Instituto Português de Oncologia – Porto
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Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar
Porto Universidade do Porto Thomas Jefferson University
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-Maria do Carmo Gomes Pinto Porto, Abril de 2009
Thomas Jefferson University - USA
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Maria do Carmo Gomes Pinto
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Porto Universidade do Porto Thomas Jefferson University
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-Dissertação de Mestrado apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, sob a Orientação do Professor Doutor Paulino Artur Ferreira de Sousa.
Maria do Carmo Gomes Pinto Porto, Abril de 2009
Thomas Jefferson University - USA
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-
Dissertação de Mestrado apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, sob a Orientação do Professor Doutor Paulino
As vivências experienciadas pelas Mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar II CIPE/ICNP - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem/ International
Classification for Nursing Practice. CNP - Classificação Nacional de Profissões HT – Hormonoterapia
INE – Instituto Nacional de Estatística
IPOPFG-EPE - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil – Entidade Pública Empresarial
MRM Bilateral - Mastectomia Radical Modificada Bilateral MRM DTª. - Mastectomia Radical Modificada à Direita MRM ESQ.- Mastectomia Radical Modificada à Esquerda OE - Ordem dos Enfermeiros
OMS - Organização Mundial de Saúde QT – Quimioterapia
As vivências experienciadas pelas Mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar III “ (...) a aspiração à complexidade tende para o conhecimento multidimensional. Ela não quer dar todas as informações sobre um fenómeno estudado, mas respeitar suas diversas dimensões (...) não devemos esquecer que o homem é um ser biológico sócio-cultural, e que os fenómenos sociais são ao mesmo tempo, económicos, culturais, psicológicos etc. Dito isto, ao aspirar a multidimensionalidade, o pensamento complexo comporta no seu interior um princípio de incompletude e de incerteza".
As vivências experienciadas pelas Mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar IV
É com imenso prazer que manifesto os meus sinceros agradecimentos a todas as pessoas que participaram neste trabalho, cuja experiência e conhecimentos constituem sempre uma importante fonte de saber e de motivação. Os meus agradecimentos dirigem-se de um modo muito especial.
Ao Prof. Paulino Sousa pelo modo como me orientou, pela ajuda, disponibilidade e apoio, sem os quais este trabalho, não teria sido possível.
A todos os médicos, enfermeiras e pessoal auxiliar da Clínica da Mama, que apoiaram esta investigação.
A todas as doentes, que participaram no estudo, a quem dedico este trabalho.
Aos amigos pelo conforto nos momentos difíceis.
As vivências experienciadas pelas mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar V
Resumo
A complexidade das dimensões que envolvem a condição de saúde da mulher mastectomizada, não se resolve com uma simples abordagem dos tratamentos a que vai ser submetida. O processo de mudança, de integração e aceitação da nova condição é demorado e requer uma atenção particular, promotora na mulher de sentimentos, conhecimentos e capacidades para lidar com a sua condição. Esta transição não é simplesmente uma mudança, mas um processo de mudança, de reconstrução e incorporação, quer seja num contexto das suas relações, nos seus papéis ou novas estratégias de coping.
Conscientes de que os enfermeiros cuidam a mulher mastectomizada durante as várias fases do processo de doença, onde as necessidades da mulher e sua família devem ser identificadas, avaliadas, e a assistência prestada ter como objectivo a promoção da adaptação à mastectomia, pareceu-nos justificado encetar o estudo sobre “As vivências experienciadas pela mulher mastectomizada: conhecer e compreender para cuidar”, com o objectivo de conhecer a forma como a mulher vivencia o impacto de evento stressante, o impacto do tratamento mamário resultante da mastectomia e tratamentos adjuvantes; conhecer de que modo a mulher mastectomizada percepciona a sua imagem corporal, a auto-estima e a sexualidade após os tratamentos a que é submetida; e finalmente, identificar de que forma factores como, a idade, o estado civil, o tempo de realização da mastectomia e realização de tratamento adjuvante, influenciam a vivencia da mulher mastectomizada.
Para a concretização destes objectivos delineou-se um estudo descritivo, exploratório e transversal. A investigação foi desenvolvida no IPOFG-Porto, tendo a amostra sido constituída por 120 mulheres mastectomizadas, que frequentavam a Consulta da Mama.
Os resultados obtidos indicaram que a pessoa submetida a uma cirurgia que determina a realização de uma mastectomia, vivencia a experiência de “estar doente”, dando ênfase ao significado que atribui à situação de doença como geradora de stress, e na organização dos respectivos processos de ajustamento. O impacto do evento stressante e do tratamento mamário interfere nas várias esferas da vida da mulher, nomeadamente na imagem que tem do seu corpo, influencia a sua auto-estima, com algumas repercussões na sexualidade. No que concerne às
As vivências experienciadas pelas mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar VI
idade, estado civil, tempo pós-mastectomia, realização de tratamento adjuvante e as vivências experienciadas pela mulher mastectomizada. Os resultados sugerem que este percurso não é só influenciado pela cirurgia e pelo tempo decorrido desde a sua realização, mas também é bastante condicionado pelo tipo de terapia adjuvante a que tem de se sujeitar.
Palavras-chave: mulheres mastectomizadas, transição, coping, imagem corporal,
As vivências experienciadas pelas mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar VII
Abstract
The complexity of dimensions involving the condition of women's health mastectomized, not be solved with a simple approach to the treatment that will be submitted. The process of change, integration and acceptance of the new condition is slow and requires special attention, promoting women’s feelings, knowledge and skills to deal with their condition. This transition is not simply a change, but a change process, with incorporation and reconstruction, whether in the context of their relationships, their roles or new strategies for coping.
Aware that the nurses caring for women mastectomized during the various stages of the disease, where the needs of women and their families should be identified, assessed, and assistance aim at promoting adaptation to mastectomy, it seems justified this study on “the women experiencing of living a be a women "The
experience lived by mastectomized women: knowing and understanding to care",
in order to know how the women experience the impact of stressful events, the impact of treatment resulting from breast mastectomy and adjuvant treatments, knowing that how the woman perceives her body image, self-esteem and sexuality after the treatments to which it is subjected, and finally, to identify how factors such as age, marital status, time of post-mastectomy and adjuvant treatment, influence the lives of women mastectomized.
In order to accomplish the aforementioned goals, a descriptive, exploratory and transversal study was delineated. The research was carried out at at IPOFG-Porto, and the sample was comprised of 120 women mastectomized, who attended at Breast consultation.
The obtained results showed that when a women has to do a mastectomy, she lives the experience of "being patient". Emphasizing the importance it attaches to the situation of disease and creates stress, and the organization of their processes adjustment. The impact of the stressful event and treating breast interferes in various spheres of women’s life, particularly in the image of her body, which influences their self-esteem, and has particularly impact on sexuality. Concerning the socio-demographic and clinical characteristics, we found relationships between age, marital
As vivências experienciadas pelas mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar VIII
mastectomized women. The results suggest that this pathway is not influenced by surgery and the time elapsed since its completion, but is rather conditioned by the type of adjuvant therapy that has to go.
