Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Programa de Pós- G r a d u a ç ã o em Bioengenharia
RAFAEL FERNANDES TEMOTEO
USO D E PALMILHAS PERSONALIZADAS E MUDANÇAS NO PADRÃO DE MOVIMENTO EM CORREDORES COM S Í N D R O M E DO ESTRESSE
TIBIAL MEDIAL
Dissertação de Mestrado
São José dos Campos 2016
USO D E PALMILHAS PERSONALIZADAS E MUDANÇAS NO PADRÃO DE MOVIMENTO EM CORREDORES COM S Í N D R O M E DO ESTRESSE
TIBIAL MEDIAL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós- G r a d u a ç ã o em Bioengenharia como complementação dos créditos necessários para a obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Dr. Mario Oliveira Lima Co-orientadora: Profa. Dra. Ivone Regina de Oliveira
São José dos Campos 2016
Ficha catalográfica Temoteo, Rafael
Uso de palmilhas personalizadas e mudanças no padrão de movimento em corredores com síndrome do estresse tibial medial / Rafael Temoteo; orientador, Mario Lima; co-orientador Ivone de Oliveira. - São José dos Campos, SP, 2016.
54 p.
Dissertação (Mestrado Profissional) - Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos. Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia.
Inclui referências
1. Bioengenharia. 2. sindrome do estresse tibial medial. 3. palmilhas. 4. corrida. 5. correção de movimento. I. Lima, Mario, orient. II. de Oliveira, Ivone, co-orient. III. Universidade do Vale do Paraíba. Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia. IV. Título.
Eu, Rafael Temoteo, autor (a) da obra acima referenciada:
Autorizo a divulgação total ou parcial da obra impressa, digital ou fixada em outro tipo de mídia, bem como, a sua reprodução total ou parcial, devendo o usuário da reprodução atribuir os créditos ao autor da obra, citando a fonte. Declaro, para todos os fins e efeitos de direito, que o Trabalho foi elaborado respeitando os princípios da moral e da ética e não violou qualquer direito de propriedade intelectual sob pena de responder civil, criminal, ética e profissionalmente por meus atos.
São José dos Campos, 29 de março de 2016.
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USO DE PALMILHAS PERSONALIZADAS E MUDANÇAS NO PADRÃO DE MOVIMENTO EM CORREDORES COM SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL
MEDIAL
Dissertação de Mestrado aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Bioengenharia, do Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia, do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, pela seguinte banca examinadora:
_____________________________________________ Presidente: Profa. Dra. Emília Ângela Loschiavo Arisawa
____________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Mario Oliveira
Lima
_________________________________________ Co-orientadora: Profa. Dra. Ivone Regina de Oliveira
_____________________________________________ Membro Externo: Prof. Dr. Eduardo Ferro dos Santos
Prof. Dr. Leandro José Raniero Diretora do IP&D- UniVap
À minha esposa Mariza, ao meu filho Samuel e aos meus pais Juarez e Gabriela, vocês são a minha fonte de inspiração.
Agradecimentos
Agradeço aos meus pais pela educação que me proporcionaram, pelo afeto e carinho que me passaram e por terem me estimulado a ser uma pessoa critica.
A minha esposa, a principal in centiv ad ora deste projeto, ao apoio dado durante esse tempo. Ao meu filho Samuel, minha maior joia!
Aos meus irmãos Norma, Antônio Carlos e Euclides, que sempre me apoiaram em todas as minhas decisões e são as minhas referências de vida.
Ao meu orientador e amigo Mario Oliveira Lima que me conduziu com maestria nessa jornada.
síndrome do estresse tibial medial RESUMO
A corrida v e m aumentando seus adeptos d e uma forma exponencial, por se tratar de uma atividade acessível para a maioria das pessoas e que pode ser praticada em diversos ambientes, sejam eles abertos ou fechados. Paralelamente ao crescimento do esporte, está o aumento dos riscos de lesões, particularmente se o movimento ou a forma de treinamento estiverem inapropriados. A síndrome do estresse tibial medial é a lesão de maior incidência na parte inferior da perna, correspondendo de 6% a 16% de todas as lesões em corredores e 50% de todas as ocorrências no membro inferior na população em geral. O presente estudo teve como objetivo analisar dois tipos de intervenções (palmilha e correção de movimento) e verificar suas eficácias nesta patologia. Foram avaliados 20 corredores que foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 palmilha e o grupo 2 de correção. Para a coleta dos dados foi utilizado uma plataforma de baropodometria com o software Footwork e para análise cinemática foi utilizado o software Myovideo. Cada voluntário realizou uma avaliação inicial na qual foram coletados dados de dor por meio da escala visual numérica, pico pressórico por meio da baropodometria e ângulo do retro pé por meio da análise cinemática. Em seguida foi realizado a conduta específica de cada grupo e cada voluntário f o i reavaliado após 40 dias de intervenção. Os dados foram tabulados e analisados pelo Statistical Package for Social Science (SPSS). No aspecto dor, a comparação intragrupos, mostrou resultados positivos (redução d e dor) no grupo palmilha e no grupo correção. Já na comparação intergrupo o grupo palmilha foi mais eficaz. Em relação ao pico pressórico houve redução dos valores do grupo palmilha e correção quando comparados com a avaliação inicial. Na análise intergrupo não foi obtida diferença significativa neste aspecto. Na análise cinemática foi verificada uma redução do ângulo do retro pé somente no grupo palmilha. Na análise intergrupo foi obtida uma eficácia maior no grupo palmilha. Desta forma ambos os grupo mostraram sua eficácia em relação ao quadro inicial avaliado quando comparado ao quadro inicial nos quesitos escala de dor e pico pressórico, já em relação a cinemática do retro pé somente o grupo palmilha apresentou resultado. Na comparação intergrupos, o grupo palmilha se mostrou mais eficaz em relação ao alivio da dor e a redução do ângulo do retro pé. Na análise microscópica observamos uma diminuição dos espaços entre as fileiras de filamentos, mas sem rompimento das fibras.
Palavras-chave: Corrida, Palmilhas, Síndrome do estresse tibial medial
stress syndrome abstract
The running is increasing it is followers exponentially, because it is an accessible activity for most people and can be practiced i n different environments, indoor or outdoor. At the same time the growth of the sport, is the increased risk of injury, particularly if the movement or training are inappropriate. Tibial medial stress syndrome is the most injury of incidence in the lower part o f the leg, corresponding f r o m 6% to 16% of all running injuries and 50% of all occurrences in the lower limb in the general population. This study aimed to analyze two types of interventions (insole and motion co rrect i o n ) a n d verify their efficacy in this pathology. There were 20 runners who were divided into two groups, group 1 insole and group 2 corrections. For data collection was used one baropodometry platform with Footwork software and kinematic analysis was used Myovideo software. Each volunteer carried out an initial assessment in which pain was collected data through visual numeric scale, peak pressure by baropodometry and rearfoot angle by kinematics analysis. Then it was performed the specific action of each group and each subject was follow up after 40 days of intervention. The data w e r e tabulated and analyzed usin g Statistical Package f o r Social Sciences (SPSS). In pain aspect of intra-group comparison showed positive results (pain reduction) in the insole group and correction group. In the intergroup comparison, the insole group showed more effective. Regarding the peak pressure decreased the values of the insole group and correction when compared with the initial assessment. In the intergroup analysis, we obtained no significant difference in this respect. In the kinematic a n a l y s i s verified a reduction of the rearfoot angle only in the insole group. In The intergroup analysis, we obtained g r e a t e r efficiency in the insole group. Thus, both groups showed efficacy in the initial frame evaluated when compared to the initial frame in the requirements pain scale and peak pressure, already compared the kinematics of the rearfoot only the insole group presented results. Inter group comparison; insole group was more effective in respect to pain relief and the reduction of the rearfoot angle. In microscopic analysis, we observed a decrease in whitespace between the rows of filaments but without fibers breaks.
