Farmácia Fonseca
III
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Fonseca
22 de janeiro a 28 de fevereiro de 2018
1 de maio a 21 de julho de 2018
Diana Patrícia Soares Pereira
Orientador: Dr.ª Joana Ferro
Tutor FFUP: Prof.ª Dr.ª Susana Casal
IV
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente
indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de
referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto plágio
constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 30 de agosto de 2018
V
Agradecimentos
Não posso deixar de começar por agradecer aos meus Pais e Irmão, pelo apoio inigualável que me deram, por terem acreditado sempre em mim, por me terem dado a oportunidade de realizar o meu sonho de ser, um dia, farmacêutica e de o ter conseguido na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, um orgulho para mim. Um Obrigada não chega por todas as ocasiões em que me ampararam, em que me prometeram que ia correr tudo bem, em que vibraram comigo pelas mais pequenas conquistas. Agradeço pela educação que me deram, por me terem transmitido os valores mais importantes da vida e por gostarem tanto de mim.
Ao meu namorado, Joaquim, pela paciência que teve comigo ao longo destes cinco anos, que não foi tarefa fácil. Agradeço todos os momentos em que me acalmou, em que ouviu as minhas histórias mesmo sem perceber do assunto, em que limpou as minhas lágrimas. Agradeço os tantos dias em que ficava comigo a estudar, em que simplesmente me ouvia a debitar matéria. Agradeço por me ter acompanhado nos bons e maus momentos, por ser o meu melhor amigo, o meu companheiro.
Às minhas amigas, obrigada por me terem ajudado a ultrapassar maus momentos ou, pelo menos, esquece-los durante uns minutos.
A todos os professores da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por me terem transmitido conhecimentos fundamentais para o meu futuro, tanto a nível académico como pessoal. Em especial, à Prof.ª Dr.ª Susana Casal, por se ter demonstrado sempre disponível e me ter auxiliado em tudo o que precisei.
Por último e não menos importante, agradeço a toda a equipa da Farmácia Fonseca, que me acolheu e me ajudou em tudo o que precisei. À D. Rosa, que foi incansável em todos os momentos, uma pessoa que me marcou de forma tão positiva, toda a confiança que desde cedo demonstrou em mim, toda a simpatia, todo o apoio e tudo o que me ensinou. Agradeço-lhe do fundo do coração; à Dr.ª Joana, Dr.ª Inês e Dr.ª Bárbara, por me terem ajudado e ensinado muito do que hoje sei, sem dúvida excelentes profissionais de saúde; ao Eng.º Luís André, pela (sempre) compreensão e disponibilidade; ao Sr. Luís, D. Linda Rosa, Zita, Silvye, Isabel, Esperança e Teresa, por sempre que necessário me terem esclarecido. Obrigada a todos, levo ensinamentos para a vida.
VI
Resumo
No presente relatório, relato todas as atividades desenvolvidas ao longo da minha passagem pela Farmácia Fonseca.
Numa primeira parte, descrevo todas as funções que desempenhei. Desde cedo que assumi responsabilidades e autonomia nas tarefas que me foram propostas, principalmente na receção e envio de encomendas, armazenamento, devoluções, e pesquisas bibliográficas. Com o passar do tempo fui observando vários atendimentos, situações específicas, aconselhamentos, entre outros, o que foi essencial para a minha aprendizagem e para a adoção do meu próprio método de trabalho. Na passagem para o atendimento tive sempre o apoio e a ajuda crucial de toda a equipa, de modo a que conseguisse, aos poucos, sentir-me autónoma nessa função.
A segunda parte do relatório descreve os projetos que desenvolvi, com os temas Incontinência Urinária e Vacinas não abrangidas pelo Plano Nacional de Vacinação. A minha abordagem de ambos os temas passou pelos mesmos objetivos: informar os utentes com a realização de folhetos informativos, para além do devido esclarecimento e aconselhamento durante os atendimentos e perceber, através de um questionário, o impacto da doença junto da população, no caso da Incontinência Urinária, e a adesão à vacinação no segundo tema. No decorrer do estágio senti que ambos os projetos foram úteis, tanto para o utente que viu as suas dúvidas esclarecidas e ficou mais informado, como para mim que adquiri um conhecimento mais aprofundado sobre os temas e que será uma mais-valia futuramente.
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Índice
Declaração de Integridade……….……….…… IV Agradecimentos……...……….………V Resumo .……….………....………... VI Abreviaturas ... X Lista de Tabelas ... X Lista de Figuras ... XI Lista de Anexos ... XI PARTE I – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO CURRICULAR1. Introdução ... 1
2. A Farmácia Fonseca ... 2
2.1. Localização e horário de atendimento ... 2
2.2. Espaço exterior ... 2
2.3. Espaço interior e Organização da Farmácia ... 2
2.3.1. Área de atendimento ... 3
2.3.2. Gabinete de atendimento aos utentes ... 3
2.3.3. Armazém ... 4
2.3.4. Zona de receção de encomendas ... 5
2.3.5. Laboratório ... 5 2.3.6. Escritório ... 5 2.4. Recursos humanos ... 6 2.5. Fontes Bibliográficas ... 6 3. Sistema Informático ... 6 4. Encomendas e Aprovisionamento ... 7 4.1. Gestão de Stock ... 7 4.2. Fornecedores e Encomendas ... 8 4.3. Receção de Encomendas ... 9 4.4. Devoluções ... 9
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5. Dispensa de Medicamentos e outros Produtos Farmacêuticos ... 10
5.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 10
5.1.1. Receitas Manuais ... 11
5.1.2. Receitas eletrónicas ... 11
5.1.3. Prescrições médicas e validações ... 11
5.1.4. Regimes de comparticipação ... 12
5.1.5. Conferência de receituário e Faturação ... 13
5.2. Psicotrópicos e Estupefacientes ... 14
5.3. Medicamentos Manipulados ... 14
5.3.1. Preparação do Medicamento Manipulado ... 14
5.3.2. Venda do Medicamento Manipulado (Preço de Venda ao Público e Comparticipação) ... 15
5.4. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ... 16
5.4.1. Produtos de Dermofarmácia, Higiene e Cosmética ... 16
5.4.2. Produtos de Puericultura e Obstetrícia ... 17
5.4.3. Produtos Fitoterapêuticos e Suplementos alimentares ... 17
5.4.4. Medicamentos e outros produtos de Uso Veterinário ... 18
5.4.5. Dispositivos Médicos ... 19
6. Serviços prestados na Farmácia Fonseca ... 19
7. Outras atividades desenvolvidas e Formações ... 20
8. O Marketing e a Farmácia Fonseca ... 21
PARTE II – TEMAS APRESENTADOS NA FARMÁCIA FONSECA A. INCONTINÊNCIA URINÁRIA, E AGORA? 1. Introdução ... 22
2. Enquadramento ... 22
2.1. O Ciclo Miccional ... 22
2.2. Disfunções Miccionais ... 24
2.2.1. Incontinência Urinária de Esforço ... 24
2.2.2. Incontinência Urinária de Urgência ... 24
IX
2.2.4. Bexiga Hiperativa ... 25
2.2.5. Outros tipos de Incontinência Urinária ... 25
2.3. Fatores de Risco ... 25
2.4. Diagnóstico ... 27
2.5. Tratamento... 28
2.5.1. Tratamento não farmacológico ... 28
2.5.2. Tratamento farmacológico ... 29
2.5.3. Tratamento Cirúrgico ... 30
3. A Incontinência Urinária e o Isolamento/Depressão ... 30
4. Projeto desenvolvido ... 31
4.1. Informação ao utente e intervenção na comunidade ... 31
4.2. Análise de dados... 31
4.3. Aconselhamento e cross-selling ... 34
4.4. Considerações Finais ... 34
B. VACINAS NÃO ABRANGIDAS PELO PLANO NACIONAL DE VACINAÇÃO 1. Introdução ... 35
2. A Vacinação e o Plano Nacional de Vacinação ... 35
2.1. Vacinação em Portugal ... 35
2.2. Plano Nacional de Vacinação atual ... 36
3. As Vacinas não abrangidas no Plano Nacional de Vacinação ... 36
3.1. Vacina contra Rotavírus ... 36
3.2. Vacina contra Meningite ... 37
3.3. Vacina contra Varicela ... 38
