Impacto das taxas moderadoras sobre a utilização de cuidados de saúde pediátricos: estudo aplicado a crianças em idade escolar na cidade de Coimbra

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Artigo

original

Impacto

das

taxas

moderadoras

sobre

a

utilizac¸ão

de

cuidados

de

saúde

pediátricos:

estudo

aplicado

a

crianc¸as

em

idade

escolar

na

cidade

de

Coimbra

Carlota

Quintal

a,b,∗

,

Helena

Tavares

a

e

Óscar

Lourenc¸o

a,b

a_Faculdade_de_Economia,_Universidade_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal

b_Centro_de_Estudos_e_{Investigac¸ão}_em_Saúde,_Universidade_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa22dejulhode2015 Aceitea9dejaneirode2016 On-linea13demaiode2016 Palavras-chave: Taxasmoderadoras Riscomoral Cuidadospediátricos Portugal

r

e

s

u

m

o

Esteestudopretendeavaliaroimpactodastaxasmoderadorasnautilizac¸ãodecuidados pediátricoseaperspetivadospaissobrefatorescondicionadoresdaprocura.

Foiconstruídoumquestionário;preenchidoporpaisdecrianc¸asentre6-18anos.Usámos omodelobinomialnegativoparaavaliarosefeitossobreutilizac¸ãodecuidados.

Aamostrainclui203crianças(109isentas).Serisentotemefeitopositivo(negativo)na utilizaçãopormotivodoença(prevenção);rendimentoeescolaridadedospaistêmefeitos mistos;talcomoisento*rendimento–efeitosnãosignificativos.

Pelosresultados obtidos,astaxas moderadoras nãoafetama utilizac¸ãodecuidados, questionando-seajustificac¸ãoparaasuaexistência.

Impact

of

moderating

fees

on

utilisation

of

paediatric

health

care:

Study

applied

to

school

age

children

in

the

city

of

Coimbra

Keywords: Moderatingfees Moralhazard Paediatriccare Portugal

a

b

s

t

r

a

c

t

Thisstudyaimstoassesstheimpactofmoderatingfeesonutilisationofpaediatrichealth careandtheperspectivesofparentsregardingfactorsthatinfluencedemand.

Aquestionnairewasdeveloped;datawasself-reportedbyparentsofchildrenaged6-18. Toassesstheeffectsonutilisationweusedthenegativebinomialmodel.

Thesampleincludes203children(109exempt).Beingexempthasapositive(negative) impactonutilisationduetoillness(prevention);incomeandparents’educationhavemixed effects;thesamehappenstoexempt*income–effectsnotsignificant.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

Correioeletrónico:qcarlota@fe.uc.pt(C.Quintal). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2016.01.001

0870-9025/©2016OsAutores.PublicadoporElsevierEspa ña,S.L.U.emnomedeEscolaNacionaldeSa údeP ública.Este éumartigoOpen AccesssobumalicençaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Basedontheresultsobtained,moderatingfeesdonotaffectutilisation,raisingthe ques-tionontheirjustification.

Introduc¸ão

Astaxasmoderadoras(TM)correspondemapagamentos efe-tuados pelo consumidor no momento da utilização, cuja finalidade é, em teoria, moderar a procura, reduzindo o consumoexcessivodecuidados(fenómenodoriscomoral). Noentanto, ao introduzir um pagamento no momento da utilização,talpoderáconstituirumabarreira aoacessoaos cuidadosdesaúde.Sendoagarantiadesteacessoimportante paratodaapopulação,nocasodasaúdeinfantil,arelevância vemreforçadapeloimpactoqueestatemnolongoprazo.A saúdeinfantiléumdosmaisimportantesfatorespreditores doníveldesaúdeedaprodutividadenavidaadulta,easaúde destesadultosiráporsuavezafetarobem-estardageração seguinte1_.

EmPortugal,nasequênciadacriseeconómico-financeira edoMemorandodeEntendimentoassinadoentreogoverno portuguêseoFundoMonetárioInternacional,oBancoCentral EuropeueaComissãoEuropeia,oregimedasTMfoirevistoem 2011,sendoreafirmadooseupapeldemoderaçãodaprocura, negando-seexplicitamentequalquerrelaçãocomo financi-amentodoServiçoNacionaldeSaúde(SNS).Ascriançasaté aos12anos(inclusive)foramincluídasnogrupodosisentosde pagamento.Assim,apesardeapartirde2010todosos meno-resdeidadeteremacessoàrededecuidadospediátricos,para efeitosdeisençãodeTMsóforamconsideradasascrianças menoresde13anos.

Perante estasituação, com o presente estudo pretende--se avaliaro impacto das TMem idade pediátrica sobre a utilizaçãodecuidadosdesaúde,bemcomoaferiraperceção dospaissobreastaxasesobreosfatorescondicionadoresda decisãodeprocurarcuidadosparaosseusfilhos.Umavezque aisençãodopagamentofoialargadaatodososmenoresem 2015,apertinênciadessamedidadepolíticaserádiscutidaà luzdaevidênciaobtida.Paraatingirosobjetivospropostos,foi construídoeaplicadoumquestionárioem2escolasdoensino público.Paraestimaroimpactodastaxassobreautilização, recorremosa ummodelo decontagem(binomialnegativo). Globalmente,nãoseencontrouevidênciaquesustentea exis-tênciadeTM.

