Realização de tratamento adjuvante

No sentido de conhecer a significância estatística entre o factor de ordem clínica (realização de tratamento adjuvante) e a escala do impacto de eventos stressantes, a escala do impacto do tratamento mamário, a escala de imagem corporal, a escala de auto-estima e nível de satisfação sexual, utilizamos o teste t de student para amostras não emparelhadas, por se tratar de uma variável dicotómica (sim/não) e uma variável contínua correspondente aos itens de cada escala/sub-escala. Neste sentido, quisemos verificar se o factor de ordem clínica associado à mastectomia ter realizado ou não ter realizado tratamento adjuvante, influenciava a resposta da variável contínua. Para todas as escalas e subescalas não foi encontrada significância estatística. Contudo, quando os resultados se reportam a encontrar-se ou não a realizar tratamento adjuvante, encontrámos as seguintes diferenças estatisticamente significativas.

As vivências experienciadas pelas Mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 148 Variáveis Fontes de variação Média Diferença das médias Valor de t G. L. Valor de p

A realizar tratamento Adjuvante / Subescala Hiper-excitação

Sim Não

2.62

2.19 0.43 2.579 114 0.011 A realizar tratamento Adjuvante /

Escala de Impacto do tratamento mamário

Sim Não

36.93

31.77 5.75 2.555 112 0.012 A realizar tratamento Adjuvante /

Escala de Imagem Corporal

Sim Não

23.47

19.91 3.55

2.059 115 0.042

A realizar tratamento Adjuvante / Escala de Auto-estima Sim Não 20.67 17.51 3.16 2.191 116 0.030

Tabela 35 – Resultados do Teste t Student para amostras não emparelhadas: A realizar Tratamento Adjuvante/ Subescala de Hiper-Excitação/ Escala de Impacto de Tratamento Mamário, Escala de

Imagem Corporal e Escala de Auto-Estima

Os resultados obtidos da análise da aplicação do teste t de Student entre as variáveis a realizar tratamento adjuvante e escala de impacto do tratamento mamário demonstraram com significado estatístico (p=0,011) que o score médio de impacto negativo da mastectomia é superior nas mulheres que se encontram a realizar tratamento adjuvante (média=2,62) relativamente às que não estão a ser submetidas a tratamento adjuvante (média=2,19). Ou seja, as mulheres com a realizar tratamento adjuvante têm um impacto negativo da mastectomia menor, quando comparadas com mulheres mastectomizadas que não estão a realizar tratamento adjuvante.

Quanto à relação entre a variável clínica indicada e a escala de impacto do tratamento mamário os resultados demonstraram com significado estatístico (p=0,012) que o score médio de impacto negativo do tratamento mamário é superior nas mulheres que se encontram a realizar tratamento adjuvante comparativamente com as restantes (média=36,93 versus média =31,77).

Quanto à relação entre as variáveis a realizar tratamento adjuvante e escala de imagem corporal os resultados demonstraram com significado estatístico (p <0,05) que o score médio de impacto negativo é superior nas mulheres que se encontram a realizar tratamento adjuvante (médis=23,47) relativamente às restantes (média=19,91).

As vivências experienciadas pelas Mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 149 Os resultados obtidos da análise da aplicação do teste t de Student entre as variáveis a realizar tratamento adjuvante e escala de auto-estima sustentam o referenciado anteriormente para a imagem corporal. Os resultados demonstraram com significado estatístico (p=0,03) que o score médio de auto-estima é superior nas mulheres a realizar tratamento adjuvante (média=20,67) relativamente às restantes (média=17,51). Ou seja, as mulheres a realizar tratamento adjuvante têm uma auto- estima menos elevada.

De acordo com os resultados obtidos, podemos identificar, que o facto de estar ainda em tratamento ou não, apresenta uma relação estatisticamente significativa com a subescala de hiper-excitação, escala de impacto do tratamento mamário, escala de imagem corporal e escala de auto-estima.

Os resultados obtidos levam-nos a concluir que, existe um maior impacto evento stressante e tratamento mamário, nas mulheres que se encontram a realizar tratamento do que as que já não fazem tratamento. Para a escala de imagem corporal e auto-estima verifica-se que, as mulheres que não fazem tratamento possuem melhor imagem corporal e auto-estima mais elevada comparativamente, aquelas que continuam a realizar tratamento.

