UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Letalidade de pacientes cirróticos com hemorragia
varicosa em um hospital terciário de Salvador
Jamylle Freire Andrade
Salvador (Bahia)
Setembro, 2013
II
Ficha Catalográfica
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Andrade, Jamylle Freire
A553 Letalidade de pacientes cirróticos com hemorragia varicosa em um hospital terciário de Salvador / Jamylle Freire Andrade. Salvador: JF, Andrade, 2013.
vii; 22 fls.
Orientador: Prof. Dr. André Castro Lyra
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
1. Cirrose hepática. 2. Hemorragia digestiva alta. 3. Varizes esofágicas. I. Lyra, André Castro. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Letalidade de pacientes cirróticos com hemorragia
varicosa em um hospital terciário de Salvador
Jamylle Freire Andrade
Professor orientador: André Castro Lyra
Monografia
de
Conclusão
do
Componente
Curricular
MED-B60/2013.1,
como
pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão do
curso médico da Faculdade de Medicina
da Bahia da Universidade Federal da
Bahia, apresentada ao Colegiado do
Curso de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Setembro, 2013
Aos meus pais, Gildo Andrade e
Sirlene Freire, às minhas irmãs
Mávila
Andrade
e
Lorena
Andrade, ao meu namorado Diogo
Almeida e aos meus amigos que
compartilham as emoções do meu
avançar em cada etapa.
VI
EQUIPE
• André Castro Lyra, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA
• Jamylle Freire Andrade, acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Correio – e: mylle_andrade@hotmail.com
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
HOSPITAL SÃO RAFAEL
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
Ø A Deus pela vida, pelas bênçãos e pela vocação.
Ø Ao meu professor orientador André Castro Lyra, pela oportunidade ímpar de desenvolver este trabalho, além da presença e orientação constantes durante toda a caminhada.
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABELAS 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5
IV. METODOLOGIA 9 V. RESULTADOS 10 VI. DISCUSSÃO 12 VII. CONCLUSÕES 15 VIII. SUMMARY 16 REFERÊNCIAS 17 APÊNDICE 20 ANEXO 21
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Classificação de Cirrose de Child-Pugh 07 Tabela 2: Caracterização dos sujeitos pesquisados 10 Tabela 3: Caracterização das varizes pesquisadas 10 Tabela 4: Classificação de Child-Pugh pesquisadas 11
3
I. RESUMO
Letalidade de pacientes cirróticos com hemorragia
varicosa em um hospital terciário de Salvador
Introdução: A cirrose hepática é uma doença crônica que, progressivamente, provoca um
aumento da pressão portal. O surgimento da hipertensão portal (HP) predispõe o surgimento de circulação colateral na tentativa de diminuir essa pressão. A HP é diretamente responsável pelas duas principais complicações da cirrose, a hemorragia varicosa e a ascite. Cerca de 50% dos pacientes com cirrose desenvolvem varizes esofágicas, sendo que 25 a 40% estão em risco de sangramento. O primeiro episódio de sangramento está associado a uma mortalidade de 30%. Cerca de 70% voltam a sangrar no período de um ano, sendo o risco máximo de nova hemorragia após os primeiros dias – imediatamente após o sangramento ativo, e um declínio gradativo nas próximas seis semanas. Nos casos de hemorragias agudas é necessária a implementação do tratamento de urgência que se baseia, fundamentalmente, em administração de drogas vasoativas e terapia endoscópica. Objetivo: Avaliar a letalidade de pacientes cirróticos admitidos com hemorragia varicosa em um hospital terciário de Salvador.
Metodologia: Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, sem um tamanho amostral
pré-determinado, através da análise dos prontuários de pacientes admitidos com as Classificações Internacionais de Doenças – CIDs - I85 (Varizes Esofagianas), 85.0 (Varizes Esofagianas Sangrantes) e K74 (Fibrose e Cirrose Hepática) no Hospital São Rafael, abrangendo o período de 07/2010 a 12/2012. O projeto foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Rafael. Resultados: A amostra configurou-se por 91,3% de sujeitos do gênero masculino e 8,7% de sujeitos do gênero feminino. A maioria dos pacientes (52,2%) encontrava-se na faixa etária entre 61-70 anos. Dentre os pacientes, 86,9% possuíam varizes localizadas apenas no esôfago e 21,7% apresentavam varizes localizadas simultaneamente no esôfago e estômago. Em relação à letalidade 40% dos pacientes foram classificados como Child Classe B e 50% como Child Classe C. Nenhum óbito ocorreu em pacientes com a classificação Child-Pugh A. Conclusão: Este estudo demonstrou, até o momento, que a taxa de letalidade, em 30 dias, de pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta varicosa foi de 30,4%.
