UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
PREVALÊNCIA DE FRAGILIDADE EM IDOSOS E FATORES ASSOCIADOS SOB A PERSPECTIVA DO CURSO DA VIDA: ANÁLISES DO
INTERNATIONAL MOBILITY IN AGING STUDY – IMIAS
CRISTIANO DOS SANTOS GOMES
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
PREVALÊNCIA DE FRAGILIDADE EM IDOSOS E FATORES ASSOCIADOS SOB A PERSPECTIVA DO CURSO DA VIDA: ANÁLISES DO
INTERNATIONAL MOBILITY IN AGING STUDY – IMIAS
CRISTIANO DOS SANTOS GOMES
NATAL-RN 2018
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como pré-requisito à obtenção do título de Doutor em Fisioterapia
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra. Co-orientadora: Profª Dra. Catherine McLean Pirkle
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Profª. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
PREVALÊNCIA DE FRAGILIDADE EM IDOSOS E FATORES ASSOCIADOS SOB A PERSPECTIVA DO CURSO DA VIDA: ANÁLISES DO
INTERNATIONAL MOBILITY IN AGING STUDY – IMIAS
Banca Examinadora: Ricardo Oliveira Guerra
Presidente
Ana Carolina Patrício de Albuquerque Sousa Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Lílian Lira Lisboa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Etiene Oliveira da Silva Fittipaldi Univesidade Federal de Pernambuco -UFPE
Maria das Graças Rodrigues de Araújo Univesidade Federal de Pernambuco - UFPE
DEDICATÓRIA
À Deus, por me conduzir por caminhos que jamais imaginei trilhar. À minha mãe, Maria Salete, que é meu porto seguro e está ao meu lado em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Gostaria nesse momento de pedir licença aos senhores membros da banca para quebrar um pouco a formalidade da ocasião e externar todo o sentimento de gratidão que trago no peito. Eu tenho muito a agradecer, e talvez não existam palavras suficientemente significativas que me permitam fazê-lo com justiça e com o devido merecimento.
Recentemente uma canção cheia de significados da Ana Vilela viralizou nas redes sociais do Brasil, em um dos seus trechos ela diz: “Não é sobre chegar ao topo do mundo e saber que venceu. É sobre escalar e sentir que o caminho te fortaleceu”. É exatamente assim que me sinto hoje, o processo de doutoramento foi bem mais difícil do que imaginei, mas consigo enxergar nitidamente as mudanças decorrentes desse processo, e é por cada uma dessas mudanças que preciso agradecer.
Primeiramente a Deus, o meu maior guia, aquele que em todos os momentos encontra uma forma de me fazer notá-lo. É difícil acreditar em um ser supremo que rege todas as coisas diante das inúmeras atrocidades que vemos mundo a fora, principalmente enquanto cientistas que vivemos na busca incessante por respostas objetivas e explicações plausíveis para tudo. Mas tenho certeza que se não fosse Ele eu aqui não estaria.
Aos membros da banca, pelas contribuições pertinentes e pela disponibilidade.
Aos queridos amigos do GEFEG “Grupo de Estudos em Epidemiologia e Fisioterapia Geriátrica”, eterno Lab 07. Por tantas trocas de saberes e construções coletivas. Em especial a nossa coordenadora de pesquisa Aline Nascimento por todo o apoio desde a graduação.
Mayle e Juliana, como fui agraciado em compartilhar com vocês minhas metas e angustias desde a graduação. Mayle, ou melhor profª Mayle, sempre correta em suas atitudes e com seu senso de justiça admirável; E Juliana, nossa Ju cachinhos, uma mente brilhante, altamente competente, e acima de tudo um ser humano excepcional, sempre solícita e disposta a ajudar a todos que precisam. Foram tantas dúvidas... tantos perrengues... como esquecer o curso de análises longitudinais e suas equações? Isso tudo nos aproximou e nos fez mais fortes, muito obrigado!
Mariana e Raysa, “soul sisters”, trouxeram leveza e riso frouxo para os dias mais pesados de coletas em campo, muito obrigado!
Ao professor Álvaro, por ser nosso consultor de estatística de plantão e por sempre nos desafiar, a sua maneira, a ir além, muito obrigado!
Ao meu Orientador, professor Ricardo Guerra, de todas as pessoas que devo agradecer pela vitória de hoje, esta é sem sombra de dúvidas a mais especial. Muito obrigado professor! Aprendi com o Sr. que o professor além de ensinar, ajuda a realizar sonhos. “No final da graduação tive a honra de discursar em nome da turma “padrão ouro”, naquela ocasião eu citei um poeta que dizia: se te disserem que seus sonhos são altos demais, que estão nas nuvens, não se abale, eles estão certos. Lá é o lugar onde devem estar, construa os alicerces! Durante o doutorado alcancei alguns sonhos que estavam nas nuvens, graças às oportunidades que o Sr. cria para seus alunos e aos alicerces que me ajudou a construir. Fiz minha primeira viagem internacional, morei fora do país, estudei em uma universidade americana e o melhor de tudo, tive um armário no corredor da faculdade. Começamos a trabalhar juntos no meu 3º período da graduação, quando eu nem sabia direito de que se tratava a Fisioterapia e me tornei seu IC, seguimos com o TCC, mestrado e aqui estamos mais de 10 anos de trabalho depois concluindo o
doutorado. Obrigado por ter me ensinado quase tudo o que sei sobre pesquisa científica, desde os primeiros passos. Pela paciência e principalmente pelo cuidado. Foi muito bom receber mensagens to tipo: “Está tudo bem por aí? Está vivo? Nas minhas aventuras pelo mundo. Levarei para minha prática docente seus bordões “Calma homem, pra tudo tem um jeito.” E “Calma...seremos todos felizes”. Muito obrigado por tudo professor.
Ao grupo de pesquisadores do IMIAS, por sua pluralidade e pela oportunidade de aprender e trabalhar com profissionais altamente capacitados. Em especial a profª Maria Victoria Zunzunegui, idealizadora do projeto e que acompanhou de perto a formação de tantos pesquisadores. A professora Catherine Pirkle da Universidade do Havaí, por ter me recebido por 6 meses no meu período de doutorado sanduíche, pela paciência e por todos os ensinamentos.
A minha amiga Ingrid Guerra, pelos melhores 15 dias na Universidade do Hawaii.
A todos os voluntários da pesquisa, pela confiança, participação e paciência em todas as inúmeras etapas dos projetos.
A todos os funcionários do departamento de Fisioterapia que sempre fizeram o máximo possível para atender as nossas necessidades.
A minha noiva, Regina, pelo seu apoio e amor, mas principalmente pela compreensão na minha ausência, física... Apesar de tudo eu sempre estive aqui, mesmo sem estar.
A minha mãe, minha guerreira, minha rainha, minha melhor amiga que sonhou para mim tantas coisas boas, mas que sempre me deixou livre para sonhar, batalhar e alcançar meus próprios sonhos. Sempre lá, forte como uma rocha a me apoiar... como foi difícil dizer adeus no dia que parti para o doutorado sanduíche, ouvir sua voz me dizendo
que valeria a pena, que era para o meu bem e sentir sua dor ao ver o rio de lágrimas escorrendo dos seus olhos ficará marcado para todo o sempre como sinal do seu infinito amor.
Enfim, a todos que contribuíram de alguma maneira para mais essa vitória profissional e pessoal digo mais que muito obrigado. Digo Mahalo!
Mahalo representa a gratidão sincera que uma pessoa sente por outra e, para o povo havaiano, deve ser utilizada de maneira sábia e honesta. Etimologicamente, o termo “mahalo” possui um significado mais extenso e profundo do que um simples “obrigado”. O prefixo “ma” significa “dentro”, “hâ” quer dizer “respiração”, e “alo” pode ser traduzido para “presença divina”, “frente” ou “rosto”. Assim, mahalo significaria “que você esteja dentro da respiração divina”, ou seja, uma espécie de prece ou bênção divina que um indivíduo deseja para o outro.