Keywords: women mastectomized, transition, coping, body image, self-esteem,
As vivências experienciadas pelas mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar IX
Résumé
La complexité des dimensions de l'état de santé des femmes mastectomized peut être résolue avec une approche simple pour le traitement qui lui sera présentée. Le processus de changement, l'intégration et l'acceptation de la nouvelle condition est lente et nécessite une attention particulière, la promotion de la femme des sentiments, les connaissances et les compétences nécessaires pour faire face à leur condition. Cette transition n'est pas seulement un changement, mais un processus de changement, de l'intégration et de reconstruction, soit dans le cadre de leurs relations, leurs rôles ou de nouvelles stratégies pour faire face.
Conscient du fait que les infirmières en charge des femmes mastectomized au cours des différentes étapes de la maladie, où les besoins des femmes et leurs familles devraient être identifiés, évalués, et une assistance visant à promouvoir l'adaptation à la mastectomie, justifié l'étude sur «Les expériences vécues par les femmes mastectomized: connaître et comprendre pour soigner», afin de savoir comment les femmes souffrent de l'impact des événements stressants, l'impact de traitement de la mastectomie et traitements adjuvants; savoir comment la femme mastectomized perçoit sa image corporelle, l'estime de soi et de la sexualité après les traitements, et, enfin, de déterminer comment des facteurs comme l'âge, l'état matrimonial, l'heure de l'achèvement et la mise en œuvre de la mastectomie traitement adjuvant, influence la vie des femmes mastectomized.
Pour répondre à ces objectifs définis ont réalisé une étude descriptive, exploratoire et transversale. La recherche a été développée dans IPOFG-Porto, et l'échantillon était composé de 120 femmes mastectomized, qui ont participé à la consultation de la poitrine.
Les résultats ont indiqué que la personne soumise à une opération qui détermine la performance d'une mastectomie, l'expérience "d'être patient", en soulignant l'importance qu'il attache à la situation de la maladie et crée le stress, et l'organisation de leur processus ajustement. L'impact de l'événement stressant et du traitement du sein interfère dans les diverses sphères de la vie des femmes, en particulier dans l'image de son corps, une influence sur la estime de soi, avec un impact sur la
As vivências experienciadas pelas mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar X
nous avons trouvé relations entre l'âge, l'état matrimonial, le temps de post-mastectomie, l'achèvement du traitement adjuvant et des expériences des femmes mastectomized. Les résultats suggèrent que cette voie n'est pas influencée par la chirurgie et le temps écoulé depuis son achèvement, mais est plutôt conditionné par le type de traitement adjuvant, qui a à faire.
Mots-clés: femmes mastectomized, transition, adaptation, image corporelle, estime de
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar XI Tabela 1 - Consistência interna da Escala de Impacto de Eventos (Alph Cronbach’s)…. 110 Tabela 2- Coeficientes de correlação das Subescalas
vitamento/Intrusão/Hiper-excitação ……… 110
Tabela 3- Consistência interna da Escala de Impacto do tratamento mamário…………. 111
Tabela 4- Consistência interna da Escala de Imagem Corporal……….. 111
Tabela 5- Consistência Interna da Escala de Auto-estima……….. 111
Tabela 6- Coeficientes de Correlação R de Pearson das várias escalas em estudo…….. 112
Tabela 7 - Distribuição absoluta e percentual dos participantes por escalão etário…… 114
Tabela 8 - Distribuição absoluta e percentual dos participantes por grupo profissional……… 115
Tabela 9 - Distribuição da amostra segundo a Tipologia de Mastectomia……….. 116
Tabela 10 - Distribuição da amostra segundo o Tempo pós-mastectomia………. 117
Tabela 11- Distribuição da amostra segundo Tipo de Tratamento……… 117
Tabela 12- Distribuição da amostra face à repetição de tratamento adjuvante…………. 118
Tabela 13 – Análise de resultados da Subescala de Evitamento……… 119
Tabela 14 – Análise de resultados da Subescala de Intrusão……… 121
Tabela 15 – Análise de resultados da Subescala da Hiper-Excitação……….. 122
Tabela 16- Análise de resultados da Escala de Impacto do Tratamento Mamário…….. 125
Tabela 17 – Análise de resultados da Escala de Imagem Corporal……… 128
Tabela 18 – Análise de resultados da Escala de Auto – Estima……… 130
Tabela 19- Análise de resultados segundo o nível global de satisfação sexual……… 133
Tabela 20 – Resultados do teste F ANOVA entre Idade/ Subescala de Evitamento e Escala de Imagem Corporal……… 135
Tabela 21- Resultados do teste F ANOVA entre Idade/Subescala de Evitamento: Teste de Scheffe………. 136 Tabela 22 - Resultados do teste F ANOVA entre Idade/Imagem Corporal: Teste de Scheffe……….. 136
Tabela 23 - Resultados do teste F ANOVA entre o Estado Civil/ Escala de Impacto de Eventos Stressantes……… 139
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar XII Tabela 24 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/Escala de Impacto de
Eventos Stressantes: Teste de Scheffe……… 139 Tabela 25 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/Subescala de
Evitamento e Hiper- Excitação………. 140 Tabela 26- Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Subescala de
Evitamento: Teste de Scheffe……….. 140 Tabela 27- Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Subescala de
Hiper-Excitação: Teste de Scheffe ……….. 141 Tabela 28 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Escala de Impacto de
Tratamento Mamário………. 141 Tabela 29 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Escala de Tratamento
Mamário: Teste de Scheffe ……… 142 Tabela 30 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Escala de Imagem
Corporal……… 142 Tabela 31 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Escala de Imagem
Corporal:Teste de Scheffe……….. 143 Tabela 32 -Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Escala de Auto-Estima… 143 Tabela 33 - Resultados do teste F ANOVA entre Estado Civil/ Escala de Auto-Estima:
Teste de Scheffe………
144 Tabela 34 – Resultados do Teste t Student para amostras não emparelhadas: Tempo
Pós Mastectomia/ Escala de Impacto de Tratamento Mamário, Escala de
Imagem Corporal e Escala de Auto-Estima………. 145 Tabela 35 – Resultados do Teste t Student para amostras não emparelhadas: A
realizar Tratamento Adjuvante/ Subescala de Hiper-Excitação/ Escala de Impacto de Tratamento Mamário, Escala de Imagem Corporal e Escala de Auto-Estima……….. 148
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar XIII Figura 1- Modelo Transições de Enfermagem (Meleis et. al. 2000)………...…... 74
Figura 2- Representação da Teoria de Médio Alcance das Transições (Meleis et. al.
