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Artigo
É Útil o tRatamento CiRÚRGiCo da FibRilação atRial?
Álvaro albrecht *, Renato a. K. Kalil **
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia * Cirurgião Cardiovascular do Instituto de Cardiologia do RS/ Fundação Universitária de Cardiologia ** Doutor em Medicina: Cardiologia, UFRGS. Professor Associado de Cardiologia, FFFCMPA. Cirurgião Cardiovascular e
Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Cardiologia do RS/ Fundação Universitária de Cardiologia.
endereço para correspondência:
Unidade de Pesquisa do IC/FUC. Dr. Álvaro Albrecht Av. Princesa Isabel, 370 Santana Porto Alegre, RS CEP 90620-001 Fone/Fax.: 55-51-32192802 Ramal 23,24 editoracao-pc@cardiologia.org.br
ReViSta da
SOCIEDADE
de CARDIOLOGIA do
RIO GRANDE DO SUL
Introdução
Fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum (1), estando presente em cerca de 0,4% da população geral e em 10% da população acima dos 60 anos de idade. Tem diagnóstico simples, mas implica tratamento complexo em longo prazo, com resultados ideais insatisfatórios. Sua prevalência aumenta com a idade, mesmo se descontado o envelhecimento da população(2,3). É fator de risco independente associado com o aumento de 50 a 90% no risco de morte, tanto em homens como em mulheres (4). Com freqüência, se associa a lesões valvares mitrais avançadas. Constitui a principal causa de episódios embólicos, sendo que 75% são cerebrovasculares (5,6). Pode ser primária ou secundária a cardiopatia. A FA tem prognóstico relacionado com a doença cardíaca subjacente e sabe-se que ele é bom nos pacientes com idade inferior a 60 anos sem fatores de risco e sem cardiopatia estrutural associada (7). Os sintomas são, na grande maioria, causados pela irregularidade da freqüência cardíaca.Historicamente, o tratamento de escolha é a reversão ao ritmo sinusal, pela ação sobre a causa da FA ou, se isto não for possível, por meios farmacológicos ou elétricos, e, não sendo efetivada a reversão, opta-se pelo controle de freqüência cardíaca e anticoagulação sistêmica. Em principio, o controle do ritmo oferece possibilidade de menos sintomas, melhor tolerância ao exercício, risco menor de acidente vascular cerebral, possibilidade de descontinuar anticoagulação em longo prazo, melhor qualidade de vida e melhor sobrevida. Entretanto, desde a publicação do estudo AFFIRM (8), esta abordagem vem sendo questionada, pois nenhum dos presumíveis benefícios da manutenção de ritmo sinusal por meios farmacológicos foi confirmado na população do estudo, sendo o controle de freqüência plausível como abordagem inicial para tratamento, quando se considera apenas a terapêutica não-intervencionista. Isto ocorre porque os benefícios da manutenção do ritmo sinusal são contrabalanceados pelos efeitos colaterais dos antiarrítmicos e pela pouca eficácia dos mesmos em manter ritmo sinusal estável. A fibrilação atrial sintomática e assintomática tem riscos semelhantes de AVC e óbito, mas pacientes sintomáticos podem procurar, com maior freqüência, atendimento médico. Entretanto, sabe-se também que não há correlação entre sintomas de fibrilação atrial e ritmo fibrilatório, isto é, sintomas relatados pelo paciente têm correlação pobre com seu ritmo (9), e este conhecimento deve estimular o médico no sentido de proporcionar tratamentos mais agressivos para esta arritmia que não é mais considerada benigna.
A complicação mais temida da FA é o tromboembolismo sistêmico, que pode levar a óbito ou seqüelas graves. O estudo de Framingham (4) relata risco anual de tromboembolismo de 2,5% para FA isolada. A anticoagulação não protege por completo contra fenômenos tromboembólicos. Estudos multicêntricos demonstram redução de 45% a 86% na freqüência de eventos tromboembólicos com o uso de warfarin / aspirina, persistindo a incidência anual de eventos embólicos entre 0,4% e 3,5%, associados à incidência anual de hemorragias fatais ou graves em até 2,5 % com warfarin (estudos AFASAK(10), SPAF(11), BAATAF(12) e CAFA(13)). Os agentes antiarrítmicos não são tolerados em 10% a 15% dos casos devido a efeitos colaterais, além de apresentarem, muitas vezes, efeitos pró-arrítmicos potencialmente letais (14).
