Fevereiro
’2018
Clínica Universitária de Cardiologia
Causas cardiológicas de inaptidão
nos candidatos e nos pilotos da
Força Aérea Portuguesa
Clínica Universitária de Cardiologia
Causas cardiológicas de inaptidão
nos candidatos e nos pilotos da
Força Aérea Portuguesa
Joana Certo Pereira
Orientado por:
R
ESUMOIntrodução: A aviação é uma atividade de risco, sobretudo em pilotos com patologia
cardiovascular (CV), com implicações catastróficas se ocorrerem eventos cardíacos agudos durante o voo. Neste contexto, a avaliação cardiológica regular é essencial em Medicina Aeronáutica, sendo as doenças CV causas comuns de inaptidão.
Objetivo: Estudar as causas CV de inaptidão nos candidatos a piloto aviador (PILAV) e
nos pilotos nos quadros da Força Aérea Portuguesa (FAP) durante um período de 15 anos.
Métodos e Resultados: Realizou-se uma análise retrospetiva das causas CV de inaptidão
durante um período de 15 anos (Janeiro/2002 a Dezembro/2016), tanto nos candidatos a PILAV como nos pilotos nos quadros da FAP. As causas de inaptidão foram agrupadas segundo as Tabelas de Inaptidão e de Incapacidade para o Serviço nas Forças Armadas. No período definido, o número global de candidatos a PILAV foi 2027 e o de pilotos da FAP 705. Dos candidatos, todos homens, com idades compreendidas entre 17 e 25 anos, 36% (N=736) foram considerados inaptos, dos quais 4% (N=27) por causa CV - doença valvular (74%; N=20) e doenças da condução/ritmo cardíaco (26%; N=7). Dos pilotos da FAP, 2% (N=14) foram considerados inaptos, principalmente por doença CV (43%; N=6), todos por enfarte agudo do miocárdio (todos homens; idade média 47±10 anos, entre 30 e 60 anos). Nenhum destes eventos ocorreu durante o voo.
Conclusão: As doenças CV são uma causa pouco frequente de inaptidão nos candidatos
a PILAV, mas constituem a principal causa de inaptidão nos pilotos da FAP, no período estudado todas por enfarte agudo do miocárdio. A avaliação cardiológica em Medicina Aeronáutica assume um papel central, devendo centrar-se na estratificação de risco CV e na deteção pré-clínica de doença das artérias coronárias.
Palavras-chave: Pilotos; Inaptidão; Doença Cardiovascular; Estratificação de Risco.
A
BSTRACTIntroduction: Aviation is a dangerous activity, particularly in pilots with cardiovascular
(CV) disease, with catastrophic implications if acute cardiac events occur during flight. In this context, regular cardiologic evaluation is essential in Aeronautical Medicine as CV diseases are a common cause of disability.
Objective: To study the CV causes of Incapacitation in pilot aviator (PILAV) candidates
and in pilots in the Portuguese Air Force (PAF) over a period of 15 years.
Methods and results: A retrospective analysis of CV causes of Incapacitation during a
15-year period (January/2002 to December/2016) was performed, both in PILAV candidates and in the pilots of PAF. The causes of disability were grouped according to the Disability Tables for the Service in the Armed Forces. In the period defined, the overall number of PILAV candidates was 2027 and the overall number of FAP pilots was 705. Of the candidates, all men, aged 17-25, 36% (N=736) were considered unfit, of which 4% (N=27) due to CV - valvular disease (74%; N=20) and conduction/heart rhythm diseases (26%; N=7). Of the PAF pilots, 2% (N=14) were considered unfit, mainly because of CV disease (43%; N=6), all due to acute myocardial infarction (all men; mean age 47±10 years, between 30 and 60 years). None of these events occurred during flight.
Conclusion: CV diseases are infrequent causes of disability in PILAV candidates, but it
is the main cause of disability in PAF pilots, due to acute myocardial infarction. Cardiac evaluation in Aeronautical Medicine assumes a central role, focusing on CV risk stratification and preclinical detection of coronary artery disease.
Keywords: Pilots; Incapacitation; Cardiovascular Disease; Risk Stratification.
