Curso clínico da insuficiência renal crônica em crianças e
adolescentes admitidos no programa interdisciplinar do HC-UFMG
Clinical course of chronic renal insufficiency in children and adolescents
admitted to the HC-UFMG interdisciplinary program
Cristina M Bouissou Soares
a, José Silvério S Diniz
a, Eleonora M Lima
a, Mônica M Vasconcelos
a,
Gilce R Oliveira
a, Mônica R Canhestro
b, Aisha A Morais
ce Eduardo A Oliveira
aa aa
aaUnidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,
MG, Brasil. MG, Brasil. MG, Brasil. MG, Brasil.
MG, Brasil. bbbbbEscola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil. Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil. Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil. Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil. Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil. cccccFaculdade de Ciências Médicas de MinasFaculdade de Ciências Médicas de MinasFaculdade de Ciências Médicas de MinasFaculdade de Ciências Médicas de MinasFaculdade de Ciências Médicas de Minas
Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Gerais. Belo Horizonte, MG, BrasilGerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Gerais. Belo Horizonte, MG, BrasilGerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
Resumo
Objetivo
Avaliar o curso clínico da insuficiência renal crônica (IRC) em crianças e adolescentes admitidos no Programa Interdisciplinar de Prevenção e Assistência da IRC do HC-UFMG.
Métodos
A população estudada consistiu de 62 crianças e adolescentes portadores de IRC em tratamento conservador, admitidos no programa entre 1990 a 1999. Esses pacientes foram submetidos a avaliações clínico-laboratoriais com periodicidade média de dois meses. Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade de admissão, idade de diagnóstico da IRC, causa básica da doença, sexo, data da última consulta ou data da indicação de diálise, dados iniciais e finais de pressão arterial, e dados laboratoriais incluindo uréia e creatinina. Para a realização do estudo foi construído um banco de dados no programa Epi Info. Foram estudados como parâmetros nutricionais o peso e a estatura, calculados o escore Z e o percentil. A sobrevida foi analisada pelo método de Kaplan-Meier.
Resultados
As causas básicas mais freqüentes da IRC foram as uropatias (56%) e as glomerulopatias (19%). O tempo médio de acompanhamento foi de 43 meses. Na admissão, a taxa de filtração glomerular estimada variou de 7,0 ml/min a 69 ml/min, sendo a mediana de 33,2 ml/ min. Um total de 21 (34%) pacientes evoluiu para insuficiência renal crônica terminal (IRCT). O grupo de glomerulopatas apresentou maior risco de necessitar de terapêutica de substituição da função renal (RR=2,08). À admissão, as medianas dos escores Z de peso e estatura foram de -1,95 e -2,60, respectivamente, e ao final do seguimento, de -1,8 e -2,7.
Conclusão
A instituição de cuidados por equipe interdisciplinar para pacientes portadores de
Insuficiência renal crônica. Crianças. Programa inter-disciplinar. Tratamento conservador. Nutrição. Chronic renal insuffi-ciency. Children. Interdis-ciplinary program. Con-servative management. Nutrition.
I n t r o d u ç ã o
A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome clínica que ocorre após a perda superior a 50% da massa de néfrons do paciente, sendo irreversível e progressiva. Possui etiologia variada, podendo ser
re-sultante de doenças que acometem diretamente os rins ou os atingem a partir de um acometimento sistêmico. Apresenta quadro clínico complexo, envolvendo dis-túrbios hidro-eletrolíticos, ácido-básicos, do metabo-lismo de cálcio e fósforo, endocrinológicos, nutricio-nais e repercussões sociais significativas.1,2
insuficiência renal crônica antes do início da terapia de substituição da função renal oferece benefícios a estas crianças e adolescentes, possibilitando uma abordagem clínica mais abrangente e eficaz.
Abstract
Objectives
To evaluate the clinical course of children and adolescents with chronic renal failure (CRF) admitted to the HC-UFMG Interdisciplinary CRF Management Program.
Methods
The study sample consisted of 62 children and adolescents with CRF under conservative treatment admitted in the program from 1990 to 1999. Patients were submitted to clinical and laboratory evaluations with a mean periodicity of two months. The following variables were evaluated: age at admission, age at CRF diagnosis, primary renal disease, sex, date of the last visit, date of dialysis indication, starting and ending blood pressure determinations, and laboratory tests including urea and creatinine. A database was built up using the Epi Info software. Weight and height were studied as nutritional parameters, and Z-score and percentiles were calculated. Survival was analyzed using the Kaplan-Meier method.