Um dos progressos mais relevantes da cardiologia nos últimos anos foi o desenvolvimento de métodos não-farmacológicos para tratamento das arritmias. Pacientes resistentes ou intolerantes ao tratamento clínico devem ser considerados para terapia não-farmacológica. O uso dos desfibriladores atriais implantáveis vem sendo descrito experimental e clinicamente com eficácia na FA paroxística(15). Há importantes limitações, entretanto, quanto ao seu uso em FA crônica ou mesmo na FA paroxística freqüente, persistente, quando a eficácia é menor, com maior desconforto e morbidade ao paciente, além da menor durabilidade do aparelho. A ablação do nó atrioventricular (AV) por cateter com radiofreqüência e implante de marca-passo definitivo ventricular produz bloqueio AV completo permanente, impedindo a alta resposta ventricular secundária a FA, causa dos principais sintomas referidos pelos pacientes. Esta ablação do nó AV elimina a necessidade de tratamento com agentes antiarrítmicos, mas não a de anticoagulação(16,17). Foi observada melhora considerável dos sintomas, da qualidade de vida e da função miocárdica nestes pacientes, com sobrevida em longo prazo similar para pacientes com FA que receberam antiarrítmicos ou ablação do nó AV e implante de marca-passo (18). Esta técnica, entretanto, priva o paciente de manter sua variação natural de freqüência cardíaca e pode aumentar a incidência de arritmias ventriculares fatais, sendo reservada para os casos especiais entre os refratários ao tratamento farmacológico. Em 1991, o grupo de Guiraudon (19) publicou resultados de seguimento de longo prazo de técnica cirúrgica na qual uma estreita faixa de músculo atrial, desde o nó sinusal até o nó AV, é isolada do resto dos átrios, a Cirurgia do Corredor, desenvolvida em 1985. Esta faixa de miocárdio isolada permite ao nó sinusal comandar os ventrículos, impedindo freqüências cardíacas elevadas e irregulares, características da
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FA, apresentando os mesmos efeitos práticos da ablação do nó AV com implante de marca-passo, sem a necessidade do marca-passo, mas com o emprego de toracotomia e circulação extracorpórea, e de anticoagulação perene. Ainda na década de 1980, a cirurgia de Isolamento do Átrio Esquerdo foi proposta para manter as três outras câmaras do coração em ritmo sinusal, sendo a primeira grande série publicada por Graffigna (20). Foram 100 pacientes com FA crônica submetidos à correção de valvulopatia mitral, nos quais foi realizado concomitante isolamento do átrio esquerdo. Houve restauração do ritmo sinusal em 81% dos pacientes, até a alta hospitalar, e em 72% após seguimento médio de 14,6 meses. Entretanto, apesar do retorno ao ritmo sinusal e do sincronismo atrioventricular, com melhora hemodinâmica, esta técnica não diminui o risco de tromboembolismo, pois o átrio esquerdo permanece fibrilado, tendo, por isso, sido abandonada sem alcançar relevância.
Face ao exposto de forma resumida acima, vê-se que há campo para avançar na terapêutica da FA, em especial na crônica, buscando procedimentos que restaurem a contração atrial, restabelecendo a função de transporte atrial e reduzindo o risco de tromboembolismo por meio da eliminação de sua causa, que é a estase sangüínea nos átrios. Para isto, têm sido propostos procedimentos cirúrgicos, dos quais o primeiro com eficácia demonstrada foi o do labirinto (21), proposto por James Cox em 1987 (maze procedure), tendo sido proposto para tratamento da FA primária, com o objetivo de reduzir suas conseqüências e mortalidade. A eficácia da técnica está bem demonstrada pelas experiências de vários grupos, cujos resultados vêm sendo aprimorados com a experiência na seleção dos casos e na técnica cirúrgica propriamente(22-26). A maioria destas séries iniciais inclui casos de FA crônica secundária a lesões orgânicas, quase exclusivamente mitrais e comunicações interatriais. A partir de estudo original de Fieguth (27), Haissagüerre (28) demonstrou que a FA paroxística em humanos tem, nas veias pulmonares, no interior do átrio esquerdo, seus principais focos de desencadeamento e manutenção. A pesquisa voltou-se, a partir dessa descoberta, para as tentativas de ablação por cateter ou exclusão elétrica das veias pulmonares do restante do coração(29). Já há algum tempo, técnicas de isolamento de átrio esquerdo, mini-maze ou left maze foram empregadas com sucesso na reversão da FA crônica secundária a lesão valvar mitral. Estas técnicas eram baseadas na teoria de que, sendo o átrio esquerdo a cavidade doente, dilatada, o procedimento apenas sobre ela deveria corrigir a arritmia, sem necessidade de intervenção no átrio direito, cuja estrutura estaria preservada. De fato, tais técnicas apresentaram bons resultados(30,31). O que todas têm em comum, entretanto, é a exclusão elétrica das veias pulmonares. Mesmo a cirurgia original do labirinto de Cox tem, como parte das incisões praticadas, o corte circunferencial ao redor das quatro veias pulmonares. Hoje, se torna cada vez mais evidente que a exclusão elétrica ou a ablação das veias pulmonares é o procedimento mais eficaz para reversão a ritmo sinusal, não só da FA paroxística, mas também da FA permanente(32).
