1 COMPREENDENDO AS FUNÇÔES PSÍQUICAS DO PACIENTE
ESQUIZOFRÊNICO POR MEIO DA RELAÇÂO DE AJUDA TERAPÊUTICA1
Alessandra Vidal da Silva2 Gabriele Balbinot3 Solânia Durman4 RESUMO: O presente relato constitui-se de um recorte de um estudo de caso realizado com um indivíduo portador de distúrbio do pensamento, conhecido como esquizofrenia. O estudo de caso desenvolveu-se durante as aulas práticas supervisionadas, da disciplina de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental do Curso de Enfermagem da Unioeste, durante o período das aulas prática supervisionadas, no ano de 2009. A usuária em estudo, com diagnóstico de esquizofrenia, encontrava-se em tratamento psiquiátrico terapêutico no CAPSIII (Centro de Atenção Psicossocial) na cidade de Cascavel no estado do Paraná. Teve como objetivo compreender as funções psíquicas deste paciente, utilizando-se da entrevista de ajuda terapêutica como instrumento de coleta de dados. O estudo nos mostrou a complexidade em lidar com casos de esquizofrenia onde a família se sente impotente e incapaz de cuidar de uma pessoa com esse transtorno onde as crises geralmente são acompanhadas de agressividade. O sintoma mais comum associado com as distorções do conteúdo do pensamento são os delírios. Os delírios característicos da esquizofrenia incluem aqueles acerca dos próprios pensamentos, sentimentos e atividades estarem sendo controlados por alguma força externa (TAYLOR, 1992).
Palavras Chave: esquizofrenia; funções psíquicas, relação de ajuda terapêutica. INTRODUÇÃO:
Este é um recorte de um estudo de caso realizado, com uma paciente do sexo feminino, 27 anos de idade, solteira, sem profissão, que mora com a mãe adotiva e encontra-se em tratamento no (CAPS III) Centro de Atenção Psicossocial, na cidade de Cascavel, no estado do Paraná, durante as Atividades Práticas Supervisionadas, da disciplina de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. A paciente foi diagnosticada conforme Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 com CID 10 F.
1
Relato de Experiência desenvolvido durante as aulas práticas supervisionas na disciplina de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental no ano de 2009.
2
Discente do 3º ano do curso de Enfermagem da Unioeste, rua André de Barros 503, telefone: (45) 9932-4032, endereço eletrônico: alezinhavidal@hotmail.com
3 Discente do 3º ano do curso de Enfermagem da Unioeste
4 Enfermeira. Mestre em Assistência d Enfermagem UFSC/ UFPR. Docente do curso de Enfermagem da
2 20 – esquizofrenia, que se caracteriza por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção e por afeto inadequado ou embotado. Esquizofrenia é uma palavra derivada do grego “skhiz” (dividida) e “fren” (mente) (TOWNSEND, 2002). Para Schulte; Tolle (1981), é uma doença da personalidade total que afeta a zona central do eu, tendo como conseqüência uma estrutura vivencial alterada, onde freqüentemente notamos uma alteração súbita da estrutura da personalidade. Sintomaticamente, as reações esquizofrênicas são reconhecidas devido a um comportamento estranho e bizarro que se manifesta pela insociabilidade, pela desconfiança ou por períodos de destrutividade impulsiva e emotividade imatura e exagerada e, muitas vezes, com direção ambivalente e consideradas inadequadas pelo observador (KOLB, 1986).
OBJETIVO:
Compreender as funções psíquicas do paciente com diagnóstico de esquizofrenia, utilizando-se da entrevista de ajuda terapêutica.
METODOLOGIA:
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso que caracteriza-se por investigar uma pessoa, grupo, instituição ou unidade social. Para Minayo (2002, p. 21), a pesquisa qualitativa “preocupa-se com as ciências sociais com um nível de realidade que não pode ser quantificado, ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a operacionalização de variável”. O estudo de caso foi realizado com uma mulher, com diagnóstico de esquizofrenia, que se encontrava em tratamento terapêutico no CAPSIII (Centro de Atenção Psicossocial). No relacionamento terapêutico utilizou-se a entrevista de ajuda terapêutica como instrumento; bem como a visita domiciliar no decorrer das atividades práticas supervisionadas. A entrevista de ajuda terapêutica se constitui como uma atitude profissional deliberada e planejada que possibilita o conhecimento das particularidades do paciente, de forma que o profissional de
3 enfermagem poderá se deparar, perceber, reagir e respeitá-lo (POTTER ; PERRY, 2002).
RESULTADOS:
A paciente foi diagnosticada conforme Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 com CID 10 F. 20 – esquizofrenia, que se caracteriza por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção e por afeto inadequado ou embotado.