Taxas

moderadoras:

moderac¸ão

versus

barreira

AsTMcorrespondemapagamentosdiretosrealizadospelos consumidores no momento da utilizac¸ão dos cuidados de saúde. O argumento teórico para a existência de TM nos servic¸os de saúde reside nas especificidades do setor da saúde,emconcreto,naincertezaquantoaomomento eao valordoscuidadosdesaúdequecadaconsumidornecessita. Éestaincertezaqueestánaorigemdossegurosdesaúde2_.

A-Bt Q,D P, C_mg Q P₁ Q1 _A QD C_mg

Figura1–Efeitodeumataxamoderadorasobreaprocura decuidados.

Os segurosde saúdedevem aquiserentendidoscomo um conceitoamplo,nosentidodatransferênciade responsabi-lidades financeiras para terceiros e distribuição dos riscos individuais porumcoletivo.Inclui,assim,oseguropúblico e oseguro privado. Emqualquer doscasos, a presençado segurodiminuiopreçoapagarpeloconsumidor,oquepode motivarumaalteraçãodecomportamentosconduzindoaum aumentodaprocuradecuidados.Estefenómenoédesignado porriscomoral–«quando2partesseenvolvemnumcontrato emcondiçõesdesimetriadeinformação,masposteriormente umadelasrealizaumaação,quenãoépassíveldeserescrita numcontrato,queinfluenciaovalordatransação»3_._O_risco

moralétambémdenominadopor«abusodosegurado»,sendo umaforma decomportamento racional jáque o consumi-dordepreendequeosseusbenefíciossãoelevados,enquanto os custosde utilizac¸ão serepartem portodos os restantes agentes4_.

Na figura 1, ilustramos o efeito do risco moral e da introduçãodeumaTMnocasodeumcosseguro(percentagem dopreçopagapelosubscritordoseguro)de0%.Nestafigura, temosnoeixoverticalopreço,P,enoeixohorizontala quan-tidade,Q(deconsultas,porexemplo).Admite-seumaprocura elásticaemqueaquantidadeprocuradadependedopreçoe, porsimplificação,admite-seumcustomarginal(Cmg) cons-tante,ouseja,ocustodeumaconsultaadicionalésempreo mesmo.Afunçãoprocurasubjacenteàcurvadaprocura ilus-tradanafigura1podeserrepresentadapelaexpressãogeral: QD=A-BP; nafigura1,seo preço unitárioforP1,a

quanti-dadeprocuradaseráQ1.Estaétambémaafetac¸ãoeficiente

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(istoé,ovalorqueoconsumidor estádispostoapagarpor cadaconsultaéexatamenteigualaoseucusto).Contudo,se asconsultasforemgratuitas,aquantidadeprocuradapassaa serA(QD=A,paraP=0).Oexcessodeprocura(A-Q1)éentão

identificadocomoriscomoral.

Aintroduc¸ãodeumaTMt(valorfixoporconsulta)fazcom queovalorsuportadopeloconsumidor passeaserP+tea expressãoda func¸ãoprocura passaa serQD=A-Bt-BP.Para

cadaníveldepreços,aquantidadeprocuradaéagoramenor(a curvadaprocuradesloca-separalelamenteparaaesquerda); paraP=0aquantidadeprocuradapassaaserA-Bt.ATMsurge destemodocomoummeioparamitigarasconsequênciasdo riscomoral.Ouseja,opagamentonomomentodeutilização fazcomqueadecisãodeprocurarcuidadostenhaemlinha deconta(pelomenos,emparte)oscustosassociadosenão sóosbenefícios,peloqueoconsumidortendeamoderara procura,conduzindoàreduçãodautilizaçãodesnecessáriade cuidados3_.

Oestudoempíricomaisconhecidoqueprocurouavaliaro fenómenodoriscomoraléoRANDHealthInsurance Experi-ment(RANDHIE),elaboradonadécadade1970,nosEstados Unidos.Osparticipantesnesteestudoforamdistribuídos ale-atoriamente por diferentes planos de seguros (com níveis variáveisdecomparticipaçãonasdespesasmédicas)e acom-panhados durante 5 anos para avaliar, nomeadamente, o efeitonautilizaçãodecuidadosmédicos.Esteestudoconcluiu queaprocuradecuidadosmédicosrespondeaopreçoe esti-mouaelasticidadepreçodaprocuraemvaloresentre0,1-0,25_.

Estaexperiênciapermitiutambémanalisaroimpactoda par-tilhadecustosnautilizaçãodecuidadosdesaúde,sobrea procuradecuidadosnogrupodascriançascomidadesinferior a14anos.Osresultadosobtidosindicamqueautilizaçãoper capitadosserviçosmédicosfoiumterçosuperiornogrupodas criançascujasfamíliasbeneficiavamdeumplanodecobertura total,relativamenteaogrupocujasfamíliastinhamumplano decoberturaqueosobrigavaaopagamentode95%das des-pesasmédicas.Osresultadossugeremaindaqueautilização de serviçosem regimede ambulatório diminuiu àmedida queapartilhadecustosaumentou,nomeadamentea proba-bilidadedeconsultamédicaanual,despesasanuaistotaise númerodeconsultasanuais.Quandoiamaumaconsulta,as criançasdoplanodecossegurode95%tinhammenor proba-bilidadedeconsultarumpediatra(emoposiçãoaumclínico geral)doqueascriançascujasfamíliastinhamtaxasde cos-seguromaisbaixas5_.

