Universidade de
Aveiro
Ano 2012
Departamento de Educação
Maria da Conceição
Cabral Viveiro
Ramalho Pinto
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção
Relatório de Estágio apresentado à Universidade de Aveiro para
cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Educação área de especialização em Educação Especial, realizada sob a orientação científica da Doutora Paula Ângela Coelho
Henriques dos Santos, Professora Auxiliar do Departamento de Educação da Universidade de Aveiro.
Dedico este trabalho ao meu marido e filhas, por todo o carinho e apoio manifestados.
o júri
presidente Prof. Doutor António Augusto de Freitas Gonçalves Moreira Professor Associado do Departamento de Educação da Universidade de Aveiro
vogais Prof. Doutor Jorge Manuel de Almeida Castro Professor Auxiliar, Universidade Lusíada, Porto
Prof. Doutora Paula Ângela Coelho Henriques dos Santos Professora Auxiliar do Departamento de Educação da Universidade de Aveiro (Orientadora)
agradecimentos Agradeço a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste relatório.
À minha orientadora Professora Doutora Paula Ângela Coelho Henriques Santos pela sua disponibilidade, saber e competência.
A todos os professores que tive durante o Mestrado.
A todas as amigas, colegas, alunos e famílias que tornaram possível a realização deste trabalho.
À minha família, onde tudo faz sentido. Ao meu marido e filhas por todo o incentivo, apoio, compreensão, pelo seu amor incondicional.
palavras-chave Criança; Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção; Inclusão Educativa; Alunos com Necessidades Educativas Especiais (NEE); Sistema de Acompanhamento das Crianças (SAC); Educação experiencial;
Implicação; Bem-estar emocional.
resumo O presente trabalho teve como propósito refletir sobre a inclusão de uma aluna com perturbação de hiperatividade e défice de atenção. A questão do sucesso educativo leva-nos à reflexão sobre a qualidade dos diferentes contextos onde ocorrem as aprendizagens, procurando conhecer em que medida os podemos melhorar. Realçam-se os diversos contextos
ecológicos – família, escola e sociedade - que influenciam o desenvolvimento humano.
A revisão de toda a literatura, nomeadamente sobre a perturbação de hiperatividade e défice de atenção, levou-nos a melhor conhecer, compreender e intervir com a aluna. Uma metodologia inspirada na investigação ação permitiu operacionalizar uma diferenciação curricular e pedagógica inclusivas. A promoção do trabalho colaborativo entre todos os agentes educativos implicados no processo de ensino aprendizagem facilitou a inclusão da aluna com Necessidades Educativas Especiais.
keywords child; attention deficit hyperactivity disorder; inclusive education; studenbts withspecial educational needs (SEN); the Children Monitoring System (CMS); experiential education; involvement; emotional well being.
abstract This study had as a main goal to reflect on the inclusion of a girl student with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). The issue of
educational success leads us to reflect on the quality of the different contexts in which learning occurs, always seeking to know in which way we can improve. The ecological contexts are highlighted, as well as other important contexts that can influence human development, such as family, school and society.
Reading and reviewing the literature, particularly about ADHD, led us to increase our knowledge about the subject and to understand and better intervene with the student. Our methodology, inspired on action -research, allowed us to operate a curriculum and pedagogical differentiation.
Promoting a collaborative work between all agents involved in the
ÍNDICE GERAL
INTRODUÇÃO
1
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
5
1-OPROCESSO DE APRENDIZAGEM E O DESENVOLVIMENTO HUMANO 5
1.2-AFAMÍLIA E A ESCOLA 8
1.2.1 - A família 8
1.2.2 - A Escola 10
1.2.3 - O Professor do Ensino Regular e do Ensino Especial na Promoção de
Ambientes Inclusivos 12
1.2.3.1 - O Trabalho Cooperativo 15
2-AABORDAGEM EXPERIENCIAL E A INCLUSÃO EM EDUCAÇÃO 17 3-PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO 21
3.1- DEFINIÇÃO DE PHDA 21
3.2-APHDA E O DIAGNÓSTICO 22
3.3-ETIOLOGIA DA PHDA 27
3.4-ACRIANÇA COM PHDA 29
3.4.1 - Prevalência 29 3.4.2 - Sintomas 29 3.4.2.1 - Défice de Atenção 30 3.4.2.2 - Hiperactividade 31 3.4.2.3 Impulsividade 32 3.4.3 - Problemas associados 33
3.4.3.1 - Contexto Sala de Aula 33
3.4.3.2 - Contexto Familiar 36
PARTE II – COMPONENTE EMPÍRICA/ ESTÁGIO
37
1-METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO 37
1.1-OPÇÕES METODOLÓGICAS 37
1.2-PROCESSO DE RECOLHA DE DADOS 41
2-SUJEITOS DO ESTUDO E SUA CARATERIZAÇÃO 43 2.1-CARATERIZAÇÃO DO CONTEXTO DE TRABALHO E DO PARTICIPANTE NO ESTUDO 43
2.1.1 - Caraterização da Escola/Comunidade 43
2.1.2 - Caraterização da Turma, Aluna e Adultos 44
3-IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS E DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES 49
3.1–FORÇAS/COMPETÊNCIAS DA ALUNA, NAS DIFERENTES ÁREAS 49
3.2.-PROBLEMAS 49
3.3-PRIORIDADES 50
4-IDENTIFICAÇÃO DE UMA ESTRATÉGIA EDUCATIVA GLOBAL PARA A TURMA 51 (FONTE:PROJETO CURRICULAR DE TURMA 2010-2011) 51
4.1-LINHA DE ORIENTAÇÃO EDUCATIVA A SEGUIR POR TODOS PROFESSORES E INTERVENIENTES
NO PROCESSO EDUCATIVO DOS ALUNOS 51
4.2-LINHAS ORIENTADORAS PARA O DESENVOLVIMENTO SOCIOEMOCIONAL 53
4.3-METODOLOGIAS /ESTRATÉGIAS DE ENSINO MAIS ADEQUADAS À TURMA 53
4.3.1 – Articulação de Conteúdos Disciplinares (sempre que possível) 54
5-INTERVENÇÃO 55
5.1-SAC–(INSTRUMENTO AVALIAÇÃO) 55
5.2-PRIMEIRO CICLO AVALIATIVO DA SAC 55
5.2.1 - Fase 1: Avaliação Geral do Grupo 55
5.2.2 – Fase 3: Definição de Objetivos e Iniciativas Individuais 58
5.2.2.1 - Implementação das iniciativas 59
PARTE III – RESULTADOS E INTERVENÇÃO
61
1-ANÁLISE DOS RESULTADOS OBTIDOS ATRAVÉS DO SAC 61
2-PLANO DE INTERVENÇÃO 65
3- ACONTECIMENTOS SIGNIFICATIVOS NA INTERVENÇÃO 67
4-AVALIAÇÃO FINAL 73
5–CONSIDERAÇÕES FINAIS DA INTERVENÇÃO 75
CONCLUSÃO
77
BIBLIOGRAFIA
79
ANEXOS
85
CARTA DE CONSENTIMENTO 86
FICHA 1I –AVALIAÇÃO INICIAL 88 FICHA 2I –AVALIAÇÃO INICIAL 95 FICHA 3I –AVALIAÇÃO INICIAL 98 FICHA 1I –AVALIAÇÃO FINAL 100
Índice de Figuras
Figura 1 - “Modelo da Ecologia de Desenvolvimento Humano de Bronfenbrenner” 7
Figura 2 - "O processo dentro da criança” 17
Figura 3 – “Esquema do Templo” 18
Figura 4 – Ficha 1g: Fase 1 – Avaliação Geral do Grupo 56
Índice de Tabelas
Tabela 1 - DSM IV – Critérios de Diagnóstico para PHDA 33
Tabela 2 – BEE e Implicação 40
Tabela 3 - Alunos – Dificuldades e Estratégias 53
Tabela 4 - Articulação Curricular 54
Tabela 5 – Planificação da Intervenção 65
Tabela 6 – Tabela de Registo de Tarefas Diárias (Alimentação do Canário) 68
Lista de Acrónimos
ATL – Atividades de Tempos Livres DH – Desenvolvimento Humano IA – Investigação - Ação
NEE – Necessidades Educativas Especiais
PHDA – Perturbação da Hiperatividade e Défice de Atenção SAC – Sistema de Avaliação de Criança
1
INTRODUÇÃO
«Se sou diferente de ti, longe de te
prejudicar, aumento-te» Saint Exupéry (1987).
