Complicações em reabilitações individuais sobre implantes dentários: uma revisão sistemática

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Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina Dentária

COMPLICAÇÕES EM REABILITAÇÕES

INDIVIDUAIS SOBRE IMPLANTES DENTÁRIOS:

UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

Ana Rita Campenhe Gouveia

Dissertação

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

2015

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COMPLICAÇÕES EM REABILITAÇÕES INDIVIDUAIS SOBRE IMPLANTES DENTÁRIOS:UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina Dentária

COMPLICAÇÕES EM REABILITAÇÕES

INDIVIDUAIS SOBRE IMPLANTES DENTÁRIOS:

UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

Ana Rita Campenhe Gouveia

Dissertação orientada pelo Doutor Gonçalo Seguro Dias

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

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III

“The real voyage of discovery consists not in

seeking new landscapes, but in having new eyes.”

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V

A

GRADECIMENTOS

Ao Dr. Gonçalo Seguro Dias, por toda a colaboração e disponibilidade durante a composição desta dissertação.

A toda a minha família, muito particularmente aos meus pais, por todo o carinho, compreensão e esforço ao longo deste projeto, que também lhes pertence. E, ainda, por terem sido sempre os primeiros a acreditar que era capaz de tudo o que ambicionasse.

A todas as grandes amizades que levo desta instituição para a vida, em especial às minhas grandes companheiras Francisca, Carlota, Carolina e Rita Ventura.

Aos amigos que trago desde infância e que continuam a ser muito importantes.

Aos outros amigos que não se encaixam em nenhuma destas categorias mas que, também eles, fizeram toda a diferença para que este dia chegasse e me tornasse na pessoa que sou hoje.

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VII

G

LOSSÁRIO DE

A

BREVIATURAS E

A

CRÓNIMOS

UCLA University of California Los Angeles,

Universidade da Califórnia Los Angeles

CAD-CAM computer-aided design – computer-aided manufacturing,

desenho auxiliado por computador – manufatura auxiliada por computador

RCT randomized controlled trial,

ensaio clínico controlado e aleatorizado

NR não referido

IC intervalo de confiança

NC não calculado devido a multicolinearidade

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IX

R

ESUMO

Introdução: A reabilitação de peças dentárias únicas tem vindo a tornar-se uma

prática clínica habitual. O tratamento de escolha nestas situações é a reabilitação fixa implanto-suportada. O sucesso associado a este procedimento avalia não apenas resultados clínicos como a sobrevivência dos implantes, das coroas e satisfação dos pacientes, mas também a ocorrência de complicações técnicas, estéticas e biológicas.

Objetivo: Pretende-se responder à questão PICO: “Na reabilitação de zonas edêntulas com coroas unitárias implanto-suportadas, qual a prevalência de complicações técnicas, biológicas e estéticas, e qual a frequência com que ocorrem relacionadas com o tipo de implantes, pilares, localização na arcada, tipo de retenção e material protético?”.

Materiais e Métodos: Foi efetuada uma pesquisa nas bases de dados secundária

(Cochrane) e primária (MEDLINE) com as palavras-chave dental implant e complications para estudos em humanos, sem restrições temporais, nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa. Os dados foram analisados através de meta-regressões (STATA/SE 12.0) com um intervalo de confiança de 95%.

Resultados: Foram incluídos 36 estudos (2940 implantes e 2879 coroas). A taxa

de sobrevivência média das coroas unitárias foi de 95,7%, enquanto que dos implantes foi igual a 96,9%. Foram verificadas 661 complicações (437 por razões técnicas, 162 biológicas e 62 estéticas), o que resulta numa taxa de complicações total de 22,1%, taxa de complicações técnicas de 14,8%, biológicas de 5,7% e estéticas de 5,4%.

Conclusões: O diâmetro dos implantes, a sua localização, o tipo de material das

dos pilares e o tipo de retenção das coroas têm uma relação estatisticamente significativa com o número de complicações, assim como em relação à taxa de sobrevivência das coroas. Conclui-se, contudo, que são necessários mais estudos relativos ao tema sobre o qual incidiu esta revisão sistemática.

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XI

A

BSTRACT

Introduction: Single-tooth rehabilitation has become an usual practice. In these

cases, oral implants are the predominant treatment modality. Current paradigms for treatment success in implant dentistry are based not only on clinical outcomes such as implant survival, crown survival and patient satisfaction, but also on rates of technical, esthetic and biological complications.

Purpose: The aim was to answer the PICO question: “Concerning the

rehabilitation of edentulous spaces with implant-supported single crowns, what is the prevalence of technical, biological and esthetic complications, and in which frequency do they occur associated with implant and abutment types, intraoral location, type of retention and prosthetic material?”.

Materials and Methods: Scientific search was performed in a secondary

database (Cochrane) and a primary database (MEDLINE) using the keywords dental implant and complications for studies in humans, without time restrictions, written in Portuguese, Spanish or English. Data were analyzed through meta-regressions (STATA/SE 12.0) with a 95% confidence interval.

Results: Thirty-six studies were included (2940 implants and 2879 crowns). The survival rate for single crowns was 95,7% and for the implants 96,9%. 661 complications were noticed (437 for technical reasons, 162 caused by biological factors and 62 were related to esthetics). The overall complication rate was 22,1%; technical complications occurred with a rate of 14,8%, biological complications happened with a rate of 5,7% and esthetic complications with a rate of 5,4%.

Conclusions: Statistically significance results were observed, specially

concerning the influence of the implants diameter, its localization, abutments and crowns’ material and type of crown/abutment retention in the number of technical, esthetic and total number of complications, and also on the survival rate of the crowns. Nevertheless, more studies related to this subject are needed.

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XIII

Í

NDICE 1. Introdução ... 1 1.1 Complicações Biológicas ... 3 1.2 Complicações Estéticas ... 3 1.3 Complicações Técnicas ... 4 2. Objetivo ... 6 3. Materiais e Métodos ... 7 3.1 Critérios de Inclusão ... 8

3.2 Seleção dos Estudos ... 8

3.3 Critérios de Exclusão ... 9

3.4 Dados ... 9

4. Resultados ... 12

4.1 Complicações Técnicas e Complicações Totais ... 13

4.1.1 Diâmetro ... 13

4.1.2 Localização... 14

4.1.3 Material dos pilares ... 14

4.1.4 Tipo de conexão ... 15

4.1.5 Material protético ... 15

4.1.6 Tipo de retenção ... 16

4.2 Complicações Biológicas ... 17

4.3 Complicações Estéticas ... 17

4.4 Taxa de Sobrevivência das Coroas ... 18

5. Discussão ... 19

6. Conclusão ... 24

Referências Bibliográficas ... XVII

Anexos ... XXIX

Anexo A...XXX

Anexo B…...……...…...………..………...….…XXXI

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XV

Í

NDICE DE

T

ABELAS E

F

IGURAS

Tabela 1 - Artigos Excluídos da Revisão Sistemática Organizados por Critério de Exclusão ... XXX

