A SATISFAÇÃO DO CLIENTE EM CONTEXTO DE
CONSULTA EXTERNA, NUM HOSPITAL PRIVADO
Joana Monteiro de Castro
Projeto de dissertação submetido como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Gestão de Serviços de Saúde
Orientador:
Prof. Sofia Lopes Portela
Directora do Mestrado Executivo em Gestão de Serviços de Saúde - INDEG–IUL Professora Auxiliar do Departamento de Métodos Quantitativos Aplicados à Gestão e
Economia do ISCTE-IUL
A SATISFAÇÃO DO CLIENTE EM CONTEXTO DE
CONSULTA EXTERNA, NUM HOSPITAL PRIVADO
Joana Monteiro de Castro
Projeto de dissertação submetido como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Gestão de Serviços de Saúde
Orientador:
Prof. Sofia Lopes Portela
Directora do Mestrado Executivo em Gestão de Serviços de Saúde - INDEG–IUL Professora Auxiliar do Departamento de Métodos Quantitativos Aplicados à Gestão e
Economia do ISCTE-IUL
“Get closer than ever to your customers.
So close that you tell them what they need before they realize.”
Resumo
No mundo atual em constante evolução, a preocupação com a Satisfação do Cliente e os os fatores que a influenciam tem assumido maior importância não só para as organizações de saúde, mas também para os utilizadores dos serviços de saúde.
A promoção e garantia da qualidade dos serviços oferecidos assumem-se como metas essenciais para a satisfação das expetativas e das necessidades dos clientes.
Este indicador assume-se como um instrumento de avaliação e análise da qualidade dos serviços e cuidados de saúde prestados, na medida que permite um ajuste contínuo da política organizacional, visando uma maior eficiência e adequação à população-alvo. A avaliação da Satisfação do Cliente no serviço de Consulta Externa do Hospital da
Luz Lisboa foi definido como o principal objetivo desta investigação, tendo a
população-alvo sido delimitada pelos indivíduos com mais de 18 anos, autónomos e que recorreram ao serviço supracitado, sendo a amostra constituída por 471 indivíduos. Neste sentido, desenvolveu-se um estudo exploratório, com uma abordagem quantitativa descritiva e correlacional, tendo os dados analisados provido da aplicação de um questionário construído e baseado no IAQH-CE e no HCAHCS.
Os resultados obtidos permitiram verificar não só que a Satisfação global do Cliente é elevada, para todas as dimenções analisadas, mas que a mesma aumenta positivamente se a satisfação com os processos de admissão e registo na consulta, os cuidados prestados na consulta e com a performance por parte da equipa multidisciplinar também aumentar.
Abstract
In this world of constant evolution, the concern for customer satisfaction and its influencing factors has started to assume greater importance, not only to health organizations, but also for customers of health services.
The promoting and guarantee of quality of offered services are considered as the essential goals to meet the expectations and needs of customers.
This indicator is considered an instrument of evaluation and analysis of the quality of the services and health care provided, as it allows continuous adjustment of organizational policy, aiming towards greater efficiency and suitability to the target population.
Assessment of Customer Satisfaction in External Consultation Service in Lisbon’s
Hospital da Luz Lisbon was defined as the main goal of this research, and the target
population was defined by individuals over 18 years old users of the abovementioned service, in a sample of 471 individuals.
Therefore, an exploratory study was developed, with a descriptive and correlational quantitative approach, the data analyzed deriving from the application of a questionnaire built and based on IAQH-EC and HCAHCS.
The results obtained showed not only that the overall Customer's satisfaction is high, for all the analyzed measurements, but that it positively increases the satisfaction if the admission procedures and registration in the consultation, care provided in consultation and with the performance by the multidisciplinary team also increase.
Agradecimentos
Em primeiro lugar agradecer à Prof. Sofia Portela, que me permitiu trabalhar este tema e apresentar o mesmo, apesar de todas as dificuldades que foram surgindo ao longo do caminho. Obrigada pela disponibilidade e pela atenção.
À Enfermeira Ana Gabriel Lopes, sem a qual esta tese final de Mestrado nunca teria sido entregue. Para além de ter sido o amparo que precisei para finalmente terminar este trabalho, foi também uma ajuda preciosa ao longo da construção do mesmo. Um grande, gigante obrigada por não me deixar baixar os braços e por me ajudar a arranjar forças, quando achava que já não as tinha;
Aos meus colegas de trabalho, que me acompanharam e que me ajudaram ao longo de todo este longo processo de contrução. Sem a vossa disponibilidade, sem as trocas que aceitaram fazer comigo e sem a vossa paciência teria sido mais complicado de chegar ao final desta etapa;
Aos administrativos do serviço de Consultas Externas do Hospital da Luz, por terem sido incansáveis na distribuição do maior número possível de questionários;
Aos meus amigos, dos quais abdiquei por diversas vezes a companhia, em prol do desenvolvimento deste trabalho. Vocês sabem o quanto signficam para mim. Sem vocês a vida era um grande vazio. Obrigada pela compreenssão e pelos conselhos.
Agradecer aos meus pais, uns super-pais, que estiveram sempre ao meu lado e que sempre me incentivaram a ser sempre mais e melhor. Obrigada pelo que sempre me proporcionaram e pelas inúmeras condições para aprender sempre mais. Obrigada por me educaram para ser uma pessoa insatisfeita, procurando sempre algo mais desafiante e promotor de mim própria;
Às minhas manas, que para além de serem parte integrante de mim, me aturaram nas melhores e nas piores fases. Obrigada por estarem sempre ao meu lado e me emprestarem o ombro sempre que precisava;
Índice Geral
Resumo... ... VII Abstract… ... IX Agradecimentos ... XI Índice Geral ... XIII Índice de Tabelas ... XVII Índice de Figuras ... XIX Lista de Abreviaturas e Siglas ... XXI
1. Introdução ... 1
2. Apresentação da organização ... 5
3. Revisão da Literatura ... 6
3.1. Qualidade: Abordagem e contextualização ... 6
3.1.1. Evolução do conceito de qualidade ... 6
3.1.2. A Gestão de Qualidade Total ... 9
3.1.3. Da qualidade de um produto à qualidade de um serviço ... 11
3.2. Qualidade em Saúde ... 12
3.2.1. A Evolução da Qualidade em Saúde ... 12
3.2.2. Dimensões da Qualidade em Saúde... 15
3.2.3.Sistemas de qualidade em saúde ... 16
3.2.4. Avaliação da qualidade em saúde ... 17
3.3. Satisfação do Cliente ... 19
3.3.1. Contextualização ... 19
3.3.2. Evolução do conceito de Satisfação do Cliente ... 20
3.3.3. Evolução da Satisfação do Cliente em Saúde ... 22
3.3.4. O Cliente como interveniente essencial no processo de avaliação da Satisfação em Saúde ... 23
3.3.5. Fatores de influência da Satisfação do Cliente em Saúde ... 24
3.3.6. Importância da Satisfação do Cliente em Saúde ... 25
3.3.7. Avaliação da Satisfação do Cliente ... 26
3.4. Desenho de Investigação ... 28
4. Metodologia ... 33
4.2. Metodologia e Opções metodológicas ... 33
