Febre Reumática

uwxvfinâzpâpâ Fnnxfiàp QE SANTA cATARINâ ~ CENTRO DE @fÊzN%¢%IAS~ DA SAUDE

PEPARTAMENTO -QE PEDIATRIA.

' . .

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336

ALcÉL1o1nE Jzsus Do AMARAL sánclo LINS

-\

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRQ DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

*FEBREJ ~REuMÁT|cA

ANÁLISE DE 53`CASOS`PEDIÃTRICOS

AUTORES:*ALCELIO DE JESUS DO AMARAL *

sÉRGIo LINS *

ORIENTADORES; LÚCIO lQSÊ;BOTELHO'?? “ ›

MAURÍCIO LAERTE SILVA *** ¿_

* _{Doutorandos da 11! fase do curso-de} graduação-em medicina

** _{Professor adjunto~do departamento} de saúde pública *** _{Cardiologista pediatra>do_Hospitál Universitário-}

- r SUMARIO z Agradecimentos‹ ~ ›RèSumo __ ` ~ intfoduçao í _ V' v' _I Casuistica e metodos V Resultádosí ~ Discussao Conc1usãQ.'~ Abstract f -f z Referënciasfibibliográficas

AGRADECIMENTOS.

Aos nossos pnofessones. Dr. Maurício Laerte Silva _e

Dr. Lúcio José Botelho, nossos agradecimentós peloí incentivo

e orientaçao prestadas. ~

À Dra.;ISabe1a«Bach;pe1a~va1iosa co1abonação*e -apoio durante a execução'deste trabalho. L

`

m~:sUMo .

No presente trabalho, foram analisados os prontuários de 53 crianças, com o diagnóstico de febre reumática, internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão e no Hospital Universitário,em Florianópolis, nos anos de 1988 a 1991.

Do total de casos; 62;2% estavam no seu-primeirofsurto-e 58,5% eram do sexo masculino. A faixa etária mais atingida_ foi

de 10 a 15 anos incompletos.

Os criterios maiores de Jones revisados ocorreram na se- guinte_freqüência: cardite com 94,3%, artrite com 60,3%, coréia com 7,5%, e eritema marginado e-nódulos subcutäneos com 1,9% ca-

da.

'

_ _ _

A alteração eletrocardiografica mais freqüente foi a ta- quicardia sinusal; _

~

_ i

O folheto cardiacofmais atingido foi o endocárdio. se-

guido pela associação de endo e"miocárdio--Sendo que,fpericârdio

e miocardio<não«foram-acometidos isoladamente.

A válvula cardíaca mais acometida foi a mitral,.`seguida pela aortica.-A.va1vulaztnicuspide foi comprometida em apenas um paciente. _

'

v

Não ocorreram Õbitos^durante“ö periodo de internaçäo"“ e

não foram necessárias~cirurgiastdurante esse periodo.

INTRODUQÃO

A febre reumatica (FR) É uma seqüela tardia, não supuf

rativa, da infecção das vias aéreas superiores pelo estreptoco- co beta-hemolitico do grupo A de Lancefield(1,2).

A forma pela qual a estreptococcia pode levar ao apa- recimento da febre-reumática permanece desconhecida. No entanto comumente se acredita que a doença seja conseqüente a uma res -

posta imunológica bastante exacerbada, ao antígeno estreptoco -

cico, que estabelece reação cruzada com certos antígenos huma - nos, especialmente cardíacos (3).

'

~ A febre reumática pode envolver um numero diverso -de

orgãos e sistemas, o que faz com que o quadro clinico possa ser

bastante variado. Por causa disso, Jones em 1944, estabelecendo seus clássicos criterios,-tentou facilitar o diagnostico da do- ença. No entanto, ele mesmo reconheceu que eles não eram.absolu tos e quezpoderiam ser aperfeiçoados (4).

Esses critérios foram“sucessivamente>modificadosf~ por

_

' _

~ - z .

outros autores, datando a*ultima revisao de 1984, Nesta, feita pela American Heart Association] foi mgdifícada ngvamente, fa- zendo ênfase ¢a necessidade da comprovaçao da estreptococia _pré via;parazo diagnostico de febre reumatica.(5).

O diagnostico É feito pela presença de dois-criterios

maiores,ou pela presença de um critêriofmaior`e dois menores, e

pela evidência de estreptococcia prévia das _{vias aéreas superi-}

ores. _

a

Como criteriosémaiores são estabelecidos: cardite, ar- trite, coréia de Sydenham;znÕdulos_sub=cutâneos e eritema _margi nado. E comofcritêrios menores: febreçffebre reumáticafou=car - diopatia reumatica previa, artralgia,*determinaç5es-de fasefiagu da~k1euconitose, velocidade de hemossedimentação elevada; pro -

teína C reativa;positiva e aumento doaintervalo PR.do eletrocar

diograma). =

_

' 4

b

A epidemiologia da febre reumática;espelha -a _da-farig

das predisposiçoes raciais e a doença ocorre quase que exclu sivamente em crianças e adultos jovens (6). «

e A febre reumática tem diminuído de incidência, no mundo, como um todo, nos ultimos 150 anos, ou sejafmuito an- tes do advento da penicilina (7). No entanto,_e ainda um _pro

blema importante nos paises do terceiro mundo e os _{paises ri}

cos, entre os quais os Estados Unidos, tem experimentado re-

centemente alguns surtos que podem sugerir que a doença vol-

te a ser um problema importante, no futuro, para estes pai-

'

\-~

ses (8,9,10,11).

