CUIDADOS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DURANTE A SESSÃO DE HEMODIÁLISE: REVISÃO INTEGRATIVA
Jonata de Camargo Silva1 Débora Monteiro da Silva2
Richard Steiner Salvato3 Resumo: A Insuficiência Renal Crônica é considerada um grande problema de saúde pública e no Brasil mais de 100.000 pessoas precisam de algum tipo de diálise. Este estudo, por meio de revisão integrativa, teve como objetivo identificar os cuidados de enfermagem para pacientes com insuficiência renal crônica durante a sessão de hemodiálise. A pesquisa foi realizada na BVS usando os descritores: diálise renal; cuidados de enfermagem e insuficiência renal crônica, onde foram selecionados 12 artigos publicados entre 2005 e 2014. A análise revelou que a população alvo é caracterizada principalmente por aposentados, com baixa renda per capita e baixa escolaridade e a importância do enfermeiro no cuidado de pacientes em diálise.
Descritores: Diálise renal; cuidados de enfermagem e insuficiência renal crônica.
Abstract: The Chronic Renal Failure is considered a major public health problem and in Brazil more than 100,000 people need some kind of dialysis. This study, through integrative review, aimed to identify the nursing care for patients with chronic renal failure during hemodialysis session. The survey was conducted in BVS using the descriptors: kidney dialysis, nursing care and kidney failure chronic, were selected 12 articles published between 2005 and 2014. The analysis revealed that the target population is characterized mostly by retirees, with low per capita income and low education and the importance of nurses in the care of dialysis patients. Descriptors: kidney dialysis, nursing care and kidney failure chronic.
1 Acadêmico de enfermagem da Universidade Luterana do Brasil – (ULBRA) Gravataí. Avenida Dos Estados, 334
- Vera Cruz – Gravataí/RS CEP: 94090-290. Correio eletrônico: jonatacamargodasilva@hotmail.com 2
Enfermeira. Mestre e Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Luterana do Brasil – (ULBRA) Gravataí/RS. Avenida Itacolomi, 3600 - São Vicente, Gravataí/RS CEP: 94155-052. Correio eletrônico: debyenf@uol.com.br
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Acadêmico de enfermagem da Universidade Luterana do Brasil – (ULBRA) Gravataí. Rua Guimarães Pacheco, 135 - Piratini- Alvorada/RS CEP: 94852-450. Correio eletrônico: richardssalvato@gmail.com
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida, decorrentes da transição demográfica nas últimas décadas no Brasil, contribuíram para mudanças no perfil de morbimortalidade e aumento da prevalência das doenças crônicas, entre elas a Insuficiência Renal Crônica (IRC). A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM) são os principais fatores de risco para esta insuficiência. Os danos causados nos rins por estas patologias são permanentes e, por isso, o controle é visto como pilar indispensável do tratamento (BARROS, 2008).
A IRC é considerada um grande problema de saúde pública. As doenças do rim e trato urinário contribuem com aproximadamente 850 mil mortes a cada ano e 15 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade, constituindo-se a 12º causa de morte e na 17º causa de incapacidade funcional no mundo. O crescimento da população com IRC tem implicações substanciais para as políticas públicas de saúde, sobretudo pelo elevado custo dos pacientes em Terapia Renal Substutiva, com 85% a 95% dessa terapêutica subsidiada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (QUEIROZ, et al., 2012).
Segundo os dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), aproximadamente 13 milhões de pessoas apresentam algum tipo de insuficiência renal no Brasil, sendo que mais de 100 mil pessoas necessitam algum tipo de diálise. Em média, 91% dessas pessoas realizam hemodiálise e 9% realizam diálise peritoneal (SBN, 2012).
O processo de hemodiálise consiste na filtragem e depuração do sangue, tendo como finalidade remover o excesso de água do organismo, causado pela deficiência da função renal e também extrair as substâncias tóxicas do sangue, preservando e/ou restaurando os componentes normais do sangue (QUEIROZ, et al. 2012).
O paciente portador de IRC sofre com diversas mudanças em seu cotidiano, tais como: alterações na dieta, controle da ingesta de líquidos, uso de medicamentos e ameaça da autoimagem, gerando estresse e interferindo diretamente na adesão a terapia. Destaca-se ainda a dependência destes pacientes de profissionais
capacitados para propiciar o devido cuidado e contribuindo assim com a qualidade de vida do paciente. (RODRIGUES; BOTTI, 2009).