4.3. População e amostra ... 34
4.4. Instrumento de avaliação da Satisfação do Cliente ... 35
4.5. Consistência interna ... 38
5. Resultados ... 40
5.1. Caraterização da Amostra ... 40
5.2. Avaliação da Satisfação do Cliente ... 46
5.2.1. Satisfação do Cliente em relação à Estrutura ... 46
5.2.2. Admissão e registo da consulta ... 47
5.2.3. Área específica da consulta ... 48
5.2.4. Cuidados prestados na consulta ... 49
5.2.5. Informação disponibilizada ... 50
5.2.6. Opinião geral do cliente ... 51
5.2.7. Satisfação Global do cliente ... 52
5.2.8. Estado de Saúde ... 55
5.2.9. Escala de satisfação com a Consulta Externa ... 56
5.3. Testes de Hipóteses ... 57 5.3.1. Questão 1 ... 57 5.3.2. Questão 2 ... 66 5.3.3. Questão 3 ... 67 5.3.4. Questão 4 ... 69 5.3.5. Questão 5 ... 70 5.3.6. Questão 6 ... 71 6. Discussão e conclusões ... 72 6.1. Conclusões ... 72 6.2. Limitações metodológicas ... 73 6.3. Implicações do estudo ... 74
6.4. Sugestões para próximos estudos ... 74
7. BIBLIOGRAFIA ... 76
ANEXOS ... 81
ANEXO I - QUESTIONARIO IAQH-CE ... 83
APÊNDICES ... 99 APÊNDICE I - DESCRIÇÃO DOS TESTES PARAMÉTRICOS UTILIZADOS . 101 APÊNDICE II - AUTORIZAÇÃO DA COMISSÃO ÉTICA ... 105 APÊNDICE III - PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO À DIREÇÃO DE ENFERMAGEM ... 107 APÊNDICE IV - CONSTRUÇÃO DO QUESTIONÁRIO FINAL ... 109 APÊNDICE V - QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS CLIENTES NO SERVIÇO DE CEHLL ... 113 APÊNDICE VI - TESTES DE AVALIAÇÃO CONSISTÊNCIA INTERNA QUESTIONÁRIO ... 121
Índice de Tabelas
Tabela I - Dimensões da Satisfação ... 38
Tabela II - Estatísticas de Consistência Interna ... 39
Tabela III - Distribuição da amostra por local de residência ... 41
Tabela IV - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e o seu sexo ... 58
Tabela V - Classificação das idades por grupos ... 59
Tabela VI - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua idade ... 60
Tabela VII – Classificação da Situação familiar por grupos ... 60
Tabela VIII - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua situação familiar ... 62
Tabela IX - Classificação do grau de ensino por grupos ... 63
Tabela X - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e o grau de ensino ... 64
Tabela XI - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua saúde como um todo ... 67
Tabela XII - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua experiência prévia ... 67
Tabela XIII - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e os processos de admissão e registo na consulta ... 69
Tabela XIV - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e os processos de admissão e registo na consulta ... 70
Tabela XV - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e os processos e os vários serviços existentes ... 71
Índice de Figuras
Figura 1 - Módulos do Sistema IAQH... 28
Figura 2 - Distribuição da amostra por género ... 41
Figura 3 – Histograma da distribuição da amostra por idade ... 42
Figura 4 - Diagrama da distribuição da amostra por idade... 42
Figura 5 - Distribuição da amostra por estado civil ... 42
Figura 6 - Distribuição da amostra de acordo com a situação laboral ... 43
Figura 7 - Distribuição da amostra de acordo com a situação laboral: inativos ... 43
Figura 8 - Distribuição da amostra por grau de ensino ... 44
Figura 9 - Distribuição da amostra por especialidade ... 45
Figura 10 - Distribuição da amostra de acordo com a recorrência pela primeira vez ao serviço de CEHLL ... 45
Figura 11 - Distribuição da amostra de acordo com o aconselhamento do serviço de CEHLL ... 46
Figura 12 - Distribuição da Satisfação do Cliente em relação à estrutura ... 47
Figura 13 - Distribuição da Satisfação do Cliente em relação à admissão e registo da consulta ... 48
Figura 14 - Distribuição da Satisfação do Cliente em relação à área específica da consulta ... 49
Figura 15 - Distribuição da Satisfação do Cliente em relação aos cuidados prestados na consulta ... 50
Figura 16 - Distribuição da Satisfação do Cliente em relação à informação ... 51
Figura 17 - Distribuição da Satisfação do Cliente em relação à opinião geral do cliente ... 52
Figura 18 – Distribuição da amostra em relação à Lealdade do Cliente ... 52
Figura 19 - Distribuição da amostra em relação à recomendação do serviço de CEHLL a terceiros ... 53
Figura 20 - Distribuição da amostra em relação à impressão do serviço CEHLL ... 54
Figura 21 - Distribuição da amostra em relação à classificação geral do serviço de CEHLL ... 54
Figura 22 - Distribuição da amostra em relação ao estado de saúde do cliente como um todo ... 55
Figura 23 - Distribuição da amostra em relação à saúde mental e emocional do cliente como um todo ... 55 Figura 24 - Distribuição da média do grau de Satisfação do Cliente com o serviço de CEHLL ... 57 Figura 25 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e o seu sexo ... 58 Figura 26 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua idade ... 60 Figura 27 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua situação familiar ... 62 Figura 28 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e a sua situação familiar ... 63 Figura 29 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e o grau de ensino ... 65 Figura 30 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e o grau de ensino ... 65 Figura 31 - Relação entre as dimensões da escala de Satisfação do Cliente e e a sua experiência prévia ... 68
Lista de Abreviaturas e Siglas
CE - Consultas Externas
CEHLL - Consultas Externas do Hospital da Luz Lisboa CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services DGS - Direção Geral da Sáude
EFQM - European Foundation for Quality Management EUA - Estados Unidos da América
HCAHCS - Hospital Consumer Assessment oh Healthcare Providers and Systems IAQH-CE - Inquérito de Avaliação de Qualidade Hospitalar para a Consulta Externa IOM - Institute of Medicine
IPQ - Instituto Português da Qualidade
ISO - International Organization Standardization
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations MGSS - Mestrado de Gestão de Serviços de Saúde
N – Amostra
OMS - Organização Mundial de Saúde PDCA - plan-do-check-act
PNS - Plano Nacional de Saúde
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences WHO - World Health Organization
1. Introdução
A procura contínua de melhores resultados e da qualidade na oferta dos serviços de saúde tem sido considerada de extrema importância, no desenvolvimento de uma política organizacional mais eficiente e adequada às necessidades dos clientes/utentes. As organizações de saúde reconhecem que a qualidade dos serviços de saúde tem uma especial relevância para a promoção de uma imagem de referência no mercado de saúde atual, sendo os clientes/utentes um elemento fundamental no processo de melhoria contínua.
Deste modo, a Satisfação do Cliente surge como meio condutor de contribuição para a promoção da qualidade das organizações de saúde, permitindo a avaliação, análise e identificação das dimensões mais relevantes para o cliente/utente e o grau de satisfação destes para com as mesmas.