O RANDHIE parece assim fundamentar a utilização de taxas para moderar a procura, dada a sensibilidade desta últimafaceavariações dospreços pagospeloconsumidor. Todavia,aevidênciacontinuaaserrelativamenteescassae algumasressalvassãonecessáriasnesteponto.Porumlado, oraciocíniosubjacenteàanálisedafigura1assumequea ini-ciativadeprocurarcuidadosédoconsumidor.Ora,nosetor dasaúde,devidoàassimetriadeinformaçãoeàrelaçãode agênciaqueseestabeleceentreoconsumidoreoprestador decuidados,muitasvezesadecisãodeprocurarcuidadosé influenciadaoumesmodeterminadapeloprestador.Nestes casos,édiscutívelaintroduçãodetaxasparamoderara pro-cura.Poroutrolado,háquedistinguirentrecustomonetário ecustoeconómico.Oconsumodecuidadosmédicosrequer tempoeotempotemumcustodeoportunidade3,6_. _Assim,

emmuitoscasosnosetordasaúde,ocustodeoportunidade é maisrelevante do queo custo monetário. Novamente,a introduc¸ãodetaxasparamoderaraprocuranestassituac¸ões pode serdiscutívelpelasuaeficácia reduzida.Acresce que nãoéfácilidentificarclaramenteoqueéconsumoexcessivo, frívoloouineficiente7,8_._A_própria_iniciativa_de_procurar

cuida-dosdependedaapreciac¸ãoqueosconsumidoresfazem,quer sobrea suanecessidade, quersobreobenefíciodos cuida-dosareceber.AsTMpodemassimpenalizardiferentemente, consoante o níveldeliteracia emsaúdedoutilizador9_._Por

fim,emboraagénesedas TMestejaassentenamoderac¸ão daprocuraenãonofinanciamentodossistemasdesaúde,em muitosdospaísesatingidos pelarecentecriseeconómicae financeiraassistiu-seaoaumentodoscopagamentosporparte dosutilizadores10_._Esta_tendência_tem_sido_criticada

precisa-menteporapresentarumfracopotencialparapoupanc¸as11_,

bem como porque a evidência sugereque a predisposic¸ão paraprocurarcuidadosporpartedeindivíduoscompoucos recursos financeiros pode diminuir como consequênciado aumentodoscopagamentos10_._Neste_contexto,_as_TM

pode-rão constituirumabarreira aoacessoa cuidadosdesaúde efetivosenecessários,ferindoosprincípiosda proporciona-lidadedospagamentosedaigualdade deacessoparaigual necessidade12_.

Taxas

moderadoras

em

Portugal

EmPortugal,asTMestãoprevistasdesdeacriac¸ãodoSNS, em1979.Alegislac¸ãoposteriorsemprefoimantendoa possi-bilidadedestastaxas,nomeadamenteaLeideBasesdaSaúde (Lei48/90de24deagosto),atéque,em1992,estassão efe-tivamenteinstituídascom oDecreto-Lei n.◦ _54/92 _de₁₁ _de

abril,aplicando-seameiosauxiliares dediagnósticoe tera-pêutica,prestaçãodecuidadosdesaúdenasconsultasenos serviçosdeurgênciahospitalaresedoscentrosdesaúde.Mais tarde,em2006,sãointroduzidastaxasparainternamentoe atoscirúrgicos emregimede ambulatório, tendosido con-tudorevogadasem2009(oquevaideencontroàsreservas referidasnasecçãoanteriorsobreoscasosemquea inicia-tivadaprocuranãopartedoutilizador).Oregimeatualdas TM,emboratendojásofridodiversasalterações,datade2011 (Decreto-Lein.◦_113/2011,_de₂₉_de_novembro),_altura_em_que

foirevistonasequênciadaassistênciafinanceira internacio-nalaPortugaledoMemorandodeEntendimento.Esteregime entrou emvigor emjaneiro de2012. Apesardas restrições financeiraseorçamentaisemquePortugalseencontrava,a revisãodosistemadeTMfoiapresentadacomouma«medida catalisadora daracionalizaçãoderecursosedocontroloda despesa,aoinvésdeumamedidadeincrementodereceita, atendendonãoapenasàsuadiminutacontribuiçãonos pro-veitosdoSNSmas,acimadetudo,pelocarácterestruturante queasmesmasassumemnagestão,viamoderação,dos recur-sosdisponíveis,quesão,pordefinição,escassos»(citandoo próprio decreto).Efetivamente, emtermos relativos,asTM nãoconstituemumafontedefinanciamentorelevante,sendo o seu peso no total das receitas do SNS pouco acima de 1%13_.

