REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
GABRIELA BESERRA SOLANO
A SÍFILIS NO MUNICÍPIO DE GUAMARÉ – RN: A VISÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DA GESTÃO
NATAL – RN 2019
GABRIELA BESERRA SOLANO
A SÍFILIS NO MUNICÍPIO DE GUAMARÉ – RN: A VISÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DA GESTÃO
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado à banca de defesa do Mestrado Profissional em Saúde da Família, da Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família - RENASF/ Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
Orientador: Prof. Dr. Cipriano Maia de Vasconcelos
Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Maísa Paulino Rodrigues
Área de Concentração: Saúde da Família Linha de pesquisa: Atenção e Gestão do Cuidado
NATAL/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Solano, Gabriela Beserra.
A sífilis no município de Guamaré/RN: a visão dos profissionais de saúde e da gestão / Gabriela Beserra Solano. - 2019.
70f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Saúde da Família. Natal, RN, 2019.
Orientador: Prof. Dr. Cipriano Maia de Vasconcelos. Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Maísa Paulino Rodrigues.
1. Sífilis - Dissertação. 2. Gestão em Saúde - Dissertação. 3. Vigilância Epidemiológica - Dissertação. 4. Educação em Saúde - Dissertação. I. Vasconcelos, Cipriano Maia de. II. Rodrigues, Maísa Paulino. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.972
GABRIELA BESERRA SOLANO
A SÍFILIS NO MUNICÍPIO DE GUAMARÉ – RN: A VISÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DA GESTÃO
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado à banca de defesa do Mestrado Profissional em Saúde da Família, da Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família - RENASF/ Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
Aprovada em: 16/12/2019.
Dedico este trabalho à minha mãe, Maria Marta, que dedicou sua juventude a criação dos seus filhos e ao meu pai, João, que possibilitou a melhor formação tornando essa vitória possível.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por guiar meus passos, permitindo que eu alcançasse esta vitória; Ao Prof. Dr. Prof. Dr. Cipriano Maia, de Vasconcelos, pela disposição em me orientar neste estudo mesmo com tantos compromissos;
Á Prof.ª Dr.ª Maísa Paulino Rodrigues, pela disponibilidade, paciência e empenho para me auxiliar;
Aos professores da Banca Examinadora, Prof. Dr. Ewerton William Gomes Brito e Prof. Dr. André Luís Bonifácio de Carvalho, pela disponibilidade e colaboração na etapa final; Ao amigo e colega de trabalho Francisco Adriano Holanda Diógenes, pelo apoio e por me dar todas as condições necessárias durante todo o trajeto;
Aos meus pais, meu bem maior, pelo amor, pelos incentivos e cuidados constantes; Aos meus irmãos, cunhada e sobrinhos por estarem sempre ao meu lado;
Aos meus tios e tias, primos, primas e afilhadas, pela torcida e preocupação; Aos meus avós (in memória) e avó Rita, pelos ensinamentos deixados;
Aos meus queridos colegas que caminharam junto comigo, ajudando-me a enfrentar os percalços desta trajetória, especialmente: Aracelli, Milena, Niedja, Liégia, Isabel e Odemir;
Aos meus amigos, por estarem sempre me apoiando diante das dificuldades e por compreenderem minha ausência neste momento;
Aos meus professores, pelos conhecimentos científicos e experiências compartilhadas durante todo esse período;
Aos profissionais que fizeram parte deste estudo, pela disponibilidade em viabilizar a pesquisa.
“A educação não transforma o mundo. A educação muda as pessoas. As pessoas mudam o mundo”.
RESUMO
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo Treponema pallidum transmitida na maioria das vezes por via sexual e vertical, sendo exclusiva do ser humano, podendo evoluir para uma doença crônica que pode trazer graves consequências quando não tratada precocemente. Este estudo teve por objetivo analisar a atuação de profissionais, do município de Guamaré – RN, acerca do controle da sífilis gestacional, congênita e adquirida Trata-se de um estudo exploratório, compreensivo-interpretativo, de cunho qualitativo. Foram entrevistados 10 (dez) profissionais de saúde (médicos, obstetra e enfermeiros) que atuam na Atenção Primária e na Atenção Secundária à saúde. Foram utilizadas duas técnicas de coleta: análise documental e entrevistas semiestruturadas, realizada entre os meses de abril e junho de 2019. O material foi submetido a técnica de Análise Temática de Conteúdo e interpretado a luz dos referenciais teórico-metodológicos adotados na pesquisa. Tal análise, fez emergir três categorias temáticas a saber: “percepção sobre a sífilis”; “dificuldades para prevenção da sífilis” e “ações para o controle da sífilis”. Os resultados apontam que os profissionais se encontram informados sobre o tratamento da sífilis, entretanto, não realizam ações de prevenção e de controle da doença de forma efetiva, apresentando, também, uma percepção suportada no paradigma biomédico. Ademais, as ações de educação em saúde realizadas pelos profissionais são orientadas por uma “educação bancária”, pautadas pela transmissão e reprodução de conhecimentos. Por fim, pode-se sugerir que há necessidade de se investir em Educação Permanente em Saúde no município em foco com vistas a capacitar os profissionais e quiçá ressignificar o saber-fazer profissional acerca da sífilis.
ABSTRACT
Syphilis is a systemic infection, caused by Treponema pallidum transmitted most of the time by sexual and vertical means, being exclusive of the human being, can evolve to a chronic condition that can bring serious consequences when not treated early. This study aimed to analyze the activities of professionals from the city of Guamaré – RN about the management of gestational, congenital and acquired syphilis it is an exploratory, comprehensive-interpretative study with a qualitative nature. We interviewed 10 health professionals (physicians, nurses) working in Primary Care and Secondary Health Care. The instruments of material collection were semi-structured interviews and documentary research, conducted between April and June 2019. The material was submitted to the technique of Thematic Analysis of Content and interpreted in light of the theoretical-methodological references adopted in the research. Such analysis has brought up three thematic categories: “perception of syphilis”; “difficulties for the prevention of syphilis”; and “actions for the control of syphilis”. The results indicate that professionals are informed about the treatment of syphilis, however, do not carry out prevention and disease control actions effectively, presenting, also, a perception supported in the biomedical paradigm. In addition, health education actions carried out by professionals are guided by a “bank education”, guided by the transmission and reproduction of knowledge. Finally, it can be suggested that there is a need to invest in Permanent Education in Health in the city, in focus with a view to empowering professionals and perhaps re-meaning the professional knowledge about syphilis.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) de gestantes com sífilis por ano de diagnóstico Brasil, 2005-2017... 21 Tabela 2 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) crianças nascidas por
ano de diagnóstico Brasil,
2005-2017... 21 Tabela 3 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos de gestante com sífilis
por ano de diagnóstico. Guamaré-RN,
2007-2017... 23 Tabela 4 – Casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade e taxa de
incidência (por 1.000 nascidos vivos) por ano de diagnóstico. Guamaré-RN, 2007-2017... 23 Tabela 5 – Óbitos por sífilis congênita em menores de um ano e coeficiente bruto de
mortalidade (por 100.000 nascidos vivos) segundo ano do óbito. Brasil, 2005-2016... 24
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 – Resultados da Pesquisa Documental... 37 Quadro 2 – Distribuição das categorias e subcategorias simbólicas da sífilis,
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Percepção sobre a Sífilis... 40 Figura 2 – Dificuldades para Prevenir a Sífilis... 42 Figura 3 – Ações realizadas para Controle da Sífilis... 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
APS Atenção Primária em Saúde CEP Comitê de Ética e Pesquisa DIAHV HIV/AIDS e das Hepatites Virais ESF Estratégia de Saúde da Família HIV Vírus da Imunodeficiência Adquirida HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes IDH Índice de Desenvolvimento Humano IST Infecções Sexualmente Transmitidas MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAS Plano Anual de Saúde
PMS Plano Municipal de Saúde
PNAB Política Nacional de Atenção Básica PPA Plano Plurianual
PSF Programa de Saúde da Família RAG Relatório Anual de Gestão
RENASF Programa do Mestrado Profissional em Saúde da Família SC Sífilis Congênita
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SISLOG Sistema de Controle Logístico de Insumos
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância e Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 OBJETIVOS... 2.1 Objetivo Geral... 2.2 Objetivos Específicos... 3 REVISÃO DA LITERATURA... 3.1 Agente Etiológico da Sífilis... 3.2 A Transmissão da Sífilis... 3.3 A Classificação da Sífilis... 3.4 O Diagnóstico da Sífilis... 3.5 O Tratamento da Sífilis... 3.6 A Epidemiologia da Sífilis... 4 PERCURSO METODOLÓGICO... 4.1 Tipo de Estudo... 4.2 Cenário, População e Amostra do Estudo... 4.3 Coleta e Análise dos Dados... 4.4 Aspectos Éticos...