Com o fim de melhor conhecer o perfil clinico, ep;

demiolôgico e laboratorial da doença entre crianças hospita-

lizadas na região da grande'Florianopolis, realizamos o pre-

›

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram analisados os prontuários de 53 crianças interna- ou

das no Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG) e Hospital Uni-

versitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina com

diagnostico de febre reumatica. Internações estas que ocorreram no periodo de janeiro de 1988 a dezembro de 1991, sendo *todos

os prontuários consultados junto aos Serviços de Arquivos Medi-

cos e Estatistica (SAME) dos referidos hospitais.

O estudo se restringiu ao periodo intra-hospitalar, sen do revisados e analisados aspectos epidemiológicos, clínicos e

laboratoriais dos casos de febre reumatica.

Os casos foram avaliados quanto a incidência sazonal,

_Ê

nual, sexo, faixa etária (dividida em grupos de 2 anos até “uma

idade maxima de 15 anos incompletos;»que~e a idade maxima para internação no HIJG), frequência dos criterios maiores e menores

de Jones revisados, resultado de exames laboratoriais,-altera -

çõesmeletro e ecocardiograficas. i'

Como alterações de exames-laboratoriais consideramos os seguintes valores:'hemoglobina menor que 12 g/dl parazm maiores

de 6 anos e menor que 11 g/dl parazcriançasficomiatëeõ-anose de

idadegvelocidade de hemossedimentação:maior:que¬1O mm na lã ho- ra (Westergreen);-proteÍna1C reativa positiva; leuöôcitos acima

de 10000/mm7;emucoproteÍnas acima de 4,5 mg em tirosina; antieâ

treptolisina O maior ou igual a 500'U“Todd para criançase maio-

' I

res de 5›anos e maior ou igual a 333 U Tõddipara crianças¬ “ate

5 anos de idade; alfa-2-globu1ina'maior que 0,8 g/dl.

Para o intervalo PR do eletrocardiogramaeforam utilizados os va

lores referenciais segundo-a¬idade-e freqüência cardíaca de AsQ'" mann, Alimurum~e~Marssel modificados.

'

Como criterio para diagnostico de cardite forameutiliza- dos: endocardite

-

presença de sopros significativos a auscul-

ta, que foram desconsiderados~quando:em desacordo^com“a ecocar- diografia;~miocardite-- aumento da areaecardiaca ao examefradi*

6

logico ou ecocardiográfico e sinais clínicos de disfunção mio-

cardica (22); pericardite

-

presença de atrito pericárdico a

ausculta cardíaca.

No que se refere ao diagnóstico da disfunção valvular, foi utilizada a ecocardiografia como criterio maximo. Naqueles

casos em que seus resultados não estavam disponíveis, utiliza- mos como critério a ausculta cardíaca.

meiro surto e 20 já haviam tido um surto anterior.

do observada diferença significativa de um ano para o outro, a RESULTADOS

Dos 53 casos estudados, 33 estavam desenvolvendo o pri-

A incidência anual É mostrada na tabela I, não tendo si

exceção do ano de 1989, no qual foram observados apenas 5 ca-

SOS.

TABELA I - Febre reumatica: Incidência anual do 19 surto e com

surtos_anteriores.

ANO

12 sURTo com

N2 _{% <f*°'} N2

SURTO SURTO ANT,

\O O\ N2 TOTAL % 1988 1989 1990 1991 12 22,54 7 _ 3 5,55 »1 2 9 A 1õ,9a¬ z õ 9 16,98 5 13,21 3,77 11,32 ~ 9,43 19 5 15 14 35,35 9,43 23,30 - 25,41 TOTAL ^ 33 62,23 2o 37,74 53 1oo,oo Nota; Percentuais calculados~sobre*o"n9¬tota1 de casos (53)f W Fonte 3 SAME HIJG/HU

No que se refere a variação sazonal .(figura) ), o mai-

or numero de casosrocorreu-no verão eso menor na pr1mavera_

FIGURA - _{Febre reumática; Variação sazonal.} ` N9 CASOS f' 15 . ' _z14 13 ç ~ z .11 2.

VERÃOi>~ OUTONOÍÊT INVERNO;_f PRIMAVERA ~ Fonte: SAME HIJG/HU `

8

Com relaçao a idade (tabela II), houve predominância da faixa de 10-12 e da de 12-15 anos, não sendo observados casos

abaixo de 4 anos de idade e apenas 2 casos na faixa dos 4-6

anos.

O primeiro surto ocorreu com maior freqüência na faixa

de 10-12 anos e os casos que já tiveram surto anterior foram de

maior freqüência na faixa de 12-15 anos, o que podemos obser -

var na mesma tabela.

TABELA II - _{Febre reumatica: Incidência por idade e relaçäo des}

ta com a presença ou não de surto anterior.

SURTO 19 _SURTO COMTSURTO@ANT-H TOTAL IDADE (ANOS) \O Ox NQ 0./ /O NE % / 4¬6 648 8410 10412 _ 12¬l5 3,77 15,09 5,66 20,76 16,96 2 6 5 7 3,77 11,32 9,43 13,20 i2 10 9 16 16 3,77 16,67 16,96 30,19 30,19 TOTAL 62,26 20 37,733 6 53 100,00

Nota: Percentuais:calculadosmsobreioinl total;de casos (53)

Fonte: SAME HIJG/HU _

O sexo masculino predominou em quase-todas as faixas de

idade, com exceção da de 8-10, na qual predominou o sexo femini no por pequena diferença. Nao foram observados casos femininos abaixo dos 6 anos de idade. 7

"

A relação masculino/feminino foi de 1,4/1~ para o total

de casos, sendo*que em ambos-os sexosihouve predominância das faixas etárias mais.altas (tabela III).

