UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E ESPORTE - CEFID
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO SCRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO
LUISA PEREIRA PARREIRAS
EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA
1
LUISA PEREIRA PARREIRAS
EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, como requisito parcial para conclusão do curso.
Orientador: Prof. Dr. Tales de Carvalho
2
LUISA PEREIRA PARREIRAS
EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, como requisito parcial para conclusão do curso.
Banca Examinadora
Orientador (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Tales de Carvalho
Universidade do Estado de Santa Catarina
Membro (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Artur Hadad Herdy
Universidade do Sul Catarinense
Membro (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Magnus Benetti
Universidade do Estado de Santa Catarina
Membro (a): ____________________________________________________ Professor Doutor Francisco Rosa Neto
Universidade do Estado de Santa Catarina
3 AGRADECIMENTOS
Agradeço inicialmente a Deus, por absolutamente tudo.
À minha família por todo o apoio; em especial meu pai, a quem devo toda a educação e ajuda para concluir mais esta etapa.
Ao orientador Prof. Dr. Tales de Carvalho, pela oportunidade de realizar o mestrado, por todos os ensinamentos, e pelo empenho em encontrar soluções quando tudo parecia perdido.
Em especial à amiga, Fisioterapeuta e Mestre Ana Paula Damiano, pelo esforço dedicado a todas as etapas do trabalho, pelas correções e sugestões, pela paciência e sensibilidade diante de meus conflitos, pelo tempo dedicado nesta etapa final do trabalho, fundamental para a finalização desta pesquisa.
Ao Dr. Marcelo Mandelli e sua equipe, por acreditar no trabalho, pela disponibilidade e auxílio, e por ceder espaço físico e pacientes para participar da pesquisa. Agradeço também de forma especial, a cada um dos pacientes que aceitou fazer parte deste projeto.
A toda a equipe do Núcleo de Cardiologia, com quem muito aprendi nesses três anos de convivência. Aos que direta ou indiretamente ajudaram na coleta de dados e obtenção dos resultados, em especial à aluna de Educação Física Regiane Rosso, ao Educador Físico e Mestrando Tiago Facchini Panigas, ao Educador Físico e Doutorando Anderson Zampier Ulbrich, ao profissional de Educação Física Pablo Antônio Bertasso Araújo, por toda ajuda para finalização desta pesquisa.
4 RESUMO
PARREIRAS, Luisa Pereira. Exercício físico no tratamento da úlcera venosa. 2011. 64 f. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano) – Centro de Educação Física e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.
A insuficiência venosa crônica caracteriza-se por um funcionamento anormal do sistema venoso, no qual o fluxo de sangue arterial que chega aos membros inferiores (MMII) é maior que o fluxo de sangue venoso que retorna ao coração. O sangue acumula-se nos membros inferiores e gera hipertensão venosa, com consequente edema e alterações de pele. O objetivo desta pesquisa foi criar um protocolo simplificado de exercícios físicos para execução domiciliar e, subsequentemente, avaliar a intervenção em pacientes com insuficiência venosa crônica e úlcera venosa. Método: Inicialmente foi produzido um protocolo simplificado de exercícios, que pudesse ser facilmente compreendido e executado pelos pacientes. No intuito de facilitar a compreensão e execução, foi produzida uma cartilha para demonstração da forma correta de executar os exercícios. Por meio de um ensaio clínico controlado, foi desenvolvido um estudo piloto no qual foram avaliados 06 indivíduos, 03 no Grupo Experimental (GE) e 03 no Grupo Controle (GC). Durante 15 dias, os pacientes do GE foram submetidos ao programa de exercícios físicos realizados em domicílio, enquanto os pacientes do GC permaneceram apenas no tratamento convencional. Por meio da escala visual analógica, fita métrica, goniômetro, e questionário SF-36, foram avaliados, respectivamente, a dor e edema em MMII, amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos, e a qualidade de vida relacionada à saúde, não sendo observada diferença significativa entre os grupos, nos parâmetros avaliados. Conclusão: O protocolo para realização de exercícios em domicílio foi facilmente compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a imediata execução da atividade prevista. Provavelmente devido ao pequeno número de indivíduos avaliados e ao curto período de intervenção, não foi verificada diferença significativa entre os grupos.
5 ABSTRACT
PARREIRAS, Luisa Pereira. Exercise in the treatment of venous ulcers. 2011. 64 f. Dissertation (Mestrado em Ciências do Movimento Humano) – Centro de Educação Física e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.
Chronic venous insufficiency is characterized by an abnormal functioning of the venous system, in which the flow of arterial blood that reaches the lower limbs is greater than the flow of venous blood returning to heart. The blood accumulates in the lower limbs and generates venous hypertension, with consequent edema and skin changes. The objective was to create a simplified protocol of exercises physical to be performed at home, and subsequently evaluate the intervention in patients with chronic venous insufficiency ulcer vein. Method: Initially, we produced a simplified protocol of exercises, which could be easily understood and implemented by patients. In order to facilitate understanding and implementation, was produced a booklet to demonstrate the correct way to perform the exercises. Through a controlled clinical trial, we developed a pilot study evaluated 06 individuals, 03 in Group Experimental (GE) and 03 Control Group (CG). For 15 days, patients were submitted to the GE program of physical exercises performed at home, while the CG patients remained on conventional treatment only. Through the visual analogue scale, tape measure, goniometer, and SF-36 were evaluated, respectively, the pain and swelling in lower limbs, range of motion of the ankles and knees, and quality of life related to health, not being observed significant difference between groups in measured parameters. Conclusion: The protocol for conducting exercises at home was easily understood by all individuals in the GE, allowi ng the immediate execution of the planeed activity. Probably due to the small number of subjects evaluated and the short intervention period, there was no significant difference between groups.
6 LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo controle... 39
Tabela 2: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo experimental... 39
Tabela 3: Análise de variância na perimetria entre grupos, antes e após período de intervenção... 40
Tabela 4: Análise descritiva da goniometria para o grupo controle... 41
Tabela 5: Análise descritiva da goniometria para o grupo experimental... 42
7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
TVP - Trombose Venosa Profunda PVA - Pressão Venosa Ambulatorial FE - Fração de Ejeção
FVR - Fração de Volume Residual IEV - Índice de Enchimento Venoso MMII - Membros Inferiores
8
Sumário
1 INTRODUÇÃO... 11
1.1 PROBLEMA... 11
1.2 JUSTIFICATIVA... 13
1.3 OBJETIVOS... 15
1.3.1 Objetivo geral... 15
1.3.2 Objetivos específicos... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA... 17
2.1 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA... 17
2.1.1 Fisiopatologia... 17
2.1.1.1 Úlcera de estase venosa... 18
2.1.2 Diagnóstico... 19
2.1.2.1 Doppler de ondas contínuas... 20
2.1.2.2 Eco-doppler ou mapeamento dúplex (MD)... 20
2.1.2.3 Pressão venosa ambulatorial... 20
2.1.2.4 Pletismografia a ar... 21
2.1.2.5 Fotopletismografia... 22
2.1.2.6 Flebografia... 22
2.1.3 Classificação... 23
2.1.4 Tratamento... 23
2.1.4.1 Tratamento farmacológico... 23
2.1.4.2 Tratamento compressivo elástico... 24
2.1.4.2.1 Tratamento compressivo inelástico... 25
9
2.1.4.3.1 Cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes... 28
2.1.4.3.2 Escleroterapia... 28
2.2 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E EXERCÍCIO FÍSICO... 29
3 METODOLOGIA... 31
3.1 PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO... 31
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA... 32
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 32
3.3.1 Critérios de inclusão... 33
3.3.2 Critérios de exclusão... 33
3.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS... 34
3.4.1 Escala visual analógica de dor... 34
3.4.2 Fita métrica... 34
3.4.3 Goniômetro... 34
3.4.4 Questionário SF-36... 35
3.5 COLETA DE DADOS... 35
3.5.1 Avaliações... 35
3.6 TRATAMENTO DOS DADOS... 37
4 RESULTADOS... 38
4.1 SUJEITOS... 38
4.2 CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS... 38
4.3 ESCALA VISUAL ANALÓGICA... 39
4.4 PERIMETRIA... 40
4.5 GONIOMETRIA... 41
4.6 QUALIDADE DE VIDA... 42
10
6 CONCLUSÃO... 46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 47
ANEXOS... 53
11 1 INTRODUÇÃO
1.1 PROBLEMA
A insuficiência venosa crônica (IVC) define-se como um funcionamento anormal do sistema venoso, ocasionado por uma incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso e à disfunção da bomba muscular da panturrilha. Essa incompetência valvular gera hipertensão venosa, que tardiamente causa as alterações de pele características da doença. A hipertensão venosa pode afetar o sistema superficial, profundo ou ambos (BARROS JR, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003; LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).