Tabela 2 - Características dos Estudos Incluídos na Dissertação ... XXXI

Tabela 3 - Recolha de Dados dos Estudos Incluídos na Dissertação ... XXXII

Tabela 4 - Meta-regressão: Variável Independente - Diâmetro;

Variáveis Dependentes - Complicações Técnicas e Complicações Totais... XXXIV

Tabela 5 - Meta-Regressão: Variável Independente – Localização;

Variáveis Dependentes - Complicações Técnicas e Complicações Totais ... XXXV

Tabela 6 - Meta-regressão: Variável Independente - Material dos Pilares;

Variáveis Dependentes - Complicações Técnicas e Desaperto de Parafusos ... XXXV

Tabela 7 - Meta-regressão: Variável Independente - Tipo de Conexão;

Variáveis Dependentes - Complicações Técnicas e Complicações Totais ... XXXV

Tabela 8 - Meta-regressão: Variável Independente - Material Protético;

Variáveis Dependentes - Fratura cerâmica, Desajuste Coroa e Fratura Coroa; ... XXXVI

Tabela 9 - Meta-regressão: Variável Independente - Material Protético; Variáveis Dependentes - Complicações Técnicas, Complicações Totais e Complicações Estéticas ... XXXVI

Tabela 10 - Meta-regressão: Variável Independente - Tipo de Retenção;

Variáveis Dependentes - Complicações Técnicas e Complicações Totais ... XXXVII

Tabela 11 - Meta-regressão; Variáveis Independentes: Material dos Pilares, Tipo de Conexão e Tipo de Retenção; Variável Dependente: Complicações Biológicas ... XXXVII

Tabela 12 - Meta-regressão; Variável Independente: Tipo de Retenção;

Variável Dependente Perda Óssea > 2 mm ... XXXVIII

Tabela 13 - Meta-regressão; Variáveis Independentes: Material dos Pilares e Tipo de Conexão; Variável Dependente: Complicações Estéticas ... XXXVIII

Tabela 14 - Meta-regressão; Variável Independente: Tipo de Retenção;

Variável Dependente Sobrevivência das Coroas ... XXXIX

Tabela 15 - Meta-regressão; Variável Independente: Material Protético;

Variável Dependente Sobrevivência das Coroas ... XXXIX

Figura 1. fluxograma de seleção dos estudos………,,…………..…...…7

Figura 2. “Bubble plot” com a linha de regressão para a proporção de complicações totais ajustadas

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Rita Gouveia

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

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1. INTRODUÇÃO

O fenómeno de osteointegração teve um impacto fundamental nas abordagens e estratégias terapêuticas atualmente implementadas no âmbito da reabilitação protética de diversos tipos de edentulismo. O conceito de osteointegração como uma ancoragem direta do implante ao osso circundante é aparentemente a característica mais importante que determina o sucesso a longo prazo dos implantes dentários (Sakka et al., 2012).

A maior preocupação com a saúde oral verificada atualmente teve como resultado o aumento do número de pacientes desdentados parciais e com espaços dentários únicos, em detrimento do edentulismo total encontrado anteriormente. Consequentemente, a reabilitação de peças dentárias unitárias tornou-se uma prática clínica diária habitual (Jung et al., 2012).

A reabilitação fixa implanto-suportada constitui o tratamento de escolha nestas situações, permitindo a substituição de próteses removíveis e possibilitando uma opção terapêutica que preserva a estrutura dentária dos dentes remanescentes (Zembic et al., 2014). A reabilitação de pequenas áreas edêntulas ou substituição de peças dentárias unitárias através da colocação de implantes endósseos proporciona resultados estéticos e funcionais considerados óptimos e com boa previsibilidade (Mezzomo et al., 2014). Uma vez que a maior parte dos pacientes que são reabilitados com implantes dentários têm entre 40 a 50 anos de idade, deverão ser consideradas taxas de sobrevivência a longo prazo tanto para os próprios implantes como para as próteses que estes suportam (Zembic et al., 2014).

As taxas de sobrevivência são definidas pela percentagem de coroas/implantes que permaneceram funcionais por um determinado período de tempo de seguimento, não necessariamente livres de complicações (Pjetursson et al., 2014). Uma falha de um implante/reabilitação implica que o mesmo seja removido (Sakka et al., 2012) e excluído da taxa de sobrevivência cumulativa do estudo.

Os paradigmas atuais do sucesso associado ao tratamento com implantes dentários não envolvem apenas resultados clínicos, como a sobrevivência dos implantes, das coroas e satisfação dos pacientes. Para além destes, também considerações estéticas, número de complicações técnicas, níveis ósseos e saúde dos tecidos moles adjacentes são parâmetros a avaliar (Bidra et al., 2013). As complicações

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implicam a sua resolução, aumentando o tempo clínico total, bem como os custos associados. Como consequência, pode ocorrer uma diminuição da satisfação geral dos pacientes (Pjetursson et al., 2014).

Um dos debates atuais referentes a reabilitações implanto-suportadas diz respeito ao método de fixação ideal entre o implante e a reabilitação protética. Esta fixação pode passar pelo aparafusamento da coroa ao implante ou ainda pela cimentação do componente protético a um pilar standard ou personalizado (Sailer et al., 2012).

As coroas unitárias eram inicialmente cimentadas a pilares pré-fabricados. Contudo, devido à necessidade de personalizar os componentes protéticos como forma de melhorar os resultados estéticos ou acompanhar uma possível angulação do implante, em 1988 foram introduzidos os pilares UCLA (University of California Los Angeles) (Sailer et al., 2012). Foi então possível, pela primeira vez, aparafusar diretamente ao implante o componente de metal fundido personalizado. Este tipo de pilar continua a ser popular nos dias de hoje, tanto para coroas cimentadas como aparafusadas (Bidra et al., 2013).

Ambas as formas de retenção da coroa ao pilar têm benefícios e limitações. As reabilitações cimentadas conferem uma maior facilidade de fabrico e manipulação, uma vez que reproduzem as coroas dento-suportadas. No entanto, a remoção do excesso de cimento requer um cuidado especial uma vez que, quando não é correctamente efetuada, pode ser a causa de peri-implantite. Para além disto, na eventualidade de ocorrerem complicações técnicas, remover estas reabilitações sem as destruir constitui uma desvantagem major (Sailer et al., 2012).