9

TABELA III -Febre reumática: Relação entre idade e sexo.

~

SEXO MASCULINO' FEMININ013 RELAÇAO M/F

IDADE (ANOS) % N9 0/ /O 4‹6 6~8 8-10 10~l2 12415 6,45 22,58 12,90 29,03 29,03 3 5 7 7 13,63 22;72 31,32 31,32 2,33 0,30 1,28 _ 1,28

TOTAL 1oo,oo 22 1oo,oo 1,41

Nota: Percentuais calculados sobre o n9 de casos em cada sexo. Fonte: SAME HIJG/HU. `

Quanto aos critérios maiores, a combina aoemais Ç fre Qüen

_

te foi a da cardite com artrite, como-podeWser-observadozna ta- bela abaixo.

TABELA IV - _{Febre reumática:,Freqü§ncia.da combinação} dos crité rios maíores¬entre-si. cRITÊR1os MAIQRES N9 _% Cardite Cardite Artrite Cardite Cardite Cardite Cardite Artrite Coréia* Coréia + Artrite

Artrite + Nódulo subcutâneo ‹Artrite + Eritema Marginado ..

26 18 3 2 2 1 1 49,053 33,96 ;siõõ ~ 3,77 3,77 . 1,89 1,392 TOTAL 53 100,00

Fonte: SAME HIJG/HU

\

10

Quando considerados individualmente, nota-se um predo-» minio importante da cardite sobre os outros critérios maiores,

I

I

ficando a artrite em segundo-lugar e os outros criterios com

uma freqüência bem abaixoflquadro I). .

QUADRO I - Febre reumática: Freqüência individual dos criterios

maiores - §.12;I,ÉBo;9oouMAoIo9§g_-,o NS* % Cardite 50 94,34 Artrite 32 õo,3a coréia ~ 4 . 7,55 r ` A Nodulo subcutaneo 1 ' 1,89 Eritema marginado 1 1,89

Nota: Percentagensicalculadasisobre o total de casos~(53) Fáhtez SAME HIJG/HU

¿ 1 . I

O quadro abaixo mostra a freqüencia dos criterios meno-

res. Nem todos.os pacientes tinhamfiexames-disponíveis.~-»

' › › QUADRO II - _{Febrezreumáticar:Freqüëncia;dos*critêrios;menores"} CRITÉRIO MENOR Nâ› * _{¡% __ N_D_} Febre _73,53 _ I-'OJ IUCD âagãí Artralgia . ' 22,64 _ Febre reumatica anterior.Í '

20 __- _{37,73 _} Velocidade de hemossedimentação elevada 40- _{75,474 8}

Proteína C reativa positiva~e ~ 34 "' 64,15 ~ 11 _ V À/ . Leucocitose o 31 ` 58¡49: 1 Prolongamento do intervalo PR Í 4 7,55 49 Antiestreptolisinaiø elevada ` 33 - 62,26 7 Nota: Percentuais calculados sobre os total de casos(53) N.D.=Numero de exames não disponiveis U

V Fonte: sAME'Hu/nijg

'

11

.Dos outros exames laboratoriais realizados e não inclui

dos nos critérios menores, o que apresentou maior freqüência de

alterações foi a alfa-2~globulina, que esteve elevada em 39 pa-

cientes (quadro III). , V

*

QUADRO III - _{Febre reumática: Outros resultados laboratoriais}

EXAME LABORATORIAL N9 _{% N.D.}

Hemoglobina sêrica baixa Mucoproteinas elevadas Alfa-2-globulina_elevada 33 38 39 62,23 71,07 73,53 I 2 6 5

Nota: percentagens calculadas sobre o total de pacientes (53)

Fonte! SAME HIJG/HU

Dentre os sinais/sintomas não incluidos entre os crité- rios de Jones revisados, o mais freqüente foi a palidez, como pode ser observado no quadro IV

QUADRÓ IV 4 _{Febre reumatica: outros sinais e sintomas'}

SINAEYSINTOMA N9 _% Palidez<* Cefaléia ' Astenia Anorexia' Linfonodomegalia Irritabilidade vômitos Perda ponderal Dispnêia - Dor abdominal Epistaxe Piodermite ` 23 19 16 15 15 13 9 7 6 4 1 1 43,40 35,35 30,19 23,30 23,30 24,53 13,93 13,21 11,32 ~7,55 1,37 1,37 Nota: Percentagens calculadas sobre o total de casos (53)

A cardite teve como manifestação mais comum ao exame fi-

12

sico a presença de sopros cardíacos, como aparece no quadro V.