II. OBJETIVOS
Objetivo geral: Avaliar a letalidade de pacientes cirróticos admitidos com hemorragia
varicosa em um hospital terciário de Salvador.
Objetivo específico: Avaliar a letalidade de pacientes cirróticos admitidos com hemorragia
varicosa em um hospital terciário de Salvador estratificado de acordo com as classificações de Child- Pugh.
5
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Cirrose hepática é caracterizada por fibrose hepática difusa e formação de nódulos de regeneração (Lopes, 2006), ocorrendo em conseqüência da resposta do parênquima hepático a estímulos lesivos persistentes. No passado, acreditava-se que a cirrose era um processo patológico totalmente irreversível, porém, atualmente, já se aceita a idéia de que quando o agente agressor é removido pode haver algum grau de reversão da fibrose em alguns casos (Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et.al., 2008). Um exemplo desse processo é evidente no tratamento bem sucedido de hepatite crônica C. Entretanto, ainda hoje, em seus estágios avançados a cirrose é irreversível na maioria das vezes, ao ponto do único tratamento definitivo ser o transplante de fígado.
Dentre as etiologias da cirrose encontram-se as hepatites virais, hepatite autoimune, doença alcoólica do fígado, doenças hepáticas metabólicas e doenças colestáticas, dentre outras. A patogênese da cirrose está relacionada à ativação das células estelares (células de Ito), a partir da agressão hepática, levando-as a perder a capacidade de armazenar vitamina A e a passar a sintetizar colágeno, além de produzir e secretar citocinas que perpetuam o processo inflamatório. Aliado a esse processo, as células estelares contraem-se em volta dos sinusóides, reduzindo seu calibre ou mesmo colabando-os. Como resultado, ocorre uma maior dificuldade do sangue proveniente da circulação portal atingir a circulação cava, o que contribui para o surgimento da hipertensão portal.
A hipertensão portal (HP) é definida como a elevação do gradiente de pressão entre as veias porta e hepática ou cava inferior, acima de 5 mmHg (Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et.al., 2008), e é causada em razão do aumento do fluxo sanguíneo porta, da resistência hepática ou de ambos. Suas causas são subdivididas em pré-hepáticas (trombose da veia porta e trombose da veia esplênica), intra-pré-hepáticas (mais de 95% dos casos representados pela cirrose) e pós-hepáticas (doença veno-oclusiva, Budd Chiari e congestão cardíaca crônica do lado direito). A HP é diretamente responsável pelas duas principais complicações da cirrose, a hemorragia varicosa e a ascite. A hemorragia varicosa é uma das principais causas de morbidade e mortalidade relacionada à cirrose.
Uma das conseqüências da HP é o surgimento e/ou desenvolvimento de veias colaterais portossistêmicas, com o objetivo de descomprimir a veia porta e permitir o retorno do sangue
para a circulação sistêmica. As varizes aparecem quando o gradiente de pressão entre as veias portal e hepática eleva-se acima de 12 mmHg. Uma redução do gradiente de pressão da veia hepática para menor ou igual a 12 mmHg foi associado a uma redução significativa no risco de sangramento de varizes, bem como na mortalidade (Sanyal e Bajaj, 2012). As varizes podem ser formadas em qualquer segmento do tubo digestivo, porém o local preferencial de sangramento é o terço inferior do esôfago, onde ocorre cerca de 85% dos casos de rotura das varizes.
Cerca de 50% dos pacientes com cirrose desenvolvem varizes esofágicas (Garcia-Tsao e Bosh, 2010), sendo que 25 a 40% estão em risco de sangramento. O primeiro episódio de sangramento está associado a uma mortalidade de 50% (Jalan e Hayes, 2000). Dos pacientes que sobrevivem ao primeiro episódio de hemorragia, cerca de 70% voltam a sangrar no período de um ano (Karsan, et. al, 2005), sendo o risco máximo de nova hemorragia após os primeiros dias – imediatamente após o sangramento ativo, e um declínio gradativo nas próximas seis semanas. As varizes gástricas estão presentes em 20% dos pacientes cirróticos (Garcia-Tsao e Bosh, 2010), e estão associadas às varizes esofágicas em 15 a 100% dos pacientes. Apesar de menos freqüentes, as varizes fúndicas sangram mais. Diversos estudos em populações diferentes mostram que o índice de pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) secundária a varizes é variável. O estudo da Sociedade de Endoscopia Gastrointestinal Americana mostra uma taxa de incidência de sangramento de 5 a 12%, diferindo do nosso meio que apresenta uma taxa de cerca de 24%.