Cerca de 10 a 20% da população mundial possui veias varicosas ou algum grau de insuficiência venosa dos membros inferiores (BARROS JR, 2003). A IVC é uma doença extremamente relevante, acomete pessoas de diferentes faixas etárias e pode causar sérios problemas socioeconômicos, como ausência ao trabalho e aposentadoria de indivíduos que ainda estão em fase produtiva da vida, além de restringir as atividades de vida diária e de lazer (FRANÇA, TAVARES, 2003; MAGALHÃES, PORTO, FERNANDES, 2006).
12 A tolerância reduzida ao exercício físico deve-se à disfunção da bomba muscular da panturrilha, em função de fatores como alteração da amplitude de movimento de tornozelos. A amplitude apresenta-se limitada em pacientes com doença venosa crônica devido à dor, ao edema ou fibrose na região, quando comparada com indivíduos que não apresentam esta condição (YANG, VANDONGEN, STACEY, 1999).
A bomba muscular da panturrilha sofre influência direta da mobilidade talocrural, que apresenta maior comprometimento conforme aumenta o grau de severidade clínica da IVC. A redução dessa mobilidade articular constitui fator agravante da IVC, uma vez que a anquilose do tornozelo torna os pacientes incuráveis, por limitar e até mesmo anular a ação da bomba dos MMII (BELCZAK, CAVALHERI Jr., GODOY, 2007; TIMI, BELCZAK, FUTIGAMI, 2009).
Indivíduos portadores de IVC têm maior probabilidade de desenvolver trombose venosa profunda (TVP) quando comparados a indivíduos hígidos, em função da menor complacência venosa, presença de lesão valvular, atrofia muscular e condicionamento físico pobre (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).
Exercícios físicos promovem melhora do desempenho e força muscular da panturrilha, redução de edema e melhora da qualidade de vida de pacientes com insuficiência venosa crônica. Mesmo movimentos muito pequenos de MMII podem promover importante ação de bombeamento do sangue venoso (BERGAN et al, 2006; LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).
13 compressivo e cirúrgico. Apesar de conhecidos os benefícios do exercício físico, as Diretrizes não o preconizam como tratamento para a IVC.
Diante do exposto e da escassez de estudos referentes ao tema, e
considerando que no tratamento convencional prevalece a orientação para o
repouso, esta pesquisa comprometeu-se a responder “quais são os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de pacientes com úlcera
venosa?”.
1.2 JUSTIFICATIVA
A IVC é uma das doenças mais prevalentes no mundo, e ainda desafia os especialistas pela grande variabilidade de apresentações clínicas (MAGAL HÃES, PORTO, FERNANDES, 2006).
A importância socioeconômica da IVC no Brasil passou a ser considerada somente nos últimos anos, o que tem levado a um interesse crescente no conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa doença. Uma avaliação precoce é fundamental a fim de evitar tratamentos caros e a progressão da doença para formas mais graves. Técnicas de diagnóstico têm melhorado consideravelmente, porém, a prevenção e tratamento da IVC necessitam de mais investigações (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002). A literatura médico-científica
é escassa em estudos sobre o papel do exercício físico na prevenção da afecção venosa dos MMII, porém é importante atribuir ao exercício o papel de prevenir o avanço dessa doença (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2008).
14 de apresentar sucesso apenas temporário. Há indícios de que o exercício físico pode ser efetivo no tratamento das doenças vasculares periféricas por minimizar seus sintomas, ser um método não-invasivo, influenciar positivamente a qualidade de vida, e ser relativamente sem custos. Tem sido descrito como estratégia simples e promissora, por ajudar a manter o funcionamento dos membros livres de dor (SILVA, NAHAS, 2002).
A prevalência da IVC dos MMII aumenta com a idade, provavelmente em função da menor eficácia muscular da panturrilha e alterações na hemodinâmica venosa ao longo do tempo (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010). A bomba
muscular da panturrilha, ou coração periférico, atua ativamente na drenagem do sangue venoso durante o exercício, com ejeção do sangue de modo tão eficaz que reduz a pressão intravascular venosa a valores próximos de zero. Para o funcionamento adequado da bomba muscular, são necessárias veias pérvias com válvulas competentes, integridade muscular e neural, bem como articulações livres. A falha de um destes itens acarreta menor eficiência do coração periférico (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).
15 Timi et al (2009) sugerem que sejam propostos novos tratamentos visando o
aumento do movimento da articulação tíbio-társica, com consequente melhora da bomba muscular da panturrilha, nos estágios mais precoces da IVC, a fim de prevenir sua progressão.
Esta pesquisa justificou-se por abordar uma doença relevante, causadora de problemas socioeconômicos, como aposentadoria de indivíduos em fase produtiva e gastos com internações e cirurgias, além de problemas psicossociais, como restrição de atividades rotineiras e lazer. Sendo assim, este estudo pretendeu analisar os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de pacientes com insuficiência venosa crônica, obtendo dados relacionados às características clínicas.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
Avaliar um programa de exercício físico simplificado, aplicado em domicílio, no tratamento de pacientes com úlcera venosa.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Criar um protocolo simplificado de exercícios físicos para execução domiciliar;
16 3. Verificar os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de
pacientes com úlcera venosa no que diz respeito à:
- Dor em MMII; - Edema em MMII;
17 2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
2.1.1 Fisiopatologia
A IVC inicia-se com o desequilíbrio entre o fluxo de sangue arterial que chega aos membros inferiores e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito. Desequilíbrio este que pode ser causado por obstrução ao fluxo venoso de retorno, ou refluxo, devido à incompetência valvular, associada ou não à disfunção da bomba muscular da panturrilha. A deficiência no retorno venoso leva ao acúmulo de sangue em membros inferiores e conseqüente aumento na pressão venosa (BARROS, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).
A hipertensão venosa promove extravasamento de fluidos e acúmulo de fibrina, que altera o metabolismo entre os compartimentos intra e extravascular e alarga os espaços pericapilares, o que corresponde ao achado clínico de edema. A pele e tecido subcutâneo são substituídos progressivamente por fibrose, o que caracteriza a lipodermatosclerose. A hemoglobina resultante das hemácias extravasadas é degradada em hemossiderina, responsável pela hiperpigmentação. O depósito de fibrina interfere na difusão de oxigênio e nutrientes, predispondo à formação de úlceras (BARROS Jr., 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).
