TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO

g

(„) g) ,

L.) Ex.

1 BS

CCSO

r-- CO

rel 00

Ex

i

UFSC

B

SCCSO

CCSO

ELISA BASSO BIAS!

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO

TOMOGRAFTA COMPUTADORIZADA DE FE= C . MCO

Monografia apresentada ao 01139 de ializaço em Radiologia ia Otiontológica a da Universidade Federal de Santa Catarina come requisito para a obtengfio do titulo de Especialista.

Orientador: Prof. Dr_ Mmiito José Nunes de Abreu Junior,

ELISA BASSO BIAS!

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CeINICO

Esta monografia foi julgada adequada pas a obtenção do titulo de Especialista em Radiologia Odontokigica e hnaginologia e aprovada em sua forma Anal pela banca examinadom, composta pelos professores abaixo relacionados e designada pela Coordenação do Curso de Especialização em Radiologia Odontolágica e lmaginologia da Universidade Federal de Santa C,atarina.

Florianópolis, 23 de fevereiro de 2007.

Prof. Dr. Murillo

José Nunes

de Abreu Junior

(Presidente)

Prof Dr.

Márcio

Cenrea

(Membro)

Aos meus queridos pais, por me proporcionarem

tantas

oportunidades de crescimento

pessoal,

e

mats ainda, pela grande

afeição e

carinho demonstrados durante minha vida.

Ao meu noivo DYrveu,

cujo amor

e

companheirismo contribuíram

para a conclusão

AGRADECI'

OS

Ao professor Murillo José Nunes de Abreu Junior, sempre solicito

e

extremamente

competente, meu sincero

agradecimento

pelas numerosas horas de

imprescindível

orientavlo

prestada na realizavao deste trabalho.

Aos professores

Deito,

Edemir, Edit, Inds,

Márcio e

Mud11° Jr., pelos valiosos

conhecimentos transmitidos

e

pela amizade.

Aos funcionários do Setor de Radiologia, Delmo, Liam

e

Zulenir, pela alegria

e

solicitude.

RESUMO

0 presente trabalho tem como propósito investigar, através de revisão da literatura

atual, uma nova modalidade de imagem utilizada na Radiologia Buco-maxilo-facial — a

Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) ou Tomografia Computadorizada

Volumétrica (TCV). A TCFC é um método de diagnóstico por imagem que utiliza um feixe

de raios-X de forma cônica e um receptor de imagem - intensificador de imagem ou painel

plano de matriz ativa. 0 conjunto gira ao redor da Area examinada A medida que faz a

exposição, permitindo a aquisição da imagem em apenas um ciclo da fonte de raios-X e do

receptor, sem a necessidade de movimentação do paciente. A TCFC permite a obtenção de

imagens do crânio com alta acurácia geométrica, em todos os planos espaciais, assim como

reconstruções tridimensionais de alta resolução. Existem relatos de que um dos principais

inconvenientes do tomógrafo CFC, porém, está no aumento do efeito da radiação secundaria

com consequente reflexo na qualidade da imagem, reduzindo seu contraste e os limites da

imagem dos tecidos moles. Por essa razão, o tom6grafo CFC é principalmente indicado para a

obtenção de imagens de tecidos duros. Tem sido descrito, outrossim, em um número cada vez

maior de aplicações, em Areas que envolvem a endodontia, cirurgia, medicina oral,

periodontia, dentistica restauradora e a ortodontia. A TCFC utiliza a emissão de raios-X com

grande eficácia, reduzindo a dose de exposição do paciente A radiação, comparativamente

àquela da tomografia computadorizada, embora muitas vezes maior do que a da radiografia

tomógrafo, seu custo relativamente baixo e reduzido consumo de energia elétrica tornam este

método mais eficiente e mecanicamente mais simples. Estes e outros atributos indicam a

TCFC como ótima candidata à. modalidade de imagem buco-maxilo-facial pretendida, nas

mais variadas situações.

Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Tomografia

ABSTRACT

The aim of the present study was to investigate, by means of a review of the current

literature, a new imaging modality used in Dento-maxillofacial Radiology — Cone Beam

Computed Tomography (TCFC) or Volumetric Computed Tomography. TCFC is a diagnostic

imaging method that uses an X-ray beam in the shape of a cone and a receptor — an image

intensifier or a flat panel image display. The array rotates around the part examined as the

beam exposes the receptor, allowing the image acquisition in a single rotation, with no need to

move the patient. TCFC allows the acquisition of images of the skull with high geometric

accuracy, in all planes, as well as three-dimensional reconstructions with high resolution.

There have been reports, however, that the major limitation of TCFC is the greater effect felt

with scatter radiation, with a consequent reflex in the image quality, reducing its contrast and

degrading the limits of the soft tissues. Therefore, the CFC tomographic unit is mainly

indicated for the acquisition of hard tissue images. It has been described in an increasing

number of applications, in areas involving endodontics, surgery, oral medicine, periodontics,

operative dentistry, and orthodontics. It uses x-rays emission with great efficacy, reducing the

exposure dose to the patient compared to computed tomography, although being a few times

higher than panoramic radiography. TCFC is an accurate, non-invasive and practical method.

Its compact size, relatively low cost, and low energy consumption make this system more

candidate for being the modality of choice in dento-maxillofacial radiology, in the most

varied situations.

Keywords: Cone beam computed tomography. Volumetric computed tomography.

Figura 1: Exemplo de incidência radiogrifica convencional (extra-oral póstero-anterior de

crânio). 15

Figura 2: a) A radiografia convencional produz uma imagem de toda a espessura do objeto, ou seja, não

é

um corte tomogrifico. b) Na tomografia computadorizada de abertura regulivel, algumas tomadas radiográficas de um objeto, em

incidências

diferentes, permitem a obtenção de cortes tomográficos deste objeto. c) Na tomografia computadorizada, um feixe de raios-X em forma de leque

e

um conjunto de detectores giram ao redor do objeto, obtendo informação

sobre uma secção deste. 16

Figura 3: Ilustração do movimento do conjunto fonte emissora de raios-X + receptor de imagem na tomografia computadorizada

e

na tomografia computadorizada de feixe cônico.

Notar

o

feixe em forma de leque, na primeira,

e

em forma de cone, na segunda.

17

Figura 4a: Reconstrução primária

e

cortes axiais. 18

Figura 4b: Cortes coronais. 19

Figura 4c: Cortes sagitais. 19

Figura 4d: Cortes transversais de maxila

e mandíbula.

20

Figura 5: 0 funcionamento do intensificador de imagem usado em Fluoroscopia (Radiologia

médica)

e

como receptor de imagem na TCFC. 22

Figura 6: Corte transversal do painel plano de matriz ativa mostrando a interação entre os

fótons de raios-X

e

a superficie ativa do receptor. 23

Figura 7: Imagem ilustrativa do tomóg,rafo CFC NewTom. 25

Figura 8: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC i-CAT. 26

Figura 9: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC CB Mercuray. 28

Figura 10a: Modo "D". 28

Figura 10b: Modo "I". 29

Figura 10c: Modo "P". 29

Figura 11: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC 3D Accuitomo. 30

