A Sífilis Gestacional e Congênita em um município de pequeno porte do Nordeste brasileiro: o que deu errado?
Resumo
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo Treponema pallidum transmitida por via sexual e vertical, podendo evoluir para doença crônica. Este estudo teve por objetivo analisar a atuação dos profissionais, do município de Guamaré/ RN, acerca do controle da sífilis. É um estudo exploratório e qualitativo. Foram entrevistados 10 profissionais de saúde. As técnicas de coleta foram a análise documental e entrevista semiestruturadas. O material foi submetido a técnica de Análise Temática de Conteúdo, emergindo três categorias temáticas: “percepção sobre a sífilis”; “dificuldades para prevenção da sífilis” e “ações para o controle da sífilis”. Observou-se que os profissionais se encontram informados do tratamento da sífilis, entretanto, não realizam ações de prevenção. As ações de educação em saúde são orientadas por uma “educação bancária”, pautadas pela transmissão e reprodução de conhecimentos. Sugere-se o investimento em Educação Permanente em Saúde focando na capacitação dos profissionais e na ressignificação do saber-fazer.
Palavras-chave: Sífilis, Gestão em Saúde, Educação em Saúde. Abstract
Syphilis is a systemic infection, caused by Treponema pallidum transmitted most of the time by sexual and vertical means, can evolve to a chronic. This study aimed to analyze the activities of professionals from the city of Guamaré/RN. It is an exploratory, comprehensive- interpretative study with a qualitative nature. We interviewed 10 health professionals. The instruments of material collection were semi-structured interviews and documentary research.
The material was submitted to the technique of Thematic Analysis of Content and interpreted in light of the theoretical-methodological, such analysis has brought up three thematic categories: “perception of syphilis”; “difficulties for the prevention of syphilis”; and “actions for the control of syphilis”. Those professionals are informed about the treatment; however, do not carry out prevention actions. In addition, health education actions carried out by professionals are guided by a “bank education”, guided by the transmission and reproduction of knowledge. Suggested that there is a need to invest in Permanent Education in Health with a view to empowering professionals and perhaps re-meaning the professional about syphilis. Keywords: Syphilis, Management, Health Education
Introdução
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo Treponema pallidum (T. pallidum), transmitida na maioria das vezes por via sexual e vertical, sendo exclusiva do ser humano, e que pode evoluir para uma doença crônica de graves consequências quando não tratada precocemente 1, 2. Assim, a infecção da criança pelo T. pallidum a partir da mãe acarreta o desenvolvimento da sífilis congênita 2, 3.
A sífilis é uma doença em saúde pública importante, por ser infectocontagiosa, por acometer o organismo de maneira severa quando não tratada, aumentar o risco de se contrair a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), já que devido as lesões ocasionadas pelo T. pallidum facilita a entrada do vírus HIV no organismo 1, 2. Quanto à sífilis congênita, essa gera altas taxas de morbidade e mortalidade, podendo ser responsável por 40% da taxa de abortamento, óbito fetal e morte neonatal 4.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde 3, existe cerca de 1 (um) milhão de casos de sífilis por ano entre as gestantes, e orienta a detecção e o tratamento oportunos destas e de seus parceiros sexuais portadores da sífilis, considerando que a infecção pode ser transmitida ao feto, com graves implicações. A eliminação da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV constitui uma prioridade para a região da América Latina e do Caribe ³.
O Ministério da Saúde (MS) afirma que 50 mil parturientes, ao ano, no Brasil são diagnosticadas com sífilis, levando 12 mil nascidos vivos apresentarem sífilis congênita 5, 6.
A falta de vacina contra a sífilis, e a infecção pela bactéria causadora não conferir imunidade protetora, ou seja, as pessoas já infectadas poderão desenvolver a doença sempre que forem expostas ao T. pallidum, o que dificulta ainda mais o controle deste agravo 7.