Figura 1 Fases da corrida 15
Figura 2 Tipos de contato do pé com o solo 16
Figura 3 Tipos de palmilhas 19
Figura 4 Ângulo do retro pé direito 21
Figura 5 Ângulo do retro pé esquerdo 22
Figura 6 Exame de Baropodometria 23
Figura 7 Fotos das palmilhas após o uso pelos voluntários 35
Figura 8 Micrografia da camada superficial da palmilha (neoprene) antes do uso pelos voluntários
36
Figura 9 Micrografia da camada superficial da palmilha A (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar
36
Figura 10 Micrografia da camada superficial da palmilha B (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar
37
Figura 11 Micrografia da camada superficial da palmilha C (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar
37
Figura 12 Micrografia da camada superficial da palmilha D (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar
38
Figura 13 Escala numérica de dor 54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 D e s c r i ç ã o da amostra em relação a gênero e idade
29
Tabela 2 T e m p o de prática no esporte
29
Tabela 3 V o l u m e por treino
30
Tabela 4 E s c a l a visual numérica de dor 30 Tabela 5 P i c o pressórico 30 Tabela 6 Â n g u l o do retro pé 31
Tabela 7 C o m p a r a ç ã o dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para o grupo palmilha, antes e após intervenção
31
Tabela 8 C o m p a r a ç ã o dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para o grupo correção, antes e após intervenção
32
Tabela 9 C o m p a r a ç ã o dos valores obtidos do pico pressórico para o grupo palmilha, antes e após intervenção
32
Tabela 10 Comparação dos valores obtidos do pico pressórico para o grupo correção, antes e após intervenção
33
Tabela 11 Comparação dos dados cinemáticos o b t i d o s p a r a o grupo pal milha, antes e após intervenção
33
Tabela 12 Comparação dos dados cinemáticos obtidos para o grupo correção, antes e após intervenção
33
Tabela 13 Comparação dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para os grupos palmilha e correção, após intervenção
34
Tabela 14 Comparação dos valores obtidos d e pico pressórico para o s grupos palmilha e correção, após intervenção
34
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 JUSTIFICATIVA ... 13
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 14
3.1 A corrida ... 14
3.2 Biomecânica do gesto esportivo ... 14
3.3 Padrões biomecânicos da corrida... 16
3.4 Síndrome do Estresse Tibial Medial ... 17
3.5 Palmilhas ... 19
3.6 Análise cinemática e baropodometria ... 20
4 OBJETIVOS ... 24 4.1Objetivo geral ... 24 4.2Objetivos específicos ... 24 5 METODOLOGIA ... 25 5.1 Aspectos éticos ... 25 5.2 Critérios de inclusão ... 25 5.3 Critérios de exclusão ... 25 5.4 Benefícios ... 26 5.5 Protocolo de intervenção ... 26 5.6 Instrumentos de avaliação ... 27 5.7 Análise estatística ... 28
5.8 Materiais usados na confecção das palmilhas ... 28
6 RESULTADOS ... 29
6.1 Descritivos ... 29
6.2 Analíticos ... 31
6.3 Caracterização da camada de neoprene das palmilhas ... 35
7 DISCUSSÃO ... 39
8 CONCLUSÃO ... 43
REFERÊNCIAS ... 44
APÊNDICES A – Termo de consentimento livre esclarecido ... 49
1 INTRODUÇÃO
A corrida vem aumentando seus adeptos de uma forma exponencial, por se tratar de uma atividade acessível para a maioria das pessoas e que pode ser praticada em diversos ambientes, sejam eles abertos ou fechados. Por agregar uma quantidade expressiva de participantes de diferentes classes e níveis, ela também pode ser vista como uma atividade de cunho social e de baixo custo (FUZIKI, 2012).
Paralelamente ao crescimento do esporte, está o aumento dos riscos de lesões, particularmente se o movimento ou a forma de treinamento estiverem inapropriados (FERREIRA et al., 2012).
Sabe-se que a etiologia dessas lesões é multifatorial, envolvendo fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos são aqueles que direta ou indiretamente estão ligados à preparação ou à prática da corrida, que envolvem quantidade de treinos por semana, tipo de superfície de treino, de percurso, calçado, alimentação e prática concomitante com outras modalidades esportivas. Já os fatores intrínsecos, aqueles inerentes ao organismo, incluem anormalidades biomecânicas e anatômicas, flexibilidade, histórico de lesões, características antropométricas, densidade óssea e composição corpórea (BUIST et al., 2010).
Van Gent et al., 2007 em um estudo de meta-análise, verificou que a incidência de lesões no membro inferior em praticantes de corrida varia de 19,4% a 79,3%, sendo a parte inferior da perna o local com segunda maior incidência de lesão variando entre 9,0% e 32,0% perdendo apenas para à região joelho.
Dentre as lesões existentes na parte inferior da perna, a síndrome do estresse tibial medial se destaca pois trata-se da lesão de maior incidência nesta parte do corpo, correspondendo de 6% a 16% de todas as lesões em corredores e 50% de todas as ocorrências no membro inferior na população em geral (CRAIG, 2008).
Esta síndrome pode ter como causa, o excesso de impacto no membro inferior durante a corrida, e dependendo da intensidade a dor resultante pode normalmente limitar a atividade em execução (NEWMAN et al., 2013).
Por outro lado, também são reconhecidas outras causas para o desenvolvimento desta síndrome como fatores biomecânicos intrínsecos envolvendo anormalidade no pé, discrepância de membros e mau alinhamento do membro inferior. Estudos prospectivos têm reportado uma associação com a pronação excessiva e dor na parte medial da tíbia (BURNE et al., 2004).
Acredita-se também que tais elevadas forças de impacto transmitidas para os membros inferiores durante a corrida podem contribuir para a alta incidência destalesão (POHL; HAMILL et al., 2009). Desta forma um fator que precisa ser levado em consideração é a forma de como os corredores iniciam o contato do pé com o solo, podendo, aqueles que iniciam com o retro pé serem mais susceptíveis às lesões por sobrecarga nos membros inferiores, tais como: fratura por estresse na tíbia, fascíte plantar e dor no joelho (ZADPOOR; NIKOOYAN, 2011).
Algumas medidas terapêuticas são utilizadas para o tratamento desta lesão, como a terapia manual, acupuntura, alongamentos, treinamentos proprioceptivos, o uso de brace e órteses (GALBRAITH; LAVALLEE, 2009).
O uso de órteses plantares (palmilhas) tem sido orientado para redução das condições dolorosas relacionadas aos pés e a membros inferiores. Sugere-se que esses implementos podem alterar a distribuição das cargas plantares em contato com a superfície rígida, reduzindo a absorção de choques e, assim, diminuindo as algias de membros inferiores, visto que uma melhor distribuição da massa corporal sobre a área plantar fornece alinhamento adequado (VICENZINO, 2004).