3.4. Vacina contra Hepatite A ... 39
3.5. Vacina contra o Papiloma Vírus Humano (sexo masculino) ... 39
4. Projeto desenvolvido – Informação e Aconselhamento ... 40
4.1. Análise de dados... 40
4.2. Aconselhamento e Considerações finais ... 42
X
Anexos ... 50
Abreviaturas
BH – Bexiga Hiperativa
CNP – Código Nacional do Produto DGS – Direção Geral de Saúde DT – Diretora Técnica
FF – Farmácia Fonseca
IMC – Índice de Massa Corporal
INFARMED – Autoridade Nacional de Medicamentos e Produtos de Saúde I.P. IU – Incontinência Urinária
IUE – Incontinência Urinária de Esforço IUF – Incontinência Urinária Funcional IUM – Incontinência Urinária Mista IUU – Incontinência Urinária de Urgência
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PNV – Plano Nacional de Vacinação
PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda a Público
SNP – Sistema Nervoso Parassimpático SNS – Sistema Nacional de Saúde SNS – Sistema Nervoso Simpático TB-A – Toxina Botulínica do tipo A
Lista de Tabelas
Tabela 1. Atividades realizadas na FF durante o período de estágio Tabela 2. Escalões de comparticipação
XI
Lista de Figuras
Figura 1. Fornecedores da FF
Figura 2. Gráfico representativo da frequência de perdas de urina Figura 3. Gráfico representativo da quantidade de urina perdida
Figura 4. Gráfico representativo das situações em que ocorrem as perdas de urina Figura 5. Gráfico representativo do tratamento para a IU
Figura 6. Gráfico representativo da eficácia do tratamento
Figura 7. Gráfico representativo do número de pais que conhecem e que pretendem
vacinar (ou que já vacinaram) os seus filhos com as vacinas não incluídas no PNV
Figura 8. Gráfico representativo das vacinas não incluídas no PNV já administradas
Lista de Anexos
Anexo 1. Espaço exterior da Farmácia Fonseca Anexo 2. Serviços disponíveis na Farmácia Fonseca Anexo 3. Área de Atendimento da Farmácia Fonseca Anexo 4. Área reservada a produtos para o bebé e mama Anexo 5. Gabinetes de atendimento a utentes
Anexo 6. Zona de Armazenamento da Farmácia Fonseca Anexo 7. Robot Rowa Vmax
Anexo 8. Painéis colocados no linear Anexo 9. Laboratório da Farmácia Fonseca Anexo 10. Armazenamento de produtos de frio
Anexo 11. Contentores com produtos de frio e/ou estupefacientes Anexo 12. Gestão de Devolução e Documentos
Anexo 13. Ficha de Preparação de Medicamentos Manipulados Anexo 14. Cálculo dos Preços de Medicamentos Manipulados Anexo 15. Receita de um Medicamento Manipulado
Anexo 16. Contentor do ValorMed®
Anexo 17. Caminhada “Coração em Ação”, realizada pela Farmácia Fonseca Anexo 18. Rastreio de Pressão arterial e Glicémia
Anexo 19. Formações realizadas na FF
Anexo 20. Certificados de Participação de Formações realizadas no período de estágio Anexo 21. Informações e Folhetos divulgados no Facebook da Farmácia Fonseca Anexo 22. Indicação dos Dias de Serviço da Farmácia Fonseca, colocada no Facebook
XII
Anexo 23. Anatomia da Bexiga (a) e Uretra Feminina (b) Anexo 24. Questionário dirigido aos utentes da FF Anexo 25. Folheto informativo sobre a IU
Anexo 26. Folheto com a informação de produtos disponíveis na FF Anexo 27. Linear com produtos para proteção e higiene íntima
Anexo 28. Esquema de vacinação – Plano Nacional de Vacinação (2017) Anexo 29. Folheto informativo sobre as vacinas não abrangidas no PNV
Anexo 30. Questionário dirigido a futuros ou recentes pais sobre a vacinação dos seus filhos
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PARTE I – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO
CURRICULAR
1. Introdução
No âmbito da unidade curricular Estágio, que decorre no 2º semestre do 5º ano, do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, desenvolvi o presente relatório, onde constam as competências adquiridas, atividades realizadas e projetos desenvolvidos na Farmácia Fonseca (FF), no período de 22 de janeiro a 28 de fevereiro e 1 de maio a 21 de julho, sob a supervisão da Dr.ª Joana Ferro, Diretora Técnica-adjunta. Durante este período apliquei o conhecimento teórico e prático que me foi transmitido ao longo de todo o curso, adquiri competências no que diz respeito ao atendimento e relacionamento com os utentes e coloquei em prática o aconselhamento de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), entre outros, conforme detalhado na tabela 1.
Tabela 1. Atividades realizadas na FF durante o período de estágio
Janeiro Fevereiro Maio Junho Julho
Envio e Receção de encomendas X X X X X
Armazenamento de medicamentos e
outros produtos farmacêuticos X X X X X
Receção de Matérias-primas para preparação de Medicamentos Manipulados
X X X X X
Devoluções X X X X X
Controlo do prazo de validade X X X
Atendimento de utentes e dispensa de
medicamentos e outros produtos X X X X
Medição de Parâmetros Bioquímicos X X X X
Preparação me Manipulados X
Projeto 1 “Incontinência Urinária” X X X
Projeto 2 “Vacinas não abrangidas no
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2. A Farmácia Fonseca
2.1. Localização e horário de atendimento
A FF situa-se no centro da Vila de Lousada, pertencente ao Distrito do Porto. A sua proximidade ao hospital e centro de saúde é uma mais-valia para a farmácia, visto conseguir atrair mais utentes. Nos dias úteis, a FF está aberta das 9h às 20h, ao sábado apenas das 9h às 13h, e ao domingo encontra-se encerrada. Existem também noites, fins-de-semana e feriados em que se encontra de serviço. Durante o meu período de estágio, em acordo com a Dr.ª Joana Ferro, optei pelo horário 9h-13h e 14h-18h, de segunda a sexta-feira. No entanto, e porque foi minha vontade presenciar um pouco de tudo o que acontece numa farmácia, fiz também alguns sábados e o horário 20h-00h, nos dias em que a farmácia esteve de serviço.
2.2. Espaço exterior
A Farmácia encontra-se bem sinalizada com a inscrição “FARMÁCIA FONSECA” sobre a porta de entrada e ainda com o símbolo das Farmácias Portuguesas. No fim da rua é possível ver a característica cruz verde iluminada sempre que a farmácia está de serviço, facilitando essa informação aos utentes. Na porta de entrada pode ler-se o horário de atendimento, assim como a informação sobre qual das farmácias de Lousada se encontra de serviço aos fins-de-semana e durante as noites (Anexo 1). Através dessa porta todos os utentes têm acesso à farmácia, incluindo utentes com mobilidade reduzida, visto que o acesso é feito através de uma rampa ou de escadas [1]. Antes de entrar na FF é ainda possível observar, nas quatro montras, publicidade e promoções referentes a medicamentos não sujeitos a receita médica (de acordo com a sazonalidade) e produtos de cosmética. Durante o meu estágio consegui perceber isso mesmo, sendo que começou com descongestionantes nasais, analgésicos e anti-inflamatórios e terminou com proteção solar, nomeadamente novidades das marcas escolhidas. Numa das montras tem toda a informação relativa aos testes bioquímicos que o utente pode realizar no gabinete da farmácia (Anexo 2).
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2.3.1. Área de atendimento
Este amplo espaço dispõe de sete balcões, todos eles equipados por elementos essenciais ao atendimento, nomeadamente computadores, leitores de código de barras, leitor de cartão de cidadão, impressora e terminal de pagamento automático. Sendo uma farmácia com bastante afluência, estes postos estão praticamente sempre ativos (Anexo 3). Para além do essencial e já citado, em cada balcão encontram-se produtos que a farmácia quer destacar, pois considera-se o balção um ponto quente, em que o utente vê o produto e pode analisá-lo no tempo de espera.