Figura 12: Imagem ilustrativa do tomógrafo ProMax 3D. 31

Quadro 1: Quadro comparativo das especificações técnicas dos tomógrafos CFC. 33

Figura 14: Estudo da oclusão. 35

Figura 15: Estudo da ATM. 36

Figura 16: Localização do canal mandibular. 36

Figura 17: Estudo dos seios paranasais e cavidade nasal. 37

Figura 18: Estudo das vias aéreas. 38

Figura 19: Estudo da erupção dental. 38

Figura 20: Localização de dente incluso; reconstrução tridimensional. 39

Figura 21: Estudo de lesões patológicas. 40

1 INTRODUÇÃO 12

2 PROPOSIÇÃO 14

3 FORMAÇÃO DA IMAGEM NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE 15 CÔNICO

3.1 Antecedentes tecnológicos 15

3.2 Tomografia computadorizada de feixe cônico 16

3.3 Receptor de imagem baseado no intensificador de imagem 20 3.4 Receptor de imagem baseado no painel plano de matriz ativa 22

4 MARCAS COMERCIAIS 24

4.1 NewTom 24

4.2 i-CAT 26

4.3 CB Mercuray 27

4.4 3D Accuitomo 30

4.5 ProMax 3D 31

4.6 Iluma 32

5 USOS NA ODONTOLOGIA 34

6 VANTAGENS E DESVANTAGENS EM RELAÇÃO A OUTRAS 42

MODALIDADES

7 DOSE DE RADIAÇÃO 47

8 DISCUSSÃO/CONCLUSÃO 51

1 INTRODUÇÃO

Embora tenha um valor inestimável na prática odontológica, o exame radiográfico

apresenta algumas limitações. Um dos fatores mais importantes a serem considerados é a

superposição de imagens radiográficas de estruturas contíguas, experimentada pelas

modalidades radiográficas convencionais, o que frequentemente dificulta a interpretação

correta das areas anatômicas de interesse. Junto a isso, as técnicas convencionais apresentam a

histórica limitação de representar um objeto tridimensional em um plano bidimensional,

ocultando a terceira dimensão da area investigada.

Com o propósito de superar ou pelo menos amenizar tais dificuldades, novas

modalidades radiográficas têm sido desenvolvidas ao longo dos anos. Modalidades

radiográficas tais como a tomografia convencional, tomografia computadorizada, ressonancia

magnética e ultrasonografia permitem a obtenção de imagens em que planos ou secções de

pouca espessura de um corpo são obtidas, sem a superposição de estruturas localizadas fora

destas secções.

Equipamentos que produzem cortes "tomográficos", em amplo senso, são bastante

utilizados na area médica, estando atualmente sob o domínio desta. Por serem geralmente

aparelhos de tamanho avantajado, requerendo grande disponibilidade de espaço para sua

instalação, e de alto custo, geralmente não são acessíveis à maioria das clinicas de Radiologia

Odontológica. Esta é a principal razão para justificar a reduzida disponibilidade e o uso

limitado de exames como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética na prática

diária da Odontologia.

Na última década, foram buscadas alternativas para a disponibilidade limitada referida

(TCFC) abriu caminho para

o

desenvolvimento de tomekgrafos computadorizados

relativamente menores, a preços mais acessíveis, destinados i obtenção de imagens da

região

buco-maxilo-facial. Este novo sistema utiliza a radiação com uma eficiência muito maior,

produzindo imagens de boa resolução

e

utilizando doses de radiação menores do que aquelas

usadas, por exemplo, em exams de tomografia computadorizada.

Novidades tecnológicas de produção de imagem tais como a TCFC nem sempre sio

acompanhadas pelos

profissionais

da Area. Desta forma, o presente trabalho tem por objetivo

investigar a tecnologia da TCFC, através de uma

revisão

de

literatura, e

compilar os

2 PROPOSIÇÃO

Objetivo Geral:

Através de revisão da literatura atual, investigar uma nova modalidade de imagem

utilizada na Radiologia Buco-maxilo-facial — a Tomografia Computadorizada de Feixe

Cônico ou Tomografia Computadorizada Volumétrica.

Objetivos Específicos:

- Compreender os princípios de formação da imagem na TCFC;

Conhecer as marcas comerciais de aparelhos de TCFC existentes no mercado e

algumas de suas especificações técnicas;

- Verificar a utilização da TCFC na Radiologia Buco-maxilo-facial;

- Avaliar as vantagens e desvantagens da TCFC;

- Comparar a dose de radiação a qual o paciente é submetido quando examinado pela

TCFC em relação a outras modalidades de imagem.

3 FORMAÇÃO DA IMAGEM NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE

FEIXE CÔNICO

3.1 Antecedentes tecnológicos

A limitação histórica da radiologia convencional em representar um objeto

tridimensional em apenas duas dimensões e de, consequentemente, superpor camadas

anatômicas umas sobre as outras é bem conhecida (Figura 1).

Figura 1: Exemplo de incidência radiográfica convencional (extra-oral póstero-anterior de crânio).

No inicio do século passado, Ernst Pohl de Mel descobriu que é possível obter cortes

tomográficos (informação tri-dimensional) de um objeto a partir de um número finito de

tomadas radiográficas convencionais (bi-dimensionais) realizadas a partir de diferentes

a) Radiografia

convencional b) Tomossintese/TACT

c) Tomografia Computadorizada

objeto

<>eccao

16

Tomossintese, tendo mais tarde evoluído para a Tomografia Computadorizada de Abertura

Reguldvel (TACT®) (WEBBER et al., 1997).

No final da década de 70, surgiu a Tomografia Computadorizada, fazendo com que um

feixe de raios-X colimado em forma de leque e um conjunto de detectores girassem ao redor

do paciente, obtendo assim informação sobre uma secção do objeto (Figura 2).

Fonte: Webber et al., 1997

Figura 2: a) A radiografia convencional produz uma imagem de toda a espessura do objeto, ou seja, não é um corte tomográfico. b) Na tomografia computadorizada de abertura reguldvel, algumas tomadas radiográficas de um objeto, em incidências diferentes, permitem a obtenção de cortes tomográficos deste objeto.

c) Na tomografia computadorizada, um feixe de raios-X em forma de leque e um conjunto de detectores giram

ao redor do objeto, obtendo informação sobre uma secção deste.

3.2 Tomografia computadorizada de feixe cônico

A TCFC é um método de diagnóstico por imagem que utiliza um feixe de raios-X de

Trajetória Fonte de raios -X

Movimento de translação e eixo de rotação

Linha de receptores Objeto

114

Receptor de painel plano

Objeto

Fonte de raios- X

Trajetória

circular) e um receptor de imagem, que pode ser um intensificador de imagem ou um painel

plano de matriz ativa (MOL, 2004). 0 conjunto formado pela fonte emissora de raios-X e o

receptor de imagem, situados em posição diametralmente oposta um ao outro, gira ao redor da

Area examinada à medida que faz a exposição (Figura 3).

Fonte: Claudio Costa — USP/SP

Figura 3: Ilustração do movimento do conjunto fonte emissora de raios-X + receptor de imagem na tomografia computadorizada e na tomografia computadorizada de feixe cônico. Notar o feixe em forma de leque. na primeira, e em forma de cone, na segunda.

0 equipamento permite a aquisição dos dados em um volume tridimensional, em

apenas uma rotação. Nos tomógrafos CFC, o receptor de imagem obtém numerosas e

18

projeções obtidas através de rotações de 1,2°, completando 3600) (ARAI et al., 1999;

SIEWERDSEN, JAFFRAY, 1999; ARAKI et al., 2004; HATCHER, ABOUDARA, 2004;

EGGERS, MUKHAMADIEV, HASSFELD, 2005).

0 dado inicial

é

apresentado como uma tomografia lateral na qual determinamos a

espessura das camadas a serem reconstruídas

e

os ângulos de reconstrução. Após essa

reconstrução primária, reconstruções

secundárias,

como a sagital, coronal, axial

e

reconstruções tridimensionais podem ser geradas (Figura 4) (ZIEGLER, WOERTCHE,

HASSFELD, 2002; HATCHER, DIAL, MAYORGA, 2003; HATCHER, ABOUDARA,

2004).