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES... 5.1 Artigo: A Sífilis Gestacional e Congênita em um município de pequeno porte do Nordeste brasileiro: o que deu errado?....
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 13 16 16 16 17 17 17 17 18 19 20 25 25 25 26 28 27 27 52 REFERÊNCIAS... APÊNDICES... ANEXOS... 54 58 63
1 INTRODUÇÃO
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo Treponema pallidum (T. pallidum), transmitida na maioria das vezes por via sexual e vertical, sendo exclusiva do ser humano, e que pode evoluir para uma doença crônico de graves consequências quando não tratada precocemente. (HORVÁTH, 2011; BRASIL, 2015a). Assim, a infecção da criança pelo T. pallidum a partir da mãe acarreta o desenvolvimento da sífilis congênita (BRASIL, 2015a; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015).
A sífilis é uma doença em saúde pública importante, por ser infectocontagiosa, por acometer o organismo de maneira severa quando não tratada, aumentar o risco de se contrair a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), já que devido as lesões ocasionadas pelo T. pallidum facilita a entrada do vírus HIV no organismo (HORVÁTH, 2011; BRASIL, 2015a). Quanto à sífilis congênita, ela gera altas taxas de morbidade e mortalidade, podendo ser responsável por 40% da taxa de abortamento, óbito fetal e morte neonatal (BRASIL, 2015b).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2015) existe cerca de 1 milhão de casos de sífilis por ano entre as gestantes e orienta a detecção e o tratamento oportunos destas e de seus parceiros sexuais portadores da sífilis, considerando que a infecção pode ser transmitida ao feto, com graves implicações. A eliminação da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV constitui uma prioridade para a região da América Latina e do Caribe.
O Ministério da Saúde (MS) afirma que 50 mil parturientes, ao ano, no Brasil são diagnosticadas com sífilis, levando 12 mil nascidos vivos a apresentarem sífilis congênita (BRASIL, 2005; LORENZI & FIAMINGHI, 2009). A falta de vacina contra a sífilis, e a infecção pela bactéria causadora não conferir imunidade protetora, ou seja, pessoas já infectadas poderão desenvolver a doença sempre que forem expostas ao T. pallidum, dificultando ainda mais o controle desta doença (LAFETÁ et al., 2016).
Nas gestantes, a sífilis pode provocar a morte do neonato ou a morte intrauterina, entre os sintomas apresentados pelo feto pode-se destacar, o baixo peso, rinite com coriza sanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, choro ao manuseio, hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias, como: pneumonia, icterícia, anemia severa, ascite e lesões cutâneas localizadas na palma da mão e na planta do pé (BRASIL, 2010).
Os testes para sífilis podem ser utilizados para triagem de pessoas assintomáticas ou para diagnóstico em pessoas sintomáticas, nas quais a anamnese e o exame físico devem ser
cuidadosos. A doença, no entanto, tem apresentação polimorfa e deve ser considerada em todo quadro cutâneo cuja causa não possa ser imediatamente estabelecida. Para a escolha dos diferentes testes para diagnóstico da sífilis, é indispensável que se considerem os diferentes estágios da doença (BRASIL, 2016a).
A maioria das mulheres infectadas é identificada durante a gestação ou no momento do parto, observa-se que entre 38% e 48% delas ainda chegam às maternidades sem resultados de sorologias importantes como, sífilis, toxoplasmose e HIV do pré-natal, necessitando assim de testes rápidos no momento do parto, que podem impedir que as ações preventivas da transmissão vertical sejam realizadas (ROMANELLI et al., 2006).
A portaria n° 77, de 12 de janeiro de 2012 do MS (BRASIL, 2012b), afirma ser de competência das equipes de Atenção Básica realizar testes rápidos para o diagnóstico de HIV e detecção da sífilis, assim como testes rápidos para outras doenças, no âmbito da atenção ao pré-natal para as gestantes e suas parcerias sexuais, por ser uma patologia milenar que apresenta métodos de diagnósticos simples e tratamento eficaz, os números nos remetem o não cumprimento da portaria, pois o número de bebês infectados cresce a cada ano.
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2012b) a atenção básica é um conjunto de ações de saúde, de caráter individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
E, a Estratégia Saúde da Família (ESF) atua no processo de reorganização da atenção básica no país, de acordo com os preceitos do SUS, é tida pelo MS como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2012b).
Sendo assim, no âmbito da prevenção e controle da sífilis gestacional e congênita a ESF exerce papel fundamental por estar mais próxima à população, podendo realizar precocemente o diagnóstico e o início do tratamento, conforme o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis” (BRASIL, 2015a).
O “Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis” implantou o projeto de resposta rápida a sífilis nas redes de atenção no corrente ano, que tem como objetivo reduzir a sífilis adquirida e em gestantes, e eliminar a sífilis congênita no Brasil mediante o fortalecimento da vigilância epidemiológica, gestão e governança, assistência, educação e comunicação, constituindo uma resposta integrada e colaborativa que articule os pontos de atenção à saúde, os setores sociais e a comunidade para fortalecer a resposta a esses agravos (BRASIL, 2017).
Ante o exposto, para se compreender a problemática relacionada a sífilis, faz-se necessário acessar os conhecimentos e as práticas dos profissionais que perpassam o âmbito da Atenção Primária à Saúde e a Atenção Secundária à Saúde. Ademais, é imprescindível considerar as concepções dos profissionais acerca da atenção à saúde, tendo em vista que os profissionais de saúde devem atuar para prevenir e tratar as doenças o que incide diretamente na execução e construção de estratégias educativas de saúde.
Nessa direção, este estudo partiu dos seguintes questionamentos: que motivos levam a persistência dos altos índices de transmissão da doença, e quais as dificuldades em diagnosticar as gestantes durante a realização do pré-natal no município de Guamaré? As ações direcionadas as gestantes são articuladas e planejadas? Por meio do qual, buscou-se investigar quais eram as percepções e as práticas dos profissionais do município supracitado.