A paciente também apresenta episódios de gravidez psicológica, onde afirma que sua menstruação está atrasada há 3 meses e que portanto está grávida. Faz exames de gravidez beta-HCG todos os meses conforme relato dos familiares. A paciente se sente muito ansiosa e com vontade de caminhar. O paciente com esquizofrenia não é capaz de avaliar com clareza a realidades do mundo.
As interações com os demais são caracterizadas por processos imaturos de comunicação, controle afetivo, raciocínio e adaptação (KOLB, 1986). Kaplan et al, (1997), afirmam que alguns estudos têm indicado que as mulheres estão mais propensas a terem um melhor funcionamento social que os homens e em geral o resultado para as mulheres é melhor do que o resultado para os pacientes masculinos. A paciente não completou o ensino fundamental, porém na entrevista relata que gosta de ler e tem vontade de voltar a estudar, o que não era possível devido à mesma ter que cuidar de sua mãe idosa.
Quando a família foi questionada na visita domiciliar sobre a possibilidade da paciente voltar a estudar, foi relatado que “ela não estuda porque não quer e não cuida da mãe e nem da casa, deixando-a sozinha por vários dias”. Durante a visita domiciliar foi presenciado um episódio onde a família ficou totalmente sem saber o que fazer. A paciente chegou em casa e pegou dois sacos com suas roupas dizendo que “iria fazer a vida” com um senhor de 65 anos, catador de papel, que acabara de conhecer na rua não sabendo nem o seu nome. A família se sentiu impotente diante da situação, pois não podia impedi-la mediante medo de sua agressividade e assim desencadear uma nova crise.
4 Quando questionada sobre o uso de drogas relatou que bebe mais de 36 latinhas de 350 ml de cerveja nos fins de semana e fuma mais de 3 carteiras de cigarro por dia, além de fumar maconha com os amigos. Kaplan et al, (1997), descreve que mais de ¾ de todos os pacientes esquizofrênicos fumam comparados com menos da metade dos pacientes psiquiátricos como um todo. O tabagismo está associado ao uso de altas doses de drogas antipsicóticas, possivelmente porque o hábito de fumar aumenta o índice de metabolismo dessas drogas. No exame de estado mental descreve-se as observações e impressões que foi obtido no momento da entrevista com o cliente, atentando-se aos seguintes itens: aspectos gerais, humor/afeto/adequação, fala, perturbações da percepção, pensamento, sensório/cognição, controle dos impulsos, julgamento e insight, confiabilidade, crítica em relação aos sintomas e súmula do exame psíquico. A paciente em estudo apresenta as seguintes descrições:
Aspecto Geral - Aparência: A paciente estava vestida adequadamente, porém com uma higiene corporal precária e com as roupas sujas. Não apresentava nenhum tipo de vaidade e nem se importava com sua aparência um pouco envelhecida para idade. Para Kaplan et al (1997), a impressão física e emocional geral do paciente é transmitida ao entrevistador, através da postura, do modo de se portar e vestir. A paciente tinha uma postura encurvada e se portava em alguns momentos da entrevista um tanto ansiosa e agitada. Comportamento e atividade psicomotora: Se mostrou agitada, ansiosa, em alguns momentos da entrevista esfregava as mãos como um sinal de impaciência ou vontade de sair do local, dava risada de algumas situações ocorridas em sua vida enquanto comentava sobre as mesmas. Atitude acerca do orientador: A atitude frente ao examinador pode ser descrita como cooperativa, amigável, atenta, interessada, franca, sedutora, defensiva, rancorosa, perplexa, apática, hostil, brincalhona, evasiva ou reservada (KAPLAN et al, 1997). Durante a entrevista a cliente se mostrou cooperativa, amigável, brincalhona e às vezes evasiva.
Humor/afeto/adequação: O humor é definido por Kaplan et al (1997), como uma emoção abrangente e constante, que colore a percepção que a pessoa tem do mundo. O afeto pode ser definido como a expressão externa da resposta emocional do paciente e a adequação das respostas emocionais pode ser considerada no contexto do assunto que está sendo discutido. A paciente estava com um humor ansioso e expansivo, na faixa normal de afeto, pois foi observada uma variação na expressão facial, tom de
5 voz, uso das mãos e movimentos corporais. Quando falava da vontade de conhecer a mãe biológica a paciente ficava triste, demonstrando ter uma boa adequação de sua resposta com seu estado emocional.
Fala: Essa parte do registro descreve as características físicas da fala que pode ser descrita em termos de sua quantidade, velocidade de produção e qualidade. O paciente pode ser descrito como tagarela, volúvel, taciturno, contido ou normalmente responsivo aos indícios do entrevistador (KAPLAN et al, 1997). A cliente se enquadra com uma fala volúvel e uma rápida velocidade de produção das palavras que às vezes pareciam sem sentido para o entrevistador.