Atrás do balcão encontram-se expostos alguns MNSRM, os mais regularmente dispensados, dependendo da sazonalidade, como é o caso de descongestionantes nasais, xaropes para a tosse seca e irritativa ou para tosse com expetoração, pastilhas para a garganta inflamada, anti-histamínicos, suplementos alimentares, produtos de higiene oral, e, nesta reta final do estágio, repelentes de insetos (produtos procurados com muita frequência no verão). Esta disposição permite um acesso mais rápido e um maior aproveitamento do tempo em cada atendimento. Há também uma zona reservada a produtos veterinários (essencialmente para desparasitação) e outra para produtos que podem ser adquiridos por acumulação de pontos no Cartão Saúda, um cartão das Farmácias Portuguesas (que além de permitir o rebate em produto, também permite rebater em vales, o que se torna uma ajuda para muitos utentes). Em frente ao balcão, todo o espaço é reservado para linhas de cosmética, desde produtos de limpeza, cuidado, proteção ou maquilhagem, para os diferentes tipos de pele e necessidades. Na área de atendimento, a FF dispõe ainda de uma vasta gama de produtos e alimentos para bebés e mães, cuidados de cabelo, produtos de higiene e protetores solares (Anexo 4). Ainda neste espaço o utente pode medir o seu peso, a altura, o Índice de Massa Corporal (IMC) e a Pressão Arterial, através de uma balança multifuncional.
2.3.2. Gabinete de atendimento aos utentes
Como já referido, a FF possibilita aos seus utentes a determinação de parâmetros bioquímicos, determinações essas realizadas em gabinete fechado, que passam pela medição dos valores de pressão arterial, glicemia, colesterol total, triglicerídeos, ácido úrico, peso, Índice de Massa Corporal e Índice de Massa Gorda, e também a administração de vacinas e injetáveis, realizada pelas farmacêuticas com o devido curso. O contexto de gabinete permite uma maior privacidade, deixando o utente mais confortável para abordar e questionar o farmacêutico sobre temas que considere mais delicados e não os queira expor ao balcão. Lado a lado encontra-se outro gabinete,
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este destinado a consultas de nutrição (a cargo da nutricionista e por marcação prévia) e outros serviços e tratamentos de beleza (Anexo 5).
2.3.3. Armazém
Durante os 4 meses de estágio na FF pude assistir a duas realidades diferentes no que diz respeito ao armazém e, consequentemente, ao armazenamento dos produtos da farmácia e a toda a gestão que lhe diz respeito.
Inicialmente, e imediatamente atrás do balcão, o espaço era dividido em várias zonas: produtos ginecológicos, soluções cutâneas, produtos para limpeza e cuidado capilar, xaropes, pós e granulados, suplementos alimentares, agulhas, tiras e lancetas destinados a diabéticos, e, por fim, as gavetas, organizadas pela seguinte forma: éticos, genéricos, cremes e pomadas, injetáveis, colírios, pomadas oftálmicas e inaladores. Dentro de cada grupo estavam as respetivas caixas por ordem alfabética. Mais especificamente, no caso dos medicamentos genéricos, encontravam-se também por ordem alfabética, e dentro de cada substância ativa, estavam organizados por dosagem, de forma crescente, e por laboratório. Ao serem guardados aquando da sua chegada havia o cuidado de assegurar que, havendo diferentes validades de cada medicamento, seria colocado à frente o que tinha uma validade mais curta, para que fosse primeiramente vendido, de acordo com o método FEFO, First Expire, First Out. Mais atrás encontrava-se o armazém que continha todos os excedentes, que iam sendo repostos nas gavetas, e também papas e leites para bebés, produtos de cosmética e dispositivos médicos (Anexo 6).
Com a introdução de um sistema de armazenamento e distribuição automático, o robot Rowa Vmax, toda a organização do armazém se alterou, tanto a nível de produtos como de estrutura física, pois este veio em parte substituir as gavetas e estantes onde eram guardados os medicamentos. Atualmente, o robot estende-se em comprimento atrás do balcão, para se seja possível a dispensa de medicamentos e outros produtos praticamente sem sair do mesmo (Anexo 7). Todo o stock da FF se divide da seguinte forma: os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) encontram-se no robot, assim como alguns MNSRM, com uma menor rotação. Os restantes MNSRM, produtos de cosmética, capilares e ginecológicos, uma parte de suplementos alimentares, laxantes, leites e papas, produtos ortopédicos e dispositivos médicos encontram-se divididos em estantes pelo armazém e devidamente identificados, de forma a ser fácil e rápido encontrar o produto pretendido. O robot foi uma mais-valia para a farmácia visto a sua capacidade de armazenamento e arrumação, uma vez que a FF possui um leque muito alargado de produtos e nem sempre de fácil
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arrumação [2]. Para o utente passa por uma novidade, desperta curiosidade e transmite ideias de mudança e inovação, para além de ser também uma mais-valia para o utente, que consegue ter mais atenção por parte do farmacêutico, sendo que ele raramente se ausenta do balcão, e há menos probabilidade de erros na dispensa. Com a instalação do robot, foram colocados atrás do balcão dois painéis digitais, como uma estratégia de marketing, onde a farmácia pode destacar certos produtos, marcas ou promoções em vigor, ou simplesmente ser uma prateleira virtual, com os produtos e preços associados, mais uma inovação bem aceite pelos utentes habituais da farmácia (Anexo 8).
2.3.4. Zona de receção de encomendas
É exatamente no armazém que se receciona as encomendas diariamente. O espaço dispõe de um computador, um leitor de código de barras e uma impressora de etiquetas. São arquivados e guardados também todos os documentos de receção de encomendas, bem como os correspondentes a psicotrópicos e benzodiazepinas, comprovativos de devoluções, entre outros. Devido ao número de encomendas que chega diariamente à FF, é necessário que o espaço esteja praticamente sempre livre e que a receção das mesmas seja feita o mais rapidamente possível, para que nada se acumule.
2.3.5. Laboratório
Este espaço é destinado à preparação, embalagem e controlo de Medicamentos Manipulados (MM) e ao armazenamento de matérias-primas, de acordo com a Portaria nº 594/2004, de 2 de junho. Podemos encontrar balanças analíticas e semi-analíticas, um banho de água e todo o material necessário à preparação dos mesmos (Anexo 9). Também no laboratório fica situado o frigorífico, com temperatura entre 9-12ºC, onde são guardados produtos que necessitam de conservação a frio, como por exemplo colírios, insulinas e vacinas, por ordem alfabética, sendo reservada a última prateleira a produtos veterinários (Anexo 10).
2.3.6. Escritório
No escritório são tratados todos os assuntos que à FF dizem respeito, a cargo da direção técnica. É também neste espaço que decorrem, diariamente, reuniões com delegados comerciais e consultores.
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2.4. Recursos humanos
A FF dispõe de uma equipa alargada, cumprindo os requisitos referentes ao artigo 23.º do Decreto-lei 171/2012 de 1 de agosto, sendo composta por 4 farmacêuticos, a Dr.ª Maria José Fonseca (Diretora Técnica (DT)), a Dr.ª Joana Ferro (farmacêutica e DT adjunta), a Dr.ª Maria Inês Teles e a Dr.ª Bárbara Ferraz Pinto; 7 técnicos de farmácia, Deolinda Rosa Pinto, António Luís Aguiã, Zita Maria Mota, Isabel Conceição Cândido, Sylvie Chassagnoux, Esperança Tavares e Teresa Borges; a pessoa responsável pelo armazém, D. Rosa Alves (indiferenciada) e o guarda-livros, Luís André Ferro.