A ideia do cuidar como relação terapêutica significa atender às necessidades com sensibilidade e presteza mediante ações que promovam o bem-estar. O cuidado conjuga integridade física e emocional, para tal a equipe de enfermagem deve desenvolver habilidades de observação e diálogo, a fim de situar os problemas vivenciados pelo cliente dentro do seu contexto cultural e social (ARAÚJO; SANTOS, 2012).
Entre as principais atribuições do Enfermeiro à pessoa com IRC em programa de hemodiálise, temos: monitoração contínua, detecção de anormalidades e uma rápida e eficiente intervenção na ocorrência de complicações. Esta atuação é tida como um diferencial na qualidade da assistência prestada ao paciente e na obtenção de segurança na totalidade do tratamento hemodialítico (ARAÚJO; SANTOS, 2012).
Frente o exposto, o presente estudo tem como objetivo descrever o perfil dos pacientes e identificar os cuidados da equipe de enfermagem no tratamento hemodialítico, a partir de revisão da literatura científica.
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, considerando os materiais disponíveis na base de dados bibliográficos da Biblioteca Virtual da Saúde, no período de 2005 a 2014, constando na expressão da pesquisa os seguintes Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): Diálise Renal; Cuidados de Enfermagem;
Insuficiência Renal Crônica. Através destes descritores foram selecionadas as
publicações científicas existentes em periódicos indexados. Foram encontrados 127 artigos que estivessem em língua portuguesa e disponível na íntegra, para seleção dos mesmos foram lidos os títulos e resumos, sendo selecionados os que possuíam informações que estivessem ligadas diretamente a questão de pesquisa, resultando em 12 artigos, os quais constituem a amostra da presente análise. Os resultados foram tratados através da formulação de duas temáticas: Caracterização do paciente
com Insuficiência Renal Crônica submetido ao tratamento hemodialítico e Complicações durante a sessão hemodialítica.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionadas 12 publicações, respeitando a questão norteadora e os critérios de inclusão. Nos artigos analisados, as pesquisas foram realizadas em centros de saúde, clínicas especializadas em nefrologia, ambulatórios e hospitais. Em relação às técnicas utilizadas para coleta de dados foram encontradas consultas de enfermagem, exame físico, questionários e fichas de cadastro nos hospitais, ambulatórios e clínicas.
Na análise descritiva e analítica constatou-se que todos os artigos, de algum modo, abordaram os seguintes temas: Caracterização do paciente com Insuficiência
renal crônica submetido ao tratamento hemodialítico e Complicações durante a
sessão hemodialítica, os quais serão apresentados e discutidos a seguir.
Caracterização do paciente com insuficiência renal crônica submetido ao tratamento hemodialítico
Aproximadamente 91% dos pacientes com IRC optam pela realização da hemodiálise. Dividindo esse número por regiões, 57,4% desses pacientes encontram-se na região sudeste, dado que pode estar relacionado com o fato de ser a região mais povoada e industrializada do país, tendo o maior número de pessoas em tratamento dialítico. É possível relacionar este dado com o estilo de vida urbana. O homem moderno tem urgência em atender as suas necessidades com a maior agilidade e praticidade, o que implica diretamente em mudanças nos seus hábitos alimentares e redução da sua atividade física, levando ao aumento das doenças crônicas. Outros 19,1% encontram-se na região sul, 15,4% na região nordeste, 5,89% na região centro – oeste e apenas 2,3% na região norte (SBN, 2012).
O tempo em que esses pacientes estavam em tratamento variou entre cinco e sete anos e a grande maioria (mais de 92%) apresentavam a HAS e DM prévias (ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006; RODRIGUES; BOTTI, 2009; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
A população estudada nos artigos demonstrou prevalência do sexo masculino. O envelhecimento populacional vem ocorrendo de modo acelerado, fato comprovado, já que a maioria dos pacientes desse estudo está entre 50 e 70 anos, mas não foi possível atrelar a doença de modo restrito ao processo de envelhecimento pelo fato desta envolver um conjunto de componentes que geram os
agravos à saúde com o passar dos anos, tais como: estilo de vida, condições psíquicas, sociais e ambientais (ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006; RODRIGUES; BOTTI, 2009; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
Com relação ao grau de escolaridade, foi constatado que a maioria tinha o ensino fundamental incompleto e/ou eram analfabetos, podendo contribuir para o desconhecimento da doença e dos sintomas prévios. Grande parte já estava aposentada (o) pelo tempo de serviço ou pela doença que o tornou incapacitante (ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006; RODRIGUES; BOTTI, 2009; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
Quanto à renda per capita, foi classificada nos pacientes dos estudos entre um e três salários mínimos, além daqueles que não recebiam nenhum benefício, dependendo exclusivamente do tratamento dado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006).