S
UMÁRIO Resumo ... 3 Abstract ... 4 Lista de Abreviaturas ... 6 Introdução e Objetivo ... 7 Metodologia ... 9 Resultados ... 12 Discussão... 17 Conclusão ... 20 Agradecimentos ... 21 Anexos... 22 Bibliografia ... 24L
ISTA DEA
BREVIATURASAFA - Academia da Força Aérea
CMA - Centro de Medicina Aeronáutica CV - Cardiovascular
DAC - Doença das artérias coronárias EAM - Enfarte agudo do miocárdio ECG - Eletrocardiograma
FAP - Força Aérea Portuguesa
FMUL - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa FR - Fator de risco
HFAR - Hospital das Forças Armadas HTA - Hipertensão arterial
JSSFA - Junta Superior de Saúde da Força Aérea PIL - Piloto
PILAV - Piloto Aviador
I
NTRODUÇÃO EO
BJETIVOA aviação, tanto militar como civil, constitui uma atividade de elevado risco. Um piloto com patologia que contraindique o voo, nomeadamente CV, pode colocar em risco não apenas o próprio piloto, como a restante tripulação, passageiros e terceiros (1,2).
Ao longo dos anos, têm sido publicados alguns estudos que abordam as causas de inaptidão em pilotos, nas quais as doenças CV assumem um papel central (3, 6-20). Em 1969 foi publicado por Buley et al (21) um estudo onde foram examinadas as mortes ocorridas durante o voo em pilotos civis entre 1961 e 1969, sendo reportados 17 casos, todos por doença CV. Destes casos, cinco provocaram acidentes de aviação, resultando no total em 148 mortes. Os mesmos autores também identificaram 42 casos de inaptidão para o voo não fatais entre 1960 e 1966, entre as quais a DAC constituiu uma das causas mais frequentes, a par da epilepsia. Numa análise em que foram revistos 17 casos de inaptidão súbita em pilotos civis franceses entre 1948 e 1972, verificou-se que a grande maioria (13 casos) se deveu a eventos CV, 85% por EAM (22). Noutro estudo, também realizado em pilotos civis franceses entre 1968 e 1988, as arritmias e as convulsões epileptiformes foram as causas mais comuns de inaptidão durante o voo (23). Chapman
et al(24) analisaram 208 inaptidões para o voo entre 1965 e 1977, detetando 13 casos de
inaptidão por causa CV, correspondendo a um caso por ano. Um estudo mais recente, realizado na Força Aérea dos Estados Unidos da América entre 1995 e 1999, revelou que a maioria das inaptidões ocorreu por DAC (25). Relativamente à incapacidade permanente de pilotos em fim de carreira, estudada por Preston et al (26), as causas mais frequentes foram psiquiátricas, seguidas das CV. Para além destas análises, foram realizados alguns estudos post-mortem, nomeadamente um estudo que incluiu autópsias de 534 pilotos, sendo identificada doença CV em 44%, nomeadamente DAC em 38%, enquanto outro realizado em 1189 pilotos civis revelou DAC obstrutiva em 1,75% dos casos (27). Em Portugal, os dados publicados são escassos, mas um estudo longitudinal realizado em pilotos civis entre 1945 e 1983, revelou como causas mais comuns de morte o EAM e o cancro (28).
Estes dados comprovam a importância da estratificação de risco CV e da deteção precoce de DAC em Medicina Aeronáutica. No entanto, a evidência específica em pilotos nesta área é bastante escassa. Um estudo com 14397 pilotos civis, revelou uma prevalência de fatores de risco CV inferior à da população geral, nomeadamente o
tabagismo e a obesidade, podendo refletir a seleção dos pilotos ou um efeito protetor da profissão, decorrente da prática regular de exercício físico, recomendada em pilotos civis e obrigatória nos militares (29). Importa também realçar que tal como na população geral, os pilotos mais velhos apresentam um risco CV mais elevado, aspeto muito relevante pelo crescente número de pilotos veteranos em atividade (30).
Apesar destes resultados revelarem que as doenças CV, nomeadamente a DAC, são importantes causas de inaptidão e de morte em pilotos, apresentam alguns aspetos controversos: baseiam-se em análises antigas e retrospetivas; não abordam as metodologias atuais de estratificação de risco; não refletem o efeito das técnicas de diagnóstico e terapêutica atualmente recomendadas.