2.5. Fontes Bibliográficas
Para que o atendimento e aconselhamento do utente sejam o mais corretos possível, é importante e fundamental a consulta de fontes de informação credíveis, fiáveis e atualizadas. Para isso, a FF conta com as bases de dados obrigatórias pela Autoridade Nacional de Medicamentos e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED), e de acordo com o Artigo 37.º doDecreto-Lei n.º 75/2016, de 8 de novembro, Farmacopeia Portuguesa 9 e o Prontuário Terapêutico, Manual de Boas Práticas Farmacêuticas, Index Merck, entre outras. Para além das convencionais em papel, cada vez mais se recorre ao material informatizado, pela maior facilidade e rapidez com que se encontra a informação, e destaco o Prontuário Terapêutico online, o site do INFARMED, nomeadamente a base de dados, INFOMED, onde é possível aceder ao Resumo das Características do Medicamento (RCM) e o separador no Sifarma2000 relativo à Informação científica do medicamento. No decorrer do meu período de estágio e, principalmente a par do atendimento, senti necessidade de recorrer a estas fontes bibliográficas para esclarecimento de dúvidas, sendo sem dúvida a informação científica relativa ao medicamento no programa Sifarma2000, o que mais recorri, uma vez que não precisava de me ausentar durante o atendimento.
3. Sistema Informático
O sistema informático adotado pela FF é o Sifarma2000. Desenvolvido e implementado pela Glintt, é uma ferramenta de trabalho imprescindível, nomeadamente no atendimento, pois permite aviar receitas e dispensar outros MNSRM, realizar vendas suspensas e, consequentemente, regularizá-las, aceder ao perfil de cada utente,
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consultando os medicamentos, as dosagens e as datas em que foram levantados (o que facilita o acompanhamento do utente por parte do farmacêutico), entre outras funções igualmente úteis. Uma mais-valia do sistema no momento do atendimento é o separador da informação científica, que rapidamente fornece informação sobre um medicamento, passando pela indicação terapêutica, posologia, interações medicamentosas, contraindicações e efeitos adversos e, ainda, a possibilidade de aceder à ficha do produto para realizar uma encomenda instantânea, diretamente ao fornecedor (neste caso Cooprofar® e Alliance Healthcare®), percebendo de imediato se o produto em questão se encontra disponível e a data de chegada à farmácia (desta forma evita-se perdas de tempo com o telefonema). A utilidade deste sistema informático não passa só pelo momento do atendimento, mas estende-se à realização de encomendas e receção das mesmas, devoluções, verificação de stocks, controlo de prazos de validade e faturação. De salientar que é também através do Sifarma2000 que é possível o acesso à informação dos cartões Saúda (que podem ser associados à ficha do respetivo utente), rebater pontos em produtos ou vales, realizar novas adesões ou substituir o cartão, entre outras funções.
Desde o início do meu estágio que me foi atribuída uma senha de acesso, para que fique registado toda a minha atividade, pelo que pude explorar e adquirir autonomia em qualquer processo.
4. Encomendas e Aprovisionamento
4.1.
Gestão de Stock
Atendendo ao número de atendimentos diários registados, é necessário que a FF tenha um grande stock em número e em variedade, para satisfazer as necessidades dos seus utentes, em grande parte já habituais. Para cada medicamento ou produto farmacêutico são regulados níveis de stock no sistema informático, de acordo com o seu histórico de vendas, sazonalidade, entre outros fatores particulares. Todos os stocks são geridos de forma a evitar excessos (que possam acabar por ultrapassar o prazo de validade e, por isso, tenham de ser devolvidos) e também para evitar ruturas.
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4.2.
Fornecedores e Encomendas
Na FF, as encomendas podem ser feitas diretamente aos Laboratórios Farmacêuticos (normalmente a cargo da DT aquando das visitas dos delegados dos vários laboratórios que, frequentemente, visitam a farmácia, também com o intuito de dar a conhecer novos produtos ou campanhas) ou a distribuidores grossistas, sendo o principal a Cooprofar®, mas também Alliance Healthcare® e OCP Portugal®. Diariamente são feitas seis encomendas a estes fornecedores, previamente
definidas, sendo que três delas são enviadas à Cooprofar®, duas à Alliance Healthcare® e apenas uma à OCP Portugal®. De acordo com as vendas diárias, o stock dos produtos vai alterando, até que atinge o stock mínimo – ponto de encomenda – e surge numa lista de produtos em falta. Dessa lista, são selecionados os que interessa serem encomendados, sendo que os que não foram selecionados ficam pendentes para a próxima encomenda/fornecedor, e assim sucessivamente.
Para além das encomendas diárias, efetuadas pelo sistema informático Sifarma2000, também são feitas várias encomendas instantâneas quando o utente necessita de um medicamento que a farmácia não dispõe no momento, quer por telefone (ligação direta ao fornecedor que, de imediato, debita as quantidades pedidas e envia o pedido na encomenda seguinte), quer através do Sifarma2000, entrando na ficha do produto e escolhendo a opção “encomenda instantânea”. Tanto a Cooprofar® como a Alliance Healthcare® permitem esta funcionalidade, o que considero uma mais-valia pois podemos perceber qual a disponibilidade do produto e em que data e hora vai chegar à farmácia, sem ser necessário ausentar do balcão e esclarecendo de imediato o utente. Por telefone são também encomendados produtos que se encontrem esgotados ou rateados.
Desde o primeiro dia de estágio que contactei com este processo, pelo que comecei pelo envio de encomendas diárias e, mais tarde, quando iniciei o atendimento ao balcão, também realizei as instantâneas (sempre que necessário). Uma vez que, como referido, a FF dispõe de três fornecedores, foi-me explicado de forma clara o critério de escolha para a encomenda de um certo produto a um determinado fornecedor, atendendo ao preço, ao bónus, à hora de chegada, entre outros motivos.
Cooprofar® OCP Portugal® Alliance Healthcare® Figura 1. Fornecedores da FF
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4.3.
Receção de Encomendas
Como já dito anteriormente, as primeiras semanas de estágio foram dedicadas ao envio e receção de encomendas. Desde cedo que me foi explicado todo o processo de receção, que passa primeiramente por confirmar na guia se a encomenda é mesmo destinada à FF. Após a entrega, é necessário verificar se existem produtos de frio, que devem ser de imediato guardados nas devidas condições, e também medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, que requerem um maior controlo. Em ambos os casos, os produtos são transportados em contentores devidamente identificados (Anexo 11). Juntamente com as encomendas, chegam as faturas (originais e duplicados) onde são enumerados os produtos que foram enviados pelo fornecedor, de acordo com a encomenda realizada. Ao rececionar a encomenda no Sifarma2000, caso se trate de uma encomenda diária, já está previamente criada, no caso de uma encomenda instantânea efetuada por telefone, cria-se primeiramente uma encomenda manual que é enviada em papel e rececionada posteriormente. Em ambas as situações, deve ser inserido produto por produto através da leitura do Código Nacional do Produto (CNP), a fim de verificar se todos os produtos encomendados foram enviados. Aquando da introdução do produto, o sistema informático assume um prazo de validade que deve ser confirmado (atualmente esse passo já não é realizado para produtos que estejam guardados no robot, uma vez que a validade é colocada à entrada dos mesmos). Para finalizar é alterado/confirmado o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e, para MNSRM, é também calculado o PVP, de acordo com o PVF, o IVA e a margem (que fica ao critério de cada farmácia), para que sejam impressas as etiquetas. Concluído o processo, segue-se com o armazenamento da encomenda nos respetivos locais.
4.4.
Devoluções
As devoluções devem ser efetuadas sempre que chega à farmácia um produto danificado, ou que não foi encomendado, ou quando são retirados do mercado por apresentarem um prazo de validade inferior a 3 meses. Também se procede a devolução quando é necessária a recolha de um medicamento, como aconteceu durante o meu período de estágio, com a substância ativa Valsartan (por ter sido identificada uma impureza em determinados lotes) [3]. A devolução deve ser efetuada ao fornecedor a que o medicamento foi adquirido, apresentando o nº da fatura, motivo da devolução e o preço a que foi comprado. Posto isto, é realizada a comunicação dos documentos de transporte à Autoridade Tributária (AT), e impressa em triplicado, sendo a original e duplicado carimbadas e assinadas para acompanhar o produto devolvido até ao
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fornecedor e o triplicado fica na farmácia e é assinado por quem faz a recolha [4] (Anexo 12). Para que a situação fique totalmente regularizada, é emitida uma nota de crédito à farmácia ou é enviado um novo produto.