Resumo
Introdução: A síndrome de Fragilidade, um estado de vulnerabilidade e de respostas homeostáticas deficientes após um evento estressor que ocorre como consequência do declínio cumulativo de múltiplos sistemas fisiológicos ao longo da vida, é uma das expressões mais problemáticas do envelhecimento populacional. Essa síndrome constitui um tópico importante a partir de uma perspectiva social, pois identifica grupos de pessoas com necessidade de atenção médica adicional e em alto risco de apresentarem desfechos adversos em saúde. Nesse contexto, a epidemiologia do curso da vida estuda os efeitos na saúde em longo prazo de experiências biológicas, comportamentais e psicossociais no decorrer da vida. O estudo “International Mobility In Aging Study – IMIAS” faz uso da abordagem do curso da vida para contribuir com o conhecimento acerca dos desfechos relacionados à saúde de idosos em quatro países com distintos perfis epidemiológicos. Objetivos: Estimar a prevalência de fragilidade nos idosos participantes do estudo, examinar as associações entre fragilidade e violência doméstica, identificar possíveis mediadores dessas associações (artigo 01); Examinar as associações entre variáveis da história reprodutiva (idade em que deu a luz ao primeiro filho, paridade e histórico de histerectomia) e fragilidade na velhice (artigo02); Identificar fatores sociais e econômicos como preditores da acentuação do fenótipo de fragilidade em dois anos (artigo 03) Materiais e Métodos: Trata-se de um estudo transversal aninhado a um estudo de coorte (Estudo IMIAS) do qual participaram na primeira avaliação (n= 2002) idosos de ambos os sexos com faixa etária entre 65 e 74 anos residentes na comunidade em localidades distintas (Kingston e Saint-Hyancinthe, Canadá; Tirana, Albânia; Manizales, Colômbia e Natal, Brasil). Foram coletadas informações referentes a variáveis sociodemográficas, econômicas e de saúde experienciadas ao longo do curso da vida. A síndrome de
fragilidade foi operacionalizada de acordo com os critérios propostos por Linda Fried para o fenótipo físico de fragilidade. Medidas de dispersão e de tendência central foram utilizadas para caracterização da amostra, análises bivariadas, multivariadas e de mediação. Resultados: A prevalência de fragilidade variou de acordo com os locais de estudo sendo menor no Canadá (4.9% para homens e 6.6% para mulheres em Kingston e 2.1% para homens e 4.8% para mulheres em Saint Hyacinthe) e maior no Brasil (6.8% para homens e 16% para mulheres). Apenas na Colômbia a prevalência de fragilidade foi equivalente para homens e mulheres (6.4%). Após análise multivariada ajustada por covariáveis, os idosos que reportaram ter sofrido abuso físico na infância apresentaram maior prevalência de fragilidade na velhice (OR=1.68; 95% CI: 1.01; 2.78) e o mesmo foi observado entre aqueles expostos a violência psicológica perpetrada pelo parceiro íntimo (OR= 2.07; 95% CI: 1.37; 3.12). Os efeitos da violência física na infância foram totalmente mediados pela presença de condições crônicas e sintomatologia depressiva enquanto que os efeitos da violência perpetrada pelo parceiro íntimo foi parcialmente mediada por estas mesmas variáveis. Entre as mulheres, ter filho antes dos 20 anos foi associado com maior prevalência de fragilidade (OR 2.15, 95%CI: 1.24-3.72), aquelas que tiveram 1-2 filhos apresentaram menores índices de pré-fragilidade status (OR 0.54, 95%CI 0.36-0.82) e fragilidade (OR 0.43 95%CI 0.22-0.86) e ter realizado histerectomia foi considerado um fator que contribui de forma independente para uma maior prevalência de fragilidade em todos os modelos. Após ajustes (idade, sexo e local do estudo) a insuficiência de renda (RR 1.40; 95%IC 1.00-1.96) e ter apoio do parceiro (RR 0.80; 95%IC 0.64-1.01) foram considerados preditores da acentuação do fenótipo de fragilidade.Conclusões: Abuso físico na infância, experiências de violência psicológica na vida adulta deixam marcas na trajetória de vida levando a desfechos adversos a saúde na velhice. Idade do primeiro filho, paridade e histerectomia são fatores que devem ser
considerados como indicadores de saúde da mulher e parecem contribuir para a maior prevalência de fragilidade em mulheres quando comparada aos homens. Idade, sexo, residir em Natal e insifuciência de renda foram considerados fatores de risco enquanto contar com o suporte social do parceiro foi considerado fator de proteção para acentuação do fenótipo de fragilidade. Portanto medidas que visem a redução das desigualdades sociais e econômicas são necessárias pois podem ter impacto sobre a saúde da população em especial dos idosos.
Palavras chave: Epidemiologia, Envelhecimento, Fragilidade, Abuso físico na infância, Violência doméstica, Gravidez na adolescência, Paridade, Renda, Suporte social.
Abstract
Introduction: The Frailty Syndrome, a state of vulnerability and deficit homeostatic responses after a stressor event, occurs as a consequence of the cumulative process of several physiological systems throughout life, is one of the most problematic of population aging. This issue constitutes an important topic from a social perspective because identify groups of people in need of additional medical attention and at high risk of presenting adverse health outcomes. In the context, life-course epidemiology studies the long termeffects of biological, behavioral, and psychosocial experiences throughout life. The International Mobility in Aging Study - IMIAS drowns on the lifelong approach to contribute to knowledge about the health-related outcomes of the elderly in four countries with different epidemiological profiles. Objectives: To estimate the prevalence of frailty in the elderly participants of the study, to examine the associations between frailty and domestic violence and to identify possible mediators of these associations (paper 01); To examine the associations between variables of reproductive history (age at first birth, parity and history of hysterectomy) and frailty in old age (paper 02); To identify social and economic factors as predictors of the accentuation of the frailty phenotype in two years (paper 03). Methods: This is a cross-sectional study nested in a cohort study (IMIAS Study), in which the first evaluation (n = 2002) included elderly people of both sexes aged between 65 and 74 years living in the community in different locations (Kingston and Saint-Hyancinthe, Canada, Tirana, Albania, Manizales, Colombia and Natal, Brazil). Information was collected on sociodemographic, economic and health variables experienced during the course of life. The Frailty Syndrome was operationalized according to the criteria proposed by Linda Fried for the physical phenotype of frailty. Dispersion and central tendency measures were used for
characterization of the sample, bivariate, multivariate and mediation analyzes were also used to reach the obectives proposed. Results: The prevalence of frailty varied according to study sites being lower in Canada (4.9% for men and 6.6% for women in Kingston and 2.1% for men and 4.8% for women in Saint Hyacinthe) and higher in Brazil (6.8% for men and 16% for women). In Colombia only, the prevalence of frailty was equivalent for men and women (6.4%). After multivariate analysis adjusted for covariables, the elderly who reported having suffered physical abuse in childhood had a higher prevalence of frailty in old age (OR = 1.68, 95% CI: 1.01, 2.78) and the same was observed among those exposed to psychological violence perpetrated by intima partner (OR = 2.07, 95% CI: 1.37, 3.12).The effects of physical violence in childhood were totally mediated by the presence of chronic conditions and depressive symptomatology, while the effects of intimate partner violence were partially mediated by these same variables. Among women, having a child before age 20 was associated with a higher prevalence of frailty (OR 2.15, 95% CI: 1.24-3.72), those with 1-2 children had lower pre-frailty status (OR 0.54, 95 (CI 0.36-0.82) and frailty (OR 0.43 95% CI 0.22-0.86) and having performed a hysterectomy was considered a factor contributing independently to a higher prevalence of frailty in all models. After adjustments (age, sex and place of study), income insufficiency (RR 1.40, 95% CI 1.00-1.96) and partner support (RR 0.80; 95% CI 0.64-1.01) were considered predictors of the accentuation of the phenotype of frailty. Conclusions: Childhood physical abuse and experiences of psychological violence in adulthood leave marks on the path of life leading to adverse health outcomes in old age such as frailty. Age of first child, parity and hysterectomy are factors that should be considered as indicators of women's health and seem to contribute to the greater prevalence of frailty in women when compared to men. Age, sex, residency in Natal and income were considered as risk factors while counting on the social support of the partner
was considered a protection factor for accentuation of the frailty phenotype. Therefore, measures aimed at reducing social and economic inequalities are necessary since they may have an impact on the health of the population, especially the elderly.