Perturbações da percepção: Segundo Schulte; Tolle (1981) o raciocínio estanca subitamente, às vezes no meio da frase, não conseguindo concluir seu pensamento, silencia e tem consciência deste distúrbio. Kaplan et al, (1997) coloca que as alucinações mais comuns são auditivas, freqüentemente com vozes ameaçadoras, obscenas, acusadoras ou insultantes. A paciente referiu ouvir vozes que a mandavam fazer coisa, como se matar por exemplo. O suicídio é uma causa comum de morte entre os pacientes esquizofrênicos, particularmente, porque os médicos ainda tendem a associar o suicídio mais com os transtornos do humor do que com os pacientes psicóticos. (KAPLAN et al, 1997).
Pensamento - Processo e forma do pensamento: O processo segundo Kaplan et
al, (1997) refere-se ao modo como uma pessoa reúne idéias e associações, a forma
como pensa, podendo ser lógico e coerente ou completamente ilógico e, até mesmo, incompreensível. A paciente mostra um pensamento com tangencialidade que segundo Townsend, (2002) a pessoa nunca chega de fato a atingir o alvo da comunicação. São introduzidos tópicos relacionados e o tema original se perde. As respostas foram vagas e evasivas. Pensamento (conteúdo): O conteúdo conforme Kaplan et al, (1997) refere-se ao que uma pessoa realmente esta pensando: idéias, crenças, preocupações e obsessões. O conteúdo do pensamento da paciente está baseado em preocupações com sua origem, ou seja, durante a entrevista a paciente sempre frisava a vontade de conhecer sua mãe biológica e achava que seus problemas estavam relacionados a esse fato, não conhecer a mãe verdadeira.
6 Sensório/cognição: Essa porção do exame do estado mental segundo Kaplan et al, (1997) procura avaliar as funções cerebrais e a inteligência do paciente , a capacidade para o pensamento abstrato e o nível de insight e julgamento. Alerta e nível de consciência: O paciente típico manifesta flutuações em seu nível de percepção do ambiente ao redor, podendo ser incapaz de prestar atenção aos estímulos ambientais ou de manter um comportamento ou pensamento objetivo (KAPLAN et al, 1997). Orientação: Os distúrbios de orientação são separados, tradicionalmente, segundo tempo, lugar e pessoa (KAPLAN et al, 1997). A paciente reconhecia o lugar em que estava e respondeu corretamente o dia e a hora aproximada da entrevista. Memória: A paciente respondeu corretamente a data de seu nascimento, o dia da semana em que ocorreu a entrevista, porém demonstrou um déficit em guardar nomes. Concentração: A paciente teve um pouco de dificuldade de se concentrar durante entrevista, devido ansiedade e fatores externos como as oficinas terapêuticas que a mesma participa no CAPS III, onde foi realizada a entrevista. Fundo de informação e inteligência: A inteligência do paciente esta relacionada com o vocabulário e fundo geral de conhecimentos, porém o nível educacional do paciente e a situação sócio-econômica devem ser levados em consideração (KAPLAN et al, 1997). A paciente anda sozinha pelas ruas, faz compras e consegue pedir informações quando necessita, mostrando assim que tem um nível básico de inteligência.
Controle dos impulsos: Quando em surto os pacientes esquizofrênicos podem mostra-se agitados e terem pouco controle dos impulsos (KAPLAN et al, 1997). A paciente se mostrou agitada durante a entrevista, porém não demonstrou nenhum episódio de impulso que não fosse controlado.
Julgamento e insight: De acordo com Kaplan et al, (1997) o examinador deve determinar se o paciente compreende o provável resultado de seu comportamento e se é influenciado por esta compreensão. Quando perguntado a paciente o que faria se sentisse cheiro de fumaça em uma sala de cinema lotada, a resposta foi: “Sairia correndo”. O insight refere-se segundo o mesmo autor ao grau de conscientização e compreensão do paciente de que esta doente. A paciente admitiu que estivesse doente, porém culpou o fato de ser abandonada com 15 dias de vida aos seus transtornos.
7 Confiabilidade: Demonstrou franqueza em dizer que faz uso de entorpecentes e também manter relações sexuais sem uso de preservativo, apresentando, portanto uma boa confiabilidade.
Crítica em relação aos sintomas: Relatou sentir muito sono devido à medicação, ter vontade de caminhar a toda hora e ser incentivada pelas vozes a se matar.