Como manifestação eletrocardiografica predominou a taquicardia sinusal e o exame foi normal em 13 pacientes (quadro VI)

Quadro V - _{Cardite reumatica: manifestações ao exame fisico} ~

Manifestação N2 _% I

Sopros cardíacos 47

Alteração nas bulhas 17

N 16 Taquicardia Alteração no ritmo 7 Frêmitos 6 ` Atrito pericardico _ 4 94,00 34,00 32,00 14,00 12,00 6,00 Nota: Percentuais calculados sobreyo total z de casos com cardite

Fonte: SAME HIJG/HU ~

QUADRO VI 4 _{Cardite reumática: alteraçõeseeletrocardiograficas}

lv' MA.NIFEs"rAçrõEs 6 ` 'š

/

_Nz Í % Taquicardia sinusal 13 Bradicardia sinusallz 1 Arritmia sinusal 5 Extrassistolia 4

Sobrecarga câmaras esquerdas 9

Sobrecarga câmaras direitas 6

2

Bloqueio atrioventricular 19 _{grau 4}

Bloqueio atrioventricular 39 _{grau 1}

Alteração repolarização ventriculari 3

Normal 13 26,00 2-,00 10,00 6,00 16,00 4,00 6,00 2,00* 16,00 26,00 Nota: Percentuais calculados sobre o total de casos com cardite Dados não disponiveis em 5 pacientes

Fonte: SAME HIJG/HU .

_

_ 13

O folhet0_mais acometido foi o endocárdio, sendo que o-pe

ricárdio e o miocárdio não foram acometidos de forma isolada, .o

que ê mostrado na tabela V._ '

Na tabela VI verifica-se que o total de _{pacientes com dis}

funçäo^valvular soma 49, já que apenas um paciente com carditefi cou livre desse problema.

TABELA V - _{Cardite reumática; folhetos cardíacos mais comprometi}

dos FOLHETO N9 _% Endocárdiø Miocárdio Pericárdio Endocárdio Endocâfdío Pericárdio Todos + Miocárdio + Pericárdio + Miocárdio 31 15 2 1 1 62,00 30,00 4,00 2,00 2,00 Total 50 100,00

Nota: Percentuais calculadosfsobrefo total de pacientes ¬~com

carditezw

Fonte:-SAME HIJG/HU

TABELALVI - _{Cardíte reumáticazmválvulaszmais freqüentemente com¬,}

prometidas VÁLVULAS ACOMETIDAS Né I % Mitral Mitral + Aórtica Aórtica Mitral + Tricúspide 29 17 2 1 58,00 34,00 4,00 2,00 TOEAL 49 100,00

Nota: Percentuais calculados sobre o total de pacientes _ com z

disfunção valvular (49); A Fonte: SAMEIHIJG/HU»

Na tabela abaixo pode-se verificar que a penicilina"ben

zatína É de longe o antibiótico mais utilizado para erradicar

TABELA VII - _{Febre reumática: antibióticos utilizados durante a}

'

internação

o estreptococo das vias aereas superiores.

14

ANTIBIÔTICO NQ 0/

/O

Penicilina benzatina Penicilina ben + proc

Penicilina cristalina Eritromicina Penicilina procaina Nenhum 39 6 2 3 1 2 73,58 11,32 3,77 5,55 1,88 ,3,77 TOTAL A 53 1oo,oo

Nota: ben + proc = benzatina + procaína Fonte: SAME HIJG/HU

Das outras drogas utilizadas, a principal-foi o corticos teroide. Dois-pacientes utilizaram simultaneamente corticoste -

roides e ácido acetilssalicilico (quadro VII)f ~

QUADRO VII - _{Febre reumatica:_drogas utilizadas na internação}

DROGA N9 _% , . Corticosteroides . Ácido acetilssalicilico Diurético Digitalicos Hâ.1.9P¢5_i.¢°1 , 38 lô 11 10 4 71,70 .3o,19 20,75 18,87 7,55

Nota: Percentuais calculados sobre.o total de casos (53)*i F0nre:“sAME*HIJG/Hu

15

No periodo de tempo estudado (1988+l991), não foram ve- rificados Óbitos por febre reumática durante o periodo de zin- ternação hospitalar. Isso não inclui possiveis Óbitos por seqüe las tardias da doença que podem se manifestar apos anos ou até mesmo décadas. l

"

Nenhum dos pacientes necessitou de cirurgia durante a

fase de internação e o seguimento desses pacientes apos a alta está, como já foi dito,fora dos objetivos deste trabalho..

Os dados constantes nos prontuários analisados não fo- ram suficientes para definir adequadamente quais os pacientes a evoluirem de maneira desfavorável.

Discussão

Como-já foi dito anteriormente, vários estudos.tem de- ,

monstrado uma queda global na incidência de febre reumatica. O pequeno perÍodo*de tempo englobadofpelorpresentefestudoenão-pe5»~ mite que se possa afirmar que o mesmo esteja ocorrendo em nosso meio. No entanto, a comparaçãoéde›nossos-dados.com.os de outros autores quezinvestigaram a doença em nossa região e que utiliza ram material e metodologia semelhante a nossa, sugere que este-

' A

ja, efetivamente ocorrendo uma queda na incidencia de febre reg

matica (12,13).

No entantoâe preciso ressaltar que o numero de interna- ções por febre reumatica pode variar de forma significativa de um ano para o outro; Esse fato pode ser constatado observando o

ano de 1989, quandoiinternaram apenas 5 crianças por febre reu-_

matica em Florianopolis, e comparado ao ano seguinte no ' -quaLm_

ocorreram 15 internaçoes pela mesma doença ou~no ano-panteripr,

quando ocorreram 19 casos; ~¿ *

_

"

_{Quanto a variação sazonal, nosso-estudo-näo_demonstrou'“}

maior incidënciaeda doença.no.invernozcomoimostraram-~f= outros"* trabalhos em nossa região (12,I3¡I4)teiemfioutroszpaisesw(15IEÍ1 Ocorreuyna verdade;uma×maior=incidëncfàfno“verãoífiemboraúinsfgšj,

nificante. .