A fibrilação atrial é com freqüência associada a lesões cardíacas valvares mitrais. O tratamento destas lesões não visa à cura da FA, e é sabido que poucos pacientes apresentam reversão a ritmo sinusal após correção de lesão estrutural cardíaca (33). Assim, o tratamento combinado para ambos os problemas é atraente e tem sido realizado com associação da cirurgia convencional à Cirurgia do Labirinto.
Objetivos
Neste capítulo, vamos analisar princípios, técnica e resultados da Cirurgia do Labirinto, tal como proposta e empregada por Cox, e seguida por muitos autores, inclusive por nós, nos anos iniciais de experiência. A seguir, descreveremos o isolamento cirúrgico das veias pulmonares (IVP) por técnica simplificada proposta por nós, baseada da experiência do próprio Cox, da descoberta de Fieguth do papel das veias pulmonares e das experiências prévias de vários autores com variantes cirúrgicas que incluíam, no procedimento, a exclusão elétrica das veias pulmonares. Por fim, embasado na experiência do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e em diversos autores, exporemos as vantagens que um paciente submetido a tratamento cirúrgico de fibrilação encontra.
Desenvolvimento
A Cirurgia do Labirinto e a evolução dos conceitos fisiopatológicos
Com o objetivo de desenvolver uma cirurgia que restaurasse e mantivesse o ritmo sinusal, com contração atrial efetiva, Cox e equipe desenvolveram uma nova cirurgia denominada de Cirurgia do Labirinto (maze) (21). Com o objetivo de criar um “labirinto” ao estímulo cardíaco, permitindo que a frente de ativação alcançasse todas as regiões atriais, mas apenas com um sentido, sem que pudesse retornar a regiões já despolarizadas, uma série de linhas incisionais foi colocada nos átrios direito e esquerdo, permitindo apenas uma direção de saída do estímulo cardíaco até chegar ao nó AV para ativar os ventrículos. Assim sendo, este procedimento se baseia em princípios muito simples e básicos: o estímulo elétrico cardíaco não se propaga por cicatrizes, necessitando miocárdio normal para progredir e, não o encontrando, se extingue, não voltando pelo mesmo trajeto, devido ao período refratário. Também se embasa no fato de que a FA resulta de dois ou mais circuitos de reentrada no miocárdio atrial, com propagação errática aos ventrículos. Que, havendo função sinusal normal, o estímulo originado no nó sinusal comandará a contração atrial, desde que não se formem circuitos de reentrada. Na ausência de atividade sinusal, outra porção do átrio assume o comando da estimulação. Que, retornando a contração atrial rítmica, restaura-se a função de transporte atrial e elimina-se a estase e esta causa de tromboembolismo. E que, por último, a freqüência ventricular será determinada pelo comando atrial.
O procedimento é realizado sob circulação extracorpórea, hipotermia sistêmica moderada e parada isquêmica do coração sob proteção por solução cardioplégica cristalóide hipotérmica e hipotermia local na cavidade pericárdica(24). São canuladas veias cavas e aorta ascendente. Pinçada a aorta, enquanto se inicia a infusão da solução cardioplégica, começam-se as incisões. Inicialmente é extirpado o apêndice atrial direito, prolongando-se este corte para o corpo do átrio, por um lado, e para o anel da valva tricúspide, pelo outro. Uma incisão é produzida desde a veia cava superior, em curva, atravessando o átrio direito e indo encontrar o anel da válvula tricúspide em posição contralateral à primeira incisão. Uma derivação desta grande incisão curva será feita, ao final, na direção da veia cava inferior. No septo atrial, faz-se um corte oblíquo desde o tendão de Todaro até ao átrio esquerdo, cruzando a incisão das veias cavas recém terminada. A incisão septal encontra a incisão atrial esquerda, que inicia como uma atriotomia transversal semelhante á utilizada na abordagem da válvula mitral, prolongando-se por ambos os lados, contornando os óstios das veias pulmonares, indo fechar um círculo que isola estas veias do restante do átrio. Neste processo, extirpa-se o apêndice atrial esquerdo e produz-se uma incisão transversal posterior pequena que se dirige do círculo
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das veias pulmonares ao anel da válvula mitral, dissecando-se o seio coronário. Os pontos terminais das incisões são ablados por criocoagulação, como descrito por Cox, ou eletrocoagulação, como fazem outros centros, inclusive o nosso(22,24). Este é o procedimento chamado Cox 3, por ser o segundo aperfeiçoamento da técnica inicialmente proposta. Suturam-se as incisões, corrige-se outra lesão cardíaca ,se presente, colocam-se fios de marca-passo temporário nos átrios e ventrículos e está terminado o procedimento (Fig. 1). Na maioria das vezes, o paciente deixa a sala de cirurgia em ritmo sinusal. Bradi e taquiarritmias atriais temporárias são comuns no pós-operatório imediato. Retenção hídrica pode ocorrer por redução do fator natriurético atrial, controlando-se pelo uso rotineiro de espironolactona nos primeiros dias.