Este estudo foi motivado pela inquietação da pesquisadora diante do contexto da prática profissional, durante sete anos na área da epidemiologia, surgindo a necessidade de compreender quais os motivos de ainda ser observado a transmissão da sífilis e a manutenção dos casos de sífilis congênita ainda que o município apresente 100% da área coberta pela estratégia Saúde da Família (ESF), programa dos agentes comunitários de saúde (PACS); teste rápido de sífilis disponível em todas as unidades de saúde; laboratório de análises clínicas municipal e medicamentos disponíveis na rede municipal; ferramentas que são necessárias ao diagnóstico precoce e o tratamento adequado.
A presente dissertação está organizada em cinco capítulos sendo o primeiro esta introdução, que descreve a temática a que se reporta a pesquisa, os seus questionamentos e os objetivos. O segundo capítulo aborda referenciais teóricos: agente Etiológico da Sífilis; a transmissão da Sífilis; a Classificação da Sífilis; o Diagnóstico da Sífilis; o Tratamento da Sífilis e epidemiologia da sífilis, ancorando a temática estudada. O terceiro capítulo descreve sobre os caminhos metodológicos percorridos. O quarto capítulo traz os resultados e discussões no formato de artigo científico a ser publicado conforme exigência do Programa do Mestrado Profissional em Saúde da Família (RENASF), na nucleadora da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Por fim, no último capítulo, são feitas as considerações finais apontando argumentos conclusivos e algumas sugestões para o município em foco.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar a atuação de profissionais da gestão e assistência, do município de Guamaré, acerca do controle da sífilis gestacional, congênita e adquirida
2.2 Objetivos Específicos
Conhecer a percepção dos profissionais acerca da sífilis;
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Agente Etiológico da Sífilis
A sífilis é uma doença de origem incerta, havendo duas teorias: a primeira sugere que foi disseminada por Colombo da América para a Europa e a segunda relata origem europeia, onde a bactéria já existia e sofreu mutações genéticas tornando-se patogênica (OMS, 2008). Havendo no século XV uma disseminação rápida da doença (JR; CROSBY, 1969).
É uma doença causada pelo Treponema Pallidum, uma bactéria espiroqueta, espiralada cujo tempo de multiplicação é de aproximadamente 30 horas, tendo como único hospedeiro o ser humano, possui poucas proteínas expostas, evitando uma resposta imunológicas eficaz do hospedeiro (OMS, 2008).
3.2 A Transmissão da Sífilis
A transmissão ocorre através do contato sexual, responsável por 95% dos casos de sífilis; transplacentária; via hematogênica ou raramente pela passagem do feto pelo canal vaginal no momento do parto (OMS, 2008).
A transmissão através da placenta durante a gestação ocorre quando a gestante portadora de sífilis não é tratada ou realiza o tratamento de maneira inadequada. A transmissão pelo contato do recém-nascido com lesões genitais no momento do parto também pode acontecer, mas é menos frequente (BRASIL, 2015a).
O T. pallidum pode infectar as pessoas sempre que elas forem expostas ao microrganismo, visto que o mesmo não gera imunidade protetora, além disso não foi desenvolvida vacina contra a sífilis (BRASIL, 2016b). Dificultando, desta forma, o controle da doença.
3.3 A Classificação da Sífilis
A sífilis não tratada apresenta fases sintomáticas intercaladas por períodos de latência. Porém isto pode ser alterado pelo estado imunológico do hospedeiro e a administração de terapia antimicrobiana para outros patógenos e que podem ser efetivas contra o treponema. Dessa forma, o tempo de apresentação e os sinais e sintomas podem variar. Normalmente, os
estágios da sífilis não tratada são classificados como: sífilis primária, sífilis secundária, sífilis latente e sífilis terciária (HORVÁTH, 2011; BRASIL, 2015a).
Na sífilis primária, a lesão específica é o cancro duro, que surge no local da inoculação em média três semanas após a infecção. É inicialmente uma pápula de cor rósea, que evolui para um vermelho mais intenso e exulceração. Normalmente, essa lesão é única, de bordas rígidas, não causa dor e com poucos sinais flogisticos perilesionais. Após 7 a 15 dias, surgem nódulos rígidos e indolores, uma reação ganglionar regional múltipla e bilateral, não exsudativa (AVELLEIRA & BOTTINO, 2006).
A sífilis secundária surge após o período de latência, em que a doença entra novamente em atividade. O acometimento afetará a pele e os órgãos internos correspondendo à distribuição do T. pallidum por todo o corpo. Na pele, as lesões ocorrem por surtos e de forma simétrica. Podem apresentar-se sob a forma de máculas de cor eritematosa de curta duração. Outros lesões podem surgir em novos surtos as quais se apresentam papulosas eritêmato-acobreadas, de superfície plana, , arredondadas recobertas por colarete de Biett que são discretas escamas mais intensas nas extremidades, acometendo as regiões palmares e plantares. Já a sífilis terciária, os pacientes desenvolvem lesões localizadas envolvendo pele e mucosas, sistema cardiovascular e nervoso, ossos, fígado e músculos (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).
Em geral, a característica das lesões terciárias é a formação de granulomas destrutivos (gomas) e ausência quase total de treponemas (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006, p.115).
A sífilis também pode ser classificada em sífilis congênita (SC), compreendendo o resultado da transmissão vertical, quando a espiroqueta do treponema pallidum é transmitida da corrente sanguínea da gestante infectada para o concepto por via transplacentária ou através de contato direto com lesão no momento do parto.
A maioria dos casos acontece porque a mãe não foi testada para sífilis durante o pré-natal ou porque recebeu tratamento inadequado para sífilis, antes ou durante a gestação. Esta transmissão pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio da doença materna e pode resultar em natimorto, prematuridade, ou um amplo espectro de manifestações clínicas; apenas os casos muito graves são clinicamente aparentes ao nascimento (BRASIL, 2005).
O diagnóstico da infecção pela sífilis exige uma correlação entre dados clínicos, resultados de testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição recente. Apenas o conjunto dessas informações permitirá a correta avaliação diagnóstica de cada caso e, consequentemente, o tratamento adequado. A presença de sinais e sintomas compatíveis com sífilis (primária, secundária e terciária) favorece a suspeição clínica. Entretanto, não há nenhum sinal ou sintoma específico da doença. Portanto, para confirmação do diagnóstico é necessário à solicitação de testes diagnósticos. Nas fases sintomáticas, é possível a realização de exames diretos, enquanto que os testes imunológicos podem ser utilizados tanto na fase sintomática quanto na fase de latência (BRASIL, 2018, p. 50).
A realização de exames para detecção da sífilis em gestante deve ser feita duas vezes durante o pré-natal, essencialmente no primeiro trimestre de gravidez e no terceiro trimestre, destacando a necessidade de testar os parceiros sexuais.
Além disso, é obrigatória a realização de um teste, trepônemico ou não treponêmico, imediatamente após a internação para o parto na maternidade, ou em caso de abortamento. Para o diagnóstico de sífilis em gestante, podem ser utilizados os testes treponêmicos rápidos ou os testes treponêmicos convencionais (Elisa, FTA-Abs, TPHA, dentre outros) e os não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, dentre outros) (BRASIL, 2015a).
3.5 O Tratamento da sífilis
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) a benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única droga com eficácia documentada para sífilis durante a gestação.