_

Se considerarmos que os referidos trabalhosafeitosff em nosso meio apontam tpequenazdiferençaznaflincidënciafdaidoença,g entre uma estaçao e outra;~comofocorreuficom.nossoszcasos;:pode-

`\ - ~ .

'

ou - ~ ø

mos supor que a variaçaozsazonalsda incidencia da doença¬naoi e

significativa em nossa«região;‹-- _

`

'

z, V

›

Quanto a idade de ocorrência do~primeiro_surto;,a_faixa . de 10-12~anosWfoi a mais freqüente; o que ê¡smais ou menos, con -

cordante comioutras casuisticas-(12,i3,14¡L5,16).

1 '

›

Os pacientes que ja tinham surto anterior apresentaram-» com~mais freqüência naffaixa de 12-15.anos,aoHque.tambémâerases

perado-(12,14). _ .

” _{1 1 i 'ti}

17

Em relaçao ao sexo-ma s-at ng do pela febre reuma ,ca,. observamos uma maior ocorrência no sexo-masculino na proporçãod de 134/1,0. Abaixonpode ser vistarum~quadrosno ~qual~são-compa- rados os nossos dados com os de outros autores.

QUADRO VIII - _{Febre reumâtica: Numero de pacientes conforme}

sexo,~segundo~vários~autores»

O

AUTOR 'N9 _{MASC.m__ N9'FEM.__ REL. M/F}

Moritz (12) Lins (14)* Chun (15) Hosier (17) Asay (18) Este estudo <I' <l> 1_,o7 1,39 1,51 1,86 1,32 1¡,4o

Nota: Rel. m/fz relação masculina/feminino* *Estudos realizados em Florianópolis

Emboraza.taberafvlíemostrecpredominânciazmasculina ~-

em todos~os›trabalhos~citados¿zêznecessâriaÀcauteIa¡muma.vezm*;.

`

I `

- ~ lu

que a febre~reumat1ca atingefprat1camenteftodaszas~regioes§e~ i lugaresfdo mundofe a literäturafqueznosschegafnepresentafapgf;~ nas uma fração á dd:-que-pode«estar¬ocorrendo.. /,'

Com«relaçãofaossnossoszdadosçâverificamosfpredominânm` cia do sexo masculino em quaseêtodas as faixasretáriasífi_comí* exceção da -de 8à10-anos,‹na qua1;predominou-o;sexo.feminino;z~ como pode'ser observado na tabëía III;i' _

V

No que se refere-azincidëncíaõdosfcriteridsfmaioresír;

›

a comhinaçäozmaisgfreqüentementezencontrada~£o1;a¬da carditevev f

artrite,;dados¬esseszconfirmadosêporéoutros autoresfi(12¡13,14+z« 15;18-20); Quando considerados individualmente; a cardite foi~~ o critériofpdr;nós1mais~encontrado,zcomofpodezser¬vistosno;quão_;_ ¬dro>Iz:: No quadro IX comparamos nossos.dados¿com os de ›»ou-~-~

_ 18 tros autores, onde podemos observar que não há concordância en- tre os mesmos quanto ao _{critério mais} comum;'

QUADRO IX ~ _{Febre reumática: Freqüência dos criterios maiores}

segundo varios autores

AUTOR Artrite cardite coréia Nodgsp NQ

M0ritz(12) 51,72 63,79 24,14 «- ~ - Chun(15) 33,67 10,20 2,04 H0sier(17) 65,00 50,18 ` 18,00 64,64 78,78 _; 24,24 58 98 40 99 102 17 39 43 53 74,48 2,04 f 2,50 13,00 .- n.d _ n.d Shyama1(19)_ 66,60 33,30.-} 20,00 ~'1,90 zl _1,90 wa1d(2o) 24,00 ~~s9,oo--~e3o,oo'“. - - Asay(18) Ferguson(21)z 76,90 53,80 n.d, 'z _{n.d.. n.d.”} B1acher(22) _ 62,50 ~ 79,16» 6,20 .2,00 ' 2,00. J õo,ss 94,34-zêé 7,55 41,89 _ .1,s9 Este estudo _

Nota: Os numero abaixo de cada critério são os percentuais com que eles se apresentaram na casuística do autor;~Mz

N! â _Numero de pacientes de cada estudo. n.d = Dado.não¬disponͧe1.,f; _

No quadro.acima podemoszyerificarêque,a¿nossazcasuisq§»z_ ca apresentawuma-elevadazproporçãoadezcardite¬quando comparada a outrass Sendo a cardite a unica manifestação da febre reumâti ca que pode levar a dano permanente ou morte;~ pode-se conside-~ rar que É a manifestação maisfimportantefda febre;reumâtica;.«2 E o fato de poder deixar lesão permanente no coração,=principa¿_

menteânas suas válvulas; faz;com-queÂpossa;serzdifícfisdiferen- ciar-o agravo cardíaco produzidocpelofsurtotatual do gproduzido pelo surto-anterior2(22;23)J Talvez esteja-sezdianosticando ca- sos de carditeícom base em lesoes provocadas por<surtos'anteri2¿" res,~Outrazpossibilidade¿para.a^eIevadafpercentagem¬deipacien;-~ tes com cardite na nossa“serie'ë¬a1maior.dificuldadesde se fa-.