O tema deste estudo é “A Satisfação do Cliente, em contexto de Consulta Externa, num hospital privado”, estando o mesmo relacionado com a temática de avaliação da Satisfação do Cliente. O foco deste trabalho é assim definido como a medição do grau de satisfação dos clientes que recorrem ao serviço de Consulta Externa do Hospital da Luz Lisboa, como método indicativo para a melhoria da gestão organizacional da instituição, assim como do seu desempenho da qualidade perante a concretização das necessidades dos seus clientes/utentes. Esta instituição assume uma posição de topo no atual mercado de saúde e apresenta uma missão e valores defendidos de “melhores práticas diárias para alcançar a excelência dos resultados.”1
No seguimento deste pressuposto, após a verificação dos oito valores fundamentais da cultura organizacional do Hospital da Luz, verificou-se que existe uma coadução entre aos mesmos e a temática escolhida para este trabalho:
“Procura incansável de resultados - determinação a atingir resultados ambiciosos e mensuráveis na concretização da missão estabelecida. Perseguir com empenhamento os objetivos finais, mesmo com dificuldades e constrangimentos ao longo do percurso”;2
1 In http://www.hospitaldaluz.pt/pt/institucional/visao-missao-e-valores/
2 Adaptado do site oficial do Hospital da Luz:
“Rigor intelectual – obrigatoriedade a ser críticos em relação a tudo o que fazem, abordando cada assunto e decisão com rigor e de forma racional, procurando sempre a melhor ideia ou solução;”3
“Aprendizagem constante - refletir e aprender com a experiência, por forma a melhorarmos o desempenho futuro e considerando que a qualidade de um serviço de saúde depende também da evolução no sentido da melhoria.”4
Deste modo, o objetivo geral foi definido como “Avaliar a Satisfação do Cliente no Serviço de Consulta Externa do Hospital da Luz Lisboa”, estando os objetivos específicos abaixo descritos:
1. Caraterizar os clientes que recorrem e usufruem dos serviços disponibilizados no serviço de Consulta Externa do Hospital da Luz de Lisboa;
2. Avaliar a saúde do cliente que recorre ao Hospital da Luz Lisboa como um todo e a sua relação com a Satisfação global;
3. Avaliar a recorrência prévia do cliente ao Hospital da Luz Lisboa e a sua diferença significativa na Satisfação global do cliente;
4. Avaliar a satisfação dos clientes com os processos de admissão e registo na consulta e a sua relação com a Satisfação global do cliente;
5. Avaliar a satisfação dos clientes com os cuidados prestados na consulta e a sua relação com a Satisfação global do cliente;
6. Avaliar a satisfação dos clientes com os vários serviços (médicos, de enfermagem, administrativos e ténicos) da organização e a sua relação com a Satisfação global do cliente;
7. Sugerir propostas de melhoria para a promoção das dimensões avaliadas como menos positivas pelos clientes.
O trabalho foi elaborado com base no modelo de investigação de Fortin (2009), o qual integra a fase conceptual, fase metodológica, fase empírica e a interpretação dos resultados. Na fase conceptual procedeu-se à revisão bibliográfica, assim como à definição do problema de investigação e dos objetivos e hipóteses do estudo. Na fase metodológica descreveu-se a metodologia utilizada, a organização de saúde escolhida, a definição da população e da amostra, o método de medida de avaliação da Satisfação do Cliente e o método de colheita e
3 Adaptado do site oficial do Hospital da Luz:
http://www.hospitaldaluz.pt/pt/institucional/visao-missao-e-valores/
4 Adaptado do site oficial do Hospital da Luz:
análise dos dados. Já na fase empírica procedeu-se à descrição das variáveis estudadas, assim como à apresentação dos resultados da análise estatística realizada e interpretação dos mesmos.
Com este estudo, pretende-se contribuir positivamente para a melhoria do modelo de gestão de qualidade implementado no Hospital da Luz Lisboa, assim como contribuir para a melhoria dos serviços prestados e dos indicadores de qualidade e da satisfação dos clientes/utentes. A relevância deste estudo é importante não só para cada indivíduo, enquanto consumidor dos serviços de saúde, mas também para a sociedade, enquanto vínculo promotor da qualidade dos mesmos e enquanto método de integração dos clientes/utentes no processo de melhoria contínua dos processos organizacionais das entidades de saúde.
Este trabalho encontra-se dividido em seis capítulos. O capítulo um corresponde à introdução do trabalho.
No capítulo dois elabora-se uma pequena nota de apresentação sobre o Hospital da Luz Lisboa, local onde foi aplicado o questionário de avaliação da Satisfação do Cliente.
O terceiro capítulo é constituído pela Revisão de Literatura, a qual aborda as temáticas da Qualidade e da Satisfação do Cliente. Em primeiro lugar aborda-se o tópico da Qualidade, sendo elaborada uma contextualização sobre a evolução do tema, com especial incidência no modelo de Gestão Total de Qualidade, uma vez que é o modelo atualmente aplicado nas organizações de saúde. Descrevem-se também o conjunto das diferenças existentes entre a qualidade de um serviço e de um produto, uma vez que o trabalho se centra na avaliação de um serviço de saúde. Posteriormente é realizada uma abordagem específica sobre a Qualidade em Saúde, a qual inclui não só uma descrição acerca da sua evolução histórica, mas também da sua simplificação e categorização por dimensões. Este ponto é relevante na medida em que permite a simplificação da informação recolhida por meio dos questionários distribuídos. Por último aborda-se a da avaliação da qualidade em saúde, como forma de promoção da melhoria contínua dos serviços e como ferramenta de adequação e mudança das estruturas organizacionais. No segundo tópico sobre a Satisfação do Cliente, é também abordada a sua evolução histórica e relação com a Qualidade em Saúde, abordada anteriormente. Neste sentido, é realizada uma contextualização, assim como um esclarecimento sobre a sua importância e os seus fatores de infuência mais significativos. É dada especial importância ao papel do cliente no processo de melhoria contínua dos serviços, associada à promoção da qualidade dos mesmos. Por último abordam-se as ténicas de avaliação da Satisfação do
Cliente, dando-se especial relevo aos questionários IAQH-CE e HCAHPS, utilizados como base de elaboração do questionário aplicado.
O quarto capítulo correponde á Metodologia, na qual se procede à explicação do método de recolha e análise dos dados obtidos. Neste sentido, foram recolhidos 471 inquéritos válidos, entre julho e meados de setembro de 2015, selecionados a partir de uma amostra por conveniência
Para a análise dos dados obtidos procedeu-se à análise descritiva das variáveis, com posterior aplicação de testes paramétricos e não paramétricos, com o software SPSS.
No quinto capítulo são apresentados os resultados da análise realizada, considerando a contextualização da literatura abordada no primeiro capítulo. Neste capítulo são testadas seis hipóteses, estando as mesmas abaixo descritas:
H1 – Existe relação significativa entre o grau de satisfação dos clientes da Consulta Externa do Hospital da Luz e as variáveis sociodemográficas..
H2 – Existe relação significativa entre o grau de satisfação dos clientes da Consulta Externa do Hospital da Luz e a sua saúde como um todo.
H3 – Existem diferenças significativas na Satisfação global dos clientes que já tiveram uma experiência prévia na Consuta Externa do Hospital da Luz Lisboa.
H4 – Existe relação significativa entre o grau de satisfação dos clientes da Consulta Externa do Hospital da Luz e os processos de admissão e registo na consulta.
H5 – Existe relação significativa entre o grau de satisfação dos clientes da Consulta Externa do Hospital da Luz e os cuidados prestados na consulta e
H6 – Existe relação significativa entre o grau de satisfação dos clientes da Consulta Externa do Hospital da Luz e a performance por parte da equipa multidisciplinar. Por último, no sexto capítulo, são tecidas as conclusões. As mesmas incluem uma discussão resumida sobre os resultados obtidos, assim como a descrição das limitações do estudo, recomendações de melhoria para próximos estudos e sugestões práticas de melhoria para a organização.
2. Apresentação da organização
A Luz Saúde é, no atual mercado português, um dos maiores grupos de prestação de cuidados de saúde, em termo de rendimento financeiro (site do Hospital da Luz Lisboa5). O grupo está distribuído em 18 unidades, entre os quais oito hospitais privados e um hospital do Serviço Nacional de Saúde (SNS), em regime de parceria público-privada, distribuídos de norte a sul do país.
O Hospital da Luz Lisboa é um dos oito hospitais do grupo que, para além do hospital de agudos, alberga um hospital residencial. De forma a corresponder às necessidades completas dos seus clientes, o Hospital da Luz Lisboa disponibiliza todas as valências médicas e cirúrgicas, em regime de internamento e de ambulatório, assim como serviços diagnósticos de apoio.
A entidade tem como visão “ser um operador de referência na prestação de cuidados de saúde, pela prática de uma medicina de excelência e inovação”, garantindo “uma oferta global que assegura a continuidade de cuidados e que responde à evolução das necessidades de saúde ao longo da vida das pessoas” (site do Hospital da Luz Lisboa6
).