Não há evidências de resistência à penicilima pelo T. pallidum no Brasil e no mundo. Outras opções para pessoas não grávidas, como doxiciclina e ceftriaxona devem ser usadas somente em conjunto com um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso para garantir resposta clínica e cura sorológica (BRASIL, 2018).
Em alguns casos, mesmo com apenas um teste positivo, seja treponêmico ou não treponêmico, e apresentando ou não sintomas, indica-se tratamento imediato com benzilpenicilina benzatina em virtude do cenário epidemiológico atual, são eles: Gestantes, vítimas de violência sexual, pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço) e pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária. Mesmo sendo iniciado o tratamento, com apenas um teste positivo para sífilis não exclui a realização do segundo teste, que deve ser feito para garantir uma análise diagnóstica fidedigna; além do
controle da cura com o monitoramento laboratorial; bem como o tratamento das parcerias sexuais (BRASIL, 2018).
3.6 A Epidemiologia da sífilis
No cenário mundial a sífilis adquirida é considerada endêmica em países de baixa renda, porém na última década tem apresentado aumento na incidência também em países desenvolvidos como Estados Unidos, Inglaterra, Portugal, Espanha (HOOK, 2016). Estima-se que anualmente 11 milhões de novos casos de sífilis sejam diagnosticados no mundo (WHO, 2011).
Segundo estudo realizado pela OPAS os novos casos de sífilis congênita na América Latina e no Caribe dobraram desde 2010, quando países e territórios relataram 10.850 casos, mostrando um aumento constante desde então. Em 2015, estima-se que 22.400 crianças nasceram com sífilis (OPAS, 2019).
Nos últimos dez anos, foi observado um crescente no número de notificações de sífilis gestacional, congênita e adquirida no Brasil. Isto pode estar associado ao aumento do uso dos testes rápidos e a melhoria na vigilância (BRASIL, 2016a). Os dados do SINAN dos anos de 2005 a 2016, demonstraram que 51,6% das gestantes com sífilis tinham de 20 a 29 anos. Sobre a escolaridade, dados de notificações de 2007 a 2016, concluíram que 20,9% das gestantes com sífilis tinham primeiro grau de escolaridade incompleto (BRASIL, 2016a).
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Sífilis de 2017, em comparação ao ano de 2016, observou-se aumento de 28,5% na taxa de detecção em gestantes, 16,4% na incidência de sífilis congênita e 31,8% na incidência de sífilis adquirida. É provável que o aumento observado em relação ao ano de 2016 possa ser atribuído, em parte, à mudança no critério de definição de casos de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita ocorrida em 2017 (BRASIL, 2017). Segundo o Boletim Epidemiológico de 2019, já no ano de 2018, 11 estados apresentaram taxas de incidência de sífilis congênita superiores à taxa nacional (9,0 casos/1.000 nascidos vivos), destacando-se dois estados do Nordeste com os maiores da região, Pernambuco (14,3 casos/1.000 nascidos vivos) e o Rio Grande do Norte (12,5 casos/1.000 nascidos vivos) (BRASIL, 2019).
No período de 2010 a junho de 2018, foram notificados no SINAN 479.730 casos de sífilis adquirida, dos quais 56,4% ocorreram na Região Sudeste, 22,3% no Sul, 11,3% no Nordeste, 5,8% no Centro-Oeste e 4,1% no Norte. Em 2017, o número total de casos notificados no Brasil foi de 119.800. Na estratificação por regiões, observaram-se 61.745 (51,5%) casos notificados na Região Sudeste, 29.169 (24,3%) na Região Sul, 15.295 (12,8%)
na Região Nordeste, 7.701 (6,4%) na Região Centro-Oeste e 5.890 (4,9%) na Região Norte (Tabela 2). Entre 2016 e 2017, verificou-se que o Brasil e regiões apresentaram crescimento em suas taxas de detecção. No país, o aumento foi de 31,8% (de 44,1 para 58,1 casos por 100 mil habitantes) (BRASIL, 2018).
Além disso, o incremento foi de 45% na Região Norte (de 22,9 para 33,2 casos por 100 mil habitantes), 47,8% no Nordeste (de 18,2 para 26,9 casos por 100 mil habitantes), 25,3% no Sudeste (de 57,1 para 71,5 casos por 100 mil habitantes), 34,2% no Sul (de 73,8 para 99,1 casos por 100 mil habitantes) e 41% no Centro Oeste (de 34,9 para 49,2 casos por 100 mil habitantes) (BRASIL, 2018).
Entretanto, através dos dados do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais e o Boletim Epidemiológico da Sífilis 2018 observa-se um aumento no número de gestantes infectadas e crianças menores de um ano, numa série histórica de doze anos entre 2005-2017, como está exposta nas tabelas 1 e 2 abaixo:
Tabela 1 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) de gestantes com sífilis por ano de diagnóstico Brasil, 2005-2017
Sífilis Gestacional Sífilis em Gestantes 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Casos 1.600 3.508 7.198 7.306 8.372 10.051 13.742 16.429 20.906 26.593 32.721 38.154 49.028 Taxa de detecção 0,5 1,2 2,5 2,5 2.9 3,5 4,5 5,7 7,5 8.9 10,8 12,6 16,2
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/Boletim Epidemiológico Sífilis 2018.
Tabela 2 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) crianças nascidas com sífilis por ano de diagnóstico Brasil, 2005-2017
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/Boletim Epidemiológico Sífilis 2018.
Sífilis Congênita Sífilis congênita em menores de um ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Casos 5.830 5.904 5.555 5.745 6.042 6.949 9.492 11.634 13.971 16.304 19.650 21.188 24.668 Taxa de detecção 1,9 2 1,9 2 2,1 2,4 3,3 4 4,8 5,5 6,5 7 8,2
O documento “Estratégia e Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis Congênita”, de 2010, reafirmou o compromisso dos países das Américas para eliminar a transmissão vertical dos dois agravos até o ano de 2015. Esse compromisso estava em conformidade com as metas estabelecidas pela “Iniciativa de Eliminação” da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), que definiam a redução da taxa de transmissão vertical do HIV para menos de 2% e da incidência de sífilis congênita para menos de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos (BRASIL, 2017, p. 5).
Observa-se a evolução das taxas de sífilis de 2005 a 2017. Nesse período, verifica-se que a taxa de incidência de sífilis congênita aumentou 3,6 vezes, passando de 2,4 para 8,2 casos por mil nascidos vivos, e a taxa de detecção de sífilis em gestantes aumentou 4,9 vezes, passando de 3,5 para 16,2 casos por mil nascidos vivos. A sífilis adquirida, doença de notificação compulsória desde 2010, teve sua taxa de detecção aumentada de 2,0 casos por 100 mil habitantes em 2010 para 58,1 casos por 100 mil habitantes em 2017.
Esta realidade persiste mesmo após a implantação da política de prevenção da morbimortalidade materno-infantil do Pacto pela Saúde do Ministério da Saúde (2006) que institui metas de redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis contidas no Plano Plurianual (PPA) 2012-2015, aprovado pelo Congresso Nacional e na Agenda Estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde (MS) que colocou como prioridade a eliminação da sífilis congênita como problema de saúde pública até 2015. Entretanto, já se passaram quatro anos e a realidade não foi mudada.