19

zer o diagnostico de febre reumatica na-ausência dela; não es- quecendo que muitas vezes os doentes demoram a procurar assis- tência médica, momento no qual É mais dificil documentar a es- treptococcia prévia e as alterações laboratoriais que constitu em parte dos criterios menores de Jones.

Podemos, tambem, supor que pelo fato da febre reumati-

ca ser, na ausência de cardite, uma doença relativamente benig

na, se esteja internando_menoswos pacientes nos quais esta não

se manifesta (24). _

A coréia de Sydenham esteve presente em 7,5J% dos wca- sos estudados, o que parece ser inferior ao relatado pela gran de parte dos trabalhos consultados, inclusive nos realizados e

relatados em nosso meio (12¬14).íIsso“podezser;devido'aosaaca- sos da chamada~corëia-"pura"<não@terem-sido diagnosticados co-

; _

mo sendo febre reumatica. «

A coréia de Sydenham É considerada como sendo uma mani festaçäo benigna, tendo os doentes excelente prognÔstico'quan- do na ausência de lesão+cardÍaca~(25,26),<ao-contrâriofdoe que ocorreu com os nossos casos, nos quais observamos¬todos os ca- sos de coréia emzassociação_comzcardite.

A associação>mais¿freqüente;da¬corêia;foi:aicardite,zo que concorda^com o que êzcorrentementeñrelatädo-(25-27)I““W

Quanto aos nodulos_subcutäneos; embora'considerados:ra ros em nosso meio“foramyencontrados<nestafcasuística¡ embora 1

caso apenas. Quase sempre encontrados associados;a:cardite“ e

raramenteeexistentes na ausënc£a.destaz£28);€em nossoil estudo este fato se verificou tambem; Dai não podemos tirar~~ maiores conclusöes visto que poucos pacientes"nãoÍapresentaram¬cardite

e apenas um-paciente apresentou›nÕdulos..z

O eritema marginado,ztambem:consideradoznaro“na Améri- ca do Sul, foi encontrado em apenaseum paciente; também -› com cardite~e-artrite; Essazraridadezdo~eritemazmarginado-- entre nÕs~e<explicadafporzalguns.como¿sendo€devidafa'diferentes *ce- pas de estreptococosfquefcausamfa:febrerreumáticaââ

_

_ 2o

Os critérios-menores~deVloneserevisados _{podem ser diyi} didos em clínicos e laboratoriais. Dos clínicos o mais freqüen-

te foi a febre, que esteve presente em 73,58 % dos casos,.o que concorda aproximadamente com a literatura, que apresenta os se- guintes valores: 53,45 % (12), 81,01 % (140, 89 % (28).

A artralgia esteve presente em 22,64 %. que se somados*

aos 60,38 % que.tiveram artrite,<vão-tota1izar 83;O2 % de paci- entes com dor.articular,'seja“ela.artrite ou antralgia. _

Esse percentual-ez menor do que o~encontrado~num-~dos~maiores-e- mais completos estudos sobre febre;reumática (28), que apresen- tava 90 % de casosicom dor articular,ifosse;â1 artrite ou .ar- tralgia¿^Moritz e Schaefer (12)~encontraram~27,59 %~de artral -

gia em 58 casos de febre'reumática;

Quanto a ocorrência de surtos anteriores¡-verificamos vinte pacientes que tinnam;histôria de surto^prêvio;"o que cor- responde a 37¡73 %. Moritz efSchaefer_observaramf13;8O % '

ide seus casos-como já _{tendo surto anteriorf¬Fedrizzi eITëiieira en} contraram 22,53 % como tendo.surto~prêvio,-apesar desse.¢estudo W

englobarfapenas'aflcardite'reumáticaí

O~exame:1aboratoria1+queâapresentou-se-maiszfreqüente-Yz menteza1terado,+dosfincluidosfinosâcritériosvmenoresiffoiáawvelgez; cidadeede hemossedimentação;;que;estevefelevadaíem;Z5;Ã7;%fifdosz“ casos. Massel f28)`encontrou::52%%zde-casos~com-elevaçãosda ve-*~ locidade;de~hemossedimentaçãofeëLins;(14)fencontrou 63,82 %T?de fr

casos com alteração no referido exame. ~

A antiestreptolisina-O:esteye;aumentada-em 62;26

_%

dos bz

nossos casos. O que pode ser comparado com

na

literatura da _mes W ma maneira: 81,03 % (12);"4a,1o.%;(14›;~9a,54:% ‹17);<z

O intervalo PR do eletrocardiogramaresteve.zprolongadoâfl em 7,55.%;dos:pacientesí:Para.esse¿dadoidiferentes~autoreszeen-z~~ contraramznenhum caso~(12);;.3,79ä%i(14)§ 25,00 %'(17Ç28)í.Í

Dos~outros examesz1aboratoriais;o.que=obteve~oz -maiorl Índicerde alteraçãozfoiyo‹dazalfa-2-globulina~elevadaf-que-f1 É -

- A

21 dade reumâtica (4), no entanto alguns estudos demonstraram núme-

ro bem menor de exames alterados-(12,13,14)‹

A anemia foi freqüente nos nossos casos e também n.nos

de outros autores (12-14,18,24,28). _

Quanto aos sinais e"sintomas não incluidos nos crité- rios de Jones, o mais freqüente foi a palidez, o que ê corrobo- rado pela significativa incidência de anemia (quadro IV).

