
Independente da técnica ou de material empregado, alguns pontos devem ser observados:
A aplicação de bases protetoras deve anteceder o acabamento da cavidade e a execução dos biseis, para evitar a contaminação do ângulo cavo superficial.
43
Quando necessário, a base deve cobrir uma área mínima de dentina, deixando a maioria da área de superfície disponível para a adesão. Além disso, as bases geralmente não apresentam propriedades físico-mecânicas adequadas para suportar estresse que lhes é transmitido pelo dente e pelo material restaurador. 32
3.4.7 Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo
O condicionamento da estrutura dental com ácido fosfórico deve sempre respeitar o correto tempo de aplicação para a estrutura do esmalte (30s) e dentina (15s), visto que um maior tempo de condicionamento não significa aumento da resistência de união da restauração ao dente e ao contrário disso, pode gerar uma discrepância entre a profundidade de desmineralização promovida pelo ácido e a extensão de penetração dos sistemas adesivos. 18
Hirata et. al.,20 (2001) assinalam que o acondicionamento ácido deve ser feito pensando em margens se segurança (2,0 mm além das margens do preparo), de forma a não haver o risco de um avanço da restauração em margens não condicionadas, o que resultaria em linhas brancas que não são solucionadas com o acabamento marginal.
A seleção do sistema adesivo e a adequada forma de aplicação, de acordo com o substrato dental trabalhado é um passo essencial para a obtenção de longevidade nas restaurações de resina composta. Em dentes anteriores, os sistemas adesivos mais utilizados são os convencionais de 3 passos (Ácido fosfórico/Primer/Bond) e os convencionais simplificados, também denominados de frasco único, em que no mesmo frasco encontram-se o primer e a parte hidrofóbica do adesivo (Ácido fosfórico/Primer + Bond). Quando a restauração é realizada somente em estrutura de esmalte, pode-se utilizar apenas o bond do sistema de 3 passos, pois o primer dos sistemas adesivos serve somente para a adesão na superfície dentinária.18
3.4.8 Inserção e polimerização das resinas
Preferencialmente, as resinas compostas deverão ser inseridas de forma incremental. A resina composta deve ser inserida em camadas com espessura nunca maior de 2.0 mm, uma
44 vez que o aumento na espessura da camada pode resultar na atenuação da intensidade de luz, levando a uma polimerização incompleta nas regiões mais profundas da cavidade a ser restaurada, bem como o aumento no estresse da contração de polimerização. Somente nas cavidades de dimensões reduzidas podem ser restauradas com um único incremento de resina composta, enquanto que uma técnica de aplicação e fotoativação por estratificação torna-se imprescindível quando se trata de restaurações amplas.
3.4.8.1 Cavidades Classe V
As lesões cervicais requerem ser obturadas de maneira ótima com materiais de alta capacidade de polimento, com o fim de evitar o acúmulo de placa sobre eles e obter uma boa resposta à flexão25.
O tamanho, a profundidade da cavidade, a inexistência de esmalte em uma das margens e a necessidade de associação de dois tipos de resinas compostas numa mesma restauração determinam o número de incrementos a ser empregado. Assim sendo, algumas dessas cavidades podem, em função de suas pequenas dimensões, ser restauradas com um único e pequeno incremento de resina. Por outro lado, a maioria delas requer dois ou mais incrementos de resina.
Em cavidades só de esmalte, geralmente, apenas um incremento de resina de micropartículas é suficiente, o qual deverá ser polimerizado, inicialmente por palatal por 60 segundos, e, posteriormente, por vestibular por mais 40 segundos.
Em cavidades de esmalte e dentina com margens em esmalte, geralmente, dois incrementos são suficientes para preencher a porção equivalente à dentina e um para a porção equivalente ao esmalte.
Em cavidades de esmalte/dentina com margem cervical sem esmalte não se deve inserir a resina em um único incremento, pois com a contração de polimerização a união da resina à dentina cervical poderá romper-se e originar uma fenda com posterior infiltração marginal nessa região. Para atenuar tal problema, pode-se utilizar resina flow nessa região e recobrí-la com resina de micropartículas. Pode-se também inserir as resinas em dois estágios, onde primeiro são preenchidos os dois terços gengivais de forma que a resina não entre em contato com as margens de esmalte. Após a
45 polimerização um segundo incremento deverá ser aplicado para preencher o restante da cavidade e depois polimerizado.
3.4.8.2 Cavidades Classe III
Segundo Hirata19 (2011), para as cavidades estritamente proximais quando a face vestibular estiver envolvida, mas a cavidade não atingiu a crista marginal, já que a quantidade de esmalte mostra-se excessiva, o pouco uso de opacos/dentina tornará a restauração mais agradável.