A utilização de reabilitações aparafusadas pode ser mais desafiante devido à posição do orifício de acesso ao parafuso. O processo de fabrico de coroas aparafusadas é mais complexo porque é necessário personalizar o núcleo da reconstrução e, não obstante, têm sido verificadas complicações técnicas como o desaperto de parafusos ou a fratura da cerâmica de revestimento. Decidir entre os dois tipos de fixação é uma questão maioritariamente baseada na preferência pessoal e não na evidência científica, uma vez que esta ainda se apresenta diminuta (Sailer et al., 2012).

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1.1 Complicações Biológicas

A etiologia das complicações biológicas está maioritariamente relacionada com o próprio paciente e pode ser multifactorial (e.g., hereditariedade, suscetibilidade para desenvolver peri-implantite, higiene oral deficitária, excesso de cimento). Uma redução do risco implica, desta forma, colaboração por parte do paciente e um cuidado oral intensivo (Pjetursson et al., 2014).

De acordo com a literatura recente, o risco de complicações biológicas é influenciado pela modificação dos implantes, da sua superfície e componentes estruturais (Pjetursson et al., 2014).

1.2 Complicações Estéticas

O sucesso estético a longo prazo das reabilitações unitárias sobre implantes requer uma abordagem terapêutica interdisciplinar. Os parâmetros que o determinam incluem a situação clínica inicial, procedimentos cirúrgicos, fase de provisionalização, escolha do material do pilar e do respectivo design, e ainda a reabilitação definitiva (Vanlıoglu et al., 2012).

Os resultados estéticos das reabilitações implanto-suportadas têm adquirido cada vez mais importância ao longo do tempo. Este aspeto é considerado um reflexo da sociedade atual, existindo um aumento da exigência dos pacientes para que o dente substituído constitua uma cópia exata do original e o tratamento seja finalizado no mais curto espaço de tempo possível. Consequentemente, os protocolos atuais têm incidido numa colocação imediata dos implantes e respetivas coroas (Cosyn et al., 2011).

Perante o avanço dos conceitos estéticos, foi reconhecido que os pilares metálicos originavam uma descoloração azul-acinzentada nos tecidos moles peri-implantares ao longo da margem gengival, podendo contribuir para o insucesso final da reabilitação. Foram realizadas tentativas no sentido de solucionar este problema, como por exemplo através da introdução de pilares de alumina densamente sinterizada, em 1993 por Prestipino e Ingber. Mais tarde, tentou melhorar-se as suas características pelo fabrico através do uso da tecnologia CAD-CAM (aided design – computer-aided manufacturing), mesmo assim sem bons resultados em termos de resistência mecânica (Bidra et al., 2013). Em 2004, Glauser e colegas apresentaram pela primeira

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vez pilares cerâmicos compostos por zircónia estabilizada com ítrio densamente sinterizada. Este material obteve melhores resultados clínicos do que a alumina, devido a propriedades mecânicas superiores como a resistência à flexão e à fratura, e pode constituir uma alternativa à utilização de metais em diversas situações (Zembic et al., 2014). A confeção através de CAD-CAM foi também empregue neste tipo de pilares. (Bidra et al., 2013).

Os pilares cerâmicos têm ganho popularidade devido à sua biocompatibilidade e estética. São especialmente relevantes em reabilitações localizadas na região anterior da maxila, onde a estética mucogengival adquire uma grande importância (Vanlıoglu et al., 2012).

1.3 Complicações Técnicas

Os problemas técnicos estão sobretudo relacionados com os materiais e design dos componentes. Foram demonstrados inúmeros tipos de complicações, tais como desaperto do parafuso de fixação da coroa ou do pilar, fraturas de componentes (e.g., pilares, parafusos), fraturas dos materiais protéticos (e.g., fratura da cerâmica) e perda de retenção das reabilitações cimentadas devido à fratura da camada de cimento. Contrariamente às complicações biológicas, as complicações técnicas podem ser aperfeiçoadas através de correções mecânicas (Pjetursson et al., 2014).

Com o objetivo de reduzir a probabilidade de ocorrência de problemas técnicos, os materiais e componentes utilizados em reabilitações protéticas implanto-suportadas estão constantemente a ser melhorados. Algumas destas melhorias têm apresentado resultados positivos. A título de exemplo, após introdução das coroas unitárias implanto-suportadas, uma percentagem elevada de desaperto de parafusos oclusais ou de fixação do pilar foi verificada. A utilização de torques de fixação pré-definidos reduziu significativamente a incidência desta complicação. Não obstante, o desaperto de parafusos é ainda uma das complicações mais frequentemente verificadas em reabilitações implanto-suportadas (Pjetursson et al., 2014). Apesar de não ser catastrófico, quando ocorre repetidamente pode afetar o sucesso do implante e a satisfação do paciente (Bidra et al. 2013).

O desaperto de parafusos sucede com maior frequência em próteses unitárias com conexão externa e em molares. Este facto pode ser explicado pela existência de

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forças de maior intensidade nas regiões posteriores das arcadas dentárias e porque, nas situações em que são utilizadas conexões externas, o stress é concentrado no parafuso. Logo, há uma maior probabilidade deste sofrer desaperto, ao contrário dos casos com conexões internas, onde as forças são impostas também à conexão (Krishnan et al., 2014; Heitz-Mayfield et al., 2014).

Todavia, nem todos os avanços corresponderam a melhorias. A introdução de novos materiais na confeção dos pilares pode, por um lado melhorar os resultados estéticos, mas por outro aumentar as complicações técnicas. Foi demonstrado que a cerâmica de revestimento de núcleos de zircónia apresentava taxas de fratura elevadas (Pjetursson et al., 2014). É, desta forma, aconselhada uma maior precaução quando se utilizam pilares em cerâmica, tendo em consideração que estes fraturam com maior frequência do que os pilares metálicos (Heitz-Mayfield et al., 2014).

Existe pouca evidência científica disponível que permita determinar se as alterações que ocorreram nas últimas décadas relacionadas com os materiais e componentes dos implantes têm influenciado as taxas de sobrevivência dos implantes e coroas implanto-suportadas, ou mesmo a incidência de complicações técnicas, biológicas e estéticas. São necessários novos aperfeiçoamentos, estudos e debates a respeito deste tipo de reabilitações orais (Pjetursson et al., 2014).

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2. OBJETIVO

Este estudo procurou seguir o modelo de pesquisa PICO (Problem, Intervention, Comparison, Outcome), estruturando a abordagem da seguinte forma:

Problema: Os espaços edêntulos com indicação para a colocação de

reabilitações unitárias sobre implantes.

Intervenção: A substituição de peças dentárias com coroas implanto-suportadas. Comparação: Os diferentes tipos de implantes, sua localização na arcada, tipos

de pilares, material protético e tipo de retenção.

Resultados: As complicações técnicas, biológicas e estéticas relacionadas com

implantes, pilares, parafusos de fixação, reabilitações protéticas e tecidos duros e moles associados.