4.5.
Controlo de Prazos de Validade
O controlo dos prazos de validade ocorre no final de cada mês, em que se emite uma lista dos produtos cujo prazo de validade expira nos três meses posteriores e confere-se a validade dos mesmos. Com a introdução do robot na FF essa tarefa ficou facilitada, uma vez que apenas se confirma manualmente os produtos que não se encontram no robot. Os medicamentos que nele se encontram armazenados são selecionados por prazo de validade de modo a que saiam apenas os necessários e com prazo de validade reduzido a três meses. Esses produtos são devolvidos ao respetivo fornecedor.
5. Dispensa de Medicamentos e outros Produtos Farmacêuticos
5.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Durante o meu período de estágio, o atendimento ao balcão ocupou uma grande parte do mesmo, sendo que o contacto com receitas médicas constituiu grande parte dos atendimentos. Os MSRM são medicamentos prescritos e indicados pelo médico, pelo que o mesmo entende ser o mais indicado, na dosagem e posologia adequada ao utente. Apesar de tudo isso, não deixam de ser um risco para a saúde do utente se forem administrados sem acompanhamento médico, e por também poderem conter substâncias com atividade que seja necessário o seu estudo, não podem ser de venda livre. Também os medicamentos administrados por via parentérica são sujeitos a receita médica [5]. Os MSRM podem ser prescritos tanto em receita eletrónica como em receita manual, como vou abordar mais à frente. Em qualquer dos casos, é necessária a prescrição e respetiva validação e, em seguida, o farmacêutico deve avaliar a prescrição quanto a posologia, farmacoterapia, interações farmacológicas, entre outras. Durante o meu estágio tentei sempre fazer o atendimento com a máxima atenção, pois considero o papel do farmacêutico fundamental neste processo.
11
5.1.1.
Receitas Manuais
Apesar da introdução das Receitas eletrónicas, são ainda várias as receitas manuais aviadas por dia, pois podem ser prescritas em situações como falência do sistema informático, inadaptação do prescritor com ordem profissional prescrição ao domicílio ou outras situações até um máximo de quarenta receitas médicas por mês [6]. A receita manual é constituída apenas por uma via, e deve conter explicitamente a vinheta tanto do local de prescrição como do médico prescritor, especialidade do médico prescritor, o motivo da exceção legal e a assinatura do médico prescritor. Deve ainda ser explícito o nome e nº de utente, o regime de comparticipação e a entidade financeira responsável (com o respetivo nº de beneficiário) [7]. Para além disso, pode estar rasurada ou com diferentes caligrafias ou diferentes canetas nem a lápis. As receitas manuais têm uma validade de 30 dias após prescritas, pelo que todos estes motivos requerem um redobrar de atenção aquando o atendimento.
5.1.2.
Receitas eletrónicas
As receitas eletrónicas constituem a maioria das receitas prescritas nos dias de hoje. Podem ser materializadas (em papel) ou desmaterializadas (sem papel, em que o utente apenas tem acesso ao nº da receita e códigos de acesso, sendo que, só é possível aceder ao seu conteúdo através do sistema informativo). A receita desmaterializada entrou em vigor no ano 2016, com o objetivo de aumentar a segurança e a fiabilidade e promover hábitos ambientalmente sustentáveis. No entanto, é necessário que o utente detenha um dispositivo que lhe permita o acesso aos dados prescrição [8]. Desde cedo que detetei alguma dificuldade por parte dos utentes com as receitas desmaterializadas, pelo que tentei sempre ajudar e clarificar o conteúdo da receita, para além de imprimir, caso fosse a vontade do utente, a receita e colocar os códigos de acesso e de opção.
5.1.3.
Prescrições médicas e validações
Todas as prescrições médicas, para serem dispensadas, têm de estar conforme a legislação em vigor. De acordo com o artigo 9.º da Portaria n.º 224/2015 de 27 de julho, devem incluir número de receita, local de prescrição (ou código/vinheta no caso das manuais), Identificação do médico prescritor (acompanhado do número de cédula profissional e especialidade, se aplicável), nome e número do utente e regime especial de comparticipação, se for o caso; das receitas materializadas deve constar ainda a Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, dosagem, forma
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farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens, podendo, com a respetiva justificação, incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular da Autorização de Introdução no Mercado (AIM); deve ter ainda código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) ou outro código nacional identificador do produto, data de prescrição e a assinatura autógrafa do prescritor; se se tratarem de receitas desmaterializadas, para além do já mencionado, devem incluir hora de prescrição e linhas de prescrição. É também fundamental atender ao número de embalagens prescritas por receita e por medicamento, sendo que, no caso das receitas manuais, apenas podem ser prescritos um máximo de quatro medicamentos ou produtos de saúde distintos, não ultrapassando as duas embalagens por medicamento (nem as quatro no total); no entanto, quando se trata de receita eletrónica, cada medicamento pode ser prescrito com um máximo de duas embalagens (tratamentos de curta ou média duração, com validade de 60 dias seguidos, contada a partir da data da sua emissão) ou seis embalagens (tratamentos de longa duração, com uma validade de 6 meses, contada também a partir da data da sua emissão). A prescrição de um número de embalagens superior aos já mencionados pode, excecionalmente, acontecer, com validade até 12 meses, devidamente justificado e fundamentado pelo médico prescritor [9].
5.1.4.
Regimes de comparticipação
O Estado comparticipa a medicação por escalões, de acordo com a Portaria nº. 924 – A/2010, como descrito na tabela 2. De acordo com cada caso, o estado é responsável por parte do valor do medicamento.
Para além da comparticipação por parte do SNS, existem outros organismos que ajudam o utente nos encargos financeiros pois é possível a complementaridade,
Escalão Comparticipação (%) Comparticipação (%) para pensionistas A 90 95 B 69 84 C 37 52 D 15 30
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chegando mesmo a casos em que ao utente é dispensado a medicação totalmente gratuita. São exemplos Medis, Açoriana, SAMS Quadros ou EDP Sã Vida. Para além da receita, o utente deve apresentar o cartão válido e o farmacêutico adiciona o respetivo plano. Durante o meu período de estágio consegui ser autónoma nesta tarefa, mas nem sempre foi fácil uma vez que desconhecia a maioria dos subsistemas.
Existem também determinadas patologias em que a comparticipação é de 100% do PVP fixado, como é o caso dos dispositivos médicos para apoio a doentes ostomizados ou com incontinência ou retenção urinária [10], no entanto é obrigatório que a prescrição seja efetuada ao abrigo da Portaria. Também para diabéticos existe um regime especial de comparticipação, pelo que o Estado comparticipa a 100% do PVP máximo
o
custo de aquisição das agulhas, seringas e lancetas para pessoas com diabetes corresponde a 100 % do PVP máximo, e o utente apenas paga as tiras-teste que, ainda assim, são comparticipadas pelo mesmo organismo em 85% do PVP máximo (também os novos sensores para medição da glicémia são comparticipados em 85%) [11].5.1.5.
Conferência de receituário e Faturação
Outra tarefa atribuída a um farmacêutico ou técnico numa farmácia comunitária é a conferência de receituário. Na FF essa tarefa está encarregue a um funcionário que, diária ou semanalmente, se encarrega de conferir todas as receitas manuais, a fim de garantir que as mesmas se encontram de acordo com as regras já referidas no presente relatório. Seguidamente separa-as por organismos e numera-as, organizando por lotes de 30 receitas. Assim que o lote se encontrar completo é fechado e emite-se um verbete de identificação que deve ser assinado e carimbado pelo diretor técnico. No fim do mês, todo o receituário é enviado para o Centro de Conferência de Faturas que realizam o pagamento da comparticipação, exceto quando as receitas não estão conformes. Nessas situações a farmácia opta por corrigir e voltar a enviar (num prazo de 60 dias) ou então aceita o prejuízo [12].