2000, pp.17)……….………. 76
Gráfico 1- Distribuição da amostra segundo escalões etário……… 113
Gráfico 2 - Distribuição da amostra segundo as Habilitações Literárias..………. 115
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar XV
INTRODUÇÃO……… 17
CAPITULO 1 - REVISÃO DA LITERATURA……… 23
1.1. A MULHER COM CANCRO DA MAMA……….. 23
1.2.O IMPACTO DO TRATAMENTO DO CANCRO DA MAMA……….. 25
1.2.1.COPING E O CANCRO DA MAMA………. 36
1.2.1.1. Qualidade de vida……….. 47
1.2.1.2. Stress……… 52
1.2.1.3. Suporte social……… 55
1.2.1.4. Ajustamento psicossexual……… 59
1.3.A MULHER MASTECTOMIZADA: SITUAÇÃO GERADORA DE NECESSIDADES EM CUIDADOS DE ENFERMAGEM……… 68
1.3.1.A CONCEPÇÃO DOS CUIDADOS NO CONCEITO DE “TRANSIÇÃO SAÚDE/DOENÇA”……… 70
1.3.2.PROMOÇÃO DE RESPOSTAS ADAPTATIVAS EFICAZES FACE ÀS EXPERIÊNCIAS DE TRANSIÇÃO SAÚDE/DOENÇA……… 79
CAPITULO 2 - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO……… 85
2.1. JUSTIFICAÇÃO E PROBLEMÁTICA DO ESTUDO……… 85
2.2. FINALIDADE DO ESTUDO E QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO……… 91
2.3. DESENHO DO ESTUDO: OPÇÕES METODOLÓGICAS……….. 92
2.4. PARTICIPANTES………. 94
2.5. TECNICA DE RECONHA DE DADOS……….. 95
2.5.1. RECOLHA DE DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS……… 97
2.5.2. UTILIZAÇÃO DE ESCALAS……….. 100
2.6. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ……….. 105
CAPITULO 3 - ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS……… 107
3.1. CARACTERISTICAS PSICOMETRICAS DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA UTILIZADOS……….. 108
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar XVI 3.1.1. RELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE IMPACTO DE EVENTOS STRESSANTES,
ESCALA DE IMPACTO DO TRATAMENTO MAMÁRIO, ESCALA DA IMAGEM
CORPORAL, ESCALA DA AUTO-ESTIMA……… 112
3.2.CARACTERIZAÇÃO DAS PARTICIPANTES ………. 113
3.2.1.CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA DAS PARTICIPANTES……… 113
3.2.1.1. Idade……… 113
3.2.1.2. Estado Civil/ número de filhos……….. 114
3.2.1.3. Grupos de Profissões……… 114
3.2.1.4. Habilitações Literárias………. 115
3.2.2.CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO CLÍNICA DAS PARTICIPANTES……… 116
3.2.2.1. Tipo de Mastectomia ……….. 116
3.2.2.2. Tempo pós-mastectomia……….. 116
3.2.2.3. Outros tratamentos associados……… 117
3.2.2.4. Repetição de programa de tratamento adjuvante ………. 118
3.3.VIVENCIAS EXPERIENCIADAS PELAS MULHERES MASTECTOMIZADAS: IMPACTO DO EVENTO, IMPACTO DO TRATAMENTO MAMÁRIO, IMAGEM CORPORAL, AUTO-ESTIMA E NÍVEL DE SATISFAÇAO SEXUAL ………. 118
3.3.1.IMPACTO DE EVENTOS STRESSANTES……….. 119
3.3.2.IMPACTO DO TRATAMENTO MAMÁRIO……… 123
3.3.3.IMAGEM CORPORAL NA MULHER MASTECTOMIZADA……… 127
3.3.4.AUTO-ESTIMA NA MULHER MASTECTOMIZADA………. 129
3.3.5.NÍVEL SATISFAÇÃO SEXUAL NA MULHER MASTECTOMIZADA……… 132
3.4.RELAÇÕES ENTRE VARIAVEIS SOCIO-DEMOGRAFICAS/CLINICAS E O IMPACTO DE EVENTOS STRESSANTES, O IMPATO DO TRATAMENTO MAMÁRIO, IMAGEM CORPORAL, AUTO ESTIMA E NÍVEL DE SATISFAÇÃO SEXUAL………. 134
3.4.1.FACTORES DE ORDEM SÓCIO-DEMOGRÁFICOS……… 135
3.4.1.1. Idade……… 135
3.4.1.2. Estado civil……….. 138
3.4.2.FACTORES DE ORDEM CLÍNICA………. 145
3.4.2.1. Tempo pós mastectomia……… 145
3.4.2.2. Realização de tratamento adjuvante……… 147
CONSIDERAÇÕES FINAIS……….. 151
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar XVII BIBLIOGRAFIA……….. 159
ANEXOS………. 183
Anexo 1- Formulário
Anexo 2- Pedido de Autorização dirigido ao Conselho de Administração do IPO Porto
Anexo 3- Resposta de pedido de autorização dirigido ao Conselho de Administração do IPO Porto
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 17
Introdução
O processo de profissionalização consiste num conjunto de etapas e de actividades que tornam uma profissão reconhecida e autónoma. A recente e acelerada evolução da Enfermagem, tem contribuído para uma postura de permanente reflexão e análise sobre o papel do enfermeiro na sociedade, num contexto social e científico de mudança. Esta mudança verifica-se essencialmente na conquista do reconhecimento do seu papel social e da intervenção profissional autónoma. Tal reconhecimento e autonomia estão associados ao desenvolvimento da enfermagem como uma prática orientada por princípios científicos e humanísticos.
Desta forma, os conhecimentos técnicos e científicos devem ser integrados na arte de cuidar, dando resposta às necessidades de cada pessoa.
Para conceber cuidados de enfermagem, aos enfermeiros é exigido conhecimentos específicos, um olhar particular e o desenvolvimento de capacidades capazes de ser integrados no cuidar. No momento actual, é imperativo, para uma prática de cuidados, desenvolver estudos que orientem e apoiem um exercício profissional sedeado em resultados de investigação. A investigação e a implementação dos seus resultados serão pois, um dos alicerces capazes de sustentar a prática.
Assim sendo, o desenvolvimento da investigação em enfermagem, como instrumento essencial à construção do seu corpo de conhecimentos, é basilar. E neste sentido, concordando com Figueiroa - Rêgo, “… a enfermagem, enquanto profissão que
procura a construção/definição de uma identidade própria, com um corpo de conhecimentos também ele específico, não deve ficar alheia à utilização destes instrumentos” (2003, p.44). Por isso, é fundamental que os enfermeiros desenvolvam
habilidades de investigação e se proponham a adoptá-las como instrumento de reflexão e de redefinição da prática.
O propósito da investigação em enfermagem é o estudo sistemático de fenómenos no domínio da prática de enfermagem, o qual conduz à descoberta e ao desenvolvimento de saberes próprios da disciplina. Neste sentido, e de acordo com Fortin, a
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 18 investigação “… desempenha um papel importante no estabelecimento de uma base
científica para guiar a prática dos cuidados” (1999, p.31). Segundo a mesma autora, o
saber organiza-se em torno de conceitos, de modelos e de teorias que são a base da investigação e da prática em enfermagem.
Existe um amplo consenso quanto à necessidade de integrar novas orientações metodológicas na prática de investigação, centrada em fenómenos relevantes para a prática, direccionando para a dimensão existencial e relacional da pessoa. Segundo Colliére, a investigação em enfermagem “…não tem significado se os utilizadores dos
cuidados não forem os seus parceiros, guiarem o seu sentido, se não se mantiver perto deles para lhes servir, para evitar ou resolver as dificuldades quotidianas geradas pela doença ou deficiência…” (1999, p.208).