Devido à elevada taxa de sangramento varicoso nos cirróticos e da alta mortalidade associada a esta condição, é importante realizar o rastreamento de cirróticos em busca de varizes esofagogástricas para instituição da profilaxia de sangramentos primários, da terapêutica correta; e profilaxia de ressangramentos. Sabe-se que a prevalência de varizes aumenta em pacientes com cirrose descompensada e que as varizes de maior calibre tendem a sangrar mais facilmente (Franchis, 2003). No Congresso Internacional sobre Hipertensão Portal de Baveno, foi reforçada a necessidade de mais estudos sobre a progressão das varizes (seu diâmetro) em pacientes cirróticos, bem como a recomendação sobre a freqüência com a qual os pacientes devem ser submetidos à endoscopia. Sugeriu-se, a partir do Congresso de Baveno III, que as endoscopias devem ser realizadas no período de 1 a 2 anos em pacientes compensados com varizes pequenas e de 2 a 3 anos nos pacientes sem varizes. Já os estudos realizados por Merli et. al. (2003) afirmam que o intervalo entre as endoscopias deve ser de 3 anos para os
7
pacientes sem varizes diagnosticadas, enquanto que esse intervalo não deve exceder 1 ano para pacientes com varizes de pequeno calibre. Em pacientes que não possuem fatores de risco para o sangramento, a endoscopia pode ser prorrogada para 2 anos. Os fatores de risco incluem: varizes de grosso calibre, pressões portal e intra-varicosa elevadas, tensão aumentada nas paredes das varizes, sinais vermelhos em sua superfície e disfunção hepática, como a presença de ascite e pacientes graus B e C na classificação de Child-Pugh.
A classificação de Child-Pugh é uma forma de determinar o estágio da cirrose clinicamente (Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et.al., 2008). É amplamente utilizada porque, além de ser uma forma prática de determinar prognóstico (D'Amicoa, Garcia-Tsao, Luigi Pagliaroa, 2006), permite prever a probabilidade de complicações e estratificar os pacientes em grupos de risco. Essa classificação se baseia em um sistema de escores de 5 a 15 (Tabela 1), no qual se soma os componentes (Bilirrubina Sérica, Albumina Sérica, Tempo de Protrombina, Ascite e Encefalopatia Hepática). Escores 5 e 6 são classificados como Child-Pugh classe A (cirrose compensada), escores de 7 a 9 classe B (cirrose moderada), escores de 10 a 15 classe C (cirrose descompensada).
Tabela 1: Classificação de Cirrose de Child-Pugh.
Fatores Pontos
1 2 3
Bilirrubina Sérica (mg/dL) < 2,0 2 a 3 > 3
Albumina Sérica (g/dL) > 3,5 3 a 3,5 < 3
Tempo de Protrombina (Segundos prolongados) (RNI) 0 a 4 < 1,7 4 a 6 1,7 a 2,3 > 6 > 2,3
Ascite Nenhuma Controlada
facilmente
Precariamente controlada
Encefalopatia Hepática Nenhuma Mínima Avançada
Fonte: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et.al. Harrison medicina interna. 17a ed. Rio de Janeiro (RJ): McGraw-Hill, 2008. 02 vol.
As terapias destinadas à profilaxia da HDA varicosa têm como objetivos a diminuição da HP – por meio de do uso de beta-bloqueadores, descompressão portal cirúrgica ou TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), e/ou tratamento direto das varizes – através de ligadura elástica. É valido ressaltar que as infecções bacterianas ocorrem com frequência em pacientes com HDA varicosa, sendo nesses casos determinantes na falha terapêutica do controle da hemorragia ou de ressangramento precoce, por isso a antibioticoterapia profilática é mandatória para todo paciente cirrótico com HDA, devendo ser administrado no momento da admissão.
O grau de descompressão portal alcançado através do tratamento medicamento é avaliado pela medida do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG), sendo o uso de beta-bloqueador diretamente associado a uma redução do risco de sangramento primário. A terapia combinada de um beta-bloqueador com a ligadura elástica mostrou-se mais eficaz na prevenção de ressangramento comparado aos tratamentos realizados isoladamente. O TIPS também é um tratamento eficaz na redução do risco de recidivas hemorrágicas, porém pode desencadear encefalopatia hepática e somente deve ser utilizado em casos particularizados. Nos casos de hemorragias agudas é necessária a implementação do tratamento de urgência que se baseia, fundamentalmente, em três tipos de procedimentos: tamponamento esofágico, administração de drogas vasoativas e terapia endoscópica. O tamponamento esofágico consiste na implantação do balão de Sengstaken-Blakemore, apresentando eficácia que oscila entre 75 e 90%, embora a recidiva quando da retirada do balão, após 24 a 36h, seja de 50%. O tratamento farmacológico incide na diminuição da pressão porta e do fluxo sanguíneo colateral, reduzindo tanto a pressão como a tensão na parede das varizes, restringindo o sangramento. Dentre os principais agentes farmacológios utilizados destacam-se a terlipressina, a somatostatina e o octreotídeo, sendo a primeira a única a estar associada a uma redução da mortalidade. Quanto à terapia endoscópica, a ligadura elástica parece apresentar eficácia semelhante à escleroterapia.