2 JUSTIFICATIVA
Apesar dos benefícios da corrida, a incidência de lesões relatadas na literatura é preocupante. Esse número pode variar entre 19% e 92% (SARAGIOTTO; YAMATO; LOPES, 2014).
Este nível de incidência é bem significante quando se trata de lesões no aparelho locomotor, principalmente em membros inferiores (quadril, joelho, tornozelo e pé), podendo gerar uma incapacidade funcional provisória ou permanente (PILEGGI et al., 2010).
Em corredores recreacionais, a síndrome do estresse tibial medial é uma das lesões mais diagnosticadas sendo responsável por cerca de 60% das lesões por sobrecarga na parte inferior da perna (MOEN et al., 2009).
Uma forma de reduzir a incidência de lesões é diagnosticar os fatores de risco por meio de uma avaliação criteriosa usando instrumentos biomédicos tais como: baropodômetro e sistema de análise de marcha, os quais fornecem informações precisas, por meio de dados gerados por esses equipamentos. Desta forma, podem ser propostas intervenções com intuito de melhorar a sintomatologia do paciente e corrigir padrões de movimento como o uso de palmilhas e mudanças no padrão de corrida.
Tais intervenções podem corrigir algumas disfunções que originam a síndrome do estresse tibial medial. A utilização de palmilhas pode ter uma influência sobre a mecânica do retro pé, assim como redistribuir as pressões plantares, melhorando o equilíbrio proprioceptivo. A mudança no padrão de corrida, por sua vez, pode atuar sobre as ações musculares e de força de reação do solo, atenuando essas forças e sobrecarregando menos os membros inferiores.
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 A corrida
De acordo com Silva (2009), o ser humano foi feito para correr, pois ao andar ele utiliza poucos músculos e realiza a ação de um pêndulo, já para correr, os músculos e o formato do esqueleto seriam adequados, pois as pernas, os tendões dos pés e demais estruturas do joelho absorvem os impactos e servem como propulsores. Na parte superior do corpo, os ombros possuem rotação independentes da cabeça e pescoço permitindo um melhor equilíbrio. Fisiologicamente, o homem não consegue adaptar-se a um estilo de vida inativo, pois o ser humano possui biomecânica perfeita para o movimento (WILMORE, 2010).
Diante desse cenário, o ser humano adotou a pratica de corrida como modalidade esportiva, tanto para manutenção de qualidade de vida, como para competição. Mas não é de hoje que esse esporte vem sendo praticado, o seu início se deu no século dezessete na Inglaterra e logo se espalharam pela Europa e EUA. Já no final do século dezenove, as corridas passaram a ter grande popularidade em razão da primeira maratona olímpica realizada em 1896 na Grécia (SILVA, 2009). Atualmente a corrida está em uma das atividades físicas mais praticadas em todo mundo, além de ser uma atividade de baixo custo e de fácil execução (MACHADO, 2009).
No Brasil, a corrida é o segundo esporte mais praticado nas grandes metrópoles, perdendo apenas para o futebol. No estado de São Paulo, no ano de 2008, foram 220 provas, com a participação de 370 mil corredores, o que representa um crescimento significativo. Entretanto, comparado com os EUA, que em 2000 tiveram mais de um milhão de inscritos em cerca de 100 importantes provas (MACHADO, 2011).
3.2 Biomecânica do gesto esportivo
A corrida e a caminhada são gestos esportivos com magnitudes diferentes, mas que geram impactos durante a sua prática. Boa parte deste impacto é gerado pela força de reação do solo que exige uma relativa rigidez do pé no momento de choque do
calcâneo, mas que em seguida passa a ser flexível para que seja capaz de adaptar-se ao solo e realizar a impulsão. A articulação do tornozelo funciona como um elo de ligação entre o pé e os membros inferiores, portanto, tem como função absorver o choque e proporcionar impulsão para o corpo durante a marcha e corrida (NEUMANN, 2006).
A corrida pode ser dividida em duas grandes fases: fase de apoio e balanço. A fase de apoio pode ser dividida em 3 momentos: o primeiro momento é o contato inicial do pé, trata-se de uma fase excêntrica no qual é verificado como esse pé toca o solo, o segundo momento é a fase de apoio médio, nesta fase o peso do corpo é carregado somente para um dos membros inferiores, exigindo um grande controle motor e a terceira fase é a de impulsão na qual ocorre uma transferência de força para que haja a progressão do movimento. As diferentes fases são apresentadas na Figura 1.
As fases descritas no parágrafo anterior referem-se aos movimentos globais da modalidade. Paralelamente a isso, cada articulação realiza seus movimentos específicos. O pé quando toca o solo, está em posição supinada ou de bloqueio, sendo melhor para atenuar a força de impacto que se ocasionará sobre ele. Um pouco antes da fase de apoio médio o pé prona e se desbloqueia. Em seguida o calcanhar se desprende do solo em preparação para a fase de impulsão e novamente o pé supina, permitindo que o primeiro raio tenha alavanca suficiente para impulsionar o corredor a frente (FERBER; MACDONALD, 2014).
Figura 1. Fases da corrida
http://www.run3d.co.uk/announcements/what-is-pronation
Para que haja uma harmonia no pé durante a execução do movimento, a articulação subtalar desempenha um papel fundamental na biomecânica do gesto esportivo durante as fases da corrida. Por encontrar-se entre as duas unidades funcionais
da articulação do tornozelo e da articulação mediotarsal, ela apresenta uma grande importância, convertendo torques rotatórios que ocorrem no membro inferior. Assim, essa articulação protege as outras articulações do pé, pois sem esse mecanismo de conversões de torque, os movimentos de rotação da tíbia durante a marcha acabariam por desgastar as demais articulações (KONIN, 2006).
3.3 Padrões biomecânicos da corrida
Convencionalmente os padrões biomecânicos da corrida são definidos pela parte do pé que realiza contato com o solo e são divididos em três categorias (Figura 2): contato pelo retro pé, quando o atleta toca primeiro o calcâneo; contato no médio pé, quando o atleta realiza o primeiro contato pelo médio pé; e contato ante pé, quando o atleta toca primeiro o ante pé no chão (LIEBERMAN et al., 2010).
Figura 2. Tipos de contato do pé com o solo
Fonte: Splichal (2012)
Cerca de 74,9% dos corredores calçados, utilizam o padrão de corrida pelo retro pé, enquanto os corredores descalços usam o padrão de contato do solo através do ante pé e médio pé (LARSON et al., 2011).
A corrida com o médio pé e ante pé tende a produzir uma força de reação do solo semelhante a uma parábola, com picos de impactos reduzidos ou ausentes, que pode resultar na redução da força de reação do solo e um aumento do trabalho excêntrico da articulação do tornozelo (DE WIT et al., 1999).
Algumas discussões existem em relação a influência do tênis no tipo de padrão de toque do pé com o solo. Calçados com um amortecimento mais robusto na entressola, geralmente ajudam a promover o contato inicial com o retro pé, limitando o feedback proprioceptivo e reduzindo as forças de impacto (ROBBINS; GOUW, 1990). Com calçados com pouco amortecimento, os corredores tendem a adotar uma pisada de não contato com o retro pé, tendendo a tocar primeiro com o médio pé ou ante pé devido à alta pressão que pode se localizar sobre o calcanhar (DIVERT et al., 2005).