Results
The most prevalent primary renal diseases were uropathies (56%) and chronic glomerulonephritis (19%). The average follow-up time was 43 months. At admission, glomerular filtration rates ranged from 7.0 ml/min to 69 ml/min, with a median of 33.2 ml/ min. A total of 21 (34%) patients developed end-stage renal disease (ESRD). The chronic glomerulonephritis group presented a higher risk for ESRD (RR=2.08). The median weight and height Z-scores were –1.95 and –2.60 respectively at admission and –1.8 and –2.7 at the end of follow-up.
Conclusions
Establishing treatment managed by an interdisciplinary team for CRF patients before ESRD could benefit these children and adolescents providing them a more effective and broader clinical approach.
A incidência da insuficiência renal crônica na crian-ça não é claramente conhecida. Ela tem sido avaliada com base no número de crianças aceitas nos progra-mas de diálise e transplante, tendendo a ser subesti-mada.3 As estatísticas publicadas permitem supor que
a incidência anual de IRC nas crianças esteja entre cin-co e 10 pacientes por milhão de habitantes.3-7
O tratamento da IRC engloba duas etapas: (1) o tratamento conservador, antes da necessidade da tera-pia de substituição da função renal; (2) os métodos de substituição renal, incluindo as diversas modalidades de diálise e o transplante renal. A alta morbidade e mortalidade associadas ao tratamento dialítico têm estimulado estudos que visam a detecção de fatores que possam ser corrigidos, procurando reduzir os agra-vos associados ao tratamento da insuficiência renal terminal.8-10 Entretanto, a abordagem antes da
evolu-ção para insuficiência renal crônica terminal (IRCT) tem recebido escassa atenção, especialmente na faixa etá-ria pediátrica. A adequada abordagem pré-IRCT, ou seja, antes do início dos métodos de substituição re-nal, pode contribuir para a redução da morbimortali-dade neste contexto. A atenção e os cuidados na abor-dagem conservadora da IRC podem ser a chave para uma melhor evolução do tratamento da IRCT.11,12
Com o intuito de aprimorar os cuidados das crian-ças e adolescentes portadores de IRC, foi instituído, em 1990, o Programa Interdisciplinar de Prevenção e Assistência da Insuficiência Renal Crônica em Crian-ças e Adolescentes na Unidade de Nefrologia Pediátri-ca do Hospital das ClíniPediátri-cas da UFMG. Este estudo tem como objetivo descrever brevemente as características do programa e apresentar o curso clínico dos pacien-tes admitidos de 1990 a 1999.
M é t o d o s
Programa interdisciplinar de prevenção e assistência da insuficiência renal crônica em crianças e adolescentes
O programa consiste de uma abordagem sistemáti-ca de crianças e adolescentes com insuficiência renal, conduzido por uma equipe interdisciplinar, composta de profissionais das áreas de Nefrologia pediátrica, Pe-diatra geral, Enfermagem, Assistência social, Psicolo-gia, Nutrição e Urologia pediátrica. As crianças e ado-lescentes admitidos no programa são atendidos seqüencialmente pelos diversos integrantes da equipe
com periodicidade semanal. Além disso, há uma reu-nião conjunta de toda a equipe no dia anterior ao aten-dimento clínico, na qual são estabelecidas as diretri-zes individualizadas de abordagem para cada paciente. Há também reuniões de atualização sobre os diversos temas relacionados à IRC, na qual são discutidos os projetos de pesquisa inseridos no programa. Além dos profissionais envolvidos, alunos estagiários ou bolsis-tas de iniciação científica da Faculdade de Medicina e da Enfermagem participam ativamente das diversas atividades. Outras áreas correlatas como, por exem-plo, a Terapia Ocupacional e a Escola de Música parti-cipam com projetos especiais no contexto de atendi-mento de pacientes portadores de doenças crônicas. Ocorrem ainda visitas domiciliares e reuniões dos fa-miliares coordenadas pelos integrantes da equipe vi-sando compreender a dimensão social e as vivências contextualizadas dos pacientes e seus familiares.
Os principais objetivos do programa são: (1) detec-ção precoce de doença renal progressiva; (2) estabele-cer intervenções que retardem a progressão da doença renal; (3) prevenção das complicações urêmicas; (4) ate-nuação das condições de co-morbidade; (5) melhoria da nutrição; (6) avaliar e estimular a adesão ao trata-mento; (7) preparar o paciente para a terapia dialítica e/ou o transplante renal; (8) otimizar o tempo de início da terapêutica de substituição da função renal.