Neste sentido, considerando as caraterísticas referidas da organização, optou-se por aplicar e proceder ao desenvolvimento do estudo de investigação no serviço de Consultas Externas (CE). Para tal foi necessária a solicitação prévia e posterior autorização por parte da Comissão de Ética (APÊNDICE II) e da Direção de Enfermagem (APÊNDICE III) para a distribuição dos questionários entre os meses de julho a setembro de 2015. De ressalvar que o sigilo profissional é garantido, uma vez que o anonimato da informação recolhida foi uma das principais premissas definidas.
55 In http://www.hospitaldaluz.pt/pt/institucional/luz-saude/
6
3. Revisão da Literatura
3.1. Qualidade: Abordagem e contextualização
Não é possível falar de qualidade em saúde, sem antes abordar o conceito de qualidade e a sua evolução. Ao longo das últimas décadas têm sido diversos os autores que estudaram o processo de qualidade e a sua aplicabilidade prática em diversos contextos.
Apesar da enorme panóplia bibliográfica, é unânime que este é um conceito bastante subjetivo, não só pela sua complexidade, mas também porque a sua aplicabilidade é variável de acordo com a interpretação realizada e o contexto em que a mesma é empregue. Ferreira (1991: 94) admite que “Aquilo que pode ser considerado qualidade por uns, pode também ser considerado inapropriado por outros”.
Apesar da grande subjetividade de consignação do conceito e de não existir uma definição única para o mesmo, a qualidade é reconhecida por todos (autores e investigadores) de uma forma universal, sendo que as divergências sobre o tema variam em torno das suas dimensões e da importância atribuída a estas últimas (Ferreira, 1991).
3.1.1. Evolução do conceito de qualidade
As primeiras investigações acerca do processo de qualidade remontam à época romana, mais concretamente no contexto hospitalar militar (Almeida, Lopes e Silva, 2010). Mais tarde, na Idade Média, foram fixados “padrões rudimentares da qualidade para bens e serviços e níveis básicos de desempenho da mão-de-obra, tendo sido determinadas as condições gerais para o trabalho humano” (Paladini, 1994: 33).
De acordo com Gomes (2004) o grande impulso para o estudo da qualidade surge no século dezanove com o desenvolvimento da atividade industrial, tendo apenas sido aplicado a toda a atividade humana após a primeira grande guerra.
Walter A. Shewhart (1931) foi o primeiro investigador a desenvolver uma metodologia teórica relacionada com a gestão da qualidade, através do ciclo de melhoria contínua PDCA (plan-do-check-act).
Esta nova ferramenta foi, mais tarde desenvolvida e aplicada por William Edwards Deming (1982) em contextos de atividade laboral real. Por este motivo, o autor é considerado como o principal autor da evolução da qualidade, pela maioria dos investigadores.
De acordo com António e Teixeira (2007: 29), Deming defendia a qualidade como um “processo que conduz a resultados através de produtos/serviços que possam ser vendidos a
consumidores que ficarão satisfeitos”. Defendia também que nesse processo deveria prevalecer a exata congruência de um determinado produto, incluindo todas as suas caraterísticas técnicas, mecânicas e de design, com a objetividade ténica que lhe era atribuída. De acordo com esta teoria é a equipa de gestão que é responsável por dispensar tempo na compreensão das necessidades dos seus consumidores e por promover a motivação dos colaboradores da empresa, garantindo a demonstração da importância da qualidade dos serviços prestados.
O autor elaborou ainda um conjunto de catorze princípios de gestão, que hoje em dia ainda são considerados como guias condutores.
Subjacentes a estes princípios associam-se pilares fundamentais, dos quais se destacam a motivação para a melhoria da qualidade e a responsabilização por parte da equipa de gestão. Não obstante, este conceito é demasiado focado nos aspetos técnicos do produto, podendo ser considerado como limitativo.
Também Joseph Moses Juran (1951) contribuiu para a teoria da qualidade, não só através da sua definição de qualidade como a adequação de um produto à sua utilização pretendida (o que vai de encontro à conceção por parte do consumidor/cliente), mas também pela elaboração de uma base conceptual para um processo de gestão de qualidade.
O autor admitiu que a qualidade deve ser planeada de acordo com os custos existentes, dividindo todo o processo em três etapas concretas: planeamento da qualidade, controlo da qualidade e melhoria da qualidade, para as quais deveriam ser definidas equipas de trabalho. Ainda na década de 50, Armand Feigenbaum (1956) propôs a inclusão de um novo conceito de “controlo de qualidade total”, no qual considerou que o processo de qualidade e do serviço prestado é possível através do trabalho/dedicação de todos os colaboradores da empresa e não de uma equipa de trabalho isolado. O autor definiu este conceito como sendo uma estrutura de operação aceite no âmbito de toda a empresa da melhor forma e mais prática para assegurar a satisfação do consumidor no que respeita à qualidade e a um custo económico da mesma (António e Teixeira, 2007). Ao conceito anterior de gestão de qualidade complementa-se o termo total, uma vez que o processo é descrito como englobando todos os indivíduos da instituição.
Feigenbaum (1956) aproximou muito a sua teoria à de Deming, considerando que as necessidades e interesses do consumidor devem ser satisfeitos, através do método economicamente mais viável.
Philip Crosby (1979) mesmo dissociando-se da vertente defendida por Feigenbaum, deixou também um contributo fundamental na teoria da qualidade, ao advogar o conceito de zero defeitos ou produção sem defeitos. Segundo este autor a qualidade é gratuita, uma vez que a equipa de produção deverá garantir a 100% a qualidade do produto, na primeira tentativa de produção do mesmo. A qualidade é então considerada como um processo de “conformidade com os requisitos, numa perspetiva de resultados” (António e Teixeira, 2007: 29).
Por outro lado, Kaoru Ishikawa (1985) começou a adaptar as teorias da qualidade americanas à indústria japonesa, tendo introduzido um novo conjunto de ferramentas de qualidade, sendo o de maior notoriedade o diagrama de causa-efeito. De acordo com esta metodologia a identificação de falhas na raiz de produção permite a melhoria dos serviços prestados, uma vez que o problema é identificado na fase mais primordial do processo, influenciando a seguinte e assim sucessivamente. Por conseguinte, a relação do produto com o consumidor é também influenciada, no sentido que a identificação das suas necessidades e interesses são tidas em conta para a elaboração do produto final (António e Teixeira, 2007).
David Garvin (1987), um dos autores da atualidade mais influentes nesta área do estudo sobre a qualidade, descreve inúmeras dimensões da teoria da qualidade, sustentadas por um vocabulário comum, léxico da qualidade, baseado nos contributos prévios dos seus antecessores. Esta linguagem comum permite uma discussão nivelada dos diferentes intervenientes, de forma a “encorajar as organizações a considerar a qualidade como um elemento importante no seu posicionamento estratégico” (Gomes, 2004: 15). Considerando esta necessidade de compreensão da qualidade, Garvin (1987) admitiu que o conceito evoluiu em quatro eras distintas - Inspeção; Controlo Estatístico da Qualidade; Garantia da Qualidade; e Gestão Estratégica da Qualidade, admitindo no entanto que nenhuma das fases exclui as anteriores. Desta forma, cada organização é autónoma na escolha e opção do que é mais adequado à sua realidade e ao seu contexto, podendo ou não englobar uma ou mais das etapas referidas.
Em suma, independentemente das diversas interpretações abordadas, existe concordância geral pelos autores de referência de que “a qualidade afeta positivamente a vida das organizações e de cada um de nós de uma forma positiva” (Gomes, 2004: 7). Rocha (2010) afirma que a qualidade é um valor reconhecido por todos, diferindo de acordo com as necessidades, experiências e expetativas de cada um.
Apesar de nem sempre em concordância, todas as definições de qualidade se baseiam nos mesmos pilares de envolvimento e gestão de tempo, envolvimento e autonomia dos colaboradores, gestão baseada em fatos e com ênfase no cliente (Gomes, 2004).