Nas crianças expostas durante a gestação, a sífilis pode provocar a morte do neonato ou a morte intra-útero, entre os sinais e sintomas apresentados pelo feto pode destacar, o baixo peso, rinite com coriza sanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, choro ao manuseio, hepatoesplenomegalia, alterações respiratórias como pneumonia, icterícia, anemia severa,
ascite e lesões cutâneas localizadas na palma da mão e na planta do pé 8.
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado no Brasil em 1988, apresenta alguns princípios e diretrizes, entre estes, destaca-se o princípio da integralidade que deve servir para nortear as ações na Atenção Primária à Saúde (APS), orientando as políticas e as práticas profissionais, respondendo, assim, às demandas e necessidades da população no tocante ao acesso à rede de cuidados em saúde, com possibilidades de integrar ações preventivas com as curativas, no dia a dia dos cuidados realizados nos serviços de saúde sem, no entanto, perder de vista a complexidade e as especificidades dos diferentes sujeitos e de seus processos saúde- doença, com observância das dimensões: biológica, social e cultural 9.
Neste contexto, a portaria n°77, de 12 de janeiro de 2012 do Ministério da Saúde 10, afirma ser de competência das equipes de Atenção Básica (AB) realizar testes rápidos para o diagnóstico de HIV e detecção da sífilis, assim como testes rápidos para outras doenças, no âmbito da atenção ao pré-natal para as gestantes e suas parcerias sexuais, por ser uma patologia milenar que apresenta métodos de diagnósticos simples e tratamento eficaz, os números nos remetem o não cumprimento da portaria, pois o número de bebês infectados cresce a cada ano.
Destaca-se que, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017 considera equivalentes os termos AB e Atenção Primária à Saúde (APS), nas atuais concepções 11.
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica 10 pode-se dizer que a AB é um conjunto de ações de saúde, de caráter individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
E a Estratégia Saúde da Família (ESF) atua no processo de reorganização da AB no País, de acordo com os preceitos do SUS, é tida pelo Ministério da Saúde (MS) como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo- efetividade 10.
Sendo assim, no âmbito da prevenção e controle da sífilis gestacional e congênita a ESF exerce papel fundamental por estar mais próxima à população, podendo realizar precocemente o diagnóstico e o início do tratamento, conforme o “Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis” 2.
Diante disso, este estudo buscou conhecer a percepção e prática dos profissionais e da gestão para prevenir a sífilis no município de Guamaré, procurando compreender os motivos que levam a persistência dos altos índices de transmissão da doença, e quais as dificuldades estão ocorrendo para prevenir e diagnosticar as gestantes durante a realização do pré-natal no município em foco.
Percurso metodológico
Estudo exploratório, compreensivo-interpretativo, de cunho qualitativo, realizado em Guamaré, município do Rio Grande do Norte. A população estimada para o município é de 15.309 habitantes, com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH) de 0,626; e densidade demográfica de 47,90 hab./km 11.
A amostra selecionada foi composta por 10 profissionais (enfermeiros e médicos da APS e da Atenção Secundária), dos quais 70% eram enfermeiros e 30% médicos, a pouca adesão dos médicos reflete a alta rotatividade desta classe dentro do município e no período da pesquisa havia três ESF sem profissional médico. Adotou-se os seguintes critérios de inclusão o atendimento as gestantes do município. A amostra foi do tipo intencional. A amostragem intencional é aquela em que o pesquisador define sua amostra de acordo com as características essenciais necessárias para atingir os objetivos do estudo, não fazendo uso de métodos estatístico 12.
A coleta de dados aconteceu em duas fases: a primeira por meio da pesquisa documental e a segunda por meio de entrevistas. A pesquisa em documentos oficiais do município teve o intuito de verificar o teor acerca da temática de combate e controle da sífilis congênita e gestacional. Assim, foram analisados os documentos oficiais disponíveis na Secretaria Municipal de Saúde de Guamaré, sendo estes, importantes instrumentos uma vez que compõem um processo cíclico de planejamento para operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS 13. Esta etapa visou identificar a importância que a gestão conferiu ao tema sífilis, visto que, é responsável por gerenciar as ações desenvolvidas na assistência garantindo e possibilitando capacitações, insumos e a continuidade do serviço.