Pacientes
A população estudada consistiu de 62 crianças e adolescentes portadores de IRC, com idades entre dois meses e 19 anos, em tratamento conservador, no perío-do de 1990 a 1999. Esses pacientes foram admitiperío-dos no programa e submetidos a avaliações clínico-labo-ratoriais com periodicidade média de dois meses.
Foram avaliadas as seguintes variáveis: data e ida-de ida-de admissão no programa, idaida-de ida-de diagnóstico da IRC, causa básica da doença, sexo, data da última con-sulta ou data da indicação de diálise ou data do óbito, além de dados iniciais e finais de pressão arterial sis-tólica e diassis-tólica, peso, estatura, uréia, creatinina. A taxa de filtração glomerular foi estimada com base na creatinina sérica através da fórmula proposta por Schwartz et al.13-15 Os valores foram estimados em ml/
min/1,73m2. A pressão arterial foi avaliada pelo
no-mograma de Rosner et al.16 Os pacientes foram
dividi-dos de acordo com os grupos de causa básica da IRC: uropatas, glomerulopatas, doenças císticas, tubulopa-tas e outros.
Análise estatística
Realizou-se um estudo longitudinal, observacional, sendo os dados coletados entre março de 1990 e mar-ço de 1999. Para a realização do estudo foi construído um banco de dados no programa Epi Info, versão 6. Foram estudados como parâmetros nutricionais o peso e a estatura, calculados o escore Z e o percentil, utili-zando-se o pacote estatístico EPINUT do Epi Info. Para a comparação de proporção foi utilizado o teste exato de Fisher. A sobrevida foi analisada pelo estimador não paramétrico de Kaplan-Meier, tendo sido
empre-gado o programa estatístico KMSURV.17
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pela comissão de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
R e s u l t a d o s
Foram estudados 62 pacientes, sendo 35 do sexo feminino e 27 do sexo masculino. A média de idade à admissão foi de 71 meses, variando de 1,5 a 170 me-ses. O tempo médio de acompanhamento foi de 43 meses, variando de 1,9 a 105 meses. À admissão, 22 (36%) pacientes apresentavam hipertensão arterial, considerando o percentil 95 de pressão diastólica como ponto de corte.
Causa básica
As uropatias foram o grupo de causa básica mais freqüente de IRC (34 pacientes, correspondendo a 56%
dos casos), seguidas pelas glomerulopatias (12 pacien-tes, 19% dos casos). A Figura 1 mostra a causa básica da IRC das 62 crianças e adolescentes admitidos no programa. Dentre as uropatias predominaram a bexi-ga neurogênica (29%), o refluxo vésico-ureteral (27%) e a válvula de uretra posterior (15%). Em relação as glomerulopatias, os tipos histopatológicos predomi-nantes foram: a glomeruloesclerose focal e segmentar (41%), nefrite lúpica (16%), proliferação mesangial (16%), membranoproliferativa (16%) e nefropatia por IgA (8%) e outras (3%).
Função renal
Na admissão, a taxa de filtração glomerular (TFG) calculada variou de 7,0 ml/min a 69 ml/min, sendo a mediana de 33,2 ml/min. Do total de pacientes admiti-dos, 50 (81%) apresentavam TFG menor ou igual a 50 ml/min. Não houve diferença significativa entre os gru-pos de causa básica com relação à função renal à ad-missão. No final do seguimento, a TFG variou de 5,0 ml/min a 96,0 ml/min, sendo a mediana de 26,5 ml/ min. Nesse período, 45 (73%) pacientes apresentavam TFG menor ou igual a 50 ml/min.
Curso clínico
No tempo de seguimento abrangido pelo estudo, três (5%) dos 62 pacientes evoluíram para o óbito, dois por intercorrências agudas na fase pré-dialítica imedi-ata e um por descompensação de cardiopatia associa-da. Um total de 21 (34%) pacientes evoluiu para IRCT.
Figura 1 - Distribuição da causa básica de insuficiência renal crônica de crianças e adolescentes admitidos no programa.