De acordo com esta visão complexa, Ferreira (2000) descreve a qualidade como um conjunto de particularidades de um produto, de um serviço ou de um processo, que satisfazem as necessidades do seu consumidor.
Cabe a cada instituição/indivíduo, de acordo com as suas necessidades mais prementes ou específicas, definir um quadro conceptual assente das dimensões de qualidade que mais se adaptem ao seu propósito e objetivo.
3.1.2. A Gestão de Qualidade Total
Como se tem verificado são inúmeras as concetualizações existentes sobre o conceito de qualidade, ao longo dos anos. Aliado aos vários conceitos de qualidade é passível destacar um paradigma de implementação do processo de qualidade, sendo este considerado como a gestão da qualidade da organização.
Neste sentido, importa distinguir o conceito de qualidade e de gestão de qualidade que, apesar de intimamente relacionados, são distintos. Considerando esta distinção Pinto et al. (2010) descreveram a gestão de qualidade como uma área da gestão que estuda e sistematiza os processos da qualidade em produtos e organizações. Assim, a sua diferenciação resulta da estrutura de cada conceito, uma vez que a gestão de qualidade se refere aos processos e operacionalização adotado pelas organizações/entidades, enquanto a qualidade se refere ao resultado decorrente da atuação dos produtos/serviços disponibilizados pela mesma organização.
Integrado num dos modelos de gestão de qualidade, surge o conceito de Gestão de Qualidade Total (GQT). Apesar de abordado superficialmente por inúmeros autores a partir da década de 50 (como é o caso de Deming e Feigenbaum), o mesmo começou a ganhar maior notoriedade e relevo a partir do século XX. Rego (2008) chega a afirmar que, atualmente, no que concerne à área da gestão, se considera apenas o modelo de GQT como integrado no conceito de melhoria contínua, enquanto promotor da qualidade dos serviços.
A melhoria contínua assume-se como princípio fundamental no modelo de GQT, em paralelo com a promoção do trabalho em equipa, uma vez que existe uma descentralização de tarefas para todos os colaboradores da instituição (Rocha, 2001).
No sentido da promoção da melhoria contínua, as organizações têm vindo a investir gradualmente na implementação deste modelo de gestão total, razão pela qual o conceito de qualidade se tem alterado não apenas relativamente à sua definição, mas também em relação à sua aplicabilidade.
Deste modo, no que concerne à sua definição, a GQT assume-se como um processo de avaliação contínuo da qualidade que envolve etapas como o planeamento, a implementação e a avaliação das estruturas de garanta, sistemas, procedimentos e atividades (Imperatori, 1999). Por outro lado, Pires (2004) admite que a GQT deverá ser a base cultural da organização, através de cinco princípios, nomeadamente o empenhamento da gestão de topo; os objetivos de satisfação do cliente; o processo contínuo de melhoria da qualidade; a qualidade entendida como um problema de toda a gente; a gestão dos resultados económicos da qualidade.
Ainda referente à definição do conceito de GQT, Gomes (2004) descriminou o modelo em três vertentes distintas, nomeadamente: orientação para o cidadão-utilizador; melhoria de processos; e envolvimento total. O assumir destas vertentes permite concluir que a qualidade total é inerente a todos os intervenientes envolvidos no processo de garantia de qualidade total, uma vez que a mesma não considera apenas a posição do utilizador, mas também de todos os colaboradores envolvidos; também é através do processo de GQT que as organizações produzem tentativas de melhoria contínuas, as quais promovem a excelência dos produtos/serviços disponibilizados pela organização.
Neste sentido o Instituto Português da Qualidade (IPQ) (2012) ao adotar o modelo de GQT, definiu que este processo deve ser centrado em oito princípios distintos: a focalização no cliente, a liderança, o envolvimento dos indivíduos, a abordagem por processo, a abordagem à gestão através de um sistema de melhoria contínua e por fim a abordagem à tomada de decisões baseada em fatos e relações mutuamente benéficas com os fornecedores.
Resumidamente, a qualidade das organizações depende essencialmente da gestão de topo, mas também de todos os colaboradores que integram a equipa e a instituição. Este ideal de envolvência total de todos os intervenientes permite a mudança da cultura organizacional, no sentido da complementação de esforços visando o cumprimento dos mesmos objetivos e a garantia da melhoria contínua, assim como da satisfação pessoal e profissional de todos.
3.1.3. Da qualidade de um produto à qualidade de um serviço
No que concerne à aplicabilidade do conceito de qualidade, na década de 90, emerge uma nova visão da avaliação da qualidade como extensível a outras áreas de desenvolvimento e atuação, que não exclusivamente industrial. Deste modo, surge uma nova visão de aplicabilidade do conceito de qualidade como não exclusiva a produtos, mas também a serviços.
Alguns autores como Zeithaml, Parasuraman e Berry (1990) complementaram o conceito de qualidade definido por Garvin (na década de 80), como consequência de uma reflexão sobre os inúmeros desafios com que as empresas prestadoras de serviços se iam deparando para avaliar a qualidade destes últimos.
A qualidade de um serviço manifesta-se, à semelhança do conceito de qualidade, de difícil definição, uma vez que o processo de avaliação da qualidade de um serviço implica não só a prestação dos serviços ao cliente, mas também as relações estabelecidas durante a prestação do serviço (Carapeto e Fonseca, 2006).
De acordo com Kotler e Keller (2006) a qualidade de um serviço surge com caraterísticas específicas e inerentes ao seu conteúdo, nomeadamente a intangibilidade, uma vez que um serviço é considerado como sendo imaterial e não palpável; a inseparabilidade, uma vez que um serviço é algo que é facultado ao mesmo tempo que é consumido; a variabilidade, sendo que a prestação de um serviço varia de acordo com quem presta o serviço, o contexto em que o serviço é prestado e quando é disponibilizado; e a perecibilidade, uma vez que, ao contrário dos produtos, o serviço é de consumo instantâneo e não pode ser conservado.
Na sequência destas bases conceptuais diferenciais, Gomes (2004) admite que a qualidade específica de um serviço pode ser qualificável em virtude de dois componentes distintos: a qualidade técnica do serviço, componente que se relaciona com os resultados expetáveis por parte dos clientes e na fiabilidade do próprio serviço; e a qualidade funcional – apesar de bastante subjetiva, esta componente é considerada como a qualidade do processo a que os clientes se submetem para obterem os resultados desejados.
É de salientar também a distinção entre a qualidade do serviço percebida pelo consumidor, daquela percecionada pelo fornecedor do serviço. O consumidor considera que um serviço é um conjunto de atividades dispostas para venda, as quais prefere realizar dependentemente, e que vão ao encontro das suas necessidades e expetativas, para seu consequente benefício (Pinto, 2006). Em contrapartida o fornecedor do serviço tem como principal objetivo
estruturar ofertas de serviço diversas com a finalidade de satisfazer as necessidades dos seus clientes.
Esta nova perspetiva do conceito de qualidade de um serviço, considerando os vários intervenientes do processo de oferta e de compra, provoca o aparecimento do conceito de qualidade percebida pelo cliente. Gronroos (1995: 89) afirma que “a qualidade aplicada a serviços deve ser basicamente, aquilo que os clientes percebem”. Assim, é passível considerar a qualidade de um serviço como a qualidade percebida pelo consumidor em relação ao mesmo, sendo este último resultante das várias impressões e expetativas do cliente. A qualidade de um serviço é então percebida como a diferença entre a qualidade esperada e a qualidade experienciada pelo consumidor, sendo que se as expetativas do cliente forem suplantadas, então a perceção será a de que o serviço prestado foi excelente.