Existem múltiplos fatores que influenciam no tipo de contato do pé de um corredor com o solo. Por exemplo, a velocidade do atleta, alguns estudos têm encontrado um aumento na porcentagem de corredores velocistas que não tocam o calcanhar no chão, (HAYES; CAPLAN, 2012). O tipo de terreno também pode ser um fator importante para o contato do pé. Corredores que correm descalços no asfalto tendem a usar mais o ante pé (76.7% ante pé 23.3% retro pé), enquanto os que usam mais a grama tendem a tocar primeiro com o retro pé (45.7% ante pé, 54.3% retro pé) (GRUBER et al., 2012).
3.4 Síndrome do Estresse Tibial Medial
Yates e White (2004) descreveram com precisão a síndrome medial tibial como sendo, dor ao longo da região póstero medial da tíbia que ocorre durante o exercício, excluindo a dor de origem isquêmica ou sinais de fratura por estresse.
Esta síndrome atinge principalmente atletas praticantes de corrida e de outros esportes de impacto sobre superfícies duras. Essas atividades podem provocar inflamações nos músculos da perna. Os músculos mais afetados são o tibial posterior, o flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, sendo o tibial posterior a principal estrutura afetada pela sua grande influência na manutenção do arco plantar (VIEIRA et al., 2003).
Chambers (1995) descreveu um sistema de classificação clínica para esta síndrome:
• Tipo 1: é uma fratura por estresse na parte medial posterior da tíbia. Essa dor ocorre normalmente em corredores de longa distância que aumentaram seu volume de treinamento.
• Tipo 2: os pacientes se apresentam com uma dor persistente na junção do periósteo com a fáscia. É usualmente bem localizada atrás da linha póstero medial distal de um terço da tíbia. Não existe déficit sensório motor associado. A dor é constante, e ocorre sempre durante a pratica de atividades.
• Tipo 3: apresenta dor e uma “sensação de aperto” nos músculos da parte posterior da tíbia com o excesso dos exercícios. Podem apresentar parestesia no pé e fraqueza na musculatura profunda do compartimento posterior (tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux).
Os fatores causais desta patologia podem ser de caráter intrínsecos ou extrínsecos. Os fatores intrínsecos são fundamentais para o desenvolvimento desta síndrome, dentre eles destacam-se a postura dos pés, o alinhamento, a flexibilidade e a força do tornozelo. A pronação do pé é considerada um fator de risco desta patologia, podendo gerar um déficit de amortecimento durante a prática do exercício (RESHEF; GUELICH, 2012).
O sistema de amortecimento do corpo tem início no pé, seguido pelo tornozelo, perna e então para o resto do corpo, portanto é necessário que haja um bom alinhamento entre essas estruturas. Durante a corrida o peso do corpo é depositado em um membro inferior, assim o principal problema é a repetição dos exercícios por longos períodos de tempo, exigindo um sistema de amortecimento eficiente, prevenindo assim, as lesões causadas pelo impacto (GUIMARÃES, 2000).
Em relação aos fatores extrínsecos, normalmente são provenientes de um treinamento excessivo onde o pé é submetido a cargas de forma repetitiva. Assim, a síndrome do estresse tibial medial, também chamada de periostite, está relacionada ao uso excessivo (sobrecarga) ou a pratica em terrenos inadequados (HAMILL; KNUTZEN, 2008). Esta sobrecarga pode estar associada a uma pronação excessiva do pé, fazendo com que o músculo tibial posterior exerça uma tração sobre o periósteo e a membrana interóssea da perna, deixando essa musculatura demasiadamente estressada, gerando inflamação. A dor será localizada na parte medial ou posterior da tíbia, porém se a
musculatura afetada for o tibial anterior, a dor será localizada na parte mais anterior e lateral da tíbia (HAMILL; KNUTZEN, 2008).
Intervenções como uso de palmilhas e mudanças no padrão de corrida podem corrigir algumas disfunções que originam a síndrome do estresse tibial medial.
3.5 Palmilhas
De acordo com o American College of Foot and Ankle Orthopedics Medicine (2004), palmilhas biomecânicas são órteses fabricadas com material termo moldável (E.V.A) e são utilizadas no interior de calçados de indivíduos com alterações estruturais no pé. Essas alterações podem originar compensações durante atividades funcionais como marcha, corrida e práticas esportivas, levando a disfunções e patologias. A figura 3 apresenta alguns exemplos de palmilhas.
Figura 3. Tipos de palmilhas
Fonte: Acervo do autor
O uso das palmilhas visa corrigir disfunções, controlando assim o movimento de pronação excessiva na articulação subtalar e contribuindo para reduzir a dor, evitar a progressão ou desenvolvimento de morbidades e melhorar a capacidade funcional do indivíduo (AMERICAN COLLEGE OF FOOT AND ANKLE ORTHOPEDICS MEDICINE, 2004).
A confecção de palmilhas é realizada para o indivíduo baseado em impressão tridimensional ou imagem plantar dos pés com ajustes para influenciar o alinhamento do pé, oferecendo uma intervenção seletiva e personalizada (MENZ, 2009).
O uso de órteses plantares tem sido orientado para redução das condições dolorosas relacionadas aos pés e coluna vertebral. Sugere-se que esses implementos podem afetar a distribuição das cargas plantares em contato com a superfície rígida, reduzindo a absorção de choques e, assim, pode diminuir as algias de membros inferiores e coluna lombar, visto que uma melhor distribuição da massa corporal sobre a área plantar fornece alinhamento adequado à pelve e, consequentemente, à coluna vertebral (ALMEIDA et al., 2009).
As áreas de atuações das palmilhas são bem abrangentes, Hodge, Bach e Carter (1999) investigaram a efetividade de órteses plantares em sujeitos com artrite reumatóide e metatarsalgia, mostrando redução da dor e da pressão no primeiro e segundo metatarso. Já Jannink et al. (2006) avaliaram a efetividade de palmilhas personalizadas em pacientes com problemas degenerativos no pé e concluíram que elas são eficazes na redução dos sintomas e da pressão plantar. Poucos estudos associam o uso de palmilhas com a sindrome do estresse tibial medial, sendo, portanto, um campo de atuação a ser explorado.
3.6 Análise cinemática e baropodometria
A cinemática é o estudo da harmonia dos padrões de movimento com a finalidade de obter informações sobre o tempo, espaço, aceleração e velocidade. Dessa forma trata-se do estudo do movimento angular e seu controle (SOUSA et al., 2008).
Segundo Hamill e Knutzen (2008) a cinemática é um ramo da mecânica que descreve os comportamentos temporais e espaciais do movimento, existindo dentro da cinemática a análise qualitativa, que é uma análise não numérica dos movimentos, baseada em uma observação direta; e a análise quantitativa na qual o movimento é analisado de forma numérica, baseado em medições e em dados coletados durante a execução do movimento.
Na análise cinemática quantitativa, os movimentos que ocorrem durante a prática da corrida são medidos (HEBERT et al., 2009). Esta mensuração é realizada por meio de um sequenciamento de imagens digitais, no qual os dados são gerados a partir da identificação de pontos anatômicos sinalizados por marcadores reflexivos a fim de uma melhor visualização (LEG; POLLO, 2001).
O ângulo do retro pé representa os movimentos da articulação subtalar, dessa forma a medição da eversão tem a finalidade de avaliar a pronação, e a medição da inversão tem a finalidade de avaliar a supinação. Esse ângulo é calculado utilizando os ângulos absolutos da perna e o do calcâneo no plano frontal, assim ângulo do retropé é igual ao ângulo da perna subtraído do ângulo do calcâneo (HAMILL; KNUTZEN, 2008).