Keywords: Epidemiology, Aging, Fragility, Childhood physical abuse Abuse, Domestic Violence, Early maternal age, Parity, Hysterectomy Income, Social Support.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Descrição dos pontos de cortes utilizados para definição do fenótipo de fragilidade.
Artigo 01
Frailty and life course violence: the international mobility in aging study
Table 1: Baseline distribution of demographic, socio-economic, health and violence factors in men and women, across IMIAS sites (Mean±SD or N, %)
Table 2: Distribution of frailty components and categories by gender in IMIAS (N=2002) Table 3: Prevalence of frailty according to violence measures in IMIAS
Table 4: Association between lifelong life-course violence measures and frailty: results of multiple logistic regression analyses a.
Table 5: Total, direct, and indirect effects of Childhood Physical Abuse and Psychological Violence by Partner during the Life-course on Frailtya
Artigo 02
Age at first birth, parity and history of hysterectomy are associated to frailty status: cross-sectional analysis from the international mobility in aging study -imias
Table 1: Socio-demographic, early adversities, health and reproductive history characteristics of female IMIAS participants by study site (N=1047)
Table 2: Sample characteristics according to frailty status (N=1047) Table 3: Multinomial regression of age at first childbirth and frailty status.
Table 4: Multinomial regression of parity and frailty status.
Artigo 03
Social and economic predictors of incident worse frailty status across selected countries in north and South America and Europe
Table 01: Transition between frailty categories in two years of follow-up(n=1724).
Table 02: Poisson regression models examining social and economic predictors of the relative risks (RR) of incident frailty in 2014 among those who were non-frail in 2012.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Modelos conceituais da epidemiologia do curso de vida
Figura 02: Classificação da violência quanto a tipologia e natureza de acordo com a OMS.
Figura03: Modelo Geral: relações entre as variáveis analizadas na tese.
Figura 04: Modelo 01: Violência no curso da vida X Fragilidade
Figura 05: Modelo 02: História reprodutiva X Fragilidade
Figura 06: Modelo 03: Preditores da piora no status de fragilidade
Artigo 3
Social and economic predictors of incident worse frailty status across selected countries in north and south america and europe
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ... vii
LISTA DE TABELAS ... xvii
LISTA DE FIGURAS ... xix
SUMÁRIO ... xx
1-INTRODUÇÃO ... 22
1.1 Aspectos gerais do processo de envelhecimento humano ... 23
1.2 Epidemiologia do Curso da Vida ... 25
1.3 Envelhecimento e violência ... 29
1.4 O envelhecimento Feminino ... 31
1.5 Fragilidade em idosos ... 33
1.6 O estudo “International Mobility in Aging Study – IMIAS” ... 36
2-MODELOS CONCEITUAIS E HIPÓTESES ... 38
3-OBJETIVOS ... 43
3.1 Objetivo Geral ... 44
3.2 Objetivos Específicos ... 44
4-MATERIAIS E MÉTODOS ... 46
4.1 Natureza e localização do Estudo ... 47
4.2 Aspectos éticos ... 48
4.3 População e Amostra ... 48
4.4 Recrutamento da amostra ... 48
4.5 Critérios de inclusão e exclusão ... 49
4.6 Procedimentos para coleta de dados ... 49
4.6.1 Treinamento dos Entrevistadores ... 49
4.6.2 Estudos Piloto ... 50
4.6.3 Instrumentos e procedimentos para coleta de Dados ... 50
4.7 Questionários e Exames ... 50
4.7.1 Dados sociodemográficos ... 50
4.7.2 Situação Familiar... 51
4.7.3 Condições de saúde ... 51
4.7.4 Experiências de adversidade na Vida ... 52
4.7.5 História reprodutiva... 53
4.7.7 Medidas de Fragilidade ... 56
5-RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 60
5.1 Artigo 01: Frailty And Lifelong Violence: The International Mobility In Aging Study ... 62
5.2 Artigo 02: Age At First Birth, Parity And History Of Hysterectomy Are Associated To Frailty Status: Cross-Sectional Analysis From The International Mobility In Aging Study -Imias ... 92
5.3 Artigo 03: Social And Economic Predictors Of Incident Worse Frailty Status Across Selected Countries In North And South America And Europe ... 121
6-CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS. ... 142
7-REFERÊNCIAS ... 146
8-ANEXOS ... 158
Anexo 01- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 159
Anexo 02 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 160
Anexo 03 – Questionário ... 164
Anexo 4- Descrição das variáveis dependentes utilizados no estudo: Fragilidade e seus itens. ... 194
22 1- INTRODUÇÃO
23 1.1 Aspectos gerais do processo de envelhecimento humano
A combinação entre quedana taxa de fertilidade e aumento da expectativa de vida tem levado a um rápido envelhecimento demográfico em todo o mundo (SAÚDE 2015) e provocado mudanças nas estruturas etárias dos países, as quais refletem em uma diminuição relativa na proporção de crianças e jovens e um aumento na proporção de adultos e idosos no conjunto populacional (CLOSS AND SCHWANKE 2012). Isso pode ser consequência do desenvolvimento socioeconômico, que favorece melhores condições de vida e mais acesso aos serviços de saúde (RITTER, FONTANIVE, AND WARMLING 2004).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), com os avanços da medicina espera-se que as pessoas tenham vidas mais longas e que o número de pessoas com mais de 60 anos no mundo dobre até 2050 (SAÚDE 2015). Nos países da América Latina e do Caribe (ALC), o processo de envelhecimento ocorre a partir do século XX, de forma acelerada, gerando impactos sociais e econômicos (COTLEAR 2011). Das 561 milhões de pessoas que vivem nesta região, cerca de 5,7% têm 65 anos ou mais. A proporção da população com 60 anos ou mais aumentou de 6% em 1950 para 10% em 2010 (COTLEAR 2011). Espera-se que atinja 21% em 2040 e pouco menos de 36% até 2100 (COTLEAR 2011).
No Brasil, o número de idosos passou de 3 milhões, em 1960, para 7 milhões, em 1975, e 20 milhões em 2008 – um aumento de quase 700% em menos de 50 anos (VERAS, et al 2009). As projeções mais conservadoras indicam que, em 2020, o Brasil
24 será o sexto país do mundo em número de idosos, com um contingente superior a 30 milhões de pessoas (RITTER, FONTANIVE, AND WARMLING 2004).
O envelhecimento pode ser entendido como um processo dinâmico e progressivo, caracterizado tanto por alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, quanto por modificações psicológicas. Essas modificações determinam a progressiva perda da capacidade de adaptação ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos, que podem levar o indivíduo à morte (GALVÃO et al. 2012).
Dentre as diversas mudanças observadas durante o processo de envelhecimento aquelas relacionadas à composição corporal e ao sistema músculo esquelético demandam por atenção especial, pois podem contribuir com desfechos adversos em saúde a exemplo da redução da mobilidade e da capacidade de auto cuidado, fraturas, quedas e sarcopenia (ALWAN et al. 2010), podendo também serem apontadas como preditoras de comorbidades e mortalidade (DESPRES et al. 2008).
É comum que as pessoas se tornem menos ativas com o avançar da idade uma vez que suas capacidades físicas diminuem, e também podem ocorrer alterações neuropsiquiátricas como sintomas depressivos e alterações cognitivas que reduzem ainda mais a participação em atividades físicas (DESPRES et al. 2008) que associado à diminuição do gasto energético em virtude da queda metabólica basal resulte em acúmulo gradual de gordura (DESPRES et al. 2008). Com o passar dos anos observa-se também o declínio progressivo de massa muscular levando à redução da qualidade e força muscular (KIM, IM, AND RHEE 2017; MARINI et al. 2012).
25 Apesar do ato de envelhecer não estar, necessariamente, relacionado às doenças e incapacidades, muitos processos patológicos também ocorrem como parte do processo de envelhecimento, a ponto de este último estar entre os maiores fatores de risco para a maioria das doenças crônico-degenerativas que são frequentemente encontradas nessa fase da vida (PAULO et al. 2007; ZIS et al. 2017).