Fonte: Cláudio Costa — USP/SP

Fonte: Cláudio Costa — USP/SP

Figura 4b: Cortes coronais.

Fonte: Cláudio Costa — USP/SP

Fonte: Cláudio Costa — USP/SP

Figura 4d: Cortes transversais de maxila e mandíbula.

3.3 Receptor de imagem baseado no intensificador de imagem

Os tomógrafos CFC com intensificador de imagem baseiam-se no principio da

fluoroscopia utilizada comumente em Radiologia médica, onde um brag() em forma da letra

"C" une, em extremos opostos, uma fonte de radiação (cabeçote com ampôla de raios-X e

colimadores) a uma tela fluorescente plana ligada a dispositivos eletro-eletrônicos (i. e., o

intensificador de imagem). Tal equipamento utiliza reduzida miliamperagem e possibilita a

obtenção de imagens em tempo real durante procedimentos médicos intra-operatórios.

Durante o exame, um feixe continuo de raios-X atravessa o paciente, projetando uma imagem

em uma tela de fósforo, que é amplificada por um intensificador eletrônico de imagem e

examinada em uma tela de televisão de alta resolução (NOVELLINE, 1999;

PAUL, JUHL,

1977). 0 propósito do tubo intensificador de imagem é a amplificação eletrônica do brilho da

Ao atravessar o paciente, o feixe primário entra no tubo intensificador da imagem

(Figura 5) - tubo a vácuo que possui um cátodo e um ânodo. Os raios-X chocam-se contra

uma tela fluorescente - a placa de fósforo de entrada - e são convertidos em fótons de luz. A

placa de fósforo de entrada consiste de uma camada de 0,1 a 0,2 mm de iodeto de césio

ativado por sódio. Em contato direto com a placa de fósforo de entrada, está o fotocatodo, que

tem o objetivo de evitar a divergência dos fótons de luz. 0 fotocatodo absorve os fótons de

luz e emite elétrons. Lentes eletrostáticas aceleram e direcionam os elétrons para uma

pequena placa de fósforo de saída. A amplificação do brilho da imagem é o resultado dessa

aceleração e direcionamento. Os elétrons, ao entrarem em contato com a placa de fósforo de

saída, são convertidos em fótons de luz. A imagem poderá então ser vista e enviada a um

sistema de video para posterior processamento (THOMPSON et al., 1994).

A placa de fósforo de saída consiste de uma tela fluorescente de vidro ativada por

prata que contém inúmeras pequenas partículas de sulfureto de zinco-cádmio fluorescente. Os

novos intensificadores utilizam, ao invés da tela fluorescente de vidro, um disco de fibra ótica,

que permite uma transmissão eficiente da imagem por certa distancia sem perder resolução.

Todas as placas de fósforo de saída fluorescente são revestidas por uma fina camada de

alumínio para ajudar na prevenção da emissão retrógrada da luz para o fotocatodo

Lentes eletrostáticas

Elétrons

Placa de

fósforo de

entrada

Fotocdtodo

Tela

fluorescente Tubo intensificador da imagem

Lentes eletrostáticas

Ânodo

Fótons luz

Fonte: Thompson et al., 1994

Figura 5: 0 funcionamento do intensificador de imagem usado em Fluoroscopia (Radiologia m6dica) e

como receptor de imagem na TCFC.

3.4 Receptor de imagem baseado no painel plano de matriz ativa

0 painel plano de matriz ativa tornou-se objeto de estudo e de desenvolvimento em

grande parte da área médica de produção de imagem por raios-X. Baseado na tecnologia de

grande área, o painel de matriz ativa tem em sua constituição básica um fino transistor de

filme de silício amorfo hidrogenado (Figura 6) (SIEWERDSEN, JAFFRAY, 1999; SCARFE,

FARMAN, SUKOVIC, 2006). Esta inovação oferece um grande número de vantagens quando

comparada As tecnologias clinicas já existentes. Sua ampla área, aspecto compacto, leitura em

tempo real e resistência ao dano inerente A radiação tornaram-no um atrativo tecnológico para

a localização radioterdpica e para o diagnóstico por imagem (SIEWERDSEN, JAFFRAY,

1999).

A aplicação do painel plano de matriz ativa A TCFC é comparativamente nova.

Entretanto, seu desempenho mostra significativos benefícios no contexto da projeção de

imagem, particularmente em termos de sua alta eficiência de detecção da radiação, rápida

FPD de Conversão DIRETA

Eletrodo do Pixel

A emissão de raios-X, nos tomógrafos CFC com painel de matriz ativa, pode ser de

forma continua, à medida que o conjunto gira ao redor do paciente, ou pulsada, no qual um

pulso de raios-X é liberado a cada incremento da rotação. Nos dois casos, o painel plano de

matriz ativa obtém uma série de projeções de imagens que constitui a base para a reconstrução

volumétrica tridimensional de um objeto. A trajetória da fonte de raios-X e do painel em

relação ao objeto deve ser circular, porém novas trajetórias têm sido propostas com o

propósito de melhorar a acurácia das reconstruções com o feixe cônico (SIEWERDSEN.

JAFFRAY, 1999).

Fonte: www.xograph.com

4 MARCAS COMERCIAIS

A geração de tom6grafos CFC utiliza, de forma otimizada, a tecnologia da tomografia

computadorizada, proporcionando uma visão completa, em três dimensões, da maxila,

mandíbula e regiões adjacentes, com uma resolução relativamente alta e com baixa exposição

dos pacientes a radiação (HATCHER, ABOUDARA, 2004),

Existem atualmente seis marcas, comercialmente disponíveis, no mercado

internacional: NewTom (QR s.r.1., Verona, Italia), i-CAT (Xoran Technologies, Ann Arbor,

EUA), CB Mercuray (Hitachi Medical Technology, Tóquio, Japão), 3D Accuitomo (Morita

Co., Kyoto, Japão), ProMax 3D (Planmeca Oy, Helsinki, Finlândia) e Iluma (IMTEC

Imaging, Oklahoma, EUA). 0 presente trabalho apresenta dados, basicamente, sobre as

quatro primeiras marcas comerciais citadas acima, por estarem disponíveis no mercado há

mais tempo e pela existência de pouquíssima informação sobre os dois últimos equipamentos,

que apenas agora estão sendo introduzidos comercialmente,

4.1 NewTom

0 aparelho NewTom 9000 (Figura 7) foi o primeiro tomógrafo CFC destinado a

obtenção de imagens buco-maxilo-faciais introduzido no mercado. Em 2004, uma versão

atualizada, o NewTom 3G (terceira geração), foi lançada comercialmente. Este equipamento

oferece a possibilidade de escolha de diferentes campos de visualização (6", 9" e 12"),

permitindo obter imagens com diferentes resoluções (WINTER et al., 2005).

0 tubo de raios-X emite um feixe cônico com angulação constante de 14°. 0 detector

consiste de um intensificador de imagem, com um fator de intensificação (amplificação do

sinal) de 22:1. Durante a produção da imagem,

o

tubo

e o

detector de raios-X giram 360 0 ao

redor da cabeça do paciente

e

uma imagem

é

obtida a cada grau da rotação. A imagem

é

adquirida através da utilização de um dispositivo de carga acoplada (sistema CCD) que possui

uma matriz de 752 x 582 pixels. A corrente

e

a voltagem do tubo de raios-X são ajustadas

automaticamente após um pré-escaneamento para minimizar a dose de exposição do paciente

radiação (ZIEGLER, WOERTCHE, HASSFELD, 2002; EGGERS, MUKHAMADIEV,

HASSFELD, 2005). 0 paciente permanece deitado em uma mesa motorizável, com a

cabeça

posicionada em um espaço destinado à reconstrução, de maneira similar à tomografia

computadorizada (www.dent-x.com ).