Doença venosa é sinônimo de dor, perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002; FRANÇA, TAVARES,
18 telangiectasias (dilatação vascular anormal), varizes, edema, alterações cutâneas e ulcerações (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010; SILVA, NAHAS, 2002).
2.1.1.1 Úlcera de Estase Venosa
A úlcera de estase venosa é o estágio final da insuficiência venosa crônica, com início espontâneo ou traumático, tamanho e profundidade variáveis, curas e recidivas frequentes (FRANÇA e TAVARES, 2003).
O maior problema das úlceras é a recidiva. Mayer et al., relata que 30% das
úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após 2 anos quando não tratadas adequadamente (FIGUEIREDO, 2003). Já Abbade e Lastória (2005), relatam que a recidiva é completamente comum, variando de 54 a 78%. Segundo estudo realizado por Frade et al. (2005), em Juiz de Fora (Minas
Gerais), com amostra de 124 pacientes, 50% apresentavam recidiva da úlcera, enquanto a outra metade convivia com a doença ininterruptamente. Conforme descrito por Peters (1998), a taxa de recorrência ao ano varia entre 26 e 69%, sendo fatores de risco para recorrência, úlceras maiores de 10 cm², antecedente de TVP, e a não utilização de meias elásticas. Esta taxa diminui quando o tratamento é seguido pelo paciente (FIGUEIREDO, 2003; ABBADE e LASTÓRIA, 2006; FRANÇA e TAVARES, 2003).
As teorias mais recentes a respeito da fisiopatologia da ulceração associam a IVC com anormalidades microcirculatórias e com geração de resposta inflamatória (ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006; FRANÇA e TAVARES, 2003; BARROS, 2003).
19 provocando liberação de radicais livres, catabólitos e substâncias vasoativas. Há então empilhamento das hemácias e microtromboses nos capilares. A estes processos segue-se a formação de tecido de granulação, proliferação de capilares e fibroblastos e, finalmente, cicatrização da ferida por formação de tecido cicatricial. Clinicamente este processo leva à lipodermatoesclerose, atrofia e na forma mais grave, a ulcerações onde os mecanismos compensatórios não são suficientes para reparar a lesão (BARROS, 2003).
2.1.2 Diagnóstico
Eminentemente clínico, obtido por anamnese e exame físico. Na anamnese consideram-se a queixa e duração dos sintomas, caracterização de doenças anteriores como trombose venosa, traumatismos prévios dos membros e existência de doença varicosa, além de hábitos de vida e profissão. No exame físico é importante observar a presença de hiperpigmentação, lipodermatosclerose, edema e veias varicosas. Este exame deve ser realizado com boa iluminação e o paciente deve estar de pé, após alguns minutos de ortostatismo (FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
20 2.1.2.1 Doppler de Ondas Contínuas
Exame não-invasivo, que detecta refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea. Levam ao diagnóstico em 90% dos pacientes, mas não é tão acurado para região poplítea e localização de veias perfurantes insuficientes (BARROS Jr., 2003).
2.1.2.2 Eco-Doppler ou Mapeamento Dúplex (MD)
Exame não-invasivo, que suplementar ao exame físico e à avaliação do Doppler de ondas contínuas, possui alta sensibilidade, e pode racionalizar custos maiores com diagnóstico (CHAGAS, 2009). Fornece informações sobre refluxo envolvendo território da veia safena magna e/ou parva; localiza perfurantes incompetentes; esclarece diagnóstico de edema sem outros sinais de doença venosa crônica; avalia casos de varizes recidivadas e anomalias vasculares; investiga TVP prévia, insuficiência valvular e refluxo em sistema venoso profundo. Pelas manobras de compressão pode-se detectar o refluxo venoso e o fechamento valvular, tornando o diagnóstico preciso. A coloração possibilita avaliação mais rápida e acurada (BARROS Jr., 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
2.1.2.3 Pressão Venosa Ambulatorial (PVA)
21 10 repetições de movimentos com uso da musculatura da panturrilha, em posição ereta. A pressão venosa deve ser reduzida para 20 mmHg ou menos, pelo exercício, e retornar de forma lenta, durante 20 segundos ou mais, à medida que as veias da panturrilha enchem-se novamente. A PVA reflete os efeitos globais da incompetência valvular, da obstrução do fluxo venoso e da falência dos músculos da panturrilha, não permitindo identificar o efeito individual de cada componente que contribui para a IVC. Inclusive, permanece dentro de limites normais em um número significativo de pacientes que desenvolvem úlceras por estase venosa (FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.2.4 Pletismografia a Ar (PGA)
22 2.1.2.5 Fotopletismografia
Exame não-invasivo, que mede a variação do volume do membro por meio do enchimento do membro, através de uma célula fotoelétrica, colocada na pele da região que se pretende avaliar (BARROS Jr., 2003). Manobras específicas de dorsiflexão do pé promovem esvaziamento da rede capilar, e a aplicação do fotopletismógrafo determina o tempo necessário para seu reenchimento. Um valor abaixo de 20 segundos indica hipertensão venosa, sendo que o grau de insuficiência é considerado normal para um tempo acima de 20 segundos, como leve entre 15 a 20 segundos, como moderado entre 5 a 15 segundos e, como severo até 5 segundos (FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.2.6 Flebografia
Indicada quando os métodos não-invasivos não forem decisivos, e para absoluta indicação do tratamento cirúrgico. A flebografia ascendente define com precisão a obstrução, enquanto a descendente identifica áreas de incompetência valvular. A associação das duas permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa (BARROS Jr, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).
23 casos graves de IVC, é possível verificar o contraste atingindo veias do tornozelo (BARROS, Jr, 2003).
2.1.3 Classificação
A classificação utilizada atualmente é a CEAP (ANEXO 1), por ser completa e abordar, além do critério clínico e anatômico, o etiológico e fisiopatológico. Por meio de um sistema de pontuação, classifica a gravidade clínica e a incapacidade para o trabalho (BARROS Jr., 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
2.1.4 Tratamento
O tratamento clínico baseia-se em medidas gerais como fármacos; tratar a obesidade; indicar restrição de sal e álcool; exercícios físicos moderados como natação, bicicleta ou caminhadas; tratar doenças associadas; evitar fontes diretas de calor; orientações posturais para evitar ortostatismo e posição sentada por período prolongado; e utilização de suporte elástico graduado. A cirurgia é indicada quando os pacientes não melhoraram com a terapia clínica ou desenvolveram complicações recorrentes como celulite, úlceras infectadas ou trombose (BARROS Jr, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
2.1.4.1 Tratamento Farmacológico
24 atuam sobre o edema, e podem ser utilizados como terapêutica complementar. Diuréticos raramente são indicados, por causar hemoconcentração, e consequente hipercoagulabilidade, contra-indicados em casos de síndrome pós-trombótica (FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
No caso da úlcera, drogas como a pentoxifilina e aspirina, são citadas na literatura por sua aparente capacidade de estimular a cicatrização. A pentoxifilina é conhecida por estimular a fibrinólise e facilitar a perfusão capilar, devido à redução da viscosidade sanguínea pela capacidade de deformação das hemácias e dos leucócitos, e à redução da agregação plaquetária e dos níveis de fibrinogênio (FIGUEIREDO, 2003; FRANÇA e TAVARES, 2003; BARROS Jr, 2003; ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006).