O nível de escolaridade é um fator primordial, pois reflete de modo direto a assimilação das informações recebidas. A baixa escolaridade desses pacientes torna a compreensão a respeito da sua doença difícil, acarretando uma pouca adesão ao tratamento. Assim, cabe aos profissionais adequar à linguagem nas ações de educação em saúde, para que estes doentes crônicos possam compreender e colaborar no tratamento da sua enfermidade (FRAZÃO, et al., 2011).
Observando esses dados, podemos afirmar que a maioria dos pacientes em programa de hemodiálise é de classe baixa, com baixa escolaridade e em idade avançada. Esses dados aumentam a responsabilidade da equipe de enfermagem e da equipe médica, pois estes devem estar aptos para fornecer informações adequadas sobre a doença, bem como seus desdobramentos de uma forma clara, simples e objetiva. Os profissionais devem estar atentos aos pacientes que não seguirem à risca as recomendações, isso porque na maioria das vezes não será por desinteresse, mas sim por falta de conhecimento.
Ser portador de uma doença crônica caracteriza-se como um grande desafio, por envolver mudanças de hábitos de vida que estão relacionadas à dieta e atividades físicas, uso contínuo de medicamentos e a dependência de pessoas e aparelhos para adaptar-se a um novo modo de viver. Diante disso, a doença crônica
que aqui é vista como uma intercorrência estressora possui um impacto que pode surgir a qualquer tempo e permanecer, alterando o processo de ser saudável de indivíduos ou de grupos (ARAÚJO; PEREZ, 2011). O dependente de hemodiálise vivencia uma repentina mudança no seu cotidiano e o modo pelo qual enfrenta a situação é particular, porém de grande relevância para a assistência de enfermagem que prima pela totalidade do indivíduo. Para tanto, é necessário estimular sua capacidade, para se adaptar de maneira positiva ao novo estilo de vida e assumir o controle do seu tratamento, abordando saúde e doença como elementos opostos, mas como parte de um processo. A experiência da doença enquanto processo integra corpo, mente e entidade fisiológica, inserindo-os num contexto sociocultural (BARBOSA; VALADARES, 2009).
Grande parte dos entrevistados residentes em Vargem Alegre /MG, relatou dificuldades para lidar com a patologia e principalmente com o processo de tratamento, identificando prejuízos em sua qualidade de vida. Devido a isso, mostrou-se necessário uma assistência de enfermagem ao paciente portador de IRC que valorize sua percepção acerca da patologia, buscando o desenvolvimento de estratégias que possibilitem a melhoria da qualidade de vida destes indivíduos (OLIVEIRA, et al., 2010).
Devido a isso, antes de se tratar especificamente do cuidado técnico da enfermagem, fez-se necessário aplicar um dos preceitos da enfermagem que é o cuidar. A ideia do cuidar como relação terapêutica significa atender as necessidades com sensibilidade e presteza mediante ideias que promovam o bem-estar, neste sentido o cuidado conjuga integridade física e emocional. Para tal a equipe de enfermagem deve desenvolver habilidade de observação e diálogo, a fim de situar os problemas vivenciados pelo cliente dentro do seu contexto cultural e social (RODRIGUES; BOTTI, 2009).
A identificação das necessidades de cuidados, aliadas as ideias técnico-científicas referentes ao cuidado físico, técnico e emocional constituem requisitos para a eficácia do processo de cuidar.
O paciente com IRC é submetido a mudanças em seu cotidiano, como dieta, controle da ingesta de líquidos, uso de medicamentos, ameaça da autoimagem, que
geram estresse e conflito, interferindo na adesão a sua terapia. O cliente em tratamento hemodialítico dependente da tecnologia e de profissionais capacitados, para lhe prestar um cuidado eficiente. Corroborando estas ideias, encontrou-se o cuidado como fator importante para adesão ao tratamento e prolongamento da vida (RODRIGUES; BOTTI, 2009).
Destaca-se a importância do cuidado humanizado a estes pacientes para que se mantenham motivados e principalmente aderidos a um tratamento considerado muito difícil e que apresenta repercussões diretas em sua vida e de seus familiares. É possível garantir que a relação interpessoal, principalmente paciente – equipe – família, auxilia na adesão e demonstre que cada um tem sua importância no tratamento.