Série descrita por Cox (34) relata 178 casos operados, dos quais 118 pela técnica atual (Cox-maze 3), com mortalidade imediata de 2%. As indicações cirúrgicas foram: intolerância à arritmia, intolerância a drogas e tromboembolismo. Havia 26 casos de lesão mitral. Houve sucesso (ritmo atrial ou sinusal) em 96%, Flutter atrial em 1% e persistência de fibrilação atrial em 3%. Marca-passo DDD definitivo foi implantado em 22%, por disfunção sinusal, na maioria, e por BAV total em alguns. Foram operados pacientes com FA primária ou secundária, paroxística e crônica. Nos controles pós-operatórios, houve evidência de contração atrial direita em 98% e esquerda em 94%. Os pacientes não recebem anticoagulante. Em 1999, Cox e cols. (35) publicaram os resultados de 306 casos operados em 11,5 anos de experiência. Os últimos 49 pacientes foram submetidos a cirurgia por técnica minimamente invasiva. A FA era paroxística em 61% dos pacientes e 134 pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico concomitante. A mortalidade total da série foi de 3,3%, sendo apenas um óbito relacionado à Cirurgia do
Labirinto propriamente dita. A complicação pós-operatória mais comum foi FA transitória, em 42% dos pacientes. A taxa total de recorrência de um ou mais episódios de FA foi de 5%, mas apenas de 1,8% de 222 pacientes submetidos à Cirurgia do Labirinto, após o terceiro mês de cirurgia. Dos pacientes tratados, 98,2% estão livres de FA sem necessidade de medicação. Apenas 45 pacientes, considerados com alto risco de desenvolver fenômenos tromboembólicos, receberam anticoagulação oral crônica permanente. Destes 306 pacientes, 58 tinham história prévia de evento neurológico isquêmico. Após a cirurgia, em seguimento de até 11,5 anos, houve dois eventos peri-operatórios e apenas um evento tardio. Pacientes submetidos à Cirurgia do Labirinto para tratamento de FA paroxística têm resultado melhor em longo prazo do que pacientes com FA crônica permanente isolada ou associada à lesão mitral(36); entretanto, a cirurgia para a fibrilação paroxística ainda não tem indicação consensual.
Na nossa experiência inicial (24), tínhamos 60 casos operados no Instituto de Cardiologia do RS, desde 1993, 59 com FA permanente secundária a lesão mitral e 1 com FA primária. Ocorreram três óbitos (5%) por complicações cirúrgicas, como infecção, tromboembolismo pulmonar e AVC por oclusão de artéria carótida com lesão severa prévia. Cinco pacientes necessitaram implante de marca-passo DDD por BAV total ou por bradicardia atrial (8%). Permaneceram em FA 15% dos casos. As revisões realizadas periodicamente mostram permanência do ritmo atrial em 85% dos casos, alguns pacientes necessitando complementação farmacológica com antiarrítmicos. Foi demonstrada contração atrial efetiva, mais intensa no átrio direito do que no esquerdo e redução da resposta cronotrópica ao exercício, nos primeiros meses pós-operatórios. Comparação realizada com série tratada apenas da lesão valvular mostrou não haver acréscimo no risco cirúrgico. Avaliação retrospectiva prévia
Figura 1- esquema, em vista posterior do coração, das incisões atriais direitas e esquerdas da cirurgia do labirinto após sua segunda modificação (Cox 3). O impulso originado no nó sinusal é impedido de formar circuitos de reentrada e dirigido a despolarizar harmonicamente os átrios. Por apenas um dos caminhos a despolarização atinge o nó atriov-entricular e daí aos ventrículos, recuperando-se o sincronismo atriovatriov-entricular.
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de nossa casuística de cirurgia valvar mitral com FA (33) revelou que 76% dos pacientes permaneciam em FA no pós-operatório tardio, evidenciando o benefício clínico do procedimento realizado. Atualmente temos, operados pela técnica de Cox-Maze. oitenta e oito pacientes. Todos portadores de FA permanente apresentavam, na alta hospitalar, ritmo regular 85,7%, sendo sete pacientes portadores de marca-passo (8,3%). Após uma média de 62,3 meses de seguimento, 78,1% dos pacientes estava em ritmo regular.