2.1.4.2 Tratamento Compressivo
A compressão elástica diminui o diâmetro vascular e aproxima os folhetos valvulares, reduzindo refluxo e pressão venosa, e aumentando a velocidade do fluxo venoso e função da bomba muscular. Resulta em regressão parcial das alterações da parede venosa (FRANÇA, TAVARES, 2003).
É uma necessidade por toda a vida para a maioria dos pacientes (BARROS, Jr, 2003). Pode ser utilizada em associação aos medicamentos vasoativos, e precisa ser compatível com as medidas dos MMII de cada paciente para ser efetiva (CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
25 que o efeito da compressão elástica é completamente anulado após 24 horas de sua remoção (FIGUEIREDO, 2003). Estudo realizado por Figueiredo et al., em pacientes
com varizes, demonstrou que os mesmos apresentaram refluxo venoso uma hora após a retirada da meia compressiva. Acredita-se que isto deva-se à ausência de reflexos atuantes na musculatura lisa, ou perda da elasticidade da parede.
Classificadas em leve, média, alta e muito alta, as compressões variam conforme a pressão exercida e o nível de acometimento. Na presença de alterações tróficas, meias elásticas com compressão acima de 35 mmHg, ou seja, alta compressão, podem ser benéficas. São utilizadas meias até o joelho, para não limitar a movimentação articular, por alguns pacientes não tolerarem meias que cubram todo o membro inferior, e pela ação do retorno venoso ocorrer fundamentalmente na região das panturrilhas (BARROS, Jr, 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).
O tratamento com meia elástica é contra-indicado em doença arterial obstrutiva crônica de MMII, insuficiência cardíaca descompensada e presença de abcessos, dermatite exsudativa, úlceras de MMII e alergia a componentes da meia (FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.4.2.1 Tratamento Compressivo Inelástico
Utiliza-se a Bota de Unna, composta por uma mistura de óxido de zinco, gelatina e glicerina (FIGUEIREDO, 2004; ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006).
26 recebem esclarecimentos sobre a doença e como executar o curativo, seguindo as seguintes instruções:
a) Rigorosa higiene no chuveiro com sabonete neutro; b) Repouso prévio de 12 horas para reduzir o edema;
c) Exercício da articulação tíbio-társica para prevenir a anquilose; d) Fornecimento de material para realização do curativo em casa.
A bota de Unna deve permanecer por sete dias, exceto no início do tratamento, pois devido à presença de grande quantidade de exsudato e edema, deve ser reaplicada com maior frequência (LUCCAS, 1990).
2.1.4.3 Tratamento Cirúrgico
Correções da insuficiência venosa superficial, com melhora funcional subsequente, podem melhorar alterações tróficas. Portadores de insuficiência venosa superficial, com úlcera cicatrizada, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico. A correção cirúrgica do refluxo em junção femoral ou safeno-poplítea pode ser benéfica para aliviar a sobrecarga do sistema venoso profundo, pois em pacientes com insuficiência venosa superficial primária, o refluxo profundo pode ser devido ao refluxo superficial (FRANÇA, TAVARES, 2003).
27 tornando-as competentes. Nos casos de lesão valvular, como na síndrome pós-trombótica, são utilizados transplantes ou transposições valvulares (FRANÇA, TAVARES, 2003).
Veias perfurantes incompetentes devem ser interrompidas quando em pacientes com IVC avançada (CEAP 4 a 6) e resposta inadequada à terapia clínica. Existem quatro tipos de veias perfurantes incompetentes: as responsáveis pelo refluxo, que levam ao desenvolvimento de varizes primárias do sistema superficial; as que atuam como mecanismo compensador, por meio de colaterais, para uma obstrução venosa; as alargadas, em função da incompetência no sistema venoso superficial; e as afetadas por deficiência valvular congênita, associada ao defeito da bomba muscular periférica (FRANÇA, TAVARES, 2003).
Cirurgias no sistema venoso profundo são reservadas para portadores de doença grave, geralmente com quadro de claudicação venosa, ou seja, dor referida durante a deambulação, em função do aumento da pressão venosa, que regride lentamente ao repouso. Na ausência de claudicação, é importante observar se a obstrução é hemodinamicamente significativa, pois se as veias colaterais estiverem bem desenvolvidas, a compensação é suficiente (FRANÇA, TAVARES, 2003).
28 2.1.4.3.1 Cirurgia Endoscópica Subfascial das Perfurantes (CESP)
Técnica endoscópica para visualizar e dividir as veias perfurantes incompetentes. Apresenta menor número de complicações das feridas operatórias em relação à técnica aberta, e constitui o método preferido para ablação das perfurantes mediais. Esse procedimento, aliado à ablação do refluxo superficial, quando presente, reduz de maneira efetiva e durável os sintomas da IVC e induz à cicatrização rápida das úlceras (FRANÇA, TAVARES, 2003).
São contra-indicações absolutas a este procedimento a doença oclusiva arterial crônica associada, úlcera infectada, obesidade mórbida, e pacientes de alto risco ou que não consigam deambular. As contra-indicações relativas incluem diabetes, insuficiência renal, ou úlceras em portadores de artrite reumatóide ou esclerodermia. Interrupção prévia das perfurantes, extensas alterações cutâneas, grandes úlceras circulares ou pernas volumosas podem não ser situações apropriadas para o procedimento (FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.4.3.2 Escleroterapia
29 2.2 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E EXERCÍCIO FÍSICO
Estudo prospectivo com 100 pessoas de ambos os sexos, idade superior a 50 anos, distribuídas entre um grupo que praticava atividade física por mais de dois anos e outro grupo que não praticava atividade física, avaliou fatores de risco para a insuficiência venosa crônica dos membros inferiores (IVCMI), história pregressa sugestiva da doença, bem como terapêutica pregressa e seus resultados. A avaliação foi realizada por meio de questionário contendo perguntas relacionadas à identificação; fatores de risco para IVCMI, como história familiar, índice de massa corporal (IMC), predomínio postural, tabagismo e etilismo; prática de atividade física; história pregressa sugestiva da doença; terapêutica pregressa e seus resultados. Concluiu-se que a atividade física não influenciou na ocorrência da IVC, porém preveniu a evolução para estágio mais avançado (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA
et al, 2010).
Estudo realizado sobre a influência do exercício físico no tratamento da úlcera de estase venosa, realizado com um indivíduo classificado como classe 6 pela Classificação Clínica CEAP, 3 vezes por semana, por meio de exercícios físicos supervisionados, com ênfase no fortalecimento da musculatura da panturrilha e mobilização passiva da articulação tíbio-társica, demonstrou melhora no aspecto da pele, na cicatrização da úlcera que passou para classe 5, na movimentação tíbio-társica, e aumento da força muscular da panturrilha (DAMIANO et al, 2005).
31
3 METODOLOGIA
3.1 PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO
Inicialmente foi produzido um protocolo simplificado de exercícios, que pudesse ser facilmente compreendido e executado pelos pacientes. No intuito de facilitar a compreensão e a execução dos exercícios, foi produzida uma cartilha (ANEXO III).