Fonte: www.dent-x.com

4.2 i-CAT

0 i-CAT (Figura 8) faz uso de uma tela plana de silício amorfo hidrogenado (painel

plano de matriz ativa). A dimensão da tela de 20 cm x 25 cm reduziu o tamanho total do

aparelho, proporcionando uma maior qualidade da imagem e maior resolução

(www.imagingsciences.com ).

0 campo de visualização é de 9" e realiza o escaneamento em um tempo de 20

segundos. Entretanto, o tubo de raios-X é ativado em apenas 3,3 segundos, expondo o

paciente a uma dose de radiação significativamente baixa. A implementação do campo de

visualização de 12" no i-CAT envolve dois receptores de imagem de 9" que atuam juntos e

sequencialmente para formar um grande volume. 0 uso desse receptor duplo mantém a

mesma resolução do receptor de 9", porém requer quase o dobro do tempo de exame e o

dobro da exposição. Durante a exposição, o paciente permanece sentado (LUDLOW et al.,

2006).

Fonte: www.imagingsciences.com

Figura 8: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC i-CAT.

4.3 CB Mercu ray

0 CB Mercuray (Figura 9), desenvolvido pela Hitachi Medical Technology (Tóquio,

Japão), utiliza um feixe de raios-X cônico e um detector de imagem, que estão posicionados

em direções opostas, montados em um brag() em forma de U (MAKI K et al., 2003).

Este equipamento permite a aquisição dos dados em um volume tridimensional em

apenas uma rotação. 0 feixe cônico gira 360 0 ao redor do paciente, que permanece sentado no

centro da rotação. 0 processador de imagem depois reconstrói uma matriz de 512 3 voxels,

com um voxel mínimo de 0,1mm3 em 6 minutos (MAKI K et al., 2003; YAMAMOTO et al.,

2003; ARAKI et al., 2004).

Uma das características desse tom6grafo é a possibilidade de 3 campos de visualização

(4,5"/7"19"ou 6"/9"/12"), escolhido de acordo com o tipo de exame a ser realizado. 0 modo

"D" (dental; Figura 10a) possui um campo de visualização pequeno e de alta resolução,

adequado à avaliação de lesões que envolvam dois ou três dentes. 0 modo "I" (implante;

Figura 10b) apresenta uma resolução menor que o modo "D", porém possui um campo de

visualização que pode abranger do bordo inferior da mandíbula à metade inferior do seio

maxilar, sendo adequado à avaliação pré-cirúrgica de implantes e visualização de lesões

mandibulares como cistos odontogênicos e tumores. Os modos "P" (panorâmico; Figura 10c)

e "F" (facial) apresentam amplos campos de visualização, adequados à avaliação de

deformidades craniofaciais (ARAKI et al., 2004).

0 sistema de 12" possui os modos "F", "P" e "I" e o de 9" possui os modos - P", "I" e

"D". 0 tamanho dos campos de visualização e dos voxels para cada modo são

28

102 mm e 0,200 mm3 no modo "I" e 51,2 mm e 0,100 mm3 no modo "D" (ARAKI et al.,

2004).

Fonte: www.hitachimed.com

Figura 9: Imagem ilustrativa do tom6grafo CFC CB Mercuray.

Fonte: www.hitachimed.com

Fonte: www.hitachimed.com

4.4 3D Accuitomo

0 3D Accuitomo (Figura 11), tomógrafo CFC compacto, foi desenvolvido utilizando a

plataforma do aparelho SCANORA (Soredex Orion Corporation, Helsinki, Finlândia).

tómografo dental multifuncional (Scanora) foi alterado, incorporando um intensificador de

imagem de 4" na

porção

do aparelho destinada à colocação do filme (TERAKADO et al.,

2000; 1CATSUMATA et al., 2006).

0 aparelho distingue-se por apresentar um reduzido campo de irradiação ao utilizar

um detector de pequeno campo

e

alta resolução para gerar um limitado volume tridimensional

(MOL, 2004; NAKAHMA et al, 2005).

Um pequeno feixe cônico de raios-X

é

emitido sobre um intensificador de imagem de

alta sensibilidade, com um sensor CCD. Ao mesmo tempo,

o

brag() da unidade movimenta-se

360° ao redor da regido de interesse, por 18 segundos. 0 tempo de reconstrução da imagem

em 3 dimensões

é

de menos de 5 minutos. (www.jmorita-mfg.com ).

Fonte: wwwjmorita-mfg.com

Figura II: Imagem ilustrativa do tom6grafo CFC 3D Accuitomo.

4.5 ProMax 3ll

O Planmeca ProMax 3D (Figura 12) utiliza a tecnologia da TCFC, obtendo todo o

volume requerido em pouco mais que meia rotação do scanner (194°) (www.xograph.com ).

0 volume reconstruido consiste de mais de 120 milhões de voxels de tamanho

extremamente pequeno, 160Rm. Durante o escaneamento, cada imagem é obtida utilizando

um curto pulso de raios-X. 0 tempo total de escaneamento é de 18 segundos, porém o tempo

real de exposição é de apenas 7 segundos (www.xograph.com ).

Fonte: www.xograph.com

4.6 Iluma

0 Iluma (Figura 13) é fabricado pela IMTEC Imaging (Oklahoma, EUA) e distribuído

exclusivamente pela Kodak para o mercado odontológico americano (www.ilumact.com ).

0 Iluma faz uso de uma tela plana de silício amorfo hidrogenado (painel de matriz

ativa). Possui imagens com escala de cinza de 14 bits e apresenta voxels com tamanho de 0,1

mm..3 . 0 tempo total de escaneamento é de menos de 40 segundos (www.ilumact.com ).

Fonte: www.ilumact.com

Figura 13: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC Iluma.

0 quadro abaixo (Quadro 1) fornece um resumo de algumas das especificações

técnicas dos tomógrafos CFC atualmente disponíveis no mercado.

Reconstrução volumétrica

17 cm x 13 cm 16 cm x 22 cm

40 mm x 40 mm 60 mm x 60 mm

80 mm x 80 mm 50 mm x 80 mm 50 mm x 40 mm

Reconstrução primária 1,5 min 6 min <5 min

Reconstrução secundária tempo real

Tamanho voxel

12"- 0,42 mm 3 9"- 0,29 mm 3 6"- 0,19 mm 3

0,4 mm 3 (padrão)

0,2 mm 3 (minimo)

12"- 0,376 mm 3 9" - 0,293 mm 3 6" - 0,200 mm 3

0,125 mm3 0,160mm 3 0,4 mm 3

0,2 mm 3 0,1 mm 3

Rotação 360° 360° 360° 3600 194° 3600

Detector de imagem

12" -20 cm 9" - 15 cm 6" - 10 cm

20 cm / 25cm 12" - 19 cm

9" - 15 cm 6" - 10,24 cm

4" - 10 cm

kV 110 (max) 120 60, 80, 100 e 120 60 a 80 120

mA 15 (max) 3 a 8 10 a 15 1 a 10 4

ponto focal 0,5 mm 0,5 mm 0,5 mm

Tipo de fonte de raio-X

... . . ._ . por pulso . por pulso continuo por pulso

5 USOS NA ODONTOLOGIA

0 progresso na apresentação das imagens radiográficas significa desenvolvimento e

integração de novas tecnologias, resultando em novas possibilidades de diagnóstico, melhor

qualidade de imagem e _{reduzido tempo de exposição à radiação (SCHULZE et al., 2006).}

As radiografias panorâmica e _{periapical são comumente solicitadas como primeira}

opção no diagnóstico por imagem. Entretanto, a inclusão da imagem digital e da imagem em

3D das regiões buco-maxilo-faciais é _{a nova tendência na odontologia. A grande vantagem}

desses avanços tecnológicos é a representação digital de aspectos anatômicos do paciente em

sua forma natural (verdade anatômica), permitindo aos profissionais da _{área odontológica}

uma melhor visualização e _{estudo da anatomia craniofacial (HATCHER, ABOUDARA,}

2004).