Nesta perspectiva, Gameiro é concordante “…com as concepções de enfermagem
mais recentes, em que a saúde é entendida como um valor e uma experiência vivida segundo a perspectiva de cada um, e que preconizam uma relação de parceria na prestação dos cuidados” (2003, p.12). Esta parceria baseia-se na aproximação e na
compreensão do outro, e em que, o enfermeiro coloca ao dispor de cada pessoa os seus conhecimentos e acompanha-a nas suas experiências de saúde, no seu ritmo e segundo o caminho que ela própria escolher.
Orientados na perspectiva de que a investigação em enfermagem deve incidir na abordagem das vivências, das experiências dos outros e na interacção com os prestadores de cuidados, tornou-se manifesto a importância de tomarmos consciência desta questão. Neste contexto, da experiência como enfermeira que cuida da pessoa submetida a mastectomia, sentimos interesse em conhecer de forma clara, quais as vivências experienciadas pela mulher mastectomizada. A neoplasia da mama constitui a forma de cancro mais frequente na mulher, sendo esta a primeira causa de cancro em Portugal (Globocan, 2000). Os progressos na prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do cancro da mama têm sido significativos e o seu prognóstico melhorou (Benedet, 2000). No entanto, o cancro na mulher representa, ainda, um importante problema de Saúde Pública, dada a sua incidência e consideráveis riscos em termos de morbi-mortalidade.
Conscientes de que os enfermeiros cuidam a mulher mastectomizada durante as várias fases do processo de doença, onde as necessidades da mulher e sua família
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 19 devem ser identificadas, avaliadas, e a assistência prestada ter como objectivo a promoção da adaptação à mastectomia, decidimos realizar um estudo sobre esta área temática.
A pessoa submetida a uma cirurgia que determina a realização de uma mastectomia, vivencia a experiência de “estar doente”, dando ênfase ao significado que atribui à situação de doença como geradora de stress, e na organização dos respectivos processos de ajustamento (coping).
As mulheres com cancro da mama, submetidas a mastectomia, nas suas tentativas de ajustamento a estes acontecimentos, têm de aprender a lidar com a doença que ameaça a vida e com alterações no estilo de vida anterior. Mas, simultaneamente têm de ser capazes de se confrontar com questões relacionadas com a doença e o tratamento, tais como dificuldades no funcionamento físico, preocupações com a imagem corporal, sexualidade e sintomas de menopausa precoce.
O processo de transição é avaliado uma como uma experiência limite, o que implica que a pessoa recorra a comportamentos adaptativos e estratégias de resolução na procura da auto-regulação e do auto-equilíbrio. Confrontada com a perda do seio, a pessoa apercebe-se da alteração da imagem corporal, mas também das implicações que a mastectomia terá na sua vida pessoal, familiar, social e profissional.
Sabemos que na sociedade contemporânea, o cancro continua a ser uma das doenças mais assustadoras, essencialmente porque parece ligada ao incurável, à mutilação, ao sofrimento e à morte.
Neste contexto, a mulher vê-se confrontada com todos os problemas inerentes à doença oncológica e também com todos os problemas que se relacionam com o facto de ser mulher. Não podemos esquecer que ao longo dos tempos e de uma forma geral, a mulher tem sofrido as vicissitudes desse estatuto “ser mulher”, por um lado condicionada pela sua própria natureza, por outro, subordinada às regras sociais e culturais, tendo assumido, sobretudo no mundo ocidental, o papel preponderante de esposa e de mãe.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 20 Ao mesmo tempo, o seu papel na sociedade e na família foi-se transformando. Assim, tornou-se um elemento mais activo e participante socialmente, sobretudo porque passou a estar inserida no mundo do trabalho. Simultaneamente, teve de continuar a desempenhar o papel de esposa, de mãe e de gestora do lar.
É nestas circunstâncias que a mulher tem que enfrentar mais um desafio, quando se depara com a realidade da doença oncológica, com o diagnóstico de cancro da mama, que para além de arrastar consigo a ideia de incurabilidade, de sofrimento e de morte, arrasta a terrível hipótese de mutilação.
Neste sentido, é relevante, o significado que os seios encerram, como símbolos de feminilidade, de atractivo sexual e como órgãos activamente intervenientes nas funções de reprodução e de amamentação. Esta conotação atribuída aos seios, manteve-se ao longo dos tempos, marcando a forma como a mulher foi encarando, não só os seus seios, mas também todo o seu corpo, interferindo também na imagem que construiu acerca dele e na imagem que construiu acerca de si própria.
Nesta perspectiva, a perda do seio pode tornar-se numa das situações mais causadoras de angústia para a mulher, podendo gerar elevados níveis de ansiedade e depressão, dependendo muito do significado que o seu corpo e em especial os seios têm.
Neste contexto, a mastectomia poderá interferir nas várias esferas da vida da mulher, como por exemplo, no conceito que tem de si, na imagem que tem de si própria, nomeadamente na imagem que tem do seu corpo, podendo influenciar a sua auto-estima. Para além disso, não podemos esquecer as repercussões que pode ter no âmbito da sexualidade, interferindo na relação conjugal, podendo a mulher manifestar medo de ser rejeitada.
Associado está todo o percurso que a mulher faz ao longo de todo o processo de doença, tendo que enfrentar a cirurgia, os efeitos das terapias adjuvantes, podendo aumentar ainda mais a sensação de alteração física.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 21 Toda a situação acabará, por ter um impacto na vida familiar da mulher, na relação que estabelece com o cônjuge, na relação com os filhos e na relação que estabelece com os outros.
A família desempenha um papel fundamental neste processo, vivenciando tal como a mulher, uma situação de crise. O impacto da doença na família depende da forma como a dinâmica familiar é afectada, e do significado que é atribuído à doença em termos de identidade familiar. Assim, é importante que a família seja envolvida neste processo para que possa compreender e apoiar a mulher na nova situação.
Toda a problemática começa a fazer-se sentir no momento em que a pessoa é informada da necessidade da intervenção cirúrgica, prolongando-se pelo internamento hospitalar, na realização dos tratamentos e alguns anos após todo o processo de tratamento, incluindo a recidiva e o fallow-up.
Neste contexto, a mulher tem que adquirir novas competências que lhe permitam adaptar-se à nova situação. Assim, é função do enfermeiro facilitar a adaptação da mulher e família à nova realidade, utilizando a capacidade de escuta, de respeito e empatia na relação de ajuda, no acompanhamento do percurso da mulher mastectomizada.
Como tal, é fundamental que o enfermeiro percepcione a necessidade de suporte psicossocial e de reabilitação física da mulher, oferecendo intervenção específica e integral, nos cuidados prestados. Uma atitude de escuta, apoio e disponibilidade, facilita soluções fundamentais para que a mulher recupere o controle e autonomia.