O protocolo foi orientado no ambulatório de angiologia do Hospital Regional, em uma única sessão, por profissional responsável pela pesquisa, sendo em seguida entregue a cartilha ao paciente para que o mesmo praticasse em casa, diariamente, num período de duas semanas, cerca de 15 minutos, as seguintes atividades:
- Aquecimento com caminhada em ritmo moderado contínuo por cinco minutos;
- Caminhada contínua nas pontas dos pés durante três minutos;
- Elevação sobre os calcanhares com o maior número de repetições possíveis;
-Exercícios com os membros inferiores elevados, pés apoiados na parede, quadril em flexão (90º), pressionando as pontas dos pés e calcanhares na parede;
32 3.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa caracteriza-se como experimental, do tipo ensaio clínico controlado. As principais vantagens deste tipo de pesq uisa são que devido às variáveis estarem provavelmente balanceadas entre os dois grupos, os grupos são mais comparáveis, e que a maioria dos testes estatísticos está vinculada à condição randomizada. As desvantagens são que apresentam custo elevado e exigem mais tempo e que um tratamento potencialmente efetivo deixa de ser dado a alguns pacientes (AVEZUM Jr., 2005; VIEIRA, HOSSNE, 2003).
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Participaram do estudo seis indivíduos de ambos os sexos, avaliados por cirurgião vascular, apresentando diagnóstico de insuficiência venosa crônica, com presença de úlcera venosa.
33 3.3.1 Critérios de Inclusão
- Pacientes com úlcera venosa, avaliados por cirurgião vascular, enquadrando-se na classe 6, segundo a Classificação Clínica CEAP (ANEXO I);
- Liberação médica para a prática de exercícios físicos em domicílio; - Assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (ANEXO IV).
De acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o termo foi preenchido em duas vias, permanecendo uma em posse do pesquisador e outra em posse do sujeito pesquisado.
3.3.2 Critérios de Exclusão
- Úlceras de outras etiologias, principalmente da doença arterial periférica, mas também decorrente de neuropatia, linfedema, artrite reumatóide, traumas, osteomielite crônica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinomas basocelulares e doenças infecciosas crônicas (leishmaniose, tuberculose, etc.);
- Úlceras infectadas;
34 3.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
3.4.1 Escala Visual Analógica de Dor (ANEXO II)
Vários métodos são utilizados para mensurar a intensidade da dor, tanto para pesquisas quanto para dados clínicos (escala visual analógica, questionários). A Escala Visual analógica de Dor (EVA) é utilizada e validada como um método de mensuração quantitativa da dor, uma vez que pode detectar pequenas diferenças na intensidade da dor quando comparada com outras escalas. Além disso, é um método de fácil utilização pelo examinador, por consistir em uma associação de diferentes tipos de escalas (numérica, de faces), para questionar o paciente quanto ao seu nível de dor (ANDRADE, PEREIRA, SOUSA, 2006; COSTA et al, 2004).
3.4.2 Fita Métrica Maleável
A perimetria, realizada por meio de fita métrica maleável, é de uso fácil e difundido. As medidas são realizadas de modo comparativo, baseadas em marcas de referências constantes (FERRANDEZ, THEYS, BOUCHET, 2001).
3.4.3 Goniômetro
35 restrição à movimentação, além de ser um método simples, barato e repetível (BELCZAK, CAVALHERI Jr., GODOY, 2007).
3.4.4 Questionário SF-36 (ANEXO V)
Instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, da fácil administração e compreensão, além de não ser tão extenso. Formado por 36 itens, englobados em oito escalas, dentre elas capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental. Possui escore final de 0 a 100, sendo 0 o pior estado geral de saúde e 100 o melhor (CICONELLI, FERRAZ, SANTOS et al 1999).
3.5 COLETA DE DADOS
O presente estudo possui aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), sob o número de referência 222/2010.
Os pacientes foram avaliados inicialmente por cirurgião vascular, enquadrando-se na classe 6 da Classificação Clínica CEAP (ANEXO I), e depois avaliados e orientados pelos responsáveis pela pesquisa.
3.5.1 Avaliações
36 na terapia proposta, e para assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Houve conscientização quanto à importância de seguir exatamente as orientações fornecidas, para fidedignidade dos resultados.
Os pacientes participantes do estudo (grupo controle e grupo experimental) foram avaliados antes e após o período de 15 dias de intervenção proposto pelo estudo, de forma individual, por meio de, respectivamente:
- Ficha de identificação e anamnese, para obter dados gerais sobre os pacientes.
- Escala Visual Analógica, na qual o paciente marcou o ponto que melhor descreveu a intensidade de sua dor.
- Questionário SF-36 sobre qualidade de vida relacionada à saúde, por meio de entrevista para obtenção de informações relacionadas à capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais, e saúde mental do paciente.
- Fita métrica maleável, para mensurar MMII e verificar edema. Paciente em decúbito dorsal sobre maca, MMII descobertos, em posição neutra . A partir do terço médio do maléolo lateral, serão obtidas circunferências a cada cinco centímetros, até que se atinja a região inguinal inferior.
37 Para goniometria de joelho (flexão de 0-140º), o paciente estava em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos, o eixo do goniômetro sobre a linha articular lateral do joelho, braço fixo paralelo à face lateral do fêmur e braço móvel paralelo à face lateral da fíbula.
- Teste de resistência muscular da panturrilha, para verificar o desempenho da musculatura, e controlar a intensidade do exercício. Foi executado pelo paciente na posição ortostática, pés completamente apoiados no chão, e segurando em uma maca para auxiliar no equilíbrio. Em seguida, foram orientados a realizar o número máximo de flexões plantares dentro do intervalo de 06 minutos de teste, elevando os calcanhares o mais alto possível, e retomando o contato com o chão num tempo médio de 01 segundo por elevação. O tempo e a contagem dos movimentos foram controlados pelos avaliadores.
Transcorridas duas semanas do início do período experimental, os pacientes foram reavaliados pelo mesmo profissional de saúde envolvido no estudo, para análise de seus efeitos.
3.6 TRATAMENTO DOS DADOS
Os dados foram organizados, tabulados e analisados no pacote estatístico SPSS versão para Windows 17.0. Os resultados obtidos foram analisados por estatística descritiva pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney e Análise de Variância one-way (ANOVA) para comparações intra e entre os grupos . Para todas
38 4 RESULTADOS
4.1 SUJEITOS
Os pacientes estudados tinham idades entre 47 e 68 anos, sendo 66,7% do sexo feminino, 50% estavam casados ou moravam junto com o parceiro, e 66,7% estavam aposentados. A massa corporal relatada do grupo todo apresentou média de 86,0 ± 18,75 kg e estatura 164,5 ± 7,4 centímetros.
66,7% dos sujeitos foram considerados sedentários para as atividades de vida diária, uma vez que os mesmos não realizavam nenhum programa de exercício físico com regularidade.
Quando questionados sobre o tabagismo, somente 33,3% eram fumantes, e 16,7% consideravam-se ex-fumantes. Em relação às doenças cardiovasculares, 50% da amostra apresentou hipertensão arterial, sendo que, destes, apenas 16,7% apresentou doença arterial coronariana, com sofrimento de infarto agudo do miocárdio.
4.2 CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
39 4.3 ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Referente à escala visual analógica para avaliação da dor, peso nas pernas e formigamento (EVA), os dados são apresentados nas tabelas 1 e 2, para o grupo controle e grupo experimental, respectivamente.