Há, ainda, poucos estudos em nosso meio que tenham avaliado a mortalidade de pacientes cirróticos com hemorragia digestiva varicosa. Portanto, faz-se necessário a realização de investigações dessa natureza na cidade de Salvador.
9
IV. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, sem um tamanho amostral pré-determinado, através da análise dos prontuários de pacientes admitidos com as Classificações Internacionais de Doenças – CIDs - I85 (Varizes Esofagianas), 85.0 (Varizes Esofagianas Sangrantes) e K74 (Fibrose e Cirrose Hepática) no Hospital São Rafael, abrangendo o período de 07/2010 a 12/2012.
Todos os dados foram coletados através do preenchimento do protocolo criado para a realização deste estudo (ANEXO I). Através dele foi realizada uma revisão de prontuários e avaliados os seguintes parâmetros: número do prontuário data de nascimento, data de admissão, sexo, óbito, quantidade de episódios prévios, localização e calibre das varizes, classificação de Child-Pugh, sintomas iniciais – hematêmese, melena – ponto de sangramento visível durante a endoscopia digestiva alta, se houve transfusão de sangue ou hemoderivados, uso prévio de propranolol, tratamento medicamentoso no momento da admissão, o tipo de procedimento realizado, hipotensão e necessidade de uso de drogas vaosativas.
Foram incluídos os sujeitos admitidos com os CIDs descritos que tiveram confirmação do diagnóstico de hemorragia digestiva alta varicosa no cirrótico após avaliação do prontuário. Hemorragia Digestiva Alta varicosa foi definida como presença de sangramento varicoso visível
no momento da endoscopia, esofágico ou gástrico, ou presença de hemorragia digestiva alta em um paciente cirrótico com varizes esofágicas com sinais da cor vermelha e ausência de outras causas de hemorragia. Foi considerada morte devido à hemorragia varicosa quando o cirrótico evoluiu para o óbito até 30 dias após o diagnóstico da hemorragia. A mortalidade foi estratificada de acordo com a classificação de Child-Pugh.
O projeto foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Rafael (ANEXO II).
V. RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 32 pacientes. A amostra configurou-se por 81,2% (n = 26) de sujeitos do sexo masculino e 18,8% (n = 06) de sujeitos do sexo feminino. A maioria dos pacientes (68,7%) apresentava mais de 60 anos, sendo que 40,6% (n = 13) encontravam-se na faixa etária entre 61-70 anos; o sujeito de menor idade foi 17 anos. A taxa de letalidade observada foi de 31,3% (n = 10), como pode ser observado na tabela 2.
Tabela 2: Caracterização dos sujeitos pesquisados.
Características Resultados Gênero Masculino 26 (81,2%) Feminino 06 (18,8%) Total 32 (100%) Faixa Etária ≤ 30 01 (3,1%) 31-40 01 (3,1%) 41-50 01 (3,1%) 51-60 07 (21,9%) 61-70 13 (40,6%) 71-80 06 (18,8%) ≥ 81 03 (9,4%) Taxa de Letalidade 10 (31,3%)
As varizes esofágicas e/ou gástricas estiveram presentes em todos os casos analisados. Dentre os pacientes, 62,5% (n = 20) possuíam varizes localizadas apenas no esôfago, 12,5% (n = 04) apresentavam varizes localizadas apenas no estômago e 25% (n = 08) apresentavam varizes localizadas simultaneamente no esôfago e estômago (Tabela 3).
Em relação ao calibre das varizes, ainda na tabela 3, foi notado que 12,5% (n = 04) possuíam varizes de fino calibre, 31,2% (n = 10) de médio calibre e 15,6% (n = 05) de grosso calibre. Houve associação entre o calibre das varizes em 40,7% (n = 13) dos pacientes.
Tabela 3: Caracterização das varizes pesquisadas.
Varizes Características Resultados
Localização Esôfago 20 (62,5%) Estômago 04 (12,5%) Misto 08 (25%) Calibre Fino 04 (12,5%) Médio 10 (31,2%) Grosso 05 (15,6%) Misto 13 (40,7%)
11
No que diz respeito à classificação de Child-Pugh (Tabela 4), 68,8% (n = 22) dos sujeitos encontravam-se nas Classes B e C apenas 31,2% (n = 10) estavam na Classe A. Em relação à letalidade 70% (n = 7) dos óbitos foram classificados como Child Classe B e 30% (n = 3) como Child Classe C. Nenhum óbito ocorreu em pacientes com a classificação Child-Pugh A.