Relativamenteàscrianc¸aseadolescentes,édenotarque apenasem2010foiasseguradooacessoporpartedetodosos

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utentesatéaos18anosàrededecuidadospediátricosdoSNS, istoapesardePortugalterratificadoem1990aConvençãodas NaçõesUnidassobreosdireitosdacriança,queadefinecomo todooserhumanocommenosde18anosdeidade,exceto sealeinacional conferiramaioridademaiscedo.Não obs-tanteestealargamentonoacessoaoscuidadospediátricosem 2010,noanoseguinte,aquandodarevisãodoregimedasTM, aisençãodoseupagamentofoi mantidasomentepara «as criançasatéaos12anosdeidade,inclusive»(art.4.◦_,_alínea

b).Apenasrecentemente,comaúltimaalterac¸ãoaoregime dasTM(Decreto-Lein.◦_61/2015_de₂₂_de_abril),_surge_então_a

isençãodopagamentoparatodososutentesatéaos18anos, comasubstituiçãodaanteriorredaçãodoart.4.◦_,_alínea_b)_por,

simplesmente,«osmenores».Asjustificaçõesavançadas(no decreto)paraestaalteraçãopassampelaobrigatoriedadede consultasmédicasdos15-18anosestabelecidanoPrograma Nacional de SaúdeInfantil e Juvenil, epelo estímulo indi-retoaoaumentodanatalidade.Odecretorefereaindaquea isençãosejustificacomosobjetivosdepromoverasaúdejunto daquelesquetêmmaisaganharemadotarhábitossaudáveis, ede garantira eliminaçãode quaisquer constrangimentos financeirosnoseuacessoaosserviçosdesaúdeassegurados peloSNS.Destemodo,oargumentodamoderaçãodaprocura pareceserultrapassadopelaimportânciaestratégica reconhe-cidaàsaúdeinfantojuvenilepelapreocupaçãocomeventuais barreirasaoacesso.

Muitoemboraestejamidentificadasasvantagense possí-veisdesvantagensdasTM,patentesderestonossucessivos documentoslegais,existepoucaevidênciaemPortugalsobre osefeitosdasTMnaprocuradecuidadosdesaúde,querpara ocasodapopulaçãoemgeralquerparaocasodecrianças eadolescentes.Osdadosqueexistemapontamnosentidode umafracamoderaçãodaprocuraexercidapelasTM,conforme aseguirseresume.

Barroset al.14 _analisaram_a _{utilizac¸ão} _efetiva_de

urgên-ciasnumhospitaldeumagrandecidade,antesedepoisdo aumentodasTMem2012,tendoconcluídoquenãose verifi-couumareduc¸ãoestatisticamentesignificativadautilizac¸ão deurgênciasemresultadodoaumentodastaxas.Comrecurso ainquérito,estesautoresapuraramaindaquenoscasosem queos indivíduossesentiramdoentesenão recorreram a cuidadosdesaúde,1%foidevidoafaltadecapacidadede paga-mentodaTMe5,5%considerouquenãovaliaapenapagá-la. ConcluemassimqueasTMnãofuncionaramcomouma bar-reiraimportanteaoacessoacuidadosdesaúdenecessários, emboratenhamdesencorajadoorecursoacuidadosdesaúde quandooseuvalorparaocidadãoerabaixo.

Um estudo da Entidade Reguladora da Saúde15_, _com _o

mesmoanodepublicaçãoqueoanteriorestudo,utilizando dadosdeumaamostradeprestadoresdecuidadosdesaúde primáriosedecuidadoshospitalaresdoSNS,ecomparando dadosde atividade nos anosde 2011e 2012,concluiu que nos cuidados hospitalares não ocorreu qualquer variação estatisticamenterelevantenautilizaçãodeconsultasde espe-cialidade,enquanto a utilizaçãode urgênciascaiu, masde formauniformeemutentesisentosenãoisentos,oquenão podeseratribuídoaumefeitodemoderaçãopromovidopelas taxas.Emrelação aos cuidadosde saúdeprimários, houve umareduçãodasconsultasmasdeformamaisacentuadanos utentesisentos(efeitoquepodedever-seàreduçãoglobaldo

consumodebenseservic¸os,sobretudoporpartedosisentos porinsuficiênciaeconómica).

Especificamente em termos da procura de cuidadosem idadepediátrica,umestudode2012,combaseemdadosa nívelnacionaldeepisódiosdeurgênciaeemdadosdaUnidade LocaldeSaúdedeMatosinhos sobreepisódios deurgência, consultasexternaseconsultasnoscentrosdesaúde,concluiu queasTM, quenaalturaeram pagasapartirdos13 anos, nãotinhamimpactonaprocuradecuidadospediátricosnos servic¸osdeurgência16_._Neste_estudo_não_foi_também_detetada

descontinuidadedaprocuradecuidadosapartirdos13anos nocasodasconsultasexternas,aocontráriodoquesucedeu nos cuidadosprimários. Aautoraavança comoexplicações paraestesresultadosofactodeoutroscustos,comootempo de espera edistânciaaos serviços, serem maisrelevantes, sendoquenoscuidadosprimários,portratar-sedecuidados preventivos,seriaexpectávelmaiorsensibilidadedaprocura aopreço.

Métodos

Construc¸ãoeadministrac¸ãodoquestionário

Considerandoosobjetivosdopresenteestudo,foiconstruído umquestionárioparaarecolhadeinformac¸ão,tendosido apli-cadoem2escolaspúblicasda cidadedeCoimbra,umado ensino básico/secundárioeoutra apenascom o1.◦ _ciclo_de

ensino.Aescolhadesteslocaisparaaplicaçãodoquestionário foimotivadapelaintençãodeobterumaamostraheterogénea quantoaoconsumodecuidadosdesaúde,ouseja,quepodia ounãoterutilizadocuidadosdesaúde.Claramente,aseleção derespondentesemserviçosdesaúde,ondeapenas inclui-ríamos osutilizadores de cuidados,não garantiaarecolha deumaamostraheterogéneanoconsumo.Talcomoreferido noutroestudo14_,_a_avaliação_das_situações_em_que_deveria_ter