Nos últimos anos, o _{desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas na Area}

buco-maxilo-facial levou a um aumento na solicitação de imagens tridimensionais digitais. A

técnica do feixe cônico é o _{mais recente avanço da tomografia computadorizada. A TCFC}

permite a obtenção de imagens do crânio _{com alta acurácia geométrica, em todos os pianos}

espaciais, assim como reconstruções tridimensionais de alta resolução (ZIEGLER,

WOERTCHE, HASSFELD, 2002)

Dentre as principais indicações para o uso da TCFC estão os casos de implantodontia,

ortodontia, cirurgia oral e _{de exame da articulação têmporo-mandibular. Estudos sobre a}

utilidade do tomógrafo CFC em aplicações periodontais estão em progresso (MOL, 2004;

EGGERS, MUKHAMADIE V, HAS SFELD, 2005),

Várias modalidades de imagem têm sido utilizadas na implantodontia. Entretanto, _o

grande campo de visão e _{a imagem tridimensional tornam a TCFC a melhor opção para a}

etb0

I

.

onte: au lo osta

Figura 14: Estudo da oclusão.

visualização

adequada do

sitio

receptor do implante, dos antagonistas (Figura

14),

da

articulação têmporo-mandibular

(Figura

15)

e

de outros fatores (Figura

16)

relacionados ao

total sucesso da

reabilitação

da

oclusão

do paciente baseada na

colocação

de implantes

(LUDLOW, DAVIES-LUDLOW, BROOKS,

2003;

HATCHER, DIAL, MAYORGA,

2003;

KOBAYASHI et al.,

2004;

WINTER et al.,

2005).

A

TCFC

fornece

informações

essenciais a

respeito de grandes

espaços

medulares, irregularidades

pós-extração,

densidade do

trabeculado

ósseo e

morfologia

óssea,

incluindo a espessura

e

a integridade da cortical

Fonte: Claudio Costa — USP/SP

Create lmm Thick Pano Mark the Mandibular Canal

Draw a Series of Cross Sectionals Nerve Location is Shown

Figura 15: Estudo da ATM.

Fonte: Claudio Costa — USP/SP

As técnicas radiográficas comumente utilizadas pela ortodontia fornecem uma pobre

visualização de certas áreas anatõmicas da região crânio-facial. Imagens tridimensionais

podem fornecer informações de outras áreas da dentição, como a posição da raiz dos incisivos

superiores em relação â cortical óssea palatal em casos de retração, a quantidade de tecido

ósseo na regido posterior da maxila disponível para distalização, a quantidade de tecido ósseo

no segmento lateral da maxila disponível para expansão esquelética, informação sobre o

espaço aéreo nasal e da faringe (Figura 17 e 18), estudo da erupção dos elementos dentais

(Figura 19), proximidade das raizes dentais com o seio maxilar, a extensão tridimensional de

cristas alveolares atrofiadas, assim como a posição das raizes dos dentes inferiores no osso e a

posição de elementos dentais inclusos (Figura 20). Os tomógrafos CFC permitem visualização

tridimensional de defeitos ósseos e dentes supranumerários em pacientes com lábio ou palato

fissurado. Tomadas axiais da articulação têmporo-mandibular também podem ser obtidas com

este aparelho. A habilidade de visualizar corretamente as ATMs em vista axial, com os dentes

em oclusão, na mesma secção de reconstrução é uma das vantagens mais significativas do

tomógrafo CFC (HATCHER, ABOUDARA, 2004; NAKAJIMA et al., 2005).

Fonte: Cláudio Costa — USP/SP

Fonte: Claudio Costa — USP/SP

Fonte: Claudio Costa — USF/SP

Figura 18: Estudo das vias aéreas.

ronte. umualo uosta —

Figura 20: Localização de dente incluso; reconstrução tridimensional.

A TCFC parece ser o método ideal para avaliar a posição dos côndilos mandibulares e

ramos após correção cirúrgica. Os ctindilos mandibulares parecem deslocar-se

tridimensionalmente quanto à sua posição e inclinação durante a cirurgia. A superposição

tridimensional das imagens obtidas com o tomógrafo CFC pode ser utilizada para checar os

resultados obtidos com o tratamento e os diferentes padrões de remodelamento decorrentes. A

análise da imagem inclui a reconstrução tridimensional, registro e superposição de modelos

pré- e pós-cirúrgicos, assim como o cálculo das distâncias entre as superfícies (CEVIDANES

et al., 2005).

A TCFC ganhou aceitação e tem se mostrado adequada em imagens de fraturas

mandibulares. Também parece ser promissora no exame pré—cirúrgico de fraturas do

complexo zigomático—maxilar em pacientes sem sinais de envolvimento do sistema nervoso

central e sem injúrias adicionais. Imagens de fraturas no terço médio da face obtidas com o

tomógrafo CFC ainda não foram relatadas (HEILAND et al., 2004).

Existem muitas modalidades de imagem disponíveis para a realização de radiografias

do terço médio da face, sendo variável a indicação para cada uma delas. Para realçar

40

No caso de alterações derivadas de tumores, a tomografia computadorizada provou ser o

melhor método diagnóstico, uma vez que possui capacidade de demonstrar tecidos moles. Nas

radiografias convencionais e na TCFC, pode-se apenas visualizar tumores ósseos primários

ou, indiretamente, tecidos tumorais moles através da visualização da destruição óssea de um

tumor invasivo (SCHULZE et al., 2004).

A TCFC é um método preciso, não-invasivo, prático, capaz de determinar o volume e

tamanho de lesões ósseas (Figura 21) (PINSKY et al., 2006). Por detectar a extensão local da

doença e sua relação com estruturas anatõmicas vizinhas, vê-se o uso da TCFC como uma

importante indicação adicional no diagnóstico da osteomielite. 0 exame retrata

suficientemente lesões típicas de osteomielites, como as áreas osteoliticas e osteoescleróticas,

assim como a reação periostal, a cortical óssea afetada e os seqüestros ósseos (SCHULZE et

al., 2006).

Fonte: Cláudio Costa — USP/SP

O tomógrafo CFC é uma vantajosa ferramenta na identificação e localização de corpos

estranhos altamente radiopacos. Entretanto, apresenta baixo desempenho na detecção de

objetos com pouca radiopacidade. 0 uso do tomógrafo não é adequado se não há suspeita de

localização do corpo estranho. Neste caso, recomenda-se a realização de radiografias

convencionais para, somente após, utilizar as vantagens da TCFC (EGGERS,

MUKHAMADIEV, HASSFELD, 2005).

O tomógrafo CFC tem sido descrito como eficaz para a visualização de estruturas de

alto contraste, como o tecido ósseo. A desvantagem do uso deste equipamento esta nas poucas

informações fornecidas sobre os tecidos moles. Deve-se ter em vista que tecidos moles podem

ser visualizados com o tomógrafo CFC, porém informações sobre a qualidade deste tecido

mole não podem ser obtidas (REILAND et al., 2004; SCHULZE et al., 2005).