O presente estágio/estudo realizou-se no âmbito do mestrado em Ciências da Educação, na área de especialização em Educação Especial e no contexto da atividade profissional desenvolvida pela estagiária/investigadora numa escola do primeiro ciclo do Ensino Básico, pertencente a um Agrupamento de Escolas do concelho de Aveiro.
O tema deste projeto resulta da preocupação em adotar uma postura reflexiva, critica e investigativa das práticas educativas numa perspectiva de desenvolvimento profissional. Resulta também em estabelecer interações e experiências positivas, de bem estar, de qualidade e implicação nos diversos contextos ecológicos, onde ocorrem aprendizagens, com todos os parceiros educativos, em especial na colaboração com a escola e família, promovendo práticas profissionais conducentes à inclusão de um aluna com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção no primeiro ciclo.
Convictos da complexidade da problemática abordada neste estudo, visto que envolve inúmeros fatores que interagem entre si, temos apenas como intenção que a realização do mesmo produza algum contributo para a promoção de uma verdadeira inclusão dos alunos com PHDA no primeiro ciclo e que promova o envolvimento e colaboração de todos os agentes educativos no processo de ensino e aprendizagem, com vista ao melhor desenvolvimento, a uma melhor qualidade de vida dos alunos NEE e uma verdadeira inclusão na escola regular.
Problemática e Objetivos do Estudo
Um dos principais desafios da escola atual é responder adequadamente a uma população cada vez mais heterogénea a que a comunidade educativa tem que saber dar resposta.
Na sociedade atual, um dos principais desafios das escolas é dar resposta de forma adequada às particularidades de cada aluno, de forma a promover uma escola para todos. Neste sentido, define-se como grande objetivo deste estágio/estudo:
2
Investigar para conhecer melhor e intervir adequadamente e melhor na problemática dos alunos com PHDA, assim como no seu impacto em contexto escolar, observando e intervindo neste contexto, na promoção de aprendizagens e na inclusão.Como objetivos específicos do presente trabalho, é possível listar os seguintes:
Promover a inclusão da aluna com PHDA;
Promover o trabalho colaborativo entre todos os agentes educativos implicados no processo de ensino aprendizagem;
Identificar estratégias educativas contingentes com as necessidades da aluna em estudo.
O Estudo
A primeira parte, que respeita ao enquadramento teórico do estudo desenvolvido durante o estágio, apresenta conceções teóricas acerca do processo de aprendizagem e Desenvolvimento Humano (DH), que "pressupõe uma estrutura humana, a estrutura da personalidade, que se desenvolve no tempo, de um modo progressivo, diferencial e globalizante (…) através de diferentes estádios de diferenciação" (Tavares e Alarcão, 2005).
A perspetiva ecológica do desenvolvimento humano segundo Urie Bronfenbrenner (cit. por Portugal,1992), considera o desenvolvimento de modelos ecológicos para compreender as questões em análise. O sujeito é visto como um ser dinâmico em desenvolvimento que é influenciado pelos diversos contextos onde se movimenta, em que o seu comportamento só tem sentido quando analisado nos referidos contextos.
«O ambiente ecológico é concebido como uma série de estruturas contendo no seu interior o sujeito» (Bronfenebrenner, cit. por Portugal,1992).
Referimos ainda, a importância da Abordagem Experiencial e a inclusão em educação. A primeira centra-se numa atitude experiencial por parte do educador, que analisa a sua prática a partir da experiência da criança. A educação experiencial está de acordo com os princípios da escola inclusiva, uma vez que focaliza na especificidade de cada criança, promovendo a implicação e o bem estar emocional, variáveis de processo que fornecem indicadores preciosos sobre o modo como o currículo está a responder às necessidades desenvolvimentais e emocionais das crianças. Também a escola inclusiva pressupõe que todos os alunos estão na escola para aprender, participando, cada um otimizando as suas competências atuais, na interface com as oportunidades que o contexto lhe oferece. Não é apenas a presença física, é a pertença à escola e ao grupo, o que se pretende, de tal maneira que a
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criança ou jovem sente que pertence à escola e a escola sente responsabilidade pelo seu aluno (Rodrigues, 2007).A escola dará, desta forma, respostas eficazes às Necessidades Educativas Especiais (NEE) das crianças.
Também a família necessita de interagir com a escola de forma a constituir-se uma rede de comunicação que favoreça o desenvolvimento do aluno. A família está no centro da vida da criança com NEE. É o seu sistema particularmente dependente do ecológico imediato, pelo que tem muita importância no seu desenvolvimento (Tot e Foley, 1989).
Apresenta-se também a conceção teórica sobre a importância da família no processo educativo do aluno, do trabalho colaborativo entre os professores da turma e de educação especial, e sobre a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA), diagnóstico da aluna em observação.
O presente estudo ajudou-nos a perceber melhor qual o impacto da PHDA na vida familiar escolar e social desta aluna e auxiliou o desenvolvimento de práticas pedagógicas reguladas pela diferenciação curricular, portanto, mais inclusivas.
Na segunda parte, referem-se as opções metodológicas que, dadas as complexidades e o aspeto dinâmico do fenómeno em estudo, nos pareceram mais adequadas: observação naturalista, investigação de índole qualitativa. Neste estudo assumimos, simultaneamente, o papel de professores e investigadores, procurando, através da nossa intervenção, concretizar os princípios da escola inclusiva.
A metodologia do presente estágio assume uma filosofia próxima à da investigação, na medida em que esta «é um excelente guia para orientar as práticas educativas, com o objetivo de melhorar o ensino e os ambientes de aprendizagem na sala de aula» (Arendes,1997).
Foi utilizado o SAC, Sistema da Acompanhamento da Criança (Portugal & Laevers, 2010). Tem por base práticas de observação, registo avaliação, reflexão e ação que influenciam o processo educativo, promovendo o bem estar emocional, implicação e desenvolvimento assentes em relações de confiança, que por sua vez promovem a segurança emocional, as práticas inclusivas e as aprendizagens.
Foram recolhidas informações sobre o percurso da aluna, sobre a família e as suas forças, identificando áreas fortes e áreas a desenvolver, assim como dificuldades de aprendizagem o que consequentemente facilita uma intervenção mais adequada dos diversos intervenientes no seu processo de ensino aprendizagem.
Na parte final do estudo, são apresentadas as conclusões e implicações para a prática educativa inclusiva.
5
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Neste capítulo serão abordados alguns dos estudos realizados que fundamentam as opções metodológicas tomadas durante o estágio.