havidorecursoacuidadosdesaúdemastalnãosucedeunão épassíveldeserrealizadacomrecursoadadosdeutilização dosserviços,justificando-sedestemodotambémaopçãopelo questionário.Operíododerecolhadedadosfoi28deabrila 12demaiode2014,alturaemqueasTMaindaseaplicavam acriançasapartirdos13anos.Foramdistribuídos465 ques-tionários,tendocomocritériooequilíbrioentreonúmerode criançascomidadesaté13anos(isentasdepagamento)eo númerodecriançascomidadesigualousuperiora13anos. Consideradaestarestrição,aescolhadasturmasemparticular paraaaplicaçãodosquestionáriosfoiumadecisãodo conse-lhodiretivo,nocasodaescolasecundária;naescolabásica,os questionáriosforamadministradosatodasasturmas.O ques-tionáriodestinava-seaserpreenchidoporpais/encarregados deeducaçãodecriançascomidadescompreendidasentre6-18 anos,nãoisentosdopagamentodetaxasporoutromotivoque nãoaidade.Restriçõesdetempoefinanceirascondicionaram oprocessoamostral, quernonúmerodeunidadesaincluir noestudo,quernadeterminaçãoderegrasquegarantissema aleatoriedadeabsolutadaamostra.Umaconsequênciadestes condicionamentosedorecursoaumaamostrade conveniên-ciaéanãoinclusãodecriançasresidentesemmeiorural.

Por ser um questionário distribuído em meio escolar, foi necessário cumprir os requisitos da Direc¸ão Geral de

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Tabela1–Definic¸ãodasvariáveisindependentes

Variável Definic¸ão Média

Idade Idadedacrianc¸a 11,60

Isento =1seidadedacrianc¸a<13anos 0,537

Esbommb =1seestadodesaúdedacrianc¸a,reportadopelospais,ébomoumuitobom 0,862

Numcrianc¸as N.◦_de_crianc¸as_no_agregado_familiar _1,739

Rend 1 =1serendimentolíquidomensaldoagregado≥250De≤500D 0,074

Rend 2 =1serendimentolíquidomensaldoagregado≥501De≤900D 0,133

Rend 3 =1serendimentolíquidomensaldoagregado≥901De≤1.500D 0,246

Rend4 =1serendimentolíquidomensaldoagregado≥1.501De≤2.000D 0,227

Rend5 =1serendimentolíquidomensaldoagregado≥2.001D 0,32

Básico =1seníveldeescolaridadedamãecorrespondeaoensinobásico 0,143

Secundário =1seníveldeescolaridadedamãecorrespondeaoensinosecundário 0,227

Superior =1seníveldeescolaridadedamãecorrespondeaoensinosuperior 0,625

Educação para a autorização da suaaplicação, bem como, obterautorizaçãodosconselhospedagógicosdasescolas.

Emrelaçãoàestruturaesecçõesdoquestionário,esteera constituídopor3gruposdequestões:dadosdofilho/educando (idade, género e estado de saúde – conforme percecio-nado pelos pais); dados do agregado familiar (residência, composição do agregado, nível de escolaridade dos pais, segurodesaúdealémdoSNSerendimentomensallíquido– porescalões)eutilizaçãodecuidadosdesaúde.Estaúltima parte do questionário incluía perguntas sobre a utilização de cuidados médicos nos últimos 6 meses por motivo de doença(número deconsultas,razõesesefoiporiniciativa própriaouporindicaçãodeterceiros–quem?).Nestaparte doquestionáriotambémseprocuravasaberse,peranteuma situaçãodedoença,nãohouverecursoaserviçosdesaúdee porquê.Oquestionárioincluíaaindaumaperguntasobreo númerodevezesquerecorreuaserviçosdesaúdenos últi-mos6mesespormotivosdeprevenção/promoçãodesaúde. Numaoutrapergunta,etendoemcontaqueoscustos asso-ciadosaoconsumodecuidadosmédicosvãoalémdocusto monetário,foramapresentadosváriosfatores(distânciaà uni-dadedesaúde,tempodeespera,dificuldadenotransporte, horada ocorrência eTM), perguntando-sequal oseu grau deimportâncianadecisãodeprocurarcuidados,emcasode doença ligeira oumoderada. Paraavaliar ograu de impor-tância, usou-se uma escala de Likert com 4 níveis: muito importante,importante,indiferenteepoucoimportante.Esta mesmaescalafoi tambémutilizadaparapercebera impor-tância das TM paraa decisão de recorrera umserviçode urgênciahospitalar.Aterceirasecçãodoquestionárioincluía aindaumaperguntaquevisavaobterograude concordân-ciacom4afirmaçõessobreTM:i)asTMsãonecessáriaspara evitarautilizaçãoexcessivadecuidadosdesaúde;ii)asTM sãonecessáriasparaajudarafinanciaroSNS;iii)para mui-tas pessoas as TM sãouma barreira aoacesso a cuidados desaúde;iv)havendoTM,aisençãodopagamentodeveser alargadaatéaos18anos.Paracaptarograudeconcordância usou-seumaescaladeLikertcom5pontos,desdeodiscordo plenamenteatéaoconcordoplenamente.Aperguntaiii)foi inspiradaemestudoprévio14_,_no_qual_os_autores_constataram

queosinquiridosrespondiamdeformadiferente,consoante sereferissemaoseuprópriocomportamentoouaodasoutras pessoas.