3.2. Qualidade em Saúde
3.2.1. A Evolução da Qualidade em Saúde
Nas últimas décadas, em virtude de um mundo cada vez mais desenvolvido, complexo e exigente, o indivíduo, como forma adaptativa e relacional com esta nova realidade, agregou um processo evolutivo aprimorado do qual se realça a sua noção de maior conforto, bem-estar e qualidade de vida. As suas expetativas e perceções acarretam um questionamento acerca das suas condições reais e universais de manutenção de um maior e melhor padrão de qualidade de vida. O indivíduo questiona também os cuidados de saúde que lhe são prestados procurando participar nos mesmos. A sua participação ativa e conscienciosa confere-lhe a capacidade para entender as diferentes opções de tratamento disponíveis e de optar pelas diferentes alternativas, existindo desta forma uma corresponsabilização pela qualidade dos cuidados de saúde (Ferreira, 2000). É a ênfase na qualidade que tem proporcionado ao indivíduo o almejar de um estilo de vida próspero e gracioso nas suas diversas dimensões. Considerando que cada setor tem especificidades incomparáveis, torna-se necessário adequar o processo de qualidade à área específica da saúde, sendo, para tal, necessário começar por definir o conceito de saúde. Esta caraterização permite estabelecer a ponte para a melhor compreensão do significado de Qualidade em Saúde, uma vez que a definição do seu quadro conceptual terá que ser moldado de acordo com a aplicabilidade real e contextual. Assim, a Organização Mundial de Saúde (OMS) (1947) define a saúde como “um estado de total bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. Com a
crescente valorização das diferentes dimensões do indivíduo, a conceção de saúde sofreu uma ampliação. Este conceito evoluiu adaptando-se às alterações individuais, sociais, culturais e comportamentais do indivíduo. A sua crescente valorização conferiu-lhe um papel efetivo, ao apresentar-se interessado, participativo e revestindo-se de um papel de consumidor de cuidados de saúde atento e considerado.
Resultante da complexidade do processo de qualidade e do conceito de saúde, a importância e o tempo dispensado por parte das entidades para a garantia da qualidade dos serviços tem sido crescente, tornando-se uma prioridade para todos os envolvidos nas instituições de saúde. A aplicabilidade do processo de qualidade ao setor específico da saúde não se encontra claramente delimitada, sendo por isso considerada como uma das principais condicionantes do “processo de adoção e implementação de uma verdadeira cultura de qualidade nos sistemas de saúde” (Berwick, 1996 citado por Sousa, 2010). Pisco e Biscaia (2001) complementam ainda, afirmando que a definição de Qualidade em Saúde difere de acordo com as variáveis que assumem maior importância para cada indivíduo, independentemente do mesmo ser cliente, colaborador ou gestor.
Em consequência da abordagem anteriormente realizada, surge a necessidade de edificar um novo conceito - Qualidade em Saúde. Os autores mais pertinentes, pelos contributos dados nesta área, foram Avedis Donabedian (1988) e Robert Maxwell (1984), que descreveram novos modelos de avaliação da qualidade, comungando que a qualidade em saúde deverá ser apresentada sob a forma de dimensões, possibilitando assim uma análise mais distinta e integrada (Sousa, 2010).
Donabedian (1988) é, no entanto, considerado como o primeiro e mais marcante investigador no estudo da Qualidade em Saúde, firmando-se o seu modelo de avaliação da qualidade na tríade estrutura, processo e resultados.
Muitos outros investigadores defenderam que a análise da qualidade deveria reger-se essencialmente pelas normas e guidelines estruturais da instituição de saúde, pois as mesmas permitiam a uniformização dos vários processos e tratamentos, assim como a revisão dos resultados finais, principalmente quando os mesmos eram desfavoráveis.
Mais tarde a discussão expandiu-se “da variabilidade da prática clínica à variabilidade dos resultados obtidos e, principalmente, à sua inter-relação, tendo em conta as análises dos custos, económicos e sociais, associados a essas variações” (Sousa, 2010: 27).
No início da década de 90 ocorreu um salto qualitativo na operacionalização deste conceito, com Robert Maxwell (1984) O autor instrumentalizou este conceito de qualidade na saúde,
através da admissão de seis diferentes dimensões: efetividade, eficiência, aceitabilidade/qualidade na perspetiva do doente, acessibilidade, equidade e segurança, facilitando “a sua medição e consequente avaliação” (Sousa, 2010: 26). A necessidade deste modelo de avaliação por dimensões surge como consequência da complexidade associada ao conceito de Qualidade em Saúde e à necessidade da sua aplicação prática, nos contextos de saúde.
De acordo com Sousa (2010) verificamos uma mudança de padrão comparativamente ao defendido entre os anos 70 a 90, na medida em que a análise e avaliação dos resultados obtidos, com base nos resultados inicialmente expectáveis, permitem desenvolver indicadores de qualidade e, consequentemente, possibilita a aplicação de um processo de melhoria contínuo através da análise das falhas do sistema. Este modelo é vantajoso não só para gestores uma vez que permite “ajudar e identificar estratégias potencialmente efetivas que devem ser implementadas no sentido de melhorar e manter a qualidade dos cuidados de saúde” (Sousa, 2010: 28); mas também é profícuo para os colaboradores e clientes/utentes, uma vez que o enfoque na análise dos resultados “fornece evidência acerca dos benefícios/riscos e resultados dos cuidados prestados, permitindo-lhes desta forma tomar decisões mais informadas” (Sousa, 2010: 28).
Corroborando este modelo, o Institute of Medicine (IOM) (2000), dos Estados Unidos da América, concebeu a definição mais consensual e atual de Qualidade em Saúde como sendo o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de se atingirem resultados de saúde desejados.
Da pesquisa desenvolvida deu-se também importância aos conceitos abaixo descritos, pela sua pertinência e razoabilidade, visto que cada um dos autores vem acrescentar um ponto qualitativo e valorativo à temática:
Palmer (1983) definiu a Qualidade em Saúde como as atividades destinadas a garantir serviços acessíveis e equitativos, prestados por profissionais de saúde ótimos, considerando os recursos disponíveis e a adesão e satisfação dos utilizadores;
No Plano Nacional de Saúde (PNS, 2012-2016) a Qualidade em Saúde é definida como “a prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação do cidadão” (Saturo et al., 1990 citado no PNS, 2012-2016: 2);
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (1993) considerou a Qualidade em Saúde como o modo como os serviços de saúde aumentam
a possibilidade de obter os resultados desejados e reduzem a possibilidade de obtenção de resultados indesejados.
Em Portugal o ponto de viragem surge nos anos 80 com um “normativo que obriga à criação de Comissões de Qualidade em todos os estabelecimentos de saúde”, assim como pelo “grande investimento na Formação em Qualidade em Saúde” (Eitiz e Figueiredo, 2004, citado por Revez e Silva, 2010). O Ministério da Saúde (1998) conceptualiza uma nova estratégia, denominada de “A Saúde, um compromisso – Estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002) ”, que deu origem à criação de uma nova Política de Saúde e à primeira conceção e definição do Sistema de Qualidade na Saúde, para o qual foi criado o Conselho Nacional da Qualidade na Saúde e do Instituto da Qualidade na Saúde (Biscaia, 2007, citado por Revez e Silva, 2010).
No ano 2009 é criado o Departamento da Qualidade na Saúde, integrado diretamente na Direção Geral de Saúde (DGS), em associação ao Instituto da Qualidade na Saúde.
3.2.2. Dimensões da Qualidade em Saúde
A integração da avaliação da qualidade em saúde como prioridade tem-se vindo a intensificar nos últimos anos, devido a fatores como o desenvolvimento de novas orientações políticas, através da vindicação de responsabilidade perante o cliente/utente; de novos planos orientados para a melhoria contínua da qualidade; na ênfase que é colocada na gestão do risco e na segurança do doente (Pisco e Biscaia, 2001). A avaliação da qualidade neste setor surge como uma garantia de melhoria contínua do sistema, promovendo não só a valorização dos cuidados prestados, como o estado de saúde e a satisfação geral do cliente/utente.