1 - O Processo de Aprendizagem e o
Desenvolvimento Humano
“A capacidade de aprendizagem de cada indivíduo está dependente da
capacidade de simbolizar - a base para a compreensão da linguagem e do número e do desenvolvimento de suficiente autonomia para correr riscos exploratórios inventivos, necessários ao seu próprio pensamento. O nível de funcionamento das capacidades de simbolização está relacionado com o desenvolvimento emocional”
(Santos, 1998)
Por desenvolvimento, entendem-se as “mudanças que vão ocorrendo ao longo da vida do indivíduo na sua estrutura, no seu pensamento ou no seu comportamento, como resultado da interacção entre factores biológicos e contextuais" (Tavares et al., 2007). Tavares e Alarcão (2005) referem ainda que o Desenvolvimento Humano (DH) “pressupõe uma estrutura humana, a estrutura da personalidade, que se desenvolve no tempo, de um modo progressivo, diferencial e globalizante (…) através de diferentes estádios diferenciação".
Estudos têm mostrado que o ser humano, durante toda a vida, tem sido influenciado pelo meio em que vive, ou seja, fatores sociais, económicos e culturais têm contribuído para o seu desenvolvimento. Desta forma entende-se que, assim como o desenvolvimento, a aprendizagem acontece sob a influência de muitos fatores, entre eles, ambientais, familiares, psicológicos, etc. Aprendizagem é, assim, um processo dinâmico em que o aluno tem um papel ativo, em permanente interação e envolvimento no grupo e meio em que está inserido.
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1.1 - O Modelo Ecológico do Desenvolvimento Humano
segundo Urie Bronfenbrenner
“O trabalho de Urie Bronfenbrenner consistiu assim em recorrer à teoria geral sistémica e ao desenvolvimento de modelos ecológicos para compreender comportamentos sociais” (Serrano, 2007).
Segundo o autor, este modelo “trata-se de uma perspectiva teórica que considera que o desenvolvimento do ser humano tem a ver directa ou indirectamente com todo o contexto onde este ocorre. Tal contexto compreende não apenas o indivíduo, mas também sistemas contextuais dinâmicos, modificáveis e em constante desenvolvimento no seu interior e na interface com diferentes contextos, mais ou menos vastos, mais ou menos próximos” (Portugal,1992). Por ouro lado, refere que o ambiente ecológico “é concebido como uma série de estruturas concêntricas, contendo no seu interior o sujeito" (Bronfenbrenner, cit. Portugal, 1992).
É o processo através do qual o sujeito adquire uma concepção mais alargada, diferenciada e válida do ambiente ecológico e se torna motivado e apto a desenvolver actividades que permitam descobrir manter ou alterar as propriedades desse ambiente ecológico. (Portugal.G.1992)
Bronfenbrenner defende que, numa ligação afetiva, o establecer padrões de interação, disponibiliza a criança para uma abertura face ao contexto social, físico e também simbólico, consequentemente promovendo a exploração, manipulação, elaboração e imaginação. Refere ainda que o facto da criança realizar tais atividades permite estimular o desenvolvimento psicológico da mesma (Bronfenbrenner, 1979, cit. por Portugal, 1992).
“O ambiente ecológico é concebido como uma série de estruturas concêntricas, contendo no seu interior o sujeito" (Bronfenbrenner, cit. Portugal, 1992). Este autor, no seu modelo de ecologia do desenvolvimento, divide o ambiente ecológico em níveis estruturais, sendo eles: microssistema; mesossitema; exossistema; macrossistema.
O microssistema, porque respeita a atividades, papeis relações interpessoais e experiências vividas pela pessoa em desenvolvimento em determinado cenário, vai proporcionar o estudo de aspetos do microssistema da escola ou da sala de aula onde os alunos se encontram.
7
Por sua vez, o mesossistema, ao estudar a comparação entre os dois ou mais cenários na transição dos alunos através de cenários diferentes, vai permitir conhecer a influência desses cenários nas aprendizagens, bem como favorecer a intervenção.O exossistema dedica-se ao estudo do contributo educacional e desenvolvimental de outros cenários em que a criança/jovem não é parte ativa, como por exemplo o local de trabalho dos pais, ou o meio social da família, que exercem grande influência nas práticas educativas das famílias.
O macrossistema integra os sistemas anteriores e é constituído por crenças, valores, ideologias, incluindo aspetos legislativos, princípios gerais e políticas educativas.
A verdade ecológica engloba o modo como o ambiente experimentado pelo sujeito numa investigação científica tem as propriedades que o investigador supõe existirem (Figura 1).
Figura 1 - “Modelo da Ecologia de Desenvolvimento Humano de Bronfenbrenner” (Serrano, 2007)
O atendimento ao aluno deve ser visto segundo um modelo social e ecológico em que a criança é considerada como seu meio, onde participa e atua, mobilizando e responsabilizando também a família, a comunidade e a sociedade como um todo.
8
O direito de participar na sociedade obriga a que o desenvolvimento da criança se processe o mais próximo possível do seu meio natural, da família à escola e à sociedade.1.2 - A Família e a Escola
1.2.1 - A família
“A teoria sistémica familiar vê a família como um sistema social, com características e necessidades únicas. Uma das premissas básicas desta teoria diz que os membros de uma família
estão tão interligados que qualquer experiência que afecte um deles acabará por afectar todos” (Carter & McGoldrick, 1980, cit in Serrano).
A colaboração entre os profissionais da escola e as famílias é fundamental para que a implantação do modelo inclusivo para a criança com NEE possa ser proveitoso. As famílias devem ser envolvidas e consideradas membros valiosos na tomada de decisão. Miranda Correia e outros (2002), citando Friend e Bursuck (1996), apresentam um conjunto de caraterísticas que classificam os pressupostos da colaboração:
A colaboração é voluntária;
A colaboração é baseada na igualdade relacional;
A colaboração requer a partilha de objetivos comuns;
Implica partilha de responsabilidades;
Requer partilha de responsabilidades nos resultados finais;
Requer partilha de recursos;
Requer confiança e respeito mútuos.
Partindo do pressuposto que nenhum individuo existe sem uma realidade que o envolva, qualquer comportamento implica inclusão que, normalmente, é feita a partir das interações que cada sujeito estabelece com o meio ambiente desde o nascimento. Desde cedo o crescer pressupõe desenvolvimento e aprendizagem. O sujeito vivencia,
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estabelece contatos com os outros em pequenos e grandes grupos. A este processo chamamos socialização.Existem dois agentes de socialização que consideramos como preponderantes neste processo: a Família e a Escola, embora com estruturas diferentes. A criança na família é tratada como um ser com o qual é estabelecida uma relação prolongada, pessoal e emocional. A criança na escola é tratada como um elemento de um grupo, cuja relação é transitória, impessoal e racional.
A família está no centro da vida da criança com NEE. É o seu sistema particularmente dependente do ecológico imediato, pelo que tem muita importância no seu desenvolvimento (Tot e Foley, 1989). É ainda de salientar o modelo transacional de Sameroff e Fiese (1990) que dá ênfase aos contextos, como determinantes do desenvolvimento do indivíduo. Os dois modelos (ecológico e transacional), servem de suporte para modelos de intervenção onde se deve estar atento, não só ao desenvolvimento real da criança mas também de todos os fatores que o desencadeiam ou impedem, salientando a importância da família no desenvolvimento ao longo da vida do aluno com NEE. A família ganha relevo em toda a dinâmica da educação especial desde o processo de avaliação ao de intervenção. A criança com NEE está particularmente dependente do adulto e da organização do seu ambiente. As suas necessidades específicas podem tornar o seu ambiente físico altamente inadequado ao seu desenvolvimento. A organização dos cenários de vida é tão importante quanto a generalização de certas aprendizagens. As pessoas mais importantes e significativas das crianças com NEE são as famílias, é com elas que estas passam o seu tempo, dependendo das mesmas em tudo. Estes conceitos «sistémicos da família» são relevantes para nós profissionais, já que realçam a importância de nos centrarmos exclusivamente no aluno, mas também no seu contexto familiar e ambiental.