Jatene publicou estudo comparando pacientes acometidos por doença mitral reumática tratados com correção estrutural, associada ou não à Cirurgia do Labirinto, (25) e verificou que o tratamento da arritmia por esta técnica era eficaz, e acarretava, em médio prazo, prevenção de eventos tromboembólicos, com morbidade e mortalidade operatória aceitáveis. Resultados semelhantes são encontrados do Japão(37) a Porto Alegre(26), mostrando que a eliminação da Fibrilação Atrial com a Cirurgia do Labirinto diminui, de maneira significativa, o risco de AVC tardio. A eficácia da Cirurgia do Labirinto de diminuir o risco de eventos tromboembólicos de maneira dramática se deve à restauração do ritmo sinusal e da função de transporte atrial, em combinação com a remoção cirúrgica do apêndice atrial esquerdo, aonde muitos trombos se formam. Em publicação de nosso grupo, com seguimento de 69 pacientes operados consecutivamente, verificamos que 59 encontravam-se em ritmo não fibrilatório em seguimento de 31 meses, sem ocorrência de embolismo sistêmico ou pulmonar, apesar de a maioria destes pacientes (75%) não estar recebendo medicação anticoagulante (26). Kobayashi (38) relata série de 42 pacientes submetidos ao procedimento do labirinto e à reoperação da válvula mitral, sem óbitos imediatos. Ritmo sinusal foi restaurado em 67%, sugerindo que pacientes selecionados podem se beneficiar do procedimento, mesmo em reoperações.
Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, não controlada, pode levar à disfunção de ventrículo esquerdo, e conversão a ritmo sinusal, com subseqüente controle da freqüência, pode melhorar a fração de ejeção deste ventrículo. Stulak e colaboradores mostram que, em um grupo de pacientes cardiopatas isquêmicos portadores de FA, esta arritmia pode ser causa e não conseqüência da grave disfunção ventricular, pois, após a Cirurgia do Labirinto, houve importante melhora da classe funcional e da função sistólica (39). Damiano também comprova a eficácia na restauração do ritmo sinusal em pacientes cardiopatas isquêmicos, com mortalidade operatória de 2% e ausência de FA em 98% dos remanescentes (40). Em pacientes portadores de próteses mitrais mecânicas, fibrilação atrial persistente foi o fator de risco mais importante na ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC). Entretanto, a restauração de ritmo sinusal com Cirurgia do Labirinto associada praticamente eliminou o risco de AVC tardio, quando nem a oclusão do apêndice atrial esquerdo ou a anticoagulação sistêmica preveniram esta complicação (37,41).
Em geral, a restauração do ritmo sinusal ou atrial ocorre em 85 a 90% das vezes. Marca-passo atrial é necessário em cerca de 8 a 22%, conforme a patologia prévia. Não parece haver incremento na mortalidade quando se associa o procedimento à correção de lesões estruturais, embora o tempo de internação e a morbidade imediata possam ser maiores quando se realiza a técnica de labirinto. Por outro lado, tanto em nossa casuística, como na de outros, se percebe atenuação da resposta cronotrópica por denervação parcial do coração, nos primeiros meses pós-operatórios, demonstrando-se melhora da resposta no acompanhamento mais prolongado. Está descrita
ocorrência tardia de taquicardia atrial incessante, lembrando a necessidade de observação clínica dos pacientes. O maior preditor de recorrência de FA, em 276 pacientes operados pela técnica de Cox, é a duração da FA previamente ao procedimento, sugerindo que intervenção mais precoce aumenta a taxa de sucesso (42). Outro importante fator preditor de recorrência é o tamanho aumentado do átrio esquerdo(36), dado freqüente em pacientes com doença da válvula mitral, e há autores que defendem a plastia redutora dos átrios (43,44). Em pacientes com átrio de até 4cm, a prevalência de FA foi de apenas 5%, em 5 anos, enquanto que, em átrios de 6cm, a prevalência de FA foi de 15% no período, sem diferença no tipo de FA prévia ou do tipo de doença mitral. Entretanto, o tamanho do átrio esquerdo não contra-indica a cirurgia, pois mesmo estes resultados são ainda melhores do que a simples não realização do procedimento. De fato, um átrio esquerdo de mais de 6 cm torna a cirurgia mais fácil de ser realizada, em especial quando há necessidade de manipulação da válvula mitral.
A questão da efetividade da contração atrial é levantada com freqüência . Vários estudos seriados demonstram o retorno da contração atrial efetiva e redução do tamanho dos átrios na maioria. A contração é mais intensa no átrio direito e parece melhorar com o passar do tempo. Átrios gigantes, ou maiores de 6,0cm, têm tendência a permanecerem sem contração, apesar da restauração da atividade elétrica atrial. A combinação de estase em átrios grandes e a hipercoagulabilidade da FA, que causaria a formação de trombos, fica abolida nos pacientes operados, mesmo na ausência de transporte atrial, associando-se o fato da exclusão do apêndice atrial esquerdo (45). A comparação de grupos tratados com aqueles operados apenas da válvula mitral mostra redução da incidência de tromboembolismo após a Cirurgia do Labirinto. Mesmo com anticoagulação adequada, a FA permanece como importante fator de risco para embolia cerebral, e estratégias de tratamento que visam ao controle de freqüência e não de ritmo podem ser mais arriscadas com relação à incidência de AVC (46,47). Também tem de ser frisado que a Cirurgia do Labirinto é efetiva no tratamento da FA, tanto em pacientes com doença mitral reumática quanto degenerativa, em termos de conversão a ritmo sinusal e na função de transporte do átrio esquerdo(48). Com relação aos custos hospitalares pós-operatórios, a Cirurgia do Labirinto provou ser efetiva na redução de gastos com internações em 75% em pacientes operados pela técnica (49).