Pareceu-nos justificado encetar o estudo no sentido de contribuir para a clarificação das vivências experienciadas pela mulher mastectomizada. Poderemos definir como território de estudo: “As vivências experienciadas pela mulher mastectomizada:
conhecer e compreender para cuidar”.
Face ao exposto propusemo-nos desenvolver um estudo com o objectivo de conhecer a realidade do processo de integração da nova condição de saúde na mulher submetida a mastectomia, tendo presente as mudanças e a forma como as mesmas se integram no processo de transição, num contexto estratégico que contribua para:
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 22 - O desenvolvimento de respostas terapêuticas de modo a garantir transições satisfatórias para a mulher e conviventes significativos de acordo com o seu projecto de saúde e bem-estar percebido.
- Uma maior visibilidade e valoração dos cuidados de enfermagem no domínio da área em estudo, proporcionando ferramentas de trabalho que oriente a prática de enfermagem.
O presente relatório de pesquisa encontra-se ordenado de acordo com o normal desenvolvimento do percurso de investigação. No primeiro capítulo, realizaremos uma revisão actual sobre a temática em estudo, tendo em conta as variáveis principais que pretendemos analisar. Assim, faremos referência à temática a mulher com o cancro da mama, o impacto do tratamento do cancro da mama, o coping e o cancro da mama, salientando a importância da qualidade de vida, o stress, o suporte social em todo o processo, assim como o ajustamento psicossexual; faremos ainda referência, à temática da mulher mastectomizada como sendo uma situação geradora de necessidades em cuidados de enfermagem, salientando a concepção dos cuidados baseada no conceito de “transição saúde/doença” e a promoção de respostas adaptativas eficazes face às experiencias de transição saúde/doença.
O segundo capítulo, refere-se à contextualização da investigação e às opções metodológicas utilizadas Assim, será feita a apresentação do estudo e justificação, a sua finalidade e as questões de investigação, o desenho do estudo e as opções metodológicas, os participantes, a técnica de recolha de dados utilizada (dados sócio-demográficos, clínicos e escalas) e as questões de natureza ética tidas em conta durante o desenvolvimento do estudo. O capítulo seguinte (capitulo III) apresenta a análise e discussão dos resultados obtidos. Finalmente, referimo-nos às considerações finais extraídas do presente estudo, realizando simultaneamente um balanço do percurso desenvolvido, limitações e sugestões para estudos futuros e as principais implicações, no sentido do melhor conhecimento da temática em análise e da aplicação à prática de saúde.
Gostaríamos de realçar que encaramos este trabalho como um momento de reflexão, um exercício de aprendizagem, assim como, mais uma etapa no percurso de desenvolvimento pessoal e profissional.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 23
Capítulo 1 - Revisão da Literatura
Neste capítulo, revêem-se os fundamentos e a literatura em geral, sobre a temática em estudo. Nele fazemos uma síntese, que se pretende compreensível, das ideias, conceitos e resultados de investigação mais significativos, que nos permitem consolidar a problemática e evoluir para a definição da metodologia de investigação.
Como resultados desta revisão descrevem-se e esquematizam-se alguns aspectos considerados mais relevantes que envolvem estudos recentes realizados no âmbito desta temática.
1.1.
A MULHER COM CANCRO DA MAMA
Embora os avanços da medicina, tenham possibilitado a descoberta de formas de tratamento mais eficazes da doença do foro oncológico, o cancro continua a ser uma das doenças mais temidas do nosso tempo. A sua ambiguidade manifesta-se em todos os aspectos da vida do indivíduo, desde a incerteza da cura, à possibilidade de morte eminente, passando pelo medo do sofrimento físico. Deste modo, envolve uma série de ameaças e dificuldades que se podem agravar ao longo do decurso da doença. Em particular, no caso da mulher, o diagnóstico e o tratamento do cancro da mama é geralmente vivido como fonte de um stress intenso. É pelo enorme impacto que a doença tem que se torna pertinente abordar o ajustamento emocional e do modo como a mulher lida com a mesma.
O indivíduo com cancro deve ser considerado portador de doença crónica, conforme atesta a OMS (1995: 87): “ (…) Que é percepcionada como uma ameaça na sua vida,
pela dificuldade de prever o processo de doença, os efeitos no indivíduo do tratamento, e respectivas repercussões nas actividades de vida e doença, agravadas pelo timing da instituição de tratamento e seus objectivos: curativo, complementar ou paliativo. (…)”.
Em termos etimológicos, a palavra cancro deriva do latim e significa caranguejo; o uso da palavra remota ao século V a.C., tendo Hipócrates verificado que as “veias” que
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 24 irradiavam dos tumores do peito eram semelhantes a um caranguejo. Cancro é o termo mais utilizado para descrever um conjunto de doenças caracterizadas pelo crescimento anómalo de células.
O cancro da mama é a neoplasia maligna que mais acomete o sexo feminino, chegando a ser responsável por cerca de 20% das mortes por cancro entre as mulheres. Apesar dos enormes progressos alcançados nas últimas décadas, nos campos do diagnóstico precoce e do tratamento, a incidência de câncer de mama continua a aumentar. A American Cancer Society (Sociedade Americana do Cancro) estima que uma entre 12 mulheres desenvolverá um cancro de mama durante a vida.
Na Europa uma em cada quatro pessoas já teve, tem ou poderá vir a ter de enfrentar o cancro. Ao manter-se a taxa de crescimento, um europeu em cada três será atingido pela doença, que em Portugal é a segunda maior causa de morte desde várias décadas, uma importante causa de incapacidade (Miranda, 1994).
De acordo com estimativas recentes da incidência de cancro em Portugal, para o ano 2000, foi previsto o aparecimento de 4324 novos casos de cancro da mama (Pinheiro et al., 2002). Apesar dos avanços terapêuticos e das campanhas de sensibilização, surgem em Portugal 3500 novos casos por ano de neoplasias mamárias (INE 2003).
O cancro da mama é a localização neoplasica maligna mais frequente com elevadas taxas de mortalidade em todo o mundo. Os elevados níveis de incidência estão na América do Norte, e os mais baixos na Ásia e em África. Na Europa os níveis de maior incidência estão nos países a norte e a Ocidente (Holanda, Dinamarca, França, Bélgica e Suécia). Portugal inclui os países com menos incidência, que pertencem ao Sul da Europa (Tyezynski, Bray & Parkin, 2002).
A origem do cancro de mama ainda é desconhecida. É sabido que não distingue classes sociais e que é rara em homens (1% dos casos). A faixa etária mais acometida varia dos 45 aos 55 anos, havendo uma tendência, actualmente, ao aumento da incidência nas faixas etárias mais jovens.
O diagnóstico de cancro é temido pela população em geral; causa medo e angústia, sendo a maioria das vezes relacionado tanto à fatalidade como à eminência da morte.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 25 Neste contexto, o cancro continua a ser uma doença que arrasta consigo conotações de sofrimento e de morte, pois “desde o momento do diagnóstico que ocorre a perda
da imagem de um corpo saudável, a ameaça da perda de uma parte do corpo ou de uma determinada função e, mais importante que tudo isto, a ameaça da perda da própria vida” (Lopes, 1997). Por outro lado, é do conhecimento geral, os efeitos
nefastos das terapias, o percurso incerto da doença, a recorrência, para além das consequências psicossociais associadas, tornam a doença ainda mais assustadora.