O envolvimento dos pais no apoio às atividades escolares é de especial importância e é fundamental que as famílias sejam consideradas como agentes principais no processo desenvolvimento dos filhos, bem como dos restantes membros da família, crianças das vizinhanças e membros do seu contexto. A primeira escola é a família.
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1.2.2 - A Escola
“ Cada escola deve ser uma comunidade, conjuntamente responsável pelo sucesso de cada aluno. É a equipa pedagógica mais do que o professor individual, que se deve encarregar da educação das crianças com necessidades educativas especiais.” art. 37º da Declaração de Salamanca, 1994
Num tempo em que se preconiza uma escola para todos surge o conceito de escola inclusiva que, mais do que integrar, pretende responder a todas as crianças no seu conjunto e atender às características, vendo a criança como um todo, e não apenas no seu desempenho académico comparado, na maior parte das vezes, ao desempenho académico do aluno médio. Assim o princípio da inclusão apela para que a escola tenha em atenção a criança como um todo, não só a criança aluno, e que respeite, por conseguinte, três níveis de desenvolvimento essenciais - académico, social e pessoal - por forma a proporcionar-lhe uma educação apropriada orientada para a maximização do seu potencial.
Parece que a escola, para além dos objetivos que a caraterizam, deve tornar-se um centro para atividades comunitárias que se ajustem a todas as crianças e famílias.
A criança deve ser vista como um todo, como centro de atenção por parte da Escola, da Família e da Comunidade, considerando-se o Estado como fator essencial a ter em conta, já que o seu papel se afigura importante em todo e num processo que visa uma escola de qualidade, uma escola que promova o sucesso a todos os alunos.
Cabe à escola proporcionar condições promotoras e desenvolvimento global dos seus alunos, favorecendo a sua criatividade, flexibilidade, autonomia, espírito crítico e a capacidade de intervenção ativa na sociedade, ou seja a escola deve ser encarada como uma estrutura social que promove essencialmente a ”aprendizagem da vida”, de forma a facilitar à criança o seu percurso pessoal, fortalecer a sua capacidade de se relacionar com os outros e interagir com o meio.
O aluno deverá estar no centro de todo o processo educativo. A integração implica, fundamentalmente, a inserção da criança num sistema de comunicação com o outro e o estabelecimento de interações com o meio educativo, em que deverá
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envolver-se ativamente, de forma a permitir que um circuito de interação se estabeleça.É integrando-se na estrutura da comunicação que o aluno se envolve na ação e estabelece uma relação com os outros, que por sua vez é uma condição essencial para o desenvolvimento
A interação surge, assim, como fator do desenvolvimento cognitivo e social e, por isso promotor do sucesso educativo. O sucesso educativo depende em boa parte do funcionamento da escola e mais especificamente, da organização da sala de aula que, segundo Emmer (1985; citado por M.Sanches Ferreira e M.Santos, 1994), inclui os comportamentos do professor que visam a cooperação e envolvimento dos alunos nas tarefas escolares.
O professor deve ser alguém muito atento e que se questione perante a complexidade de situações que ocorre na sala de aula. Importa, pois, que o professor se auto observe e reflita sobre o seu agir e interagir, a fim de que o ato educativo seja um ato intencional.
Da acordo com a Declaração de Salamanca (1994), todos os alunos devem aprender juntos, as escola devem reconhecer e satisfazer as necessidades dos alunos, adaptando-se aos vários estilos e ritmos de aprendizagem, de modo a manter um bom nível de educação para todos através de currículos adaptados, de uma boa organização escolar, de estratégias pedagógicas, de utilizações de recursos e de um cooperação com as respetivas comunidades.
Ana Benavente (1994; citada por S.Niza) refere que “diferenciar não significa a individualização no sentido do trabalho do professor face a cada aluno: as regulações e os percursos é que podem ser individualizados. Individualizados num contexto de forte cooperação educativa, indo desde o trabalho contratado ao ensino entre pares (peer teaching)”. Só uma pedagogia diferenciada, centrada na cooperação poderá vir a
concretizar os princípios da inclusão. As crianças que experienciam contextos educativos de elevada qualidade
desenvolvem sentimentos mais elevados de auto estima, aspirações mais elevadas, sentimentos de segurança e de auto eficácia, reúnem um conjunto de competências indispensáveis ao desenvolvimento do apetite de aprender. (Portugal, cit. por Estrela, 2008).
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1.2.3 - O Professor do Ensino Regular e do Ensino
Especial na Promoção de Ambientes Inclusivos
Em relação aos alunos com NEE, os professores, tanto do ensino regular como do ensino especial, desempenham um papel fundamental na prestação de uma educação de qualidade a estes alunos, necessitando para isso de ter “formação específica que lhes permita perceber minimamente as problemáticas que os seus alunos apresentam” (Correia, 2003).
Estamos certos de que os objectivos educativos escolares devem incluir a necessidade de preparar as crianças para a vida adulta e profissional, devendo também permitir às mesmas o simples facto de desenvolverem as suas potencialidades e virtudes.
A filosofia inclusiva apregoa que todos os alunos, incluindo aqueles com deficiências severas, deverão ser inseridos num ambiente o menos restritivo possível, isto é, em meios o mais naturais possíveis onde não haja lugar para a segregação, exclusão e discriminação. Esses meios têm, então, lugar na escola regular. A mesma permite ao aluno com NEE um melhor desenvolvimento a nível académico, familiar e pessoal, na medida em que o mesmo faz parte de um grupo onde pode interagir com os seus pares, aprendendo em conjunto e, prepara-o para uma futura vida social, ou seja, aprende a viver em comunidade.
É a escola e toda a comunidade que dela faz parte que vai tentar responder adequadamente às necessidades dos alunos, proporcionando-lhes bons momentos e oportunidades para aprender.
Para Mesquita e Rodrigues (cit. por Morgado, 2003), torna-se imperativo que a “formação inicial dos professores contemple aspectos relativos à intervenção educativa com alunos com NEE”. Sendo assim, do currículo de formação inicial deveriam fazer parte, segundo estes mesmos autores, “conceitos em educação especial, problemas de desenvolvimento e implicações socioeducativas, adaptação curricular, metodologias de intervenção, cooperação interdisciplinar e dinâmica familiar”. Este seria o primeiro passo para formar e dar respostas aos alunos com NEE. Contudo é importante implementar um modelo de formação contínua que tenha por “base uma avaliação das necessidades dos profissionais envolvidos.” (Correia, 2003). Assim, de acordo com a problemática que cada professor tenha na sua sala de aula deverá ser-lhe fornecida formação adequada para poder intervir adequadamente,
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sempre com a finalidade de alcançar o sucesso, não só educativo mas também pessoal e social.Os professores do ensino regular têm a tarefa árdua de dinamizar estratégias e actividades dentro da sala de aula que sejam significativas e gratificantes para todos os seus alunos e nas quais todos possam participar. No entanto, este não é só o seu papel.