“Na reabilitação de zonas edêntulas com coroas unitárias implanto-suportadas, qual a prevalência de complicações técnicas, biológicas e estéticas, e qual a frequência com que ocorrem relacionadas com o tipo de implantes, pilares, localização na arcada, tipo de retenção e material protético?”

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3. MATERIAIS E MÉTODOS

Em relação às hierarquias de evidência científica, as revisões sistemáticas são conotadas como excelentes em termos de eficácia, adequação e viabilidade. Uma classificação de “excelente” traduz-se na melhor evidência científica a ser utilizada como base para a prática clínica e que induz a menor margem de erro possível. Consequentemente, as revisões sistemáticas constituem um instrumento óptimo para o

desenvolvimento de guidelines práticas e recomendações clínicas (Zembic et al., 2014).

No dia 10 de Novembro de 2014, foi efetuada uma pesquisa de evidência científica com recurso a uma base de dados secundária (Cochrane – www.cochrane.org) com as palavras-chave: dental implant e complications, não tendo sido obtido nenhum resultado relevante para a presente dissertação.

Foi ainda realizada uma pesquisa na base de dados primária MEDLINE (através de PubMed - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) com os termos MeSH: dental implant e complications, com o conector boleano “AND” e com os seguintes filtros: espécie – humanos, artigos escritos em inglês, português ou espanhol. Não foram adicionados outros filtros, como por exemplo tipos de artigos científicos, uma vez que, ao efetuar esta seleção, os resultados não englobavam estudos importantes para a realização desta revisão. Efetuaram-se várias tentativas com diversas combinações de filtros, mas estes estudos foram sempre excluídos, pelo que a decisão passou por analisar os 3107 títulos dos artigos encontrados, e ainda os resumos dos estudos que poderiam coincidir com os critérios de inclusão.

Após apreciação do seu título e resumo, foram pré-selecionados 92 estudos. Não foram feitas quaisquer restrições temporais. Os artigos foram selecionados por dois investigadores independentes - a autora e o orientador deste trabalho. Foram determinados critérios de inclusão rigorosos que serão especificados seguidamente.

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3.1 Critérios de Inclusão

1. Estudos que incluam pelo menos 10 pacientes; 2. Estudos clínicos em humanos;

3. Tempo de seguimento médio de pelo menos 3 anos;

4. Estudos que especifiquem os tipos de complicação a que se referem; 5. Estudos que envolvam pacientes parcialmente desdentados que

receberam coroas unitárias sobre implantes; 6. Percentagem de desistências inferior a 20%; 7. Artigos escritos em inglês, português ou espanhol.

3.2 Seleção dos estudos

A figura 1 descreve o processo de seleção dos 36 estudos.

Figura 1. fluxograma de seleção dos estudos. Pesquisa Eletrónica

MEDLINE: 3107 artigos

92 estudos avaliados por título

e resumo

Critérios de Exclusão

1. Amostra inferior a 10 pacientes;

2. Estudos não referentes a complicações técnicas, biológicas ou estéticas dos implantes/reabilitações protéticas;

3. Tempo de seguimento médio inferior a 3 anos;

4. Estudos que não especifiquem os tipos de complicações mencionadas;

5. Estudos que refiram estruturas ferulizadas com mais do que uma coroa, ou que incluam este tipo de reabilitação numa amostra com pacientes que receberam coroas unitárias implanto-suportadas, sem que seja possível distinguir os seus dados;

6. Percentagem de desistências superior a 20%;

7. Artigos que apresentem outro idioma que não seja português, inglês ou espanhol.

Número final de estudos incluídos:

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3.3 Critérios de Exclusão

1. Amostra inferior a 10 pacientes;

2. Estudos não referentes a complicações técnicas, biológicas ou estéticas dos implantes/reabilitações protéticas;

3. Tempo de seguimento médio inferior a 3 anos;

4. Estudos que não especifiquem os tipos de complicações mencionadas; 5. Estudos que refiram estruturas ferulizadas com mais do que uma coroa,

ou que incluam este tipo de reabilitação numa amostra com pacientes que receberam coroas unitárias implantosuportadas, sem que seja possível distinguir os seus dados;

6. Percentagem de desistências superior a 20%;

7. Artigos que apresentem outro idioma que não seja português, inglês ou espanhol.

Os estudos excluídos e respetivo motivo de exclusão estão representados na Tabela 1 (ver ANEXO A).

3.4 Dados

Dos 92 estudos analisados, foram incluídos 36 nesta revisão sistemática. Destes, 4 são ensaios clínicos controlados e aleatorizados (RCTs), 21 estudos de coorte prospetivos e 11 retrospetivos.

Foi retirada informação relativa ao sistema de implantes utilizado, diâmetro dos implantes em estudo, localização na arcada dentária, material constituinte dos pilares e coroa, torque de fixação do pilar ao implante, tipo de conexão pilar/implante, tipo de retenção coroa/pilar e tipo de cimento; de seguida, foram verificadas as complicações técnicas, biológicas e estéticas que ocorreram. Foi ainda calculada a taxa de sobrevivência das coroas e dos implantes incluídos em cada estudo.

A sobrevivência de um implante/prótese foi considerada quando este se manteve em função durante o período de observação com ou sem modificações, independentemente de ter sofrido complicações técnicas, biológicas ou estéticas. (Zembic et al., 2014).

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Dentro das complicações técnicas, incluem-se fraturas de pilares ou parafusos, desaperto de parafusos, desajuste entre o implante e o pilar (gap), fraturas de coroas, fratura da cerâmica de revestimento e desajuste da coroa sobre implante.

A análise das complicações biológicas incidiu tanto sobre tecidos duros (perda óssea maior do que 2 milímetros, peri-implantite, profundidade de sondagem maior do que 5 milímetros), como sobre tecidos moles (fístulas, inflamação, hemorragia e mucosites) e abcessos peri-implantares.

Entre outros, as complicações estéticas englobam problemas como a descoloração dos tecidos moles e altura indesejável da papila.

Utilizaram-se meta-regressões para a análise dos dados apurados. Como definido por Harbord & Higgins (2008) e Thompson & Higgins (2002), a meta-regressão é uma extensão das metodologias da meta-análise, cujo objetivo principal é analisar de que forma a heterogeneidade estatística entre os resultados de vários estudos pode estar relacionada com uma ou mais características dos estudos. Nas meta-regressões, devem ser utilizados os modelos de efeitos aleatórios, e as estimativas das variâncias dos coeficientes devem ser determinadas pelo método proposto por Knapp & Hartung (2003), pois este tem revelado melhores propriedades estatísticas (Higgins & Thompson, 2004).

