Adenocarcinoma primário de duodeno: relato de dois casos do serviço de gastroenterologia cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" - IAMSPE - São Paulo - SP.

(1)

“ADENOCARCINOMA PRIMÁRIO DE DUODENO" - _{RELATO DE DOIS CASOS DO}

SERVIÇO DE GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA DO HOSPITAL DO SERVIDOR

PÚBLICO ESTADUAL - _"FRANCISCO_MORÀTO_{DE OLIVEIRA"} - _IAMSPE

_-SãO

Paulo - _SP. A

.

S

Autores: Antonio Carlos Heinisch1=_

~

Aristóteles Pinto Scipioniz

Orientador: Dr. Nagamassa Yamaguchi3

/

1 e 2 - Internos do HSPE - _FHO- _IAESPE- _SP; '

3-Professor Assistente Dutor do Departaento de Cirurgia da Faculdade de'Hdícinalkiﬂníversidade

de São Paulo (USP) _

.

(2)

Pág.

II I I O O I O GIII... I I I I O O I I I I I I I I.IIII..IIÓICDOIIIIICIIOII 1

SUMÁRIO ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . ... . . . . . ... . . . . . .. 2

INTRODUÇÃO . . . . . . . . . .. 3

MATERIAL E MÉTODOS . . . . ... . . . . . . . . ... . . . . ... 5

RELATOS DOS CASOS ... . . . . . _ . . ... . . . . . . . ... . . . . ... . . . . . .. 6

DISCUSSÃO f... . . . . . . . ... 9

CONCLUSÃO ... . . . . . . . . . . . . . . . ... ll OÚIOOOIOOIOIIOCIOIOIIO O O O O I O I I O I I I O I O I O OIOIIIICOIÚIIII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .z... . . . . . ... . . .. 14

(3)

SUMMER?

Two cases of "Primary Adenocarcinoma of the Duodenum"

are presented from the authors.

After considerations concerning the pathology in general

and a literature review of the cases, the technique applied is

illustrated. -

Finally, it is showed that the most important factors to

improve the prognosis of the patients are an early diagnosis and

(4)

' a Í 1 l

sumám

Os autores apresentam dois casos de "Adenocarcinoma Primá

rio de Duodeno". Apõs algumas considerações a respeiuadapatologia

~ `

em geral e uma revisao da literatura, a técnica aplicada nos casos

considerados ê elucidada.

Finalmente ë demonstrado que os fatores mais importantes

para melhorar o prognóstico do paciente são um diagnóstico precoce

I O O

(5)

H§(TF|ÚDUEÊ

Os tumores primários do Intestino Delgado correspondem a

aproximadamente 0,3% de todas as neoplasias (1). Cerca de 50% des

tas são histologicamente tumores primários malignos de duodeno(2),

com a ocorrência decrescendo no sentido do íleo terminal (3). O _ti

po histológico mais encontrado no duodeno ê o adenocarcinoma com

90%, leiomiossarcoma e _{linfossarcoma constituem}_{10% (2)(4)(5)(6).}

1

:E

"”~aEZ;;%GER

descreveu o primeiro caso em 1746, desde então,

. até 1974, apenas 693 outros haviam sido relatadosrualiteratura (7L

É interessante salientar que os sítios usuais do adenocar

cinoma de duodeno sao na segunda e terceira porções do arco duode

nal, quase nunca no bulbo ou pré-ampolar (8) (9) (15).

Esta neoplasia maligna, decorrente dasrelaçõesanatômicas

especiais com órgãos vizinhos (pâncreas, colêdoco e veia porta),em

geral se constitui em moléstia de prognóstico ruim (8) (15).

Geralmente, a real localização (natureza do tumor) ê _ape

nas determinada durante o ato cirúrgico ou autópsia (14).

O procedimento diagnóstico para qualquer tumor‹kaduodeno,

incluindo o primário ê:

`

a) Seriografia Esófago-gastro-duodenal

b) Gastroduodenoscopia a qual, quando o tumor ë favorável

(6)

pré-operatório e

c) Laparotomia exploradora (14).

A clinica não ê especifica, variando com sintomas pouco

esclarecedores como anemia e icterícia (4), até dor abdominal tipo

0

caíbra, anorexia, perda de peso, vomitos e melena (9) (10).

O tumor tende a crescer para dentro da luz ou invadir a

parede do duodeno (9). A forma infiltrante se inicia como uma _pla

ca muito dura que se estende circularmente até proporcionar uma eg

tenose completa; a mucosa apresenta ulceraçao anular. Na forma _ve

getante, muito rara, ocorre um tumor necrosado e ulcerado, levando

a hemorragia (11). i

z , 4 ~

O tratamento oncologico e a ressecçao cirúrgica sua possi

vel (9)(11)(4)(14). Infelizmente isto nao ê realizado quando ca pa

ciente está em mau estado geral, ou se o tumor estiver em estágio

avançado. A cirurgia realizada ê a Gastroduodenopancreatectomia cg

fálica (Cirurgia de WHIPPLE), ou quando o tumor ê irressecâvel, ê

- âwrí- -

feito uma cirurgia palëativa: Bíleo_Digestiva ou Gastroenteroanaâ

tomose (2) (9) (12).