Para gerar ambientes inclusivos, o professor deve também ser o impulsionador na criação de interacções positivas entre os seus alunos de maneira a que haja um clima de aceitação entre eles. Para tal, este deve “transmitir sentimentos positivos, assim como deve também revelar-lhes afecto. As atitudes do professor são rapidamente detectadas e adoptadas pelos restantes alunos.” (Nielsen, 1999). Para além disto, o professor do ensino regular deve também promover atitudes onde haja respeito entre professor - aluno e aluno - aluno. Assim, “o professor que respeita o aluno está a contribuir para a formação de cidadãos que respeitem os outros e se respeitem a si próprios.” (Santos, 1985). Numa escola inclusiva, o professor deverá mostrar respeito pelos seus alunos, de modo a promover comportamentos entre estes de respeito mútuo e de aceitação da diferença.
O professor do ensino regular, enquanto membro de uma equipa, também deve colaborar com os técnicos da educação especial, nomeadamente o professor do ensino especial e delinear as actividades a implementar aos seus alunos, principalmente aos alunos com NEE (Kronberg, 2003). Estes devem também procurar saber quais as principais áreas fortes dos alunos, quais as suas necessidades e dificuldades e contemplarem uma variedade de adaptações curriculares de forma a melhorar a resposta às necessidades de cada um (Kronberg, 2003). A estes devem ser facultados os conhecimentos necessários referentes à condição em que se encontram os alunos com NEE, nomeadamente informações sobre as suas problemáticas, as quais deverão ser facultadas pelo professor do ensino especial. Se assim acontecer este poderá posteriormente proceder às alterações necessárias e adequadas para criar uma ambiente positivo na sala de aula e adoptar as estratégias para maximizar o potencial do aluno com NEE (Nielsen, 1999).
Por sua vez, o professor do ensino especial também desempenha um papel activo e crucial na implementação de ambientes inclusivos ao aluno com NEE. Assim, este deve, entre outras propostas (Correia, 2003):
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Colaborar e cooperar com o professor do ensino regular;
Prestar um apoio directo e individualizado aos alunos com NEE;
Planear as acções conjuntamente com o professor de ensino regular;
Sugerir ajuda e serviços suplementares de que o aluno possa necessitar para ter um bom processo de ensino – aprendizagem;
Alterar as avaliações para que o aluno possa mostrar aquilo que aprendeu. Torna-se, então, extremamente importante que na escola se desenvolva um clima de cooperação entre todos, sendo este essencial para a inclusão de alunos com NEE.
De acordo com Ainscow (1998) “as escolas devem ser lugares onde alunos e professores se envolvem em actividades que os ajudam a ser bem sucedidos no que diz respeito a compreender e enfrentar os problemas que se lhe deparam. Neste sentido, os problemas que ocorrem nas escolas podem ser vistos como oportunidades de aprendizagem.”
Nesta perspectiva, o autor considera que todos estão envolvidos na tarefa de aprender e convida os professores a adoptarem uma atitude reflexiva relativamente às suas práticas. Tendo em conta que esta assenta num “questionamento sistemático da acção”, (Moreira & Alarcão, 1997) poderão, assim, repensar novas formas de agir perante situações problemáticas e encontrar novas soluções para os alunos com NEE, podendo ser estas implementadas paralelamente e em conjunto com os alunos e restantes professores (Ainscow, 1998).
Segundo Correia (2003), é necessário “proporcionar-lhes oportunidades para trabalharem em tutoria ou parceria e promover comportamentos de interacção social entre os alunos, para que, desta forma ajudem o aluno com NEE a sentir-se inserido na turma e a sentir-se parte de uma comunidade”.
A criação e manutenção deste ambiente e clima sócio - emocional, no qual todos os alunos podem sentir que eles mesmos e os seus colegas estão psicologicamente seguros, valorizados e aceites, garante um envolvimento activo e o sentido de pertença, e assim, uma condição para o desenvolvimento de qualquer prática inclusiva de sucesso.
Em suma, se houver empenho por parte dos professores do ensino regular e do ensino especial poderão proporcionar-se ambientes inclusivos de qualidade aos alunos com NEE nas escolas regulares, para que todos se consideram como fazendo
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parte de um todo. Ou seja, a escola deve ser vista como um lugar aberto e igualitário a todos os alunos (com e sem NEE), onde os professores detêm um papel fundamental na promoção de interacções e actividades que vão de encontro às características de todos os alunos, contemplando sempre a diferença.1.2.3.1 - O Trabalho Cooperativo
“A cooperação é a convicção plena de que ninguém pode chegar à meta se não chegarem todos.”
Virgínia Burden
Segundo Perrenoud, “a evolução da escola caminha para a cooperação profissional.” (2000). O trabalho em equipa dentro da escola é, mais do que um princípio orientador, uma necessidade actual.
O atendimento educativo a crianças que de alguma forma não conseguem obter sucesso na escola tem sido prestado pela educação especial, aos alunos com NEE.
Muitos professores do ensino regular ainda trabalham isolados nas suas salas de aulas, enquanto que muitos professores do ensino especial continuam a atender individualmente os alunos com NEE. Na realidade, poucos professores têm oportunidade de trocar experiências com os seus pares e, na maioria das vezes, trabalham e tomam decisões sozinhos. Além disso, temos o facto de muitos professores de Educação Especial se terem designado como “experts” no assunto. Sanches (1995) refere que definir o que é um bom Técnico de Educação Especial, não é tarefa fácil, dada a pouca investigação que existe do assunto. Talvez uma resposta mais adequada se encontre na dinâmica que se tenta incutir à formação, ao colocar os seus formandos em situação de construírem a “sua resposta “ para o “seu caso”, ou seja, formar professores reflexivos. Este acrescenta que “em termos gerais para ser feito um bom ensino-aprendizagem, que é afinal ponto de partida e de chegada para toda a Acção Pedagógica, haverá que considerar as várias fases do processo educativo, tal como são enunciados tanto na formação como na prática – Observação - Diagnóstico – Planificação – Intervenção – Avaliação” (Sanches, 1995).
Na perspectiva de Ainscow, Porter & Wang (1997), a chave das estratégias situa-se na área do trabalho em equipa, encorajando, especialmente os professores, a formarem equipas, em que os respectivos membros concordem em se ajudar
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mutuamente, tornando a sua prática cada vez mais inclusiva. Os mesmos autores afirmam que, sem margem de dúvida, as escolas conseguem avançar com sucesso a sua prática, se houver uma auto-avaliação do seu trabalho. Desta forma, a escola começa a adquirir algumas características daquilo que Senge (1990; citado por Sanches, 1995), chama de uma “organização da aprendizagem,...uma organizaçãoque está permanentemente a expandir a sua capacidade de criar o seu futuro”.
Tornando-se uma escola em movimento que está continuamente à procura de desenvolver e aperfeiçoar as suas respostas aos desafios que encontra.
A Aprendizagem Cooperativa assenta na igualdade, na troca de informação e numa verdadeira entreajuda em que se visam aprendizagens conceptuais que permitem a identificação de competências múltiplas.
Os docentes do ensino regular e do ensino especial deverão, cada vez mais, trabalhar em equipa partilhando experiências, para melhor responder às necessidades dos alunos. É com esta diversidade que se constrói a coerência e se define o sentido da acção educativa da escola – Uma escola para todos.
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2 - A Abordagem Experiencial e a Inclusão
em Educação
A abordagem experiencial é a análise e reconstrução da prática do educador, partindo do que significa para a criança pequena participar neste ou naquele contexto educativo. Assim, é possível identificar áreas fracas, reformulando-as e melhorando-as consoante os interesses e necessidades das crianças, oferecendo-lhes mais oportunidades de ação no sentido do desenvolvimento. Esta prática dá origem a uma nova atitude pedagógica assente na reflexão, formação, investigação e divulgação (Santos, 1998).