Tabela 4: Classificação de Child-Pugh pesquisadas.
Características Resultados
Classificação de Child-Pugh
Classe A 10 (31,2%)
Classe B 15 (46,9%)
Classe C 07 (21,9%)
A tabela 5 mostra as formas de tratamento para a HDA. No que diz respeito à terapia medicamentosa a Terlipressina foi a droga de escolha em 50% (n = 16) dos casos, ficando a Somatostatina responsável pela outra metade (n = 16) dos casos. Em casos onde houve troca de medicamento foi escolhido a medicação que constava no registro mais atual. O octreotide não foi utilizado em nenhuma situação.
Dentre o tratamento endoscópico a Ligadura Elástica foi o tratamento de escolha em 53,1% (n = 17) dos casos e a segunda escolha foi o Cianoacrilato em 25% (n = 08) dos casos. Optou-se pela Escleroterapia em apenas 9,4% (n = 03) dos casos. Em 87,5% (n = 28) dos casos houve associação entre o tratamento medicamentoso e o farmacológico. O TIPS e o tamponamento por balão não foi utilizado em nenhum caso.
Tabela 5: Tratamento para HDA pesquisadas.
Tratamento Características Resultados
Medicamentoso Terlipressina 16 (50%) Somatostatina 16 (50%) Outro 0 (0%) Total 32 (100%) Endoscópico Ligadura Elástica 17 (53,1%) Escleroterapia 03 (9,4%) Cianoacrilato 08 (25%) Não registrado 04 (12,5%) Total 23 (100%)
Antibioticoprofilaxia com ceftriaxone foi instituída em todos os casos, exceto em um único paciente que vinha fazendo uso prévio de ciprofloxacina que foi mantida durante a hemorragia digestiva.
VI. DISCUSSÃO
A hemorragia digestiva alta é uma emergência médica que apresenta altas taxas de mortalidade na fase aguda. Para avaliar o prognóstico de um paciente com estas condições é necessário avaliar suas características clínicas. Em uma revisão de literatura, realizada por D'Amicoa, Garcia-Tsao, Luigi Pagliaroa (2005), foi observado que itens como idade do paciente, classificação de Child-Pugh e seus componentes (albumina, bilirrubina, ascite, encefalopatia, tempo de protrombina), HVPG, além da estratificação de cirrose compensada e descompensada influenciam diretamente na mortalidade. Nesse estudo dos pacientes que evoluíram para o óbito apenas um apresentava menos de 60 anos. Todos os demais se encontravam na faixa etária acima de 61 anos, corroborando com os dados da literatura que demonstram um risco 5 vezes maior de mortalidade a partir de 60 anos, chegando a um risco 53 vezes maior de mortalidade para pessoas acima de 85 anos ou mais.(Roberts, Button, Williams, 2012).
Foi observada, no presente estudo, uma prevalência de 81,2% (n = 26) de sujeitos do gênero masculino; Seo et. al. (2008) encontraram um predomínio de 87,9% de homens com episódios de HDA; D'Amicoa, Garcia-Tsao, Luigi Pagliaroa (2005) reportaram uma mediana de 67% de homens nos artigos analisados. No estudo realizado por Muribe et. al. (2011) a prevalência da mortalidade observando a relação entre homens e mulheres foi de 1,4:1. No nosso estudo seria difícil fazer esta avaliação uma vez que o numero de mulheres encontrava-se muito reduzido. Apesar desse dado não foi encontrado nenhum estudo que mostrasse uma relação direta entre o gênero e a doença.
Um ponto importante na avaliação do risco do paciente é a investigação da presença de varizes, bem como o seu calibre. Garcia-Tsao e Bosh (2010) afirmam que no momento do diagnóstico de cirrose quase metade dos pacientes apresentam varizes gastroesofágicas. No presente estudo houve um predomínio de 31,2% de varizes de médio calibre e de 15,6% de grosso calibre, sendo frequente a existência de mais de um tipo de calibre por paciente. Dentre os óbitos apenas 1 sujeito apresentou variz de fino calibre, sendo que os outros apresentavam varizes de médio ou grosso calibre, ou ainda a associação desses calibres; isto está em concordância com estudos prévios que demonstram haver uma relação entre o maior calibre das varizes e o risco de sangramento. Polio e Groszmann (1986) associam o calibre à diminuição da espessura das paredes das varizes propiciando um maior risco de rompimento desses vasos.