A literatura aponta quatro tipos principais de doenças crônicas: doenças cardiovasculares (como ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais), câncer, doenças respiratórias crônicas (como doença pulmonar obstrutiva crônica e asma) e diabetes (GROVER AND JOSHI 2014) que, por sua vez, estão intimamente relacionadas à capacidade funcional e ao estado geral de saúde das pessoas idosas (ALWAN et al. 2010).
O comprometimento da capacidade funcional do idoso tem implicações importantes para a família, a comunidade, para o sistema de saúde e para a vida do próprio idoso, uma vez que a incapacidade ocasiona maior vulnerabilidade e dependência na velhice, contribuindo para a diminuição do bem-estar e da qualidade de vida dos idosos (PAULO et al. 2007).
Assim sendo, com o envelhecimento da população, um grande desafio a se considerar pelos diversos sistemas de saúde do mundo é como melhorar a qualidade dos anos adicionais vividos (PEEL, MCCLURE, AND BARTLETT 2005).
1.2 Epidemiologia do Curso da Vida
A epidemiologia do curso da vida não é um conceito novo, embora sua utilização no campo da saúde para avaliar condições relacionadas ao envelhecimento tenha se
26 expandido na década de 90, este já vinha sendo bastante utilizado no campo das Ciências Sociais (KUH et al. 2003). Definida como o estudo dos efeitos de experiências vividas na saúde das pessoas em longo prazo (BEN-SHLOMO AND KUH 2002), essa abordagem oferece uma estrutura interdisciplinar para orientar a investigação em saúde e o processo de envelhecimento (RICHTER AND BLANE 2013) e tem como objetivo investigar os processos biológicos, comportamentais e psicossociais que ocorrem ao longo do curso da vida dos indivíduos e que podem ter influências sobre o estado de saúde dos mesmos na velhice (BEN-SHLOMO AND KUH 2002; BALTES AND SMITH 2004; RICHTER AND BLANE 2013).
A epidemiologia de curso de vida testa a extensão dos danos acumulativos aos sistemas biológicos, em relação à quantidade, duração e gravidade e, como o efeito da idade torna os sistemas do corpo menos capazes de reparar esses danos. Essas hipóteses possibilitaram o desenvolvimento de alguns modelos conceituais, que buscam explicar a interação entre esses fatores ao longo da vida do indivíduo. Os modelos baseiam-se em dois conceitos da epidemiologia do curso de vida: cadeias de risco e acúmulo de riscos (KUH et al. 2003).
Entende-se por cadeias de risco sequências de exposições interligadas que aumentam o risco de doenças na medida em que uma experiência adversa tende a levar a outras experiências adversas. Já o acúmulo de riscos define-se por exposições ao longo do curso da vida que se acumulam gradualmente através de episódios de doenças, lesões, condições ambientais adversas e comportamentos prejudiciais a saúde (KUH et al. 2003).
Esses conceitos permitem a elaboração de modelos conceituais para a epidemiologia do curso da vida que estão apresentados na figura 1 abaixo. Na figura 1a observam-se diferentes exposições atuando de forma independente ao longo do tempo e aumentando os riscos do desfecho. O segundo modelo apresentado na figura 1b evidencia
27 a acumulação de risco acontece de forma conjunta. Na figura 1c, cada exposição aumenta o risco de outra exposição subsequente, além do seu efeito independente ou direto no desfecho e por fim no modelo apresentado na figura 1d, exposições anteriores só apresentam efeito sobre o risco do desfecho quando atuam em cadeia.
Figura 01. Modelos conceituais da epidemiologia do curso de vida
Fonte: traduzido e adaptado de Kuh, Ben-Shlomo, Lynch, Hallqvist e Power, 2003.
Esses conceitos são facilmente aplicáveis ao processo de envelhecimento humano quando consideramos que a forma de envelhecer é regida por fatores hereditários, biológicos, sociais, ambientais, históricos e culturais que interagem entre si. Portanto, o envelhecimento acontece de maneira heterogênea, sendo resultado das complexas interações entre os fatores genéticos e ambientais, decorrentes da variabilidade individual e do contexto no qual o idoso está inserido (BALTES AND SMITH 2004).
Os indivíduos enfrentam, ao longo do curso da vida, várias e distintas exposições nas áreas social, econômica e pessoal, que configuram as condições de saúde e bem-estar,
28 e exercem forte influência em como interpretar e lidar com os acontecimentos cotidianos (NERI 2016).
Muitos estudos já demonstraram que ter experiências adversas ao longo da vida, seja na infância ou na vida adulta, resulta em maior vulnerabilidade a desfechos adversos em saúde na velhice como baixo desempenho físico, incapacidades e fragilidade (SOUSA et al. 2014; PIRKLE et al. 2014; BELLIS ET AL. 2014; BIRNIE et al. 2011; THEOU et al., N.D.; GALE et al. 2016; HERR et al. 2015).
Gale e seus colaboradores em 2015 mostraram em um estudo com 836 sujeitos de ambos os sexos, membros da Birth Lothian Cohort 1936, que baixa inteligência na infância e pertencer a baixas classes sociais nessa fase da vida aumentam o risco de desenvolver fragilidade na velhice (GALE et al. 2016). Outro estudo realizado por Herr M e seus colaboradores em 2015 com mais de 2350 sujeitos apontou que aqueles que relataram adversidades sociais na infância, principalmente as financeiras, foram relacionadas com maior risco de se tornarem idosos frágeis (HERR et al. 2015).
Finalmente, o estudo Saúde Bem-Estar e Envelhecimento (SABE) proporcionou uma oportunidade única para explorar as diferenças de gênero na saúde e na função das pessoas idosas da América Latina sob a perspectiva do curso da vida (ZUNZUNEGUI et al. 2009). Assim, o gênero e as condições de vida na infância foram significativamente e consistentemente associados a muitas condições geriátricas. Por exemplo, em cinco cidades do estudo da SABE, as mulheres e aqueles que vivenciaram pobreza na infância apresentaram maior probabilidade de serem idosos frágeis. A baixa escolaridade, uma ocupação manual, ser dona de casa e dificuldades econômicas percebidas mais tarde na vida também foram relacionadas a maior probabilidade de fragilidade (ALVARADO et al. 2008).
29 Deste modo a perspectiva epidemiológica do curso da vida permite explorar diferentes caminhos pelos quais desfechos adversos em saúde na velhice possam ser desencadeados por experiências adversas no passado, como experiências de violência doméstica, desigualdades de gênero, história reprodutiva entre outros (KATE BIRNIE et al. 2011; FULLER-THOMSON AND DALTON 2015; FULLER-THOMSON, STEFANYK, AND BRENNENSTUHL 2009; PIRKLE et al. 2014).
1.3 Envelhecimento e violência
A violência contra os idosos é uma importante demanda que tem acompanhado o crescimento dessa população acarretando adoecimento físico (doenças psicossomáticas, diminuição gradual de suas defesas físicas, alterações do sono e apetite, desidratação, desnutrição, entre outros) e psicológico (depressão, desordem pós-traumática, agitação, fadiga, perda de identidade e tentativas de suicídio) quando não culmina com a morte (SALES SILVA, MARIA DE SOUZA, AND DIAS 2016).
A organização mundial da saúde (OMS) define violência como o “uso deliberado da força ou o poder, seja em forma de ameaça ou efetivamente, contra si mesmo, outra pessoa ou grupo ou comunidade, que cause ou tenha probabilidade de causar lesões, morte, danos psicológicos, transtornos do desenvolvimento ou privações (ETIENNE G. KRUG et al 2002).
A OMS ainda classifica a violência de acordo com quem a inflige ou perpetra (auto-dirigida, interpessoal e coletiva) e sua natureza (física, psicológica, sexual e negligência) como mostrado na figura 2 abaixo:
30 Figura 02: Classificação da violência quanto à tipologia e natureza de acordo com a OMS
Fonte: Adaptado do relatório mundial sobre saúde e violência (KRUG ET AL. 2002).