Abordagem experiencial e inclusiva tem em vista a promoção de uma cultura de avaliação para todos os alunos, ao utilizar o SAC, com base num ciclo contínuo de observação, avaliação, reflexão e acção sobre o bem estar e a implicação, aprendizagem e desenvolvimento das crianças. (Portugal, G.& Santos,2004)
Práticas pedagógicas experienciais promovem níveis de bem estar emocional e de implicação a todas as crianças, proporcionando uma educação para a todos, inclusiva e atenta à diversidade e diferenciação do currículo (Figura 2).
Figura 2 – “O processo dentro da criança” (Portugal & Laeveres, 2010)
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Laevers, (2005, cit. in Santos, 1998) apresenta uma definição e análise da qualidade em contexto educativo que vai mais além das características da criança e do "background" da família, considerando três variáveis: As variáveis de tratamento (meios ou princípios que afetam o modo como é tratada a criança), onde se espera um ambiente enriquecido, com suficientes suportes à intervenção educativa (e. g.: auxiliares de ação educativa), uma boa diversidade de atividades disponíveis, um educador motivado e empático;
Os resultados, metas ou impacto da educação no vasto leque de atitudes e competências que se pretende desenvolver. Pode verificar-se se ocorreram mudanças mentais na capacidade linguística ou matemática da criança, se está confiante, socialmente mais competente e se demonstra mais capacidade de iniciativa;
As variáveis do processo, cuja conceptualização mobilizou essencialmente os investigadores e educadores da Educação Experiencial (EXE) - neste âmbito, foram identificados dois critérios como indicadores conclusivos de qualidade da ação educativa, independentemente do contexto em que são encontrados: o bem-estar emocional e a implicação (Santos, 1998).
Figura 3 – “Esquema do Templo” (Laevers, 1997, cit. In Santos, 1998)
A abordagem experiencial assenta numa atitude experiencial (Figura 3) por parte do educador, que analisa as suas práticas de acordo com as experiências das
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crianças, o seu bem estar emocional e implicação. É concretizada em três pilares fundamentais: enriquecimento do meio, encorajamento da livre iniciativa da criança e diálogo experiencial. Esta abordagem está focada na criança, no seu bem-estar emocional e implicação, e é suportada por três pilares: enriquecimento do meio (estimulação através de novos materiais, atividades, estratégias), encorajamento da livre iniciativa da criança (autonomia, com base em regras de organização social e espacial conciliando com liberdade individual) e diálogo experiencial (sensibilidade do educador às necessidades emocionais e desenvolvimentais das crianças), levando a um ato consciente e racional por parte do adulto de acordo com as necessidades das crianças, melhorando assim a natureza e qualidade das interações, culminando num perfeito desenvolvimento pessoal (alguém autêntico e emancipado) e social (alguém que estabelece espontânea e naturalmente interações saudáveis) (Portugal e Laevers, 2010).A diversidade caraterística da sociedade atual não pode ser esquecida pela comunidade educativa. Assim a escola depara-se com um papel difícil, uma vez que irá encontrar uma população cada vez mais heterogénea, à qual tem que dar resposta. Tal exigência faz com que esta tenha que incluir alunos diferenciados, no que diz respeito às suas motivações, projetos de vida, competências, meios sócio-culturais de origem e desenvolvimento socio-afetivo, o que nos remete para os princípios da escola Inclusiva (Ainscow,1998; Bérnard da Costa,1996; César,2000).
A Educação Inclusiva, segundo Ainscow, (1995), "implica um processo contínuo de melhoria da escola, com fim a utilizar todos os recursos possíveis, especialmente os recursos humanos, para promover a participação e aprendizagem de todos os alunos, no seio de uma comunidade local". Desta forma, e segundo o mesmo autor, a educação Inclusiva tem como objetivo "a reestruturação das instituições, de forma a responderem às necessidades de todas as crianças. (…) acredita-se que esta mudança se baseia em mudanças metodológicas e organizacionais que têm por objetivo beneficiar os alunos com NEE e estes irão de igual modo beneficiar outros alunos."
Com a escola inclusiva, todos os alunos, estão na escola para aprender,
participando. Não é apenas a presença física, é a pertença à escola e ao grupo, de tal
maneira que a criança/o jovem sente que pertence à escola e a escola sente responsabilidade pelo seu aluno (Rodrigues, 2003),
A educação inclusiva pressupõem escolas abertas a todos onde todos aprendem juntos, quaisquer que sejam as suas dificuldades, porque o acto educativo se centra
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na diferenciação curricular inclusiva, construída em função dos contextos de pertença dos alunos à procura de vias escolares diferentes para dar resposta à diversidade cultural, implementando uma praxis que contemple diferentes metodologias que tenham em atenção os ritmos e estilos de aprendizagem dos alunos (Roldão,2003).A escola tem um papel decisivo a desempenhar na formação e desenvolvimento de todas as crianças (com ou sem NEE), no sentido de minimizar as diferenças e proporcionar a todos os alunos uma plena integração e inclusão na escola e, posteriormente, na sociedade. Pretende-se, então, incluir em vez de segregar ou excluir, bem como educar em vez de instruir (Correia, 2005). Para que isto se torne realidade e não uma utopia é necessário que exista cooperação e colaboração entre todos os intervenientes da acção educativa de maneira a que as crianças com NEE se sintam verdadeiramente incluídas.
No que diz respeito aos alunos com NEE, os professores, tanto do ensino regular como do ensino especial, desempenham um papel fundamental na prestação de uma educação de qualidade a estes alunos, necessitando para isso de ter “formação específica que lhes permita perceber minimamente as problemáticas que os seus alunos apresentam” (Correia, 2003).Os docentes do ensino regular e do ensino especial deverão cada vez mais trabalhar em equipa partilhando experiências, para melhor responder às necessidades dos alunos. A Aprendizagem Cooperativa assenta na igualdade, na troca de informação e numa verdadeira entreajuda em que se visam aprendizagens conceptuais que permitem a identificação de competências múltiplas.
Como já referido anteriormente, é com esta diversidade que se constrói a coerência e se define o sentido da acção educativa da escola – Uma escola para todos.
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3 - Perturbação de Hiperatividade e Défice
de Atenção
“A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) é a razão principal pela qual as crianças em idade escolar são referenciadas para receber atendimento médico e/ou psicológico” Barkley, 1998
3.1 - Definição de PHDA
A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) tem recebido uma crescente preocupação por parte da sociedade, sendo assunto fundamental para diversas investigações e é actualmente considerado um problema de comportamento real. O reconhecimento mundial desta doença ocorreu em 1968, quando esta foi contemplada como uma categoria diagnóstica no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-II), com a designação de Distúrbio Hipercinético da Infância (Moura, 2009). Uns anos antes, em 1902, G. Still fez a primeira referência científica a esta perturbação, descrevendo um conjunto de crianças que apresentavam uma sintomatologia comportamental muito semelhante às actuais crianças hiperactivas e com Perturbação de Oposição (Moura, 2009). De facto, já Ireland em 1977 se referia à “importância da hiperactividade como um sintoma de crianças atrasadas mentais” e um pouco mais tarde, em 1987, Bourneville descreve um grupo de crianças caracterizado por apresentarem instabilidade, falta de atenção e mobilidade excessiva ou descoordenada (Fonseca, 1998).
A PHDA tem vindo a receber diferentes caracterizações e definições ao longo dos anos, mas, de uma maneira geral, resume-se como um distúrbio neurocomportamental, que é mais frequente em crianças com idade escolar. As formas em que se apresenta são variáveis e os sintomas devem ser valorizados sempre que causem prejuízos no rendimento escolar, no ajuste emocional ou social da criança (Lewis & Wolkmar, 2000).