Evoluções sistemáticas da eficácia de novos agentes anti-

.__ _.._... _ ¬ _. _¬ ___ _{__"}_A

neoplâsicosg saoiindicadas para melhorar os resultados‹ü>tratamen

*Wi _"h1¿ qi* \

_ _

to de Adenocarcinoma avançado (13) (9).

A sobrevida de um ano pôs-operatõria é de 67% e 18% em 5

anos (9) (7) para cirurgia curativa, sendo anmmtalidadecmeratõria

de 25%.

Este trabalho tem por finalidade a apresentação e _discus

sao de uma patologia, que muitas vezes, por ser considerada rara,

ê desprezada sendo seu _{diagnóstico tardio, acarretando prejuízo pa}

(7)

MHTEWHL

E

mémnus

Os dois casos de "Adenocarcinoma Primário de Duodeno",são

depacientesinternadosruaserviço‹haGastroenterologia Cirúrgica do

Hospital do Servidor Público Estadual - _FMO.

V O primeiro caso de sexo feminino, 64

anosocorri&oem198Z

e o segundo do sexo feminino, 29 anos em 1983.

Somente são atendidos funcionários do Serviço Público e

seus dependentes, pertencentes na quase totalidade ã classe média

e procedentes principalmente da grande São Paulo.

Os casos foram relatados conforme dados obtidos dos pron

tuârios. H

'

Em ambos os pacientes foram realizados estudos diagnõsti

cos constando de Seriografia Esõfado-gastro-duodenal, Endoscopia

z

com biópsia e estudo anâtomo-patolôgico do material resultante do

procedimento cirúrgico.

As cirurgias foram realizadas de rotina, com os cuidados

devidosparaeste

tipo de procedimento. .

Os dois pacientes obtiveram alta hospitalar do Serviço de

Gastroenterologia Cirúrgica em boas condiçoes, sendo acompanhados

(8)

HELHTU

nas

casas

Caso 1

J.A.R., 64 anos, feminina, branca, registro no IAMSPE n9

70750. Em abril de 1982, apresentou histôria de 7 meses com dor

epigãstricaêmnqueimação com irradiação para o dorso, que melhora

va com o uso de anti-ácidos. Emagrecimento de 8 Kg neste período.

Portava Seriografia esôfago-gastrofduodenal com imagens compatí

veis com ulceração gástrica e duodenal. Não refere passado de his

tõria com clínica dispêptica. Ao exame: dor no trajeto do cólon

transverso. Na endoscopia digestiva alta: bulbo duodenal de aspeg

to normal, observando-se logo apõs região apical pregas edemacia

›

das e dificuldade de distensão do órgão, realizado biõpsias.()exa

me histopatolõgico revelou Adenocarcinoma.

Em maio de 1982, laparotomia exploradora, que ao inventã

rio da cavidade abdominal encontrava-se fígado sem sinais‹kametã§

tases e ao nivel do arco duodenal, tumor de É 6 cm de diâmetro,

anular, estenosante, infiltrando a cabeça do _{pancreas, raros gan}

glios linfäticos aumentados de tamanho. O procedimento realizado

foi gastroduodenopancreatectomia cefãlica. No Anátomo Patolõgico:

1

Adenocarcinoma infiltrando parede duodenal e em profundidade o te

-

cido adiposo e pancreas, estendendo-se focalmente ao piloro.

(9)

Trombose venosa profunda íleo-femoral esquerda exu>põs~operatõrio

tardio fistula biliar de baixo débito.

Alta hospitalar no 239 pôs operatório. '

Em janeiro de 1987 retornou com queixa digestiva, reali

zado endoscopia que demonstrou lesão vegetante em corpo gástrico

alto, junto ao cárdiq, o que acarretou em nova laparotomia explg

radora com esôfago gastrectomia proximal. O anátomo-patolõgico do

material cirúrgico demonstrava Adenocarcinoma. Não houve intercor

_. Q

rencias no pos-operatório imediato e tardio.

Caso 2

C.P.M., 29 anos, feminina, branca, registro no IAMSPE nQ

533900. Em novembro de 1983, apresentou mal estar epigástrico,nág

._ ø ~ .

seas e vomitos, com odor fetido e coloraçao esverdeada. Emagreci

mento de 6 Kg neste período. Passado de gastrite e hemorrôida. Ao

exame: paciente desidratada com dor a palpação

deregiãoepigástri

ca, sem massa palpável. Seriografia esôfago-gastro-duodenal‹xxndi

latação de bulbo duodenal, sem imagem de nicho, estenose da segun

da porção do duodeno com dilatação a montante. Iniciado nutrição

parenteral e realizado endoscopia digestiva alta: súbita diminui

ção da luz duodenal em sua _{segunda porção, realizado biópsias.} O

~ 4 Q

exame histopatolõgico revelou reaçao inflamatoria cronica inespg

cifica com atipias.