Como manifestação principalwda cardite à ausculta cons tatamos os sopros cardíacos (quadro V), que são conseqüência da alta incidência de comprometimento do _{endocárdio, como será dis} cutido adiante. Assim como as alterações na intensidade das bu- 1has,atritos pericárdicos e frêmitos também;eramiñmanifestações

esperadas (12-15,17,19,28).~-~ `

_ A taquicardia sinusa1~foi1a alteração e1etrocardiográ¬*

fica mais freqüente.em nossa~casuistica como_nas‹outras”(12-14,z 28). A sobrecarga de câmaras esquerdasúfoiqazsegunda-alteração” mais comum,«sendo provavelmente, conseqüenteâ,disfunçaozmiocár-z dica. .O eletrocardiograma foi°normal:de 26 %°dos pacientes” | com

-z

cardite, percentagem essa~inferiorza encontrada~porfoutros auto

res (14,19,2s). a -

»

'

Quanto:ao~folhetoúmaisfacometidoçéoAendocándioâisoladâ mente foi o maisffreqüenteçro quezéeconfirmado amplamentesäpelaêi:

_/

literatura~(12¿15¡18,24,28)?fE,importantefinotar*queéesses»dadoššz foram confirmados pela _{ecocardiografiiazecomo:estáâdescrito¬- na} página À; Entretanto 5 pacientesfnão:dispunham=defecocardiogra-

fia, ficando como:critêriozparaW1esão valvular, e conseqüente;=z

menteqlesão~endocárdica,.a ausculta cardíaca. »

A válvula atingida com maior~freqüênciazfoiéaÍmitral-de forma isolada¡-seguida.pelozacometimento conjunto desta comf fla aôrticae Como pode ser observado¬n0 quadpg

X2Í{,isto

está 4 _de

acordo com afliteraturazb comprometimento do aparelhoztricúspi-M

de, consideradozmuito pouco:freqüente¡resteve~presentefemiâape-~

nas um de nossos.casos e¡.mesmo:assim;fassociado aplesãofl' mi-~ trai; 0.compnometimento.da.vâ1vúlaipu1monar;~consideradoLraris-^ simo;(28), não foi detectado,za

22_

É importante dizer que=ahlesão~tricuspide É dificil de ser reconhecida.apenas pela auscu1ta.cardÍaca(29), fato confir mado neste estudo, no qual a unica lesao tricfispide %observada » foi diagnosticada pela ecocardiografia. _/

QUADRO X - _{Cardite reumatica: válvulas mais comprometidas} w Se-

gundo alguns autores 2

VÃLVULAS* M1 '

Mi+A° 2 Ao M1+mr1 ~.M1+Tr1+A0. .ame

Auwon ' Fedrizzi (13) ~ô9,s4- 25,39. 4,76» z» - - ₆₃ ›U cnun»(1s) ôô,ôô 21,22, 3 Blacher (22), 12,12 - _ ₃₃ 53,12 31,25 ~V- _6,25 - 9,35 32 . 71,00 22,00 7,00 - - 34,00 , 4,00 __ 2,00 - Massel (28) ₂₄₉ Esteaestudo _{58,00- 49} O I ` à - Nota: Os numeros abaixo_de-cada_ya1vu1a sao os percentuais so- bre o tota1¬de casos com comprometimento va1vu1ar;z. u

Nie Numerosde casos~com.comprometimento-valvular-~ Mi= válvula mitral _

"

- I O

Ao=‹._zva1vu1_a,_.~ aor1;_i_c alfl

Tri=~vá1vuLavtricuspide

Nae«tabe1a"VII~foi~mostnadozque¬ofesquemazantibiÔtico,queV mais foi_ut1lizado para erradicar oâestreptococo foi a-penicíli-_, na benzatina:;ozque estâ_de acordo com a=1iteraturaÍ(12-15,30)z `

A pencilina benzatina. tem"aflvantagemsdezpoder:ser~dada;em.z;do¬_§

se finica_no periodo de_internação e¬de _manter nÍveis-sêrios edu- rante semanas‹(31435}f=NosAcasoszem quezosepacientes»enam-a1éngiiz: cosza›penicilinazo-antibf6t1co~utiIizado_foi*a"âeritromicina.

Das outnasmdrogasgaafmais;uti1izada;foi'ofcorticÕide,› 59 5-

que-pode-ser visto no quadro VIIJTA;quantidadeTde pacientes usaE¿“ do corticosterôtdes podefiser~faci1mente:entendida~se.1embrarmoszf:. que a grandezmaioria-dos~pacienteszapresentouëcardite:nozfiacurso, da internação, o que indica:a"droga;rpe1ozmenosfinas;suas formas .an

23

mais graves (36,37). O ácido acetilsalicilico possui indicação bem estabelecida :na febre reumática (36) e foi utilizado por 30,19% dos pacientes. Provavelmente não foi'utilizado em maior numero de casos devido a elevada incidência de cardite, situa- ção na qual comumente se prefere o corticoide (36,37).