A violência auto-dirigida abrange os comportamentos suicidas e automutilações; a interpessoal envolve os casos de violência familiar, pelo parceiro íntimo e por pessoas estranhas; e a violência coletiva é aquela que incorpora disputa entre grupos com objetivos políticos, sociais ou econômicos. A violência física envolve os casos que deixam marcas claras no corpo decorrentes de agressões diretas e a violência psicológica compreende os gritos, ameaças e outros tipos de tortura psicológica; a violência sexual compreende a prática não consensual de ato de conotação sexual; e a negligência é representada pela omissão e falta de cuidados com a pessoa (ETIENNE G. KRUG, LINDA L. DAHLBERG AND ANTHONY B. ZWI E RAFAEL LOZANO 2002).
31 Os danos causados pelos atos de violência são significativos e devido a sua ampla difusão se tornaram uma questão de saúde pública (ORGANIZATION 2014). Desde a década de 80 a saúde pública tem desempenhado um crescente papel positivo a respeito da violência, um grande número de médicos, pesquisadores e sistema de saúde pública tem se dedicado a tarefa de compreender as raízes da violência, suas consequências e sua prevenção (DAHLBERG 2007).
Estudos recentes têm demonstrado que experiências de violência geram danos que vão além do momento da agressão propriamente dita e deixam marcas em longo prazo. Experiências de violência na infância já foram associadas a maiores taxas de condições crônicas (BETHELL et al. 2014), sintomas depressivos (AIRAGNES et al. 2016), comportamentos de risco em saúde (SANTAULARIA et al. 2014) e morte (MATSUYAMA et al. 2016) na velhice.
Guedes e seus colaboradores em estudo realizado em 2016 com idosos participantes do International Mobility in Aging Study (IMIAS) apontaram relações entre experiências de violência física em qualquer fase da vida, perpetrada por parceiro íntimo ou familiares, com déficits de mobilidade na velhice além de demonstrarem que a relação entre os relatos de violência na infância e o declínio da mobilidade na velhice é mediada por fatores como doenças crônicas, proteína C reativa, nível de atividade física e sintomas depressivos (GUEDES et al. 2016). Guedes et al também mostraram em pesquisa prévia com a mesma amostra que as mulheres são mais acometidas por episódios de violência que os homens (GUEDES et al. 2015).
32 No Brasil, assim como em outras partes do mundo, o envelhecimento populacional mostra uma clara tendência à feminização, uma vez que a expectativa de vida das mulheres já supera a dos homens em torno de 7 anos (MOREIRA et al. 2008) e estima-se que em meados do século XXI, haja uma proporção aproximada de quase duas mulheres para cada homem (MOREIRA et al. 2008).
Essa diferença nas expectativas de vida entre homens e mulheres desencadeou um crescente interesse pelas questões relacionadas ao envelhecimento feminino (DE LORENZI et al. 2006). Eventos específicos do sexo feminino como a história reprodutiva constituem marcos importantes na vida da mulher e parecem adicionar implicações importantes ao processo de envelhecimento. Isso tem chamado a atenção de muitos pesquisadores nos últimos anos (COOPER et al. 2008; PIRKLE et al. 2014B; HAJIAHMADI, SHAFI, AND DELAVAR 2015; GRUNDY et al. 2015).
Grundy e seus colaboradores (GRUNDY et al. 2015) reconhecem a importância dos efeitos em longo prazo da história reprodutiva como parte das influências do curso da vida sobre a saúde e mortalidade em idades mais avançadas. Outros autores apontam que ter filhos em idades mais precoces ou ter três ou mais filhos, o que é relativamente comum em países em desenvolvimento como o Brasil, levam a consequências biológicas e sociais na vida da mulher (GLASIER et al. 2006; PIRKLE et al. 2014B; CÂMARA et al. 2015).
Diversos estudos trazem associações entre gravidez na adolescência e causas variadas de mortalidade (VANDENHEEDE et al. 2012; WEBB et al. 2011; OTTERBLAD OLAUSSON et al. 2004; HENRETTA 2007). Ter filhos em idades precoces também foi associado com maior prevalência de condições crônicas como
33 diabetes (PIRKLE et al. 2014B) e doenças cardiovasculares (LIND et al. 2015) na velhice além de pior desempenho físico em mulheres de meia idade (CÂMARA et al. 2015).
A paridade elevada também já foi associada com diabetes tipo II (MUELLER et al. 2013), doenças cardiovasculares e hipertensão (PARIKH et al. 2010; GIUBERTONI et al. 2013) bem como com síndrome metabólica (GUNDERSON et al. 2009) em idades avançadas da vida. Mulheres de meia idade que deram à luz menos de três vezes apresentam melhor desempenho físico evidenciado no teste de sentar e levantar da cadeira (CÂMARA et al. 2015).
Em adição às repercussões biológicas que essas duas variáveis da história reprodutiva geram no ciclo de vida feminino, implicações sociais também parecem existir. Elas estão relacionadas a menores níveis educacionais que podem levar ao engajamento em empregos mais estressantes e mal pagos (KATE BIRNIE et al. 2011; GRUNDY et al. 2015).
Tanto as consequências fisiológicas quanto as sociais relacionadas à história reprodutiva contribuem para o aumento da carga de estresse a ser enfrentada ao longo da vida da mulher (VÉLEZ et al. 2017), e já está posto na literatura que fatores estressantes também são relacionados a piores resultados em saúde (FREIRE 2012; JUSTER, MCEWEN, AND LUPIEN 2010).
1.5 Fragilidade em idosos
Fragilidade é uma das expressões mais problemáticas do envelhecimento populacional e pode ser definida como um estado de vulnerabilidade e de respostas homeostáticas deficientes após um evento estressor (CLEGG et al. 2013; XUE 2011). O termo fragilidade tem sido recorrente nas discussões sobre o processo de envelhecimento
34 (FRIED et al. 2001) devido a suas associações com desfechos adversos em saúde na velhice como incapacidade (FRIED et al. 2004), condições crônicas (AFILALO ET et al. 2014; ABDELHAFIZ, KOAY, AND SINCLAIR 2016), quedas (KOJIMA et al. 2015), hospitalização (HOGAN ET AL. 2017) e morte (GILL et al. 2010).
Ao mesmo tempo em que a fragilidade está associada a um maior risco de hospitalização, a admissão em unidades de urgência e emergência está associada à piora dos itens de fragilidade e com o surgimento de novos quadros dessa síndrome (BÉLAND et al. 2006). De modo que a hospitalização representa um dos principais contribuintes para a elevação dos custos associados aos cuidados em saúde relacionados à fragilidade (HOGAN et al. 2017).
Embora a síndrome de fragilidade seja comum entre os idosos e desde a década de 80 receba atenção das pesquisas em saúde (JOHN E MORLEY, PERRY, AND MILLER 2002; GILLICK 2001; WOODHOUSE AND O’MAHONY 1997), ainda persiste a ausência de uma definição única e critérios diagnósticos padrão para serem usados na prática clínica e em pesquisas epidemiológicas (BUCKINX et al. 2015). Enquanto Fried e seus colaboradores propõem um fenótipo físico (FRIED et al. 2001), Rockwood operacionaliza a definição de fragilidade propondo a inclusão de aspectos importantes como cognição, funcionalidade e circunstâncias sociais, extrapolando os aspectos físicos (ROCKWOOD 2005).
Diferentes operacionalizações de fragilidade resultam em uma grande variabilidade de resultados entre os estudos de prevalência dessa síndrome (COLLARD et al. 2012). Estudos realizados na Europa e América do Norte trazem prevalências que variam de 5.8% a 27.3%, sendo maiores entre mulheres com idades avançadas e institucionalizadas (CLEGG et al. 2013; CESARI, GAMBASSI, et al. 2014). Em países
35 em desenvolvimento como os do Caribe e América Latina esses números se tornam ainda mais expressivos variando de 7.7% em um estudo realizado em Lima, Peru em 2010 a 42.6% em estudo realizado em Santiago, Chile em 2000 (DA MATA et al. 2016).
Apesar de reconhecer importância dos fatores sociais e psicológicos propostos na definição de Rockwood, os quais são fundamentais e merecem atenção em pesquisas epidemiológicas, nessa pesquisa trabalharemos com uma adaptação do fenótipo físico proposto pela doutora Linda Fried e apresentado em 2001 na conferência do Instituto Nacional do envelhecimento e da Sociedade Americana de Geriatria.