Tabela 1: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo controle
Grupos N X DP U p
Escala Visual Analógica - Dor Controle pré 3 5,33 3,05 4,00 0,822
Controle pós 3 5,66 3,51
Escala Visual Analógica - Peso Perna Controle pré 3 6,00 4,00 4,50 1,000
Controle pós 3 6,00 4,00
Escala Visual Analógica - Formigamento Controle pré 3 4,00 5,29 4,00 0,822
Controle pós 3 2,33 2,51
N: número de sujeitos; X: média, DP: desvio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P<
0,05.
Tabela 2: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo experimental
Grupos N X DP U p
Escala Visual Analógica - Dor Experimental pré 3 3,33 4,93 2,00 0,261 Experimental pós 3 6,66 4,93
Escala Visual Analógica - Peso Perna - Experimental pré 3 4,00 3,60 4,50 1,000 Experimental pós 3 4,00 3,60
Escala Visual Analógica - Formigamento - Experimental pré 3 3,00 4,35 2,50 0,376 Experimental pós 3 4,00 4,35
N: número de sujeitos; X: média, DP: desvio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P<
40 Quando realizada a comparação inter grupos, a ANOVA demonstrou não haver diferença significativa em nenhum momento para a Escala Visual Analógica de Dor (F= 0,333; p= 0,802); peso nas pernas (F= 0,276; p= 0,841); e formigamento (F= 0,111; p= 0,951).
4.4 PERIMETRIA
A perimetria avaliada nos grupos controle e experimental (Tabela 3), antes e após o período de intervenção, não mostrou redução na circunferência dos membros inferiores, mensurados a cada cinco centímetros, intra e entre os grupos.
Tabela 3: Análise de variância na perimetria entre grupos, antes e após período de intervenção
GC (n=3)
GE (n=3)
Pré Pos Pré Pos
X DP X DP F p
Perimetria 5cm 26,2±3,2 26,6 ±2,1 26,0±2,0 25,4±2,1 0,121 0,945
Perimetria 10cm 28,3±4,3 29,7±3,0 26,6±1,4 26,8±1,3 0,767 0,544
Perimetria 15cm 33,3±5,7 32,9±1,0 30,6±0,9 30,0±0,9 0,916 0,475
Perimetria 20cm 38,4±7,0 37,5±1,7 34,3±0,5 35,5±1,3 0,758 0,548
Perimetria 25cm 40,9±9,6 40,4±5,1 38,7±0,75 39,0±2,0 0,111 0,951
Perimetria 30cm 39,7±10,3 40,0±8,9 39,3±3,1 38,7±1,8 0,019 0,996
Perimetria 35cm 40,9±7,9 41,3±6,7 37,3±3,3 36,1±1,7 0,649 0,605
Perimetria 40cm 46,3±9,7 44,7±5,0 38,4±2,1 39,0±2,6 1,419 0,307
Perimetria 45cm 48,8±12,2 47,6±8,2 29,0±25,1 41,9±3,8 1,136 0,391
41 4.5 GONIOMETRIA
Nas avaliações de amplitude de movimento (flexão plantar, dorsiflexão, e flexão de joelhos), após o período de intervenção, tanto para o grupo controle quanto para o grupo experimental, não foi observada diferença angular (Tabelas 4 e 5). Assim como na comparação inter grupos, a ANOVA não demonstrou haver diferença significativa em nenhum momento para flexão plantar (F= 0,098; p= 0,959); dorsiflexão (F= 0,562; p= 0,655); e flexão do joelho (F= 0,013; p= 0,998).
Tabela 4: Análise descritiva da goniometria para o grupo controle
N: número de sujeitos; X: média, DP: desvio padrão, U: teste não paramétrico de Mann-Whitney,
P<0,05
Grupos N X DP U P
Goniometria de Flexão Plantar Controle pré 3 15,00º 5,56 º 3,50 0,658
Controle pós 3 17,00 º 5,29 º
Goniometria de Dorsiflexão Controle pré 3 20,66 º 16,16 º 4,00 0,825
Controle pós 3 20,33 º 9,81 º
Goniometria de Flexão de Joelho Controle pré 3 35,33 º 10,78 º 4,00 0,827
42
Tabela 5: Análise descritiva da goniometria para o grupo experimental
N: número de sujeitos; X: média, DP: desvio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney,
P<0,05
4.6 QUALIDADE DE VIDA
Na análise dos índices da escala de qualidade de vida pelos domínios determinados no questionário SF-36, os resultados demonstraram que os domínios mais comprometidos para o grupo controle foram: pré -participação, para o “estado geral de saúde”, “vitalidade”, e “saúde mental”; e para o grupo experimental foram
“aspectos emocionais”, “saúde mental”, e “capacidade funcional”. Entretanto, na
comparação do início e final da intervenção, tanto intra como entre grupos, não foi verificada diferença significativa para análise dos domínios do Questionário SF-36 (Tabela 6).
Grupos N X DP U P
Goniometria de Flexão Plantar Experimental pré 3 14,66 º 9,60 º 4,00 0,827
Experimental pós 3 14,00 º 7,21 º
Goniometria de Dorsiflexão Experimental pré 3 14,66 º 8,08 º 3,00 0,487
Experimental pós 3 11,33 º 4,16 º
Goniometria de Flexão de Joelho Experimental pré 3 35,66 º 4,72 º 4,50 1,000
43
Tabela 6: Análise da qualidade de vida, pré e pós período de intervenção, em ambos os grupos
Domínios/Grupos GC – Pré M ± DP
GC – Pós M ± DP
GE – Pré M ± DP
GE – Pós
M ± DP F p
Capacidade Funcional 51,67 ± 42,5 58,33 ± 10,4 58,33 ± 28,4 60,0 ± 30,0 0,045 0,986
Limitações por aspectos físicos 16,67 ± 28,8 33,33 ± 38,1 50,00 ± 50,0 50,0 ± 50,0 0,419 0,744
Dor 46,67 ± 5,7 53,33 ± 5,7 53,33 ± 5,7 46,67 ± 5,7 1,333 0,330
Estado geral de saúde 76,67 ± 10,4 53,33 ± 2,8 53,33 ± 18,9 60,0 ± 15,0 2,079 0,181
Vitalidade 60,0 ± 18,0 55,0 ± 5,0 55,0 ± 13,2 55,0 ± 8,6 0,125 0,943
Aspectos Sociais 45,83 ± 7,2 45,83 ± 14,4 45,8 ± 7,2 41,6 ± 7,2 0,143 0,931
Aspectos Emocionais 33,33 ± 33,3 55,56 ± 38,4 33,33 ± 57,7 77,7 ± 38,4 0,733 0,561
Saúde mental 56,0 ± 10,58 53,33 ± 9,2 48,0 ± 4,0 61,3 ± 8,3 1,308 0,337
44 5 DISCUSSÃO
Informações relacionadas à influência do exercício físico no tratamento de portadores de úlceras de origem venosa ainda são limitadas, tanto que a Diretriz sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença Venosa Crônica (2005) não preconiza o exercício como tratamento para a doença. Entretanto, muitos estudos indicam que o exercício pode ser efetivo na prevenção e tratamento das doenças vasculares periféricas, por minimizar os sintomas da doença, ser um método não-invasivo, melhorar a qualidade de vida, e ser relativamente sem custos (SILVA, NAHAS, 2002).