Neste contexto, uma avaliação médica criteriosa é essencial, tanto na admissão dos candidatos a piloto, como programada ou sempre que justificável nos pilotos. Esta avaliação tem como objetivos principais identificar os indivíduos com maior risco para a ocorrência de eventos clínicos graves durante o voo, bem como diagnosticar doença numa fase pré-clínica. Além de condições médicas pré-existentes, diversas situações agudas podem colocar em risco a segurança do voo, justificando a sua avaliação periódica. Caso sejam identificados, estes indivíduos poderão ser considerados inaptos para o voo, tanto definitiva como temporariamente.
Pelo perfil dos candidatos à especialidade de PILAV e dos pilotos (PIL e PILAV) da FAP - jovens, tendencionalmente saudáveis, praticantes regulares de exercício físico e assintomáticos, a metodologia de avaliação foca-se na deteção pré-clínica de doença. Apesar dos estudos prévios terem demonstrado que os eventos CV em pilotos têm uma grande relevância epidemiológica e clínica, em Portugal não existem estudos nesta área, nomeadamente na aviação militar (2,3,4,5). Torna-se assim pertinente rever as inaptidões por causa CV, tanto nos candidatos a PILAV, como nos pilotos da FAP. Além de espelhar a realidade nacional, esta análise permitirá realizar uma avaliação crítica sobre a metodologia atual de avaliação e estratificação do risco CV em Medicina Aeronáutica.
O objetivo deste trabalho foi analisar as inaptidões por causa CV na FAP durante um período de 15 anos, tanto nos candidatos a PILAV como dos pilotos da FAP.
M
ETODOLOGIARealizou-se uma análise retrospetiva das causas de inaptidão cardiológicas na FAP durante 15 anos, desde 1 de Janeiro de 2002 a 31 de Dezembro de 2016. A pesquisa focou-se em dois grupos - candidatos a PILAV e pilotos da FAP, baseando-se nas informações da base de dados do CMA, complementada com processos físicos arquivados na JSSFA da FAP. Os candidatos a PILAV foram subdivididos entre aptos e inaptos, registando-se as causas de inaptidão. As diferentes patologias foram agrupadas segundo as Tabelas de Inaptidão e de Incapacidade para o Serviço nas Forças Armadas, nomeadamente na Tabela Geral A (31). Nos candidatos inaptos por motivos CV - capítulo X da Tabela A (Doenças do Aparelho Circulatório) identificou-se as patologias/causas específicas que motivaram a inaptidão.
Relativamente aos pilotos da FAP, selecionaram-se todos os considerados inaptos durante o período estudado. Os inaptos definitivamente durante o período do estudo foram confirmados por revisão dos livros da JSSFA e dos processos clínicos, identificando-se as causas de inaptidão. Na presença de causa CV de inaptidão, foi registado o diagnóstico específico, bem como outros dados, nomeadamente: data da inaptidão, idade, fatores de risco CV - tabagismo, HTA, história familiar de doença CV, diabetes e dislipidemia, exames complementares realizados e outra informação considerada relevante. Foi apurado o número de pilotos revistos por ano, calculando-se a incidência anual de inaptidões. Definiu-se como número de pilotos revistos inicialmente os existentes nos quadros da FAP em 2002, tendo-se adicionado o número de pilotos formados por ano.
Seleção e avaliação dos pilotos FAP
Os candidatos a piloto são sujeitos a provas de seleção, constituídas por provas de avaliação da condição física, de avaliação de conhecimentos em língua inglesa e de avaliação psicológica, inspeções médicas, estágio de seleção de voo (para a especialidade PILAV) e prova de aptidão militar. Estas provas são classificadas em ‘apto/inapto’ e têm caráter eliminatório. Adicionalmente são submetidos a inspeções biométricas, médicas e exames complementares de acordo com as tabelas em vigor (32, 33).
As provas médicas na avaliação dos candidatos a PILAV realizam-se em duas fases, de acordo com as Normas de funcionamento do Departamento de Avaliação e
Aptidão Aeromédica do CMA da FAP, seguindo as orientações preconizadas pelo RFA
500-2 (Regulamento do Serviço Aéreo) e Regulamento da Junta Saúde Força Aérea (34,35,36). Na primeira fase são efetuadas avaliações menos invasivas e dispendiosas, nomeadamente avaliações biométricas (peso e altura), análises clínicas, clínica geral (consulta), cardiologia (ECG), otorrinolaringologia, oftalmologia, estomatologia e exames radiográficos. Na segunda fase são realizadas as avaliações de ortopedia, neurologia, 2ª fase de oftalmologia, ecocardiograma transtorácico, consulta de cardiologia, provas de função respiratória e outros de acordo com a clínica.