Há autores propondo a adaptação de técnicas cirúrgicas de acordo com a causa de FA, mas esta posição não parece ter maior aceitação. Por certo, maior experiência trará avanços nos resultados, porém algumas conclusões preliminares já podem ser inferidas, tais como: o procedimento é eficaz na restauração do ritmo sinusal; quando há disfunção do nó sinusal, predomina ritmo atrial; o risco cirúrgico situa-se em torno de 2%; a internação pós-operatória é mais prolongada que o usual, em geral para tratar arritmias atriais temporárias; alguns pacientes necessitam implante de marca-passo definitivo; não há acréscimo de risco cirúrgico, quando se associa a Cirurgia do Labirinto a correção de lesões orgânicas; ocorre denervação parcial dos átrios e conseqüente atenuação da resposta cronotrópica, a qual tende a se normalizar após alguns meses; há contração atrial efetiva, mais intensa à direita, embora átrios muito dilatados não recuperem a contratilidade; há evidências de redução do tromboembolismo sem anticoagulação, e, por fim, podem ocorrer episódios de taquiarritmias atriais tardios.
Entretanto, apesar da eficácia demonstrada, a Cirurgia do Labirinto não alcançou a popularidade esperada. Na diretriz
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Brasileira de Fibrilação Atrial, não há indicação classe I para tratamento cirúrgico da FA. Pacientes com valvulopatia mitral e FA que têm indicação de correção cirúrgica da valvulopatia, têm indicação classe IIa. Influíram para tal alguns fatores, entre os quais a complexidade das incisões, refreando o entusiasmo de cirurgiões menos experientes, ou não familiarizados, ou não convencidos dos benefícios clínicos, a relutância de cardiologistas clínicos em indicar cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea para corrigir arritmia, até há pouco considerada “benigna”, apesar da demonstração inequívoca dos riscos de embolia sistêmica, com seqüelas e óbitos, mesmo sob anticoagulação; a natural desconfiança com novos métodos e novas idéias, comum entre pessoas há longo tempo habituadas a tratar com relativo sucesso as arritmias por meios farmacológicos; o desconhecimento da gênese real e dos substratos anatômicos da fibrilação atrial, que apenas mais recentemente vem sendo esclarecido; a perspectiva, sempre presente no ideário médico, de reproduzir resultados por cateterismo cardíaco e ablação, evitando-se a agressão de uma cirurgia cardíaca, mesmo que a relação risco-benefício objetiva seja claramente favorável e, também, o desenvolvimento recente de procedimentos mais simples, baseados na ablação por toracoscopia ou exclusão elétrica das veias pulmonares.
Isolamento Cirúrgico Das Veias Pulmonares (IVP)
Como já relatado, há evidências do papel desencadeador e mantenedor das veias pulmonares nas FA paroxística e crônica. Vários pesquisadores têm procurado tratar a arritmia com ablação por radiofreqüência dos óstios ou ao redor dos mesmos, no átrio esquerdo, tanto por cateter como por cirurgia a céu aberto. Nesta situação, e baseados em nossa experiência prévia com a Cirurgia do Labirinto, idealizamos um procedimento simples, o
qual, na realidade, é a parte da Cirurgia do Labirinto que isola as veias pulmonares, acrescido da ressecção do apêndice atrial e de incisão perpendicular entre a incisão circular e o anel valvar mitral (para prevenir flutter atrial) (Figura 2).
Autores como Sueda(50), Graffigna(51), Melo(52), Gaita(53) e Tuinenburg(31) já vinham demonstrando resultados favoráveis em FA associada à lesão mitral, com procedimentos cujo princípio é semelhante, porém baseados, em geral, no objetivo errôneo de tratar o átrio “doente”, pois o papel das veias pulmonares não estava esclarecido, e utilizando equipamentos, ou de crioablação, ou de radiofreqüência, de alto custo e não disponível nos centros cirúrgicos, exceto aqueles poucos especializados em cirurgias de arritmias. Portanto, o procedimento que propusemos procura simplificar e tornar acessível o tratamento da FA crônica, podendo ser realizado em qualquer centro cirúrgico habilitado para cirurgia cardíaca de adultos com circulação extracorpórea.