Os ângulos absolutos da perna e do calcanhar podem ser calculados com a aplicação de marcadores. Três marcadores são colocados na parte posterior da perna e no calcâneo, para definir os eixos longitudinais da perna e do calcâneo (HAMILL; KNUTZEN, 2008), como apresentado na Figura 4 e 5 para os pés direito e esquerdo respectivamente.
Figura 4. Ângulo do retro pé direito
Figura 5. Ângulo do retro pé esquerdo (Acervo do autor)
Fonte: Acervo do autor
Este tipo de análise, através de vídeos ou fotos, fornece uma boa exatidão sem a variabilidade relacionada à análise qualitativa. Através desse método é possível realizar uma análise tridimensional do segmento, fornecendo detalhes das mudanças do movimento (CHRISTOVÃO et al, 2008).
Um outro equipamento que pode mensurar as forças realizadas estaticamente e dinamicamente é a baropodometria. Trata-se de uma plataforma de força, conectada a um computador apropriado, a qual permite realizar analise das distribuições da descarga de pressão e o tempo em que o pé está em contato com o solo (BANKOFF et al., 2004).
É uma ferramenta bastante utilizada para análise da pressão plantar, fornecendo dados objetivos sendo utilizada também para acompanhar as correções e na evolução do paciente, portanto, considerada uma ferramenta científica válida (RIGUETO, 2005), como apresentado na Figura 6.
Figura 6. Exame de Baropodometria
Fonte: Acervo do autor
A composição da plataforma consiste em sensores eletrônicos, os quais reconhecem as informações do apoio plantar ou de locomoção e enviam esses dados a um computador que mostra os dados coletados (BANKOFF et al 2004).
Por meio dos sensores de pressão de alta sensibilidade, tanto pode-se medir a distribuição de pressão estática durante o ortostatismo, quanto o comportamento dinâmico durante a marcha, corridas e saltos, fornecendo dados qualitativos e quantitativos (OLIVEIRA, 1998).
Na análise dinâmica seus sensores captam o momento do passo por meio da força gerada, a superfície de contato do pé durante o passo e um tempo no qual o pé permaneceu em contato durante a fase de apoio. Com estes dados é possível analisar conjuntamente os movimentos das articulações inferiores e entender a possível origem mecânica dos sintomas relatados pelo paciente (AVAGNINA et al., 2003).
Segundo Kellis (2001), a distribuição da pressão plantar pode ser afetada por vários fatores, em especial estruturas anatômicas do pé, massa corpórea, gênero e amplitude de movimento.
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Avaliar o uso de palmilhas personalizadas e correções no padrão de movimento sobre o alívio da dor em corredores com síndrome do estresse tibial medial.
4.2 Objetivos específicos
Avaliar a dor por meio da escala visual numérica de antes, e após as condutas adotadas.
Avaliar o pico pressórico por meio da baropodometria antes, e após as condutas adotadas.
Avaliar os dados cinemáticos do retro pé (ângulo do retro pé) antes, e após as condutas adotadas.
Caracterizar o material usado na confecção da camada superior das palmilhas (neoprene) por meio de microscopia eletrônica de varredura.
5 METODOLOGIA
O presente trabalho foi realizado no Laboratório de Biomecânica na clínica Posture, localizado na cidade de Fortaleza-CE com endereço na Rua Dr. Carlos Vasconcelos 1500B, CNPJ 07.553.372/0001-94 durante os meses de novembro de 2015 a janeiro de 2016.
Neste trabalho foi realizado um ensaio clinico randomizado, intervencionista com análise qualitativa e quantitativa, realizada. A amostra foi composta por 20 corredores voluntários com síndrome do estresse medial tibial com faixa etária entre 25 e 50 anos, de ambos os gêneros, os quais foram divididos aleatoriamente em 2 grupos. O Grupo 1 foi denominado de palmilha e o Grupo 2 de correção. A randomização foi feita por meio de sorteio sendo que o primeiro atleta sorteado foi para o grupo palmilha, o segundo para o grupo correção e assim sucessivamente até completar 10 voluntários para cada grupo.
5.1 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UNIVAP (Universidade do Vale do Paraíba) com o parecer 1.135.430 do dia 30/06/2015 por meio da Plataforma Brasil. Todos os voluntários foram previamente esclarecidos e orientados sobre os objetivos da pesquisa e os procedimentos no qual eles seriam submetidos. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE A), sendo os dados coletados utilizados somente para fins científicos.
5.2 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo corredores com o diagnóstico fisioterapêutico de síndrome do estresse tibial medial, com faixa etária entre 25 e 50 anos que praticavam corrida por no mínimo 3x por semana com o tempo mínimo de 30 minutos por treino, e que estavam praticando a atividade pelo menos a 1 mês.
5.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos corredores que apresentaram outro tipo de lesão ortopédica asso- ciada, ou histórico de trauma na tíbia, tais como fraturas.
5.4 Benefícios
Os voluntários foram submetidos a uma avaliação biomecânica detalhada, na qual foram gerados dados importantes para auxilia-los na pratica de corrida, podendo agir de forma preventiva para evitar futuras lesões.
5.5 Protocolo de intervenção
Os voluntários apresentaram uma dor surda ao longo da tíbia média ou distal que se espalhava ao longo de um mínimo de 5 cm, dor que foi provocada pela palpação da parte póstero medial da tíbia. (LOUNDON et al., 2010).
Após a adequação da amostra nos critérios de inclusão, os voluntários foram randomizados por meio de sorteio e incluídos nos grupos 1 ou 2. Em seguida foram submetidos aos processos de avaliação fisioterapêutica (APÊNDICE B), baropodométrica e cinemática.
Para quantificação da dor foi utilizada uma escala visual numérica de dor, que possui pontuação de zero a dez, sendo zero sem nenhuma dor e dez para dor máxima, no qual o corredor escolheu um número de acordo com a intensidade da dor que estava sentindo naquele momento.
Na avaliação baropodométrica os voluntários foram orientados a subir na plataforma com a base livre, descalços, sem movimentar ou conversar, com os braços relaxados ao longo do corpo, uma leve abertura da boca com o intuito de manter relaxada a articulação têmporo mandibular, olhando reto para um ponto fixo durante um período de 30 segundos (ALMEIDA et al. 2009).
Na baropodometria foram analisados os valores dos picos pressóricos, a localização do ponto de pressão máxima, a distribuição do centro de massa no sentido ântero posterior e látero lateral, assim como a superfície de contato do médio pé. Foram considerados os dados do pé direito e esquerdo separadamente.
Na etapa seguinte foi realizada a análise cinemática, na qual os voluntários foram orientados a caminhar na esteira, com período de aquecimento de 3 minutos com velocidade de 5 km/h. Após esse período foi ajustada a velocidade da esteira para 8 km/h sendo mantida durante um período de 3 minutos. Durante a corrida foram captadas imagens por meio de duas câmeras: uma foi posicionada posteriormente a esteira, sobre um tripé com altura de 0,60 m do solo, com uma distância de 1,30
metros da esteira, e a outra foi posicionada em perfil em uma altura de 1,20 m do solo a uma distância de 2 m da esteira.
Na análise cinemática foi mensurado o ângulo do retro pé, demarcando os seguintes pontos anatômicos nos membros inferiores: (1) ponto sobre a linha média da perna e (2) ponto sobre o tendão do calcâneo na altura média dos dois maléolos e calcâneo (FUKUCHI; MARCOS, 2008).