Russell A. Barkley (1990) define esta perturbação como “um distúrbio de desenvolvimento caracterizado por graus desenvolvimentalmente inapropriados de desatenção, sobreactividade e impulsividade, as quais têm frequentemente o seu início na primeira infância; têm uma natureza relativamente crónica; não simplesmente
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explicáveis por deficiências neurológicas, sensoriais, de linguagem, motoras, deficiência mental ou distúrbios emocionais severos. Estas dificuldades aparecem tipicamente associadas a défices no comportamento orientado por regras e na manutenção de um padrão consistente de realização ao longo do tempo.” (Moura, 2009).Por outro lado, Parker (2003) considera que PHDA é uma perturbação do desenvolvimento de base neurobiológica que se caracteriza por “um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de desenvolvimento”, quer dizer, esta perturbação envolve características que são comuns aos humanos, mas que alguns se apresentam num grau extremo (Lopes, 2004).
Apesar da grande panóplia de definições de PHDA existentes, é necessário ter em conta aquela que é a aceite pelo DSM-IV-TR (2002), na qual esta perturbação tem como principal característica um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade. Por outro lado, os sintomas que caracterizam este padrão devem ter-se manifestados antes dos sete anos de idade, os problemas derivados dos sintomas da PHDA devem ocorrer em pelo menos dois contextos, como por exemplo em casa e na escola e deverá verificar-se um défice significativo do funcionamento social, escolar/académico ou laboral.
3.2 - A PHDA e o Diagnóstico
De uma perspectiva geral, esta perturbação é caracterizada pela dificuldade em manter a atenção e concentração, pela agitação motora de forma exagerada e descontrolada, que é traduzida por um quadro comportamental complexo que exige um diagnóstico especializado e multidisciplinar. Por outro lado, é também caracterizada pela impulsividade na forma de actuar e pensar, uma vez que a criança não reflecte nas consequências das suas atitudes e do seu discurso (Costa e tal., 2010). Apesar dos indivíduos que possuem esta perturbação apresentarem hipersensibilidade, devido à instabilidade de humor e dificuldades em expressarem-se, apresentam também características positivas que raramente são mencionadas, como a criatividade, o questionamento, um alto nível de actividade, inteligência, entre outras, que influenciaram no sucesso de nomes como Thomas Edison, Benjamin Franklin, Mozart e Beethoven (Lewis & Wolkmar, 2000).
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Cardo e Severa-Barceló (2005) relatam que a PHDA tem uma base genética, em que estão implicados diversos factores neuropsicológicos, que provocam na criança alterações atencionais, de impulsividade e uma grande actividade motora, sendo de um problema generalizado de falta de auto-controlo com repercussões no seu desenvolvimento, na sua capacidade de aprendizagem e no seu ajustamento social.Existe um grande número de características e causas atribuídas à PHDA, o que dificulta em grande medida a sua definição, até determinado ponto em que chega mesmo a ser posta em causa a sua existências enquanto categoria clínica (Júlio, 2009). Goodman e Poillon (1992) referem que seria bastante difícil para os investigadores definirem quem tem ou não PHDA, tornando-se assim impossível fazer generalizações e testar hipóteses relacionadas com a causa da perturbação, prevenção ou tratamento, ou mesmo constituir uma amostra populacional legítima de crianças com PHDA. Assim, baseando-se na quantidade enorme de características atribuídas a esta perturbação, facilmente se pode atribuir o diagnóstico de PHDA a um grande grupo de crianças (Goodman e Poillon, 1992).
Apesar de tudo isto, Barkley (2006) refere que o suporte científico existente sobre esta perturbação, nas suas diferentes perspectivas, é tão vasto que “nenhuma organização profissional do âmbito médico, psicológico ou científico, pode pôr em causa o facto de se tratar de uma perturbação legítima”. De acordo com este autor, uma simples negação da existência de PHDA é um erro, pois impede, entre outras coisas, o acesso ao tratamento de indivíduos com a perturbação (Baptista, 2010).
Existem estudos que remarcam que crianças diagnosticadas de acordo com os critérios propostos pelo DSM – IV ou pelo ICD – 10, tendem a apresentar um conjunto de sinais e sintomas suficientemente sólidos, que as demarcam de crianças com outros problemas de ordem comportamental (Júlio, 2009).
Para existir um diagnóstico de PHDA, o DSM IV – TR (APA, 2002) refere que a perturbação requer a presença persistente e perturbadora de, pelo menos, seis sintomas de uma lista de nova, relacionados com problemas de atenção e, por outro lado, outros seis sintomas duma lista de nove relacionados com problemas de hiperactividade/impulsividade, como se pode verificar na seguinte Tabela 1. Por outro lado, é essencial que não seja atribuída outra perturbação do desenvolvimento ou do foro da pedopsiquiatria, pelo que deverão ser atendidos os critérios diferenciais de diagnóstico (APA, 2002).
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Como é possível verificar na Tabela 1, o diagnóstico da PHDA, segundo o DSM-IV , é baseado em cinco critérios. O primeiro critério (A) refere-se à que é considerada a principal característica de diagnóstico: a falta de atenção, impulsividade e/ouTabela 1 - DSM IV – Critérios de Diagnóstico para PHDA
A. (1) ou (2):
(1) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção devem persistir pelos menos durante 6 meses com uma
intensidade que é desadaptativa e inconsciente, em relação com o nível de desenvolvimento.
Falta de Atenção
(a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades lúdicas;
(b) com frequência tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades; (c) com frequência parece não ouvir quando se lhe dirigem directamente;
(d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos, ou deveres no local de trabalho (sem ser por oposição ou por
incompreensão das instruções);
(e) com frequência tem dificuldade em organizar tarefas ou actividades; (f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de casa);
(g) com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por exemplo brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas);
(h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes; (i) esquece-se com frequência das actividades quotidianas.
(2) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade – impulsividade persistiram pelo menos durante 6 meses com
uma intensidade que é desadaptativa e inconsciente com o nível de desenvolvimento.
Hiperactividade
(a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado; (b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;
(c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescente ou adultos pode limitar-se a sentimentos de impaciência);
(d) com frequência tem dificuldades para jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio; (e) com frequência "anda" ou só actua como se estivesse "ligado a um motor';
(f) com frequência fala em excesso.
Impulsividade
(g) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado; (h) com frequência tem dificuldades em esperar pela sua vez;
(i) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (ex. intromete- se nas conversas ou jogos).
B) Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou de falta de atenção que causam défices surgem antes dos 7 anos de
idade
C) Alguns problemas relacionados com os sintomas devem ocorrer, pelo menos, em 2 ou mais contextos [por exemplo,
escola (ou trabalho) e em casa].
D) Devem existir provas claras de um défice clinicamente significativo do funcionamento social, académico ou laboral; E) Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra
Perturbação Psicótica e não é melhor explicada por outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação do Humor, Perturbação da Ansiedade, Perturbação Dissociativa ou Perturbação da Personalidade.
Codificação baseada no tipo:
314.01 Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, Tipo Misto: se estão preenchidos os critérios A1 e A2 durante
os últimos seis meses; 314.00 Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção Tipo Predominantemente Desatento: se esta preenchido a critério A1 mas não o critério A2 durante os últimos seis meses;
314.01 Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo: se o critério A2
está preenchido mas não o critério A1 durante os últimos 6 meses.