Por todos estes motivos é de extrema importância que se detetem todas e quaisquer irregularidades na prescrição da receita manual aquando do atendimento. No meu estágio dei conta de muitos erros de prescrição, sendo o mais frequente a falta de vinheta ou indicação do local de prescrição.
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5.2. Psicotrópicos e Estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são alvo de um controlo estritamente rigoroso para regular o tráfico e o consumo destas substâncias, de acordo com o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, que inicia logo na receção da encomenda (que vêm acompanhados de um documento que deve ser guardado como prova que a farmácia recebeu esse medicamento) e que se entende até à sua dispensa. Nesse momento é necessário inserir os dados (nome, morada e nº do cartão de cidadão) do utente e, caso se aplique, os dados da pessoa a quem é dispensada essa medicação. No final da venda é emitido o “Documento de Psicotrópicos” que deve ser arquivado na farmácia por 3 anos. Caso se trate de uma receita manual ou materializada, o utente ou adquirente deve assinar no verso, assim como se deve imprimir o documento dos psicotrópicos também no verso da receita [13]. No final do mês é enviada pela FF ao INFARMED uma listagem de todos os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes aviados e, anualmente, é enviado o mapa de balanço anual.
5.3. Medicamentos Manipulados
Um Medicamento Manipulado (MM) trata-se de “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [14], sendo a fórmula magistral quando preparada “segundo uma receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina” e o preparado oficinal “quando o medicamento é preparado segundo indicações compendiais, de uma Farmacopeia ou Formulário” [15]. Torna-se necessária a preparação de MM quando a oferta no mercado é escassa ou quando simplesmente o medicamento em questão não existe na dosagem ou forma farmacêutica apropriada ao utente em questão, muito comum em pediatria e dermofarmácia. Cabe ao médico que acompanha o utente proceder à prescrição, tendo o cuidado de assegurar a eficácia do MM e a segurança do utente, enquanto que passa pelo farmacêutico a preparação e a verificação da qualidade do mesmo, e a explicação quanto à posologia, condições de conservação e prazo de validade [15].
5.3.1.
Preparação do Medicamento Manipulado
Na FF são preparados certos MM, a fim de satisfazer as necessidades específicas de determinados utentes. Para a preparação é necessário que a farmácia reúna todas as condições, tais como ter um laboratório com o material obrigatório e apropriado, calibrado, em boas condições e devidamente limpo (para evitar
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contaminações). Esse material passa por balanças analítica e semi-analítica, almofarizes de vidro e de porcelana, espátulas, banho de água, cápsulas de porcelana e vidros de relógio, matrazes, pipetas e provetas com diferentes volumes e capacidades, papel de filtro e indicador pH universal, pedra para a preparação de pomadas e termómetro [16]. A par da preparação, é preenchida uma “Ficha de Preparação” (Anexo 13) em que consta o número de lote atribuído, a data de preparação e prazo de validade, a quantidade a preparar; no que diz respeito às matérias-primas, é necessário indicar também os lotes, prazos de validade e laboratórios, quantidades a pesar e a quantidades efetivamente pesadas. Dessa ficha consta ainda a técnica de preparação. No final o farmacêutico assina e verifica se está conforme, de acordo com os ensaios e especificações. Posto isto, o produto final é armazenado num recipiente adequado e o farmacêutico emite o seu rótulo, onde é possível ler-se o nome do MM (nomeadamente a substância ativa), a dosagem, o número de lote atribuído, a data de preparação e prazo de validade, condições de conservação, modo de administração e posologia, identificação da farmácia e, ainda, indicações essenciais à sua utilização, como por exemplo “agitar antes de abrir” [14].
Durante o meu estágio tive a possibilidade de fazer, de forma autónoma, o Creme de Betametasona, Clotrimazol e Gentamicina, sob a supervisão da farmacêutica responsável, Dr.ª Maria Inês Teles (devido a avaria da balança analítica, a preparação de MM durante a maioria do meu período de estágio esteve suspensa, daí a razão pela qual apenas realizei este manipulado).
5.3.2.
Venda do Medicamento Manipulado (Preço de Venda ao Público e
Comparticipação)
O Preço de Venda ao Público (PVP) dos MM é calculado de acordo com a legislação, tendo em conta três parcelas: preço das matérias-primas, preço das embalagens e valores dos honorários (que tem por base um fator F que é atualizado de acordo com a inflação). Posto isto, acresce o valor do IVA e da margem de 1,3 correspondente a MM [17] (Anexo 14). No que diz respeito à comparticipação, está estabelecida uma lista de MM comparticipados pelo SNS em 30% sob o PVP. No entanto, e para além destes, podem também ser comparticipados MM que cumpram um ou mais dos seguintes requisitos, sendo eles “inexistência no mercado de especialidade farmacêutica com igual substância ativa na forma farmacêutica pretendida, existência de lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente e necessidade de adaptação de dosagens ou formas farmacêuticas às carências terapêuticas de populações específicas, como é o caso da pediatria ou da geriatria” [18].
16
O médico prescritor deve indicar na receita da(s) substância(s) ativa(s), dosagem(ns) e posologia(s) (Anexo 15).
5.4. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Tal como o nome indica, os MNSRM dispensam de receita médica para serem cedidos ao utente. No entanto, deve existir o mesmo cuidado e responsabilidade no ato de dispensa destes medicamentos quanto à posologia, modo de administração, e efeitos secundários que possam, eventualmente, surgir. Estes medicamentos destinam-se à prevenção, alívio de sintomas e tratamento de problemas considerados ligeiros [19]. É importante o papel do técnico ou farmacêutico na automedicação do utente, que nem sempre é a mais correta. Durante o meu período de estágio fui-me apercebendo que há certos conceitos errados, nomeadamente a confusão entre MNSRM e a comparticipação. Por inúmeras vezes expliquei que são conceitos diferentes e que só se pode dispensar um medicamento sem receita médica se se tratar de um MNSRM, independentemente de ser ou não comparticipado.
5.4.1.
Produtos de Dermofarmácia, Higiene e Cosmética
Os Produtos de Dermofarmácia, Higiene e Cosmética (PDHC) são alvo de muita procura e consumo pela população, principalmente do sexo feminino. Como já tenho referido, a FF não fica atrás e oferece uma vasta gama de produtos para todas as idades, géneros, gostos pessoais e situações ou problemas. No que diz respeito a aconselhamento, são várias as marcas que oferecem soluções para cada tipo de situação, o que ajuda o farmacêutico a orientar-se no momento do mesmo. Marcas como Avène®, Bioderma®, Vichy®, La Roche Posay®, Esthederm® e Lierac® são as mais aconselhadas para limpeza de rosto e corpo, hidratação, tratamento e prevenção de rugas (nas diferentes idades e graus de maturação da pele), no entanto a Bioderma® e Avène® detêm um público mais jovem, devido aos seus produtos para pele sensível e mista a oleosa, com tendência acneica. No campo da maquilhagem, a Vichy® e a Avène® são as de maior destaque. Quanto a produtos capilares, destacam-se a Phyto®, Klorane® e Ducray® pelos seus produtos específicos para cada tipo de cabelo e para cada situação específica (queda de cabelo e caspa, por exemplo). São marcas que primam pela diversidade e eficácia dos produtos. Dentro dos PDHC encontram-se ainda desodorizantes, sabonetes, produtos de higiene íntima (Lactacyd® e Saforelle®) e protetores solares. Estes últimos têm um pico de procura no início do verão, e são
17
também várias as marcas com estes produtos, sendo elas Bioderma®, Avène, ISDIN®, Piz Buin® e Mustela® para os mais pequenos. Claro está que cada uma das marcas dispõe de produtos com diferentes fatores de proteção, em creme, spray ou bruma, óleos bronzeadores, produtos pós-solares, e proteção específica para criança, para pele atópica e ainda a opção de produtos minerais (ou seja, sem químicos, uma barreira física).