Em Estatística, uma estimativa por intervalo (ou estimação por intervalo) é o uso de dados de amostragem para calcular um intervalo de valores possíveis (ou prováveis) de um parâmetro populacional desconhecido. Uma das formas mais comuns de estimativa por intervalo é através da utilização de intervalos de confiança (Higgins & Thompson, 2004).

Os resultados das diferentes meta-regressões são apresentados em tabelas com os respetivos coeficientes de regressão (B), intervalos de confiança para os coeficientes de regressão (IC 95%), p-values, medida da percentagem de variação dos resíduos que é

atribuída à heterogeneidade entre estudos (I2) e proporção de variância entre estudos

explicado pelas covariáveis (R2 ajustado). Para cada uma das variáveis dependentes

somente foram utilizados artigos em que existia variabilidade dos dados, pelo que não foram incluídos os estudos em que a variável dependente correspondia a zero.

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Com o objetivo de explicitar visualmente alguns resultados são utilizados “Bubble plot” com a linha de regressão ajustada. Em todas as estimações foram utilizadas, como variáveis dependentes, a proporção (%) de complicações de cada estudo. Para as estimativas dos modelos de meta-regressão utilizou-se o software de análise estatística STATA/SE 12.0 para Windows (StataCorp LP, College Station, Texas, USA) em particular o comando metareg concebido para meta-regressões (Harbord & Higgins, 2008; Sharp, 1998).

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4. RESULTADOS

A presente análise inclui 36 estudos clínicos que se referem a complicações técnicas, biológicas e estéticas ocorridas após reabilitação protética com implantes endósseos unitários, bem como às taxas de sobrevivência dos implantes e coroas.

Os dados extraídos dos artigos relativamente às características das amostras dos estudos, dos implantes utilizados, e ainda o número de complicações verificadas e taxas de sobrevivência estão apresentados na tabelas 2 e 3 (ver ANEXO B).

A amostra total é composta por 2337 pacientes com idade média de 41 anos (variando entre 14,5 e 81 anos). O período médio de seguimento corresponde a 5,6 anos (com amplitude entre 3 e 18,5 anos). A percentagem de desistências média é igual a 6,7%.

Analisaram-se os dados referentes a 2940 implantes. Relativamente ao diâmetro selecionado, em 55 casos os implantes possuíam entre 3,3 e 3,74 milímetros, 881 implantes tinham entre 3,75 e 4,1 milímetros, 470 entre 4,2 e 5 mm, e 44 apresentavam um diâmetro superior a 5 mm. Na região anterior das arcadas, que engloba substituição de incisivos e caninos, foram colocados 522 implantes, enquanto que na zona posterior (pré-molares e molares) se contabilizaram 1275. Em 1192 situações, os implantes apresentavam conexão externa ao pilar, e em 1395 esta conexão era interna.

Os implantes foram posteriormente reabilitados com 2879 coroas, uma vez que 61 falharam antes da colocação das mesmas. Destas reabilitações, 1199 eram metalo-cerâmicas, 601 eram constituídas por cerâmica total (zircónia com cerâmica de revestimento), 50 por ouro-resina, 231 por ouro com faceta de cerâmica, apenas 1 por ouro total e 16 coroas eram metalo-acrílicas. Foi utilizado cimento para reter as coroas em 2232 casos e em 408 a fixação ao pilar foi por aparafusamento.

A taxa de sobrevivência média das coroas unitárias foi de 95,7% (IC 95%: 95,2% - 96,3%), enquanto que dos implantes foi igual a 96,9% (IC 95%: 96,5% - 97,4%). Foram verificadas 661 complicações (437 por razões técnicas, 162 biológicas e 62 estéticas), o que resulta numa taxa de complicações total de 22,1% (IC95%: 20,6% - 23,6%). A taxa de complicações técnicas foi de 14,8% (IC95%: 13,5% - 16,1%), a taxa

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de complicações biológicas de 5,7% (IC95%: 4,8% - 4,1%) e a taxa de complicações estéticas de 5,4% (IC95%: 4,1% - 6,7%).

4.1 Complicações Técnicas e Complicações Totais

4.1.1 Diâmetro

Em relação ao diâmetro, foi avaliada a sua influência no número de complicações técnicas e no número de complicações totais. Para responder a esta questão foram utilizadas duas meta-regressões para cada variável dependente. No primeiro caso foram feitos cálculos com o diâmetro médio de cada estudo e, na segunda modelização, foram criadas variáveis associadas à proporção (%) de casos em cada uma das categorias que compõem a variável “diâmetro” (3,3 - 3,74 mm; 3,75 - 4,1 mm; 4,2 – 5,0 mm; e > 5 mm).

Os resultados são apresentados na Tabela 4 (ANEXO C). Constata-se que entre

85,0% e 89,8% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2), e que

entre 11,2% e 16,2% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo diâmetro.

Relativamente à influência preditiva do diâmetro no número de complicações, tanto utilizando o diâmetro médio como as variáveis categóricas alusivas a cada categoria de diâmetro, não se verifica um impacto com significância estatística (p ≥ 0,05) no número de complicações técnicas e de complicações totais.

Contudo, existe um efeito tendencialmente significativo (0,05 < p < 0,10) do diâmetro médio no número complicações totais (B=0,27; IC95%: -0,05 / 0,59; p = 0,093), em que quanto maior é o diâmetro mais elevado é o número de complicações totais.

A Figura 2 (ver ANEXO C) apresenta o Bubble Plot que representa graficamente a linha de regressão ajustada alusiva ao diâmetro médio e à proporção de complicações totais, juntamente com círculos representando as estimativas de cada estudo. A dimensão de cada círculo representa a precisão de cada estimativa. Observa-se que quanto mais elevado é o diâmetro médio maior é a proporção de complicações totais.

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4.1.2 Localização

No que concerne à localização intra-oral, foi estimado o efeito da mesma no número de complicações técnicas e no número de complicações totais. Para efetuar os cálculos, foram criadas variáveis alusivas à proporção (%) de casos em cada uma das categorias que compõem o parâmetro “localização” (Incisivos; Caninos; Pré-Molares; e Molares).

Os resultados são apresentados na Tabela 5 (ANEXO C), verificando-se que

entre 82,0% e 87,9% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2), e

que entre 11,2% e 16,2% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pela

localização. Constata-se a não existência qualquer impacto estatisticamente significativo da localização no número de complicações totais (p ≥ 0,05), mas por outro lado, a existência de um efeito com significância estatística da localização no número de complicações técnicas (p < 0,05).

Os implantes colocados para substituição de molares têm uma proporção significativamente maior de complicações técnicas do que os implantes colocados em áreas de incisivos (B=-0,18; IC95%: -0,35 / -0,01; p = 0,037) ou pré-molares (B=-0,21; IC95%: -0,42 / -0,01; p = 0,046).