1.2.
O IMPACTO DO TRATAMENTO DO CANCRO DA MAMA
Vivenciar o cancro da mama é uma experiência de crise, stressante, que pode durar muito tempo, até um ano após a cirurgia, pois para muitas das mulheres a crise só se dissipa nesta altura (Spencer et al., 1999).
Estudos sobre as repercussões psicológicas e relacionais do cancro da mama sugerem que estes acontecimentos têm efeitos negativos a nível físico psicológico, relacionamento sexual e conjugal, auto – estima, imagem corporal e identidade feminina (Shapiro et al., 2001; Andersen & Legrand, 1991; Baider & De-Nour-Nour, 1989; Lichtman, 1987).
No entanto, nem todas as mulheres têm essa atribuição, algumas sobreviventes fazem uma atribuição positiva, ou seja, não encaram o cancro da mama e o seu tratamento como um trauma, apesar dos seus efeitos negativos. Encaram como uma transição psicossocial, que pode dar lugar ao crescimento, que implica uma reestruturação na forma de olhar o mundo e o seu projecto de vida (Cordova, Cunningham, Clarson & Andrykowaki, 2001).
Este aspecto apela para a sobrevivência com uma doença, capaz de recorrência, que pode ser vivida de forma mais positiva ou não. Implica uma preocupação com a qualidade de vida, que depende de vários factores (Michael, Berkman, Colditz, Holmes & Kawachi, 2001). A forma como a mulher reage ao seu tratamento influencia a sua qualidade de vida, ou seja, o estado emocional e as fontes de suporte determinam o impacto sofrido.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 26 A mastectomia e os tratamentos adjuvantes produzem inevitavelmente alterações da imagem corporal. Monteiro (1995:301) define alteração da imagem corporal como sendo: “ (…) Uma representação afectiva que se faz do próprio corpo. Esta
representação está relacionada com afectos gerais de autoconfiança e com a forma alta ou baixa de auto-estima que cada um tem. Acrescente-se a influência das vivências da infância – os afectos, as emoções, as relações reais e fantasiadas com os pais. A construção da imagem do corpo é ainda marcada por factores relacionais (a forma como os outros nos representam) e factores sócio-culturais, tais como a moda e os padrões de beleza (…)”.
Ao longo das últimas décadas, o cancro da mama tem sido amplamente estudado. O interesse é explicado pelo facto de ser o cancro mais comum na mulher e por ameaçar um órgão intimamente associado à auto-imagem, feminilidade e sexualidade.
O cancro da mama é uma doença que traz consigo um carácter agressivo e traumatizante para a vida e a saúde da mulher, podendo afectá-la nas dimensões biopsicosocioespirituais, causando assim modificações na imagem corporal, isto é, na percepção que tem do próprio corpo e consequentemente, no conceito, que tem de si mesmo (Rodrigues et al., 1998).
O seu diagnóstico é por isso, um acontecimento stressante para a mulher que desencadeia inúmeras reacções emocionais. O tratamento cirúrgico é particularmente carregado de emoções porque envolve a remoção do seio, órgão que é investido de forte valor emocional (Frierson, Thiel & Andersen, 2006; Payne, Sullivan & Missie, 1996).
De um modo geral, os estudos sobre o ajustamento psicossocial de sobreviventes de cancro apontam para uma ausência de perturbações psíquicas graves ou um discreto decréscimo funcional. Todavia, preocupações psicológicas diversas, com sentimentos de grande vulnerabilidade, sensação de perda de controlo das próprias experiências, medos de rejeição social, ansiedade e sintomas depressivos são frequentemente referidos. Problemas físicos e sexuais específicos relacionados com o cancro e o tratamento são, também, comuns (Tross & Holland, 1990).
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 27 As sequelas psicológicas do cancro podem ser concebidas como uma resposta de antecipação da morte ou de stress residual ao diagnóstico e tratamento. Incertezas face ao tempo de vida que têm são observadas em doentes que concluíram tratamento há vários anos. Este sentimento surge muitas vezes associado a ansiedade, estados depressivos, medo de recorrência e uma imagem corporal danificada.
O cancro da mama tem sido teorizado como uma fonte considerável de stress, que requer uma mobilização de recursos pessoais e sociais para lidar com as exigências da situação.
A literatura aponta que alguns estudos efectuados, relativamente ao stress pós traumático concluem que, existe uma relação entre o diagnóstico de cancro (ou tratamento) e o desenvolvimento de sintomas pós stress traumático.
Perturbação pós-stress traumático constitui uma perturbação de ansiedade, sendo definida pela Associação Psiquiátrica Americana, no DSM-III (1980), como o reviver de um acontecimento traumático, a falta de capacidade de elaboração emocional, o envolvimento reduzido com o mundo exterior e por um conjunto de sintomas. Estes sintomas estão associados a dois mecanismos intrapsíquicos: intrusão e evitamento. A intrusão refere-se à existência de pesadelos, pensamentos, sentimentos e imagens intrusivas e a um conjunto de comportamentos repetitivos relacionados com o acontecimento traumático (Horowitz, cit. por Ventura, 1997). O evitamento reflecte as tendências de entorpecimento psíquico, negação consciente, inibição do comportamento e actividades relacionadas com o acontecimento (Solomon & Mikulincer, citados por Ventura, 1997). A intrusão é a fase inicial deste processo, seguida do evitamento. No entanto, estes mecanismos psicológicos surgem alternadamente durante o período pós stress traumático.
Os medos que as mulheres têm do cancro da mama são universais: morte, desfiguramento, incapacidade, alteração dos padrões de vida e a perda da autonomia (Massie & Holland, 1991).
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 28 A mulher com o cancro da mama está, pois, inserida neste contexto complexo, sentindo a sua vida ameaçada, e confrontando-se com questões que se prendem com o seu corpo, com a sua identidade e com a sua vida.
Segundo Massie & Holland (1991), as doentes variam muito na resposta à doença e ao tratamento. A variabilidade é explicada por factores relacionados com três parâmetros:
Variáveis médicas, como, localização e estádio da doença, tratamento medidas de reabilitação (reconstrução mamária);
Variáveis psicossociais, como, ajustamento psicológico prévio, competências de coping, ruptura de projectos pessoais, capacidade para alterar planos e suporte social disponível;
Contexto social no qual a mulher é tratada, que irá facilitar ou inibir, a partilha da experiência de cancro e seu tratamento.
A importância do estágio da vida no qual a doença ocorre e as tarefas sociais que são ameaçadas ou interrompidas, como por exemplo a educação de filhos pequenos é um aspecto sublinhado por Sincheimer & Holland (1987).
Um factor fortemente positivo, como por exemplo o suporte emocional da família, poderá reduzir o impacto de vários factores, resultando num ajustamento positivo, independentemente da gravidade da doença (Holland & Mastrovito, 1980).