Complicações durante a sessão hemodialítica
Outra temática que foi amplamente abordada nos artigos revisados destaca as complicações que ocorrem durante a sessão hemodialítica. Esta categoria irá descrever os achados das que apresentam maior incidência. Os cuidados técnicos são destacados devido às inúmeras complicações que permeiam este tratamento, os quais na sua maioria, prestados pelos enfermeiros e técnicos de enfermagem (RODRIGUES; BOTTI, 2009).
Para dar inicio a sessão, a equipe deve começar com: verificação dos sinais vitais e peso do paciente, esvaziar a bexiga e medir a diurese, verificar quais os medicamentos o paciente está fazendo uso e administrar a medicação prescrita (ARAÚJO; SANTO, 2012; REZENDE; PORTO, 2009; SANTOS; PONTES, 2007; SANTOS; PONTES, 2009; SESSO, et al., 2014).
Mesmo com todos os cuidados, complicações são praticamente inevitáveis durante a sessão de hemodiálise. As mais comuns durante a sessão são, em ordem decrescente de frequência: hipotensão (20-30% das diálises); cãibras (5-20%); náuseas e vômitos (5-15%); cefaléia (5%); dor torácica (2-5%); dor lombar (2-5%); prurido (5%) e febre e calafrios (< 1%) (ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; RODRIGUES; BOTTI, 2009; SANTOS; PONTES, 2009; TERRA, et al., 2010). A equipe de enfermagem deve ficar atenta também à ocorrência de sangramentos nasais ou cutâneos, observar e relatar
presença de tremores, sonolência, náuseas, vômitos, tonturas e cãibras musculares, providenciar a dieta e a hidratação do paciente e realizar o controle do balanço hídrico (ARAÚJO; SANTO, 2012; REZENDE; PORTO, 2009; SANTOS; PONTES, 2007; SANTOS; PONTES, 2009; SESSO, et al., 2014).
A hipotensão durante a diálise é um evento muito comum, sendo um reflexo primário da grande quantidade de líquidos que é removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise (ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006). A maioria dos pacientes queixa-se de tonturas, sensação de desfalecimento ou náuseas quando ocorre hipotensão. Alguns experimentam cãibras musculares. Outros podem não apresentar quaisquer sintomas até que a pressão sanguínea caia a níveis extremamente baixos (e perigosos). A pressão sanguínea de todos os pacientes deve ser monitorizada regularmente durante toda a sessão de hemodiálise. O tratamento do episódio agudo de hipotensão é imediato. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg, caso a condição respiratória permita. A realização de bolus de soro fisiológico a 0,9% deve ser rapidamente administrada através da linha sanguínea venosa. Outra ação importante é diminuir a velocidade de ultrafiltração, chegando o mais próximo possível de zero, mantendo a observação cautelosa ao paciente. A administração de oxigênio nasal também pode ser benéfica durante episódios hipotensivos para melhorar ou manter o desempenho miocárdico (ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
Outro episódio que pode ocorrer durante a sessão de diálise são as cãibras musculares. A patogênese das cãibras musculares durante a diálise é desconhecida. Os três fatores predisponentes mais importantes são hipotensão, o fato de o paciente estar abaixo do peso seco, e o uso de solução dialítica pobre em sódio (ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
Quando hipotensão e cãibras musculares normalmente ocorrem concomitantemente. A hipotensão pode responder ao tratamento com soro fisiológico a 0,9%, mas as cãibras musculares podem persistir. Os vasos sanguíneos dos leitos musculares podem ser dilatados pelas soluções hipertônicas. Talvez por essa razão, a administração de solução de glicose ou soro fisiológico hipertônico é muito eficaz no tratamento agudo das cãibras musculares. Tais soluções
hipertônicas também agem transferindo água osmoticamente em direção ao compartimento sanguíneo (água oriunda de tecidos circunvizinhos), auxiliando a manter o volume circulante. Como a carga de sódio associada à administração de soro fisiológico hipertônico pode resultar em sede pós-dialítica, a administração de glicose hipertônica é preferida para o tratamento de cãibras em pacientes não diabéticos. A prevenção dos episódios hipotensivos eliminaria a maior parte dos episódios de cãibras (ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
A náusea e os vômitos ocorrem em até 10% dos tratamentos rotineiros de diálise. A etiologia é multifatorial, mas a maioria dos episódios em pacientes estáveis provavelmente esteja relacionada à hipotensão. E ainda podem estar associadas a uma manifestação precoce da chamada Síndrome do Desequilíbrio (ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