4.1.3 Material dos pilares

Foi calculado o efeito do material dos pilares no número de fratura dos mesmos, no desaperto de parafusos, fratura de parafusos e complicações técnicas. Criaram-se variáveis dummy alusivas ao material dos pilares utilizado em cada estudo (Titânio; Zircónia; Alumina; e Ouro). Devido à dimensão amostral em que ocorreram fraturas dos pilares e fraturas de parafusos, e uma vez que esta impossibilitou a sua estimação, foram efetuados cálculos somente para o desaperto de parafusos e para as complicações técnicas.

Os resultados são apresentados na Tabela 6 (ANEXO C), verificando-se que

entre 79,3% e 84,8% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2), e

que entre 3,7% e 30,5% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo

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Constata-se a não existência qualquer impacto estatisticamente significativo do material dos pilares no número de desaperto de parafusos (p ≥ 0,05) e a ocorrência de um efeito tendencialmente significativo do material dos pilares no número de complicações técnicas. Comparativamente aos pilares em titânio, os pilares em zircónia (B=-0,11; IC95%: -0,21 / 0,00; p = 0,051) têm uma proporção tendencialmente menor de complicações técnicas.

4.1.4 Tipo de conexão

Em relação ao tipo de conexão entre os implantes e os pilares (interna ou externa), foi avaliada a sua influência no número de complicações técnicas e o número de complicações totais. Com vista a efetuar as estimativas, foram criadas variáveis alusivas à proporção (%) de casos em cada uma das categorias que compõe o tipo de conexão (interna e externa).

Os resultados são apresentados na Tabela 7 (ANEXO C). Verifica-se que entre

89,5% e 97,4% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2), e que

entre 0,5% e 1,5% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo tipo de

conexão.

Não se observou qualquer efeito estatisticamente significativo (p > 0,05) do tipo de conexão na ocorrência de complicações técnicas e complicações totais.

4.1.5 Material protético

Calculou-se o efeito dos diversos materiais que podem constituir a reabilitação protética na ocorrência de fratura da cerâmica, desajustes da coroa, fraturas da coroa, complicações técnicas, complicações totais e complicações estéticas. Este último tipo de complicações será abordado na secção “Complicações Estéticas” (ver página 17).

Criaram-se variáveis alusivas à proporção (%) de cada material protético utilizado (Metalocerâmica; Cerâmica Total; Ouro-faceta resina; Ouro-faceta cerâmica; Ouro Total; e Metaloacrílico).

Os resultados são apresentados nas Tabelas 8 e 9 (ANEXO C), observando-se

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e que entre 2,3% e 89,3% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo

material protético.

Não se observa qualquer impacto estatisticamente significativo do material protético no número de fratura da cerâmica, desajustes da coroa e fraturas da coroa, (p ≥ 0,05).

Contudo, constata-se a existência de um efeito com significância estatística do material protético no número de complicações técnicas e totais (p < 0,05). Comparativamente às coroas metalocerâmicas, as coroas em ouro-resina apresentam um número significativamente maior de complicações técnicas (B=7,69; IC95%: 4,13 / 11,24; p < 0,001) e totais (B=16,40; IC95%: 10,64 / 22,15; p < 0,001); as coroas em ouro com faceta de cerâmica estão associadas a um número significativamente menor de complicações técnicas (B=-7,29; IC95%: -10.96 / -3.62; p < 0.001) e complicações totais (B=-15,95; IC95%: -21.88 / -10.01; p < 0,001). Não são formuladas conclusões sobre a categoria “Ouro total”, uma vez que apenas foi incluída uma coroa deste tipo em todos os estudos analisados.

4.1.6 Tipo de retenção

No que diz respeito ao tipo de retenção, foi avaliado o seu efeito no número de complicações técnicas e de complicações totais. Para as estimativas efetuadas, foram criadas variáveis alusivas à proporção (%) de cada tipo de retenção empregue (aparafusamento e cimentação).

Os resultados são apresentados na Tabela 10 (ANEXO C), observando-se que

entre 89,3% e 98,1% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2) e que

entre 9,3% e 13,0% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo tipo de

retenção.

Pode concluir-se que o número de complicações técnicas nas reabilitações com retenção por aparafusamento é significativamente superior ao das reabilitações cimentadas (B=-21,31; IC95%: -39,89 / -2,72; p = 0,026), assim como o número de complicações totais (B=-49,81; IC95%: -49,81 / -0,36; p = 0,047).

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4.2 Complicações Biológicas

Foi estudado o efeito do material dos pilares, tipo de conexão e tipo de retenção no número de complicações biológicas apurado. Foram criadas variáveis dummy alusivas ao material dos pilares selecionado em cada estudo (Titânio; Zircónia; Alumina; e Ouro) e à proporção (%) de retenção por cimentação e de conexão interna.

66,1% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2), e que 19,8% (R2

ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo material dos pilares, tipo de conexão e tipo de retenção.

Em termos de efeito do material dos pilares, tipo de conexão e tipo de retenção no desenvolvimento de complicações biológicas, não se observa a existência qualquer impacto estatisticamente significativo (p ≥ 0,05).

Foi também calculada a influência do tipo de retenção coroa/pilar na existência de localizações com perda óssea superior a 2 milímetros. Para a estimativa efetuada foi criada a variável alusiva à proporção (%) de retenção por cimentação.

ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo tipo de retenção.

Não se observa qualquer impacto estatisticamente significativo do tipo de retenção na perda óssea superior a 2 milímetros (p ≥ 0,05).

4.3 Complicações Estéticas

Considerando o material da reabilitação protética, as coroas em ouro-resina (B=4,42; IC95%: 1,88 / 7,56; p = 0,007) e as coroas metaloacrílicas (B=73,34; IC95%: 25.33 / 121.35; p = 0,01) apresentam um número significativamente maior de complicações estéticas e as coroas em ouro com faceta de cerâmica um número significativamente menor (B=-4,52; IC95%: -7.45 / -1.59; p = 0,009). Estes resultados têm como base de comparação as coroas metalocerâmicas e encontram-se esclarecidos na tabela 9 (ANEXO C).

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Para avaliar o efeito do material dos pilares e do tipo de conexão na observação de complicações estéticas, foram criadas variáveis dummy alusivas ao material dos pilares utilizado em cada estudo (Titânio; Zircónia; Alumina; e Ouro) e à proporção (%) de conexão interna. Os resultados são apresentados na Tabela 13 (ANEXO C),

verificando-se que 84,2% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2),

e que 40,2% (R2 ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo material dos

pilares e tipo de conexão.

Não se observa a existência qualquer efeito estatisticamente significativo (p ≥ 0,05) do material dos pilares e do tipo de conexão nas complicações de ordem estética.