As estratégias de eleição no tratamento do cancro da mama são a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e a hormonoterapia, utilizadas individualmente ou num processo combinado, tendo em quanta as características específicas do estádio da doença e da mulher. Na selecção dos tratamentos a implementar, os clínicos consideram três elementos fundamentais: as condições tumorais (localização, tamanho do tumor e tipo), a taxa de crescimento e agressividade, invasão e potencial metastático e as variáveis associadas à mulher (saúde geral, interesse do doente e a qualidade de vida).
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 29 A mastectomia radical modificada é um procedimento cirúrgico recomendado a muitas mulheres com cancro da mama, dada a natureza e localização da doença. Por esta razão, o tratamento cirúrgico do cancro da mama tem sido largamente estudado em relação às suas repercussões físicas, emocionais e sociais. Os estudos de ajustamento ao cancro da mama demonstram uma grande consistência nas preocupações das mulheres, que foram submetidas a mastectomia: medo da morte; problemas a nível da imagem corporal e aparência física; sentimento de perda da feminilidade e atractividade sexual; dificuldades sexuais e de funcionamento físico (Kraus, 1999; Spencer et al., 1999;Carver et al., 1998; Steginga, Occhipinti, Wilson & Dunn, 1998; Kaplan, 1992).
A maior parte das mulheres refere medos de recorrência e descreve períodos de tristeza ou ansiedade pela perda do seio. Cerca de 20% a 30% das mulheres estudadas evidenciam perturbação emocional, um ano após a mastectomia (Kissane et al., 1998).
O diagnóstico de cancro da mama e o tratamento cirúrgico, envolvendo a perda total do seio, têm sido perspectivados como um acontecimento traumático. Segundo Holland & Mastrovito (1980), as mulheres parecem lidar melhor com os acontecimentos quando estão preparadas para o facto de que podem ter momentos de tristeza, crises de choro e sentir-se mais ansiosas, deprimidas e com medos nas primeiras semanas, após a cirurgia. É durante este período, particularmente quando a reacção depressiva é identificada, que o enfermeiro pode constituir uma fonte importante de suporte emocional.
A mastectomia radical, que até finais da década de 70 era prática comum no tratamento do cancro da mama, produz acentuada disfunção física e reacções emocionais intensas. Contudo, apesar do número crescente de mulheres tratadas com procedimentos de conservação do seio, muitas mulheres têm reacções adversas à perda de uma parte do corpo, que tem um significado emocional para a mulher.
As pesquisas conduzidas nos anos 70 e 80 compararam a morbilidade psíquica em doentes mastectomizadas com a de grupos de controlo, quer com mulheres com doença benigna, quer com outros tipos de cancro. Morris et al. (1977) estudaram 166 mulheres com lesões da mama admitidas para biopsia. A amostra foi dividida em dois grupos: mulheres com cancro da mama e com tumores benignos. Das 64 mulheres
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 30 com neoplasias da mama, 59 fizeram mastectomia, 4 uma cirurgia conservadora da mama e uma doente realizou apenas a biopsia para estadiamento do diagnóstico. Um dos objectivos do estudo foi a obtenção de dados sobre o ajustamento psicológico a estes acontecimentos. As entrevistas foram realizadas imediatamente antes da biopsia e aos 3, 12 e 24 meses, após a cirurgia. Os autores identificaram uma tendência consistente, para um maior número de pessoas do grupo apresentar valores indicativos de depressão. Todavia, dois anos após a cirurgia, esta diferença é significativa, de tal forma que 22% das mulheres com cancro da mama apresentam depressão moderada a grave e apenas 8% das mulheres do grupo estão deprimidas. Aos três meses, 46% das mulheres referem stress psicológico relacionado com a cirurgia. A incidência do stress decresce para 28% aos 12 meses e 25% aos 24 meses. A maior parte das mulheres atribui este stress a sentimentos de perda e alteração corporal. Aos dois anos o diagnóstico de cancro é a principal causa referida.
Maguire et al. (1978) realizaram um estudo similar e segundo estes autores, 25% das doentes mastectomizadas evidenciam ansiedade e/ou depressão moderada a grave, um ano após a cirurgia, em comparação com 10% das mulheres com doença benigna.
Num estudo comparativo, Dean (1987) identificou distúrbios psiquiátricos em 27% das doentes com cancro da mama, dois anos após a cirurgia. A maior parte dos casos diagnosticados inclui depressão moderada (18,2%) e reaçoes de ansiedade generalizada (4,5%). A depressão é uma reacção muito comum. No mesmo contexto, um estudo realizado por Pasacreta (1997), revela que mais de um terço das mulheres com cancro da mama experimentam a depressão, que afecta o funcionamento da mulher por mais de um ano após a cirurgia.
Um outro estudo realizado por Spencer et al., (1999), revela que a experiência do cancro da mama é vista como uma crise que surge durante um período aproximado de um ano após a cirurgia, na maioria das mulheres.
Castro et al., (1998), no seu estudo revelou que as mulheres mastectomizadas demonstravam maiores níveis de ansiedade, o que pareceu estar relacionado com vários factores, entre os quais a aprovação social relativamente à remoção do seio, sentimentos depressivos, frustração e medo.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 31 Um número considerável de doentes com cancro da mama apresenta perturbações psíquicas, nas quais o humor depressivo é um aspecto significativo (Grassi, Biancosino, Marmai & Righi, 2004; Shou, Ekeberg, Ruland, Sandvik & Karesen, 2004; Maunsell, Brisson & Deschênes, 1992). Todavia, as perturbações emocionais habitualmente não são detectadas e a maior parte das mulheres não recebe tratamento adequado.
Os critérios de diagnóstico de depressão incluem, um conjunto de sinais ou sintomas que podem ser difíceis de distinguir e serem confundidos com os efeitos do tratamento ou que podem ser atribuídos ao cancro. Perda de peso, fadiga, perturbações do sono e decréscimo da libido podem ser sintomas secundários à debilidade causada pelo cancro ou tratamento e não à depressão (Kathol, Mutgi, Williams, Clamon & Noyes, 1990).
Moyer & Salovey (1996) sugerem, que deve ser dada maior ênfase aos transtornos psicológicos, como por exemplo: perda de interesse, sentimentos de baixa auto-estima, baixa capacidade de concentração, pensamentos de suicídio e morte, irritabilidade extrema e perturbações de sono.
Segundo Spencer et al., (1999), o medo da recorrência, da morte, da dor e agressões das terapias adjuvantes são as preocupações mais referidas. Neste mesmo estudo, os itens relacionados com a imagem corporal, como a feminilidade, a sexualidade e a atractividade, foram referidos de forma moderada como fonte de preocupação, pois não eram tão importantes para as mulheres como as questões que se prendiam com a sua existência. Ainda neste estudo, constataram que, de uma forma geral as mulheres mais jovens tinham mais preocupações a nível sexual e a nível conjugal, do que as menos jovens.
Existe um reconhecimento crescente da necessidade das equipas médicas e de enfermagem terem treino em competências de comunicação para melhorar a sua capacidade para suscitar e responder às preocupações dos doentes. Promover tais formas de comunicação pode contribuir para a prevenção de problemas psíquicos e melhoria da capacidade dos serviços para despistar doentes com perturbação emocional.