Súmula do exame psíquico: No exame psíquico foi observado que a paciente tem uma baixa auto-estima, quando a mesma se comparou com o examinador da mesma idade e disse aparentar-se mais velha. Apresenta déficit de auto cuidado, se mostrou com um humor ansioso e expansivo durante entrevista, com uma fala volúvel e rápida, expressou suas idéias de forma vaga e evasiva. Fugiu por várias vezes do assunto questionado, demonstrou em alguns momentos fora da realidade, quando dizia estar grávida de 3 meses e que a criança era de um ex-namorado falecido, esses períodos foram bastante questionados e a paciente começou a entrar em contradição com o que dizia ficando claro que se tratava de um fato imaginário. Tudo ocorreu tranquilamente durante a entrevista.
Avaliação da Família: A família é composta por 3 irmãos, um deles mora nos fundos da casa é casado e tem uma filha, os outros moram perto também. A paciente é a caçula e mora sozinha com a mãe que é uma senhora idosa. São de classe social baixa com uma renda familiar de um salário mínimo. Freqüentam uma igreja evangélica 3 vezes na semana e nenhum dos membros da família pratica alguma atividade física. Stuart ; Laraia, (2001), colocam que os membros mais informados da família, que tem contato diário com o paciente, podem oferecer aos profissionais informações suplementares, podendo às vezes, ser informantes mais confiáveis que o próprio paciente. A paciente foi adotada quando tinha apenas 15 dias de vida. Sua mãe biológica era profissional do sexo e teve vários filhos, que se encontra em outras famílias sem nenhum contato com a paciente, que em vários momentos demonstrou a ansiedade de conhecer sua mãe biológica, o que a deixava muito triste. A família se relaciona bem entre si e entre os vizinhos, apenas tendo dificuldades de lidar com o problema da paciente que às vezes é agressiva, não para em casa, não toma banho, se envolve com pessoas desconhecidas e comete pequenos furtos para manter o vício do cigarro. De
8 acordo com Stuart ; Laraia, (2001), os sintomas do paciente podem ser ativados pelas interações com qualquer pessoa em seu ambiente. Sua mãe já foi ameaçada por um traficante do bairro, que foi cobrar uma divida, porém a família nunca presenciou a mesma fazendo uso de substâncias psicotrópicas. A mãe da paciente é uma senhora idosa de 95 anos, que tem sua saúde debilitada é hipertensa, diabética e não consegue se locomover adequadamente. Se sente incapaz de cuidar da filha. Os enfermeiros podem exercer um importante papel oferecendo aos membros da família oportunidades para a discussão de suas preocupações e tomando medidas para a satisfação dessas necessidades sempre que possível (STUART ; LARAIA, 2001). Os membros da família se relacionam bem uns com os outros, porém todos trabalham e a senhora idosa mãe da paciente, fica em casa sozinha e ainda tem a responsabilidade de cuidar da filha doente. Recebe ajuda da sobrinha que faz o serviço doméstico uma vez na semana. A mãe se sente impotente no cuidado com a filha, pois devido à idade avançada não encontra forças para lidar com o problema e ainda tem sua saúde debilitada. Para Stuart ; Laraia, (2001) a educação do paciente e da família deve ser considerada como uma necessidade médica, porque após a redução dos sintomas pelo tratamento, a pessoa em recuperação deve reintegrar-se aos papéis sociais apropriados. O envolvimento da família é essencial, porque a família é a base de lançamento natural para o ingresso ou o reingresso na comunidade. O caso da paciente é complexo e sua família não é completa, tendo como cuidadora sua mãe debilitada sem condições de dar toda assistência necessária para a reintegração da filha na comunidade.
CONCLUSÃO:
Podemos perceber que alguns sintomas apresentados pela paciente são descritos pela bibliografia. Contudo o estudo de caso revelou que a usuária, sente-se um tanto revoltada pelo fato de ter sido adotada, pois expressou várias vezes durante a entrevista o desejo de conhecer a mãe biológica. Também foi avaliado a complexidade desse caso, devido ao uso de drogas e sexo sem proteção que foi relatado abertamente pela usuária, onde será necessário um acompanhamento de perto pelos profissionais responsáveis pelo caso. Quanto aos sentimentos da família, verifica-se que esta se sente sozinha e
9 insegura no cuidar do indivíduo portador deste distúrbio, além se sentir também um tanto incapaz perante as crises da paciente que se torna agressiva. Sugerimos que o enfermeiro em saúde mental faça uso do relacionamento terapêutico no cotidiano de sua prática, aumentando o campo de possibilidades de visualização da assistência prestada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. trad. Dorgival Caetano; Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
POTTER,P.A; PERRY,A.G. Grande Tratado de Enfermagem Prática:Clínica e Prática Hospitalar. 3ªed. São Paulo: Santos, 2002.
SCHULTE, W., TOLLER, R. Manual de Psiquiatria. Trad. Celestino O. Vieira, et al. São Paulo: EPU-Springer, 1981.
STUART, G. W.; LARAIA, M. T. Enfermagem Psiquiátrica: princípios e prática. Trad. Dayse Batista. 6ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
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