Uma possível explicação para este resultado encontra-se associada ao facto de o impacto psicológico e as respostas emocionais da mulher variarem consideravelmente com o estádio da doença e a fase de tratamento. Não esquecendo, que a mulher com tempo pós-mastectomia superior a um ano, quando se encontra a realizar tratamento adjuvante, encontra-se perante uma recidiva da doença. Facto importante, que requer especial atenção. Independentemente dos progressos no diagnóstico e tratamento desta doença, mais de 50% das pacientes irão apresentar doença recorrente (ou persistente), num período de tempo que varia entre meses e anos (Mosley, cit. por Ortiz, 1991).

Não se encontrar em programa de tratamento activo, representa muitas vezes para a mulher uma melhor qualidade de vida, ausência de doença, melhor percepção da sua imagem corporal e maior auto-estima, uma vez que a sua aparência física já melhorou e o seu processo adaptativo evoluiu.

As vivências experienciadas pelas Mulheres Mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar 150 A literatura suporta o ponto de vista de que é a natureza do diagnóstico de cancro, enquanto doença que ameaça a vida, e os efeitos colaterais da terapia adjuvante que estão mais directamente relacionados com as avaliações da qualidade de vida das mulheres mastectomizadas (Shimozuma, Ganz, Peterson & Hirji, 1999).

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 151

Considerações Finais

Ao longo deste relatório, procurámos apresentar todo um percurso efectuado que se iniciou com a escolha de uma área temática centrada nas “vivências da mulher mastectomizada”, com interesse para a disciplina de Enfermagem. Após a identificação de um problema de investigação, evoluímos para a construção de um quadro de referência teórico, procedemos à clarificação das opções metodológicas, apresentação e discussão dos resultados. Neste momento, iremos procurar fazer referência às principais considerações finais deste percurso de investigação.

Não temos dúvidas que é necessário estudar conhecer e compreender a forma como a mulher mastectomizada vivencia este processo de transição, para que os enfermeiros possam implementar intervenções, baseadas na evidência, que visem satisfazer as necessidades de cuidados específicas de cada pessoa. Neste contexto, podemos considerar que este estudo possa ser um pequeno contributo para uma melhor compreensão da problemática em análise.

Estruturámos este momento relativo às considerações finais em três aspectos centrais: numa fase inicial, revisitámos a problemática em estudo; depois referimo-nos a alguns aspectos metodológicos e às principais conclusões que emergiram deste percurso de investigação e, finalmente, abordámos as limitações do estudo, bem como sugestões para estudos posteriores.

A patologia oncológica continua a ser uma das doenças mais temidas da humanidade. Ao medo do cancro, muito aliado aos dramáticos relatos sobre as memórias pessoais de sofrimento, dor e morte precoce, vem associar-se às crenças instaladas de um previsível começo brusco e silencioso, e uma progressão por vezes incontrolável. É assim construída a crença na associação do cancro com uma sentença de morte. Não podemos ser indiferentes ao crescente aumento da doença oncológica, na nossa sociedade, sem previsão de retrocesso nas actuais estatísticas.

A adesão a uma vigilância de saúde e tratamento atempado é hoje considerado primordial para a eficácia em saúde, especialmente no âmbito da oncologia. Também não se coloca hoje em dúvida, que essa vigilância é largamente determinada pela percepção subjectiva sobre as características da doença e suas consequências, bem como as expectativas de controlo e eficácia, e as crenças sobre a sua vulnerabilidade

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 152 pessoal. Estas decisões estão ainda ladeadas pelas experiências emocionais que envolvem essa protecção específica à saúde (Cameron, 1997).

Torna-se assim claro que, cada pessoa vivência de forma una o processo adaptativo à doença oncológica e que diversos factores entram em jogo, entre eles o conhecimento anterior sobre a doença, as vivências pessoais e familiares, o conhecimento público sobre ela, bem como o tratamento e suas implicações.

Os resultados têm vindo a mostrar, que o processo de adaptação à doença oncológica e suas respostas é variável ao longo do tempo, tendo em conta os diferentes “perfis” que a doença vai apresentando no seu percurso, nomeadamente os que se relacionam com o tratamento.