O tomógrafo CFC é uma tecnologia emergente e versátil. Sua resolução espacial alta e

isotrópica (voxels com as três dimensões idênticas), imagens sem distorção, tamanho

compacto e custo relativamente baixo faz com que seja o candidato ideal para a modalidade

de imagem buco-maxilo-facial de escolha. Quando combinada a programas especiais, a TCFC

pode proporcionar soluções totais no cumprimento de diagnósticos específicos e

42

6 VANTAGENS E DESVANTAGENS EM RELAÇÃO A OUTRAS MODALIDADES

Técnicas de obtenção de imagens tridimensionais, como a tomografia

computadorizada, tam se tornado cada vez mais importantes no diagnóstico por imagem da

cabeça

e

pescoço. A tomografia computadorizada implica, entretanto, em uma alta dose de

radiação quando comparada à radiografia convencional, assim como

o

alto custo operacional

e

investimento significativo em equipamentos. A despeito dos avanços da tecnologia da

tomografia computadorizada,

o

uso do tomógrafo computadorizado na Odontologia

é restrito

a um número limitado de aplicações (ZIEGLER, WOERTCHE, HASSFELD, 2002; MOL,

2004).

Tomógrafos computadorizados são sistemas destinados primariamente ao

escaneamento de todo

o

corpo, em alta velocidade, para minimizar artefatos causados pela

movimentação do coração, pulmão

e

intestino (SUKOVIC, 2003). Como citado

anteriormente, adquirem a imagem utilizando um feixe de raios-X em forma de leque (Figura

22). 0 feixe gira ao redor do paciente em um trajeto circular ou espiral enquanto

o

paciente

movimenta-se através do aparelho ou enquanto

o

paciente permanece imóvel

e o

feixe se

movimenta através do aparelho (HATCHER, ABOUDARA, 2004; EGGERS,

Fonte: Winter et al., 2005

Figura 22: Comparação do feixe em forma de leque (TC) e em forma cônica (TCFC).

Técnicas alternativas de aquisição da imagem em 3D tem sido investigadas utilizando

a tecnologia do feixe cônico ao invés da tecnologia do feixe em forma de leque. 0 principio

da nova modalidade diagnóstica, o tom6grafo CFC, também é baseado na utilização de

raios-X. Neste caso, o feixe de raios-X tem a forma de um cone (Figura 22). Este tipo de feixe

utiliza a emissão de raios-X com grande eficiência, reduzindo a dose de exposição do paciente

A radiação. Permite ainda a aquisição da imagem em apenas um ciclo da fonte de raios-X e do

receptor de imagem, sem a necessidade de movimentação do paciente. A TCFC oferece a

mesma precisão geométrica e possibilidade de reconstrução da tomografia computadorizada

(ZIEGLER, WOERTCHE, HASSFELD, 2002; PAWELZIK et al., 2002; SUKOVIC, 2003;

MOL, 2004; HATCHER, ABOUDARA, 2004; EGGERS, MUKHAMADIEV, HASSFELD,

2005; WINTER et al., 2005).

A tecnologia do feixe cônico consome menor quantidade de energia elétrica e permite

a utilização de componentes e dispositivos de raios-X de menor tamanho e custo se

comparado à tecnologia de feixe em forma de leque. Como conseguimos estabilizar a cabeça

e pescoço do paciente para obtermos uma imagem nítida, escaneando lentamente, o

tomógrafo dento-facial não necessita componentes de alta sofisticação, volume e de alto

44

a

TCFC

mais eficiente e

mecanicamente

mais simples do que outras modalidades de imagem

(ARAI et al.,

1999; SUKOVIC, 2003;

HATCHER,

ABOUDARA, 2004).

Outra deficiência da

tomografia

computadorizada é a sua baixa

resolução

na

direção

longitudinal (i.e., a altura do

voxel) quando

comparada com sua relativa alta

resolução

na

direção axial (i.e., as duas

dimensões

do pixel). É improvável que uma alta

resolução

possa

ser

alcançada

com o

tomógrafo

computadorizado, especialmente nas tomadas axiais, devido

is

limitações

de

movimentação

precisa da mesa de exame e devido ao tamanho da

área

focal

(ARAI et al.,

1999).

Comparativamente, o

tomógrafo CFC

apresenta alta

resolução

de

imagens, especialmente na direção longitudinal (MAKI et al.,

2003; ARAICI

et al.,

2004). 0

voxel

cúbico do

tomógrafo CFC torna

possível obter cortes

tomográficos

de alta resolução

em

qualquer plano. Diferentemente, o

voxel

do

tomógrafo

computadorizado é um paralelepípedo

retangular,

maior

na

direção

axial, resultando em baixa

resolução

(ARAI et al.,

1999;

SCARFE,

FARMAN,

SUKOVIC, 2006).

Entre os

desafios

de utilizar imagens

3D

do

tomógrafo CFC está

a

compilação

de

programas

(softwares)

para a

reconstrução

de modelos

3D (Prototipagem)

e para a

avaliação

de

alterações,

como os resultados do tratamento

(CEVIDANES

et al.,

2005).

Um dos principais inconvenientes do

tomógrafo CFC

é o aumento no efeito da

radiação secundária na qualidade da imagem. A

radiação secundaria

reduz o contraste e os

limites da imagem de tecidos moles. Portanto, o

tomógrafo CFC

é principalmente indicado

para a obtenção de imagens de tecidos duros

(MOL, 2004).

Os dados apresentados por Kobayashi et al.

(2004)

indicaram que o

tomógrafo CFC

pode ser utilizado na

mensuração

entre dois pontos do osso mandibular

mais

precisamente

que o

tomógrafo

computadorizado

espiral,

embora este último também seja capaz de

fornecer

máximo na mensuração da distância vertical foi de 0,65 mm utilizando o tomógrafo CFC,

enquanto o erro máximo ao utilizar o tomógrafo computadorizado espiral foi de 1,11 mm.

Pawelzik et al. (2002) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a fidedignidade

geométrica, topográfica e anatômica da imagem ao comparar radiografias panorâmicas e a

visão panorâmica e transversal (paraxial) de uma reconstrução da TCFC, anteriormente

realização de procedimentos cirúrgicos nos terceiros molares. A reconstrução transversal da

TCFC possibilitou uma percepção mais clara do nervo alveolar inferior assim como sua

relação com estruturas anatômicas adjacentes. Entretanto, a imagem da radiografia

panorâmica mostrou

ser

melhor que a da reconstrução panorâmica da TCFC, sendo uma

valiosa ferramenta para a dedução do especialista. A melhor impressão da imagem da

radiografia panorâmica quando subjetivamente examinada pode não ser resultado apenas da

alta resolução espacial e sim ter havido uma propensão a este sistema (yids), devido

familiarização dos profissionais com a rotina deste tipo de exame. Embora a técnica

radiogrifica convencional possua vantagens em termos de resolução, certo grau de distorção

ocorre durante o exame panorâmico, impossibilitando a realização exata da mensuração. A

medida correta sobre distância e espessura da cortical pode ser realizada com alto grau de

exatidão utilizando a tomografia computadorizada ou a TCFC.