De acordo com este fenótipo cinco critérios devem ser considerados para a definição de fragilidade:
1. Perda de peso não intencional, no último ano, igual ou superior a 4,5 Kg ou o equivalente a 5% do peso corporal;
2. Exaustão estimada pelo auto-relato de fadiga, indicado por duas questões da Center for Epidemiological Studies – Depression (CES-D);
3. Fraqueza muscular esquelética avaliada pela força de preensão palmar através de um dinamômetro de preensão no membro dominante e ajustada por sexo e índice de massa corporal (IMC);
4. Baixo nível de atividade física mensurado pelo dispêndio semanal de energia em kilocalorias, ajustado ao sexo, através auto-relato das atividades e exercícios físicos realizados no Minessota Leisure Time Activities Questionnaire.
36 5. Baixa velocidade da marcha para uma distância de 4,6 m indicada em
segundos e ajustada por sexo e altura.
Ainda segundo essa proposta, os idosos que não apresentam nenhum dos cinco critérios são considerados não-frágeis; os que possuem um ou dois critérios são ditos pré-frágeis; e os que apresentam 3 ou mais critérios são os idosos frágeis propriamente ditos.
Diante da relevância desse tema no contexto do envelhecimento populacional, numerosos estudos já o contemplaram (MARTÍN-SÁNCHEZ ET AL. 2016; CESARI, LANDI,et al. 2014; COSTA AND NERI 2011; CHEN, MAO, AND LENG 2014; J.E. MORLEY et al. 2013; WALSTON 2002; MANRIQUE-ESPINOZA et al. 2016), entretanto ainda existem lacunas na literatura as quais abrem espaço para a realização de novas pesquisas que busquem o melhor entendimento dos processos envolvidos no surgimento da síndrome de fragilidade e dos fatores que mediam seu surgimento.
Deste modo, a fragilidade é um tópico importante a partir de uma perspectiva social, pois identifica grupos de pessoas com necessidade de atenção médica adicional e em alto risco de se tornarem dependentes. Ao mesmo tempo esta síndrome é uma preocupação recorrente para os gestores em saúde na hora de elaborar o planejamento financeiro e de selecionar/desenvolver estratégias mais adequadas de prevenção e cuidado voltados à pessoa idosa (BUCKINX et al., 2015).
1.6 O estudo “International Mobility in Aging Study – IMIAS”
O estudo IMIAS foi idealizado por pesquisadores da Université de Montréal e Queen’s University no Canadá, Universidade Federal do Rio Grande do Norte no Brasil, Universidad de Caldas na Colômbia e da School of Public Health na Albânia com o objetivo principal de contribuir para o conhecimento dos efeitos das diferenças de gênero
37 na incapacidade para mobilidade na velhice e dos impactos de fatores de risco potencialmente modificáveis (GOMEZ et al., 2018).
O IMIAS é um estudo multicêntrico de caráter longitudinal que foi realizado entre os anos de 2012 e 2016, e contou com a participação de idosos de ambos os sexos residentes na comunidade das cidades de Kingston e Saint Hyacinthe no Canadá, Manizales na Colômbia, Tirana na Albânia e Natal no Brasil (GOMEZ et al., 2018). O Estudo IMIAS permite uma importante oportunidade para investigar os efeitos das adversidades sociais e econômicas ao longo do curso da vida no estado de saúde e funcionalidade de pessoas idosas de países com perfis epidemiológicos diferentes de envelhecimento (ZUNZUNEGUI et al., [s.d.]).
Entre os objetivos do Estudo IMIAS, estão:
• Avaliar a magnitude das diferenças de sexo/gênero na mobilidade e aumentar a compreensão destas diferenças por meio das exposições do curso de vida relacionadas à mobilidade;
• Avaliar o papel mediador das condições crônicas e estresse relacionados à idade e as respostas inflamatórias entre as exposições do curso da vida e a deficiência de mobilidade, considerando as especificidades dos sexos/ gêneros; e
O Estudo IMIAS possui um site (www.imias.ufrn.br), onde é possível acessar as informações detalhadas sobre sua estrutura e metodologia, assim como as publicações sobre temas importantes relacionados ao processo de envelhecimento como, medo de cair, violência doméstica, papéis de gênero, depressão, declínio cognitivo, sarcopenia, condições crônicas, suporte social e fragilidade.
38 2-MODELOS CONCEITUAIS E HIPÓTESES
39 No sentido de conceitualizar e estruturar nossas hipóteses de estudo, apresentamos a seguir o detalhamento do enfoque terórico e metodológico das análises dos dados e seus resultados, que estão apresentadados nesta tese em formato de três artigos. Estes modelos estão baseados nos trabalhos desenvolvidos sob a ótica da epidemiologia do curso da vida, no sentido de prover explicações sobre o desenvolvimento dos quadros de prevalência e evolução dos quadros de fragilidade em populações idosas, em especial, do Estudo IMIAS.
A figura 3 apresenta um modelo, onde estão representadas as variáveis estudadas nesta tese, e a forma como estas se relacionam. Sabendo que o conceito de fragilidade está relacionado com o declínio da capacidade que um sujetito tem de reestabelecer a homeostase após a exposição a eventos estressores é plausível considerar que a sua etiologia pode estar associada aos efeitos de exposições cumulativas a situações desfavoráveis à saúde, ao longo da vida, como a violência doméstica, história reprodutiva e adversidades socias e econômicas (i.e. baixos níveis educacionais, ocupações manuais e renda insuficiente. Além disso, buscamos melhor compreender como essas variáveis se relacionam com a fragilidade na velhice, se de forma direta ou se mediada por fatores como depressão e condições crônicas, já apontados na literatura como associados a fragilidade, em pesquisas.
40 Para o artigo 01 foram consideradas as seguintes hipóteses:
H1: As variáveis relacionadas à violência na vida pregressa estão associadas com à síndrome de fragilidade nos idosos.
H0: As variáveis relacionadas à violência na vida pregressa não estão associadas com a síndrome de fragilidade nos idosos.
H1: As condições crônicas e a Depressão são mediadoras da relação entre a violência na vida pregressa e o desenvolvimento da síndrome de fragilidade nos idosos.
H0: As condições crônicas e a Depressão não são mediadoras da relação entre a violência na vida pregressa e o desenvolvimento da síndrome de fragilidade nos idosos.
41 Para o artigo 02 foram consideradas as seguintes hipóteses:
H1: As variáveis relacionadas à história reprodutiva influenciam o desenvolvimento da síndrome de fragilidade nas idosas.
H0: As variáveis relacionadas à história reprodutiva não influenciam o desenvolvimento da síndrome de fragilidade nas idosas.
42 Para o artigo 03 foram consideradas as seguintes hipóteses:
H1: O fenótipo de fragilidade é transitório podendo variar para pior estado ao longo do tempo.
H0: O fenótipo de fragilidade não é transitório não podendo variar para pior estado ao longo do tempo.
H1: As condições socioeconômicas durante o curso da vida interferem no fenótipo de fragilidade.
H0: As condições socioeconômicas durante o curso da vida não interferem no fenótipo de fragilidade.
43 3- OBJETIVOS
44 3.1 Objetivo Geral
• Examinar a prevalência de fragilidade nos idosos participantes do estudo IMIAS apontar fatores associados a fragilidade na velhice sob a perspectiva da da epidemiologia do curso da vida.
3.2 Objetivos Específicos
Artigo 01:
• Analisar a relação entre violência na vida pregressa e o desenvolvimento da síndrome de fragilidade.
• Determinar a prevalência de fragilidade entre homens e mulheres separadamente.
• Apontar as prevalências de diferentes experiências de violência entre os idosos.
• Testar os efeitos mediadores da depressão e condições crônicas na relação entre violência na vida pregressa e fragilidade.
Artigo 02:
• Analisar a relação entre as variáveis da história reprodutiva e o desenvolvimento da síndrome de fragilidade.
• Traçar um perfil de paridade, idade em que deu à luz ao primeiro filho e realização de histerectomia considerando os diferentes locais de estudo.
• Contribuir para o melhor entendimento dos motivos pelos quais a prevalência de fragilidade é maior em mulheres que em homens.