A condição de saúde da mulher mastectomizada tem sido uma realidade pouco estudada. Neste processo de transição, estas pessoas apresentam habitualmente um conjunto de problemas de saúde de alta sensibilidade aos cuidados de enfermagem. Conhecer o modo como estas pessoas lidam e integram a sua nova condição, é fundamental para o desenvolvimento de estratégias de intervenção profissional facilitadoras de transição e na garantia da sua adaptação, de acordo com os seus projectos de saúde e bem-estar percebido.

Pensamos que a resposta a estas questões contribuiu para um melhor esclarecimento sobre os factores associados ao processo de adaptação, à doença oncológica da mama e suas implicações, orientando para a importância das intervenções em saúde de nível psicossocial.

De acordo com o quadro teórico apresentado, tornava-se importante conhecer as dificuldades vividas pelas mulheres após eventos stressantes ocorridos na sua vida, como factor que influencia o processo de adaptação à mastectomia. A análise do impacto do evento foi realizada através da escala de “impacto de eventos stressantes” desenvolvida por Weiss & Marmar (1997) com o objectivo de avaliar a resposta ao stress da pessoa e o impacto subjectivo depois da ocorrência do acontecimento de vida, permitindo analisar diferentes vivências traduzidas através das subescalas de evitamento, intrusão e hiper-excitação.

Considerando o impacto do tratamento mamário como uma variável de relevante importância no processo vivenciado pela mulher mastectomizada, procuramos conhecer os sentimentos e pensamentos que a mulher experiência após os tratamentos, através da aplicação da escala de impacto do tratamento mamário (Frierson, Thiel & Anderson, 2006). Simultaneamente, recorremos à Escala de

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 153 Imagem corporal (Hopwood et al., 2001), no sentido de identificar como a mulher mastectomizada se sentia em relação ao seu aspecto e em relação a qualquer alteração que tenha ocorrido como resultado da doença ou do tratamento mamário. Tendo em conta que a auto-estima constitui uma variável importante no processo de adaptação à nova situação, pretendemos conhecer de que forma o resultado da doença ou tratamento mamário influencia a auto-estima da mulher mastectomizada, recorrendo à utilização da Escala de auto-estima (Rosenberg, 1965).

No que toca à sexualidade, a revisão da literatura demonstrou que este é um aspecto que sofre sempre um determinado impacto do tratamento mamário (Frank, Anderson & Rubistein, 1978, cit. por Auchincloss, 1990; Crawford & Cardoso, 2000). Neste sentido, procuramos identificar qual o nível de satisfação sexual da mulher submetida a mastectomia.

Antes de evoluirmos para a apresentação das principais conclusões que emergiram deste percurso de investigação, será importante referir às características psicométricas dos instrumentos de medida utilizados neste estudo, nomeadamente no que refere à validade e à fidelidade, que constituem os principais critérios para avaliar a consistência interna desses instrumentos. Tendo em conta o valor do coeficiente alfa

de Cronbach dos diferentes instrumentos utilizados, pensamos que este estudo

poderá constituir-se como um ponto de partida para a utilização desses instrumentos em novos estudos, já que respondem adequadamente aos dois requisitos essenciais para que qualquer medição seja precisa: primeiro, que o instrumento meça aquilo que se pretende medir e não outro aspecto diferente (validade); em segundo, que forneça resultados idênticos em medições repetidas, com os mesmos respondentes (fidelidade).

As participantes deste estudo, são maioritariamente mulheres com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos, com uma média de idade é 49,8 anos, casadas ou vivendo em união de facto, com o 1º e 2º ciclos de escolaridade. Do ponto de vista clínico a Mastectomia Radical Modificada à esquerda (MRM) é a predominante (53,3%), o que corresponde com o descrito na literatura como uma das formas de mastectomia mais frequentes na cirurgia da mama. A mastectomia radical bilateral ocorreu apenas em 5,0% das participantes. As situações de reconstrução mamária pós-mastectomia ocorreu num número reduzido de participantes (2,5%) e unicamente nas situações de mastectomia radical direita. Quanto ao tempo pós- mastectomia, 45,0% das participantes tinham sido submetidas à cirurgia há menos de 2 anos (nomeadamente, 18,3% das mulheres há apenas um ano). Das participantes,

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 154 43 mulheres mastectomizadas (35,8%) não realizaram qualquer tipo de tratamento adjuvante e, das que tinham realizado tratamento adjuvante, 46 das participantes (38,3%) repetiu tratamento adjuvante, encontrando-se no momento da realização do estudo 49 mulheres (40,8 %) em programa de tratamento adjuvante activo.