Estudo realizado

por

Katsumata et al. (2006) teve como objetivo estudar o

aparecimento e a possível causa do artefato em forma de halo visualizado na imagem do

tomógrafo CFC 3D Accuitomo (Morita, Kyoto, Japão). Este artefato, entretanto, não

aparecerá em tomógrafos CFC que utilizem o intensificador de imagem com grande campo de

visualização, como o NewTom 9000 (NMI srl, Verona, Italia) e o CB Mercuray (Hitachi

Medical Technology, Chiba, Japão). Quando o campo de visualização é grande o suficiente

para abranger toda a cabeça, a quantidade de raios-X que passa pelo objeto não se altera —

46

fluoroscdpica

pode ser

facilmente ajustada

para

não gerar halo pelo intensificiidor de imagem.

No tomógrafo 3D Accuitomo, o tamanho do campo de visualização é pequeno se comparado

ao tamanho da cabeça do paciente e a intensidade da radiação incidente no paciente oscila

durante os 3600 de escaneamento. Quando alguma parte do feixe de raios-X alcança a

superficie

fluorescente sem passar pela cabeça do paciente, o presumível halo do

intensificador de imagem ocorre. Na prática, uma baixa voltagem ou corrente do tubo de

raios-X pode reduzir a influencia deste artefato. Entretanto, é comprovado que a intensidade

insuficiente de raios-X leva à redução da qualidade da imagem_ Outra possibilidade,

envolvendo maior radiação,

é

a redução da sensibilidade ou brilho, determinado pelo

intensificador de imagem. Mais estudos são necessários para o esclarecimento das

7

DOSE DE RADIAÇÃO

Embora a quantidade de radiação utilizada na Odontologia seja razoavelmente baixa,

em conformidade com a fiscalização radiológica,

e

sua

prática

baseada na aceitação de que

alguns riscos possam existir, estes devem ser claramente superados pelos beneficios, pela

quantidade

e

qualidade da informação diagnóstica necessária (LUDLOW,

DAVIES-LUDLOW, BROOKS, 2003).

Procedimentos de obtenção de imagem, crescentemente mais sofisticados, vem sendo

utilizados em atividades que se beneficiam da imagem tridimensional. Estes avançados

procedimentos diagnósticos, assim como proporcionam informações adicionais, podem

resultar em doses maiores de exposição à radiação. Um exemplo disso

é

a reconstrução dental

realizada pela tomografia computadorizada. Os dados obtidos com esta técnica resultam em

doses que são milhares de vezes maiores do que a requerida com filmes planos ou com a

técnica

panorâmica.

Ainda que seja

possível,

com uso de técnicas de baixa dose de exposição,

a tomografia computadorizada alcançar a redução dessa exposição em 76%, sem perder

acuricia no diagnóstico, isto ainda é 10 vezes maior do que a dose efetiva (E) de urna

radiografia

panorâmica

ou de uma imagem dental convencional (a dose efetiva

é o

recomendado, pela

Comissão

Internacional de Proteção Radiológica [ICRP], como um meio

de comparação dos danos causados por diferentes meios de

exposição

it radiação ionizante,

com um dano equivalente produzido por uma dose de radiação de corpo inteiro) (ZIEGLER,

WOERTCHE, HASSFELD, 2002).

Estudo realizado por Schulze et al. (2004) determinou as doses de radiação utilizadas

por diferentes métodos

disponíveis

à

obtenção

de imagens do esqueleto facial, através de

48

com o tomógrafo computadorizado de múltiplos cortes (4 e 16 cortes). 0 tomógrafo

computadorizado mostrou os maiores valores de exposição it radiação. Os níveis de exposição

do tomógrafo CFC foram intermediários aos valores da tomografia computadorizada e das

radiografias convencionais.

Mah et al. (2003) realizaram um estudo em que se calculou a dose efetiva com o uso

do NewTom 9000, comparando-o com estudos anteriores de doses efetivas do exame

panorâmico e de um tomógrafo computadorizado. A dose tecidual absorvida com o uso do

NewTom 9000 teve uma baixa exposição de 56 gGy no crânio e uma alta exposição de 1400

gGy na glândula submandibular. Estes valores são muito menores que os relatados pelos

tomógrafos computadorizados, que apresentaram dose tecidual de absorção de muitas

Centenas de gGys até quase 34000 ILGy na sela túrcica, além de demonstrar valores próximos

aos apresentados pelos métodos convencionais de obtenção de imagens dentais.

Pesquisa realizada por Ludlow, Davies-Ludlow, Brooks (2003) documentou a dose

absorvida no exame com o tomógrafo CFC NewTom 9000, comparando-a com a dose da

radiografia panorâmica digital (Orthophos Plus DS, Sirona, Bensheim, Alemanha). A dose

efetiva na combinação da maxila/mandíbula no escaneamento com o tomógrafo CFC foi de

36,3 gSv, isto 6, aproximadamente 1% ou 3 1/2 dias da dose de radiação anual per capita de

3600 gSv nos EUA. Similarmente, o aparelho panorâmico digital Orthophos Plus DS

apresentou dose efetiva de 6,2 gSv comparado a 0,17% ou aproximadamente 15 horas da dose

de radiação anual. 0 Orthophos Plus DS é favoravelmente comparado a dose média de 6,7

gSv de um filme panorâmico convencional. Existem relatos de que a tomografia convencional

pode apresentar resultados que variam entre 95% a menos a 40% a mais que a dose

apresentada pela TCFC neste estudo. Esta variação pode ocorrer devido a uma série de

fatores, entre elas a colimação do feixe, o padrão do movimento, região anatômica examinada

apresentado pelo NewTom 9000 pode ser comparada favoravelmente com as doses efetivas

publicadas sobre a tomografia computadorizada. No que diz respeito ao risco i radiação, o

tomógrafo CFC aparenta ter três a sete vezes maior risco que o apresentado pelo exame

panorirnico, dependendo da área a ser examinada, do grau de colimação e da versão do

programa utilizado.

Estudo realizado por Ludlow et al. (2006) realizou medidas comparativas da dose

efetiva de três tomógrafos CFC, disponíveis comercialmente, de grande campo de

visualização (12"): NewTom 3G, CB Mercuray e i-CAT. As doses efetivas calculadas em

mSv foram de 59 (NewTom 3G), 193 (i-CAT) e de 558 (CB Mercuray), sendo 4 a 42 vezes

maiores quando comparadas is doses efetiva de 13,3 mSv da radiografia panorâmica. Foi

observado redução na dose de exposição ii. radiação quando reduziu-se o campo de

visualização e fatores técnicos de miliamperagem e quilovoltagem.

Estudos anteriores relatavam que a dose utilizada com o tomógrafo CFC era

semelhante a algumas poucas radiografias panorâmicas convencionas, porém baseavam-se em

apenas um aparelho, com campo de visualização de 9". Certamente, campos de visualização

menores sio associados a doses de radiação reduzidas. No caso do CB Mercuray, o campo de

visualização de 9" produziu imagem com 75% da dose utilizada com o campo de

visualização de 12", enquanto o campo de visualização de 6", centrado na maxila, utilizou

apenas a metade da dose utilizada com o campo de visualização completo (LUDLOW et al.,

2006).

Comparativamente, obteve-se a mesma impressão diagnóstica nas imagens do CB

Mercuray, NewTom 3G e do i-CAT. Embora a imagem obtida com o CB Mercuray apresente

menor ruído, demonstrou qualidade subjetivamente similar aos outros aparelhos. Enquanto o

aparelho NewTom escaneia o paciente por um período de 36 segundos, a exposição a radiação

50

por

20

segundos, porém

o

tubo de

raios-X

é

ativado em apenas

3,3

segundos.

0

campo de

visualização

de

12"

do

i-CAT mantém

a

resolução

do scanner de

9" porém

requer quase

o

dobro do tempo de

exposição

e o

dobro da quantidade de

radiação.