4.4 Taxa de Sobrevivência das Coroas

Foi calculada a influência do tipo de retenção na sobrevivência das coroas. Para a estimação efetuada, foi criada a variável alusiva à proporção (%) de retenção por cimentação. Os resultados são apresentados na Tabela 14 (ANEXO C), observando-se

que 68,4% da variabilidade dos resíduos é devida à heterogeneidade (I2), e que 7,1% (R2

ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo tipo de retenção.

Não se observa qualquer impacto estatisticamente significativo do tipo de retenção na taxa de sobrevivência das coroas (p ≥ 0,05).

Avaliou-se ainda o efeito do material protético na sobrevivência das coroas. Para as estimações efetuadas foram criadas variáveis alusivas à proporção (%) de cada material protético utilizado (Metalocerâmica; Cerâmica Total; faceta resina; Ouro-faceta cerâmica; Outo Total; e Metaloacrílico).

Os resultados são apresentados na Tabela 15 (ANEXO C), constatando-se que

ajustado) da variância entre estudos é explicada pelo material protético.

Verifica-se a existência de um efeito com significância estatística do material protético na sobrevivência das coroas (p < 0,05). As coroas metalocerâmicas e apresentam uma maior taxa de sobrevivência do que as coroas em ouro-resina (B=-0,38; IC95%: -0,64 / -0,13; p = 0,005).

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5. DISCUSSÃO

Os resultados desta revisão sistemática demonstraram que a substituição de peças dentárias unitárias por implantes endósseos é uma opção terapêutica viável, uma vez que as taxas de sobrevivência tanto dos implantes (95,7%) como das coroas (96,9%) foram elevadas, após o período de seguimento médio de 5,6 anos. Estes valores estão em concordância com outras revisões sistemáticas que também verificaram taxas de sobrevivência dos implantes de 96,8% (Jung et al., 2008), 97,2% (Jung et al., 2012) e 96,9% (Zembic et al., 2014), e das respetivas coroas de 94,5% (Jung et al. 2008), 96,3% (Jung et al. 2012) e 95,6% (Zembic et al., 2014), após 5 anos em função.

O objetivo da revisão sistemática de Pjetursson et al. (2014) foi comparar taxas de sobrevivência e de complicações de estudos antigos (anteriores a 2000) com estudos recentes (publicados entre 2000 e 2005). Os autores chegaram à conclusão de que a taxa de sobrevivência a 5 anos das coroas sobre implantes era elevada e aumentava quando confrontava estudos antigos com os mais recentes: de 92,6% para 97,2%. Verificaram-se menos desapertos de parafusos e fraturas do material de revestimento nos estudos recentes, apresentando estas diferenças significância estatística. No caso dos desapertos de parafusos, a diminuição da taxa de complicação foi de 24,4% para 5,6%.

É possível afirmar que a variação do diâmetro dos implantes não influenciou de forma estatisticamente significativa o desenvolvimento de complicações técnicas nem de complicações totais. Contudo, foi verificado um efeito tendencialmente significativo do aumento do diâmetro médio na ocorrência de complicações totais. Na meta-análise de Mezzomo et al. (2013) foi avaliado o efeito compensatório do aumento do diâmetro em implantes curtos (< 10 mm), colocados em regiões maxilares ou mandibulares posteriores. Esta vantagem hipotética não foi constatada, uma vez que os implantes de diâmetro regular (3,75 mm - 4,3 mm) apresentaram menos perda óssea marginal e complicações protéticas, quando comparados com os implantes de maior diâmetro (4,8 mm – 6 mm). Segundo este artigo, é possível afirmar que plataformas com diâmetros regulares (3,75 mm - 4,3 mm) suportam melhor as forças de mastigação comparativamente a diâmetros maiores, devido eventualemente à maior espessura das paredes ósseas vestibular e lingual/palatina.

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Em relação ao tipo de fixação da coroa ao pilar (cimentação ou aparafusamento) conclui-se, nesta dissertação, que o número de complicações técnicas e de complicações totais é superior quando a retenção é efetuada por aparafusamento. Esta conclusão pode ser explicada pelo facto de a complicação mais frequentemente verificada nesta análise ter sido o desaperto de parafusos. No caso de reabilitações aparafusadas, é utilizado um parafuso não apenas para fixar o pilar ao implante (como nas reabilitações cimentadas), mas também para reter a coroa ao pilar. Assim, a probabilidade de se verificar desaperto dos parafusos é maior.

Não foi observado qualquer impacto estatisticamente significativo do tipo de retenção na sobrevivência das coroas, o que se encontra em concordância com as conclusões de Jung et al. (2012): a taxa de sobrevivência a 5 anos das coroas cimentadas foi de 95,6% e das coroas aparafusadas 95%. Ainda neste artigo, é referido que a taxa cumulativa a 5 anos de localizações com perda óssea maior que 2 milímetros é ligeiramente superior no caso das coroas cimentadas em comparação com as coroas aparafusadas, sem que haja diferenças estatisticamente significativas. Na presente revisão sistemática, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de perda óssea superior a 2 mm entre os dois tipos de retenção avaliados.

Wittneben et al. (2014) e Sailer et al. (2012) recomendam ambos os tipos de retenção para coroas unitárias, visto não existirem diferenças significativas ao nível da taxa de sobrevivência das reabilitações. No caso da utilização de cimento, é aconselhada por Sailer et al. (2012) uma remoção eficaz dos excessos de cimento de modo a evitar eventuais complicações biológicas.

Nesta dissertação, foi avaliada a preponderância do material protético em vários tipos de complicações. Concluiu-se que, tendo como termo de comparação as coroas metalocerâmicas, as coroas em ouro-resina apresentaram um número significativamente maior de complicações técnicas, totais e estéticas. Por outro lado, as coroas em ouro com faceta de cerâmica associaram-se a um número significativamente menor de complicações técnicas, totais e estéticas. Finalmente, nos casos em que se utilizaram coroas metaloacrílicas desenvolveram-se mais complicações estéticas. Em relação aos outros materiais ponderados, não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas comparativamente à categoria de referência (metalocerâmica). Também não foi observado qualquer impacto estatisticamente significativo do material protético

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no número de fraturas da cerâmica, desajustes da coroa e fraturas da coroa. Jung et al. (2012) concluíram, de forma concordante, que o material protético não tem uma influência estatisticamente significativa no desenvolvimento de fratura da cerâmica.

Zembic et al. (2014) verificaram uma frequência de complicações técnicas 1,3 vezes superior para pilares de conexão externa, quando comparados com pilares de conexão interna. Estas conclusões contrastam com as que são apresentadas nesta dissertação, na qual não se observou qualquer efeito estatisticamente significativo do tipo de conexão no número de complicações técnicas e de complicações totais.