Após a coleta de dados de baropodometria e cinemática para o grupo 1 foram confeccionadas palmilhas proprioceptivas personalizadas para o grupo 1 visando correção das disfunções encontradas durante a avaliação. Para o grupo 2 foram dadas orientações em relação a biomecânica da corrida visando correções no padrão de movimento. As orientações consistiram em: aterrissagem do pé ao solo com o médio pé, aumento da flexão do joelho na fase aérea e leve inclinação do tronco. Foram realizados 4 treinamentos durante uma semana, no qual cada treinamento teve duração de 10 minutos.
Foi realizado acompanhamento após 40 dias repetindo as avaliações de escala de dor, baropodometria e cinemetria comparando os resultados obtidos com os obtidos na avaliação inicial.
5.6 Instrumentos de avaliação
Para a coleta dos dados baropodométricos, tais como: centro pressórico, distribuição de cargas e ponto de maior pressão, foi utilizada uma plataforma de força marca IST modelo footwork com superfície ativa de 400mm x 400mm com 2600 sensores capacitivos calibrados. O equipamento possui um sistema de conversão A/D de 16 bits com frequência de amostragem de 150hz.
Para a análise cinemática, na qual foram coletados os dados de ângulo do retro pé e o padrão de toque do calcanhar no solo, foi utilizado um sistema de análise cinemática, com software MYO VIDEO versão 3.4 (by noraxon), com duas câmeras de alta velocidade Optitrack modelo flex 3 com velocidade de captura de 100 quadros por segundo.
A corrida foi realizada em uma esteira elétrica semiprofissional da marca Supertech modelo TC 150 com capacidade de 150 kg com dimensões 1,92 x 0,72 x 1,45 com largura da manta de 0,50 m.
5.7 Análise estatística
Os dados obtidos foram analisados por meio do software SPSS (Statistic Package for Social Science versão 22) onde foram realizados descritivos como: média e desvio padrão. Para as variáveis analíticas foram aplicados teste T para amostras pareadas e para amostras independentes.
Foram considerados como dados significativos, aqueles que obtiveram intervalo de significância menor ou igual a 5%.
5.8 Materiais usados na confecção das palmilhas
Como complementação das análises realizadas neste trabalho, a camada superficial de quatro palmilhas foi avaliada antes e após o uso pelos voluntários.
A palmilha foi confeccionada usando neoprene, um tipo de borracha sintética desenvolvida originalmente para substituir a borracha natural. É assim chamado popular- mente devido a sua composição base: policloropeno, um elastômero sintético polímero do cloropeno.
O neoprene foi usado para formar a camada superior das palmilhas com 3 mm de espessura. A parte inferior dessa camada foi confeccionada usando etil vinil acetato (EVA), que é um polímero composto de etileno e acetato de vinila, com espessura de 2 mm.
A camada de neoprene das palmilhas foi analisada por microscopia eletrônica de varredura (MEV), na Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP). As micrografias das amostras foram obtidas em um equipamento da marca ZEISS, modelo EVO MA10. Em todos os casos, as amostras foram recobertas com uma camada fina de ouro.
6 RESULTADOS
6.1 Descritivos
O grupo palmilha (GP) foi composto por 4 mulheres e 6 homens com média de idade de 47,5 anos. O grupo correção (GC) foi composto por 5 mulheres e 5 homens com média de idade de 40,85 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Descrição da amostra em relação a gênero e idade Grupo palmilha Grupo correção
Masculino (n=11) 6 5 Feminino (n=9) Idade 4 47,5 ± 8,85 5 40,85 ± 9,1
Em relação ao tempo no qual esses voluntários haviam iniciado a prática do esporte (Tabela 2) no grupo palmilha, 40% dos corredores haviam iniciados a menos de 6 meses, 30% já praticavam o esporte a mais de 3 anos, 20% tinham entre 6 meses e 1 ano e apenas 10% começaram a correr entre 1 e 3 anos. No grupo correção 50% iniciaram a corrida a mais de 3 anos, 30% a menos de 6 meses e 20% entre 1 e 3 anos.
Tabela 2. Tempo de prática no esporte
Grupo palmilha (N=10) Grupo correção (N=10)
Menos de 6 meses 4 3
Entre 6 meses e 1 ano 2 0
Entre 1 ano e 3 anos 1 2
Acima de 3 anos 3 5
Em relação ao volume praticado por treino (Tabela 3) no GP, 50% dos voluntários relataram correr abaixo de 5 km por treino, 40% entre 5 e 8 km, e 10%
entre 8 e 12 km por treino. No GC, 40% correm abaixo de 5 km, 30% entre 5 e 8 km, 20% entre 8 a 12 km e 10% acima de 12 km.
Tabela 3. Volume por treino
Grupo palmilha (N=10) Grupo correção (N=10)
Abaixo de 5 km 5 4
Entre 5 e 8 km 4 3
Entre 8 e 12 km 1 2
Acima de 12 km 0 1
Em relação à escala visual numérica de dor, o GP apresentou uma média de 5,30 ± 1,17 na perna direita e 3,40 ±3,1 na perna esquerda. Já o GC apresentou uma média de 5,70 ± 0,82 na perna direita e 3,90 ± 2,23 na perna esquerda.
Tabela 4. Escala visual numérica de dor
Grupo palmilha Grupo correção Perna direita 5,30 ± 1,17 5,7 ± 0,82 Perna esquerda 3,40 ± 3,10 3,90 ± 2,23
Quanto ao pico pressórico (Tabela 5), o GP obteve média de 2,93 ± 1,34 no pé direito e 3,33 ± 0,93 no pé esquerdo. Já o GC teve média de 3,38 ± 1,55 no pé direito e 3,98 ± 2,96 no pé esquerdo.
Tabela 5. Pico pressórico
Grupo palmilha Grupo correção Pé direito (kgf/cm²) 2,93 ± 1,34 3,38 ± 1,55
Quanto aos dados cinemáticos (Tabela 6), o GP obteve uma média do ângulo do retro pé direito de 8,0° ± 2,16 e retro pé esquerdo 7,9° ± 1,97. Já o GC teve uma média do ângulo do retro pé direito de 7,30 ± 3,41 e retro pé esquerdo de 9,3° ± 2,06.
Tabela 6. Ângulo do retro pé
Grupo palmilha / Grupo correção Retro pé direito° 8,00 ± 2,16° 7,3 ± 3,41 Retro pé esquerdo° 7,9 ± 1,97° 9,3 ± 2,06
6.2 Analíticos
Na Tabela 7 são comparados os valores de dor obtidos por meio da escala visual numérica de dor, antes e após-intervenção de 40 dias, para o grupo palmilha. Verifica-se uma redução significativa em ambos os membros inferiores.
Tabela 7. Comparação dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para o grupo palmilha, antes e após intervenção.
Perna direita Perna esquerda
Inicial 5,30 3,40
Após 40 dias 2,30 1,50
p 0,001 0,018
Na Tabela 8, são apresentados os resultados da comparação intra grupo para o grupo correção, no qual também foi verificada uma diferença significativa na perna direita (p≤ 0,01) e na perna esquerda (p ≤ 0,013), mostrando que houve melhora no quadro álgico dos atletas.
Tabela 8. Comparação dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para o grupo correção, antes e após intervenção.