Os pilotos da FAP realizam anualmente inspeções médicas que visam detetar qualquer doença ou deficiência física suscetível de condicionar o exercício de funções inerentes à categoria de Oficiais dos Quadros Permanentes da FAP e às funções específicas das especialidades a que se destinam, em conformidade com as Tabelas de
Inaptidão e de Incapacidade para o serviço nas Forças Armadas, seguindo um
procedimento semelhante ao da avaliação dos candidatos, embora com necessidade de menos exames complementares de diagnóstico. São realizadas análises laboratoriais, avaliação de cardiologia (consulta, ECG de 12 derivações em repouso), oftalmologia, otorrinolaringologia, radiologia, e por fim uma consulta de medicina aeronáutica para decisão de ‘apto/inapto’. Existem ainda exames de revisão especiais, realizados nos navegantes da aeronave F-16 (quando são colocados numa esquadra que opera a aeronave F-16, aos 40 anos de idade e quando clinicamente justificável), em que são adicionalmente realizados prova de esforço e ecodoppler dos vasos do pescoço.
No Anexo 1 apresenta-se descriminada a marcha de avaliação médica dos candidatos a piloto e a revisão anual dos pilotos da FAP.
Avaliação cardiológica
A avaliação cardiológica, tanto na admissão dos candidatos como na avaliação periódica do pessoal navegante, baseia-se essencialmente em dados clínicos, ECG e parâmetros analíticos. Quando justificável são realizados outros exames complementares de diagnóstico (Ex. ecocardiograma transtorácico, prova de esforço, Holter 24h, entre outros). Na FAP, esta avaliação cardiológica está estipulada nas Tabelas de Inaptidão e
de Incapacidade para o Serviço nas Forças Armadas, nomeadamente na Tabela Geral A
(Portaria nº790/99) e na Tabela Complementar nº1 (Portaria nº709/73) (Anexo 1) (33,37), seguindo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde e
Afins (ICD 10) da Organização Mundial de Saúde (38). As condições causadoras de
inaptidão para o serviço estão estipuladas no Capítulo X da Tabela A – Doenças do
Aparelho Circulatório (Figura 1).
Figura 1. Causas CV de inaptidão (Capítulo X da Tabela A – Doenças do Aparelho Circulatório).
Análise estatística
A análise estatística foi efetuada no software SPSS v.22 (SPSS, Inc., Chicago, IL) e a análise gráfica no software Microsoft Excel. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas em média e desvio padrão (normalidade avaliada pelo teste de
Kolmogorov-Sminorv). As variáveis categóricas são expressas em frequência e
percentagem.
O presente trabalho, realizado em parceria com o Serviço de Cardiologia do Hospital das Forças Armadas - Lisboa (HFAR), integrar-se-á na apresentação do trabalho final de Mestrado, da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, seguindo as normas diretivas do mesmo.
R
ESULTADOSNo período estudado o número total de candidatos a PILAV foi 2027 (idades compreendidas entre 17 e 25 anos), dos quais 36% (N=736) foram considerados inaptos. As causas de inaptidão mais frequentes foram as doenças do aparelho digestivo (24%; N=175), maioritariamente por patologia dentária, seguidas da patologia endócrina (20%; N=144), maioritariamente por patologia tiroideia. As doenças CV foram responsáveis por 4% (N=27) das inaptidões. Não foram registadas as causas de inaptidão em 19% dos candidatos (N=140). As causas de inaptidão nos candidatos a PILAV encontram-se representadas na Figura 2.
Figura 2. Causas de inaptidão nos candidatos a PILAV agrupadas por sistemas, de acordo com as Tabelas
O número de inaptidões, tanto global, como por causa CV tem diminuído nos últimos anos (Figura 3). As inaptidões por causa CV ocorreram todas em candidatos do género masculino, com idade média de 19±2 anos, 74% por doença valvular (N=20) e 26% por doenças da condução e ritmo cardíaco (N=7). A partir de 2007, a causa específica de inaptidão estava registada. Neste período, entre os inaptos por doença valvular, a insuficiência mitral foi a principal causa (N=6), enquanto nos inaptos por doenças da condução e ritmo cardíaco a maioria deveu-se a extrassistolia ventricular frequente (N=4). No Anexo 2 apresenta-se o número de inaptidões por causa de inaptidão nos diversos sistemas por ano de estudo.