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 32 Sabemos também, que a utilização de quimioterapia no tratamento do cancro da mama reduz significativamente as taxas de recorrência e morte. A terapia sistémica é recomendada no tratamento de pacientes com metástases axilares ou com gânglios negativos, mas que apresentem lesões consideradas de risco (Norum, 2000).
A informação que é necessário realizar quimioterapia adjuvante requer ajustamento a uma outra modalidade terapêutica e a um longo período de tratamento. A preparação psicológica para a quimioterapia e o suporte social podem contribuir para a minimizar ou prevenir dificuldades emocionais adversas. Informar e explicar acerca da possibilidade de efeitos colaterais como, alopécia, aumento de peso, fadiga, náuseas e vómitos, ajuda a mulher a lidar com estes problemas quando ocorrem.
Costa & Santos (1997), no seu estudo acerca das mulheres mastectomizadas a realizar quimioterapia, constataram que a maior parte das mulheres referiu a necessidade de manter uma boa aparência física, constatando-se que a alteração da imagem relacionada com a queda de cabelo foi considerada a preocupação mais importante.
Kissane et al., (1998), concluem no seu estudo que a perda de cabelo depois da perda do seio, constituía uma nova agressão à sua feminilidade. Alopécia e o aumento de peso são dois efeitos da quimioterapia que as mulheres consideram sobretudo stressantes. As causas do aumento de peso não são claras, mas podem estar relacionadas com perturbações no comportamento alimentar e actividade física reduzida. Huntington (1985) constatou que 50% das mulheres com cancro da mama que foram submetidas a quimioterapia aumentaram cerca de cinco quilogramas ou mais. Não foram encontradas diferenças entre regimes de quimioterapia, receptores de estrogénio, estatuto de menopausa ou idade, embora tenha sido observado um decréscimo no nível de actividade em mulheres que aumentaram de peso.
A fadiga pode estar associada aos efeitos colaterais da quimioterapia, sendo referida, num estudo de Meyerowitz et al., (1983), por 96% das mulheres estudas. As mulheres comentam que se sentem mais cansadas, não conseguem realizar as actividades diárias. Dado que as mulheres enfrentam diferentes acontecimentos stressantes, é difícil separar os efeitos da quimioterapia, do diagnóstico ou da mastectomia. Contudo, muitas delas relacionam directamente a fadiga com a quimioterapia, relatando um aumento dos níveis de energia entre os tratamentos. Em geral, as mulheres
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 33 desenvolvem padrões de resposta e estruturam a sua actividade em torno da antecipação das reacções ao tratamento.
As náuseas ou vómitos associados à quimioterapia são habitualmente controlados com medicação antiemética. Todavia, existe um amplo intervalo de resposta aos diferentes regimes de quimioterapia. Respostas mais intensas à quimioterapia têm sido observadas em mulheres com maior ansiedade. As intervenções comportamentais proporcionam um sentimento de maior autocontrolo dos sintomas e, simultaneamente, reduzem a ansiedade da pessoa. Esta forma de intervenção é particularmente eficaz no controlo das náuseas e vómitos condicionados (Sinsheimer & Holland, 1987).
Leventhal, Easterling, Coons, Luchterhand & Love (1986) estudaram a relação entre respostas de stress e efeitos colaterais da quimioterapia adjuvante. Também foi examinado o impacto do coping na perturbação emocional relacionada com o tratamento. As respostas psicológicas à quimioterapia foram avaliadas ao longo dos primeiros seis ciclos do tratamento. Os resultados apontam para a existência de uma relação positiva entre os efeitos colaterais do tratamento e perturbação emocional. As mulheres que percepcionam os seus esforços de coping como sendo ineficazes experimentam maior perturbação do que aquelas que consideram que lidam com eficácia com estes problemas.
A radioterapia consiste na utilização de raios ou partículas ionizantes de grande energia, no tratamento do cancro. Pode ser utilizada como tratamento isolado ou em combinação com os restantes tratamentos. Os seus objectivos fundamentais consistem no controlo do crescimento e disseminação do tumor, erradicação de células tumorais e controlo de sintomas associados à doença.
A radiação ionizante destrói a capacidade de crescimento e multiplicação celular. Algumas células são destruídas directamente pelos raios ou partículas ionizantes, outras são afectadas indirectamente pela sua penetração no núcleo celular, interagindo com a água do núcleo para formar radicais de oxigénio. Estes radicais instáveis, por sua vez, danificam o DNA celular, com ruptura dos cordões cromossómicos, podendo originar morte celular imediata algumas células sobrevivem a esta lesão, no entanto, ficam sem capacidade de divisão. A radioterapia pode ser administrada por radiação de feixes externos ou implante de tampões de fonte
As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 34 radioactiva directamente nos tecidos ou cavidades corporais, denominada de braquiterapia (Iwamoto, 2000; Salvajoli & Weltman, 1996; Hilderley, 1993).
Os estudos sobre as respostas de mulheres que estão a fazer radioterapia têm incidido em aspectos, tais como medo e ideias infundadas acerca das consequências da radioterapia (incurabilidade do tumor, queimaduras dolorosas e cicatrizes), efeitos colaterais do tratamento, necessidades de informação e aconselhamento e respostas emocionais (Shover, Fife & Gershenson, 1989; Maraste, Brandt, Olsson & Ryde-Brandt, 1992).
Num estudo, Hughson, Cooper, Mcardle & Smith (1986) estudaram 74 mulheres com cancro da mama, todas elas submetidas a mastectomia, 32% receberam radioterapia, 36% quimioterapia e 31% radioterapia seguida de quimioterapia. O objectivo foi comparar as repercussões psicológicas dos três tipos de tratamento aos 1, 3, 6, 13, 18, 24 meses. Durante os primeiros seis meses após a mastectomia, os autores, não encontraram diferenças significativas em termos de prevalência de ansiedade e depressão. Porém, aos seis meses, as doentes que receberam quimioterapia isolada experimentam mais sintomas físicos do que as pacientes que foram tratadas com radioterapia.
Das 23 doentes que receberam tratamento com quimioterapia e radioterapia, 21 referem que os efeitos adversos da quimioterapia são mais difíceis de suportar do que os da radioterapia. Aos 13 meses, as pacientes que receberam quimioterapia apresentam maior ansiedade e depressão do que as doentes que foram tratadas apenas com radioterapia. Aos 18 meses, a morbilidade psicológica aumenta no grupo tratado com radioterapia, sobretudo, nas pacientes em que se verificou reincidência da doença. No segundo ano, a ansiedade e depressão decrescem em ambos os grupos tratados com quimioterapia.
Os dados deste estudo sugerem que a quimioterapia tem um maior impacto psicológico, durante o segundo semestre de tratamento. A depressão, ansiedade e respostas condicionadas à quimioterapia podem persistir pelo menos um ano após o tratamento. Todavia, estes sintomas provavelmente são contrabalançados pelo stress associado à reincidência nas mulheres tratadas apenas com radioterapia.