0

aparelho CB

Mercuray

escaneia

por aproximadamente

11

segundos enquanto

o

tubo produz

raios-X

por

10

segundos.

Enquanto

o

CB

Mercuray expele

continuamente,

o

aparelho NewTom

3G

e o

i-CAT

produzem

pulsos

de

radiação resultando em

um uso mais eficiente da dose.

0

receptor de

imagem

é

exposto apenas

enquanto

hi a

emissão

de

fótons;

nos

períodos

em que

o

receptor

está

transmitindo

o

sinal

da imagem ao computador, cessa a

radiação.

Outro fator muito

importante

é

a sensibilidade do receptor de

imagem. 0

aparelho

i-CAT utiliza

um receptor de

painel plano de

silício

amorfo enquanto

o

NewTom

3G

e o

CB

Mercuray

incorporaram um

intensificador

de imagem

e

um receptor tipo

CCD

(dispositivo de carga

acoplada)

(LUDLOW et al.,

2006)

.

A dose do

tomógrafo CFC

varia

significativamente

de acordo com

o

aparelho,

campo

de

visualização

e

fatores técnicos. A dose efetiva

é

muitas vezes maior do que a da radiografia

panorâmica e

uma

ordem ou

mais

de magnitude a menos do que a dose relatada pela

tomografia

computadorizada. É importante que os radiologistas saibam

e

informem

seus

pacientes a respeito das doses

e

riscos dos exames

especí

fi

cos.

É essencial

contrabalançar

o

potencial benéfico da

informação diagnóstica

com

o

custo

e

risco gerado pelo procedimento

8 DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

A capacidade em capturar imagens

radiogrificas

dentais no formato digital inspirou

cientistas a pensarem

em

novas possibilidades

diagnósticas

e a

estudarem

novos mecanismos

para

satisfazer essas necessidades

(MOL, 2004).

Imagens

radiogrificas

convencionais como a panorâmica, a

periapical

e a

cefalométrica

geram

sobreposições, não fornecem informações

sobre profundidade e

são

afetadas pela

projeção geométrica

(HATCHER, DIAL, MAYORGA,

2003). 0

exame acurado

das

regiões

orais e

maxilo-faciais

com radiografias convencionais

frequentemente

apresenta

dificuldades devido ao complexo aspecto tridimensional das estruturas

anatômicas

nessas

regiões.

Devido ao recente progresso

tecnológico, reconstruções tridimensionais tornaram-se

possíveis ao

utilizarrnos

imagens

tomogrificas

computadorizadas

bidimensionais

permitindo

que

examinemos

a

morfologia tridimensionalmente (TERAICADO

et al.,

2000).

A ressonância magnética e a

tomografia

computadorizada silo largamente utilizadas no

diagnóstico

por imagem. Estes

métodos

foram desenvolvidos principalmente para o

diagnóstico

de enfermidades envolvendo grandes partes do corpo humano. Diante disso,

frequentemente,

pequenas

lesões

dentais passam despercebidas por estes métodos,

uma vez

que

possuem baixa resolução

espacial. As técnicas, portanto, nem sempre

sio tio

efetivas.

(TERAKADO

et al.,

2000).

A habilidade

em

sintetizar imagens tridimensionais de

múltiplas projeções não

está

limitada à

geometria

dos feixes

em

forma de leque dos

tomógrafos computadorizados.

A

geometria dos feixes

cônicos,

como a dos aparelhos

convencionais

de radiografia dental,

já

vem sendo

utilizada

para gerar

imagens tomogrificas

computadorizadas tridimensionais.

0

52

painel plano de matriz ativa, pode escanear em uma única rotação, utilizando uma dose de

radiação muito menor que a requerida pelo tomógrafo computadorizado, para um mesmo

tamanho em volume (MOL, 2004).

Embora a TCFC faça uso mais eficiente do feixe primário de radiação X do que a

tomografia computadorizada, isso se da as custas de maior quantidade de radiação secundária

e conseqüente perda de contraste. A influência disto na capacidade diagnóstica deste sistema

necessita maior esclarecimento (LUDLOW, DAVIES-LUDLOW, BROOKS, 2003; ARAKI

et al., 2004).

A TCFC, apesar de ser uma técnica recente, tem sido descrita em um número cada vez

maior de aplicações, em areas que envolvem a endodontia, cirurgia, medicina oral,

periodontia, dentistica restauradora e a ortodontia (LUDLOW et al., 2006). Obtém boas

imagens de estruturas de alto contraste, mostrando-se extremamente útil para a avaliação

óssea, nada obstante as deficiências na visualização de tecidos moles (SCARFE, FARMAN,

SUKOVIC, 2006).

A era digital está apenas iniciando e já existem diversas inovações tecnológicas no

mercado. A modalidade de imagem ideal produz a informação diagnóstica desejada enquanto

minimiza custos e riscos ao paciente (HATCHER, DIAL, MAYORGA, 2003).

A ciência e o bom senso são necessários na diferenciação entre a empolgação e a

verdade e entre a promessa e o desempenho. Qual a quantidade de informação necessária para

melhor servir nossos pacientes? Existem argumentos de que informações em 3D são melhores

que em 2D simplesmente porque o paciente é tridimensional. E relatado que a imagem

tridimensional pode proporcionar informações essenciais no diagnóstico e plano de

tratamento. Entretanto, isto não é cabível a todos os casos. Armazenar uma quantidade maior

de informações apenas porque possuímos a capacidade de fazê-lo não faz sentido. Dentistas

pesar os custos e beneficios dos exames. Somente assim teremos a certeza de que a nova

54

REFERÊNCIAS

ARAI, Y. et al. Development of a compact computed tomographyc apparatus for dental use.

Dentomaxillofac. Radiol., _{v. 28, n. 4, P. 245-248, Jul. 1999.}

ARAK1, K. et al. Characteristics of a newly developed dentomaxillofacial X-ray cone beam CT scanner (CB MercuRayn: system configuration and physical properties.

Dentomaxillofac. Radiol., v. 33, n. 1, p. 51-59, Jan. 2004.

CEV1DANES, L. H. S. et al. Superimposition of 3D cone-beam CT models of orthognathic surgery patients. Dentomaxillofac. Radiol., v. 34, n. 6, p. 369-375, Nov. 2005.

DENT-X VISIONARY IMAGING. Disponível em: http://www.dent-

x.com/prod_newtom3g.html . Acesso em: 9 jul. 2006.

EGGERS, G.; MUKHAMADIEV, D.; HASSFELD, S. Detection of foreign bodies of the head with digital volume tomography. Dentomaxillofac. Ftadiol., v. 34, n. 2, p. 74-79, Mar. 2005.

GRANT, D. G. Tomosynthesis: a three-dimensional radiographic imaging technique. IEEE

Trans. Biomed. Eng., v. 19, n. 1, p.20-28, Jan. 1972.

HATCHER, D. C.; ABOUDARA, C. L. Diagnosis goes digital. AJO-DO, v. 125, n. 4, p.

512-515, Apr. 2004.

HATCHER, D. C.; DIAL, C.; MAYORGA, C. Cone beam CT for pre-surgical assessment of implant sites. CDA. Journal., v. 31, n. 11, p. 825-833, Nov. 2003.

HEILAND, M. et al. Postoperative imaging of zygomaticomaxillary complex fractures using digital volume tomography. J. Oral Maxillofac. Surg., v. 62, n. 11, p. 1387-1391, Nov. 2004.

HITACHI. Disponível em: http://www.hitachimed.com/contentindex.asp?1D=385 . Acesso em: 16 jul. 2006.