13
A Classificação de Chil-Pugh é amplamente utilizada para prever mortalidade, isso porque além de ser prática pode ser aplicada tanto em pacientes com cirrose compensada quanto descompensada (D'Amicoa, Garcia-Tsao, Luigi Pagliaroa, 2006). Carbonell (2004) e colaboradores realizaram um estudo no qual encontraram que a mortalidade diminuiu de 9% em 1980 para 0% em 2000 em pacientes Child Classe A, de 46% para 0% em pacientes Child Classe B e de 70% para 32% em pacientes Child Classe C. Jalan e Hayes (2000) afirmam que a mortalidade média subseqüente a HDA é de 5% em pacientes Child Classe A, 25% em Child Classe B e em 50% em pacientes Child Classe C.
Apesar de ter ocorrido uma diminuição significativa na mortalidade de pacientes com HDA nas últimas décadas, a maioria dos estudos afirmam que os pacientes Classe B e C de Child-Pugh continuam sendo os responsáveis pelos maiores índices de mortalidade. No presente estudo 68,8% dos sujeitos eram pacientes classificados como Child Classe B e C e apenas 31,2% Child Classe A, no entanto, nenhum óbito foi associado a este último grupo. Esse dado é semelhante ao encontrado no estudo de Garcia-Tsao e Bosh (2010) que encontrou uma mortalidade de 0% entre os pacientes Child Classe A e de aproximadamente 30% entre os pacientes com cirrose avançada. No trabalho de Augustin (2009) a mortalidade em 6 semanas foi 17 a 20%. Altintas et. Al. (2003) afirmam que o risco de mortalidade de pacientes cirróticos com HDA varia entre 30 – 50%. Muribe et. al. (2011) observaram taxas de mortalidade variando entre 8 a 14%. Kumar e Mills (2011), afirmam que pacientes com HDA secundária a varizes esofágicas e gástricas e gastropatia hipertensiva portal, têm taxas de mortalidade superiores a 50%. Wysocki, Srivastav, Winstead (2012) por sua vez afirmam que a taxa de mortalidade da HDA varicosa varia de 11-50%. Leerdam (2008) cita estudo de Olmo et. al. (2000) onde se observou uma mortalidade de 24% em 6 semanas e citou o estudo de Chassaignon, Letoumelin, Pateron (2003) onde a taxa de mortalidade em 30 dias foi 23%. Seo et. al. (2008) afirmam que o índice de mortalidade em 6 semanas foi de 25,9%.
A mortalidade de pacientes cirróticos com HDA tem diminuído com o tempo devido ao progresso e a um melhor manejo no tratamento relacionado à terapia farmacológica, intervenção endoscópica e uso de antibióticos. Entre as opções terapêuticas temos as farmacológicas, as endoscópicas, tamponamento por balão, TIPS e a cirúrgica. Para o manejo inicial do paciente com sangramento agudo as drogas de escolha são a Terlipressina, a Somatostatina e o Octreotide. Nesse estudo não houve predomínio de uma droga em relação a outra. A Terlipressina foi utilizada em 50% dos casos e a Somatostatina foi a droga de escolha nos outros 50% dos casos. No trabalho de Seo et. al. (2008) a Terlipressina foi utilizada em
42,4% dos casos e a Somatostatina em 35,5%. Ramires, Zils e Mattose (2000) citam em sua análise, que estudos randomizados demonstraram que a Somatostatina e seu análogo sintético — o Octreotide — são mais eficazes que a vasopressina e têm eficácia semelhante à Terlipressina. Portanto, pode-se concluir que esses medicamentos estão bem estabelecidos e devem ser usados para o controle inicial da hemorragia, devendo-se analisar a melhor opção para cada paciente individualmente e de acordo com a disponibilidade local.
Da mesma forma, é consenso na literatura o uso da terapia endoscópica nas primeiras 24h de admissão para diagnosticar e tratar sangramentos varicosos agudos. Nesse estudo a Ligadura Elástica foi o tratamento de escolha em 53,1% dos casos e a segunda escolha foi o Cianoacrilato em 25% dos casos. Optou-se pela Escleroterapia em apenas 9,4% dos casos. Lo et. al (1995) observaram que o sangramento ativo foi controlado mais facilmente com Ligadura Elástica (94%) em comparação com a Escleroterapia (80%). Altintas et. al. (2004) afirmam que tanto a Escleroterapia quanto a Ligadura Elástica são terapias eficazes freqüentemente utilizadas para erradicar varizes, no entanto, refere que a Ligadura Elástica deve ser o tratamento de escolha, pois apresenta vantagens em relação à Escleroterapia. Sabe-se que o tratamento endoscópico visa eliminar as varizes e o tratamento medicamentoso atua diminuindo a pressão no interior das varizes e assim diminuindo o risco de sangramento. Portanto, parece haver um efeito aditivo quando essas terapias são associadas (Villanueva, Balanzó, 2008). Nesse estudo houve associação entre o tratamento medicamentoso e o farmacológico em 87,5% dos casos.