Tendo em vista que os benefícios do exercício só perduram com a continuidade da prática, a idéia é buscar estratégias para garantir que os sujeitos permaneçam ativos pelo resto da vida (SILVA, NAHAS, 2002). Um programa de exercícios bem projetado é indispensável para garantir seus benefícios e a aderência dos pacientes. Exercícios que atuam diretamente sobre o fortalecimento da musculatura da panturrilha foram escolhidos em função da importância da atuação dessa bomba no retorno venoso (YANG, VANDONGEN, STACEY, 1999). A cartilha com o protocolo de exercícios foi desenvolvida de modo simplificado, facilmente transportável para casa, e com boa aceitação por parte de todos os pacientes participantes da pesquisa. Houve monitoramento por parte da equipe médica, via telefone, e total aderência dos participantes, que não registraram incidentes, dúvidas ou dificuldades relacionadas à cartilha, e terminaram o programa dentro dos quinze dias propostos.
46 6 CONCLUSÃO
O protocolo para realização de exercícios em domicílio foi facilmente compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a imediata execução da intervenção proposta.
47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABBADE, L. P. F.; LASTÓRIA, S. Abordagem de Pacientes com Úlcera da Perna de Etiologia Venosa. An. Bras. Dermatol. 2006; 81(6): 509-22.
ABBADE, L. P. F.; LASTÓRIA, S. Venous Ulcer: Epidemiology, Physiopathology, Diagnosis and Treatment. International Journal of Dermatology, 2005, 44: 449-56.
ALBERTI, L.R.; PETROIANU, A.; CORRÊA, D.; SILVA, T. F. Efeito da actividade física na insuficiência venosa crônica dos membros inferiores. Acta. Med. Port.,
2008; 21: 215-220.
ALBERTI, L. R.; PETROIANU, A.; FRANÇA, D, C.; SILVA, T. M. F. Relação entre exercício físico e insuficiência venosa crônica. Re. Med. Minas Gerais 2010;
20(1): 30-35.
ANDRADE, F. A.; PEREIRA, L. V.; SOUSA, F. A. E. F. Mensuração da dor no idoso: uma revisão. Rev. Latino-am Enfermagem 2006; 14(2): 271-6.
AVEZUM Jr., A. Tratamento de Doenças Cardiovasculares. In: PORTO CC. Doenças do Coração – prevenção e tratamento. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 2005.
48 UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em; URL: http://www.lava.med.br/livro.
BELCZAK, C. E. Q.; CAVALHERI Jr, G.; GODOY, J. M. P.; CAFFARO, R. A.; BELCZAK, S. Q. Relação entre a mobilidade da articulação talocrural e a úlcera venosa. Jornal Vascular Brasileiro 2007; 6(2): 149-155.
BERGAN, J. J.; SCHMID-SCHÖNBEIN, G. W.; SMITH, P. D. C.; NICOLAIDES, A. N.; BOISSEAU, M. R.; EKLOF, B. Chronic Venous Disease. N. Engl. J. Med 355; 5,
2006.
CASTRO e SILVA, M.; CABRAL, A. L. S.; BARROS, Jr. N.; CASTRO, A. A.; SANTOS, M. E. R. C. Diagnóstico e Tratamento da Doença Venosa Crônica.
Jornal Vascular Brasileiro 2005; 4(2): S185-94.
CHAGAS, C. A. A. Comparação entre a semiologia clínica e a ultrassonografia vascular em doenças venosas do membro inferior. Jornal Vascular Brasileiro
2009; 8(1): 97-98.
CICONELLI, R. M.; FERRAZ, M. B.; SANTOS, W.;MEINÃO, I.; QUARESMA, M. R. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de
avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev. Bras. Reumatol. 1999;
49 COSTA, M. G.; DANTAS, E. H. M.; MARQUES, M. B.; NOVAES, J. S. Percepção subjetivo do esforço. Classificação do esforço percebido: proposta de
utilização da escala de faces. Fitness & Performance Journal, 2004; 3(6): 305-13.
ENGELHORN, C. A.; BEFFA, C. V.; BOCHI, G.; PULLIG, R. C.; PICHETH, F. S.; CUNHA, S. S. Avaliação por pletismografia a ar da função da bomba muscular da panturrilha conforme a idade. J. Vasc. Br. 2003; 2(1): 13-6.
FERRANDEZ, J.; THEYS, S.; BOUCHET, J. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores: concepção, realização e transcrição em prática liberal
e hospitalar. São Paulo: Manole, 2001.
FIGUEIREDO, M. Úlceras Varicosas. In: Pitta, G. B. B.; Castro, A. A.; Burihan, E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió:
UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em; URL: http://www.lava.med.br/livro.
FIGUEIREDO, M. A. M.; FILHO, A. D.; CABRAL. Avaliação do Efeito da Meia Elástica na Hemodinâmica Venosa dos Membros Inferiores de Pacientes com
Insuficiência Venosa Crônica. J. Vasc. Bras. 2004; 3(3): 231-7.
50 FRANÇA, L. H. G.; TAVARES, V. Insuficiência venosa crônica. Uma atualização.
J Vasc Br 2003; 2(4): 318-28.
GUIMARÃES, G. V.; CIOLAC, E. G. Síndrome metabólica: abordagem do educador físico. Rev. Soc. Cardiol. Estado de são Paulo 2004; 4: 659-70.
GODOY, M. et al. I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, 1997; 69(4): 267-91.
DAMIANO, A. P.; CARVALHO, T.; HOEPERS, J. L.; CRESPY, G. E. S.; DONATH, S. Úlcera venosa e exercício físico – um estudo de caso. II Jornada Científica do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício. CEFID – UDESC, 2005.
KAN, Y. M.; DELIS, K. T. Hemodynamic Effects of Supervised Calf Muscle Exercise in Patients With Venous Leg Ulceration. Arch. Surg. 2001; 136: 1364-69.
LABROPOULOS, N.; VOLTEAS, L. M.; NICOLAIDES, N. A. Acute and Long-term Effect of Elastic Stockings in Patients with Varicose Veins. Int. Angiol. 1994;
13(2): 119-23.
LIMA, R. C. M.; SANTIAGO, L.; MOURA, R. M. F.; FILARETTI, F. A. S.; SOUZA, C. S. A.; EVANGELISTA, S. S. M.; BRITTO, R. R. Efeitos do fortalecimento da Panturrilha na hemodinâmica venosa e na qualidade de vida de um portador de
51 LUCCAS, G. C. Tratamento da Úlcera de Estase Venosa dos Membros Inferiores com Bota de Unna Domiciliar: Seguimento de Pacientes. Cir. Vasc.
Angiol. 1990; 6(3): 23-5.
MAFFEI, F. H. A. Insuficiência Venosa Crônica: Diagnóstico e Tratamento Clínico. In: Maffei, F. H. A.; Lastória, S.; Yoshida, W. B. Doenças Vasculares
Periféricas. Rio de Janeiro: Medsi, 1995.
MAGALHÃES, C. E. V.; PORTO, C. L.; FERNANDES, F. F. A.; DORIGO, D. M.; BOTTINO, D. A.; BOUSKELA, E. Use of Microcirculatory Parameters to Evaluate Chronic Venous Insufficiency. J. Vasc. Surg. 2006; 43(5): 1037-44.
MAYER, W.; JOCHMANN, W.; PRTSCH, H. Varicoseulcer. Healing in Conservative Therapy. A Prospective Study. Wien-med Wochenschr, 1994.
PETERS, J. A Review of the Factors Influencing Nonrecurrence of Venous Leg Ulcers. Journal of Clinical Nursing, 1998; 7(1): 3-9.