A análise documental aconteceu em outubro de 2019, onde foi iniciada com o levantamento e organização dos documentos: Plano Municipal de Saúde (PMS), Relatório Anual de Gestão (RAG) e Programação Anual de Saúde (PAS). Assim, foram lidos todos os documentos produzidos entre 2010 e 2018, e em seguida selecionados aqueles que
apresentaram o tema sífilis. Seguiu-se a investigação por meio da transcrição literal de todos os trechos onde continha o tema sífilis.
A pesquisa documental permitiu conhecer as ações propostas e encaminhadas pela gestão para enfrentar a sífilis no município. Para Flores (1994) 14, a pesquisa documental possibilita conhecer a problemática de maneira indireta, uma vez que permite revelar o modo de ser, viver e compreender um fato social através do estudo de documentos que são produzidos pelo homem.
Na segunda fase da pesquisa se realizou a entrevista semiestruturada. A entrevista semiestruturada apresentou um roteiro previamente construído contendo tópicos que contemplaram as informações necessárias, possibilitando nortear a interlocução junto aos entrevistados 15 (Minayo, 2008). Tal roteiro continha seis questões norteadoras a saber: o que você faz para realizar a prevenção e o controle da sífilis congênita e gestacional?; em que momento é realizado o diagnóstico? O tratamento é realizado nesta unidade de saúde?; você realiza a notificação compulsória no SINAN? Caso não realize a notificação explique os motivos; você realiza investigação e busca ativa de contatos?; você realiza ações de prevenção da sífilis? Você encontra alguma dificuldade para desenvolver essas atividades? Quais?
A população do estudo foi composta por profissionais que compõem a ESF e Atenção Secundária no município de Guamaré – RN - médicos e enfermeiros – responsáveis pela realização do pré-natal e pela investigação dos casos de sífilis, atuantes nas unidades de Guamaré, Vila Maria, Salina da Cruz, Baixa do Meio e Baixa do Meio Zona Rural; e no Hospital Manoel Lucas de Miranda. Nessa direção foram incluídos apenas os profissionais que estavam implicados diretamente com o diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes com sífilis. As entrevistas foram realizadas por mim em local previamente definidos pelo participante, sempre garantindo a privacidade e sigilo das informações coletadas. Antes da coleta, todos leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A amostra deste estudo foi do tipo intencional, sendo o número de sujeitos definido pelo critério de saturação teórica. Nesse sentido, a amostra ficou constituída por dez profissionais. A amostragem intencional é aquela que o pesquisador define sua amostra de acordo com as características essenciais necessárias para atingir os objetivos do estudo, não fazendo uso de métodos estatístico¹³.
Todas as entrevistas foram gravadas em aparelho de áudio e transcritas na integra para posterior analise.
O material produzido gerou um corpus que foi submetido a técnica de Análise Temática de Conteúdo, proposta por Bardin (2011)16 e sistematizada por Minayo (2018)15,
permitindo colocar em evidencia os núcleos de sentido. A Análise de Conteúdo Temática consiste em um conjunto de técnicas de análise das comunicações cujo objetivo é a obtenção de indicadores que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção da mensagem, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo 16.
Os dados empíricos seguiram três fases de organização: a pré-análise, que se apoiou numa leitura flutuante das transcrições e nas anotações empreendidas pela pesquisadora; a exploração do material com organização das categorias, subcategorias e unidades de sentido; e o tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Por fim, a análise temática elucidou três categorias temáticas: Percepção sobre a Sífilis; Dificuldades para Prevenir a Sífilis e Ações para o Controle da Sífilis.
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e aprovado sob o Parecer nº 3.483.114 e CAAE 15532619.6.0000.5292.