Perna direita Perna esquerda
Inicial 5,70 3,90
Após 40 dias 3,50 2,50
p 0,001 0,013
Na Tabela 9 são comparados os valores obtidos do pico pressórico, antes e após- intervenção de 40 dias, para o grupo palmilha. Verifica-se uma redução significativa em ambos os membros inferiores.
Tabela 9. Comparação dos valores obtidos do pico pressórico para o grupo palmilha, antes e após intervenção.
Pé direito Pé esquerdo Pico pressórico inicial (kgf/cm²) 2,93 ± 1,34 3,33 ± 0,93 Pico pressórico após 40 dias (kgf/cm²)
p
2,43 ± 0,85 0,030
2,96 ± 1,07 0,041
Na Tabela 10 são comparados os valores obtidos do pico pressórico, antes e após- intervenção de 40 dias, para o grupo correção. Também foi verificada uma redução signifi- cativa em ambos os membros inferiores. O pé direito obteve uma redução de 3,38 kgf/cm² para 2,69 kgf/cm² com p ≤ 0,008. Já para o pé esquerdo a redução foi de 3,98 kgf/cm² na avaliação inicial para 2,76 kgf/cm² após a intervenção com p ≤ 0,025.
Tabela 10. Comparação dos valores obtidos do pico pressórico para o grupo correção, antes e após intervenção.
Pé direito Pé esquerdo Pico pressórico inicial (kgf/cm²) 3,38 ± 1,55 3,98 ± 2,96 Pico pressórico após 40 dias (kgf/cm²)
p
2,69 ± 1,03 0,008
2,76 ± 1,30 0,025
Nos dados cinemáticos apresentados na Tabela 11 para o grupo palmilha, observa-se que o ângulo do retro pé direito reduziu de 8,0° para 6,1° após a intervenção com p ≤ 0,001. No retro pé esquerdo a média do ângulo foi reduzida de 7,9° para 6,0° após a intervenção com p ≤ 0,001.
Tabela 11 – Comparação dos dados cinemáticos obtidos para o grupo palmilha, antes e após intervenção.
Pé direito Pé esquerdo Ângulo do retro pé inicial 8,0 ± 2,16 7,9 ± 1,97 Ângulo do retro pé após 40 dias
p
6,1 ± 1,28 0,001
6,0 ± 1,41 0,001
Os dados da Tabela 12 mostram a cinemática do retro pé do grupo correção, o ângulo do retro pé direito reduziu de 7,3° para 6,3° após intervenção. No retro pé esquerdo a média do ângulo variou de 9,3° para 8,9° após intervenção. Em ambos os membros o resultado foi acima do intervalo de significância determinado (≤ 0,05).
Tabela 12 – Comparação dos dados cinemáticos obtidos para o grupo correção, antes e após intervenção.
Pé direito Pé esquerdo Ângulo do retro pé inicial (º) 7,3 ± 3,41 9,3 ± 2,06 Ângulo do retro pé após 40 dias (º)
p
6,3 ± 2,26 0,107
8,9 ± 2,31 0,104
Através do teste T para amostras independentes foi realizada a comparação do grupo palmilha com o grupo correção nos seguintes quesitos: dor, pico pressórico e dados cinemáticos do retro pé (ângulo do retro pé).
Em relação à escala de dor, é apresentada na Tabela 13 uma comparação dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para os grupos palmilha e correção sendo verificados maiores médias para o grupo correção.
Tabela 13 – Comparação dos valores obtidos pela escala visual numérica de dor para os grupos palmilha e correção, após intervenção.
Perna direita Perna esquerda Escala de dor grupo palmilha 2,3 ± 1,33 1,5 ± 1,35 Escala de dor grupo correção
p
3,5 ± 1,26 0,05
2,5 ± 0,95 0,04
No quesito pico pressórico (Tabela 14) foi obtido para o pé direito do grupo palmilha uma média de 2,43 kgf/cm² e no grupo correção 2,69 kgf/cm² com p= 0,75. No pé esquerdo do grupo palmilha obteve-se uma média de 2,96 kgf/cm² e no grupo correção 2,76 kgf/cm² com p=0,72. Em ambas as situações o resultado foi acima do intervalo de significância determinado (≤ 0,05).
Tabela 14 – Comparação dos valores obtidos de pico pressórico para os grupos palmilha e correção, após intervenção.
Pé direito Pé esquerdo Pico pressórico grupo palmilha (kgf/cm²) 2,43 ± 0,85 2,96 ± 1,07 Pico pressórico grupo correção (kgf/cm²)
p
2,69 ± 1,03 0,75
2,76 ± 1,30 0,72
Na variável cinemática, ângulo do retro pé, foi obtido uma média no pé direito do grupo palmilha de 6,1º (± 1,28) e no grupo correção de 6,3° (± 1,49) com p ≤ 0,05. No pé esquerdo do grupo palmilha foi obtido ângulo de 6,0° (± 1,41) e no grupo correção 8,9 (± 2,31) com p ≤ 0,01 (tabela 15).
Tabela 15 – Comparação dos dados cinemáticos obtidos para os grupos palmilha e correção, após intervenção.
Pé direito (N=10) Pé esquerdo (N=10) Ângulo do retro pé grupo palmilha 6,1 ± 1,28 6,0 ± 1,41
Ângulo do retro pé grupo correção p
6,3 ± 1,49 0,05
8,9 ± 2,31 0,01
6.3 Caracterização da camada de neoprene das palmilhas
A camada superficial das palmilhas (neoprene) foi caracterizada por microscopia eletrônica de varredura (MEV) antes e após o uso pelos voluntários. A Figura 7 mostra as quatro palmilhas selecionadas aleatoriamente após uso pelos voluntários.
Figura 7. Fotos das palmilhas após o uso pelos voluntários
As micrografias da camada de neoprene antes do uso pelos voluntários são apresentadas na Figura 8. Já, após o uso pelos voluntários são apresentadas nas Figuras
Figura 8. Micrografia da camada superficial da palmilha (neoprene) antes do uso pelos voluntários.
Figura 9. Micrografia da camada superficial da palmilha A (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar
Figura 10. Micrografia da camada superficial da palmilha B (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar.
Figura 11. Micrografia da camada superficial da palmilha C (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar.
Figura 12. Micrografia da camada superficial da palmilha D (neoprene) após o uso pelos voluntários, sendo (a) parte anterior do pé e (b) calcanhar.
7 DISCUSSÃO
A síndrome do estresse tibial medial é uma das lesões mais prevalentes nos corredores. Apesar desta realidade, poucas condutas têm seu efeito comprovado na intervenção desta lesão. No presente trabalho foram avaliadas duas condutas de intervenção: uso de palmilhas personalizadas e mudanças no padrão de movimento (correção de movimento) a fim de verificar e comparar a eficácia entre elas.
Considerando a amostra utilizada ocorreu uma predominância do gênero masculino. Esses dados diferem dos verificados por Yates e White (2004) os quais relataram que esta lesão é mais prevalente no gênero feminino, pelo fato das mulheres terem um aumento no número de passos gerando um maior stress sobre a tíbia.
Em relação ao tempo de prática deste esporte, este estudo mostrou que a maioria dos voluntários praticavam o esporte acima de 3 anos. Hubbard et. al (2012) mostrou em seu estudo que quanto maior a experiência menor a chance para desenvolver a síndrome. No seu estudo, os voluntários que relataram a sintomatologia tinham menos de 5,3 anos de prática contra aqueles que não relataram dor com 8,8 anos de experiência. Essa correlação tempo de pratica de corrida e desenvolvimento da síndrome é inversamente proporcional pelo fato de quanto mais experiente for o corredor, melhor técnica ele desenvolverá durante a execução do exercício.