De agosto de 1999 até junho de 2005, 63 pacientes foram submetidos consecutivamente ao IVP, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, com idade média de 57±11 anos. A média de duração prévia da FA era 45±65 meses. Todos os pacientes apresentavam lesão valvar mitral, com indicação cirúrgica, à exceção de um, que apresentava tromboembolismo pulmonar. Ocorreram seis óbitos até 30 dias e dois após 30 dias da cirurgia nesta série. Cardiopatia reumática respondia por 78,3% dos casos. No período pós-operatório, foram freqüentes as bradiarritmias atriais controladas por marca-passo temporário. Ritmo sinusal esteve presente, na data da alta hospitalar, em 76,8%, e, após seguimento médio de 27±19 meses, em 83% dos casos. Marca-passo foi implantado em 2 pacientes. Antiarrítmico (amiodarona) foi utilizado, quando necessário, no pós-operatório, bem como cardioversão elétrica. Em realidade, os pacientes foram submetidos, em sua maioria, à correção de
Figura 2- Visão posterior do coração após o procedimento, demonstrando o isolamento das veias pulmonares (IVP), que inclui a incisão ao redor das 4 veias pulmonares, a ressecção do apêndice atrial esquerdo e a incisão perpendicu-lar áquela circuperpendicu-lar, até ao anel da valva mitral, para prevenir macrocircuitos de reentrada causadores potenciais de flutter atrial. apêndice atrial E seccionado sutura no coto do apêndice incisão ao redor das veias pulmonares
incisão até o anel mitral
veia cava superior
átrio D
seio coronário veia cava inferior
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cardiopatia estrutural – o que seria responsável por somente 27% de reversão a ritmo sinusal (33) – com a adição do tratamento cirúrgico mais o intensivo seguimento clínico com cardioversão química e/ou elétrica, se necessário, totalizando 83% de reversão da FA.
Essa técnica simplificada de IVP tem se mostrado eficaz na reversão a ritmo sinusal da FA crônica. Não necessita de equipamentos especiais e pode ser praticada em qualquer centro cirúrgico habilitado a realizar cirurgias cardíacas. Tem sido, portanto, a preferida, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, para tratar de maneira cirúrgica a FA crônica permanente. Com o objetivo de estabelecer a melhor técnica para ser associada à correção da cardiopatia estrutural cardíaca no tratamento cirúrgico da fibrilação atrial, desenvolvemos estudo prospectivo, randomizado e com acompanhamento por grupo-controle desde 1999. São incluídos pacientes portadores de fibrilação atrial permanente secundária à cardiopatia estrutural mitral, sendo alocados para correção cirúrgica de doença mitral associada á Cirurgia do Labirinto, ao IVP ou á correção mitral somente grupo-controle. Os resultados dos primeiros 30 pacientes (32) já mostravam que IVP é tão efetivo quanto a Cirurgia do Labirinto em restabelecer e manter o ritmo sinusal. Com idade média de 53±12 anos e seguimento médio de 28,4±14 meses após a cirurgia, o grupo IVP atingiu 88,9% de ritmo regular, o grupo Labirinto, 84,6% e o grupo-controle, 56,3%, apesar de o grupo-controle ter apresentado, de modo significativo, mais complicações durante o seguimento, relacionadas com o ritmo fibrilatório (54). Nesta série, como em outras que comparam cirurgias que tratam FA associada à cardiopatia estrutural, cabe lembrar que a melhora na capacidade funcional do paciente se deve, em sua maior parte, à correção do problema de base, e não da arritmia. A correção da arritmia traz implicações prognósticas e não imediatas. Entretanto, já se sabe que pacientes submetidos ao tratamento não farmacológico da FA têm melhora da qualidade de vida, quando se analisa a FA isoladamente(55).
Fontes alternativas de energia
Diversos métodos inovadores têm surgido para tentar tratar a FA de maneira menos invasiva, com a eficácia da Cirurgia do Labirinto, mas também com maior praticidade, tendo em vista as complexas incisões do procedimento. Aplicação endocárdica
de Energia de Radiofreqüência para ablação do tecido miocárdico atrial tem se mostrado uma técnica promissora, podendo, inclusive, ser aplicada por via epicárdica sem o uso de circulação extracorpórea (56,57). A Energia de Microondas é potencialmente útil para ser aplicada em ablações por cateteres, pois, de modo rápido, produz lesões lineares profundas onde se deseja, com risco mínimo ou inexistente de ruptura tecidual ou formação de coágulos (58,59). A Crioablação também é utilizada, desde o relato inicial da série de Cox (21), mas, hoje, com o objetivo de isolar eletricamente a parte posterior do átrio esquerdo (60), mais uma vez enfatizando que sempre é benéfico tratar a FA, independente da técnica utilizada. Relatos esparsos de isolamento das veias pulmonares com Energia de Microondas, totalmente endoscópico, com o coração batendo, têm sido publicados, e servem de inspiração na busca do procedimento ideal (61,62).