Além do lançamento da “Rede Cegonha” em 2011, cuja estratégia eraa assegurar à mulher e à criança o direito à atenção humanizada durante o pré-natal, parto/nascimento, período pós-parto e atenção infantil em todos os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), com a implantação dos testes rápidos diagnóstico do HIV e triagem da sífilis no âmbito da Atenção Básica, com responsabilidades divididas entre os três níveis de gestão do SUS, no intuito de promover um diagnóstico precoce desses agravos nas gestantes e o início oportuno das ações de prevenção, com vistas à redução das taxas de transmissão vertical do HIV e à eliminação da sífilis congênita, bem como à redução de óbitos materno-infantis evitáveis (BRASIL, 2017).
Este aumento do número pode estar associado com a expansão do diagnóstico por meio de testes rápidos de HIV e sífilis e da “Rede Cegonha”, melhorando o diagnóstico e a vigilância epidemiológica. A sífilis congênita é de notificação compulsória desde a divulgação da Portaria nº 542/1986 (BRASIL, 1986), e a sífilis gestacional, desde 2005 (BRASIL, 2010).
Quando a taxa de detecção está elevada, este dado sugere baixa qualidade do pré-natal no país o desconhecimento, falta de capacitação para realização TR, receio em aplicar a penicilina temendo seus efeitos adversos (BRASIL, 2011; ARAÚJO et al., 2012), pois a assistência no pré-natal não foi capaz de oferecer um tratamento contínuo e eficaz para evitar a sífilis congênita (CAMPOS, 2006; AVELLEIRA, 2006).
Segundo Lafetá et al. (2016) a notificação, a investigação de casos, o tratamento adequado e a implementação de medidas para a prevenção de novos casos de sífilis congênita deverão ser realizados na rotina da atenção básica para contribuir com a redução dos casos rumo à eliminação da doença.
Todavia observa-se uma inobservância a lei com infração à legislação de saúde, pois a subnotificação é frequente, como verificado no município de Guamaré – RN, cujas tabelas 3 e 4 mostram um crescente no número de sífilis congênita, em discordância com a sífilis gestacional. O que evidência a não notificação das gestantes infectadas e com isso o não tratamento das mesmas, o que leva a infecção do bebê.
Tabela 3 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) de gestantes com sífilis por ano de diagnóstico. Guamaré – RN, 2007-2017
Sífilis em Gestantes Total 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Casos 10 2 0 1 3 0 0 0 3 2 2 4 Taxa de detecção - 9 0 5 10,3 0 0 0 11,2 6,7 6,7 13,4
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/SINAN local.
Tabela 4 – Casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade e taxa de incidência (por 1.000 nascidos vivos) por ano de diagnóstico. Guamaré – RN, 2007-2017
Sífilis congênita em
menores de um ano Total 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Casos 23 0 0 1 3 1 3 4 3 6 2 1
Taxa de detecção - 0 0 5 10,3 4,1 13,1 20 11,2 20,1 8,12 3,4 Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/SINAN local.
Embora a tabela 4 mostre uma queda no número de notificações de sífilis congênita, em 2016 e 2017 isso não é a realidade. Isso acontece, pois atualmente o SINAN do município de Guamaré não está armazenando os dados dessa doença. Já foi comunicado à III Regional de Saúde bem como Brasília e nos foi informado que é uma falha do sistema.
A falta de notificação foi e é um dos maiores entraves na eliminação da sífilis congênita no Brasil (BRASIL, 2006). No estudo realizado por LAFETÁ et al. (2016), apenas
6,5% dos casos de sífilis em gestantes e 24,1% dos casos na forma congênita foram notificados, refletindo a fragilidade do sistema de saúde pública nacional conforme demonstra a tabela 5.
Tabela 5 – Óbitos por sífilis congênita em menores de um ano e coeficiente bruto de mortalidade (por 100.000 nascidos vivos) segundo ano do óbito. Brasil, 2005-2016
Óbitos por sífilis congênita em menores de um ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Casos 73 67 67 55 64 90 111 147 161 176 221 185 Coeficiente 2,4 2,3 2,3 1,9 2,2 3,1 3,8 5,1 5,5 5,9 7,4 6,1
4 PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de uma pesquisa exploratória de abordagem qualitativa. As pesquisas exploratórias normalmente envolvem levantamento bibliográfico e documental, entrevistas não padronizadas e estudos de caso com o objetivo de desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, tendo em vista a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores (GIL, 1999).
Optou-se pela abordagem qualitativa, caracterizada pela empiria e sistematização progressiva do conhecimento até a compreensão da lógica interna do grupo possibilitando o livre discurso (MINAYO, 2008).
4.2 Cenário, População e Amostra do Estudo
O estudo foi realizado no município de Guamaré – RN. Este município está situado no estado do Rio Grande do Norte, na mesorregião Central Potiguar e na microrregião de Macau, com 258,958 km², limitando-se com os municípios de Pedro Avelino, Jandaíra, Galinhos, Macau e o Oceano Atlântico, e sua sede é banhada pelos Rios Aratuá, Miassaba e Camurupim; com população estimada em 15.309 habitantes, de Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de 0,626, cuja densidade demográfica é de 47,90 hab./km (IBGE, 2017).
As principais atividades econômicas do município são: agropecuária, pesca e caprinocultura, extrativismo, extração de petróleo, gás natural e comércio; conferindo-lhe peculiaridades.
Com a economia baseada na indústria do petróleo, Guamaré aparece na lista dos 100 maiores Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Brasil e o quinto maior PIB geral no Rio Grande do Norte em 2017. A arrecadação é cerca de R$ 3 milhões por mês, chegou ao valor de 20.946.805,77 no ano de 2010, sendo a maior parte desse valor proveniente de royalties. De acordo com o Decreto nº 2.705/98, os royalties são compensações financeiras oriundas da exploração e produção de petróleo e gás natural, a serem pagos mensalmente pela empresa
exploradora ao governo.
A população flutuante composta por trabalhadores da extração petrolífera, que condiciona a migração, com aumento da circulação de pessoas que acentua o risco e favorece o aumento da transmissão dos diversos agravos de transmissão sexual.
No município de Guamaré a APS é composta por oito ESF, PACS contando com 37 ACS, NASF com fisioterapeuta, psicólogo e fonoaudiólogo. Na Atenção Secundária existem dois ambulatórios de especialidades médicas (AME) com atendimento de ginecologista, cardiologista, urologista, dermatologista, psiquiatra, geriatra, cirurgião geral, cardiovascular e ortopedista; além do Centro de Reabilitação Tipo II, a Unidade de Pronto Atendimento Francisca Maria da Conceição e o Centro Especializado em Odontologia. A Atenção Terciária é composta pelo o Hospital e Maternidade Manuel Lucas de Miranda com atendimento 24 horas de clínico geral e ginecologista; com centro cirúrgico onde são realizadas cirurgias eletivas.
A população do estudo foi composta por profissionais que compõem a ESF e Atenção Secundária no município de Guamaré – RN, médicos e enfermeiros responsáveis pela realização do pré-natal e pela investigação dos casos de sífilis, atuantes nas unidades de Guamaré, Vila Maria, Salina da Cruz, Baixa do Meio e Baixa do Meio Zona Rural; e no Hospital Manoel Lucas de Miranda. Nessa direção foram incluídos apenas os profissionais que estavam implicados diretamente com o diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes com sífilis. Dos entrevistados, 70% eram enfermeiros e 30% médicos, a pouca adesão dos médicos aconteceu por indisponibilidade de horário dos especialistas e a alta rotatividade desta classe na ESF. Naquele momento existia duas unidades sem profissional médico.