Análiseevariáveis

Relativamenteàanálisededados,iniciámoscomuma aná-liseexploratóriadosdadosrecorrendoàestatísticadescritiva. Apósestaetapadescritiva,eparaestimaroefeitode diver-sosfatoressobreautilizaçãodecuidados(emcasodedoença e em caso de prevenção), especificámos um modelo eco-nométrico que faz a regressão da utilização dos cuidados sobre um conjunto de variáveis. A utilização de cuidados desaúdefoimedidarecorrendo a2indicadores:1) número deconsultasmédicasnos6mesesanterioresàaplicaçãodo questionário por motivosde doença e 2) número de vezes que recorreuaserviçosde saúdenos6mesesanterioresà aplicaçãodoquestionáriopormotivosdepromoçãodesaúde (incluindo consultas programadas de vigilância de saúde infantil).Avariávelindicadoradautilizaçãodecuidadosno presenteestudoéumavariável inteiraenãonegativa,pelo queasespecificaçõeseconométricasdafamíliadosmodelos decontagemsãoadequadasnestecontexto.Omodelo bino-mialnegativoé,deentreestes,umdosmaisutilizadosnas aplicaçõesdeeconomiadasaúde17–19_.

Doconjuntoderegressoresusados,temosparticular inte-resse navariável «Isento»(impactodas TM)enainteração desteefeitocomorendimento(paraaveriguarseainfluência dastaxasnautilizaçãodependedefatoressocioeconómicos). Avariável«Isento»éumavariávelbináriaquevaleumsea criançaestá isentadopagamento deTM(idade<13)eque vale 0 caso contrário. Claramente esta variável é exógena, poisaisençãodependedeumlimiardeidadenão determi-nadopelacriançanempelospaisdesta.Estacaracterísticade exogeneidadeasseguraqueoestimadordoefeitoisençãoé consistente.

Atabela1apresentaadesignac¸ãoedefinic¸ãodasvariáveis explicativasutilizadasnaanálisederegressão.

Caracterizac¸ãodaamostra

A amostra final inclui 203 crianças; foram recolhidos 208inquéritos,sendoque5foramexcluídosporexistirisenção dopagamentodeTMporinsuficiênciaeconómica–ataxade respostafoi,assim,de44,73%.Das203crianças,82(40,40%) são dosexomasculino, e109(53,70%) têmidade inferiora 13 anos. Emtermos de isentos/não isentos obteve-seuma

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P ercentagem de re spondent es 0 5 10 15 20 25 30 35

6-9 anos 10-12 anos 13-15 anos 16 + anos Figura2–Utilizac¸ãodecuidadosdesaúde(motivodoenc¸a) porgruposetários.

amostra relativamente equilibrada, conforme pretendido. Oestadodesaúde,consoantepercecionadopelospais,éna maioria doscasos (86,2%) bom oumuito bom. Noque diz respeitoaorendimentofamiliar, maisde metadeda amos-tra(54,7%)apresentaumrendimento líquidomensalacima de1.500D_._Tratam-se_também_de_famílias_residentes sobre-tudoemambientecitadino (87,7%)ecom elevadonívelde escolaridade(cercademetadedospaiscompletaramumnível deensinosuperior).Maioritariamente,osagregadosincluem uma(41,9%)ou2(46,8%)crianc¸ase,noquedizrespeitoao segurodesaúde, repartem-seessencialmentepelo SNSem exclusivo(38,9%)epelosubsistemaADSE(43,3%), suplemen-tarmenteaoSNS.

Resultados

Utilizac¸ãodecuidadosdesaúde

Emrelaçãoàutilizaçãodecuidadosdesaúde,asrazões apon-tadasparaessautilizaçãoforamessencialmenterotina(44,6% dasrespostas)epormotivodedoençasúbita(41,6%doscasos). Oscentrosdesaúdecorrespondemàsestruturasmais utiliza-daspelospais(82,8%),seguidosdoshospitaispúblicos(12,8%). Adecisãodeprocurarcuidadosfoimaioritariamentepor ini-ciativaprópria(74,9%).

Especificamenteemtermosdeutilizaçãodecuidadosnos últimos6mesesporsituaçãodedoença,82,76%dospais refe-riramqueutilizaramcuidadosdesaúde(39,4%correspondem aumautilizaçãoapenas,sendoamédia2vezeseodesvio padrão2,12).Afigura2apresentaosutilizadoresporidades, nãosevisualizandonestaanálisediferençasentreautilização porcriançascommenosemaisde13anos.

Nocaso dautilizac¸ão de cuidadospreventivos, a média obtida foi 1,49, sendo o desvio padrão 1,86. Conforme mencionadoatrás16_,_pela_sua_natureza,_esta_{utilizac¸ão}_pode

sermaisinfluenciadapelo preço. Apresenta-seporisso na figura3adistribuição,porgruposetários,das criançasque nãoutilizaramcuidadosdesaúdepormotivodeprevenção. Também nesta situaçãonão sobressai umpadrão de (não) utilizaçãofaceaopontodecortedos13anos.