No período estudado, foram avaliados pelo CMA 705 pilotos da FAP, dos quais 2% (N=14) foram considerados inaptos definitivamente. Destes, 43% (N=6) ficaram inaptos por doença CV, correspondendo a 1% dos pilotos revistos no CMA. As restantes inaptidões ocorreram por patologias nas áreas da ortopedia (21,5%; N=3), psiquiatria (21,5%; N=3), otorrinolaringologia (7%; N=1) e endocrinologia (7%; N=1).
Figura 4. Causas de Inaptidão definitiva nos pilotos da FAP.
Em todos os pilotos considerados inaptos por causa CV, a causa foi cardiopatia isquémica, nomeadamente EAM (inaugural), ocorrendo todos em indivíduos do género masculino com idade média de 47±10 (30-60) anos. Entre os fatores de risco CV, os mais prevalentes nestes pilotos foram o tabagismo e a dislipidemia, ambos presentes em 67% dos indivíduos (N=4), seguindo-se a HTA (33%; N=2) e a história familiar de doença CV (17%; N=1); em média 2 fatores de risco por piloto. O piloto com evento ocorrido em idade mais jovem, 30 anos, tinha 4 fatores de risco CV (tabagismo, HTA, dislipidemia e história familiar de doença CV). Entre os outros 4 pilotos com eventos CV antes dos 55 anos, 3 tinham pelo menos 2 fatores de risco CV, enquanto o indivíduo com evento numa idade mais avançada, aos 60 anos, tinha 1 fator de risco.
Quanto à localização do EAM, em 2 casos foi da parede inferior (oclusão da artéria coronária direita), 2 antero-septal (oclusão da artéria descendente anterior) e 2 lateral (oclusão da circunflexa/obtusas marginais). Em todos os casos o tratamento foi angioplastia coronária com implantação de stents revestidos por fármaco. Nenhum dos eventos ocorreu durante o voo, não havendo prejuízo de outros bens materiais e humanos. Todos estes pilotos tinham pilotado aeronaves com diferentes tipologias e missões da FAP (transporte, caça e helicópteros). A informação relativa aos pilotos considerados inaptos por causa CV encontra-se resumida na Tabela 1.
Tabela 1. Informações Gerais dos pilotos da FAP considerados inaptos por causa CV (pós EAM).
A Figura 5 apresenta de forma sistematizada e em conjunto, o número de indivíduos inaptos por causa CV, entre os candidatos a PILAV e os pilotos da FAP durante o período estudado.
F ig ura 5 A v aliaç ão d e ca n d id ato s e p ilo to s d a FA P .
D
ISCUSSÃONo período estudado, as doenças CV constituíram uma causa relevante de inaptidão na FAP. Entre os candidatos a PILAV foi uma causa pouco frequente, mas entre os pilotos da FAP considerados inaptos foi a principal causa de inaptidão definitiva, todos por EAM.
Pelo risco inerente à atividade de piloto aviador, acrescido nos pilotos militares, a sua seleção e avaliação médica periódica, realizada no âmbito da Medicina Aeronáutica, deve ser criteriosa e muito rigorosa. A aptidão para o voo de um piloto com patologia, associada a um risco acrescido para a ocorrência de eventos CV agudos, tem consequências catastróficas, não apenas para o piloto, mas também para terceiros como os restantes tripulantes e passageiros.
Neste contexto, tendo em conta que a DAC permanece muitas vezes silenciosa até a obstrução do lúmen arterial ser crítica ou existir uma rotura de placa provocando um evento agudo, e que até 60% dos casos de EAM e de mortes súbitas cardíacas constituem a primeira manifestação de DAC (39,40), a identificação precoce dos indivíduos com risco CV mais elevado ou doença já estabelecida, mesmo que subclínica, é fundamental, devendo ser o principal objetivo da avaliação desta população.