As dimensões não são mais do que medições da qualidade, que surgem de forma a colmatar a necessidade de mensuração da qualidade dos serviços/cuidados prestados (Ferreira, 1991). Não obstante, a formulação e aplicação da avaliação da Qualidade em Saúde, através de dimensões/categorizações, não são edificadas sobre os mesmos pilares, existindo discordância no que concerne à sua conceção.
As dimensões são adaptadas à instituição, que as seleciona adapta à sua realidade. A qualidade dos serviços de saúde deve ser explorada e qualificada de diferentes perspetivas, condicionadas pelo alvo que se pretende avaliar e pela posição que o observador ocupa no sistema (Helpanhol et al., 2005).
Neste sentido, podemos admitir que cada instituição de saúde é livre e autónoma de gerir o método de medição da qualidade dos seus serviços, assim como determinar quais as
ferramentas que utiliza para tal, de acordo com os objetivos definidos e com a oferta dos cuidados que disponibiliza ao cliente/utente.
Não obstante, importa descrever alguns exemplos de dimensões, por alguns autores de referência.
Donabedian (1980) admite a Qualidade em Saúde como mensurável em três fundamentos fulcrais:
Estrutura, engloba os recursos físicos e palpáveis, tais como as instalações físicas da organização, as máquinas e equipamentos e os recursos humanos;
Processo, alberga o conjunto das atividades que os profissionais realizam, assim como todas as ações de decisão que lhe são inerentes;
Resultados refletem-se nos custos da organização assim como a satisfação dos utentes.
Baseando-se na tríade avaliativa, o autor enumerou sete dimensões –“Sete Pilares da Qualidade”, que permitem caraterizar e analisar a qualidade dos cuidados – eficiência, eficácia, efetividade, aceitabilidade, legitimidade, otimização e equidade.
Já o IOM (2001) aponta apenas como seis os princípios para a mensuração da Qualidade em Saúde, nomeadamente a efetividade, a eficiência, a equidade, a segurança e a prestação de cuidados atempada e centrada no doente.
No PNS (2012-2016) a Qualidade em Saúde é diferenciada não só pelas suas inúmeras dimensões (adequação, efetividade, eficiência, acesso, segurança dos doentes, profissionais e outras partes interessadas, equidade, oportunidade, cuidados centrados no doente, continuidade e integração de cuidados durante todo o processo assistencial, respeito mútuo e não discriminação, sustentabilidade e oportunidade na prestação dos cuidados, comunicação e participação), mas também pelas visões diferentes integrantes, por parte do cliente/utente, do profissional de saúde e do gestor.
3.2.3. Sistemas de qualidade em saúde
O progresso no setor da saúde evoluiu vertiginosamente nas últimas décadas, acompanhando assim o desenvolvimento frenético da nossa sociedade, não só a nível científico e técnico, mas também numa vertente de qualidade e exigência por parte do consumidor/cliente. O avanço da medicina, aliado à inovação e às novas práticas, provocou a necessidade de surgimento de um sistema que garanta a qualidade dos cuidados de saúde (WHO, 2006). Desta forma, a
evolução dos cuidados de saúde prestados exige cada vez mais o acompanhamento da melhoria da qualidade dos cuidados.
Esta exigência da qualidade, aplicada a este contexto específico da saúde, através da vertente organizacional do sistema, surge como uma forma de colmatar as necessidades e ir de encontro às expetativas do utilizador, mas também do prestador de cuidados (WHO, 2006). A identificação da necessidade de um sistema de qualidade foi realizada pela WHO (1985), na declaração «Saúde para todos no ano 2000», e pelo Conselho da Europa, na sua recomendação nº17/97 do Conselho de Ministros, tendo o mesmo sido definido consensualmente como “um conjunto integrado de atividades planeadas, baseado na definição de metas explicitas e na avaliação do desempenho, abrangendo todos os níveis de cuidados, tendo como objetivo a melhoria da qualidade dos cuidados prestados.” (Biscaia, 2000: 7). Neste sentido, o autor, afirma que a Qualidade em Saúde deverá ser analisada no contexto de um sistema de saúde, inserido numa sociedade complexa, em permanente evolução.
Um sistema de qualidade admite que todos os indivíduos da instituição se articulem e coordenem como um todo, no sentido do cumprimento das políticas e dos objetivos de qualidade estabelecidos, para garantia da satisfação e das expetativas dos seus clientes, considerando sempre os custos associados (Pisco, 2007). Este sistema estruturado assume assim a qualidade como uma prioridade anexa a todos os elementos da instituição, originando um processo contínuo de melhoria de cuidados. A mudança que advém da procura ininterrupta deste processo promove a transformação dos erros num processo de aprendizagem constante, assim como a melhoria da eficiência da prática clínica. A melhoria da qualidade baseia-se assim na aplicação de regulamentação, e de mecanismos para implementação das medidas mais adequadas para a valorização das falhas identificadas no sistema num processo de melhoria interna (Pisco e Biscaia, 2001).
A aplicação do conceito de sistema de qualidade deverá ser paralelo ao de melhoria contínua que, tal como referido anteriormente, se considera como integrado num processo de mudança constante, que permite a valorização progressiva da instituição de saúde.
3.2.4. Avaliação da qualidade em saúde
O processo de melhoria contínua é uma implicação necessária para a garantia da qualidade dos serviços de saúde. No entanto, a garantia da Qualidade em Saúde e do processo de melhoria contínuo nas organizações é algo muito pouco objetivo na sua essência, sendo para tal necessária a aplicação de ferramentas e mecanismos precisos de avaliação.
Segundo Pisco e Biscaia (2001: 44) “não basta o fazermos o nosso melhor, é necessário que existam mecanismos rigorosos e sistemáticos para avaliar os cuidados prestados e demonstrar se os recursos são usados adequadamente e se é obtida a melhor qualidade possível”. Neste sentido, as questões relacionadas com a Qualidade em Saúde, em qualquer um dos contextos de prática clínica, assumem-se como cada vez mais importantes (WHO, 2003).
As causas e os fatores que conduziram à relevância de mensuração da qualidade, como um sistema qualificável, são inúmeras. Sousa (2010: 24), citando inúmeros autores, descreve alguns dos fatores de incentivo à investigação da temática da avaliação da Qualidade em Sáude, como:”i) as preocupações com as questões económicas e de eficiência; ii) o desenvolvimento de novas orientações políticas, centradas na exigência de responsabilidade perante a sociedade (accountability); iii) a pressão por parte dos doentes/utentes, cada vez mais informados e exigentes; iv) o peso dos «média», que têm vindo a dedicar particular atenção às questões dos eventos adversos; v) o desenvolvimento de novos conhecimentos na área tecnológica e biomédica com reflexos diretos na prestação de cuidados de saúde; vi) e o crescente interesse na medição dos resultados clínicos e do grau de satisfação dos doentes”. A crescente procura pela excelência dos cuidados de saúde, por parte do cliente, aliada ao controlo dos custos dos cuidados e às limitações de recursos, surgem então como os principais fatores de influência para o foco na avaliação da qualidade.
Atualmente, com o desenvolvimento bibliográfico e de investigação relativa à avaliação dos cuidados de saúde, é muito difícil encontrar uma intervenção ou cuidado de saúde ao qual não esteja associado algum tipo de avaliação ou consideração, com consequente preocupação da garantia da qualidade do serviço prestado (Sousa, 2010).
A avaliação da qualidade surge como de extrema relevância para a garantia da eficiência da organização, uma vez que através dos seus resultados é passível a identificação de erros ou pontos de melhoria, assim como a valorização dos pontos fortes para incentivos da equipa. Sousa (2010: 23) chega mesmo a afirmar que “Avaliar e melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados aos cidadãos é assegurar a todos os utilizadores acesso a cuidados de saúde, em tempo útil e com custos adequados”.