De acordo com o quadro teórico apresentado, torna-se importante conhecer as dificuldades vividas pelas mulheres após eventos stressantes ocorridos na sua vida, como factor que influencia o processo de adaptação à mastectomia. Torna-se claro deste percurso de investigação que um elevado número de mulheres que não vivencia a experiência do evitamento, não vivencia a experiência de intrusão e vivencia experiências de hiper-excitação. Através dos resultados obtidos, foi-nos possível constatar que a vivência foi percepcionada de uma forma positiva pela mulher, demonstrando que a relação entre impacto stressante e o processo de adaptação tem como resultado uma resposta adaptada à situação. No entanto, importa referir que cerca de 50% das mulheres inquiridas, ainda vivenciam situações de evitamento e a experiência da intrusão. Neste contexto, o processo adaptativo da mulher à mastectomia é avaliado como uma situação stressante pelo que esta desenvolve estratégias no sentido da sua resolução, tendendo assim para um coping focado no problema.

Os dados deste estudo suportam a existência de uma relação entre os sentimentos e pensamentos que a mulher experiência após o tratamento mamário, associados à imagem corporal, nomeadamente o lembrar-se que o seu corpo agora é diferente, da sua cicatriz ao escolher roupa para vestir ou o quanto o seu corpo mudou, quando olham para as outras mulheres, por acharem que o seu corpo se apresenta diferente do delas. Contudo, a maioria das participantes adoptam estratégias de adaptação face ao problema referindo que evitam “pensar nas mudanças que sofreram os seus seios” e “emocionar-se quando pensam o quanto o seu corpo modificou”. Não podemos esquecer que as terapias adjuvantes como a quimioterapia e radioterapia podem também determinar um impacto negativo na imagem corporal.

Tendo em conta os resultados obtidos na presente amostra, a mulher mastectomizada apresenta uma percepção positiva da sua imagem corporal, embora tenha percepção que o tratamento deixou o seu corpo menos completo, a sua percepção positiva relativamente à sua imagem corporal pode promover estratégias de confronto para lidar com a situação, avaliando-a como um desafio e procurando adquirir competências para melhor a vivenciar.

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 155 Outro aspecto importante que emergiu do estudo relaciona-se com os sentimentos positivos associados à auto-imagem das mulheres mastectomizadas no momento da aplicação do formulário, que são confirmados pela maioria das mulheres. Temos a noção que, muitas vezes, a abordagem da vivência deste tipo de processo, gera situações de tensão. Assistimos no decurso do estudo, que as participantes expressaram uma imagem de si positiva, um elevado grau de confiança em si própria, provavelmente oferecendo a elas próprias a oportunidade de não se deixar invadir por emoções desagradáveis no momento em que eram interpeladas, o que traduziu uma boa adaptação à situação geradora de tensão.

Este estudo também contribui para um maior entendimento sobre os resultados associados à sexualidade. Os resultados permitem-nos concluir que existem dificuldades associadas ao nível de satisfação sexual apresentado por algumas das mulheres após mastectomia. Contudo, neste estudo, as participantes não reportam esta “responsabilidade” aos companheiros, reforçando que nunca consideraram que os companheiros não demonstram sentir dificuldades em confrontar-se com a nova imagem corporal da mulher e em integrar estas alterações no relacionamento sexual. Como referenciamos na discussão dos resultados, o que diz respeito à satisfação sexual, constatamos que estas mulheres têm apoio social do cônjuge, podendo este influenciar o sentido de plenitude e satisfação do nível da relação sexual, que os padrões do comportamento sexual preexistentes provavelmente influenciam as actividades pós diagnóstico e que para os indivíduos para quem a vida sexual é importante, será mantida.