No quesito dor, foi verificado um valor médio no grupo palmilha de 5,3 (perna direita) e 3,4 (perna esquerda) por meio da escala numérica de dor, antes da intervenção. No grupo correção foram obtidos valores próximos sendo 5,7 (perna direita) e 3,9 (perna esquerda). Loudon e Dolphino (2010) em seu estudo com indivíduos com síndrome do estresse tibial medial obtiveram uma média de 5,7 antes da realização da intervenção e, portanto, muito próximo ao obtido neste trabalho para a perna direita.
Na comparação intragrupo realizada no grupo palmilha antes e após a intervenção foi obtida uma redução dos valores no quesito dor. Esses resultados corroboram com o trabalho de Loudon e Dolphino (2010), no qual foi obtida uma redução da dor de acordo com a escala visual numérica de dor. Tal fato pode acontecer
pelo fato das palmilhas atuarem no controle da pronação do pé e de acordo com Hamill & Knutzen, 2008 o controle da pronação reduz a sobrecarga no periósteo e consequentemente diminui a dor.
No grupo correção também foi obtida uma melhora no quadro de dor. Esses resultados estão de acordo com o trabalho de Barton et.al. (2014) no qual foi ressaltada a importância de uma correção biomecânica, para redução do quadro álgico apresentado nessa lesão, através da redução do impacto durante a corrida.
Na comparação intergrupos para o quesito dor após a intervenção, foi obtida uma maior redução da dor no grupo palmilha em relação ao grupo correção. Loudon e Dolphino (2010) em seu trabalho associaram o uso de palmilhas com alongamento e obtiveram uma resposta positiva em relação à redução da dor.
Em relação ao pico pressórico foram verificados maiores valores para o pé esquerdo tanto no grupo palmilha (2,93 no pé direito e 3,33 no pé esquerdo) quanto no grupo correção (3,38 no pé direito e 3,98 no pé esquerdo). No estudo de Willems et.al (2006) ele verificou uma relação entre picos pressóricos altos e dor na parte inferior da perna durante a marcha. No presente trabalho a dor foi maior na perna direita, portanto, no pé em que verificou menor pico pressórico. Tal fato pode ocorrer devido a uma postura anti álgica (compensatória), no qual o voluntario tende a se deslocar para o lado de menor dor, aumentando o pico pressórico no pé esquerdo.
Na comparação intragrupos, ocorreu uma redução significativa em ambos os pés após suas intervenções específicas. Esses resultados corroboram com Tsung et al. (2004), os quais verificaram uma redução do pico pressórico em paciente com palmilhas. Ashry et al. (1997) verificou a redução dos picos plantares em pacientes diabéticos pelo fato das palmilhas aumentarem a area de contato, reduzindo dessa forma a pressão sobre uma área de risco.
Na comparação intergrupos do quesito pico pressórico, não foi verificada diferença significativa entre os valores obtidos para os grupos palmilha e correção após as intervenções realizadas tanto para o pé direito quanto para o esquerdo. Ambas as condutas proporcionam alterações na biomecânica da corrida, mas pelo fato do acompanhamento
ter sido feito em um curto período de tempo não se verificou uma eficácia maior de uma conduta sobre a outra.
Quanto às medidas dos ângulos do retro pé obtidas por meio da análise cinemática, para o grupo palmilha não foi observada diferença entre as médias sendo para o pé direito (8,00° ± 2,16°) e esquerdo (7,9 ± 1,97°). Para o grupo correção uma maior diferença entre as médias foi verificada sendo para o pé direito (7,3° ± 3,41) e esquerdo (9,3 ± 2,06).
Na comparação intragrupos, foi verificada uma maior redução dos valores dos ângulos para o grupo palmilha. Maclean et.al (2006), em seu estudo também constatou que a curto prazo o uso de palmilhas personalizadas promoveu reduções significativas no ângulo pelo fato de atuarem diretamente no controle da pronação e na velocidade de eversão do retro pé.
No grupo correção não foi observada uma redução significativa (p≥ 0,05) em relação aos aspectos cinemáticos. Esse resultado difere do obtido por Brindle et.al. (2014) que através da correção da largura do passo em corredores verificou uma redução no pico de eversão do retro pé. O fato da reavaliação ter sido feita em um curto período de tempo (40 dias) não é suficiente para realizar alterações mais consistentes a nível estrutural, portanto não tendo influência sobe a mecânica do retro pé.
Na comparação intergrupos da análise cinemática, foi obtido um resultado superior do grupo palmilha em relação ao grupo correção. Galbraith e Lavallee (2009), destaca que o uso de palmilhas é fundamental proporcionando uma redução da pronação do pé.
Quanto às análises realizadas por microscopia eletrônica de varredura da camada de neoprene das palmilhas usadas no estudo observou-se que no geral houve uma diminuição nos espaços entre as fileiras dos filamentos após o uso pelos voluntários, quando comparado aos espaços existentes no neoprene antes do uso. Isso indica que com a pressão exercida pelo pé dos voluntários o material foi absorvendo a tensão e as fileiras ficando mais abertas. Também pode ser observado que se trata de um material muito resistente o qual não apresentou rompimento desses filamentos após 40 dias de uso, sendo observado apenas um pequeno desgaste em alguns filamentos. O neoprene
apresenta uma resistência extraordinária contra flexão, torção e impactos, além de flexibilidade e elasticidade.
De fato, o neoprene vem apresentando grande aplicação na confecção de palmilhas. Isso se deve ao fato de se tratar de um material extremamente confortável que quando moldado no pé distribui as cargas na planta do pé com mais eficiência do que os materiais usados nas palmilhas convencionais, retirando pontos de pressão e a sobrecarga sobre a face plantar. A moldagem desse material junto com alguma peça corretiva faz com que as cargas sobre a face plantar diminuam e todo ajuste postural aconteça tirando os problemas de sobrecarga mecânica sobre a face plantar.
Assim, o uso da palmilha com cobertura de neoprene contribui no amortecimento dos impactos e diminui a sobrecarga nas articulações impedindo o excesso de impacto no membro inferior durante a corrida ou caminhada e assim evita uma das principais causas que levam a síndrome do estresse tibial medial.
Hinz (2008) em seu estudo verificou uma redução do pico pressórico com o uso das palmilhas de neoprene em relação às convencionais. As pressões médias no 2º e 3º metatarso reduziram em torno de 20,6% a 31,4% com as palmilhas de neoprene comparado as convencionais.
8 CONCLUSÃO
Diante dos dados apresentados pode-se concluir que no aspecto dor, foram ti- dos resultados positivos em ambas intervenções quando comparadas aos valores iniciais. Ao comparar as duas condutas o uso de palmilhas se mostra mais eficaz pelo fato de atuar de forma direta na correção podendo proporcionar uma resposta mais rápida
Em relação ao pico pressórico, ambas as condutas tiveram resultados significativos reduzindo os valores neste quesito. Na comparação intergrupos não houve alterações significativas.
No angulo do retro pé foi obtida uma redução significativa no grupo palmilha, demonstrando dessa forma a sua eficácia, por se tratar de um método corretivo de atuação direta na região.
Entretanto para resultados mais conclusivos, são necessários mais estudos sobre o assunto, com uma amostra maior e com um tempo de acompanhamento mais longo.
REFERÊNCIAS
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