5.4.2.
Produtos de Puericultura e Obstetrícia
A FF tem uma zona dedicada à puericultura e obstetrícia, com produtos necessários na gravidez (como cintas, cremes para prevenção de estrias, como o Creme Gordo Barral®), pós-parto (bombas tira-leite, esterilizadores e acessórios para a amamentação, com os produtos da Medela® em destaque) e para o crescimento do bebé (chupetas, biberões, tetinas, mordedores, entre outros, de marcas como Chicco® e Nuk®). Para a higiene e pele do bebé, são várias as marcas (Bioderma®, Mustela®, Aveeno®) com linhas específicas para duche, hidratação, pele atópica ou sensível e com produtos específicos para situações de eritema da fralda, formação da crosta láctea, entre outras. Também nessa zona é possível encontrar fraldas e toalhitas, além de produtos para a alimentação do bebé, nomeadamente leites de substituição (Aptamil®, Nutribén®), para as diferentes idades e situações: Hipoalergénico (HA), Anti-Regurgitação (AR) e para cólicas (Confort), entre outros. A FF dispõe ainda de papas e boiões para os mais novos.
5.4.3.
Produtos Fitoterapêuticos e Suplementos alimentares
A procura por produtos fitoterapêuticos e suplementos alimentares é bastante significativa, pelo que deve ser dominado pelo farmacêutico para um correto aconselhamento mediante as indicações do utente. É importante perceber o que leva o utente a querer adquirir um produto, quais os principais sinais e sintomas e se vai iniciar a toma ou se já é consumidor de algum produto e porque motivo pretende alterar. Os produtos fitoterapêuticos contêm exclusivamente uma ou um conjunto de substâncias ativas naturais, à base de plantas [20], pelo facto que não serem compostos químicos oferecem uma maior segurança, um menor risco de dependência e menos efeitos secundários associados. Durante o meu estágio foi notória a procura destes produtos, nomeadamente para a obstipação, sendo o mais aconselhado laxantes que contenham cáscara sagrada ou sene, como Bekunis®, Angiolax®, e chás como Midro® e Fitos®. O
18
aconselhamento de Produtos fitoterapêuticos para estados de ansiedade e insónia também é bastante comum, escolhendo produtos contendo Valeriana, Passiflora e Melatonina, como Valdispert® e Valdispert Stress®, Stilnoite® ou Angelicalm®, mas não tão credibilizado pelo utente, uma vez que acham não serem eficazes e, por esse motivo, cada vez mais aumenta a prescrição e dispensa de ansiolíticos e benzodiazepinas, mesmo que com todos os seus malefícios associados.
No que diz respeito a suplementos alimentares, existe todo um basto leque de oferta aos utentes, para as mais variadas situações, sendo elas fadiga física e intelectual (Magnésio-Ok®, Magnésio Rapid®, Magnesona®, Win-Fit Sport®), fortalecimento de ossos e articulações (Cartisil®, Win-fit Glucosamina®, BioAtivo® Glucosamina Duplo), melhoria da concentração e memória (Cerebrum®, Centrum®), entre outros. Também é muito procurado suplementos para o aumento do apetite, principalmente para crianças e adolescentes, e nesses casos o aconselhamento passa por suplementos que contenham na sua composição geleia real, óleo de fígado de bacalhau ou vitaminas do complexo B (Absorvit® Infantil, TopRoyal® geleia real, Centrum® Júnior). Com o aproximar do verão foi notório o aumento da procura de suplementos para emagrecimento e drenantes (Depuralina®).
5.4.4.
Medicamentos e outros produtos de Uso Veterinário
Trata-se de um medicamento veterinário “toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do homem ou do animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas”, como definido no Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de julho, ou seja, uma proteção essencial para o animal e para a saúde pública. Na FF existe uma variedade de medicamentos e produtos expostos (Espaço Animal). Como era um tema em que me sentia pouco à vontade, ao longo do estágio fui aprofundando e conhecendo, visto existir bastante procura. Para cada situação aconselhei dentro do leque de produtos que a farmácia dispõe. O mais comum é a procura de desparasitação interna, para a qual aconselhava Drontal® (comprimido ou solução oral), ou externa, em que o cliente optava por coleira (Seresto®, Fullpet®, Scalibor®), pipetas (Advantix®, Frontline®) ou até mesmo spray. Também a contraceção de cães e gatos era bastante procurada, nomeadamente Piludog® ou Pilusoft®, entre outras. De salientar que toda esta área foi um desafio, não só porque desconhecia os produtos como também as posologias, mas que me deu muito gosto explorar, sentindo-me, a partir de um certo momento, autónoma no aconselhamento.
19
5.4.5.
Dispositivos Médicos
Outro grande desafio no decorrer do estágio foi o contacto com estes dispositivos médicos, na sua grande parte para mim desconhecidos, e mais uma vez aqui foi fundamental todo o conhecimento e experiência da equipa de profissionais da FF, a quem tanto recorri. São vários os dispositivos médicos vendidos na FF, como o material ortopédico, bastante requisitado no pós-cirurgia/ traumatismos, ou para prevenção de lesões, como joalheiras elásticas, pulsos elásticos, talas estabilizadoras, entre outros, sendo que as marcas mais vendidas são Juzo® e Futuro®. Contactei de perto também com os dispositivos para controlo da Diabetes, nomeadamente os novos sensores Freestyle Libre, que começaram a ser comparticipados aquando do meu período de estágio, e por isso foram bastante procurados (infelizmente sem sucesso pois a procura superava largamente a oferta). Meias elásticas e de compressão, material para ostomizados e material de feridas (compressas, pensos, ligaduras) são bastante requisitados.
6.
Serviços prestados na Farmácia Fonseca
A FF possibilita aos seus utentes a medição da pressão arterial e de parâmetros bioquímicos, tais como glicemia, triglicerídeos, colesterol total e ácido úrico, a medição do peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC) e massa gorda, a administração de vacinas e injetáveis e também a realização de testes de gravidez. Para além dos serviços já referidos (realizados pelo farmacêutico ou técnico), também são realizadas consultas de nutrição, a cargo de uma nutricionista, recolha de radiografias para reciclagem e recolha de medicamentos fora do prazo de validade, ou que o utente já não esteja a necessitar, para contentores ValorMed®, recolhidos tanto pela Cooprofar® como Alliance Healthcare®, para serem devidamente destruídos sem que haja contaminações (Anexo 16). Durante o meu estágio realizei, por diversas vezes, todos estes serviços, à exceção da administração de vacinas e injetáveis (por não estar habilitada a tal), no entanto é bastante recorrente a administração de injetáveis como Relmus®, Voltaren®, Lovenox® e Neurobion® e também vacinas como, por exemplo, Havrix®. O único serviço que realizei em laboratório foi o teste de gravidez, bastante requisitado na FF. No que toca a medições, a mais comum foi, sem dúvida, a pressão
arterial (e, consequentemente, peso, altura e IMC), uma patologia que afeta grande
parte da população, cada vez em idade mais jovem, o que se comprova pelo elevado número de antihipertensores que dispensei ao longo do estágio. A preocupação passa tanto por quem já é medicado, a fim de efetuar o controlo, como apenas por rotina ou
20
pelo aparecimento de sintomas como fraqueza, cefaleia ou tonturas. Considero importante a presença do farmacêutico para tranquilizar e aconselhar o utente da melhor forma. Outras medições passam pelos parâmetros bioquímicos, nomeadamente
glicemia, triglicerídeos, colesterol total e ácido úrico, mais uma vez patologias que
prevalecem na população, principalmente mais idosa, e que requer controlo dos valores para avaliar a adesão do utente à terapêutica, tanto farmacológica como não farmacológica, uma vez que a atividade física também tem um papel preponderante nestas doenças, e também para perceber se a medicação está adequada ou se é necessário o ajuste posológico. É importante realçar que a maior parte destes testes são realizados da parte da manhã, pois os utentes já estão informados que, para uma maior fiabilidade de resultados, é preferível a medição em jejum.