Infecções bacterianas são responsáveis por um índice de mortalidade significativo. O prognóstico ainda não é bem definido por variações entre as populações, a etiologia e o tipo de infecção encontrada nos estudos (Arvaniti et. al., 2010). Em nosso estudo 100% dos pacientes foram profilaticamente submetidos ao uso de antibióticos.
15
VII. CONCLUSÃO
Ø Este estudo demonstrou que a taxa de letalidade, em 30 dias, de pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta varicosa foi de 31,3%.
Ø Todos os óbitos ocorreram em pacientes classificados como Child-Pugh Classe B e C, não ocorrendo nenhum óbito em pacientes Child Classe A.
Ø Não houve predomínio na escolha do vasopressor esplâncnico (Terlipressina ou Somatostatina) utilizado no momento da hemorragia varicosa no centro estudado.
VIII. SUMMARY
Lethality of cirrhotic patients with variceal hemorrhage in
a tertiary hospital in Salvador
Introduction: Liver cirrhosis is a chronic disease that gradually causes an increase in portal
pressure. The emergence of portal hypertension (PH) predisposes the emergence of collateral circulation in an attempt to reduce this pressure. HP is directly responsible for two major complications of cirrhosis, ascites and variceal hemorrhage. About 50% of patients with cirrhosis develop esophageal varices, and 25 to 40% are at risk of bleeding. The first bleeding episode is associated with a mortality rate of 30%. About 70% return bleeding within one year, the maximum risk of rebleeding after the first day - immediately after active bleeding, and gradual decline in the next six weeks. In cases of acute hemorrhage is necessary to implement emergency treatment which is based essentially on vasoactive drugs and endoscopic therapy. Objective: To evaluate the mortality of cirrhotic patients admitted with variceal hemorrhage in a tertiary hospital in Salvador. Methods: We conducted a retrospective, descriptive, without a pre -determined sample size by analyzing the medical records of patients admitted to the International Classifications of Diseases - CIDs - I85 (esophageal varices), 85.0 (variceal bleeding) and K74 (fibrosis and Cirrhosis) Hospital in San Rafael, covering the period from 07/2010 to 12/2012. The project was previously approved by the Ethics Committee of the Hospital São Rafael. Results: The sample was configured by 91.3% of male subjects and 8.7% of female subjects. Most patients (52.2 %) was in the age group between 61-70 years. Among the patients, 86.9% had varicose veins in the esophagus and located only 21.7% had varicose veins located both in the esophagus and stomach. Regarding the 40% mortality of patients classified as Child Class B and 50% as Child Class C no deaths occurred in patients with Child-Pugh A. Conclusion: This study demonstrated so far, that the mortality rate at 30 days for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding varices was 30.4%.
17
REFERÊNCIAS
1. Altintas E, Sezgin O, Kaçar S, Tunç B, Parlak E, Altiparmak E, et al. Esophageal variceal ligation for acute variceal bleeding: results of three years’ follow-up. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology [Internet]. 2004 Mar;15(1):27–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15264118
2. Arvaniti V, D’Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo M, et al. Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis. Gastroenterology [Internet]. Elsevier Inc.; 2010 Oct [cited 2013 Jul 3];139(4):1246–56, 1256.e1–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20558165
3. Augustin S, Muntaner L, Altamirano JT, González A, Saperas E, Dot J, et al. Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association [Internet]. Elsevier Inc.; 2009 Dec [cited 2013 Jul 3];7(12):1347–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19699816
4. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lévy VG, Poupon R. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology (Baltimore, Md.) [Internet]. 2004 Sep [cited 2013 Jul 3];40(3):652–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15349904
5. D’Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology (Baltimore, Md.) [Internet]. 2003 Sep [cited 2013 Jul 3];38(3):599–612. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12939586
6. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. Journal of hepatology [Internet]. 2006 Jan [cited 2013 May 24];44(1):217–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16298014
7. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of hepatology [Internet]. 2005 Jul [cited 2013 May 24];43(1):167–76. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15925423
8. Del Olmo J a, Peña a, Serra M a, Wassel a H, Benages a, Rodrigo JM. Predictors of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis. Journal of hepatology [Internet]. 2000 Jan;32(1):19–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10673062
9. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et.al. Harrison medicina interna. 17a ed. Rio de Janeiro (RJ): McGraw-Hill, 2008. 02 vol.
10. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. The New England journal of medicine [Internet]. 2010 Mar 4;362(9):823–32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200386
11. Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. BSG Guidelines in Gastroenterology. 2000;(June).