Comoreferidoanteriormente,adecisãodeprocurar cuida-dosdesaúdedependedediversosfatores,monetáriosenão

Percent ag em de resp ond entes 6-9 anos 0 5 10 15 20 25 30 35

10-12 anos 13-15 anos 16 + anos Figura3–Crianc¸asquenãoutilizaramcuidadosdesaúde pormotivodeprevenc¸ão.

monetários.Afigura4mostraaimportânciaquecadafator temparaospaisnomomentoemquedecidemprocurar,ou não,cuidadosdesaúdeparaosseusfilhos.Para3quartosdos pais,aexpetativaquantoaotempodeesperaéimportanteou muitoimportanteparaestadecisão.Esteé,deresto,ofator quereúnemaiorpercentagemde respostasnos2níveisde importânciamaiselevados.

Comomostraafigura4,etendoemcontaapercentagemde respostasnascategorias«importante»ou«muitoimportante», aseguiraotempode esperavem adistânciaàunidadede saúde,depoisahoradaocorrênciaeemquartosurgem,então, asTM.Emúltimolugar(commenorpercentagemde respos-tas),temosasdificuldadesdetransporte.Comoseconstata, aimportânciaatribuídaàsTMnãosedestaca,pelo contrá-rio,faceaosoutrosfatorespotencialmentecondicionadores daprocura.Poroutrolado,apesardesetratardeuma amos-tradecrianc¸asquevivemprincipalmentenacidade,metade dospais consideramaindaassimadistânciaàunidade de saúdecomoumfatorrelevante.Focandoespecificamenteno casodeumservic¸odeurgênciahospitalar,apercentagemde paisqueconsideraramastaxascomoimportantesoumuito importantesparaadecisãodeprocurarcuidadosfoisuperior (53,17%).

Peranteapergunta:«Nosúltimos6meseshouvealguma situac¸ão em queestando o seu filho doente não procurou

Distância à unidade de saúde Dificuldades de transporte Tempo de espera Hora da ocorrência Taxas moderadoras

Percentagem de pais que consideram o fator

importante/muito importante

10

0 20 30 40 50 60 70 80

Figura4–Importânciadediversosfatoresparaadecisão deprocurarcuidadosparaosfilhos.

(7)

Tabela2–Impactodasvariáveisindependentessobreautilizac¸ãodecuidadosdesaúde

Variável Utilização(pordoença) Utilização(porprevenção)

Coef. P Coef. P Idade 0,0102 0,795 –0,0762 0,205 Isento 0,1092 0,692 –0,4069 0,296 Esbommb –1,1885 0,000 –0,4114 0,163 Numcrianc¸as –0,0099 0,905 0,1386 0,280 Rend1 0,1085 0,718 0,2860 0,527 Rend2 –0,4531 0,183 –0,5319 0,345 Rend 3 –0,0628 0,775 0,3219 0,576 Rend 4 0,2739 0,293 –0,3913 0,389 Básico 0,3256 0,229 0,5427 0,184 Secundário 0,0733 0,636 –0,0202 0,948 Isento*Rend1 –0,5821 0,159 –0,1602 0,796 Isento*Rend2 0,5578 0,215 0,8279 0,175 Isento*Rend3 –0,0731 0,810 –0,6368 0,320 Isento*Rend4 –0,1885 0,580 0,1971 0,710 Constante 1,3978 0,021 0,8174 0,343

cuidadosdesaúde?»,37respondentes(18,2%)referiramque sim,sendoqueamaioriadestes(73%)optoupormedicara crianc¸aporiniciativaprópriae21,6%esperouqueoestadode saúdemelhorasse.

Quantoaosresultadosdaanálisederegressão,atabela2 mostraoimpactodasvariáveisexplicativassobreautilização, quer por motivo de doença súbita, quer por motivo de promoçãodesaúde.

A principal variável de interesse, isento, apresenta um efeito positivo sobre a utilização no caso de doença e um efeitonegativonocasodeprevenção;contudo,emnenhuma situação o efeito é estatisticamente significativo. O rendi-mento,talcomoainteraçãoentreisentoerendimento,surgem comefeitosmistosesemsignificânciaestatística.Emtermos daescolaridadedamãe,possuirumníveldoensinobásico ousecundário, comparadocom ensino superior,pareceter impactopositivonautilizaçãopormotivodedoençasúbita; jáno casode prevenção, temos umefeito positivo eoutro negativo.Todavia,talcomoemtodasasvariáveisanteriores, osefeitosnãosãoestatisticamentesignificativos.Porfim,o estadodesaúdebom oumuitobom temimpactonegativo

sobreautilização, sendosignificativonocasoda utilização devidoadoença.

Percec¸õesdospaissobreastaxasmoderadoras

Aúltimapartedoquestionárioprocuravasaberaopiniãodos paissobreopapeldasTM.Afigura5ilustraasrespostas obti-das.

O papelmoderadordas taxas divideospais, com 42,8% a concordar ou concordar plenamente que as taxas são necessárias para esse fim,existindo exatamente a mesma percentagemdepaiscomaopiniãocontrária.Jánoquediz respeito aopapel definanciamento,existeumamaioria de paisquevêastaxascomessedesempenhoemuitomenos discordamqueastaxasservemparafinanciaroSNS.Apesar deapenas41%dospaisteremconsideradoasTMcomoum fatorimportanteoumuitoimportanteparaadecisãode pro-curarcuidados(conformefigura4),umaesmagadoramaioria (89,1%–figura5)vêastaxascomoumabarreiraparamuitas pessoas.Tambémamaioriaconcordacomoalargamentoda isenc¸ãoatéaos18anos.