Ao longo dos anos estudados, verificou-se um número progressivamente menor de inaptidões, tanto globalmente, como por causa CV. Isto pode dever-se, por um lado, ao facto de serem recrutados cada vez menos alunos pilotos pela FAP, mas também pelo aperfeiçoamento dos métodos de seleção e de avaliação médica, principalmente fruto dos avanços nos exames complementares de diagnóstico, sobretudo na área da cardiologia, diminuindo o número de inaptidões desnecessárias (casos falsos positivos).
Entre os candidatos a PILAV a percentagem dos inaptos por doenças CV foi reduzida, restringindo-se a doenças valvulares e doenças de condução e do ritmo cardíaco. O facto de estes candidatos serem jovens (idades entre 17 e 21 anos; ou até aos 25 anos se previamente militares) (34, 35), na grande maioria praticantes regulares de exercício físico, uma vez que os testes físicos são uma prova eliminatória para admissão, e alguns submetidos previamente a avaliações pré-competitivas que inclui eletrocardiograma, poderá ter subestimado a prevalência de patologia CV nesta população.
Relativamente aos pilotos da FAP, a percentagem de inaptos foi reduzida, incluindo por causa CV. De facto, a prevalência de doença CV nesta população é inferior ao verificado na população geral, evidência já comprovada previamente em pilotos,
provavelmente por serem tendencialmente mais saudáveis, fruto da seleção prévia para admissão na profissão, como pela exigência em realizar exames médicos regulares que
podem levar a inaptidão, sobretudo para despistar fatores de risco CV descontrolados(32,
41). No entanto, a patologia CV é a maior causa relativa de inaptidões, sendo, todos os casos neste estudo na sequência de EAM. Esta evidência está em conformidade com o documentado em estudos anteriores, noutros países, em que as causas CV, nomeadamente a DAC, assumem um papel importante nas inaptidões dos pilotos (3,6-33). Este facto é comparável à população geral, na qual a doença CV constitui a maior causa de morbilidade e mortalidade no mundo ocidental (43).
Os pilotos inaptos pela cardiologia foram todos do género masculino. Apesar de ser conhecida a ocorrência mais precoce de eventos coronários agudos no género masculino (43, 44, 45), importa salientar que na população estudada a percentagem de pilotos do género feminino é residual, não permitindo fazer uma análise profunda relativamente à influência do género.
A idade média de evento CV nos pilotos foi cerca de 47 anos, inferior à habitualmente verificada nos homens da população geral (idade média de primeiro EAM 65,3 anos) (44), correspondendo a cardiopatia isquémica prematura (apenas um tinha mais de 55 anos) (2, 43). A explicação para este facto não está esclarecida. No entanto, é importante referir que a exposição dos pilotos a condições extremas como hipóxia, temperaturas extremas, forças +GZ, medo ou stress, podem aumentar o consumo de oxigénio, fator envolvido na isquémia miocárdica. Como o episódio inaugural de DAC pode ser um evento agudo, sem sintomatologia prévia, justifica-se uma avaliação mais aprofundada nos pilotos do que na população geral (46). Como todos os pilotos ao longo a sua carreira pilotaram aeronaves com diferentes tipologias e missões, incluindo transporte, caça e helicópteros, não é possível estabelecer uma relação entre o tipo de aeronave pilotada e os eventos ocorridos.
Em média, os pilotos que tiveram eventos CV apresentavam dois fatores de risco, principalmente tabagismo e dislipidemia, verificando-se uma relação inversa entre o número de fatores de risco e a idade do evento coronário. Desta forma, a avaliação exaustiva dos fatores de risco em cada consulta é fundamental, possibilitando a identificação daqueles com maior risco de eventos CV e o diagnóstico de DAC numa fase pré-clínica, atuando precocemente na prevenção de eventos e reduzindo consequentemente inaptidões definitivas no futuro. Para além disto, como estes fatores
de risco são na grande maioria modificáveis, é muito relevante atuar na prevenção dos mesmos, sensibilizando a população mencionada para hábitos de vida mais saudáveis.
Atualmente, a estratificação de risco CV recomendada pela SEC é baseada em características clínicas, habitualmente usando o SCORE que determina o risco a 10 anos de evento CV fatal com base nos seguintes fatores de risco: idade, género, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total (47, 48). No entanto, vários estudos têm revelado algumas limitações na adoção desta metodologia (49, 50, 51). De facto, a aplicação de ‘novos’ marcadores de risco, mais objetivos, poderá incrementar esta estratificação de risco, entre os quais se encontra o score de cálcio (45). O score de cálcio tem a capacidade de reclassificar o risco CV de uma percentagem significativa de indivíduos, incrementando a acuidade nesta estratificação (46-49, 54-56). Pelos riscos inerentes à atividade da aviação, os pilotos poderão constituir uma população paradigmática em que a estratificação de risco deva incluir estes parâmetros mais objetivos. Contudo, estudos específicos nesta área são ainda escassos (46).