O padrão-ouro para avaliação de qualquer método para o tratamento “invasivo” da FA segue sendo a Cirurgia do Labirinto, por apresentar o maior número de casos operados e publicados nos mais diversos centros cirúrgicos ao redor do mundo. A ablação por radiofreqüência em cirurgia aberta, simulando as mesmas incisões tradicionais, é mais aprazível a alguns centros de referência. Em estudo, onde estes pacientes foram pareados com outros submetidos à Cirurgia do Labirinto tradicional, observou-se que pacientes submetidos à ablação por radiofreqüência são 4,5 vezes mais propensos a apresentar FA à alta hospitalar e 5 vezes mais propensos à FA em seguimento de 15 meses, do que os que foram submetidos à cirurgia tradicional (63). Doty (64) foi ainda adiante, e, na comparação entre Cirurgia do Labirinto tradicional versus realizada por radiofreqüência, observou que a cirurgia tradicional é superior independente da experiência do cirurgião com o procedimento.
Conclusão
Com todas as novas informações a respeito da origem da fibrilação atrial e com a experiência de eletrofisiologistas e cirurgiões, novas abordagens vêm surgindo para o tratamento desta arritmia. Da cirurgia clássica do Labirinto, com extensa manipulação dos átrios, vem ocorrendo mudança na direção de procedimentos menos invasivos, como o Isolamento das Veias Pulmonares, ablação intra-operatória das paredes atriais com fontes alternativas de energia, como crioablação, radiofreqüência
Tabela 1. Resultados do tratamento cirúrgico da FA
Autor/ano n Técnica FA isolada FA secundária Mortalidade operatória(%) Ritmo sinusal/atrial(%) Implante de marca-passo(%)
Kawaguchi e cols., 1996 192 Labirinto 8 184 0 86 2
Kalil e cols., 1998 61 Labirinto 2 59 5 78 11
Cox e cols., 1999 306 Labirinto 144 162 3,3 100 >22
Kalil e cols., 2002 15 IVP 0 15 0 92 6
Kalil e cols., 2005 63 IVP 1 62 9,5 77 3
Kalil e cols., 2005 88 Labirinto 2 86 5,7 85 8
Bando e cols., 2002 258 Labirinto 0 258 1,5 82 1
Mohr e cols., 2002 234 RF 74 160 4 84 10
Manasse e cols., 2003 95 CRIO 1 94 3,2 73 6
Doll e cols., 2003 28 CRIO 1 27 0 82 14
Schuetz e cols., 2003 24 MW 0 24 4,2 71 0
Halkos e cols., 2005 54 RF 1 53 13 70 13
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e microondas, até procedimentos toracoscópicos de cerclagem das veias pulmonares com cateteres de radiofreqüência a partir do epicárdio, em cirurgias com o coração batendo e sem circulação extracorpórea.
Indicar tratamento cirúrgico para fibrilação atrial primária pode ser estranho, à primeira vista. Porém, face ao exposto, às evidências da literatura e à reprodutibilidade dos resultados, é algo a ser considerado quando nos defrontamos com pacientes em vida ativa, limitados pela arritmia e sob risco constante de tromboembolismo sistêmico. Cotejando-se um risco cirúrgico inferior a 2% com o risco conhecido de embolia ou hemorragia, podemos admitir que, obtendo-se restauração do sincronismo atrioventricular, os pacientes operados terão benefício objetivo já a partir de um ou dois anos pós-operatórios. A presença de trombos atriais, fatores de risco para tromboembolismo, tromboembolismo prévio, intolerância a drogas, sintomatologia acentuada ou evidência de taquimiocardiopatia pode auxiliar na indicação cirúrgica. A tendência, por outro lado, de se realizarem procedimentos menos invasivos, por toracotomias menores, pode tornar mais atrativo este procedimento, reduzindo o impacto da
agressão cirúrgica.
Na fibrilação atrial crônica secundária a lesões orgânicas, em pacientes que vão à cirurgia cardíaca, a realização simultânea de procedimentos simples para restauração do ritmo sinusal acrescenta benefício clínico significativo, com melhora na qualidade de vida e possivelmente na sobrevida tardia.
Em resposta à pergunta proposta “se é útil o tratamento
cirúrgico da FA?”, pode-se afirmar que sim. O tratamento cirúrgico
da FA é útil e eficaz na reversão e manutenção de ritmo sinusal ou atrial, com função efetiva atrial e redução de tromboembolismo. A necessidade de manutenção de anticoagulação tem sido discutida, havendo preferência de alguns em mantê-la, apesar da permanência em ritmo sinusal, pelo risco de ocorrência de taquiarritmias transitórias assintomáticas. Antiarrítmicos são evitados na maioria dos casos. Na série do IC/ FUC, 70% dos pacientes em ritmo sinusal não recebem drogas antiarrítmicas. Há evidências demonstrando redução da mortalidade e da ocorrência de tromboembolismo sistêmico nas séries de casos tratados cirurgicamente para FA.
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