Resultados e discussões
Aspectos inerentes a Vigilância Epidemiológica da Sífilis
Na última década, no Brasil, observou-se aumento de notificações de casos de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita, que pode ser atribuído, em parte, ao aprimoramento do sistema de vigilância e à ampliação da utilização de testes rápidos (BRASIL, 2016a). Os dados do SINAN dos anos de 2005 a 2016 demonstraram que 51,6% das gestantes com sífilis tinham de 20 a 29 anos. Sobre a escolaridade, dados de notificações de 2007 a 2016, concluíram que 20,9% das gestantes com sífilis tinham primeiro grau de escolaridade incompleta 17.
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Sífilis de 2017, em comparação ao ano de 2016, observou-se aumento de 28,5% na taxa de detecção em gestantes e 16,4% na incidência de sífilis congênita. É provável que o aumento observado em relação ao ano de 2016 possa ser atribuído, em parte, à mudança no critério de definição de casos de sífilis 11.
Segundo Lafetá et al. (2016) 7 a notificação, a investigação de casos, o tratamento adequado e a implementação de medidas para a prevenção de novos casos de sífilis congênita deverão ser realizados na rotina da atenção básica para contribuir com a redução dos casos rumo à eliminação da doença.
Todavia observa-se que a subnotificação é frequente, como verificado no município de Guamaré – RN, cujas tabelas 1 e 2 mostram um crescente número de sífilis congênita, em
discordância com a sífilis gestacional. O que evidência a não notificação das gestantes infectadas e com isso o não tratamento das mesmas, o que leva a infecção do bebê.
Tabela 1 – Casos e taxa de detecção (por 1.000 nascidos vivos) de gestantes com sífilis por ano de diagnóstico. Guamaré – RN, 2007-2017
Sífilis em Gestantes Total 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 2012 201 3 201 4 201 5 201 6 201 7 Casos 10 2 0 1 3 0 0 0 3 2 2 4 Taxa de detecção - 9 0 5 10,3 0 0 0 11,2 6,7 6,7 13,4
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/SINAN local.
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/SINAN local.
Embora a tabela 2 mostre uma queda no número de notificações de sífilis congênita em 2016 e 2017 isso não é a realidade. Isso acontece, pois atualmente o SINAN do município de Guamaré não está armazenando os dados desse agravo. Já foi comunicado à III Regional de Saúde bem como Brasília e nos foi informado que é uma falha do sistema. A falta de notificação foi e é um dos maiores entraves na eliminação da sífilis congênita no Brasil18.
Perfil dos participantes
Entre os dez profissionais de saúde destaca-se que quatro enfermeiras e três médicos atuam na ESF, enquanto que duas enfermeiras e uma médica desenvolvem suas atividades na atenção secundária. O fato da amostra ser composta por 30% de médicos se deu pela
Tabela 2 – Casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade e taxa de incidência (por 1.000 nascidos vivos) por ano de diagnóstico. Guamaré – RN, 2007-
2017 Sífilis congênita em menores de um ano Total 200 7 2008 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 201 7 Casos 23 0 0 1 3 1 3 4 3 6 2 1 Taxa de detecção - 0 0 5 10,3 4,1 13,1 20 11,2 20,1 8,12 3,4
indisponibilidade de horário dos especialistas e a alta rotatividade desta classe na ESF, naquele momento existia duas unidades sem profissional médico. Destaca-se que apenas um profissional é do sexo masculino e as idades variaram entre 25 a 68 anos.
A experiência profissional variou entre três meses e trinta e cinco anos, mostrando uma diferença acentuada entres os participantes. Quanto às formas de vinculo apenas um enfermeiro mencionou ser concursado os demais profissionais apresentam vínculos trabalhista bastante frágeis: contratos por meio de vínculo temporário. Observou-se ainda que quatro entre eles haviam realizado curso de especialização.