A amostra deste estudo foi do tipo intencional, sendo o número de sujeitos definido pelo critério de saturação teórica. Nesse sentido, a amostra ficou constituída por dez profissionais. A amostragem intencional é aquela que o pesquisador define sua amostra de acordo com as características essenciais necessárias para atingir os objetivos do estudo, não fazendo uso de métodos estatístico (FONTANELLA; RICAS; TURATO, 2008).
4.3 Coleta e Análise dos dados
A coleta de dados aconteceu em duas fases: a primeira por meio da pesquisa documental e a segunda por meio de entrevistas. A pesquisa em documentos oficiais do município teve o intuito de verificar o teor acerca da temática de enfrentamento e controle da
sífilis congênita e gestacional. Assim, foram analisados os documentos oficiais disponíveis na Secretaria Municipal de Saúde de Guamaré, sendo estes importantes instrumentos, uma vez que compõem um processo cíclico de planejamento para operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS (BRASIL, 2016c).
A análise dos documentos foi iniciada com o levantamento e organização dos documentos: Plano Municipal de Saúde (PMS), Relatório Anual de Gestão (RAG) e Programação Anual de Saúde (PAS).
A análise considerou a leitura de todos os documentos produzidos entre 2010 e 2018 e, em seguida, foram selecionados aqueles que apresentaram o tema sífilis. Seguiu-se a investigação por meio da transcrição literal de todos os trechos onde continha o tema sífilis.
A pesquisa documental permitiu conhecer as ações propostas e encaminhadas pela gestão para enfrentar a sífilis no município. Para Flores (1994), a pesquisa documental possibilita conhecer a problemática de maneira indireta, uma vez que permite revelar o modo de ser, viver e compreender um fato social através do estudo de documentos que são produzidos pelo homem.
Na segunda fase da pesquisa se realizou a entrevista semiestruturada. A entrevista semiestruturada apresentou um roteiro previamente construído contendo tópicos que contemplaram as informações necessárias, possibilitando nortear a interlocução junto aos entrevistados (MINAYO, 2008). Tal roteiro continha seis questões norteadoras a saber: o que você faz para realizar a prevenção e o controle da sífilis congênita e gestacional?; em que momento é realizado o diagnóstico? O tratamento é realizado nesta unidade de saúde?; você realiza a notificação compulsória do SINAN? Caso não realize a notificação explique os motivos; você realiza investigação e busca ativa de contatos?; você realiza ações de prevenção da sífilis? Você encontra alguma dificuldade para desenvolver essas atividades? Quais?
Todas as entrevistas foram gravadas em aparelho de áudio e transcritas na integra para posterior análise.
As entrevistas geraram um corpus que foi submetido a técnica de Análise Temática de Conteúdo, proposta por Bardin (2011) e sistematizada por Minayo (2018), permitindo colocar em evidência os núcleos de sentido. A Análise de Conteúdo Temática consiste em um conjunto de técnicas de análise das comunicações, cujo objetivo é a obtenção de indicadores que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção da mensagem, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo (BARDIN, 2011).
numa leitura flutuante das transcrições e nas anotações empreendidas pela pesquisadora; a exploração do material com organização das categorias, subcategorias e unidades de sentido; e o tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Por fim, a análise temática elucidou três categorias temáticas: Percepção sobre a Sífilis; Dificuldades para Prevenir a Sífilis e Ações para o Controle da Sífilis.
4.4 Aspectos Éticos
Todo o estudo foi realizado dentro dos princípios éticos estabelecidos pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e aprovado em 02 de agosto de 2019, com o Parecer nº 3.483.114 e CAAE 15532619.6.0000.5292
Antes de iniciar a pesquisa, foi solicitada a permissão junto à Secretaria Municipal de Saúde do Município de Guamaré, e encaminhado o pré-projeto da pesquisa. Nesse sentido obteve-se a carta de anuência da instituição em tela.
Visando preservar a identidade dos participantes utilizou-se para cada entrevistado o nome da categoria profissional (médico ou enfermeiro) seguido de uma numeração sequencial que correspondeu à ordem das transcrições.
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados e discussão estão apresentados na forma de artigo científico intitulado “A Sífilis Gestacional e Congênita em um município de pequeno porte do Nordeste brasileiro: o que deu errado? Este artigo foi submetido à apreciação editorial da Revista “Epidemiologia e Serviços de Saúde do Sistema Único de Saúde do Brasil”, e por essa razão, suas referências estão ajustadas ao estilo Vancouver.
5.1 Artigo
A Sífilis Gestacional e Congênita em um município de pequeno porte do Nordeste brasileiro: o que deu errado?
Resumo
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo Treponema pallidum transmitida por via sexual e vertical, podendo evoluir para doença crônica. Este estudo teve por objetivo analisar a atuação dos profissionais, do município de Guamaré/ RN, acerca do controle da sífilis. É um estudo exploratório e qualitativo. Foram entrevistados 10 profissionais de saúde. As técnicas de coleta foram a análise documental e entrevista semiestruturadas. O material foi submetido a técnica de Análise Temática de Conteúdo, emergindo três categorias temáticas: “percepção sobre a sífilis”; “dificuldades para prevenção da sífilis” e “ações para o controle da sífilis”. Observou-se que os profissionais se encontram informados do tratamento da sífilis, entretanto, não realizam ações de prevenção. As ações de educação em saúde são orientadas por uma “educação bancária”, pautadas pela transmissão e reprodução de conhecimentos. Sugere-se o investimento em Educação Permanente em Saúde focando na capacitação dos profissionais e na ressignificação do saber-fazer.
Palavras-chave: Sífilis, Gestão em Saúde, Educação em Saúde. Abstract
Syphilis is a systemic infection, caused by Treponema pallidum transmitted most of the time by sexual and vertical means, can evolve to a chronic. This study aimed to analyze the activities of professionals from the city of Guamaré/RN. It is an exploratory, comprehensive-interpretative study with a qualitative nature. We interviewed 10 health professionals. The instruments of material collection were semi-structured interviews and documentary research.
The material was submitted to the technique of Thematic Analysis of Content and interpreted in light of the theoretical-methodological, such analysis has brought up three thematic categories: “perception of syphilis”; “difficulties for the prevention of syphilis”; and “actions for the control of syphilis”. Those professionals are informed about the treatment; however, do not carry out prevention actions. In addition, health education actions carried out by professionals are guided by a “bank education”, guided by the transmission and reproduction of knowledge. Suggested that there is a need to invest in Permanent Education in Health with a view to empowering professionals and perhaps re-meaning the professional about syphilis. Keywords: Syphilis, Management, Health Education
Introdução
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo Treponema pallidum (T. pallidum), transmitida na maioria das vezes por via sexual e vertical, sendo exclusiva do ser humano, e que pode evoluir para uma doença crônica de graves consequências quando não tratada precocemente 1, 2. Assim, a infecção da criança pelo T. pallidum a partir da mãe acarreta o desenvolvimento da sífilis congênita 2, 3.