12. Karsan H a., Morton SC, Shekelle PG, Spiegel BMR, Suttorp MJ, Edelstein M a., et al. Combination Endoscopic Band Ligation and Sclerotherapy Compared with Endoscopic Band Ligation Alone for the Secondary Prophylaxis of Esophageal Variceal Hemorrhage: A Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences [Internet]. 2005 Feb [cited 2013 Jul 3];50(2):399–406. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s10620-005-1618-9
13. Kumar R, Mills AM. Gastrointestinal bleeding. Emergency medicine clinics of North America [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 May [cited 2013 May 29];29(2):239–52, viii. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515178
14. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Lin CK, Hsu PI, Chiang HT. Prophylactic banding ligation of high-risk esophageal varices in patients with cirrhosis: a prospective, randomized trial. Journal of hepatology [Internet]. 1999 Sep;31(3):451–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10488703
15. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology 1995;22:466–71.
16. Lopes AC. Tratado de clínica médica. São Paulo (SP): Roca. 2006. 01 vol.
17. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, Santis A De, Merkel C, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. Journal of hepatology. 2003;38:266–72.
18. Papers O. Upper gastrointestinal bleeding : risk factors for mortality in two urban centers in Latin America. Revista Espanhola de Enfermidades Digestivas. 2011;103:20– 4.
19. Polio J, Groszmann RJ. Hemodynamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices: A pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis1986;6:318–31.
20. Poza Cordon J, Froilan Torres C, Burgos García A, Gea Rodriguez F, Suárez de Parga JM. Endoscopic management of esophageal varices. World journal of gastrointestinal endoscopy [Internet]. 2012 Jul 16 [cited 2013 Jul 3];4(7):312–22. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3399010&tool=pmcentrez& rendertype=abstract
21. Ramires R. Escleroterapia versus somatostatina na hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas. Arq Gastroenterol. 2000;37(3):148–54.
22. Roberts SE, Button L a, Williams JG. Prognosis following upper gastrointestinal bleeding. PloS one [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 May 22];7(12):e49507. Available
19
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3520969&tool=pmcentrez& rendertype=abstract
23. Sanyal AJ, Bajaj JS. Prevention of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. UpTo Date [Internet]. 2012 Jun [cited 2013 Jan 20]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-variceal-hemorrhage-in-
patients-with-cirrhosis?source=search_result&search=General+principles+of+the+management+of+v ariceal+hemorrhage&selectedTitle=4~150
24. Seo YS, Kim YH, Ahn SH, Yu SK, Baik SK, Choi SK, et al. Clinical features and treatment outcomes of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. Journal of Korean medical science [Internet]. 2008 Aug [cited 2013 Jul 3];23(4):635–43. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2526415&tool=pmcentrez& rendertype=abstract
25. Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best practice & research. Clinical gastroenterology [Internet]. 2008 Jan [cited 2013 May 21];22(2):209–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18346679 26. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gómez C, López-Balaguer JM, Gonzalez B, et al.
A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. Journal of hepatology [Internet]. 2006 Oct [cited 2013 Jul 3];45(4):560–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16904224
27. Wysocki JD, Srivastav S, Winstead NS. A nationwide analysis of risk factors for mortality and time to endoscopy in upper gastrointestinal haemorrhage. Alimentary pharmacology & therapeutics [Internet]. 2012 Jul [cited 2013 Jul 3];36(1):30–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22577955
APÊNDICE
Formulário de Coleta de Dados
Letalidade de pacientes cirróticos com hemorragia varicosa em um hospital terciário de Salvador. 1. Número Prontuário: _______________
2. Data de Admissão:____/____/_____ 3. Data de Nascimento: ____/____/____
4. Sexo: [1] Masculino [2]Feminino
5. Óbitos: [1] Sim [2] Não
6. Quantidade de Episódios Prévios: _______________
7. Varizes: [1] Esôfago [2] Estômago [99] Não registrado
8. Calibre das Varizes: [1] Fino [2] Médio [3] Grosso [99] Não registrado
9. Child – Pugh: [1] Classe A [2] Classe B [3] Classe C [99] Não registrado
10. Sintomas Iniciais:
[1] Hematêmese [1] Sangue Vivo [2] Borraceo [2] Melena
11. Ponto de Sangramento Visível: [1] Sim [2] Não [99] Não registrado
12. Transfusão de sangue ou hemoderivados: [1] Sim [2] Não [99] Não registrado
13. Uso Prévio de Propranolol: [1] Sim [2] Não [99] Não registrado
14. Tratamento Medicamentoso: [1] Somatostatina [2] Terlipressina [3] Outros
[99] Não registrado
15. Procedimento: [1] Ligadura Elástica [2] Escleroterapia [3] Cianoacrilato [99] Não registrado
16. Hipotensão: [1] Sim [2] Não [99] Não registrado
21