A análise documental em foco
A análise documental permitiu verificar que o tema “sífilis” foi proposto pela primeira vez no RAG de 201119, seguindo a Portaria Nº 1.459, de 24 de junho de 201120, que institui no âmbito do SUS, a Rede Cegonha retomando o indicador 7 do pacto pela vida: incidência de sífilis congênita como prioritário para implementação da rede. Neste documento o tema surge no grupo prioridade para redução da mortalidade infantil e materna, cujo objetivo é reduzir a mortalidade materna e o indicador é a incidência de sífilis congênita. Importante destacar que nos períodos anteriores, entre 2007 e 2010, já havia sido notificado 6 casos de sífilis em gestantes e 4 casos de sífilis congênita (SINAN, 2019) 21.
No período entre 2012 e 2014, os RAGs 22, 24 citaram a sífilis na Diretriz referente a Promoção da Atenção Integral à Saúde da Mulher e da Criança e Implementação da "Rede Cegonha", com ênfase nas áreas e populações de maior vulnerabilidade; no Objetivo Nacional de Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para garantir acesso, acolhimento e resolutividade cujo indicador é a incidência de sífilis congênita.
Na PAS 2014 24 é a primeira vez que introduz como meta a realização dos testes rápidos de sífilis para gestantes usuárias do SUS em 100% das unidades de saúde da família e a notificação, investigação e acompanhamento de 100% das gestantes portadoras de sífilis. Estes temas foram repetidos nas PAS de 2015, 2016 e 2017.
No ano de 2015, o RAG introduz os objetivos de quantidade de testes de sífilis por gestante pela primeira vez, repetindo o indicador incidência de sífilis congênita, porém no RAG de 2016 a sífilis não foi mencionada, embora tenha sido referida na PAS 2016.
Mesmo estando descrito a meta de acompanhamento de todas as gestantes observa-se que nos anos entre 2014 e 2016 a quantidade de gestantes com sífilis foi 37% menor que a quantidade de sífilis congênita, refletindo que o diagnóstico não foi realizado em 100% das gestantes e que o tratamento não foi realizado de forma adequada.
No Plano Municipal de Saúde de 2014-2017 28 é a primeira vez que algum documento municipal introduz a sífilis não apenas como indicador estando descrito no “Plano de Qualificação das Linhas de Cuidados da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis”. Introduzindo a ampliação da cobertura de diagnóstico de HIV e sífilis durante o pré-natal, através do teste rápido para sífilis e HIV na primeira consulta; define que as ações de profilaxia da transmissão vertical deverão ser iniciadas muito antes do parto, logo no início do pré-natal, e se estender até o período posterior ao parto, o puerpério, e acompanhamento das crianças expostas.
O Plano detalha as ações que devem ser realizadas na Atenção Básica como: Testagem para sífilis na primeira consulta de pré-natal e no terceiro trimestre de gestação, por meio de realização de e VDRL ou RPR ou de teste rápido de triagem; abordagem dos parceiros sexuais das gestantes em seguimento, incluindo testagem para HIV e sífilis; tratamento adequado para sífilis durante o pré-natal para a gestante e parceiro(s) sexual (ais) com penicilina G benzatina, no número de doses necessário para cada caso; realização de VDRL mensal após o tratamento das gestantes com sífilis até o parto (controle de cura); realização de VDRL/ RPR para seguimento dos parceiros (controle de cura); notificação de todas as gestantes com diagnóstico de sífilis e do HIV; notificação de todas as crianças com sífilis congênita e expostas ao HIV.
Observou-se, também, a inclusão do que se deve observar na maternidade: realização de VDRL na admissão do parto, independente de exames anteriores; disponibilização e utilização de penicilina G benzatina para tratamento de sífilis materna; manejo adequado do recém-nascido com sífilis congênita, com tratamento, seguimento clínico e laboratorial completo; notificação de todas as crianças com diagnóstico de sífilis congênita e de crianças expostas ao HIV; notificação de todas as parturientes com diagnóstico de sífilis e do HIV no momento do parto; estabelecer sistema de referência para seguimento da puérpera, do recém- nascido exposto ao HIV e do recém-nascido com sífilis congênita. No pós-parto encaminhar a