Reforçando esta importância da avaliação da qualidade, torna-se essencial que exista disponível um conjunto de ferramentas de mediação e avaliação da mesma. De acordo com Sousa (2010: 23) a temática da avaliação da Qualidade em Saúde “surge analisada à luz de conceitos como: acreditação e certificação de organizações de saúde; auditorias clínicas; benchmarking; clinical governance; avaliação de desempenho; avaliação de resultados em
saúde”. Ainda de acordo com o autor, apesar da panóplia de ferramentas disponíveis ser vasta, as mais comummente utilizadas são a acreditação, as auditorias clínicas e a avaliação de resultados.
No conjunto dos vários instrumentos de avaliação da qualidade, destacam-se alguns regularmente utilizados ou requeridos pelas instituições: European Foundation for Quality Management (EFQM), International Organization Standardization (ISO), fluxogramas, formulários de recolha de dados, diagrama de causa-efeito, espinha de peixe ou Ishikawa, histogramas ou diagrama de frequência; assim como algumas metodologias: benchmarking, balanced scordcard, gestão de processos e círculos de qualidade (Mata-Lima, 2007).
3.3. Satisfação do Cliente
3.3.1. Contextualização
Através da cultura organizacional e da gestão do processo de qualidade total, cada entidade de saúde alcança resultados como a satisfação do cliente, a melhoria contínua dos serviços, a satisfação dos seus colaboradores e promoção de uma comunicação efetiva, assim como atitudes positivas (Pires, 2004).
Neste sentido, a Satisfação do Cliente surge como um dos indicadores da qualidade dos serviços prestados pelas organizações.
À semelhança do conceito de qualidade, também o conceito de Satisfação do Cliente é passível de ser considerado como estando longe de ter apenas uma definição (Vilares e Coelho, 2005), uma vez que o mesmo varia de acordo com o indivíduo e com um conjunto de fatores diversos e distintos. Esperidão e Bonfim-Trad (1996), citados por Mendes et al. (2013: 18) admitem, neste seguimento, que a satisfação é “um conceito de natureza eminentemente subjetiva, em que os fatores psicossociais (expetativas, desejos, vulnerabilidade, desigualdades e desconhecimento de direitos) têm adquirido relevância”.
A promoção da opinião dos clientes é um contributo indispensável na garantia da qualidade dos produtos/serviços, assim como para o bom funcionamento da organização. O cliente é integrado no processo de melhoria contínua, como parte ativa e crítica.
Para um correto enquadramento desta temática, torna-se importante considerar o processo de evolução que o conceito de Satisfação do Cliente foi sofrendo ao longo das várias décadas.
3.3.2. Evolução do conceito de Satisfação do Cliente
Tal como mencionado acima, a “história da medida da satisfação do cliente aparece estreitamente associada à própria evolução dos conceitos de qualidade dos produtos e serviços” (Vilares e Coelho, 2005: 10). Os conceitos relacionam-se, como também se influenciam ao longo de todo o processo de melhoria contínua inerente às organizações. A análise de um está por isso interligada com a análise do outro. Desta forma, o foco no estudo sobre a qualidade surge como uma alavanca para o interesse e desenvolvimento da matéria sobre a Satisfação do Cliente.
De acordo com Giesa e Cote (2000) foi o trabalho desenvolvido por autores como Cardozo (1965) e Howard e Shath (1969), sobre a análise da influência das expetativas na área da satisfação, que despoletaram o posterior interesse sobre a satisfação do cliente.
Não obstante o vagaroso desenvolvimento inicial sobre o estudo da Satisfação do Cliente, denota-se uma alteração desta realidade a partir dos anos 80, nos quais se verifica um aumento exponencial do leque bibliográfico sobre a temática (Hunt, 1983).
Surgem então as primeiras tentativas de avaliação da satisfação do cliente, como focadas não só na sua operacionalização, mas também nos seus antecedentes (Vilares e Coelho, 2005). Um dos principais pioneiros nesta área de estudo foi Oliver (1980), que na década de 80 propôs a existência de uma sequência à qual denominou de “expectativa-desconfirmação”. De acordo com esta teoria as expetativas são o que estabelecem o patamar de satisfação do cliente em relação ao desempenho do produto ou da prestação do serviço, permitindo a elaboração de um “quadro de referência para os juízos avaliativos dos clientes” (Vilares e Coelho, 2005: 11).
Assim, a satisfação do cliente emerge como estando diretamente relacionada com a sua expectativa inicial em relação ao produto/serviço, podendo esta mesma expetativa ser alterada pela desconfirmação que o cliente perceciona, após usufruto do mesmo.
Ainda nesta década, Singh (1988) afirma que o estudo sobre a Satisfação do Cliente se baseia nos comportamentos dos clientes após a utilização do produto/serviço, como meio de análise e avaliação da sua insatisfação e das consequências decorrentes.
Parasuraman et al. (1985) promoveram a aplicação de inquéritos de satisfação rigorosos, assim como a construção de um paradigma de qualidade geral de serviço, sendo esta a primeira tentativa de operacionalizar a avaliação da satisfação do cliente, em contexto real e
de uma forma palpável. Os mesmos autores especificam ainda componentes de avaliação psicométricas da qualidade do serviço, como promotor da satisfação do cliente – o servqual. Neste seguimento, surge uma mudança no paradigma sobre a qualidade, focada não apenas na qualidade dos produtos e dos serviços, mas também na importância da satisfação e lealdade do cliente e na rentabilização económica das organizações. Neste seguimento, surgem as primeiras abordagens completas e integradas acerca do conceito de Satisfação do Cliente, com o desenvolvimento de metodologias avaliativas da componente de rentabilização das organizações, assim como das vantagens de investimentos realizados pelas gestões de topo na garantia da qualidade e na Satisfação do Cliente.
A partir da década de 90 o enfoque deste tema assenta na relação entre a qualidade apercebida e a satisfação, assim como no papel das emoções na avaliação da satisfação (De Ruyter et al., 1997 e Oliver, 1993, citados por Vilares e Coelho, 2005).
Carr-Hill (1992: 237) admitiu que a “satisfação humana é um conceito complexo que se relaciona com um grande número de fatores, incluindo o estilo de vida, experiências anteriores, expectativas futuras e valores individuais e da sociedade”.
Johnson et al. (1995: 699) admitem que o termo de Satisfação do Cliente se adapta de acordo com duas especificações gerais, nomeadamente, a “satisfação como uma transação específica”, uma vez que a mesma é tida como sendo um processo avaliativo pós-escolha, e a “satisfação como processo cumulativo”, uma vez que representa a avaliação do cliente face ao conjunto de experiências vividas (de compra e consumo de produtos ou serviços).
Apesar da conceptualização do conceito de Satisfação do Cliente ser constantemente abordado, desde os anos 60, o mesmo é considerado como sendo bastante complexo, subjetivo e inacabado, em grande parte pela sua dificuldade de aplicabilidade.
Não obstante todos os obstáculos na definição específica do conceito, a satisfação do cliente é assim considerada como o fator chave para o sucesso dos serviços (Johnson, 2001).
Por fim, e remetendo às concetualizações mais atuais, o conceito de Satisfação do Cliente é definido como:
O “resultado da avaliação que uma pessoa faz, em jeito de balanço, relativamente ao grau de realização dos seus valores, necessidades, preferências e expectativas, ou seja, é uma pessoa perceber ou sentir que aquilo que recebe está de acordo com aquilo que esperava obter” (Hespanhol, 2008: 363);
A avaliação total da performance da organização, por parte do cliente, com base nas experiências positivas e negativas vivenciadas pelo mesmo (Jones et al., 2000).