O presente estudo apresenta algumas limitações que importa salientar. Pelo carácter retrospetivo, a principal limitação prende-se com a recolha e a disponibilidade de dados. As diversas informações necessárias não estavam centralizadas nem agrupadas num mesmo local, tendo sido necessário contactar diversos serviços da FAP para a sua obtenção, aumentando a probabilidade de erros ou falhas. Não foi possível obter na totalidade dos casos as causas de inaptidão, sobretudo em candidatos anteriores a 2007, por não existirem processos clínicos arquivados. Por outro lado, alguns indivíduos estavam identificados com causas de inaptidão que não correspondiam à causa mencionada no processo clínico posteriormente consultado. Relativamente aos pilotos, alguns mencionados como inaptos definitivamente na plataforma eletrónica do CMA, após verificação do processo clínico, estavam apenas inaptos temporariamente. A verificação dos livros da JSSFA tornou-se mais fidedigna e eficaz, apesar de bastante mais moroso.
C
ONCLUSÃONo período estudado de 15 anos, as doenças CV constituíram uma causa relevante de inaptidão na FAP. Entre os candidatos a PILAV, as inaptidões por causas CV foram pouco frequentes, ocorrendo por doença valvular e doenças da condução e ritmo cardíaco. Entre os pilotos da FAP considerados inaptos a doença CV foi a principal causa de inaptidão, todos por EAM. Todos os pilotos da FAP inaptos por causas CV eram homens, com uma média de dois fatores de risco CV, principalmente tabagismo e dislipidemia. Nenhum evento ocorreu durante o voo.
Esta evidência permite assegurar a competência da seleção na área de cardiologia, uma vez que por um lado foram excluídos os candidatos com patologias anteriores potencialmente perigosas para a segurança de voo, e por outro não foram encontrados pilotos com patologias CV que pudessem ter sido previstas na altura da seleção.
Pelo risco inerente à atividade de piloto aviador, acrescido nos pilotos militares, a sua seleção e avaliação médica periódica, realizada no âmbito da Medicina Aeronáutica, deve ser criteriosa e muito rigorosa. Devido à magnitude que a cardiopatia isquémica assume nas inaptidões definitivas dos pilotos da FAP, torna-se importante focar as atenções na prevenção da mesma. Neste contexto, a identificação precoce dos indivíduos com risco CV mais elevado ou CAD já estabelecida, deverá constituir o foco e principal objetivo da avaliação desta população. É necessário investir num seguimento rígido dos pilotos, com controlo dos fatores de risco, nomeadamente dos modificáveis com alteração do estilo de vida.
Atualmente, a estratificação de risco CV baseia-se em características clínicas, mas apresenta algumas limitações, podendo ‘novos’ marcadores de risco mais objetivos, incrementar esta estratificação de risco. É por isto crucial definir metodologias de avaliação cardiológica que incluam novos marcadores de risco, que podem incrementar a acuidade desta avaliação. Aquando da decisão sobre os recursos alocados à avaliação médica dos pilotos, não devem ser apenas considerados os recursos financeiros, pessoais e materiais necessários, mas também os potenciais prejuízos decorrentes de inaptidões súbitas, balanceando o desejo de manter um piloto a voar, com a necessidade de prevenir potenciais quebras na segurança do voo.
A
GRADECIMENTOSGostaria de expressar a minha grande gratidão e apreço a todos os que contribuíram para a conclusão do meu trabalho final de mestrado, sem os quais o mesmo não teria sido possível.
Ao meu orientador, Sr. MAJ MED Hélder Dores, por todo o apoio e disponibilidade que sempre demonstrou, pelo conhecimento que transmitiu, pela paciência e ajuda no esclarecimento de dúvidas que foram surgindo, assim como por todas as palavras de incentivo e motivação. Ao restante serviço de cardiologia do HFAR, em especial ao Sr. TCOR MED José Monge, pelas opiniões, críticas e esclarecimentos.