A alumina constituiu o material utilizado na primeira geração de pilares cerâmicos. No estudo clínico de Andersson et al. (2001), os pilares de alumina foram comparados com os de titânio, material este que é considerado o “gold-standard” para a estrutura referida. Os primeiros apresentaram uma taxa de sobrevivência inferior (93% versus 100%). Houve, então, necessidade de instituir um material substituto. A zircónia é uma cerâmica de elevada resistência, sendo caracterizada pelo fenómeno de “transformation toughening”, que aumenta a sua capacidade de resistir à propagação de fissuras comparativamente a outras cerâmicas.

Zembic et al. (2014) concluíram que não existem diferenças estatisticamente significativas entre pilares de zircónio e titânio na incidência de complicações técnicas. De forma distinta, após execução da presente análise, foi apurada a existência de um efeito tendencialmente significativo do material dos pilares no número de complicações

técnicas. Comparativamente aos pilares de titânio, os pilares de zircónia têm

tendencialmente uma menor proporção de complicações técnicas. No entanto, é necessário ter em consideração que a informação relativa aos pilares de zircónia é limitada relativamente ao número de artigos que os avaliam. São, por isso, necessários mais estudos que englobem estes materiais recentes e que os comparem diretamente com os de titânio, mais investigados ao longo dos tempos.

De forma concordante com a atual revisão sistemática, em que não foi demonstrada nenhuma influência estatisticamente significativa do material dos pilares, tipo de conexão e tipo de retenção no desenvolvimento de complicações biológicas, também Zembic et al. (2014) não verificaram a sua existência quando avaliaram pilares cerâmicos versus metálicos e conexão interna versus externa. Jung et al. (2008) acrescentam ainda que o impacto da microflora é mais importante do que o tipo de

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fixação da coroa ao pilar (cimentada versus aparafusada), quando são analisadas as complicações de caráter biológico.

Não foi observada a existência qualquer efeito estatisticamente significativo do material dos pilares e do tipo de conexão na ocorrência de complicações estéticas, confirmando-se assim os resultados obtidos por Zembic et al. (2014). No entanto, estes valores podem não ser precisos, uma vez que não foi utilizado nenhum método standard de avaliação dos resultados estéticos nos diferentes estudos.

Jung et al. (2008) observaram uma taxa de sobrevivência significativamente superior das coroas metalocerâmicas comparativamente às coroas cerâmicas totais: 95,4% e 91,2%, respetivamente. Em oposição, na revisão sistemática de Jung et al. (2012), esta diferença não foi verificada e a taxa de sobrevivência foi igual para os dois materiais (95,8%). Após realização da presente análise, é possível inferir que as coroas metalocerâmicas apresentam uma maior taxa de sobrevivência do que as coroas em ouro-resina.

As complicações que sucederam com maior frequência foram as complicações de caráter técnico, com uma taxa de ocorrência de 14,8%, seguidas das complicações biológicas (5,7%) e das complicações estéticas (5,4%). As revisões de Zembic et al. (2014) e Jung et al. (2012) apresentam a mesma hierarquia de frequência dos tipos de complicações.

De forma semelhante ao verificado por Jung et al. (2008), Zembic et al. (2014) e Jung et al. (2012), a complicação técnica observada em maior número foi o desaperto de parafusos. Estes autores calcularam uma taxa de desaperto de parafusos de 12,7%, 4,6% e 8,8%, respetivamente, enquanto que na presente revisão este valor foi igual a 8,0% (IC 95%: 6,9% - 9,0%).

O tempo de seguimento médio de 5,6 anos correspondente a esta revisão sistemática está de acordo com outras revisões que abordam o tema em questão. Normalmente é utilizado um seguimento médio de 5 anos (Zembic et al. 2014; Pjetursson et al. 2014; Jung et al. 2012; Jung et al. 2008).

Existem algumas limitações inerentes a esta dissertação, nomeadamente o facto de serem incluídos estudos coorte retrospetivos e prospetivos sem separação dos dados dos mesmos. Outro aspeto que pode introduzir viés é a utilização de mais do que um

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tipo de material protético, valor de diâmetro dos implantes, localização na arcada, material dos pilares e tipo de retenção dentro do mesmo estudo. Ainda é necessário considerar que nem todos os estudos mencionam aos mesmos resultados, tornando mais complexo realizar uma avaliação eficaz dos dados.

Por estes motivos, pode afirmar-se que são necessários mais estudos clínicos que

reportem complicações em reabilitações individuais implanto-suportadas,

nomeadamente estudos controlados e aleatorizados, por constituírem uma melhor evidência científica. Seria de elevada importância que os novos ensaios tivessem em consideração as limitações das revisões sistemáticas já existentes e fossem criados métodos standard para avaliar os diversos tipos de implantes, pilares e reabilitações em relação às complicações que se podem verificar.

Não obstante, foram conseguidas conclusões importantes com esta dissertação, especialmente no que diz respeito à influência do diâmetro dos implantes, da localização dos mesmos nas arcadas dentárias, tipo de material dos pilares e das reabilitações e tipo de retenção no número de complicações técnicas, estéticas e totais. Também se obtiveram resultados expressivos em relação à influência do material protético na taxa de sobrevivência das coroas.

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6. CONCLUSÃO

Após realização desta revisão sistemática, obtiveram-se alguns resultados com significância estatística.

Foi verificado um efeito tendencialmente significativo do aumento do diâmetro médio no número complicações totais.

Os implantes colocados para substituição de molares apresentaram uma proporção significativamente maior de complicações técnicas do que os implantes colocados em incisivos ou pré-molares.

Os pilares em zircónia estiveram relacionados com uma proporção de complicações técnicas tendencialmente menor, comparativamente aos pilares em titânio. As coroas em ouro-resina exibiram um número significativamente maior, enquanto que as coroas em ouro com faceta de cerâmica um número menor, de complicações técnicas, totais e estéticas, em comparação com as reabilitações metalocerâmicas. É ainda de referir que as coroas metaloacrílicas estiveram associadas a

mais complicações de ordem estética comparativamente às reabilitações

metalocerâmicas.

O número de complicações técnicas e totais das coroas aparafusadas foi significativamente superior ao das cimentadas.

As coroas metalocerâmicas e apresentaram uma maior taxa de sobrevivência do que as coroas em ouro-resina.

O tipo de complicações mais verificado foram as complicações de carácter técnico, seguido das biológicas e, por fim, das estéticas.

Conclui-se ainda, nesta dissertação, que são necessários mais estudos clínicos que se focalizem nas várias complicações que podem ocorrer nas reabilitações unitárias implanto-suportadas, e que permitam relacionar a influência dos diversos parâmetros dos implantes, pilares e coroas na ocorrência das mesmas.

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XVII

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