A sífilis é uma doença em saúde pública importante, por ser infectocontagiosa, por acometer o organismo de maneira severa quando não tratada, aumentar o risco de se contrair a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), já que devido as lesões ocasionadas pelo T. pallidum facilita a entrada do vírus HIV no organismo 1, 2. Quanto à sífilis congênita, essa gera altas taxas de morbidade e mortalidade, podendo ser responsável por 40% da taxa de abortamento, óbito fetal e morte neonatal 4.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde 3, existe cerca de 1 (um) milhão de casos de sífilis por ano entre as gestantes, e orienta a detecção e o tratamento oportunos destas e de seus parceiros sexuais portadores da sífilis, considerando que a infecção pode ser transmitida ao feto, com graves implicações. A eliminação da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV constitui uma prioridade para a região da América Latina e do Caribe ³.
O Ministério da Saúde (MS) afirma que 50 mil parturientes, ao ano, no Brasil são diagnosticadas com sífilis, levando 12 mil nascidos vivos apresentarem sífilis congênita 5, 6.
A falta de vacina contra a sífilis, e a infecção pela bactéria causadora não conferir imunidade protetora, ou seja, as pessoas já infectadas poderão desenvolver a doença sempre que forem expostas ao T. pallidum, o que dificulta ainda mais o controle deste agravo 7.
Nas crianças expostas durante a gestação, a sífilis pode provocar a morte do neonato ou a morte intra-útero, entre os sinais e sintomas apresentados pelo feto pode destacar, o baixo peso, rinite com coriza sanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, choro ao manuseio, hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias como pneumonia, icterícia, anemia severa,
ascite e lesões cutâneas localizadas na palma da mão e na planta do pé 8.
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado no Brasil em 1988, apresenta alguns princípios e diretrizes, entre estes, destaca-se o princípio da integralidade que deve servir para nortear as ações na Atenção Primária à Saúde (APS), orientando as políticas e as práticas profissionais, respondendo, assim, às demandas e necessidades da população no tocante ao acesso à rede de cuidados em saúde, com possibilidades de integrar ações preventivas com as curativas, no dia a dia dos cuidados realizados nos serviços de saúde sem, no entanto, perder de vista a complexidade e as especificidades dos diferentes sujeitos e de seus processos saúde-doença, com observância das dimensões: biológica, social e cultural 9.
Neste contexto, a portaria n°77, de 12 de janeiro de 2012 do Ministério da Saúde 10, afirma ser de competência das equipes de Atenção Básica (AB) realizar testes rápidos para o diagnóstico de HIV e detecção da sífilis, assim como testes rápidos para outras doenças, no âmbito da atenção ao pré-natal para as gestantes e suas parcerias sexuais, por ser uma patologia milenar que apresenta métodos de diagnósticos simples e tratamento eficaz, os números nos remetem o não cumprimento da portaria, pois o número de bebês infectados cresce a cada ano.
Destaca-se que, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017 considera equivalentes os termos AB e Atenção Primária à Saúde (APS), nas atuais concepções 11.
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica 10 pode-se dizer que a AB é um conjunto de ações de saúde, de caráter individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
E a Estratégia Saúde da Família (ESF) atua no processo de reorganização da AB no País, de acordo com os preceitos do SUS, é tida pelo Ministério da Saúde (MS) como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade 10.
Sendo assim, no âmbito da prevenção e controle da sífilis gestacional e congênita a ESF exerce papel fundamental por estar mais próxima à população, podendo realizar precocemente o diagnóstico e o início do tratamento, conforme o “Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis” 2.
Diante disso, este estudo buscou conhecer a percepção e prática dos profissionais e da gestão para prevenir a sífilis no município de Guamaré, procurando compreender os motivos que levam a persistência dos altos índices de transmissão da doença, e quais as dificuldades estão ocorrendo para prevenir e diagnosticar as gestantes durante a realização do pré-natal no município em foco.
Percurso metodológico
Estudo exploratório, compreensivo-interpretativo, de cunho qualitativo, realizado em Guamaré, município do Rio Grande do Norte. A população estimada para o município é de 15.309 habitantes, com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH) de 0,626; e densidade demográfica de 47,90 hab./km 11.
A amostra selecionada foi composta por 10 profissionais (enfermeiros e médicos da APS e da Atenção Secundária), dos quais 70% eram enfermeiros e 30% médicos, a pouca adesão dos médicos reflete a alta rotatividade desta classe dentro do município e no período da pesquisa havia três ESF sem profissional médico. Adotou-se os seguintes critérios de inclusão o atendimento as gestantes do município. A amostra foi do tipo intencional. A amostragem intencional é aquela em que o pesquisador define sua amostra de acordo com as características essenciais necessárias para atingir os objetivos do estudo, não fazendo uso de métodos estatístico 12.
A coleta de dados aconteceu em duas fases: a primeira por meio da pesquisa documental e a segunda por meio de entrevistas. A pesquisa em documentos oficiais do município teve o intuito de verificar o teor acerca da temática de combate e controle da sífilis congênita e gestacional. Assim, foram analisados os documentos oficiais disponíveis na Secretaria Municipal de Saúde de Guamaré, sendo estes, importantes instrumentos uma vez que compõem um processo cíclico de planejamento para operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS 13. Esta etapa visou identificar a importância que a gestão conferiu ao tema sífilis, visto que, é responsável por gerenciar as ações desenvolvidas na assistência garantindo e possibilitando capacitações, insumos e a continuidade do serviço.
A análise documental aconteceu em outubro de 2019, onde foi iniciada com o levantamento e organização dos documentos: Plano Municipal de Saúde (PMS), Relatório Anual de Gestão (RAG) e Programação Anual de Saúde (PAS). Assim, foram lidos todos os documentos produzidos entre 2010 e 2018, e em seguida selecionados aqueles que
apresentaram o tema sífilis. Seguiu-se a investigação por meio da transcrição literal de todos os trechos onde continha o tema sífilis.
A pesquisa documental permitiu conhecer as ações propostas e encaminhadas pela gestão para enfrentar a sífilis no município. Para Flores (1994) 14, a pesquisa documental possibilita conhecer a problemática de maneira indireta, uma vez que permite revelar o modo de ser, viver e compreender um fato social através do estudo de documentos que são produzidos pelo homem.
Na segunda fase da pesquisa se realizou a entrevista semiestruturada. A entrevista semiestruturada apresentou um roteiro previamente construído contendo tópicos que contemplaram as informações necessárias, possibilitando nortear a interlocução junto aos entrevistados 15 (Minayo, 2008). Tal roteiro continha seis questões norteadoras a saber: o que você faz para realizar a prevenção e o controle da sífilis congênita e gestacional?; em que momento é realizado o diagnóstico? O tratamento é realizado nesta unidade de saúde?; você realiza a notificação compulsória no SINAN? Caso não realize a notificação explique os motivos; você realiza investigação e busca ativa de contatos?; você realiza ações de prevenção da sífilis? Você encontra alguma dificuldade para desenvolver essas atividades? Quais?