Em quanto para as cavidades com acesso vestibular e/ou lingual de acordo com Baratieri4 (2010), o primeiro incremento de resina composta é referente ao esmalte proximal e tem como características gerais, baixa saturação e maior translucidez que as massas de dentina. Esse primeiro incremento é posicionado com o auxílio de espátulas finas, contra a parede vestibular do preparo é a matriz de poliéster. Após a reconstrução do esmalte proximal, insere-se um segundo incremento de resina composta, agora referente à dentina.
Um compósito mais saturado e menos translúcido é utilizado nessa etapa restauradora, segundo Busato8 (2005) a aplicação da resina escolhida deve ser estendida até que cubra aproximadamente a metade da extensão do bisel, como forma de disfarçar as margens da restauração. É essencial que seja deixado um espaço, geralmente em torno de 0,5 mmm, para que uma última camada de compósito, com características ópticas de esmalte, seja utilizada. Para esta última camada a resina empregada a ser utilizada pode ser de partículas intermediárias ou de micropartículas que além de possibilitar uma limitação nos excesso, permite uma reprodução mais realista da cor natural do dente.
De acordo com Conceição12 (2007), para restaurar superfícies proximais de dentes anteriores, pode-se utilizar as resinas compostas microhíbridas, as nanoparticuladas, as microparticuladas ou até mesmo a combinação das duas. O importante é selecionar uma resina mais opaca e com maior croma para restaurar a região mais palatal e uma mais translúcida e com menor croma para a área mais vestibular. Com isso, consegue-se bloquear a influencia do fundo escuro da boca e produzir uma restauração com uma aparência mais natural.
46 Durante a inserção e polimerização da resina, especialmente nas cavidades com acesso vestibular, a matriz deverá ser mantida adaptada à superfície palatal com o auxílio de polpa do dedo indicador. Quando houver cavidades de classe III adjacentes, eles deverão ser restauradas uma a uma, sendo que a menor deverá ser restaurada primeiro.
3.4.8.3 Cavidades Classe IV
Quando for utilizada a guia se silicone:
Um bom tipo de matriz para restaurações classe IV extensas, pode ser obtido a partir de um ensaio restaurador diagnóstico, por meio de uma moldagem com a parte densa de um silicone por adição ou condensação. Essa matriz é na verdade um “guia de silicone”, que pode ser feita diretamente na boca ou a partir de um modelo de gesso. 4
Essa matriz serve como um auxílio para a confecção do primeiro incremento de resina composta, que pode ser realizado com uma resina de efeito transparente. Essa primeira camada deve ser muito fina e transparente, a fim de manter os espaços necessários para a estratificação com as resinas opacas e translúcidas subseqüentes.
A segunda camada, correspondente ao corpo da restauração, é realizada com uma resina de característica opaca, que deve ser inicialmente acomodada na interface dente-restauração
Figura 03. Prova intra-oral da matriz
palatina feita a partir de um enceramento diagnóstico prévio dos dentes fraturados. (Fonte: Higashi, 2004)
Figura 04. Primeiro incremento de resina confeccionado com o auxílio da matriz palatina. (Fonte: Higashi, 2004)
47 elevada até cerca de 1,5 a 2 mm da borda incisal, formando nesta etapa a anatomia dos lóbulos dentinários.
Quando algumas manchas brancas se encontram presentes, geralmente em dentes de pacientes jovens, estas podem ser reproduzidas com corantes brancos, principalmente nas pontas dos mamelos. Entre estes mamelos e aproximadamente 1mm da borda incisal, para os casos de reconstrução dental, uma resina de efeito pode ser inserida para a confecção do efeito de opalescência.
Na borda incisal, uma resina esbranquiçada como pode ser utilizada para a confecção do halo opaco incisal de pacientes jovens. Em pacientes mais velhos uma resina opaca, de dentina, da mesma saturação do corpo da restauração pode ser utilizada.
Nas regiões proximais, áreas que necessitam de alta passagem de luz para visualização de contatos interproximais mais naturais, resinas acromáticas podem ser utilizadas. A próxima camada da restauração é realizada com resinas de esmalte cromático. Deve ser acomodada um pouco acima da região fraturada e levada até a borda incisal em somente um incremento, com o auxílio de espátulas e pincéis, confeccionando toda anatomia vestibular. No terço incisal esta camada deve ser acomodada com maior pressão para deixar espaço para a última camada, realizada com uma resina de esmalte acromático.