No sentido de verificar se existe relação entre as variáveis sócio-demográficas e vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas recorremos à análise estatística, cujos resultados permitiram constatar significância estatística entre o factor de ordem individual idade, com a subescala de evitamento e escala de imagem corporal.

As mulheres mastectomizadas no escalão etário 50-59 anos são as que apresentam menos respostas de evitamento face ao impacto do evento stressante e as que apresentam uma melhor imagem corporal. Relativamente ao factor de ordem individual idade e a subescala de impacto do evento stressante – evitamento, constata-se que os grupos etários mais elevados apresentam menos respostas de evitamento face ao impacto do evento stressante, quando comparadas com as mulheres mastectomizadas de grupos etários mais jovens. Quando comparamos os diferentes grupos etários tendo em conta a Escala de Imagem corporal, também verificamos que

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 156 as mulheres dos grupos etários apresentam uma maior percepção positiva da sua imagem corporal, comparativamente com as mulheres dos grupos etários mais jovens, onde se constata uma percepção negativa da imagem corporal mais acentuada. Os dados deste estudo suportam também a existência de uma relação entre o factor de ordem individual (estado civil) e a escala impacto de eventos stressantes (nomeadamente na subescala evitamento e subescala hiper-excitação), a escala do impacto do tratamento mamário, escala de imagem corporal e escala de auto-estima. A análise dos resultados obtidos permite concluir que as mulheres solteiras e as mulheres pertencentes ao grupo casadas/união de facto apresentam menor impacto stressante na escala de impacto de eventos relativamente às divorciadas/separadas/viúvas. Por outro lado, as mulheres mastectomizadas pertencentes ao grupo casadas/união de facto apresentam menor impacto do tratamento mamário relativamente às mulheres divorciadas/separadas/viúvas. Ao que se associa também o facto das mulheres casadas demonstram uma melhor imagem corporal e uma maior auto-estima, comparativamente às divorciadas/separadas/viúvas.

Face aos dados apresentados, podemos inferir que as mulheres mastectomizadas pertencentes ao grupo casadas/união de facto, participantes neste estudo, revelam a percepção e acreditam que são amadas, estimadas, valorizadas e compreendidas, de tal forma, que a sua imagem corporal é aceite e a sua auto-estima é elevada. A este facto poderá encontrar-se associado o suporte dado pelo conjugue/companheiro. Quanto à variável tempo pós-mastectomia os resultados obtidos traduzem diferenças com significado estatístico entre as mulheres que realizaram mastectomia há menos de 2 anos e as que realizaram há 2 ou mais anos, nomeadamente na escala do impacto do tratamento mamário, escala de imagem corporal e escala de auto-estima. As mulheres com um tempo pós-mastectomia igual ou superior a dois anos têm um impacto negativo da mastectomia menor, quando comparadas com mulheres mastectomizadas há menos tempo.

Estes dados estão de acordo com o descrito na literatura, que sugere que as diferenças entre os grupos de tratamento reduzem com o passar do tempo, que aponta para a existência de um esforço, por parte da mulher, no sentido de se ajustar e adaptar à situação da mastectomia.

Alguns autores sugerem que este percurso não é só influenciado pela cirurgia e pelo tempo decorrido desde a sua realização, mas também é bastante condicionado pelo

As vivências experienciadas pelas mulheres mastectomizadas: Conhecer e Compreender para Cuidar. 157 tipo de terapia adjuvante a que tem de se sujeitar. Neste sentido, quisemos verificar se o factor de ordem clínica associado à mastectomia ter realizado ou não ter realizado tratamento adjuvante, influenciava as respostas das mulheres mastectomizadas face às escalas utilizadas. Para todas as escalas e subescalas não foi encontrada significância estatística. Contudo, quando os resultados se reportaram a encontrar-se ou não a realizar tratamento adjuvante, encontrámos diferenças estatisticamente significativas desta variável relativamente à subescala hiper-excitação relativa ao impacto de eventos stressantes, escala de impacto do tratamento mamário, escala de imagem corporal e escala de auto-estima, onde se constata a existência um maior impacto evento stressante e tratamento mamário, nas mulheres que se encontram a realizar tratamento do que as que já não fazem tratamento. Para a escala de imagem corporal e auto-estima verifica-se que, as mulheres que não fazem tratamento