Notas de codificação: Para sujeitos (especialmente adolescentes e adultos) que actualmente tenham sintomas e que já não preencham todos os critérios, deve especificar-se «em Remissão Parcial»
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hiperactividade, com uma intensidade mais grave do que nos restantes sujeitos, com o mesmo nível de desenvolvimento. O critério B é relativo ao aparecimento dos principais sintomas da impulsividade, falta de atenção e hiperactividade, referindo que alguns destes sintomas poderão causar problemas antes dos sete anos de idade. O seguinte critério, C, diz que estas alterações/desajustes de comportamento devem ocorrer em pelo menos dois contextos, como por exemplo na escola, família ou trabalho. O quarto critério (D) obriga a que existam provas objectivamente claras de que existe um défice clinicamente significativo em termos sociais, laborais e académico. Por último, o ponto E refere que esta perturbação não pode decorrer de perturbações de carácter psicótico e emocional, nem de perturbações de personalidade (Fernandes et. al, 2006, cit. in Soeiro, 2007).É importante que se realize um diagnóstico diferencial e que esta perturbação e os seus sintomas não se confundam com comportamentos que são normais de crianças activas, em determinada idade, nem com a Deficiência Mental, com consequências provenientes de meios escolares pouco estimulantes, com a Perturbação de Comportamento de Oposição do Desenvolvimento ou com a Perturbação Psicótica (Fernandes et. al, 2006, cit. in Soeiro, 2007).
Contudo, os critérios definidos pelo DSM-IV são regularmente questionados e mesmo criticados por diversos estudos e pesquisadores. São considerados critérios limitados e trouxeram uma série de desvantagens, sendo uma delas quanto ao próprio sistema, que realizou grande fragmentação nos quadros clínicos dos transtornos mentais, o que provocou que muitos pacientes recebessem inúmeros diagnósticos simultaneamente. Os critérios base de diagnóstico devem ser utilizados com prudência, visto que pode originar um diagnóstico irreal. O DSM-IV não deve ser utilizado como uma alternativa infalível, mas é uma ferramenta essencial para listar e classificar transtornos mentais, não substituindo o trabalho de uma equipa multidisciplinar (Matos, 2005). Por outro lado, apesar do índice descrito pelo DSM-IV se referir à perturbação observada nas crianças americanas, a prevalência e dados citados para a PHDA têm sido estudados e comprovados em diversos países (Rohde e Halpern, 2004)
A DSM IV-TR classifica a PHDA em três subtipos, de acordo com a maior ou menor predominância de critérios de diagnóstico de desatenção, hiperactividade e impulsividade: o Misto; o Predominantemente Desatento; o Impulsivo. O primeiro subtipo é marcado pela presença de agitação psicomotora e défice de atenção. O Predominantemente Desatento atinge mais frequentemente o sexo feminino e
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caracteriza-se por ser o mais difícil de diagnosticar, pois não existe a presença de agitação mas está presente a desatenção, sendo que os indivíduos se distraem muito com eles próprios. No último subtipo, Impulsivo (hiperactividade), os indivíduos são agitados e impulsivos, sofrem com frequência de problemas de relacionamento social, pois possuem mais problemas ao nível de comportamento e que, por isso, gostam geralmente de testar o limite dos outros, não sendo significativo o défice de atenção (Wolkmar, 2000).Existe uma série de perturbações que podem estar associadas à PHDA e, para que exista comorbilidade entre diferentes perturbações, tem que existir semelhança entre as mesmas ao nível da forma de apresentação, prognóstico e uma abordagem terapêutica distinta para cada processo comórbido. A PHDA tem geralmente comorbilidade com algumas outras perturbações, como as Perturbações Específicas do Desenvolvimento, onde estão implícitas as perturbações de aprendizagem, leitura, cálculo, escrita, habilidades motoras e as de comunicação/linguagem, e, por outro lado, também pode estar associada às Perturbações Emocionais, onde estão implícitas as perturbações depressivas e de ansiedade, ou às Perturbações de Conduta e de Adaptação Social, onde estão inseridas as perturbações de conduta desafiante e oposicionista (Benassini, 2005, cit. em Ramalho, 2009).
Resumindo, é essencial que se realize um diagnóstico clínico e correcto da PHDA, baseando-se na avaliação clínica, na qual é necessário um estudo detalhado do histórico de desenvolvimento, com ênfase no período escolar e considerando a participação da família, professor e profissionais de outras especialidades para obter o diagnóstico final. A entrevista à criança torna-se, assim, fundamental, mas é necessário que o psicólogo ou médico tenha em conta que o comportamento da criança quando está dentro do gabinete pode ser muito diferente do comportamento noutros contextos. Por outro lado, é importante também realizar uma entrevista aos pais da criança, sendo esta bastante relevante para a execução do diagnóstico e essencial para o sucesso da intervenção na PHDA (Lewis & Wolkmar, 2000), e também é necessário recolher informação no contexto escolar, junto dos professores, de modo a perceber o precurso, rendimento e comportamento da criança na sala de aula.
É essencial ter em conta que, a hiperactividade pode variar de acordo com a idade e nível de desenvolvimento da criança, pelo que o diagnóstico deverá ser feito com cautela. Vários são os factores do meio que poderão influenciar o desenvolvimento de uma criança e induzir em erro uma avaliação.
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3.3 - Etiologia da PHDA
Resumidamente, a PHDA é uma perturbação do desenvolvimento com origem em causas biológicas, descrita em vários países do mundo, cujos sintomas principais são a hiperactividade, a desatenção e a impulsividade, e pode ser diferenciada, com base na sua sintomatologia, de outras perturbações mentais.
Contudo, as causas desta perturbação não são totalmente conhecidas, então é preferível falar de um conjunto de factores que poderão estar na base da sua origem. Estudos demonstram que 20 a 30% dos pais de crianças hiperactivas manifestaram também comportamentos hiperactivos durante a sua infância, o que leva a crer que factores genéticos poderão ter um papel muito importante.
Cook (1999) refere aos factores de base etiológica da PHDA como “Factores de Risco”, “Factores de Protecção” e “Factores de Susceptibilidade ou de Vulnerabilidade”. Como já referido, a etiologia da PHDA está relacionada com um conjunto de factores que podem predispor o individuo para a perturbação. De facto, há cerca de 30 anos que têm sido reunidas uma série de evidências que possibilitam na actualidade relacionar a PHDA com possíveis causas, agrupando as mesmas em três grandes factores: neurológicos; genéticos; ambientais.
Os factores neurológicos tentam relacionar as causas da PHDA com hipotéticas lesões cerebrais, pois foram reportados comportamentos semelhantes entre crianças com PHDA e indivíduos que tinham sofrido lesões cerebrais na área frontal do cérebro. No entanto, estudos recentes mostram que apenas 5-10% de crianças poderão ter desenvolvido esta perturbação devido a lesão cerebral. Por outro lado, referente aos factores neurológicos foram realizados estudos acerca da administração de químicos sobre os neurotransmissores cerebrais e também sobre se estudou o efeito da medicação na actividade cerebral em crianças com PHDA (comparando com crianças sem a perturbação). As diferenças encontradas em determinadas áreas do cérebro de crianças com PHDA, nomeadamente ao nível da sua composição química, do seu desenvolvimento e da sua actividade, constituem um desafio para a investigação, no sentido de se perceber porque tal acontece.
Relativamente à genética e hereditariedade, estudos mostram que os familiares biológicos de indivíduos com PHDA apresentam mais problemas psicológicos, nomeadamente depressão, alcoolismo, perturbações de conduta ou comportamento anti-social e hiperactividade, do que os parentes de crianças sem esta perturbação, o que sugere que possa existir uma predisposição genética para o transtorno (Lopes,