SILVA, D. K.; NAHAS, M. V. Prescrição de exercícios físicos para pessoas com doença vascular periférica. Revista Brasileira Ciência e Movimento. 10 (1): 55-61,
2002.
TIMI, J. R.; BELCZAK, S. Q.; FUTIGAMI, A. Y.; PRADELLA, F. M. A anquilose tíbio-társica e sua importância na insuficiência venosa crônica. Jornal Vascular
52 VIEIRA, S.; HOSSNE, W. S. Metodologia científica para a área da saúde. São
Paulo. Elsevier. 2003.
YANG, D.; VANDONGEN, Y. K.; STACEY, M. C. Changes in calf muscle function in chronic venous disease. Cardiovascular Surgery, 1999; 7(4): 451-56.
YANG, D.; VANDONGEN, Y. K.; STACEY, M. C. Effect of exercise on calf muscle pump function in patients with chronic venous disease. British Journal of
53
5 ANEXOS
ANEXO I – Classificação CEAP
Classificação Clínica (C)
- Classe 0: sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa - Classe 1: telangiectasias e/ou veias reticulares
- Classe 2: veias varicosas - Classe 3: edema
- Classe 4: alterações de pele e tecido subcutâneo em função da DVC - Classe 4a: pigmentação ou eczema
- Classe 4b: lipodermatoesclerose ou atrofia branca - Classe 5: classe 4 com úlcera curada
- Classe 6: classe 4 com úlcera ativa Classificação Etiológica (E)
- congênita (EC) - primária (EP)
- secundária (ES) (pós-trombótica) - sem causa venosa definida (EN) Classificação Anatômica (A)
- veias superficiais (AS) - veias profundas (AD) - veias perfurantes (AP)
54 - refluxo (PR)
- obstrução (PO)
- refluxo e obstrução (PR, O)
- sem mecanismo fisiopatológico identificável (PN)
55 ANEXO II – Escala Visual Analógica de Dor
56 ANEXO III – Cartilha de exercícios físicos em domicílio
CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS EM DOMICÍLIO
1) AQUECIMENTO: CAMINHADA EM RITMO MODERADO CONTÍNUO POR 5 (CINCO) MINUTOS;
2) TRÊS MINUTOS (3 MIN.) DE CAMINHADA CONTÍNUA NAS PONTAS DOS PÉS;
57 3) ELEVAÇÃO DOS CALCANHARES (EXERCÍCIO PARA PANTURRILHA);
4) EXERCÍCIOS COM OS MEMBROS INFERIORES ELEVADOS, PÉS APOIADOS NA PAREDE, QUADRIL EM FLEXÃO (90º), PRESSIONANDO AS PONTAS DOS PÉS E CALCANHARES NA PAREDE;
TEMPO:________
5) DESCANSO COM OS MEMBROS INFERIORES ELEVADOS.
TEMPO:________
58 ANEXO IV – Termo de consentimento livre e esclarecido
U
UNNIIVVEERRSSIIDDAADDEEDDOOEESSTTAADDOODDEESSAANNTTAACCAATTAARRIINNAA P
PRRÓÓ--RREEIITTOORRIIAADDEEPPEESSQQUUIISSAAEEPPÓÓSS--GGRRAADDUUAAÇÇÃÃOO– –PPRROOPPPPGG
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
EM SERES HUMANOS
–
CEPSH
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: “Exercício físico no tratamento da úlcera venosa”.
O(a) senhor(a) está sendo convidado a participar do estudo intitulado “Exercício Físico no
tratamento da úlcera venosa”, que tem como objetivo analisar os efeitos de um programa de exercício
físico no tratamento de pacientes com úlcera venosa.
O estudo será composto por dois grupos: o grupo intervenção receberá tratamento
convencional somado ao programa de exercício físico e o grupo controle receberá somente tratamento
convencional. O senhor será encaminhado a um dos grupos de acordo o sorteio realizado no primeiro
dia de avaliação.
O grupo experimental realizará programa de exercício físico individualizado, durante 15 dias,
conforme especificado em cartilha explicativa entregue após a primeira avaliação. A cartilha contém o
repertório de exercícios, apresentado com ilustrações. O programa de exercício físico será realizado no
domicílio, duas vezes ao dia, durante o período de duas semanas, totalizando 28 sessões. No decorrer
da pesquisa será realizado contato diário telefônico para controle do tratamento proposto.
O grupo controle manterá tratamento convencional seguindo as orientações do ambulatório
vascular do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes.
Durante o estudo ocorrerão três momentos de avaliação: Pré-tratamento, no sétimo dia de
tratamento e pós-tratamento. Será avaliada a qualidade de vida por meio de questionário, intensidade
de dor mediante escala analógica de dor (EVA), perimetria do membro acometido pela úlcera por meio
de fita métrica maleável, amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos mediante
goniômetro, dimensão da úlcera mediante Folha de Transparência Fina com Caneta Específica e Pape l
A4 e resistência muscular da panturrilha mediante teste de flexão plantar máxima. Os riscos dos
procedimentos deste estudo serão mínimos, sendo as avaliações seguras e validadas pela literatura
59
Os dados obtidos nas avaliações serão utilizados na dissertação de mestrado do Programa de
Pós-Graduação em Ciência do Movimento Humano – UDESC da aluna de mestrado Luisa Pereira
Parreiras, desenvolvida sob orientação do Prof. Dr. Tales de Carvalho, assim como para a produção de
artigos técnicos e científicos.
Os pesquisadores que estarão acompanhando o estudo serão: fisioterapeuta e mestre Ana
Paula Damiano, profissional de educação física Pablo Antonio Bertasso Araujo, profissional de
educação física e mestrando Tiago Facchini Panigas, profissional de educação física e doutorando
Anderson Zampier Ulbrich, aluna de educação física Regiane Rosso e o médico e professor
universitário Dr. Tales de Carvalho.
O Sr. (a) poderá desistir de participar desta pesquisa a qualquer momento. Todos os resultados
obtidos nas avaliações serão guardados sob sigilo, resguardando seu anonimato, assim conforme
preconiza a ética em pesquisas. Não haverá despesas pessoais para o Sr. (a) em qualquer fase desta
pesquisa, incluindo as avaliações e a execução do programa de exercícios físicos. Também não haverá
compensação financeira relacionada à sua participação.
A responsabilidade do estudo fica a cargo da equipe do Prof. Dr. Tales de Carvalho, que
poderá ser contatado pelo telefone (48) 3321 8643, as segundas, quartas e sextas-feiras, entre
08h00min e 12h00min para eventuais esclarecimentos.
CONSENTIMENTO APÓS ESCLARECIMENTO:
Eu, ... , concordo em participar desta pesquisa,
estando ciente de que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, no decorrer do
período de coleta de dados, sem penalidades ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
usufruído em função dos cuidados oferecidos pelos pesquisadores .
_______________________________ Data ___/___/______
Assinatura do paciente
________________________________ Data ___/___/_____
60 ANEXO V – Questionário de qualidade de vida SF-36
Questionário de Qualidade de Vida SF-36 Função Exercida no Trabalho:
Há quanto tempo:
63 CRONOGRAMA
Atividades
Previstas
2011
03 04 05 06 07 08 09
Revisão de
Literatura X X
Definição de
Instrumentos X
Coleta de
Dados e
Intervenção
X
Tabulação e
Análise dos
Dados
X
Discussão
dos Dados X
Entrega da
Dissertação X
Defesa da
Dissertação X
Publicação