45 Artigo 03:
• Descrever as transições entre as categorias de fragilidade nos idosos ao longo de dois anos (2012-2014).
• Identificar preditores sociais e econômicos das mudanças para um pior estágio de fragilidade.
46 4-MATERIAIS E MÉTODOS
47 4.1 Natureza e localização do Estudo
O presente estudo faz parte do International Mobility in AgingStudy–IMIAS, um estudo longitudinal multicêntrico, multidisciplinar e de base populacional que investiga o declínio da mobilidade em idosos considerando a perspectiva do curso da vida. O IMIAS é um estudo prospectivo de corte populacional realizado em cinco locais: Kingston e Saint-Hyacinthe no Canadá; Tirana na Albânia; Manizales na Colômbia; e Natal no Brasil.
Essas cinco cidades foram escolhidas por apresentarem características diferentes quanto a diversos aspectos e por representarem formas tradicionais de vida em cada uma dessas regiões. Kingston é uma pequena cidade universitária de colonização inglesa na província de Ontário, tendo sido a primeira capital do Canadá; Saint-Hyacinthe é o centro de uma região agrícola da província de Quebec de colonização francesa; Tirana é uma cidade de sociedade ex comunista e tradição muçulmana; Manizales encontra-se em uma região andina e cafeicultora, sendo uma área relativamente rica da Colômbia; enquanto Natal é uma cidade litorânea e capital de uma região relativamente pobre do Nordeste do Brasil.
Foram realizados 3 seguimentos de avaliação, a primeira no ano de 2012 (linha de base) e as demais com intervalo de dois anos em 2014 e 2016. Neste estudo apresentaremos análises transversais da linha de base bem como análises de caráter longitudinal.
48 4.2 Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em cada local, e especificamente de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do hospital Onofre Lopes/ UFRN (Protocolo CEP/HUOL:623/11) (vide anexo 01). Além disso, todos os participantes leram e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (vide anexo 02).
4.3 População e Amostra
O universo desse estudo foi constituído por homens e mulheres idosos com idades entre 65 e 74 anos. O tamanho da amostra foi estimado de forma a permitir a comparação da prevalência de deficiência de mobilidade da linha de base de homens e mulheres, assumindo uma razão de prevalência de 1,8; erro tipo I de 0,05 e poder de 0,80. Com base nesses critérios, foi estipulada uma amostra de 400 pessoas por cidade (200 homens e 200 mulheres), totalizando 2.000 participantes.
4.4 Recrutamento da amostra
Os participantes foram recrutados de duas maneiras: Em Tirana, Manizales e Natal os idosos foram selecionados aleatoriamente, através dos dados cadastrais dos serviços de saúde e posteriormente visitados em domicílio por entrevistadores previamente treinados que convidaram os idosos a participar do estudo. Já no Canadá, como os investigadores não foram autorizados a fazer contato direto com os usuários das unidades de saúde, devido às diretrizes éticas do país em questão, os potenciais participantes de Kingston e Saint-Hyacinthe receberam uma carta de seus médicos de família,
49 convidando-os a entrar em contato com o coordenador de campo da pesquisa, caso estivessem dispostos a participar.
4.5 Critérios de inclusão e exclusão
Para compor a amostra, indivíduos de ambos os sexos deveriam ter idades entre 65 anos e 74 anos e viverem em comunidade. Foram excluídos do estudo idosos que apresentaram mais que quatro erros no teste de orientação da prova cognitiva de Leganés (VIEIRA et al., 2012).
4.6 Procedimentos para coleta de dados 4.6.1 Treinamento dos Entrevistadores
Os entrevistadores de cada local receberam treinamento padronizado, com protocolo de instruções e formulários de entrada de dados. As avaliações em Tirana foram feitas por profissionais de saúde pública e estudantes de pós-graduação; em Natal por fisioterapeutas estudantes de pós-graduação; em Manizales por enfermeiros locais; em Saint-Hyacinthe por enfermeiros e professores aposentados; e em Kingston por leigos com formação universitária. Os investigadores principais e a coordenadora do IMIAS treinaram todos os entrevistadores. Os questionários, documentos de coleta de dados e manuais de procedimentos estavam disponíveis em todos os idiomas locais: albanês, espanhol, português, inglês e francês.
50 4.6.2 Estudos Piloto
Estudos pilotos foram realizados em cada local de estudo a fim de estimar as taxas de resposta e estabelecer a melhor logística das entrevistas considerando as particularidades das cidades envolvidas.
4.6.3 Instrumentos e procedimentos para coleta de Dados
Em todas as cidades, as coletas foram realizadas na casa dos participantes, exceto em Kingston, onde 29 pessoas pediram para serem entrevistadas em outros locais. Foram realizadas entrevistas, avaliações físicas e coletas de sangue. As informações foram obtidas por formulários eletrônicos padrão, instalados em notebooks. As coletas de sangue foram realizadas pela manhã por profissionais qualificados.
4.7 Questionários e Exames 4.7.1 Dados sociodemográficos
• Idade: Expressa em anos • Sexo: Masculino e feminino.
• Local: Referente à cidade em que foram coletados os dados (Kingston, Saint-Hyacinthe, Tirana, Manizales e Natal)
3.5.1 Situação socioeconômica • Escolaridade: Expressa em anos de estudo
• Renda: Auto relato da percepção acerca da suficiência de renda, para cobertura das necessidades básicas e dividida em: muito suficiente, suficiente e insuficiente.
51 • Principal ocupação durante a vida: Auto-relato sobre a profissão desempenhada a maior parte da vida. Posteriormente classificada como manual (atividade quali-ficada e semi-qualiquali-ficada) e não manual (atividade intelectual).
4.7.2 Situação Familiar
• Estado civil: Solteiro (nunca casou), casado/relação estável, viúvo/viúva, sepa-rado/divorciado, monge/freira.
• Arranjos familiares: Referente às pessoas que convivem com o idoso na mesma casa. Com quem você mora? (sozinho, cônjuge, crianças, netos, parentes, irmão, irmã, amigos, outros: especifique).
4.7.3 Condições de saúde
• Número de condições crônicas: questões retiradas do Women´s Health and Aging Study (GURALNIK; NATIONAL INSTITUTE ON AGING.; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (U.S.), 1995) como auto-relato de diagnóstico mé-dico de diabetes, hipertensão, doenças do coração (ataque do coração, doenças coronárias, angina ou outros problemas cardíacos), câncer, doença respiratória crônica (bronquite crônica, enfisema ou asma), doenças reumáticas (artrite, reu-matismo ou alguma inflamação crônica nas articulações) e doenças cérebro-vas-culares (embolia cerebral, derrame, ataque ou trombose). A cada afirmativa posi-tiva foi atribuído 1 ponto.
• Função Cognitiva: avaliada mediante uso da Prova Cognitiva de Leganés (PCL)(CALDAS et al., 2012).É um teste de rastreio cognitivo desenvolvido por Zunzunegui e colaboradores (ZUNZUNEGUI et al., 2000). Possui 32 questões,
52 distribuídas em 07 categorias: orientação temporal (3 pontos); orientação espacial (2 pontos); informações pessoais (3 pontos); teste de nomeação (6 pontos); me-mória imediata (6 pontos); meme-mória tardia (6 pontos); meme-mória lógica (3 pontos). Assim, o escore varia de 0 a 32.
4.7.4 Experiências de adversidade na Vida
• Adversidades sociais na infância: avaliada a partir de experiências dos primeiros 15 anos de vida, relacionadas ao abuso de álcool pelos pais; ter testemunhado violência física em casa; e ter sofrido violência física, de acordo com análises anteriores (SOUSA et al., 2014b). A soma da presença de cada uma das experi-ências sociais foi calculada, gerando um escore que variou de 0 a 3, em que a pontuação zero significa ausência de adversidade e a 3 indica máxima adversi-dade.
• Adversidades econômicas na infância: avaliada a partir de experiências dos pri-meiros 15 anos de vida, relacionadas ao baixo nível socioeconômico; ter sofrido fome; ou os pais estarem desempregados, de acordo com análises anteriores (SOUSA et al., 2014b). A soma da presença de cada uma das experiências sociais foi calculada, gerando um escore que variou de 0 a 3, em que a pontuação zero significa ausência de adversidade e a 3 indica máxima adversidade.