Outras drogas, como diureticos e digitâlicos fazem _par

te do arsenal“contra a insuficiência cardíaca e por certo dis-

pensam maiores comentarios. V

O fato de possuirmos alta taxa de casos com carditee nenhum numero de óbitos pode reforçar a afirmação de _{alguns au} tores de que a gravidade, e _{não somente a-freqüëncia,dos casos}

de febre _{reumatica“estejaíem declínio (7,10);:}

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YURI Sim ICQ :"": äUTUÉE5 3 HfiYfiHfi ífiflflñ 2 RUHQLDU5 EU LUQIÊNÚ 5"": -.sf `I> fiflñ ÊFÊHECIDÊ MUN ¬STäLDI; HÉRILÊÊ ANTÚHIU

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: írmtammntü da Hiwmfipádim vala teünica üfi Hathiâu

avantamfifitm dmâ ñntigmfi Hábitmfi ñíimântarüfi düë Lafltw '

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IU Éflfl Hflflflím ÊREE E fiLf !RIH UÉUQLÚÚ -.- z,~ ;..)¬ ,...: .,r- âu v Rmqui~mmdu1ar na ín+mnt

coNcLUsÃo

1. A febre.reumáticaicontinua.sendo uma doença importante no

nosso meio; apesar de existirem indícios de _{que a} sua incidência esteja em declínio. C7./7 /Ítíí,

~ *P . A

2. Nao parece ocorrer variaçao sazonal-importante da inciden

cia de febre reumática~na região da grande F1orianÕpolis.- ~

3. A.maior«proporção de doentes do~sexo*mascu1ino~porfnÕs en f

contrada ê corroborada por grande-parte da literatura. e

4. A doençaflatingiu 'ic-om maior rfreqüëncifa»-a faixa--e-taria _de

10›a'15"anossincompletos;=acnadosfiquezsão»comparti1hados~pe1aÀli teratura existente. ~

5. Houve uma elevada proporção de pacientes que apresentaram" cardite; o que pode «ser-um problema para o futüro devido as se- qüelas potenciais-Wque¿possui.v» -e _ _ ' _J ^ 6. O eritema~marginado"e"o"noduIotsub‹cutaneo,;considerados rarosfiemvnossozmeio;¬ocorrenam^emÀapenasfumzpacientezcadaéez

7. A febre este presenteàfem 73% dos casos, o que apoia a opinião de que¬o nome "febre" reumâtica É inadequado para.a.doeQ-

ça¿ p01sza~febre“nao-ocorreÀem~todos:os?casos.¬~-

É. Dasíchamadas~reaç5esÉde~fase1aguda;fia velocidadefdezhemoââ;

sedimentação2ê;a¬que<mais;vezes:se¿mostroufa1terada:>ozqueëindi=¬< ca que.esteíexameipodefser¿ütiIfpara^ofdiagnÔstico¬Izzdesta¢doe§r¬c ça,;já que fazgpartefdos critêriosimenorescde-Jones revisados:

;9. _{O folhetozmais~£reqüenfemente1comprometido~foi_o”endocâr;} z

dio; e o menosffreqüenteêfoi o pericárdio.zz~ _

10.~Avâ1vuia ~~ma1s.acometidazfeiia~mitraI;1seguida;pe1a.aórz` tica» Nosso-estudo confirmou a raridade do comprometimento 1 ›da

válvula tricúspide{ ~ ›

11.`A alteraçãofe1etrocardiogrâfica^mais+comum foi

a

taquicar¬f dia sinusalúfü intervalo RR estevezprolongado em 4 pacientes¿kdâ “

do este que não foi registrado nos primeiros'traba1hos*pubIica=- dos em nosso:meio;¬talvez:por:menor;número»defexamesfrealizadosz

25

12..A.ecocardiognafiaMfoi útil _{diagnosticando disfunções vai} vulares não diagnosticadas_pe1a aúsculta cardíaca. _

>13. O fato_de não terem sido regtstradosrôbitos;>podenia a

₅

poian a:op1nião de a1gunsmautores«de¬queT-além-de estar~ocorreQ do a.queda .na dncidënoia de febre reumâtica, estaria ocorrendo possivelmente, queda na gravidade media dos _{episodios da doença}

r

×

-

~._..`

In the present work, the records of 53 ch1ldrenrwith*the diagnosis of rheumatic fever all of them hospitalized at Hospital Infantil Joana de Gusmão and Hospital Universitário in Florianopg lis;<in the period from I988 to I991"were»analysed. '

.

* `

`

From the total of the case, 62,2% were having their first attack.and 58,5% were male."'› _

-

The most affected age group was theroneifrom 10 to 15- 15

years. The revised Jones major criteria took place in the follow- ing frequency: cardites in 94,3%,`artrites.in 60,3%,_chorea.in in 7,5%, erytema marginatum~and subcutaneos nodules in 1,9% each.-

Theleletrocardiographic"alterationsfmorejfrequentlyflfound was-theesinusal tachycardia;~e ' ' - ~ _\ . . Theíendocardialuleafletíuas”the“most;affected,'«;f011owed* by the association-of the endolandímyocardiumffwê `

Pertcardium; and myocardium were not~affected~iso1atedIyz7¬

V Thezmost~affected_cardiac Valve waszthe›mitral¡

-fglyowed by the aortic valvez¬The tricuspid va1ve~was affected in only one patient.M -' ' _ ` ` « Thenefwere no deathsgduring2the;hospital£zation;;g.perfoâ andzno*surgery:wasâneeded~inztheesamenperiodz-~ \ / 1 8 š

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TCC UFSC PE - 0336 Ex.l N-CÍwm- _{TCC UFSC PE 0336} Autor: Amaral, Alcélio de

Título: Febre Reumátíca.

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973204827 Ac. 265918

Ex.l' UFSC BSCCSM