A Sua Excelência Sr. BGEN MED António Lopes Tomé, Diretor do Hospital das Forças Armadas, por me ter concedido a oportunidade de realizar este trabalho nas instalações do Polo de Lisboa do HFAR, sob seu comando.
A toda a equipa do CMA e JSSFA, em especial ao Sr. COR MED André Batista, à Sra. TCOR MED Marina Lopes, ao Sr. ALF TS Leonel Sousa, ao Sr. Carlos Gregório e restantes membros da secretaria, pela amabilidade e colaboração prestada sempre que solicitada, assim como por todo o empenho, estímulo, cooperação e gentileza que me dispensaram e pela prontidão com que sempre se dispuseram a ajudar-me no necessário. Ao Sr. Professor Dr. Fausto Pinto, Diretor da Clínica Universitária de Cardiologia, agradeço a oportunidade e disponibilidade em receber este trabalho final de mestrado.
À Academia da Força Aérea Portuguesa - a minha escola e a minha casa - que com a sua doutrina permitiu a minha enorme construção pessoal e profissional, conjuntamente com a aquisição de uma série de valores e princípios que guardarei para a vida. Saliento ainda um profundo e sincero obrigada pelos camaradas que me proporcionou e pelos momentos que aí vivi. “E não menos por Armas do que por Letras”. À Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, ao Corpo Docente e à Direção, por tudo aquilo que me concederam ao longo destes anos, quer a nível pessoal quer a nível acadêmico.
A toda a minha família e amigos, que estão incondicionalmente do meu lado, pela força enorme e incansável que sempre me transmitem, ao lado dos quais tudo se torna mais simples.
A
NEXOSAnexo 1. Marcha de avaliação médica dos candidatos a pilotos e revisão anual dos
pilotos FAP.
Candidatos PILAV PILAV FAP (anual)
Biometria Pesar e medir. (1ª fase) -
Análises clínicas
Conforme o anexo I: hemograma com fórmula leucocitária; Proteína C Reativa (PCR); tipagem ABO e Rh, tempo protrombina (TP), tempo tromboplastina parcial ativada (PTTa), glicémia; creatinémia; uricémia; colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL; triglicéridos, proteínas totais; albumina; aspartato aminotransferrase (AST=TGO); alanina aminotransferrase (ALT=TGP), transferase da gamaglutamil (GGT), eletroforese das hemoglobinas (PH alcalina cada tipo); antigénio Hbs; pesquisa anticorpos anti-HIV I e II; reação de VRDL com titulação; ureia; exame sumário de urina (urina II). (1ª fase)
Conforme o anexo I: hemograma com formula leucocitária; Proteína C Reativa (PCR); glicémia; creatinémia; uricémia; colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL; triglicéridos; aspartato aminotransferrase (AST=TGO); alanina aminotransferrase (ALT=TGP), transferase da gamaglutamil (GGT); ureia; exame sumário de urina (urina II).
Cardiologia
1ª fase - ECG simples.
2ª fase - ecocardiograma transtorácico bidimensional, consulta.
Consulta, ECG simples.
Otorrinolaringologia Consulta, audiometria tonal simples ou de campo
livre, timpanografia.(1ª fase)
Consulta, audiometria tonal ou simples de campo livre, timpanografia.
Oftalmologia
1ª fase - Estudo elaborado da visão cromática, avaliação visão binocular, consulta 1ª fase.
2ª fase - Exame de cicloplegia, topografia corneana, adaptometria, ponto próximo de convergência-proximetro, avaliação campos visuais, avaliação da acuidade visual, consulta 2ª fase.
Consulta, estudo elaborado da visão cromática, avaliação binocular e equilíbrio oculo-motor.
Estomatologia Consulta. (1ª fase) Consulta
Exames radiográficos
Radiografia torácica (1 incidência), radiografia dos seios perinasais (2 incidências), radiografia do crânio (2 incidências), radiografia da coluna cervical, dorsal e lombar (2 incidências), radiografia da bacia (1 incidência). (1ª fase)
Radiografia torácica (1 incidência).
Ortopedia Consulta. (2ª fase) -
Neurologia Consulta; EEG. (2ª fase) -
Outros Provas de função respiratória , outros se necessário. Outros se necessário.
Clínica geral/
Anexo 2
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B
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