A população do estudo foi composta por profissionais que compõem a ESF e Atenção Secundária no município de Guamaré – RN - médicos e enfermeiros – responsáveis pela realização do pré-natal e pela investigação dos casos de sífilis, atuantes nas unidades de Guamaré, Vila Maria, Salina da Cruz, Baixa do Meio e Baixa do Meio Zona Rural; e no Hospital Manoel Lucas de Miranda. Nessa direção foram incluídos apenas os profissionais que estavam implicados diretamente com o diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes com sífilis. As entrevistas foram realizadas por mim em local previamente definidos pelo participante, sempre garantindo a privacidade e sigilo das informações coletadas. Antes da coleta, todos leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A amostra deste estudo foi do tipo intencional, sendo o número de sujeitos definido pelo critério de saturação teórica. Nesse sentido, a amostra ficou constituída por dez profissionais. A amostragem intencional é aquela que o pesquisador define sua amostra de acordo com as características essenciais necessárias para atingir os objetivos do estudo, não fazendo uso de métodos estatístico¹³.
Todas as entrevistas foram gravadas em aparelho de áudio e transcritas na integra para posterior analise.
O material produzido gerou um corpus que foi submetido a técnica de Análise Temática de Conteúdo, proposta por Bardin (2011)16 e sistematizada por Minayo (2018)15,
permitindo colocar em evidencia os núcleos de sentido. A Análise de Conteúdo Temática consiste em um conjunto de técnicas de análise das comunicações cujo objetivo é a obtenção de indicadores que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção da mensagem, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo 16.
Os dados empíricos seguiram três fases de organização: a pré-análise, que se apoiou numa leitura flutuante das transcrições e nas anotações empreendidas pela pesquisadora; a exploração do material com organização das categorias, subcategorias e unidades de sentido; e o tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Por fim, a análise temática elucidou três categorias temáticas: Percepção sobre a Sífilis; Dificuldades para Prevenir a Sífilis e Ações para o Controle da Sífilis.
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e aprovado sob o Parecer nº 3.483.114 e CAAE 15532619.6.0000.5292.
Resultados e discussões
Aspectos inerentes a Vigilância Epidemiológica da Sífilis
Na última década, no Brasil, observou-se aumento de notificações de casos de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita, que pode ser atribuído, em parte, ao aprimoramento do sistema de vigilância e à ampliação da utilização de testes rápidos (BRASIL, 2016a). Os dados do SINAN dos anos de 2005 a 2016 demonstraram que 51,6% das gestantes com sífilis tinham de 20 a 29 anos. Sobre a escolaridade, dados de notificações de 2007 a 2016, concluíram que 20,9% das gestantes com sífilis tinham primeiro grau de escolaridade incompleta 17.
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Sífilis de 2017, em comparação ao ano de 2016, observou-se aumento de 28,5% na taxa de detecção em gestantes e 16,4% na incidência de sífilis congênita. É provável que o aumento observado em relação ao ano de 2016 possa ser atribuído, em parte, à mudança no critério de definição de casos de sífilis 11.
Segundo Lafetá et al. (2016) 7 a notificação, a investigação de casos, o tratamento adequado e a implementação de medidas para a prevenção de novos casos de sífilis congênita deverão ser realizados na rotina da atenção básica para contribuir com a redução dos casos rumo à eliminação da doença.
Todavia observa-se que a subnotificação é frequente, como verificado no município de Guamaré – RN, cujas tabelas 1 e 2 mostram um crescente número de sífilis congênita, em
discordância com a sífilis gestacional. O que evidência a não notificação das gestantes infectadas e com isso o não tratamento das mesmas, o que leva a infecção do bebê.
Tabela 1 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) de gestantes com sífilis por ano de diagnóstico. Guamaré – RN, 2007-2017
Sífilis em Gestantes Total 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 2012 201 3 201 4 201 5 201 6 201 7 Casos 10 2 0 1 3 0 0 0 3 2 2 4 Taxa de detecção - 9 0 5 10,3 0 0 0 11,2 6,7 6,7 13,4
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/SINAN local.
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/SINAN local.
Embora a tabela 2 mostre uma queda no número de notificações de sífilis congênita em 2016 e 2017 isso não é a realidade. Isso acontece, pois atualmente o SINAN do município de Guamaré não está armazenando os dados desse agravo. Já foi comunicado à III Regional de Saúde bem como Brasília e nos foi informado que é uma falha do sistema. A falta de notificação foi e é um dos maiores entraves na eliminação da sífilis congênita no Brasil18.
Perfil dos participantes
Entre os dez profissionais de saúde destaca-se que quatro enfermeiras e três médicos atuam na ESF, enquanto que duas enfermeiras e uma médica desenvolvem suas atividades na atenção secundária. O fato da amostra ser composta por 30% de médicos se deu pela
Tabela 2 – Casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade e taxa de incidência (por 1.000 nascidos vivos) por ano de diagnóstico. Guamaré – RN,
2007-2017 Sífilis congênita em menores de um ano Total 200 7 2008 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 201 7 Casos 23 0 0 1 3 1 3 4 3 6 2 1 Taxa de detecção - 0 0 5 10,3 4,1 13,1 20 11,2 20,1 8,12 3,4
indisponibilidade de horário dos especialistas e a alta rotatividade desta classe na ESF, naquele momento existia duas unidades sem profissional médico. Destaca-se que apenas um profissional é do sexo masculino e as idades variaram entre 25 a 68 anos.
A experiência profissional variou entre três meses e trinta e cinco anos, mostrando uma diferença acentuada entres os participantes. Quanto às formas de vinculo apenas um enfermeiro mencionou ser concursado os demais profissionais apresentam vínculos trabalhista bastante frágeis: contratos por meio de vínculo temporário. Observou-se ainda que quatro entre eles haviam realizado curso de especialização.
A análise documental em foco
A análise documental permitiu verificar que o tema “sífilis” foi proposto pela primeira vez no RAG de 201119, seguindo a Portaria Nº 1.459, de 24 de junho de 201120, que institui no âmbito do SUS, a Rede Cegonha retomando o indicador 7 do pacto pela vida: incidência de sífilis congênita como prioritário para implementação da rede. Neste documento o tema surge no grupo prioridade para redução da mortalidade infantil e materna, cujo objetivo é reduzir a mortalidade materna e o indicador é a incidência de sífilis congênita. Importante destacar que nos períodos anteriores, entre 2007 e 2010, já havia sido notificado 6 casos de sífilis em gestantes e 4 casos de sífilis congênita (SINAN, 2019) 21.
No período entre 2012 e 2014, os RAGs 22, 24 citaram a sífilis na Diretriz referente a Promoção da Atenção Integral à Saúde da Mulher e da Criança e Implementação da "Rede Cegonha", com ênfase nas áreas e populações de maior vulnerabilidade; no Objetivo Nacional de Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para garantir acesso, acolhimento e resolutividade cujo indicador é a incidência de sífilis congênita.
Na PAS 2014 24 é a primeira vez que introduz como meta a realização dos testes rápidos de sífilis para gestantes usuárias do SUS em 100% das unidades de saúde da família e a notificação, investigação e acompanhamento de 100% das gestantes portadoras de sífilis. Estes temas foram repetidos nas PAS de 2015, 2016 e 2017.
No ano de 2015, o RAG introduz os objetivos de quantidade de testes de sífilis por gestante pela primeira vez, repetindo o indicador incidência de sífilis congênita, porém no RAG de 2016 a sífilis não foi mencionada, embora tenha sido referida na PAS 2016.
Mesmo estando descrito a meta de acompanhamento de todas as gestantes observa-se que nos anos entre 2014 e 2016 a quantidade de gestantes com sífilis foi 37% menor que a quantidade de sífilis congênita, refletindo que o diagnóstico não foi realizado em 100% das gestantes e que o tratamento não foi realizado de forma adequada.