• Adversidade na fase adulta: foi avaliada através do nível de escolaridade e tipo de ocupação exercida durante a maior parte da vida. Foi considerado como indi-cador de adversidade a baixa escolaridade, representada por idosos que não foram
53 alfabetizados ou que completaram menos do que o ensino secundário, em com-paração com os que completaram o secundário ou pós-secundário. Em relação à natureza da ocupação (INTERNATIONAL LABOUR OFFICE, 2012), pergun-tou qual atividade laboral foi exercida durante a maior parte da vida. A resposta foi codificada através da Classificação Internacional do Tipo de Profissão e, pos-teriormente, classificada nos três grupos seguintes: atividade não manual, repre-sentada pelo trabalho intelectual; atividade manual especializada, que requer uma habilidade específica como: artesões e operadores de máquina; atividade manual semi-qualificada, que inclui trabalhadores agrícolas, agentes de serviços gerais, donas de casa e afins. Foi indicador de adversidade a atividade manual semi-qualificada (ALVARADO; GUERRA; ZUNZUNEGUI, 2007; GUERRA; ALVARADO; ZUNZUNEGUI, 2008).
4.7.5 História reprodutiva
• Paridade: As idosas foram inicialmente questionadas se já engravidaram. As que responderam sim a essa pergunta, seguiram para os seguintes questionamentos:
o Quantas vezes você engravidou? o Quantas vezes você deu à luz?
o Com que idade você deu à luz ao seu primeiro filho? o Com que idade você deu à luz ao seu último filho?
• Climatério: As questões focaram na realização de histerectomia e realização de reposição hormonal. Seguem os itens:
o Você fez histerectomia, ou seja, cirurgia para retirar o útero e\ou ová-rio(s)?
54 o Quantos anos você tinha quando fez histerectomia?
3.5.2 Medidas da Violência
• Na infância: considerado como ter sofrido violência física nos primeiros 15 anos de vida e avaliado a partir da questão: nos seus primeiros 15 anos de vida você já foi violentado(a) fisicamente por alguém próximo a você?
• Experiências prévia e atual perpetrada pelo parceiro:as experiências de violên-cia psicológica e física foram avaliadas mediante utilização do HITS (SHERIN et al., [s.d.]), um instrumento de fácil e rápida aplicação, composto por quatro questões (abaixo). A primeira questão trata de experiências de violência física e as três subsequentes da violência psicológica. As respostas são dadas em uma escala tipo likert, com escores variando de 1 (nunca) a 5 (frequentemente). Dessa forma, o instrumento apresenta pontuação entre 4 e 20, sendo considerado posi-tivo para violência escores acima de 10,5 (SHERIN et al., [s.d.]). O instrumento foi utilizado, para rastrear experiências de violência prévia (alguma vez na vida) e na vida atual (últimos seis meses). Ainda no intuito de avaliar a violência física e psicológica como variáveis distintas, o HITS também foi utilizado de maneira desmembrada. Assim, indivíduos que reportaram escores entre2 (raramente) e 5 (frequentemente) para a primeira questão do HITS foram considerados como pes-soas que sofreram violência física atuale/ou prévia; e aqueles que também repor-taram escores entre 2 (raramente) e 5 (frequentemente) para ao menos uma das questões subsequentes foram considerados como pessoas que sofreram violência psicológica.
o Com que frequência seu companheiro(a): • Machuca você fisicamente?
55 • Insulta você ou não deixa você falar?
• Ameaça você com injúria? • Grita ou amaldiçoa você?
• Experiências prévia e atual perpetradas por outro membro da família: idem ao item anterior substituindo o termo “seu companheiro(a)” por “algum membro da família “nas perguntas do instrumento.
• Violência no curso de vida perpetrada pelo parceiro: avaliada utilizando as questões do HITS sobre as experiências prévia e atual de violência, desmembra-das por sua natureza (física e psicológica). Assim, partindo da linha de raciocínio dos dois tópicos anteriores, os participantes foramclassificados em algum desses grupos: 1) nunca experimentou a violência; 2) teve experiência prévia, mas não atual; 3) teve experiência prévia, e também atual, e 4) não teve experiência prévia, mas teve atual.
• Violência no curso de vida perpetrada por outro membro da família: avaliada de maneira semelhante ao tópico anterior, inserindo aqui a questão referente a ter sido vítima de violência física na infância.
4.7.6 Suporte social
A avaliação das redes de suporte social foi feita através de uma escala desenvolvida e validada especialmente para o estudo IMIAS (AHMED et al., 2018). Esta escala considera o suporte social de amigos, filhos, família e enfoca o apoio emocional e os sentimentos de utilidade fornecidos pelos quatro tipos de vínculos sociais. Cinco questões em escala Likert sobre apoio social foram incluídas para cada tipo de vínculo. Por exemplo, pergunta-se aos participantes se eles se sentiram amados por seus amigos, se
56 sentiam que seus amigos os escutavam quando falavam sobre seus problemas, se eles se sentiam úteis para seus amigos, com que frequência ajudavam seus amigos e se sentiam que eles eram importantes na vida de seus amigos. A pontuação total máxima para suporte social é 20 para cada tipo de vínculo social.
4.7.7 Medidas de Fragilidade
A coleta dos dados relativos ao fenótipo físico de fragilidade foi realizada através da avaliação dos cinco critérios propostos por Fried e colaboradores (FRIED et al., 2001), sendo estes: Perda de peso não intencional, fraqueza muscular, auto-relato de exaustão, lentidão na marcha e baixo nível de atividade física.
• A perda de peso não intencional foi verificada a partir da pergunta: “Nos últi-mos 12 meses, O(a) senhor(a) perdeu peso involuntariamente?” em caso afir-mativo, questionava-se em relação ao número aproximado de quilos perdidos. Para o indicativo de fragilidade, considerou-se a perda de peso não intencional ≥ 4,5Kg ou ≥5% do peso corporal em relação ao peso do último ano.
• Para avaliação da força muscular, testou-se a força de preensão manual por meio do dinamômetro JAMAR, um instrumento padrão para medir força de preensão palmar, tanto na prática clínica quanto em pesquisa (FERNANDES; MARINS, 2011). Esse é um teste de fácil aplicação e que confere uma apro-ximação da força muscular corporal total, pois apresenta correlação com força de flexão de cotovelo, força de extensão de perna e do tronco, além de ser um bom preditor de incapacidade e mortalidade (RODRIGUES et al., 2009). Os participantes foram instruídos a pressionar o dinamômetro com a maior força
57 possível usando a mão dominante. O protocolo de avaliação para força de pre-ensão palmar seguiu as recomendações da sociedade americana de terapeutas de mão, tal protocolo sugere que os participantes estejam sentados com os ombros aduzidos em posição neutra, cotovelo fletido a 90º, antebraço em po-sição neutra e punho entre 0-30º de extensão (FESS, 1992). Três medidas fo-ram realizadas e o maior valor foi utilizado nas análises. A fraqueza foi defi-nida como força de preensão menor que 26Kg para homens e menor que 16Kg para mulheres como proposto por Barbosa et al 2016(DE SOUZA BARBOSA et al., 2016)
• O auto-relato de exaustão foi verificado por meio da aplicação de duas ques-tões da escala de depressão do Center for Epidemiological Studies (CESD)(BATISTONI; NERI; CUPERTINO, 2007). Os participantes foram interrogados a respeito de como se sentiram na última semana a partir das perguntas: “Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e “Não conseguiu levar adiante suas coisas?”. As respostas são dadas em escala Likert (nunca ou raramente = 0, às vezes =1, frequentemente =2, sempre = 3). Exaustão foi considerada presente quando os idosos pontua-ram 2 ou 3 para uma das questões supracitadas.
• A velocidade da marcha é avaliada a partir de um dos domínios da Short Physical Performance Battery (SPPB). Esse Instrumento consiste de uma ava-liação objetiva, padronizada e multidimensional, muito utilizado para avaliar o desempenho funcional e o rastreamento de idosos com risco de desenvolver incapacidades futuras. A avaliação do desempenho é realizada a partir da com-binação de testes para medidas do equilíbrio estático em pé, da velocidade da