42,8 49,4 89,1 83,3 42,8 35,9 10,8 6,3 14,4 14,7 5,9 4,6 TM são necessárias para evitar uso excessivo de serviços

TM são necessárias para financiar SNS

TM são uma barreira para muitas pessoas

A isenção deveria ser alargada até 18 anos

Percentagem de

respondentes

Concordo/Concordo plenamente Discordo/Discordo plenamente Indiferente

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Discussão

Com base nos resultados obtidos neste estudo, a procura decuidadosdesaúdepartiusobretudodainiciativaprópria dospais,oquetraduzumcontextopropícioàaplicaçãode taxas com fins de moderação. No entanto, não se encon-trouevidênciadeumcomportamentodistintonogrupodos pagantes,comparado comos isentos.Adicionalmente,este resultadoparecenão sersensívelao rendimento.Na even-tualidade dastaxas constituírem umabarreira aoacesso a cuidados,esperar-se-iaquerendimentosmaisbaixos tives-semumimpactonegativosobrea utilização.Masestenão foiumresultadoconsistente,nemmesmonocasode cuida-dospreventivosondeseadmitemaiorsensibilidadeaopreço. Omesmoocorreucomasvariáveisdeinteração:estas variá-veis mostram o impacto do rendimento sobre o efeito da variável «isento». Assumindo que para rendimentos mais elevadososerisento,ounão,tempoucaimportância,o expec-távelseria queemrendimentos baixosoefeito da isenção fossereforçado.Talnãosucedeu.Estesresultadospoderãoter sidocondicionadospelotamanhoecomposiçãodaamostra, comumasobrerepresentaçãodefamíliascomrendimentos elevados.Masnãoédeexcluir apossibilidadedospais,de facto,seremmenossensíveisaocustomonetárioquandose tratadosfilhos.Estapossibilidadefoitambémavançadano contextodoRANDHIE,ondesedizqueospaisquese encon-tramnuma situaçãodepartilha decustostêmtendência a estarmenosdisponíveisparareduzironíveldecuidadosde saúdedosseusfilhosdoqueoseupróprio.Comportamento estequeéreforçadoporquestõessociaisederegulamentação como, por exemplo,a exigência das imunizações e a vigi-lânciadesaúdenaidadeescolar5_._Por_outro_lado, _tal_como

emBarrosetal.14_,_poderão_ainda_existir_diferenc¸as_entre_as

respostassobre«nós» e«os outros».Esta hipótese explica-riaasdiferenc¸asencontradasentreaimportânciadastaxas paraadecisãodeprocurar cuidadosparaosfilhosea opi-niãosobreoefeitobarreiradastaxasemgeralepara«muitas pessoas».

Nesteestudotambémnãoencontrámosevidênciadeum efeitobarreira relacionadocom onívelde escolaridade(da mãe). Novamente, poderá dever-se ao facto dos níveis de ensino superiores se encontrarem sobre representados na amostra.Tínhamos por objetivoexpandir a amostra origi-nal,aplicandooquestionárioemescolasdeconcelhosmenos urbanos;noentanto,oalargamentodaisenc¸ãodasTMpara todososmenoresanulouestapretensão.Contudo,tendoem contaosresultadosobtidosnoutrosestudos14–16_,_que

apon-tamparaumafracamoderaçãodaprocuraporpartedasTM, épossívelqueosnossosresultadosnãosealterassem signifi-cativamentecomumaamostradiferente.Acrescequeoutras condicionantesparaalémdasTMinfluenciamadecisãode procurar cuidados (por exemplo, no caso de crianças resi-dentes emmeiorural, éadmissívelquea importânciados outrosfatorescomoadistânciaouahoradaocorrênciaseja reforçada,masnemtantoopapeldasTM).

Oestudosofreassimdaslimitac¸õesdecorrentesda amos-tramas,poroutrolado,constituiuumajaneladeoportunidade paraavaliaroimpactodasTMnautilizac¸ãodecuidados pediá-tricos,nãosendoatualmentereplicável.

Porfim,éimportantesalientarque,apesardenãoseter encontrado evidência de um impacto significativo das TM sobreautilizac¸ãodecuidados,aexistênciadetaxasé suscetí-veldegerariniquidadesaoníveldofinanciamento,onerando maisquemtemmenosrendimentos.

Conclusões

Nopresenteestudonãoseencontrouevidênciadeumefeito moderaçãodasTMsobreautilizaçãodecuidadosdesaúde pediátricos,sugerindoqueestasnãocumpriamopapelque teoricamentejustificamasuaaplicação.Poroutrolado,nãose encontrouevidênciadeumefeitobarreirarelacionadocomo estatutosocioeconómicodospais,sendoesteumaspeto posi-tivo.Assim,econsiderandoqueasTMnuncaforamassumidas comobjetivosdefinanciamentodoSNS(talédito explicita-mentenoDecreto-Lein.◦ _113/2011,_de₂₉_de_novembro),_não

seencontra justificaçãopara aexistência destastaxas.Em relaçãoàsperceçõesdospaisaferidasnesteestudo, sobres-saem asopiniõesdequeastaxas constituemumabarreira ao acesso para muitas pessoas eque a sua isenção devia seralargadaatodososmenores.Oconjuntodestes resulta-dos,eressalvandoaslimitaçõesdoestudo,suportaadecisão, implementadaem2015,deisentardasTMtodososmenores, independentementedosargumentosformalmenteavançados noDecreto-Lein.◦_61/2015_de₂₂_de_abril_e_do_seu_fundamento,

baseado,ounão,emevidência.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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