Em qualquer uma das situações, tentei perceber que tipo de alimentação seguem, se praticam alguma atividade física e, de alguma forma, aconselhar e incentivar a um estilo de vida mais saudável, adaptando-o a cada utente e às suas limitações. Penso que sejam importantes estes momentos, uma vez que o farmacêutico tem a oportunidade de contactar com o utente de forma mais privada, em gabinete, deixando o próprio mais descontraído e mais à vontade.
7.
Outras atividades desenvolvidas e Formações
Para além dos projetos por mim desenvolvidos durante o período de estágio (devidamente apresentados na Parte II do presente relatório), também participei nas atividades desenvolvidas pela FF, sempre com o intuito de promover a saúde e o bem-estar da população, alertar para um estilo de vida mais saudável e intervir na prevenção de patologias. Ambas as atividades tiveram data no mês de maio, o “mês do coração”, por esse mesmo motivo. Tal como todos os anos, foi realizada uma Caminhada Solidária (isto porque o valor da inscrição reverteu para uma instituição), intitulada “Coração em Ação”, com um percurso de 6 km pela Vila de Lousada, uma iniciativa que ano após ano tem cada vez mais adesão (Anexo 17). A outra atividade desenvolvida passou por um rastreio gratuito, no exterior da farmácia, onde os utentes fizeram a medição de Pressão Arterial, acompanhados de uma enfermeira, e também a medição da Glicémia, que fiou a meu cargo. O facto de se ter realizado a um sábado permitiu a participação de um maior número de pessoas, que se mostraram interessadas e satisfeitas. Durante cada medição tive a oportunidade de questionar o utente sobre quais os seus hábitos alimentares, atividade física e tentei esclarecer algumas dúvidas e aconselhar à prática de um estilo de vida mais saudável (Anexo 18).
21
No que diz respeito a Formações foram várias as que frequentei, tanto na FF (Anexo 19), conforme a sazonalidade, como externas (Anexo 20). Considero que foram uma mais-valia para a minha aprendizagem e conhecimento, traduzindo-se a sua utilidade essencialmente na hora do aconselhamento, uma vez que ficamos a saber mais sobre a patologia, produtos aconselhados e para que situações, sinais e sintomas e posologias.
8.
O Marketing e a Farmácia Fonseca
Para que uma farmácia consiga, de forma discreta, publicitar os seus produtos, destacar um ou outro produto quando acha mais pertinente ou mesmo informar os utentes das suas promoções, é necessária uma boa estratégia de marketing e um planeamento sensato. A FF consegue-o com a colocação dos produtos em pontos estratégicos, com a rotação destes nos diferentes lineares, de forma a que o utente sinta que há sempre produtos novos, o que pode despertar curiosidade e vontade de comprar, e as montras são também uma forma de publicitar um artigo e chamar a atenção para uma promoção. Os painéis instalados no linear atrás do balcão permitem a observação de anúncios publicitários de diferentes marcas, mais uma vez de acordo com a sazonalidade (de momento com anúncios da gama de proteção solar da Avene®, Bioderma® e ISDIN®). Na minha opinião foi uma mais-valia pois é notória a satisfação dos que se deslocam à farmácia. Como não poderia faltar, também as redes sociais são uma oportunidade de expor os produtos em destaque, as promoções a decorrer, para além de informações e folhetos sobre vários temas a divulgar e datas a assinalar (Anexo 21). Todos os meses, nessas mesmas plataformas sociais, é divulgado um calendário onde está assinalado os dias em que a FF está de serviço 24 horas (Anexo 22).
22
PARTE II – TEMAS APRESENTADOS NA FARMÁCIA FONSECA
B. INCONTINÊNCIA URINÁRIA, E AGORA?
1. Introdução
Ao longo do meu estágio senti necessidade de abordar este tema, que, na minha opinião, é ainda pouco desenvolvido junto da comunidade, o que acaba por deixar os utentes desconfortáveis. Assim, foi do meu interesse informar os utentes da FF sobre alguns dos vários tipos de Incontinência Urinária (IU), como ultrapassar e tentar prevenir certas situações, produtos comercializados que ajudam no dia-a-dia, mas, acima de tudo, tentar desmitificar esta situação patológica, para que lhes seja mais fácil encará-la com normalidade e ultrapassar barreiras, como a vergonha. O objetivo passa por fazer um enquadramento do tema, abordando o normal ciclo miccional e as disfunções mais recorrentes (os vários tipos de IU e a Bexiga Hiperativa (BH)), fatores de risco, diagnóstico e tratamento. Numa segunda parte apresentarei o projeto que desenvolvi nos meses de estágio, analisando todos os dados que recolhi e referindo toda a informação e aconselhamento prestado na FF.
2. Enquadramento
A Incontinência Urinária (IU) define-se como sendo “qualquer perda involuntária de urina” [21], que, como iremos ver, pode ter inúmeras causas. Tem um impacto bastante negativo na qualidade de vida da população afetada, tanto a nível pessoal como social, sendo uma das maiores causas de Institucionalização de idosos. É uma patologia que afeta maioritariamente mulheres – segundo os dados mais recentes – com uma prevalência de cerca de 22%, que comparado com o sexo masculino, supera largamente os aproximadamente 8%, percentagens com um aumento diretamente proporcional ao aumento da idade. Pelo contrário, no caso da Bexiga Hiperativa (BH), à uma maior prevalência nos homens [22]. Foi considerado, em 1975, por Isaacs, como um d’ “Os 4 Gigantes da Geriatria”, no entanto continua a ser uma condição subvalorizada e sub-diagnosticada.
2.1.
O Ciclo Miccional
É essencial conhecer o sistema urinário para compreender todo o normal ciclo miccional. A sua função passa pela concentração de urina pelos rins, transporte pelos ureteres, armazenamento na bexiga e expulsão através da uretra [23]. Com a
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eliminação da urina ocorre também a eliminação de metabolitos tóxicos, acumulados nos rins. A bexiga é constituída por músculo liso, colagénio e elastina, que permitem a contração e relaxamento para o seu esvaziamento e enchimento, respetivamente. Um dos músculos, o detrusor, envolve toda a parede e é a partir dele que se formam os esfíncteres: o esfíncter interno, involuntário, previne o esvaziamento da bexiga; o esfíncter externo, este já voluntário, envolve a uretra e controla a expulsão da urina, ou seja, é também responsável pela continência (Anexo 23). Também o pavimento pélvico é fundamental para a continência, uma vez que sustenta parte do sistema urinário [24,25].
O ciclo miccional é constituído duas fases distintas: a fase de armazenamento e a fase de esvaziamento. Ambas as fases envolvem o Sistema Nervoso, nomeadamente o Simpático (SNS) na fase de enchimento e o Parassimpático (SNP) na fase de esvaziamento. Assim, o SNS e SNP são os responsáveis pela contração e relaxamento dos músculos, que permite, ou inibe, a micção [26].
• Fase de armazenamento – atendendo à capacidade que a bexiga tem de distender, o seu volume vai aumentando com o crescente armazenamento de urina. Ao mesmo tempo, é ativado o nervo hipogástrico simpático (no SNS) que liberta noradrenalina. Esta, por sua vez, vai ativar os recetores β-adrenérgicos do detrusor (especificamente nos β3), provocando o seu relaxamento – o que permite a acumulação de urina – e os recetores α-adrenérgicos da bexiga e uretra (nomeadamente nos α1), promovendo a contração e evitando perdas de urina [27,28].
• Fase de esvaziamento – Quando é atingido um volume de 200 a 400 ml de urina (sendo que a bexiga tem capacidade de armazenar até 800 ml), são enviados impulsos pela medula espinal, ativando o SNP. Assim, nervo pélvico parassimpático liberta acetilcolina, que se encarrega de ativar os recetores muscarínicos presentes no detrusor (mais propriamente os M3), o que provoca a sua contração e relaxamento da uretra e esfíncter urinário interno. Deste modo inicia-se a micção. É de realçar que a pessoa pode controlar a micção, contraindo o esfíncter urinário externo [25,28,29].