Figura 2 - Estimativa de evoluir para IRCT de 62 pacientes admitidos no programa. n = 62 uropatias 56% glomerulopatias 19% Tubulopatias 11% Doenças císticas 6% outros 8% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 20 40 60 80 100 120 % Sobre vida acum ulada
Na Figura 2 pode ser observada a estimativa da evolu-ção para a IRCT dos 62 pacientes admitidos no progra-ma, obtida pelo método de Kaplan-Meier. A mediana de tempo de evolução para IRCT foi de 89 meses (IC95% =77-101). O grupo de glomerulopatas apresentou maior risco de necessitar de terapêutica de substituição da função renal (RR=2,08, IC95% =1.08-4.0). A mediana de tempo de evolução para IRCT dos glomerulopatas, uropatas e dos demais grupos foi, respectivamente, de 16 meses, 93 meses e 62 meses, sendo a diferença es-tatisticamente significativa (log-rank =11, p=0,002). A Figura 3 ilustra essa diferença entre os grupos no de-clínio da função renal.
Nutrição
A distribuição do percentil de peso à admissão dos 62 pacientes foi a seguinte: 11 (18%) pacientes se apre-sentavam acima do percentil 25; cinco encontravam-se entre o percentil 10 e 25 (8%);11,(19%) entre o percen-til 5 e 10, e 34 (55%) estavam abaixo do percenpercen-til 5. O escore Z de peso inicial variou de -4,75 a 0,79, sendo a mediana de -1,95. Um total de 29 (48%) crianças apre-sentava escore z de peso menor ou igual a -2,00. Pelo método de Mora, 61% das crianças encontravam-se desnutridas levando-se em conta o peso de admissão. No final do seguimento, a distribuição do percentil de peso foi a seguinte: nove pacientes (15%) acima do percentil 25; 10 pacientes entre os percentis 10 e 25 (16%); oito entre os percentis 5 e 10 (13%) e 34 pacien-tes abaixo do percentil 5 (56%). Para 56 pacienpacien-tes ana-lisados, o escore z de peso final variou de -4,27 a 0,851.
A mediana foi de -1,8. Os dados de seis dos pacientes não foram incluídos, porque eles apresentavam idade acima de 18 anos, impedindo o cálculo pelo programa utilizado. Pelo método de Mora, 57% dos pacientes encontravam-se desnutridos levando-se em conta o peso no final do seguimento. Na Figura 4 pode ser comparada a prevalência padronizada de desnutrição do escore z do peso à admissão (4A) e no final do seguimento (4B). Nota-se que a prevalência padroni-zada de desnutrição reduziu-se de 4%, apesar da pro-gressão da insuficiência renal crônica.
A estatura dos pacientes quando da admissão ao ambulatório mostrava uma variação de escore z de -5,62 e 2,28, sendo a mediana de -2,6. Um total de 36 (58%)
Figura 3 - Estimativa de evoluir para IRCT de 62 pacientes admitidos no programa estratificada pela causa básica.
Figura 4 - Distribuição de freqüência do escore z do peso (A) à admissão (B) ao final do seguimento. A área hachurada representa o afastamento da curva da população em estudo quando comparada à distribuição normal.
outros glomerulopatias uropatias Causa Básica % Sobre vida acum ulada 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 20 40 60 80 100 120 tempo desde admissão no programa (meses)
-4,5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 população em estudo distribuição normal 61% -4,5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 57% B A
crianças apresentava à admissão escore z de altura
menor 2,00 (a -gual ou i 58%) e (16%)abaixo de -4,00.10 pacientes Pelo método de Mora,levando-sanças encontre em con-ta a estavam-sidas e desnutr 68% das cr i-atura à admissdo seguimento, método de Mora,inal No fura no f Pelo evando-se sendo aão. inal ou de -6,48, xo de -encontrcontrestatem conta mediana de -85 a 0,ura variescore z de estat4,00.avam-se (18%) abai-ava-se abaixo de -(55%) en-o Um t2,00 e 11 pacientes de 34 pacientes a 65% das criançasdesnutridas lotal2,7. do seguimento.do seguimento (admissção do escore z da estcomparada a atura à gura 5 pode Na Fião (5A) e final notria padroniser zada de desnu-ênci5B). Nota-prevalse que a prevalência
Fi gura 5 - Dirist buição de fifreqüêncido admi(B) ao a escore da atura (A)estz à ssão nal do segui mentea hachurada áramento.popul A da em astrepresentcuração afo va a tudo esdao quando ção norbuimalcomparri.stdià ada
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