Outro sintoma bastante referido é a cefaleia, com causa ainda desconhecida. Pode aparecer de forma sutil na síndrome do desequilíbrio, ou pode estar relacionada ao uso de solução de diálise contendo acetato. Como terapêutica, pode-se administrar acetaminofen durante a diálipode-se (ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
O prurido é o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos. Em uma pesquisa, 80% dos pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção apresentaram este sintoma em algum momento. As causas de prurido nos pacientes de diálise não são bem conhecidas. Entre os fatores etiológicos postulados estão às toxinas urêmicas circulantes. É improvável que tais toxinas sejam dialisáveis, já que o prurido comumente piora durante ou após o tratamento com hemodiálise. A coceira devida a qualquer causa pode ser agravada por ressecamento da pele. Estão indicadas as tentativas direcionadas para o alívio da pele seca com emolientes tópicos contendo lanolina ou cânfora e a correção da deficiência de ferro também foi relatada como melhorando o prurido urêmico (ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS;
PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
Existem complicações menos comuns durante a sessão de hemodiálise (menos de 1%), mas que são extremamente sérias e que podem levar o paciente inclusive a morte se não forem tratadas. Estas incluem as reações ao dialisador inespecíficas do tipo B, arritmia, tamponamento cardíaco, hemorragia intracraniana, trombose, convulsões, hemólise, embolia gasosa e hipoxemia (NASCIMENTO; MARQUES, 2005).
Sintomas como náuseas, vômito, cansaço, falta de apetite são considerados como situações dolorosas e desconfortáveis, pela grande maioria dos pacientes que se submetem ao tratamento hemodialítico; tais situações apresentam conseqüências metabólicas; psicossociais, tal como a dificuldade de executar tarefas habituais; comportamentais e fisiológicas, que podem levar à necessidade de outras intervenções farmacológicas para controle dos sintomas (VALENZUELA, et al., 2005).
Refletindo sobre todas as possíveis complicações que uma sessão de hemodiálise pode trazer ao paciente, fica evidente a importância da equipe de enfermagem e de todos os profissionais de saúde envolvidos nesse processo. Destacam-se o conhecimento técnico e o acompanhamento de toda e qualquer alteração durante a sessão. Todos devem estar atentos aos mínimos sinais e em caso de complicações, imprimir muita agilidade na resolução dos problemas priorizando uma assistência de qualidade e um melhor desfecho ao paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através dos achados podemos destacar variáveis importantes quanto ao perfil dos pacientes, são elas: sexo, idade, escolaridade, renda, profissão, conhecimento sobre a IRC, tratamento e os cuidados que a equipe de enfermagem e de saúde deve ter durante a sessão de hemodiálise.
A análise revelou que em grande parte dos estudos a população alvo caracteriza-se em sua maioria por aposentados, com renda per capita e escolaridade baixas. Não foram identificados estudos com populações diferenciadas para que se possam fazer outras relações. Com isto, ressalta-se a necessidade de
realização de pesquisas futuras com pacientes de outros perfis de renda e escolaridade, para tornar possível a análise de prováveis relações entre as condições de saúde e estas variáveis.
Os pacientes possuíam idades entre 50 e 70 anos, estando no processo de envelhecimento, o qual não se caracteriza como principal fator para incidência da doença é influenciado por variáveis como estilo de vida, inserção social, alimentação e doenças secundárias.
O alto número de pacientes com baixa escolaridade ou sem alfabetização, e evidências de outros estudos que constataram o baixo conhecimento a cerca da doença e tratamento, evidenciam a necessidade de ações de educação em saúde, informando de forma clara e concisa o processo da doença e ações de autocuidado necessárias.
Enfermeiros possuem papel fundamental nos cuidados prestados a pacientes em diálise, seja no âmbito técnico-cientifico ou emocional. Estes profissionais devem saber agir na presença de intercorrências e estar dispostos ao esclarecimento de dúvidas, pois os mesmos são os profissionais mais presentes no cotidiano dos pacientes e podem proporcionar maior vínculo e confiança. O enfermeiro deve planejar suas ações frente aos pacientes em tratamento hemodíalitico, considerando as características dessa clientela, para que a assistência possua abrangência para atender às suas reais necessidades; utilizando técnicas e meios que conduzam a excelência no cuidado; mantendo uma assistência de enfermagem humanizada e efetiva; colaborando desta forma para melhora da qualidade de vida de seus pacientes.
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