Em dezembro de 1983, Laparotomia exploradora queêuainven

tário da cavidade abdominal encontrava-se fígado sem metástases e

ao nivel do arco duodenal tumor de 4,0 X 5,0 cm estenosante.()prQ

cedimento realizado foi gastroduodenopancreatectomia cefálica.No

anátomo~patolõgico: Adenocarcinoma de duodeno infiltrando em prg

fundidade a parede até o tecido gorduroso adjacente. Páncreas e

gânglios linfáticos livres de comprometimento neoplásico.

(10)

Apresentou como complicação no pôs-operatório tardio _gas

trite alcalina, levando a desnutriçao e necessitando de nutriçao

(11)

DISELIBEÊD

Adenocarcinoma ê o mais comum tumor maligno do duodeno,

* Q

e este o mais comum do intestino delgado (16).

Encontramos idades de 29 e 64 anos em pacientes do sexo

feminino. Relatos prévios, de Adenocarcinoma detmodenodemonstram

Q

prevalencia em pacientes com 50 a 70 anos (l0)(l3)(17)(18), afe

tando ambos os sexos igualmente (17), ou compequenapredomináñcia

feminina (7) (14) (19). -

Os carcinomas de duodeno, invariavelmente, são proeminen

tes para a luz intestinal e sem sintomas característicos (8) (9).

A coexistência de outras patologias como úlcera pëptica, gastrite

ou doenças da árvore biliar, podem inicialmente mascarar‹>diagnÕ§

tico (8) (15). '

Certos trabalhos relatam a coexistência de "Adenocarcing

ma Primário de Duodeno" com outras patologias como: Síndrome de

Gardner (7) (17) (20), Adenoma Viloso (16) (20), Neurofibromatose

(21), Doença de Crohn (17), Colite Ulcerativa (17), Põlipos hamar

tomatosos de Peutz-Jeghers (17) e outras neoplasias do tubo diges

tivo (22). _

O diagnóstico ê primariamente baseado em estudo de serio

grafia esôfago-gastro~duodenal, e quando o tumor ê suspeitado a

(12)

copia de rotina por alcançar somente a _{região bulbar, onde} _rara

mente se assesta esta neoplasia, ê ineficaz

paracodiagnõstimoprg

coce (8).

Em nosso material encontramos1nncaso‹xxnsíndrome obstru

tiva, o que confirma segundo certos autores a alta frequência de

obstrução digestiva alta deste tumor (8) (14) (19) (22).Poroutro

lado vê-se relatado sangramento intestinal e perfuração para _peri

Q '

tonio livre em respectivamente 9% e 5% dos pacientes (19).

Nos dois casos observou-se a localização do tumor fun re

gião pré-ampular em contraste com certas literaturas que colocam

as . ~ ø

maior frequencia em regiao pos-ampular (8) (9) (15).

Sabemos da dificuldade para localizar a lesaoçuimâriada

neoplasia, considerando a proximidadeentreviastúliares,pâncreas

e duodeno, e a semelhança dos tipos histolõgicos‹üeneoplasias des

tes locais. Em ambos os casos relatados encontrou-seviastúliares

~ ~

sem dilataçao, e livres de infiltraçao tumoral.

. A ressecabilidade do "Adenocarcinoma Primãrio‹kaDuodeno"

gira em torno de 60-70% (2) (17). O índice de sobrevida do tumor

maligno primário ê baixo (10-20%), sendo que apõs a cirurgia de

Wipple alguns autores relatam sobrevida em 5 anos de 40% (2) (23)

(24) (25). A mortalidade operatõria ê inferior a 20% (7) (25).

Os dois casos aqui apresentados tiveram o tratamento com

plementado com quimioterapia com 5-Fluoro-Uracil e imunoterapia

com BCG. O efeito da irradiação e quimioterapiapós-operatõrianão

ê claro na literatura. Radioterapia e quimioterapia tem se mostra

do ütil em pacientes com Linfoma Duodenal_(2) (26). 1

\

(13)

EUHELUEÉU

"Adenocarcinoma Primário de Duodeno" ë uma patologia ra

ra, mas quando surgir um diagnóstico diferencial de processo pato

lõgico com características estenosante na região, ele deverá ser

considerado e procedimentos diagnósticos realizados, tais como en

z 4 ~ . - . ø

doscopia com biopsia que auxiliara na avaliaçao histologica pre

operatõria. '

I

f Sobrevidarf em;;jAdenocarcinoma Primario de Duodeno e di

retamente proporcional ao estado de comprometimento

nodal,graude

lesão e minimização da mortalidade operatõria, pelas mãos‹kaciru£

giões hábeis.

-_

O seguimento evolutivo destes pacientes sugerem a conclu

são de que a exërese total com ampla margem de segurança ë condu

ta válida nos tumores sem comprometimento de gânglios ou presença

de metástases, demonstrando sobrevida nos casos estudados, acima

de 3 anos.

Deve ser feito um acompanhamento radiolõgico e endoscõpi

co continuo, com finalidade de detectar qualquer recidiva‹n1lesão

(14)

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Fig III:_ _{Transfoperacõrio demonstrando área_}de estenose

Duodenal por infiltração neoplãsícaÇ (Caso 2)

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e vesícula biliar com monobloco ~

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