Figura 05. Reprodução das manchas
hipoplásicas com resina de efeito branco. (Fonte: Higashi, 2004)
Figura 06. Resultado obtido previamente aos procedimentos de acabamento e polimento. (Fonte: Higashi, 2004)
48 Quando for realizado à mão livre (sem auxílio de guias):
Para a inserção da resina uma tira de poliéster deve ser adaptada e estabilizada com uma cunha de madeira. Esta matriz de poliéster servirá como uma base para a delimitação dos contornos da restauração e para a conformação da face palatal. A pressão digital é indicada para melhorar a adaptação da matriz ao longo da margem de esmalte palatal e, ainda, para conferir à matriz uma curvatura côncava, característica dos terços médio e incisal da face palatal dos incisivos superiores.
Baratieri4 (2010) recomenda uma resina composta micro-híbrida ou nanoparticulada, que apresente boas propriedades mecânicas, a qual deve ser inserida, de forma a reproduzir o esmalte palatal. Ainda mantendo a pressão digital sobre a matriz, realiza-se a foto ativação do incremento.
A partir do anteparo palatal já confeccionado, a reconstrução da dentina deve ser iniciada por meio da conformação dos mamelões, com um compósito de translucidez baixa. Após se assegurar que essa massa de compósito não invade as regiões do terço incisal reservadas para a expressão de translucidez, realiza-se a foto ativação. A seguir, o mesmo compósito – tipo dentina- é aplicado em um filete fino e sutil, na região da borda incisal, com o objetivo de reproduzir o efeito óptico do halo incisal opaco.
Um último incremento de dentina deve ser inserido e conformado, de modo a definir a forma final dos mamelões dentinários. De forma idêntica à técnica usada com a guia de silicone, o espaço entre os mamelões e o halo opaco é preenchido com um compósito translúcido e opalescente. Realizada a conformação deste incremento, se deve confirmar a existência de espaço para uma ultima massa de compósito e se realiza a foto ativação. A camada de resina composta que reproduz o esmalte vestibular é, provavelmente, aquela que mais requer cuidados, uma vez que definem a macromorfologia da restauração e recebe os procedimentos de texturização.
3.4.9 Acabamento e Polimento
O acabamento e polimento devem, preferencialmente, ser executado em outra sessão, para permitir uma melhor avaliação estética da restauração e para que possa ocorrer a sorção
49 de água pela resina composta. Apenas os excessos mais grosseiros deverão ser removidos no dia da execução da restauração. 8,9,3
O acabamento da superfície proximal poderá ser iniciado com auxílio de uma lâmina de bisturi n°12 (Feather) para remoção de pequenos excessos da região gengival.
Na seqüência, deve-se delimitar as áreas de espelho dos dentes anteriores restaurados. Estas são as áreas de reflexão de luz, que influenciam na largura aparente dos dentes e devem ser simétricas entre os dentes homólogos. Se esta simetria não estiver presente, um acabamento com o auxílio do disco abrasivo Sof- Lex Pop On vermelho (3M ESPE) pode ser realizado. A diminuição da área plana entre as linhas de brilho promove uma maior dissipação e menor reflexão de luz, gerando uma ilusão óptica de um dente mais estreito. Ao contrário disso, ao aumentar esta área, ocorrerá uma maior reflexão de luz e, conseqüentemente, um aspecto de dente mais largo será observado. Nesta etapa, um ajuste na inclinação do longo eixo dental e nos comprimentos incisais dos dentes restaurados podem também ser realizados com o mesmo disco abrasivo. 18
O acabamento da superfície palatina e ajuste oclusal podem ser realizados com brocas multilaminadas ovaladas (H379/Komet) ou pontas diamantadas de granulação fina (n° 3168F, KG Sorensen).
Durante o procedimento restaurador, o excesso de manipulação da resina composta promovido por pincéis ou espátulas pode deixar irregularidades na restauração e o acabamento dessas superfícies planas pode ser realizado com borrachas siliconizadas de granulação grossa, como a Astropol cinza (Ivoclar Vivadent) ou Jiffy Polishers Verde (Ultradent).
A textura é essencialmente composta por lóbulos e sulcos de desenvolvimento (textura vertical) e por sulcos horizontais e periquimáceas (textura horizontal) na superfície vestibular dos elementos dentais e podem ser reproduzidas com pontas diamantadas de granulação fina 3198F ou 2135F (KG Sorensen) ou brocas multilaminadas de 12 lâminas (H48L/Komet).
Para acabamento e polimento das superfícies proximais, tiras de lixa de granulação decrescente, as quais deverão ser passadas sobre a restauração apenas abaixo da área de contato, posicionada em forma de “S” e com movimentos de vaivém, auxiliando na obtenção de uma superfície proximal convexa.
